การพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก Development and Implementation of Clinical Practice Guidelines for Fever

Management Among Pediatric Patients

เพชราภรณ ศรทรพย พย.ม.* วลาวณย พเชยรเสถยร D.N.** อษณย จนตะเวช พย.ด.***

บทคดยอ ภาวะไขในผปวยเดกเปนปญหาทพบบอยทสดในหอผปวยเดก และสงผลกระทบตอผปวยเดกทงดานรางกาย จตใจ และสงคม การจดการไขใหกบผปวยเดกตามหลกฐานเชงประจกษจะชวยลดผลกระทบจากการมไข แกผปวยเดกลงได การวจยเชงพฒนานมวตถประสงคเพอพฒนาและใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก ในหอผปวยกมารเวชกรรม 3 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ระหวาง เดอนกนยายน พ .ศ. 2551 ถง เดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2552 กระบวนการพฒนาแนวปฏบตทาง

คลนกใชกรอบแนวคดของสภาวจยดานการแพทย และสาธารณสขแหงชาตประเทศ ออสเตรเลย กลมตวอยางในการวจยครงน ไดแก 1) บคลากรสขภาพทปฏบตงานในหอผปวยกมารเวชกรรม 3 จ านวน 20 คน 2) ผปวยเดกอาย 1 เดอนถง 15 ปทมไข และเขารบการร กษาในหอผปวยกมารเวชกรรม 3 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม จ านวน 47 คนแบงเปนกลมทไมไดรบ และกลมทไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก จ านวน 22 คน และ 25 คน ตามล าดบ และ 3) ผปกครองผปวยเดก จ านวน 47 คน เครองม อทใชเกบ

* พยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม จงหวดเชยงใหม ** รองศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม *** ผชวยศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

รวบรวมขอมล ไดแก แบบสอบถามขอมลทวไปของบคลากร สขภาพ แบบบนทกขอมลทวไปของผปวยเดก แบบบนทกผลลพธของการปฏบตการจดการไขในผปวยเดก แบบสอบถามความพงพอใจของผปกครองผปวยเดก และแบบสอบถามความคดเหน ของบคลากรสขภาพตอการใชแนวปฏบตทาง คลนก ซงทงหมดไดผานการตรวจสอบความเทยงตรงตามเ นอหา โดยผทรงคณวฒ จ านวน 5 คน และเครองมอทใชในการวดอณหภม คอ เทอรโมมเตอร ชนดดจตอลส าหรบวดทางรกแร วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา และการทดสอบแมนวทนย ย ผลการวจยพบวา แนวปฏบตทางคลนกส าหรบกา รจดการไขในผปวยเดก ประกอบดวยขอปฏบต 7 หมวด ไดแก การอบรมบคลากรทางสขภาพ การประเมนภาวะไข การจดการลดไขแบบไมใชยา การจดการลดไขแบบใชยา การจดการไขในผปวยเดกทเคยมภาวะชกจากไขสง การให ความรแกผปกครองและผปวยเดก และการบนทกขอมลการจดการไขอยางเปนระบบ เมอด าเนนการใชแนวปฏบตทางคลนกพบวา กลมตวอยางผปวยเดก มระดบอณหภมรางกายทลดลงหลงการจดการลดไขมากกวากอนใชแนวปฏบตทางคลนก แตความแตกตางไมมนยส าคญทางสถต และเกดอาการไมสขสบายขณะจดการลดไขนอยกวา กอนใชแนวปฏบตทางคลนกอยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ

.05 เมอใชแนวปฏบตทางคลนกผปกครองผปวยเดกมความพงพอใจตอการจดการไขของบคลากรสขภาพ มากกวากอน ใชแนวปฏบตทางคลนก อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ .05 บคลากรสขภาพแสดงความเหนดว ยเกยวกบแนวปฏบตทางคลนกในเรองประสทธผล ความเหมาะสมในการน าไปใช ประหยดเวลา ความสะดวกในการน าไปปฏบต เนอหาเขาใจไดงาย และมความชดเจน ผลการวจยนแสดงใหเหนวา แนวปฏบตทางคลนกน สามารถน าไปใชในการจดการไขในผปวยเดกได ค าส าคญ : การพฒนาและการใช แนวปฏบตทางคลนก การจดการไขในผปวยเดก ความเปนมาและความส าคญของปญหา ภาวะไข คอ ภาวะทอณหภมของรางกาย สงขน เปนผลมาจากการกระตนทางพยาธสภาพของสมองสวนไฮโปธาลามสทเกดจากภาวะผดปกตตางๆท าใหอณหภ มของรางกายสงขน (1) เมอรางกายมไขจะวดอณหภมทางรกแรไดมากกวา 37.2 องศาเซลเซยส (2,3,4,5) ภาวะไขพบไดบอยในเดก เมอผปวยเดกมไขจะมอาการและอาการแสดง คอ ตวรอน เหงอออก ซม หนาวสน กระหายน า อตราการเตนของหวใจเพมขน อตราการหายใจ เรวขน ออนเพลย รองไหงอแง สญเสยน าและเกลอแรออกจากรางกาย ถาผปวยเดกมอณหภม

รางกายสงกวา 42 องศา เซลเซยส จะท าใหสมองถกท าลาย เกดการเปลยนแปลงของเมตาบอลซมของเซลล ประสาทท าใหไวตอการชกไดมากขน เกดภาวะชกจากไขสง (febrile convulsion) ซงพบวาผปวยเดกทมไขสงและเกดภาวะชกมรอยละ 2 ถง 5 ซงพบไดมากในผปวยเดกอายระหวาง 3 เดอนถง 5 ป (6,3) การจดการลดไขในผปวยเดก มวตถประสงค เพอลดอณหภมรางกายของผปวยเดกใหต ากวาเดม หรอใหอยในระดบปกต บรรเทาความไมสข สบาย ชวยใหผปวยเดกไดพกผอน และ ปองกนภาวะแทรกซอนจากการมไขสง ( 7) ตอควา มตองการของผรบบรการเพอ กา รรองรบการตรวจมาตรฐานโรงพยาบาลทมคณภาพ โดยมการจดตงทมพฒนา และประกนคณภาพการดแลผปวยในแตละหอผปวยขนเพอ ใหการบรการทมคณภา พ มความเปนเลศทางวชาการ และตงอยบนหลกฐานเชงประจกษ เพอให ผรบบรการไดรบความ ปลอดภย มความพงพอใจ เพมประสทธผล ผวจย และทมสขภาพจงมความสนใจพฒนา และด าเนนการใช แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก โดยใชรปแบบ การพฒนา และการใชแนวปฏบตทางคลนกของ สภาวจยดานการแพทย และสาธารณสขแหงชาตประเทศออสเตรเลย (10) และคาดวา บคลากรสขภาพมการปฏบตการจดการไขในผปวยเดกไดอยางถกตองมากขน และเปนไปในแนวทางเดยวกน เพอใหมประสทธภาพใน

การจดการไข และบรรเทาอาการ ไมสขสบายทอาจเกดขนจากการลดไข ไดแก อาการรองไห หนาวสน ไมยอมนอนของผปวยเดก ตลอดจนผปกครองผปวยเดกมความพงพอใจในการพยาบาลทไดรบ วตถประสงคของการวจย 1. เพอพฒนาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก หอผปวยกมาร เวชกรรม 3 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม 2. เพอศกษาผลลพธของการจดการไขในผปวยเดกโดยบคลากรสขภาพระหวางกลมทไมไดรบ และกลมทไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก ในประเดน 2.1 ระดบอณหภมรางกายของผปวยเดกทลดลง 2.2 อาการไมสขสบายทเกดจากการจดการไขใหกบผปวยเดก ไดแก อาการรองไห หนาวสน 2.3 ความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกตอการจดการไขของบคลากรสขภาพ 3. เพอศกษาความคดเหนของบคลากรสขภาพ หอผปวยกมารเวชกรรม 3 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก

กรอบแนวคดทใชในการวจย การพฒนา แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก ในการวจยนใช รปแบบการพ ฒนาของสภาวจยดานการแพทย และสาธารณสขแหงชาตประเทศออสเตรเลย (10) ซงแบงเปน 2 ระยะ คอ ระยะท 1 เปนระยะการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ประกอบดวยขนตอน ดงน การก าหนดประเดนปญหา และขอบเขตของแนวปฏบตทางคลนก การก าหนดทมพฒนาในการด าเนนงาน การก าหนดวตถประสงค และกลมเปาหมาย การก าหนดผลลพธทางสขภาพ การสบคน แล ะประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ และการก าหนดเปนแนวปฏบตทางคลนก ระยะท 2 เปนระยะด าเนนการใชแนวปฏบตทางคลนก ประกอบดวยขนตอนดงน การเผยแพร และการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช และการประเมนผลลพธ ซงการวจยนประเมนผลลพธในเรอง ระดบอณหภมรางกายของผปวยเดกทลดลง อาการไมสขสบายทเกดจากการจดการลดไขใหกบผปวยเดก ไดแก อาการรองไห หนาวสน ความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกตอการจดการไขของบคลากรสขภาพ และความคดเหนของบคลากรสขภาพตอการใชแนวปฏบตทางคลนก

วธด าเนนการวจย การวจยนเปน การวจยเชงพฒนา (developmental research) โดยการพฒนา และด าเนนการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกทเขารบการรกษาใน หอผปวยกมารเวชกรรม 3 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ระหวาง เดอนกนยายน พ .ศ. 2551 ถง เดอนกรกฎาคม ป พ.ศ. 2552 กลมตวอยางในการวจย แบงเปน 3 กลม ไดแก

1. บคลากรสขภาพทปฏบตงานใน หอผปวยกมารเวชกรรม 3 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ประกอบดวย แพทยประจ าบานปท 1 ทดแลหอผปวยกมารเวชกรรม 3 จ านวน 1 คน พยาบาลวชาชพ 12 คน และผชวยพยาบาล 7 คน รวม 20 คน

2. ผปวยเดกอาย 1 เดอนถง 15 ปทม ไข และเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรม 3 โรงพยาบาลมหาราชนคร เชยงใหม แบงเปนกลมทไมไดรบ และกลมทไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก จ านวน 22 คน และ 25 คน ตามล าดบ

3. ผปกครองผปวยเดกทมไข ซงม หนาทดแลผปวยเดกขณะเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรม 3 จ านวน 22 คน และ 25 คน ตามล าดบ

เครองมอทใชในการวจย ประกอบดวย แบบสอบถามขอมลทวไปของบคลากรสขภาพ แบบบนทกขอมล ทวไปของผปวยเดก แบบบนทกผลลพธของการปฏบตการจดการไขในผปวยเดก แบบสอบถามความพงพอใจของผปกครองผปวยเดก แบบสอบถามความคดเหนของบคลากรสขภาพตอการใชแนวปฏบตทางคลนก และเครองมอทใชในการวดอณหภมรางกายผปวยเดกใช เทอรโมมเตอร ชนดดจตอลส าหรบวดอณหภมทางรกแร แบบสอบถามความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกตอการจดการไขตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกของบคลากรสขภาพ และแบบสอบถามความคดเหนตอ การใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกของบ คลากรสขภาพ ไดผานการตรวจสอบความเทยงตรงตามเนอหา โดยปรกษาผทรงคณวฒ จ านวน 5 ทาน ไดคาดชนความเทยงตรง ตามเนอหา ( Content Validity Index: CVI) เทากบ 1 ทดสอบความยากงาย และความชดเจน ในการบนทก ในแบบบนทกผลลพธ โดยทดลองใช กบผปวยเดกท มไข จ านวน 10 ราย ไมพบปญหาในการบนทก และผลลพธทบนทกมความชดเจน ทดสอบความเชอมนของแบบวดความพงพอใจของผปกครองผปวยเดก โดยทดลองใชกบ ผปกครองผปวยเดกทไดรบการจดการไขจากบคลากรสขภาพ จ านวน 10 ราย

ไดคาความเชอมนจากคาสมประสท ธความเชอมนของ ครอนบาค ( Cronbach’s coefficient alpha) เทากบ 0.72 และตรวจสอบความเทยง ตรงของเทอรโมมเตอรชนดดจตอลจากผรบผดชอบดาน การควบคมคณภาพของบรษท และจากหนวยดแลอปกรณการแพทยของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ผวจยด าเนนการพฒนา และการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก ตามขนตอน ดงตอไปน ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก เรมตงแต เดอนกนยายน พ .ศ. 2551 ถง เดอนพฤษภาคม พ .ศ. 2552 ประกอบดวยขนตอนดงตอไปน 1. การก าหนดหวขอเรองทตองการพฒนา 2. ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการด าเนนงาน ประกอบดวย ผวจย อาจารยกมารแพทย เภสชกร หวหนาพยาบาลหอผปวยกมารเวชกรรม 3 พยาบาลผช านาญการพยาบาลกมารเวชศาสตรขนสง พยาบาลวชาชพทมประสบการณ และปฏบตงานในหอผปวยกมารเวชกรรม 3 เปนระยะเวลา 10 ป และหวหนาผชวยพยาบาลหอผปวยกมารเวชกรรม 3 3. ก าหนดวตถประสงค และกลมเปาหมายของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก

4. ก าหนดผลลพธทางสขภาพ ไดแก ระดบอณหภมรางกายของผปวยเดกทลดลง อาการไมสขสบายทเกดจากก ารจดการลดไขไดแก อาการรองไห หนาวสนไมยอมนอนลดลง และความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกตอการจดการไขของบคลากรสขภาพเพมขน 5. สบคน และประเมนคณภาพหลกฐานเชงประจกษ ผวจย และทมพฒนารวมกนท าการสบค นหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบการจดการไขในผป วยเดก ดวย การสบคนดวยมอ (hand searching) จากรายการเอกสารอาง อง และบรรณานกรมของบทความงา นวจย สอ อเลกโทรนกสจากฐานขอมลตางๆ บรการสบคนออนไลนทางอนเตอรเนตของสถาบน หรอองคกรทใหบรการเผยแพรขอมลทางการแพทยทเกยวของกบการศกษาและวจยเรอง แนวปฏบตการลดไขในผปวยเดก และจากผเชยวชาญ ผลการสบคน ไดรายงาน ทเกยวของ ทงหมดจ านวน 146 ฉบบ หลงจากนนท าการประ เมนคณภาพของงานวจยทสบคนได (critical appraisal) โดยทมพฒนาอยางนอย 2 คน ท าการประเมนงานวจยเรองเดยวกนอยางอสระ แลวดวามความเหนตรงกนหรอไม ในกรณทมความเหนไมตรงกนใหบคคลท 3 ในทมพฒนา เปนผรวมอภปรายลงความเหน ผลการประเมน ไดงานวจย และบทความวชาการทผานเกณฑ 47

ฉบบ แบงเปน หลกฐานทเปนการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ 9 ฉบบ งานวจยทมการออกแบบใหมกลมควบคม และกลมทดลองพรอมทงมการสมกลมตวอยางเขากลม 6 ฉบบ การศกษาทดลองทมกลมควบคม แตไมมการสมกลมต วอยาง 3 ฉบบ การศกษาเปรยบเทยบแบบตดตามไปขางหนา หรอแบบศกษายอนหลง หรอการศกษาตามชวงระยะเวลา ทมกลมควบคม 10 ฉบบ การศกษาเชงพรรณนา 7 ฉบบ และต ารา บทความ หรอความคดเหนของผเชยวชา ญทมประสบการณทางคลนก 12 ฉบบ 6. ก าหนดรา งแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก โดยก าหนดระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ (levels of evidence) ตามเกณฑของสถาบนโจแอนนาบรกส (11,12) พรอมทงก าหนดระดบของขอเสนอแนะตามความสามารถในการน าไปประยกตใช (grade for recommendations) แลวน าไปตรวจสอบความตรงตามเนอหา (content validity) โดยผทรงคณวฒ จ านวน 5 ทาน หลงจากนนจดท าเปนแบบประชาพจารณแจกใหบคลากรสขภาพ หอผปวยกมารเวชกรรม 3 ทมสวนเกยวของ เพอท าประชาพจารณ แนวปฏบต และน าขอคดเหนมาปรบปรง จากนนน าแนวปฏบตทางคลนกไปทดลองใชกบผปวยเดกทมไขใน หอผปวยกมารเวชกรรม 3 จ านวน 5 ราย แลวรวบรวมปญหา และอปสรรคในการ

ใชแนวปฏบตทางคลนก และน ามาแกไขปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกใหมความชดเจน และเหมาะสมในการน าไปปฏบตในสถานการ ณจรง หลงจากนนจดพมพแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก ผวจยเกบรวบรวมขอมลพนฐานกอนการน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกไปใชโดยไมมการเปลยนแปลงการปฏบตใดๆ เปนระยะเวลา 1 เดอน โดยเกบขอมล ระดบอณหภม รางกายของผปวยเดกทลดลง ภายหลงการจดการไข อาการไมสขสบายทเกดจากการจดการไขใหกบผปวยเดก ไดแก อาการรองไห หนาวสน และความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกตอการจดการไขของบคลากรสขภาพ ระยะท 2 ระยะด าเนนการใชแน วปฏบตทางคลนกส าหรบกา รจดการไขในผปวยเดก เปนระยะเวลา 1 เดอน ตามขนตอน ดงน 1.เผยแพร และน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกไปใช โดยด าเนนการ ดงน อบรม ตดตาม และก ากบการปฏบตของบคลากรทางการพยาบาล จดท าโปสเตอรแสดง แผนภมขนตอนการจดการไขในผ ปวยเดกตามแนวปฏบตทางคลนก สนบสนนอปกรณทใชในการจดการไขในผปวยเดก และจดท าวดทศน และแผนพบใหความรแกผปกครองผปวยเดกเกยวกบการจดการไขในผปวยเดก

2. การประเมนผล ลพธของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผ ปวยเดก ภายหลงด าเนนการใช แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก ครบ 1 เดอน โดยการเกบรวบรวมขอมลเชนเดยวกบขอมล พนฐานหลงจากนน ผวจย แจกแบบสอบถามความคดเหนตอการพฒนา และการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกใหบคลากรสขภาพ วเคราะหขอมล ทได โดยใชสถ ตเชงพรรณนา และการทดสอบแมนวทนย ย ผลการวจยและการอภปรายผล ผลการวจยพบวา แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก มเนอหา แบงเปน 7 หมวด ไดแก การอบรมบคลากรทาง สขภาพ การประเมนภาวะไข การจดการลดไขแบบไมใชยา การจดการลดไขแบบใชยา การจดการในกรณทผปวยเดกเคยมภาวะชกจากไขสง การใหความรแกผปกครองและผปวยเดก และการบนทกขอมลการจดการไขอยางเปนระบบ ซงระดบคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ (levels of evidence) มความนาเชอถอ เน องจากสวนใหญอยในระดบ 1 และระดบ 2 ซงเปนหลกฐานทไดมาจากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ ทเปนการทดลองทมการออกแบบใหมกลมควบคม และมการสม

ตวอยางเขารบการทดลองทงหมด หรออยางนอย 1 เรอง และระดบของขอเสนอแนะในแนวปฏบต อยในระดบ A เกอบทงหมด ภายหลงด าเนนการใชแนวปฏบตทางคลนกพบวา กลมตวอยางผปวยเดกทไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกมคา มธยฐานระดบอณหภม รางกายทลดลงภายหลงการจดการลดไข ใน 2 ชวโมงเทากบ 0.7 วน ซง มากกวากลมตวอยางผปวยเดกทไมไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกทมมธยฐานอณหภมรางกายลดลงเทากบ 1.4 วน โดยทจ านวนวนทผปวยเดกอยในภาวะไขจนลดลงสระดบปกตนอยกวากลมตวอยางผปวยเดกทไมไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนก 0.7 วน นอกจากน กลมตวอยางผปวยเดกทไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนก มอาการไมสขสบายทเกดขนขณะจดการลดไข นอยกวากลมตวอยางผปวยเดกทไมไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนก อยางมนยส าคญทางสถต กลมตวอยางผปกครองผปวยเดกมความพงพอใจตอการจดการไขข องบคลากรสขภาพทใชแนวปฏบตทางคลนก มากกวากลมทไมไดรบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนก อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ .05 และบคลากรสขภาพมความคดเหนในระดบเหนดวย และเหนดวยอยางยง ในเรอง แนวปฏบตทางคลนก มประสทธผลในการลดไขให กบผปวยเดก ม

ความเหมาะสมในการน าไปใชในสถานการณจรง ประหยดเวลา มความสะดวกในการน าไปปฏบต เนอหาเขาใจไดงาย และมความชดเจน เนองจากแนวปฏบตทางคลนกน พฒนาขนโดยทมพฒนาทเปนบคลากรสขภาพในหนวยงาน ประกอบกบการประชาพจารณโดย บคลากรสขภา พทกคนทมสวนเกยวของ จงท าใหไดรบการพจารณาถงความเหมาะสมกบสถานการณจรงมาแลว เมอน ามาปฏบตจงสามารถน าไปใชไดจรง

การพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปว ยเดกจะตองด าเนนการอยางเปนระบบเพอให ไดแนวปฏบตทางคลนกท มคณภาพ ตลอดจนการเผยแพร และการสงเสรมให บคลากร มการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกอยางถกตอง โดยพจารณาใชกลยทธทเหมาะสมกบหนวยงาน ทงนทมพฒนาควรเปนผมความรความเขาใจการใชหลกฐานเชงประจกษในการพฒนา รวมทงองคกรควรมนโยบายทชดเจนในการสนบสนนการพฒนาคณภาพการบรการเพอใหเกดผลลพธทดตอผปวย จงจะท าใหการพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกประสบผลส าเรจ และสามารถด าเนนการไดอยางตอเนอง น าไปสการพฒนาคณภาพการบรการของโรงพยาบาล

ขอเสนอแนะในการน าผลการวจยไปใช 1.ดานการปฏบตและดานบรหาร

1.1 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ควรสนบสนนใหบคลากรสขภาพใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกนตอไป และขยายการน าไปใชในหอผปวยเดกอนๆ ดวย เพอสนบสนนนโยบายของโรงพยาบาลในดานการสงเสรมการใชหลกฐานชงประจกษเพ อ พฒนาสหนวยงานทมความเปนเลศในการปฏบต 1.2 ควรมการอบรมการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก ใหกบบคลากรสขภาพผใชแนวปฏบตกอนน าไปใช เพอใหบคลากรสขภาพ มความร ความเขาใจในเนอหา และตระหนกถงความส าคญในการปฏบ ตตามขอเสนอแนะในแนวปฏบตทางคลนก ซงจะน าไปสการปฏบตอยางถกตองมากขน 1.3 ควรมการสงเสรมใหบคลากรมการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก อยางตอเนอง โดยใชกลยทธหลายวธในการตดตามก ากบใหบคลากรสขภาพมการปฏบ ตตามแนวปฏบตทางคลนกอยางถกตอง เชน การอบรม การใหขอมลยอนกลบ การใชโปสเตอรกระตนเตอน การประชมกลมเปนระยะ เปนตน 1.4 ควรมการทบทวนปรบปรงเนอหาในแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกใหทนสมยตามหลกฐานเชงประจกษ เปนระยะ

1.5 การน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก ไปใชในสถาบนอนๆ ควรมการท าประชาพจารณกบบคลากรทเปนผใชแนวปฏบตกอน เพอปรบขอปฏบตใหเหมาะสมกบบรบทของหนวยงานนน 1.6 หนวยงานทตองการน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกไปใช ควรมทมบคลากรพยาบาลทมสมรรถนะของพยาบาลผปฏบตการขนสง เชนมความเชยวชาญในการปฏบตทางคลนก มทกษะรเรมใหเกดการเปลยนแปลง มทกษะในการตดตอสอสารกบบคลากรทกระดบ มความสามารถในการท าวจย และการใชผลการวจย เป นตน รวมถงองคกรควรมนโยบายชดเจนในการสนบสนนการพฒนา และการใชแนวปฏบตทางคลนกตามหลกฐานเชงประจกษ 2. ดานการศกษา ควรสอนทงนกศกษาแพทย และพยาบาล ทฝกปฏบตในการดแลผปวยเดกเกยวกบแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดก เพอใหน าไปใชในการดแลรกษาผปวยเดกทมไข ขอเสนอแนะในการท าวจยครงตอไป

1. ควรท าการศกษาตดตามประสทธผลในการจดการไขใหกบผปวยเดกตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการ

ไขในผปวยเดกทพฒนาขนในการศกษาครงนกบผปวยเดกจ านวนมากขน แล ะเปนผปวยเดกมไขจากสาเหตทแตกตางกน และในชวงอายทแตกตางกน 2. ควรท าการศกษา เพอทดสอบประสทธผลของแนวปฏบตทาง

คลนกส าหรบการจดการไขในผปวยเดกน ในผลลพธอนๆ และท าการศกษาในระยะเวลาทยาวนานขน เชน ระยะเวลาทท าใหผปวยเดกหายจากการมไข จ านวนยาลดไขทผปวยไดรบ ภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาลดไข เปนตน

เอกสารอางอง จตร สทธอมร , อนวฒน ศภชตกล , สงวนสน รตนเลศ , และ เกยรตศกด ราชบรรกษ . (2543).

Clinical practice guideline: การจดท าและน าไปใช. กรงเทพฯ: ดไซร. ลวรรณ อนนาภรกษ , จนทนา รณฤทธวชย , วไลวรรณ ทองเจรญ , วนส ลฬหกล , และ พสมณฑ

(2543). พยาธสรรวทยาทางการพยาบาล (พมพครงท 3). กรงเทพฯ: บญศรการพมพ. สวรรณา เรองกาญจนเศรษฐ , ดวงฤด วฒนะศรชยกล , และ กาญจนา ตงนรารชชกจ . (2544). กมาร

เวชปฏบตกาวหนา 3. กรงเทพฯ: เมดทราย. D’Auria, J. B. (2002). Fever. In J. A. Fox (Ed.), Primary health care of infant, children and

adolescents (pp. 704-710). St. Louis, MO: Mosby. Hay, W. W., Hayward, A. R., Levin, M. J., & Sondheimer, J. M. (1999). Current pediatric

diagnosis & treatment (14th ed.). CT: Appleton & Lange. Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery. (2001). Management of the child with fever [Electronic version]. Best Practice, 5(5), 1-6 Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery. (2008a). JBI grading of

recommendation. Retrieved March 20, 2009, from http://www.Joannabriggs.edu.au/ pubs/approach.php

Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery. (2008b). JBI level of evidence. Retrieved March 20, 2009, from http://www. Joannabriggs.edu.au/pubs/ approach.php

Kayman, H. (2003). Management of fever: Making evidence-based decisions. Clinical Pediatrics, 42(5), 383-393.

National Health and Medical Research Council. (1998). A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Retrieved February 5, 2007, from http://www.7.health.gov.au/nhmrc/publication/pdf/cp30pdf.html

Rosswurm, M., & Larrabee, J. (1999). Amodel for change in evidence based practice: Image. Journal of Nursing Scholarship, 31, 317-322.

Whaley, L., & Wong, D. L. (1987). Nursing care of infants and children (3rd ed.). St. Louis: The C.V. Mosby

ผลของการปองกนการสญเสยความรอนตอการเปลยนแปลงอณหภมกายของผปวยหลง ผาตดกระดกและขอทมภาวะอณหภมกายตา

วนเพญ จนทรแจม R.N. จนทรเรอง เตปน R.N.** ลกษม ศศฉาย R.N.** อญชลรตน กอกจสนทรสาร R.N.** เลศฤทธ วฒตนตพงศ R.N.**

บทคดยอ

ภาวะอณหภมกายตาเปนปญหาทเกดขนกบผปวยทไดรบการผาตดทงทไดรบยาระงบความรสกทวรางกายและแบบเฉพาะบรเวณ ภาวะอณหภมกายตากอใหเกดผลกระทบทสาคญและรนแรงตอระบบตางๆของรางกาย ถาปลอยใหเกดอณหภมกายตาเปนระยะเวลานานอาจสงผลใหเกดภาวะหนาว สนตามมา การวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง โดยมวตถประสงคเพอศกษาผลของการปองกนการสญเสยความรอนตอการเปลยนแปลงอณหภมกายของผปวยหลงผาตดกระดกและขอทมภาวะอณหภมกายตา กลมตวอยางเปนผปวยหลงผาตดกระดกและขอแบบมการเตรยมไวล วงหนาทไดรบยาระงบความรสกทวรางกายและแบบเฉพาะบรเวณจานวน 166 ราย เลอกกลมตวอยาง แบบเฉพาะเจาะจง โดยแบงเปนกลมควบคมและกลมทดลอง กลมละ 83 ราย ใชวธจบฉลากเขากลม กลมทดลอง จะ วางผาหมอนทมอณหภม 38 องศาเซลเซยสจา นวน 2 ผนแนบตดกบลาตวผปวยคลมทบดวยผาหมพลาสตกอดเมดฟองอากาศ 1ผนและคลมทบดวยผาหมปกตอก 1 ผน สวนกลมควบคม วางผาหมปกตแนบต ดกบลาตวผปวยจานวน 1ผนวางผาหมไฟฟาทมอณหภม 38 องศาเซลเซยสบรเวณหนาอก คลมทบดวยผาหมพลาสตกอดเมดฟองอากาศ 1 ผนและคลมทบดวยผาหมปกต 1 ผน ซงวธการคลม ทงสองกลมจะ ผาหมจะคลมตงแตคอลงมาจรดปลายเทา เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลประกอบดวยเทอรโมมเตอรสาหรบวดอณหภมทางชองหระบบดจตอล แบบบนทกในการทดลอง นาฬกาจบเวลา โดยตอนผาหม ผาห มไฟฟา เทอรโมมเตอรสาหรบวดอณหภมทางชองหระบบดจตอลและนาฬกาจบเวลา ผานการตรวจสอบความเทยงตรงโดยวศวกรจากหนวยอเลกทรอนกส งานซอมบารง โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม การวเคราะหขอมลทางสถตโดยใชสถตพรรณนา ทดสอบสมมตฐานโดยใชสถตทดสอบคาท ชนด 2 กลมทเปนอสระตอกน(student,s t-test for independent sample) ผลการวจยพบวากลมทดลองใชระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกตนอยกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.05 และกลมทดลองเกดภาวะหนาวสนนอยกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.05 จากการศกษาครงนแสดงใหเหนวาวธการปองกนการสญเสยความรอนแกผปวยหลงผาตดโดยการคลมดวยผาหมอนจานวน 2 ผนแลวคลมทบ ดวยผาหมพลาสตกอดเมดฟองอากาศและผาหมปกต เปนวธทชวยปองกนภาวะอณหภมกายตาและการเกดภาวะหนาวสนในผปวยหลงผาตดไดเปนอยางด ค าส าคญ การปองกนการสญเสยความรอน ภาวะอณหภมกายตา * หวหนาหนวยพกฟนหลงผาตด งานการพยาบาลผปวยผาตดและพกฟน ** พยาบาลชานาญการ หนวยพกฟนหลงผาตด งานการพยาบาลผปวยผาตดและพกฟน

ความเปนมาและความส าคญของปญหา ภาวะอณ หภมกายตาเปนภาวะทมการลด อณหภมแกนกลางของรางกายลงตากวา 36 องศาเซลเซยส 1ซงภาวะอณหภมกายตาเปนปญหาทเกดขน กบผปวยทไดรบการผาตด ทไดรบยาระงบความรสก 2 สาเหตททาใหเกดภาวะอณหภมกายตาคอการสญเสยความรอนออกจากรางกายในขณะผาตดทางผวหนง 3จากการไดรบสารนาและเลอดทมอณหภมตาทางหลอดเลอดดา ผปวยไดรบยาระงบความรสกทวรางกายหรอแบบเฉพาะบรเวณ การทาความสะอาดผวหนง การสวนลางในชองโพรงของรางกายดวยนา เกลอทเยน การใหพนทผวกายสมผสกบอณหภมทเยนของหองผาตด และการผาตดทใชระยะเวลานาน 3,5 ภาวะอณหภมกายตา กอใหเกดผลกระทบทสาคญและร นแรงตอระบบตางๆ ของรางกาย ไดแก ผลกระทบตอระบบหวใจ ทาใหปรมาณเลอดทออกจากหวใจลดลงสงผลใหอตรา การเตนของหวใจและความดนโลหตลดลง 7 ผลตอระบบหายใจทาใหปรมาณการใชออกซเจนและการขบคารบอนไดออกไซดลดลงเปนสดสวนกบเมตะบอลสมทลดลง สงผลใหออกซเจนเขาสเนอเยอตางๆ ลดลง เลอดมภาวะเปนกรดเพมขน ผลตอระบบประสาท ทาใหผปวยฟนจากยาระงบความร สกชา8 ผลตอระบบภมคมกนทาใหความสามารถในการตอตานเชอแบคทเรยและเชอไวรสลดลงทาใหเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตด การหายของแผลชาทาใหเสยคาใชจายเพมมากขน 9 นอกจากนภาวะอณหภมกายตาถาปลอยใหเกดเปนระยะเวลานานอาจสงผลใหเกดภาวะหนาวส นตามมา2 ผลของการเกดภาวะหนาวสนทาใหรางกายมความตองการใชออกซเจนเพมมากขน 4-5 เทาของระยะพกของรางกายทาใหมการเพมขนของปรมาณเลอดทออกจากหวใจใน 1 นาท อตราการเตนของหวใจเพมขนถารางกายไมสามารถปรบตวเพอชดเชยกบภาวะหนาวสนได อาจทาให เกดการขาดออกซเจ น10 การเกดภาวะหนาวสนในผปวยทรสกตวจะกอใหเกดความ วตกกงวลแกผปวยเพมมากขน ผปวยรสกหนาว ไมสบายกาย กระสบกระสาย ไมสามารถใหความรวมมอตอกจกรรมการพยาบาลได 11 จากผลกระทบตอรางกายดงกลาวการรกษาระดบอณหภมรางกายใหปกตจงเปนสงสาคญมากสาหรบความสขสบายของผปวยและการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนการปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกายเพอปองกนไมใหเกดภาวะอณหภมกายตาจงเปนสงจาเปนทตองกระทาอยางเหมาะสมซงสามารถทาไดหลายวธ ไดแก การใหคว ามอบอนรางกายภายนอกโดยใหผปวยสรางพลงงานความรอนเอง (passive external warming ) การใหความอบอนรางกายภายนอกโดยใชอปกรณทใหพลงงานความรอน (active external warming ) นอกจากนยงมวธการใหความอบอนแกรางกายภายใน (active internal warming )12 จะเหนไดวาวธการปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกายผปวยมหลากหลายวธซงวธทเหมาะสมกบผปวยจะสงผลใหเพมประสทธภาพของการพยาบาล ลดอตราการเกดผลกระทบตางๆทอาจเกดขนกบผปวยทาใหลดคาใชจายในการนอนโรงพยาบาลได

หอผปวยพกฟน งานการพยาบาลผปวยผาตดและพกฟน โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ไดตระหนกถงผลเสยและปญหาทอาจเกดขนจากภาวะอณหภมกายตาในผปวยทไดรบการผาตดจงไดศกษาหาวธในการปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกายดวยวธตางๆ จนไดแนวทางปฏบตทางคลนคในการปองกนภาวะอณหภมกายตาโดยอาศยหลกฐานความรเชงประจกษมาใชในการปฏบตการพยาบาลโดยเรมใชตงแต ป พ.ศ. 2549 จนถงปจจบน พบวาในแตละเดอนผปวยไดรบการดแลโดยใชแนวทางปฏบตทางคลนกดงกลาวคดเฉลยรอยละ 74.75 ตอเดอนตากวาเกณฑททางหอผ ปวยพกฟนกาหนดไวคอรอยละ 90 นอกจากนยงพบอบตการณ ผปวยมผนแดงจากความรอนระดบแรก (first degree burn) จากการวางผาหมไฟฟาทนานมากกวา

30 นาท เฉลยเดอนละ 1 ราย ประกอบกบแนวทางปฏบตทางคลนกยงมขอจากดในผปวยททาการผาตดบรเวณหนาอก เชน ผาตดเตานม ผาตดทรวงอกซงผปวยกลมนไมสามารถวางผาหมไฟฟาได จงทาใหผลลพธทไดตากวาเกณฑทกาหนดไว จากปญหาและอบตการณทพบจากการใชแนวทางปฏบตทางคลนก หอผปวยพกฟนจงมแนวความคดวาควรมการปรบปรงวธการปองกนการสญเสยค วามรอนออกจากรางกายดวยวธอนเพอความปลอดภยของผปวยและสะดวกตอการปฏบตงานของเจาหนาทใหครอบคลมถงผปวยทกคนทเขามารบการดแลในหอผปวยพกฟนโดยประยกตใชผาหมอนททาการอนดวยตอนผาหมทมอณหภม 50 องศาเซลเซยสทดแทนผาหมไฟฟาและไดทาการศกษานารองกบผปวยจานวน 50 คน พบวาผปวยมอณหภมกายเพมขน ถง 36 องศาเซลเซยส จานวน 44 รายคดเปนรอยละ 88 จากผลลพธทไดจากการศกษานารอง หอผปวยพกฟนจงมแนวความคดทจะศกษาประสทธภาพของวธการปองกนการสญเสยความรอนออกจาก รางกายโดยใชผาหมอนแทนผาหมไฟฟา ซงผลทไดจะทาให คณภาพการบรการพยาบาลแกผปวย มประสทธภาพมากยงขน วตถประสงคการวจย ศกษาผลของการปองกนการสญเสยความรอนตอการเปลยนแปลงอณหภมกาย ในผปวยหลงผาตดกระดกและขอทมภาวะอณหภมกายตา เพอเปรยบเทยบความแตกตางของระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกตระหวางกลมทดลองและกลมควบคม และเปรยบเทยบการเกดภาวะหนาวสนขณะทาการศกษาระหวางกลมทดลองและกลมควบคม สมมตฐานการวจย

1. กลมทดลองใชระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกตนอยกวากลมควบคม 2. กลมทดลองเกดภาวะหนาวสนขณะทาการศกษานอยกวากลมควบคม

วธด าเนนการวจย การวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง (quasi experimental research )แบบสองกลมคอกลมควบคมและกลมทดลองและวดหลงการทดลอง(two groups posttest design) ประชากรและกลมตวอยาง คอ ผปวยหลงผาตดกระดกและขอแบบมการเตรยมไวลวงหนาทไดรบยาระงบความรสกทวรางกายและแบบเฉพาะบรเวณและเขารบการดแลในหอผปวยพกฟน เลอกกลมตวอยางเปนการเลอกแบบเฉพาะเจาะจง(purposive sampling ) จานวน 166 รายแบงเปน 2 กลมๆ ละ 83 ราย คานวณขนาดของกลมตวอยางไดจากการนาขนาดอทธพลมาประมาณขนาดตวอยางจากตารางสาเรจรป โดยใชขนาดอทธพล(effect size) 0.60 อานาจการทดสอบ (power) 0.90 ระดบนยสาคญทางสถตท ∞ = 0.0113 เครองมอทใชในการวจย 1.เครองมอทใชในการด าเนนการวจย ประกอบดวยผาหมไฟฟา ทควบคมอณหภมไวท 38 องศาเซลเซยส ผาหมอนทเปนผาฝายเนอหนา ซงควบคมอณหภมของผาหมไวท 38 องศาเซลเซยส (จากการนาไปอนในตอนผาหมนาน 30 นาท) ผาหมพลาสตกอดเมดฟองอากาศ และผาหมทเปนผาฝายเนอหนา 2. เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล ประกอบดวย เทอรโมม เตอรสาหรบวดอณหภมทางชองหระบบ ดจตอลรนMC – 51 นาฬกาจบเวลา 1 เรอน และแบบบนทกขอมลในการทดลอง ประกอบดวย 2 สวน คอขอมลทวไป และแบบบนทกขอมลเกยวกบอณหภมรางกายในระยะเวลาตางๆตงแตแรกรบในหอผปวยพก

ฟน รวมถงภาวะแทรกซอนทเกดจากภาวะอณหภมกายตาไดแกภาวะหนาวสน สญญาณชพ คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง การตรวจสอบคณภาพเครองมอทใชในการวจย

1. เครองมอทใชใ นการทดลอง ผาหมไฟฟาและตอนผาหมตรวจสอบความเทยงตรงและความเชอมนโดยวศวกรจากหนวยอเลกทรอนกส งานซอมบารง โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

2. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล เทอรโมมเตอรสาหรบวดอณหภมทางชองหระบบดจตอล รนMC - 510 ตรวจสอบความเทยงตรงและความเชอมนโดยวศวกรจากหนวยอเลกทรอนกส งานซอมบารง โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม สวนแบบบนทกขอมลในการทดลอง นาไปหาความตรงตามเนอหาและความเหมาะสมของภาษาทใชตลอดจนการจดลาดบเนอหาโดยผทรงคณวฒจานวน 3 ทาน จากนน นามาปรบปรงเนอหาใหไดเนอหาทเหมาะสมกบการศกษา การเกบรวบรวมขอมล

เมอผานการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมของคณะแพทยศาสตรแลว ผวจยขออนญาตหวหนาฝายการพยาบาล ผานหวหนางานการพยาบาลผปว ยผาตดและพกฟน เพอชแจงรายละเอยดและวตถประสงคของการวจยและขอความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมล คดเลอกกลมตวอยางตามทกาหนดคณสมบตไวจากนน แนะนาตวเอง ชแจงวตถประสงค และขอความรวมมอจากกลมตวอยาง 1 วนกอนเขาหองผาตด สมตวอยางดวยการจบฉลากกลมทดลองและกลมควบคมทละค จนไดกลมตวอยางครบตามจานวนทกาหนดไว ดาเนนการทดลองและรวบรวมขอมลตามขนตอนดงน กลมทดลอง วางผาหมอนทมอณหภม 38 องศาเซลเซยสจานวน 2 ผนแนบตดกบลาตวผปวย คลมทบดวยผาหมพลาสตกอดเมดฟองอากาศ 1ผนและคลมทบดวยผาหมปกตอก 1 ผน ซงวธการคลมผาหมทงหมดจะคลมอยางมดชดตงแตคอลงมาจรดปลายเทา กลมควบคม วางผาหมปกตแนบต ดกบลาตวผปวยจานวน 1ผนวางผาหมไฟฟาทมอณหภม 38 องศาเซลเซยสบรเวณหนาอก คลมทบดวยผาหมพลาสตกอดเมดฟองอากาศ 1 ผนและคลมทบดวยผาหมปกต 1 ผน ซงวธการคลมผาหมจะคลมตงแตคอลงมาจรดปลายเทา โดยทงกลมทดลองและกลมควบคมจะถก วดอณหภมกายทางชองหของกลมตวอยางตงแตแรกรบและ ทก 15 นาท จนอณหภมเขาสภ าวะปกต คอ 36 องศาเซลเซยส และวดตอเนองจนผปวยยายกลบหอผปวย พรอมทงสงเกตภาวะแทรกซอนตางๆ โดยเฉพาะการเกดภาวะหนาวสนขณะทาการศกษา บนทกอาการ และบนทกขอมลลงในแบบบนทก การวเคราะหขอมล

วเคราะหขอมลทางสถตโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรสาเรจรป 1. ขอมลทวไปของกลมตวอยาง วเคราะหโ ดยแจกแจงความถ รอยละ ขอมลเกยวกบปจจยท มผล

ตอการเกดภาวะอณหภมกายตาวเคราะหโดยแจกแจงเปนคาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน 2. เปรยบเทยบความแตกตางของระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกต ระหวางกลมทดลอง

และกลมควบคมและเปรยบเทยบการเกดภาวะหนาวสนขณะทาการศกษาระหวางกลมทดลองและกลมควบคม โดยใชสถตทดสอบคาท ชนด 2 กลมทเปนอสระตอกน(student , s t-test for independent sample)

ผลการวจย พบวาระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาว ะปกต ของกลมทดลองใชระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกตนอยกวากลมควบคมอยางมนยสาคญ ทางสถตทระดบ 0.05 และกลมทดลองเกดภาวะหนาวสนขณะทาการศกษานอยกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.05 ดงตารางท 1 และ 2 ตารางท 1 เปรยบเทยบความแตกตางของระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกต

ลกษณะของขอมล กลมทดลอง กลมควบคม p – value

X S.D X S.D ระยะเวลาทอณหภมกายเขาส 70.33 32.13 90.42 39.05 0.0003 ภาวะปกต(นาท)

ตารางท 2 เปรยบเทยบความแตกตางของการเกดภาวะหนาวสนขณะทาการศกษา

ลกษณะของขอมล กลมทดลอง กลมควบคม p – value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

การเกดภาวะหนาวสน( ครง) 2 12.0 10 24.0 0.016

อภปรายผล ผลจากการวเคราะหขอมลพบวากลมทดลองมคาเฉลยของระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกตเทากบ 70.33 นาท สวนกลมควบคมมคาเฉลยของระยะเวลาทอณหภ มกายเขาสภาวะปกต เทากบ 90.42 นาท และจากการเปรยบเทยบความแตกตางของระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกตระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมพบวากลมทดลองมระยะเวลาทอณหภมกายเขาสภาวะปกตนอยกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.05 ( ตารางท1) อธบายเหตผลไดดงน เมอกลมตวอยางเขามาในหอผปวยพกฟนจะไดรบการอบอนรางกายเพอปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกาย ซงทงสองวธเปนการถายทอดอณหภมทสงสอณหภมทตากวาจงทาใหรางกายของกลมตวอยางมการปรบอณหภมกายใหสงขนจนเขาสภาวะปกต แตวธการอบอนรางกายทกลมทดลองไดรบใชเวลาในการปรบอณหภมกายเขาสภาวะปกตนอยกวา เนองจากกลมทดลองจะไดรบการคลมรางกาย ดวยผาหมอนจานวน 2 ผนทมอณหภมประมาณ 38 องศาเซลเซยส ทาใหเกดการถายเทคว ามรอนจากผาหมซงมอณหภมทสงกวาสรางกายกลมทดลองทมอณหภมกายทตาเปนการถายเทความรอนดวยการพาความรอนสรางกายโดยใหผปวยสรางพลงงานความรอนเอง(passive external warming ) วธการนเหมาะสาหรบผปวยทมอณหภมกายตาเลกนอย ( 35.2 – 36 องศาเซลเซยส )และไมมปญหาเกยวกบระบบไหลเวยนโลหต 1 ผาหมอนจะเปนฉนวนปองกนไมใหความรอนและกระแสลมผานเขาออกได งายทาใหรางกายของกลมตวอยางไมสมผสกบอากาศทเยนของหองพกฟน ลาดบตอมากลมทดลองจะไดรบการคลมทบดวย ผาพลาสตกอดเมดฟอง อากาศจานวน 1

ผนซงเปนวธ การปองกนการระบายความรอนออกไปยงสงแวดลอมทมอณหภมตากวาผาหม อน โดย ผาพลาสตกอดเมดฟองอากาศนามาประดษฐใหมลกษณะเหมอนผาหมซง พลาสตกอดเมดฟองอากาศเปนวสดกนกระแทกในการบรรจหบหอมลกษณะเปนแผนพลาสตกใสอด เมดฟองอากาศทแตละแผนของพลาสตกมคณสมบตลดการสญเสยความรอนโดยการพาและการแผรงสรอยละ 30 รวมทงเมดฟองอากาศทแทรกอยระหวางชนของแผนพลาสตกยงเปนเสมอนชนอากาศทขงนงอยเหนอผาหมทาใหเกดฉนวนปองกนการสญเสยความรอนออกไปไดงาย14 ลาดบสดทายผวจยไดใชผาหมทไมไดอนในตอนผาหมคลมทบผาหมพลาสตกอดเมดฟองอากาศอกหนงผนเพอชวย ในการปองกนการระบายความรอนออกสสงแวดลอม ประกอบกบ วธการคลมรางกายกลมทดลองดงกลาวจะคลมอยางม ดชดตงคอจนถงปลายมอปลายเทา ซงเปนอว ยวะทจะสมผสกบอากาศทเยนของหองไดงาย ทาใหเกดการ สญเสยความรอนออกจากรางกายไดงาย แตเมอกลมทดลองไดรบการอบอนปลายมอปลายเทา ตามวธการศกษาอยางมดชดสงผลใหบรเวณดงกลาวอบอนปรม าณเลอดจากสวนแกนของรางกายท มาเลยงผวหนงบรเวณน ลดลงจงทาใหการสญเสยความรอนออกจากรางกาย โดยการแผรงสลดนอยลง15 สวนกลมควบคมไดรบการอบอนรางกายเพอปองกนการสญเสยความรอนดวยการวางผาหมไฟฟาบรเวณหนาอกรวมกบผาหมพลาสตกอดเมดฟองอากาศและผาหม ทไมไดอนอก 1 ผน ผาหมไฟฟานอกจากจะชวยลดพนททเปดเผยกบอณหภมจากสงแวดลอมแลวยงสามารถควบคมอณหภมของผาหมไฟฟาใหคงทอยเสมอ ความแตกตางของอณหภมทาใหมการเคลอนไหวของโมเลกล เมอโมเลกลของผาหมไฟฟาทมอณหภมสงกวาไปชนกบโมเลกลของรางกายกลมตวอยางทมอณหภมตากวา จะมการถายพลงงานความรอนใหปรมาณความรอนทออกมาเปนสดสวนกบความแตกตางระหวางอณหภมของผาหมไฟฟากบพนทผวกายของกลมตวอยาง16 แตการวางผาหมไฟฟาบรเวณหนาอก เปนการใหความอบอนเฉพาะสวนเทานน ไมสามารถวางคลมรางกายไดทงหมดทาใหพนทผวกายไดรบความอบอนเพยงบางสวน จงไมสามารถปองกนการสญเสยความรอนไดอยางทวถง โดยเฉพาะอวยวะสวนปลายของรางกายซงเปนสวนททาใหเกดการระบายความรอนออกจากรางกายไดงาย จากเหตผลดงกลาวจงทาใหกลมทดลองใชเวลาในการปรบตวใหรางกายมอณหภมกา ยเขาสภาวะปกตไดเรวกวากลมควบคม

สาหรบการเกดภาวะหนาวสนซงเปนภาวะแทรกซอนทเกดขนขณะทาการศกษา พบวากลมทดลองเกดภาวะหนาวสนนอยกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตท 0.05 (ตารางท 2 ) ภาวะหนาวสนในผปวยหลงผาตดมความสมพนธกบการลดลงของอณหภมรางกายทเกดจากการสญเสยความรอนออกจากรางกาย ซงมสาเหตจากความเยนทาใหหลอดเลอดไมสามารถหดตวไดตามปกต ทาใหหลอดเลอดบรเวณผวหนงเกดการขยายตว เกดการกระจายความรอนจากสวนกลางของรางกายไปยงบรเวณสวนปลายโดยเลอดอนจากสวนกลางของรางกายไหลไปบรเวณสวนปลายทาใหเกดการสญเสยความรอนทางผวหนงสงผลใหอณหภมผวหนงลดลง 11

จากการเกดภาวะหนาวสนของกลมตวอยางแสดงใหเหนวาวธการปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกายอาจจะใหความอบอนแกรางกายไมเพยงพอทา ใหกลมตวอยางบางรายยงเกด การสญเสยความรอนออกจากรางกาย จนรางกายตองมการปรบตวตามกลไกการเกดภาวะหนาวสนดงกลาวโดยเฉพาะกลมควบคมทไดรบการอบอนรางกายดวยผาหมไฟฟา เกดภาวะหนาวสนมากกวากลมทดลองทงนเนองมาจากกลมทดลองเปนกลมทมการปองกนการสญเสยความรอนอ อกจากรางกายดวยวธการทได รบความอบอน อยางคลอบคลม ทว

รางกาย แตกลมควบคมไดรบการอบอนรางกายเพยงบางสวนเทานน จงสรปไดวาการปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกายอยางมประสทธภาพจะทาใหผปวยมโอกาสเกดภาวะหนาวสนไดนอย การน าผลการวจยไปใช นาผลจากการวจยมาใชในการปรบปรงการใหการพยาบาลแกผปวยหลงผาตดในหอผปวยพกฟนเพอปองกนการสญเสยความรอนออกจากรางกาย ขอเสนอแนะในการวจยครงตอไป 1. ควรมการศกษาถงผลลพธของ งานวจย เชน ความพงพอใจของผปวยหลงผาตดในหอผปวยพกฟนและความพงพอใจของบคลากรพยาบาลในหอผปวยพกฟน ตอวธการปองกนการสญเสยความรอน รวมถงศกษาความคมคาคมทนของวธการปองกนการสญเสยความรอนตอการเปลยนแปลงอณหภมกายของผปวยหลงผาตดกระดกและขอทมภาวะอณหภมกายตาทเขารบการดแลในหอผปวยพกฟน 2. ควรมการศกษาปจจยทมอทธพลตอการปองการสญเสยความรอนในหอผปวยพกฟนในเชงลกเพอขยายผลถงวธการปองการสญเสยความรอนวธอนๆ เอกสารอางอง 1. Lazar , H.L. The treatment of hypothermia . The New England Journal of Medicine 1997;21:337. 2. Witte , M.,& Sessler , D.J. Perioperative shivering. Anesthesiology 2002;96 :457-484 . 3. วรรณา ศรโรจนกล. ภาวะแทรกซอนทางวสญญระหวางผาตด.ใน:องกาบ ปราการรตน และวรภา สวรรณ จนดา บรรณาธการ , วสญญวทยา(พมพครงท3). กรงเทพฯ: กรงเทพเวชสาร; 2548 หนา 602-603. 5. การณพนธ สรพงศ. ภาวะแทรกซอนทางวสญญวทยา. ใน ปวณา บญบรพงษ, อรนช เกยวของ,และเทวา รกษ วระวฒภานนท, บรรณาธการ, วสญญวทยาขนตน.กรงเทพฯ:โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย ; 2550 หนา 222-223.

7.Sessler,D. I. Complication and treatment of mild hypothermia .Anesthesiology 2001;95 (2):534- 543. 8. Buggy, D. J., & Crossly ,A .W.Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and post anesthetic shivering. British Journal of Anesthesia 2000; 84(5):615-628.

9. Ng, S., Do, C., Loh, K., Lin , P., & Chan, Y . A comperative study of three warming intervention to determine the most effective in maintaining perioperative normothermia. Anesthesia & Analgesia 2003; 96:171- 176 . 10.ศรพร สายณหรรษา. การปองกนอาการหนาวสนในผปวยหลงผาตด. การบาบดทางการพยาบาล: วถสการ พฒนาคณภาพ.กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ; 2546. 11. พนารตน จาปา. การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการปองกนภาวะหนาวสนในผปวยหลงผาตดใน โรงพยาบาลลาปาง[การคนควาแบบอสระ].เชยงใหม : มหาวทยาลยเชยงใหม; 2548. 12. Sessler,D.I. Temperature monitoring.In R.D.Miller (Ed), Miller,s Anesthesia 6thPhiladelphia : Churchill Livingstons; 2005.

13. Polit,D.F,&Hungler,B.P. Nursing research :Principle and methods(4th.ed.). Nursing research

Philadelphia: J.B.Lippincott company.1987. 14. Sessler, D.I., Rubinstien,E.H,&Moayeri,A.Physiological response to mild peri anesthetic

hypothermia in humans. Anesthesiology 1991; 75: 594-610. 15. Erickson, R.S.,Yount , S.T. Effect of aluminized cover on body temperature in patients having abdominal surgery . Heart& Lung 1991;20: 255 – 264.

16. พงษธารา วจตรเวชไพศาล. ภาวะอณหภมกายตา. วารสารพยาบาลโรคหวใจและทรวงอก 2544;1(7) :94-100.

1

ผลของรปแบบการดแลตอภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด และความไมสขสบายของผปวย หลงไดรบการถางขยายหลอดเลอดหวใจ

(Effects of Care Protocols on Vascular Complications and Patient Discomfort after Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

สรภรณ หนพงศกตตกล* อรนทยา พรหมนธกล ** นฤมล สบบง* พะเยาว ค าเพง* ภานพงศ ศรทพย*

* หอผปวยกงวกฤตโรคหวใจและหลอดเลอด โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม * *หนวยวชาระบบหวใจและหลอดเลอด ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม บทคดยอ การดแลผปวยหลงการถางขยายหลอดเลอดหวใจมหลายวธ ขนอยกบแนวทางกา รรกษาของแพทยแตละราย และยงไมมมาตรฐานการดแลทดทสด การวจยครงนจง ศกษาเปรยบเทยบรปแบบการดแลผปวยหลงไดรบการถางขยายหลอดเลอดหวใจทางหลอดเลอด แดงบรเวณขาหนบ เพอลดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด และความไมสขสบายของ ผปวย โดยมการดแล 2 รปแบบไดแก รปแบบท 1 ไดรบการทบหมอนทราย 2 ชวโมง การเหยยดขา 3 ชวโมง และการจ ากดใหผปวยนอนบนเตยง 4 ชวโมง (37 ราย) และรปแบบท 2 ไดรบการทบหมอนทราย 3 ชวโมง การเหยยดขา 6 ชวโมง และการจ ากดใหผปวยนอนบนเตยง 9 ชวโมง (15 ราย) โดยรวบรวมขอมลทวไปของผปวย ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด และความไมสขสบาย ตงแตแรกรบจนถงจ าหนาย ออกจากหอผปวย กงวกฤตและหลอดเลอดโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ระหวางเ ดอนตลาคมถงธนวาคม 2551 วเคราะหขอมลทวไปดวยสถตเชงพรรณนา เปรยบ เทยบความแตกตางของขอมลทวไป ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดและความไมสขสบายดวยสถตการทดสอบคาเฉลยดวยคาทแบบอสระ การทดสอบฟสเชอร และสถตแมนวทนย-ย พบวา การเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดระหวางกลมผปวยทไดรบการดแล 2 รปแบบไมแตกตางกน ในขณะทคาเฉลยคะแนนความไมสขสบายของกลมผปวยทไดรบการดแลรปแบบท 1 มคะแนนความไมสขสบายนอยกวากลมทไดรบการดแลรปแบบท 2 อยางมนยส าคญทางสถต (P< 0.05) ผลการศกษาครงนสนบสนนความเปนไปไดในการลดระยะเวลาการทบหมอนทราย การเหยยดขา และการจ ากดการนอนบนเตยงหลงไดรบการถางขยายหลอดเลอด เพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดบรเวณขาหนบ และส งเสรมความสขสบายของผปวย และเปนประโยชนตอองคความรทางการพยาบาลในการพฒนาแนวปฏบตการดแลผปวยทไดรบการถางขยายหลอดเลอดหวใจใหเหมาะสมเปนไปในแนวทางเดยวกน ค าส าคญ: รปแบบการดแล, ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด, ความไมสขสบายของผปวย, การถางขยายหลอดเลอดหวใจ

2

หลกการและเหตผล การเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจในประเทศไทยมแนวโนมสงขน (วรงค ลาภานนต , 2547) วธทนยมในการรกษาโรคนคอ การถางขยายหลอดเลอดหวใจ และ/หรอรวมกบการใสขดลวด (Shoulders-Odom, 2008) การถางขยายหลอดเลอดหวใจเปนหตถการซงท าไดสะดวก รกล าเขารางกายนอย (Vaught & Ostrow, 2001) คาใชจายถกกวา จ านวนวนในการนอนโรงพยาบาลสนกวา และใชยาชาไมตองดมยาสลบเหมอนการผาตดหวใจ (Vlasic, Almond, & Massel, 2001) แตหลงท าอาจเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดได เนองจากเปนการใสสายสวนหวใจชนดทมบอลลนอยตรงปลายผานทอน าสายส วนขนาดใหญเขาทางหลอดเลอดแดงทขาหนบ (Vlasic et al., 2001) หลงการถางขยายบอลลนเสรจจะมการคาทอน าสายสวน 4-6 ชวโมง จากนนแพทยดงทอน าสายสวนออกจากหลอดเลอด กดแผลหามเลอด แลวใชหมอนทรายทบแผลไว และใหผปวยนอนเหยยดขา และจ ากดใหนอนบนเตยงตอ เพ อปองกนการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด ซงอาจท าใหเกดความพการและสญเสยชวตได (Amoroso, 2006) รปแบบการดแลปองก นภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดม หลายวธ ตงแตเวลาในการทบหมอนทราย การหามงอเขาและขาหนบขางทท า และเวลาในการจ ากดใหนอนบนเตยง โดยย งไมมมาตรฐานการดแลทดทสด (Reynold et al., 2001; Shoulders-Odom, 2008) จากการส ารวจในสถาบนทมการท าหตถกา รถางขยายหลอดเลอดหวใจในประเทศแคนาดาไดมการจ ากดใหผปวยนอนบนเตยง 4-24 ชวโมง หลงถอดทอน าสายสวน โดยรอยละ 50 ของสถาบนจ ากดการนอนบนเตยง 6 ชวโมงหรอนอยกวา (Vlasic et al., 2001) ในขณะทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมไดมการจ ากดใหผปวยนอนบนเตยงหลงถอดทอน าสายสวนแตกตางกน ตงแต 4-24 ชวโมง ขนอยกบแนวทางการรกษาของแพทยแตละราย (หอผปวยกงวฤตโรคหวใจและหลอดเลอด , 2550) แนวโนมการดแลรกษาในปจจบนตองการใหผปวย ลกจากเตยงใหเรวทสด ซง จะชวยลดจ านวนวนในการนอนโรงพยาบาล ประหยดคาใชจาย และเพมความสขสบายของผปวย (Amoroso, 2006; Boztosun et al., 2007) รปแบบการดแลแตละวธถาระยะเวลาสนไปอาจเพมความเสยงของการเ กดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด แตหากระยะเวลาทผปวยตองทบหมอนทราย เหยยดขา และนอนบนเตยงนานเกนความจ าเปน มผลท าใหผปวยไมสขสบาย จากอาการปวดหลง เอวและขา (Chair et al., 2003) และการขบถายล าบาก (Lunden et al., 2006) วตถประสงค เพอศกษาเปรยบเทยบ รปแบบการดแลผปวยทตองทบหมอนทราย การเหยยดขา และการจ ากดใหนอนบนเตยงตอการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด และความไมสขสบายของผปวยหลงไดรบการถางขยายหลอดเลอดหวใจทางหลอดเลอดแดงบรเวณขาหนบ รปแบบการศกษา เปนการศกษาจากเหตไปหาผล (cohort study) กลมตวอยาง เปนผปวยหลงไดรบการถางขยายหลอดเลอดหวใจทางหลอดเลอดแดงบรเวณขาหนบ หอผปวยกงวกฤตโรคหวใจและหลอดเลอด โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม โดยคดเลอกตามเกณฑดงน

3

1) ผปวยทแพทยถอดทอน าสายสวนทางขาหนบ และใชมอกดแผลหามเลอด 2) ความดนเลอดระหวาง 90/60-190/100 มลลเมตรปรอท 3)ไมมภาวะแทรกซอนระหวางการตรวจสวนหวใจและถางขยายหลอดเลอดหวใจ 4)ไมมภาวะเลอดออกงาย โดยประเมนจากคาการแขงตวของเลอด คาความเขมขนของเลอดและปรมาณเกรดเลอด 5) มการรบร สตสมปชญญะด สามารถสอสารภา ษาไทยได และ 6) ผปวยยนดเขารวมการศกษา ไดกลมตวอยางทงสน 52 ราย ระหวางเดอนตลาคม ถง ธนวาคม 2551 โดยเลอกกลมตวอยางแบบเจาะจงเขากลมตามรปแบบการดแลแตละวธของอาจารยแพทยผท าการถางขยายหลอดเลอดหวใจ ไดรปแบบท 1 37 ราย และรปแบบท 2 15 ราย เครองมอทใชในการวจย แบงเปน 4 สวน คอ สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของกลมตวอยาง สวนท 2 รปแบบการดแลผปวยหลงไดรบการถางขยายหลอดเลอดหวใจ 2 รปแบบ ไดแก รปแบบท 1 ไดรบการทบหมอนทราย 2 ชวโมง การเหยยดขา 3 ชวโมง และการจ ากดใหผปวยนอนบนเตยง 4 ชวโมง และรปแบบท 2 ไดรบการทบหมอนทราย 3 ชวโมง การเหยยดขา 6 ชวโมง และการจ ากดใหผปวยนอนบนเตยง 9 ชวโมง รวบรวมขอมลทวไปของผปวย สวนท 3 แบบประเมนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดโดยใชแบบประเมนของนตยา ภม ข (2548) สวนท 4 แบบประเมนความไมสขสบาย ใชมาตรวดความไมสขสบายแบบเปรยบเทยบดวยสายตา เปนมาตรวดแบบเสนตรง มความยาว 100 มลลเมตร ของพชราภรณ อนเตจะ (Untaja, 2000) โดยใหผปวยเปนผประเมนตนเอง การวเคราะหขอมล ผวจยน าขอมลทได มาตรวจสอบความสมบรณ และน าไปวเคราะหขอมลทางสถต ดวยสถตพรรณนา และเปรยบเทยบความแตกตางของขอมลกลมตวอยาง 2 กลมทเปนอสระจากกน โดยสถตทดสอบฟสเชอร และการทดสอบคาเฉลยดวยคาทแบบอสระ เ ปรยบเทยบก ารเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด ดวยสถตทดสอบฟสเชอร และคะแนนความไมสขสบายระหวางกลม ใชสถตแมนวทนย-ย โดยเปรยบเทยบพนทใตโคงของทงสองกลมตวอยาง ผลการวจย

กลมตวอยางเปนผปวยหลงไดรบการถางขยายหลอดเลอดหวใจ หอผปวยกงวกฤตโรคหวใจและหลอดเลอด โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม จ านวน 52 ราย โดยไดรบการดแล รปแบบท 1 37 ราย และรปแบบท 2 15 ราย กลมตวอยางทงสองรปแบบไมมความแตกตางกนระหวาง เพศ อ าย คาดชนมวลกาย และปจจยเสยงของโรค หลอดเลอดหวใจ ไดแก ความดนเลอดสง เบาหวาน และการสบบหร ยกเวน ภาวะไขมนในเลอด รปแบบท 2 สงกวารปแบบท 1 (ตารางท 1) ผลการตรวจสวนหวใจ และหลอดเลอดสวนใหญหลอดเลอดหวใจตบ 1 เสน และไดรบการรกษา ดวยการถางขยายหลอดเลอด หวใจและใสขดลวดชนดธรรมดา (PCI with bare metal stent) ผลการถางขยายหลอดเลอดหวใจไดผลด ทงสองรปแบบ (ตารางท 2) นอกจากนขนาดของทอน าสายสวน ผท าการกดแผล และ ระยะเวลารวมทใชในการกดแผล อาจเปนปจจยส าคญทมผลตอการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดภายหลงการถางขยายหลอดเลอดหวใจ พบวา สวน

4

ใหญใชทอน าสายสวนขนาด 6 Fr. แพทยเปนผท าการกดแผล สวนใหญเปนแพทยประจ าบานอายรกรรม และระยะเวลาทใชในการกด แผลสวนใหญอยระหวาง 15-30 นาท (ตารางท 3) อกปจจยหนงทอาจมผลตอการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดภายหลงการถางขยายหลอดเลอดหวใจ คอร ะดบความดนเลอดสง กลมตวอยางทงสองรปแบบไมมความแตกตางกนของระดบความดนเลอดทงกอนและหลงการกดแผลหามเลอด ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงบรเวณขาหนบหลงท าการถางขยายหลอดเลอดหวใจทพบจากการวจยครงน คอ การเกดภาวะเลอดออก (bleeding) บรเวณแผล และการเกดกอนเลอดใตผวหนง (hematoma) กลมตวอยางทงสองรปแบบเกดภาวะแทรกซอนไมแตกตางกน (ตารางท 4) โดยกลมตวอยางรปแบบท 1 มภาวะเลอดออกและภาวะกอนเลอดใตผวหนงเลกนอยบรเวณขาหนบแรกรบจากหองตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด (Cath lab) ชนดละ 1 ราย ไดรบการแกไขดวยการกดแผลหามเลอด และนอนพกบนเตยง หามงอเขา ขาหนบ กอนถอดทอน าสายสวนออก ระยะกอนถอดทอน าสายสวนรปแบบท 1 มภาวะเลอดออกและมภาวะกอนเลอดใตผวหนงเพมอยางละ 2 ราย แตเมอไดรบการดแลตามแนวทาง ระยะหลงถอดทอน าสายสวนเหลอเพยง 1 ราย มภาวะกอนเลอดใตผวหนงขนาด 8x9 ซม. ไดรบการแกไขดวยการกดแผลรดเลอด แลวใหการดแลตามรปแบบท 1 กอนกลบบานพบภาวะกอนเลอดใตผวหนงมขนาดลดลงเหลอ 3x3 ซม. และเกดรอยจ าเลอดของผวหนงรอบแผล (ecchymosis) เมอเปรยบเทยบกบการดแลรปแบบท 2 พบวามภาวะแทรกซอนชนดเดยว คอ ภาวะ เลอดออกบรเวณแผลทคาทอน าสายสวนแรกรบจากหองตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด 2 ราย และระยะกอนถอดทอน าสายสวน 1 ราย เมอเปรยบเทยบทางสถต พบวาการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดทงสองรปแบบไมแตกตางกน (ตารางท 4) เมอเปรยบเทยบคะแนนความไมสขสบายในแตละระยะของการดแล ระยะทยงคาทอน าสายสวนคะแนนความไมสขสบายเกดมากและทงสองกลมไมแตกตางกน หลงถอดทอน าสายสวนไดตดตามคะแนนความไมสขสบายของผปวยทไดรบการดแลตามรปแบบท 1 และท 2 นาน 9 ชวโมง พบวาคาเฉลยคะแนนความไมสขสบายระหวางกลมทไดรบการดแล 2 รปแบบแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (P<.05) โดยคาเฉลยคะแนนความไมสขสบายของการดแลรปแบบท 1 นอยกวารปแบบท 2 (รปท 1 และตารางท 5) อภปราย 1. ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดจากการถางขยายหลอดเลอดหวใจ เปนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได ถงแมวาจะมอตราการเกดนอย แตเมอเกดขนแลวมกสงผลกระทบตาง ๆ ตามมามากมาย เ ชน เพมระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล เพมคาใชจายในการนอนโรงพยาบา ล (Amoroso, 2006; Boztosun et al., 2007) เกดความพการและสญ เสยชวตได (Amoroso, 2006) เปนตน ภาวะแทรกซอนดงก ลาวประกอบดวย ภาวะเลอดออกบรเวณขาหนบ ภาวะมกอนเลอดใตผวหนงบรเวณขาหนบ ภาวะหลอดเลอดแดงโปงพอง ภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดง ภาวะเลอดลดวงจรระหวางหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด า และภาวะมกอนเลอดในชองเยอบชองทอ ง (Davis et al., 1997) ดงนนการม งเนนใหผปวย ปลอดภยจาก

5

ภาวะแทรกซอนจงเป นสงทจ าเปน รปแบบการดแลผปวยโดยจ ากดการเคลอนไหวบนเตยงหลง ไดรบการถางขยายหลอดเลอดหวใจเปนอกวธหนงซงสามารถ ปองกนและลดภาวะแทรกซอนเหลานได แตการจ ากดการเคลอนไหวท าใหผปวยเกดความไมสขส บายตามมา (Reynold et al., 2001; Vaught & Ostrow, 2001; Vlasic et al., 2001) การศกษาครงนพบวา การปรบรปแบบการดแลภายหลงการถอดทอน าสายสวนบรเวณขาหนบ โดย 1) ลดระยะเวลาของการทบหมอนทราย นาน 3 ชวโมง เหลอ 2 ชวโมง 2) ลดระยะเวลาในการเหยยดขา หามงอเขาและขาหนบนาน 6 ชวโมง เหลอ 3 ชวโมง และ 3) ลดระยะเวลาในการจ ากดใหนอนบนเตยงจาก 9 ชวโมง เหลอ 4 ชวโมง พบการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดไมแตกตางกน (ตารางท 4) ซงสอดคลองกบหลาย ๆ งานวจยท รายงานวา การลดระยะเวลาในการจ ากดใหนอนบนเตยง 2-4 ชวโมง ปลอดภยตอการเกดภาวะแทรกซอน ของหลอดเลอด (Reynold et al., 2001; Vaught & Ostrow, 2001; Vlasic et al., 2001; Tagney & Lackie, 2005; Boztosun et al., 2007)

ผลการวจยครงนพบกลมตวอยาง เกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด 2 ชนด ไดแกภาวะเลอดออกบรเวณแผล และภาวะกอนเลอดใตผวหนง (ตารางท 4) การดแลรปแบบท 1 มภาวะเลอดออกเลกนอย ในแตระยะ 3 รายและภาวะกอนเลอดใตผวหนงบรเวณขาหนบ 5 ราย ซงพบวาในผปวยจ านวน 5 ราย เปนเพศหญง 4 ราย อายมากกวา 60 ป ไดรบยาตาน glycoprotein IIb/IIIa ซงเปนป จจยสงเสร มการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด (Sabo, Chlan, & Savik, 2008) และในกลมนม 3 ราย ทเกดภาวะเลอดออกและภาวะกอนเลอดใตผวหนงซ ากน 2 ระยะ ไดแก ในระยะแรกรบจากหองตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด ไดรบการกดแผลหามเลอดจนหยด และเกดเลอดออกซ า และเกดกอนเลอดใตผวหนงซ า กอนถอดทอน าสายสวนในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดหลงถางขยายหลอดเลอดหวใจ (Andersen et al., 2005) และอก 1 ราย เกดภาวะกอนเลอดใตผวหนง หลงถอดทอน าสายสวน ขนาด 8x9 ซม. ในเพศชาย ซงมปจจยสงเสรมการเกดกอนเลอด ไดแก ดชนมวลกายมาก กวา 25 กโลกรม / เมตร2 และไดรบยาตาน glycoprotein IIb/IIIa (Andersen et al., 2005) ภายหลงไดรบการกดแผล รดเลอด และ ดแลตามรปแบบท 1 จนกอนกลบบานยงมภาวะกอนเลอดใตผวหนงขนาด 3x3 ซม. และเกดรอยจ าเลอดรอบ ๆ แผล เมอเปรยบเทยบกบการดแลรปแบบท 2 พบวาเกดภาวะแทรกซอนเพยงชนดเดยวคอ ภาวะเลอดออกบรเวณแผลทคาทอน าสายสวนแรกรบจากหองตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด 2 ราย รอยละ 13.3 (ตารางท 4) ในผปวยเพศหญง สงอาย ดชนมวลกายนอยกวา 20 กโลกรม/ เมตร2 และเพศชาย ดชนมวลกายมากกวา 25 กโลกรม/ เมตร2 ซงไดรบการใสทอน าสายสวนขนาด 7 Fr. ผปวยทง 2 รายไดรบยาตาน glycoprotein IIb/IIIa ขณะถางขยายหลอดเลอดหวใจ กอนถอดทอน าสายสวนเกดภาวะเลอดออกเลกนอย ในผปวยเพศชายรายเดมซงไดรบการกดแผลหามเลอด และถอดทอน าสายสวน จากนนใหการดแลตามรปแบบ ท 2 ไมเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง จะเหนไดวากลมตวอยาง ทง 2 รปแบบมปจจยสงเสรมการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดอยางนอย 2 อยางขนไป และ เมอเปรยบเทยบทางสถตพบวาการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดทง 2 รปแบบไมแตกตางกน และภายหลงไดรบการดแลตามรปแบบไมพบกลมตวอยางรายใดเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง (ตารางท 4)

6

ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดอาจเกดไดทกระยะของรปแบบการดแลหลงการถางขยายหลอดเลอดหวใจตงแตกอนถอดทอน าสายสวนจนกอนกลบบาน ซงสอดคลองกบการศกษาของ ซาโบและคณะ (Sabo et al., 2008) พบการเกดภาวะแทรกซอนกอนถอดทอน าสายสวน ชนดภาวะกอนเลอดใตผวหนง ภาวะเลอดออก และรอยจ าเลอดของผวหนง รอยละ 19.3 19 และ 18 ตามล าดบ ในขณะท 24 ชวโมงหลงถอดทอน าสายสวนหรอกอนกลบบาน พบ รอยละ14.7 2 และ35 ตามล าดบ อยางไรกตามแมวาผลการวจยไมเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดทรนแรง แตทมสหสาขาวชาชพโดยเฉพาะ พยาบาลควรใหความส าคญ ในการปองกนและเฝาระวงภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดอยางใกลชด ตอเนอง ทกระยะของการดแลผปวยหลง ไดรบการถางขยายหลอดเลอด หวใจ โดยเฉพาะอยางยงในรายทมปจจยสงเสรมการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอด เพอความปลอดภย และเกดประโยชนสงสดตอผปวย

2. คะแนนความไมสขสบาย ของกลมตวอยาง ทงสองรปแบบ แตกตางกน (ตารางท 5) ความไมสขสบายของผปวยหลงไดรบการถางขยายหลอดเลอดห วใจ เปนปญหาทพบบอย ภายหลงการ เหยยดขา จ ากดการเคลอนไหว และการจ ากดใหนอนบนเตยงเปนเวลานา น (Reynolds et al., 2001) เพอปองกนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดบรเวณขาหนบ ซงมผลท าใหเกดอาการปวดหลง (Vaught & Ostrow, 2001)ปวดเอวและขา (Lunden et al., 2006) การจ ากดใหนอนบนเตยงเปนเวลานานท าใหกลามเนอบรเวณหลงออนเพลยและออนลา เกดจากแรงกดอยางตอเนองลงบนกลามเนอม ดเดม เปนสาเหตใหกลามเนอเกรงและปวดหลง การวจยครงนศกษาเปรยบเทยบคะแนนความไมสขสบายระหวางกลมทไดรบการดแล 2 รปแบบ พบวา คาเฉลยของคะแนนความไมสขสบายของผปวยทไดรบการดแลตามรปแบบท 1 และท 2 หลงถอดทอน าสายสวน 9 ชวโมง โดยกลมตวอยางทดแลตาม รปแบบท 1 ซงนอนบนเตยงสนกวา มความไมสขสบายนอยกวา (รปท 1 และตารางท 5) สอดคลองกบการศกษา ในประเทศต รก (Yilmaz, Gürgün, & Dramali, 2007) ทศกษาผลของการทบหมอนทรายบรเวณแผลทขาหนบหลงท าหตถการของหลอดเลอดหวใจ พบวาการเกดภาวะแทรกซอนไมแตกตางกนในกลมทไดรบ และไมไดรบการทบหมอนทราย สวนอาการปวดหลงพบบอยในกลมทไมไดรบการเปลยนทานอนและไมได นอน ยกศรษะขน อยางมนยส าคญทางสถต ในขณะท ครสเตนเซนและคณะ (Christensen et al., 1998) ศกษาเปรยบเทยบความไมสขสบายในผปวยทไดรบการทบหมอนทราย พบวากลมทไดรบการทบหมอนทรายรสกไมสขสบายมากกวากลมทไมไดรบการทบหมอนทราย 2.6 เทา และไมพบความแตกตางของภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดในทงสองกลม ในขณะท วลาซคและคณะ (Vlasic et al., 2001) ศกษาการลดระยะเวลาการจ ากดใหนอนบนเตยงสนลง จาก 6 ชวโมงเปน 2 และ 4 ชวโมง ผลการศกษาไมพบความแตกตางของภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดระหวางกลมตวอยาง และผปวยบอกวาสขสบายขนเมอลดเวลาจ ากดการเคลอนไหว โดยพลกตะแคงตวและลกจากเตยงใหเรวขน ดงนนเพอเพมความสขสบายและลดอาการปวดหลง ควรเปลยนทานอนและจดใหผปวยนอนศรษะสง 30-45 องศา และลกจากเตยงโดยเรวหลงท าการถางขยายหลอดเลอดหวใจ ซงเปนกลยทธของพยาบาลในการสงเสรมความสขสบายของผปวย ยลมาซและคณ ะ (Yilmaz, Gürgün, & Dramali, 2007)

7

พบวาผปวยทนอนหงายเปนเวลานานและไมไดเปลยนทานอนมคะแนนปวดหลงสงกวาผปวยทไดรบการเปลยนทานอนและยกศรษะสง (P<0.05) ซงสอดคลองกบการศกษาของแชร (Chair et al., 2003) ทพบวาการนอนหงายโดยไมเปลยนทานอนเพมอาการปวดหลง เมอผปวยมอาการปวดหลงนอยลง ภาระงานของบคลากรจะลดลง และชวยปองกนไมใหผปวยไดรบยาแกปวดมาก การเคลอนไหวไดเรวท าให จ าหนายผปวยไดเ รว ประหยดคาใชจาย ผลการศกษาท าใหพยาบาลเขาใจความตองการทางรางกายของผปวย จงมการปฏบตการพยาบาลทชวยสงเสรมความสขสบายของผปวยหลงท าหตถการ นอกจากนยงชวยใหพยาบาลมสวนรวมกบทมสหสาขาวชาชพในการใหบรการ พฒนาแนวปฏบตในการดแลผปวย หลงท าหตถการ สงเสรมการลกจากเตยงโดยเรว และสงเสรมความสขสบายของผปวย กตตกรรมประกาศ

ขอขอบพระคณคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมทใหทนอดหนน โครงการวจย รศ.ดร.รอ.นพ. ชยนตรธร ปทมานนท , รศ. ชไมพร ทวชศร และทมนกศกษาปรญญาเอก หลกสตรระบ าดวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ทกรณา ใหค าปรกษา ขอเสนอแนะในการใชสถต และแกไขขอบกพรองตาง ๆ อาจารยแพทย และ เจาหนาทหอผปวยกงวกฤตโรคหวใจ รวมทงกลมตวอยางทกทาน ทใหความรวมมอเปนอยางดในการวจย คณนดดา โชคบญยสทธ และทมหนวยวจยทางการพยาบาล ทจดอบรมการพฒนางานประจ าสงานวจย และใหความชวยเหลอตลอดการอบรม เอกสารอางอง นตยา ภมข . (2548). ผลของโปรแกรมการพยาบาลตอการเกดภา วะแทรกซอนของหลอดเลอดและความไม

สขสบายของผปวยภายหลงการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด โรงพยา บาลมหาราชนครเชยงใหม . วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ , บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

วรงค ลาภานนต . (2547). เกาะตดสถานการณการรกษาโรคหวใจขาดเลอด : Coronary revascularization. เมดคอลไทม, 16-31 พฤษภาคม, 44.

หอผปวยกงวกฤตโรคหวใจและหลอดเลอด โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม . (2550). สถตหอผปวยกงวกฤตโรคหวใจและหลอดเลอด โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม พ .ศ. 2549-2550. เชยงใหม: คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.

Amoroso, G. (2006). Why cardiology nurses should worry about vascular complications and arterial access. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5, 3-4.

Andersen, K., Bregendahl, M., Kaestel, H., Skriver, M., & Ravkilde, J. (2005). Haematoma after coronary angiography and percutaneous coronary intervention via the femoral artery frequency and risk factors. European Journal of Cardiovascular Nursing, 4, 123-127.

8

Boztosun, B., et al. (2007). Early ambulation after percutaneous coronary interventions. Turkish Society of Cardiology (Turk Kardiyol Dern Ars), 35, 227-230.

Chair, S. Y., Taylor-Pillae, R. E., Lam, G., & Chan, S. (2003). Effect of positioning on back pain after coronary angiography. Journal of Advanced Nursing, 42, 470-478.

Christensen, B. V., et al. (1998). Vascular complications after angiography with and without the use of sandbags. Nursing Research, 47, 51-53.

Davis, C., VanRiper, S., Longstreet, J., & Moscucci, M. (1997). Vascular complications of coronary intervention. Heart & Lung, 26, 118-127.

Lunden, M. D., Bengtson, A., & Lundgren, S. M. (2006). Hours during and after coronary intervention and angiography. Clinical Nursing Research, 15, 274-289.

Reynolds, S., Waterhouse, K., & Miller K. H. (2001). Head of bed elevation, early walking, and patient comfort after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Dimension of Critical Care Nursing, 20, 44-51.

Sabo, J., Chlan, L. L., & Savik, K. (2008). Relationships among patient characteristics, comorbidities, and vascular complications post-percutaneous coronary intervention. Heart & Lung, 37, 190-195.

Shoulders-Odom, B. (2008). Management of patients after percutaneous corony interventions. Critical Care Nurse, 28(5), 26-42.

Tagney, J., & Lackie, D. (2005). Bed-rest post femoral arterial sheath removal - What is safe practice? A clinical audit. British Association of Critical Care Nurses. Nursing in Critical Care, 10, 167-173.

Untaja P. (2000). Duration of sheath ramain, complications, pain, and discomfort of patients with sheath left in femoral artery after percutaneous transluminal coronary revascularization. M. S. Thesis in Nursing Science (Adult nursing), Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University.

Vaught, K. B., & Ostrow, C. L. (2001). Bed rest after percutaneous transluminal coronary angioplasty: How much is enough? Dimension of Critical Care Nursing, 20, 46-50.

Vlasic, W., Almond, D., & Massel, D. (2001). Reducing bedrest following arterial puncture for coronary interventional procedures-impact on vascular complications: The BAC trial. Journal of Invasive Cardiology, 13(12), 788-792.

Yilmaz, E. , Gürgün, C. , & Dramali, A. (2007). Minimizing short-term complications in patients who have undergone cardiac invasive procedure: a randomized controlled trial involving position change and sandbag. Anadolu Kardiyoloji Dergisi, 7, 390-396.

9

ตารางท 1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง จ าแนกตามรปแบบการดแลผปวย

ลกษณะทศกษา รปแบบท 1 (n = 37) รปแบบท 2 (n = 15) p-value

จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) เพศ 0.760

ชาย 24 (64.9) 9 (60.0) หญง 13 (35.1) 6 (40.0)

อาย (ป) 62.7 (10.5)ก 65.9 (9.9)ก 0.325 คาดชนมวลกาย (BMI) 23.2 (3.6) ก 23.4 (4.1)ก 0.865 ปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจ ความดนเลอดสง 24 (64.9) 7 (46.7) 0.226

เบาหวาน 12 (32.4) 1 (6.7) 0.052 ไขมนในเลอดสง 21 (56.6) 13 (86.7) 0.040* สบบหร 25 (65.6) 11 (73.3) 0.683

ก ตวเลขทแสดงในตาราง คอ คาเฉลย (สวนเบยงเบนมาตรฐาน)

ตารางท 2 ผลการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด การรกษาทไดรบ และผลการถางขยายหลอดเลอดห วใจ จ าแนกตามรปแบบการดแลผปวย

ลกษณะทศกษา รปแบบท 1 (n = 37) รปแบบท 2 (n = 15) p-value

จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) ผลการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด 1.000 หลอดเลอดหวใจตบ 1 เสน 14 (37.9) 6 (40.0) หลอดเลอดหวใจตบ 2 เสน 13 (35.1) 5 (33.3) หลอดเลอดหวใจตบ 3 เสน 10 (27.0) 4 (26.7) การรกษาทไดรบ จ านวน (รอยละ) 0.273

POBA 5 (13.5) 2 (13.3) PCI with bare metal stent 25 (67.6) 7 (46.7) PCI with drug eluting stent 7 (18.9) 6 (40.0)

ผลการถางขยายหลอดเลอดหวใจ 0.563 ไดผล 34 (91.9) 13 (86.7) ไมไดผล 3 (8.1) 2 (13.3)

10

ตารางท 3 ขนาดทอน าสายสวน แพทยผกดแผล และระยะเวลาในการกดแผล จ าแนกตามรปแบบการดแลผปวย

ลกษณะทศกษา รปแบบท 1 (n = 37) รปแบบท 2 (n = 15) p-value

จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ)

ขนาดของทอน าสายสวน (Fr.) 0.196 6 Fr. 36 (97.3) 13 (86.7)

7 Fr. 1 (2.7) 2 (13.3) แพทยผท าการกดแผล 0.104

Resident 32 (86.5) 14 (93.3) Cardiologist 5 (13.5) 0 Resident และ Cardiologist 0 1 (6.7)

ระยะเวลาในการกดแผล (นาท) 0.667 < 14 นาท 11 (29.7) 6 (40.0) 15-30 นาท 25 (67.6) 9 (60.0) > 30 นาท 1 (2.7) 0

ตารางท 4 ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดทเกดในแตละระยะ จ าแนกตามรปแบบการดแลผปวย

ภาวะแทรกซอน รปแบบท 1 (n = 37) รปแบบท 2 (n = 15) p-value จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ)

แรกรบจาก Cath Lab 0.433

Bleeding 1 (2.7) 2 (13.3)

Hematoma 1 (2.7) 0

กอนถอดทอน าสายสวน 1.000

Bleeding 2 (5.4) 1 (6.7)

Hematoma 2 (5.4) 0

หลงถอดทอน าสายสวน 1.000 Hematoma 1 (2.7) 0 กอนกลบบาน 1.000 Hematoma 1 (2.7) 0

11

ตารางท 5 คะแนนความไมสขสบายจ าแนกตามรปแบบการดแลผปวย

ระยะ

รปแบบท 1 (n = 37) รปแบบท 2 (n = 15) p-value

Mean (SD) Mean (SD) กอนถอดทอน าสายสวน 21.4 (24.2) 21.2 (22.9) 0.944 หลงถอดทอน าสายสวน 22.0 (20.5) 22.2 (23.2) 0.952 หลงทบหมอนทราย 19.6 (23.0) 21.0 (21.4) หลงเหยยดขา 7.5 (11.9) 15.6 (21.1) หลงครบเวลาจ ากดใหนอนบนเตยง

3.5 (6.9) 8.7 (15.2)

ตลอดระยะเวลาตดตาม 9 ชวโมง * 78.6 (61.8) 156.2 (133.0) 0.032* กอนกลบบาน 3.7 (9.1) 5.0 (6.4) 0.218

*พนทใตเสนกราฟ = ƒ (คะแนนความไมสขสบาย X ระยะเวลา)

รปท 1 คาเฉลยคะแนนความไมสขสบายของผปวยทไดรบการดแลตามรปแบบท 1 และ ท 2

51

01

52

02

5

pre

dic

ted

sco

re

0 2 4 6 8 10hour

Model 1 Model 2

ชวโมงการดแล

คาเฉลยคะแน

นความไมส

ขสบาย

1. “การบรหารความเสยงทางคลนกในการดแลผปวยโดยการก าหนดสญญาณเตอน (Alarm signals)” 2. ค าส าคญ : สญญาณเตอน, Alarm signals 3. เจาของโครงการ นางสาวนฤมล วงศมณโรจน หวหนาหอผปวย เปนหวหนาทม นางสายฝน บญเลศ พยาบาล สมาชกทมคนท 1 นางสาวกนกวรรณ จากาง พยาบาล สมาชกทมคนท 2 พยาบาลประจ าหอผปวยกงวกฤตศลยกรรมหวใจ ทรวงอกและหลอดเลอด งานการพยาบาลผปวยศลยศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนคร เชยงใหม โทรศพท 053-945967 E-mail : nwongman@med.cmu.ac.th 4. เปาหมาย :

ลดความเสยงของผปวยตอการเกดอนตรายจากภาวะแทรกซอนหลงการผาตดหวใจ ทรบการโดยใช alarm signals เปนแนวทางส าหรบพยาบาลเพอสงเกตและดกจบอาการผดปกตตงแตเรมแรกเปลยนแปลง (early detection) ซงจะน าไปสการใหการรกษาตงแตเรมตนทมอาการผดปกตไมมาก (early treatment)

ลดอตราการยายกลบ ICU CVT โดยไมไดวางแผน

พยาบาลผปฏบตงานมความมนใจในการดแลผปวย 5. ปญหาและสาเหตโดยยอ: การพยาบาลและการดแลผปวยเปนศาสตรและศลปะสาขาหนง ทตอง

น าองคความรมาประยกตใชในก ารใหการพยาบาลผปวยแตละรายอยางเหมาะสม ประสบการณในการท างานจะชวยใหพยาบาลผมความรสามารถตดสนใจ แกไขปญหา คาดการณสงทอาจเกดขนไดอยางแมนย า ท าใหสามารถดแล และชวยเหลอผปวยไดอยางมประสทธภาพ โดยเฉพาะ อยางยง ในการดแลผป วยหลงผาตดหวใจทอยในระยะกงวกฤตทมปญหาและมความซบซอนมากมาย พยาบาลผปฏบตงานยงตองมความรความสามารถและมประสบการณท างานอยางมาก ยงไปกวานนตอง มการตดสนใจทดและสามาร ถแกไขปญหาทนตอเหตการณ ในการชวยเหลอผปวย ทอาจมอ าการเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤต แตเนองจากประสบการณและความสามารถดงกลาวตองใชระยะเวลาในการพฒนาและสงสมประสบการณ จงท าใหพยาบาลทมความรและประสบการณการท างาน 1-2 ป (ระดบ novice) เกดปญหาความลาชาในการชวยเหลอผปวยทเกดภาวะแทรกซอ นหลงผาตดได มากกวาพยาบาลทม ความเชยวชาญและมประสบการณมาก (expertise) อยางไรกตามปญหาการขาดแคลนพยาบาลทมทงความรและประสบการณในการใหการพยาบาลซงมสาเหตจากการยายสถานทท างานและการเปลยนลกษณะงานของพยาบาลทหนวยงานหลายแหงก าลงประสบ ในปจจบน พบวา เปนสาเหตส าคญทท าให เกดชองวางในการดแลผปวยแตละชวงเวลาระหวางพยาบาลทมความรและประสบการณมาก กวา 10 ป พยาบาลท

2

มความรและประสบการณ 3-5 ป และพยาบาลทมความรและประสบการณ การท างาน 1-2 ป หอผปวยกงวกฤตศลยกรรมห วใจ ทรวงอกและหลอดเลอด งานการพยาบาลผปวยศลยศาสตร ซงเปนหอผปวย เปดใหมทรบดแลผปวยกอนและหลงผาตดหวใจทอยในระยะกงวกฤต รวม 8 เตยง กประสบปญหาดงกลาวแลวขางตน เนองจากในขณะทเปดหอผปวยในวนท 1 สงหาคม 2551 นน ทมพยาบาลผดแลผปวย ผานการอบรมเฉพาะทางการดแลผปวยโรคหวใจเพยง รอยละ37.5 (3 คนในจ านวนพยาบาลทงหมด 8 คน) และยงพบวาอตราการยายผปวยกลบเขา ICU-CVT โดยไมไดวางแผนมแนวโนมเพมขน ดงตารางท 1

จากปญหาควา มสามารถของพยาบาลผดแลผปวยกอนและหลงผาตดหวใจในระยะ กงวกฤตทแตกตางกนหลายระดบจาก novice ถงระดบ expertise จงไดน าแนวคดของ rapid response team และ pre-arrest sign โดยน าหลกวชาทเปน องคความรดานการพยาบาลและดแลผปวยทอยในระยะวกฤตฉกเฉนเปนหลก ผสมผสานกบประสบการณทางการพยาบาลทสงสมมาเปนระยะเวลานาน มาออกแบบ Alarm signals เพอเปนเครองมอเฝาระวงอาการเปลยนแปลงทผดปกตของผปวย โดย ถายทอดออกมา ในรปแบบของสญญาณเตอน ซงใชโทน สเขยว เหลองและแดง เพอสอสารถงอนตรายของอาการและอาการแสดงของผปวยทดแลและ ความเรงดวนในการบรหารจดการตามบรบทของหอผปวยกงวกฤตศลยกรรมหวใจ ทรวงอกและหลอดเลอด เพอเปนแนวทางส าหรบพยาบาลในการตดสนใจและบรหารจดการเพอชวยเหลอผปวยใหไดรบการดแลรกษาตามมาตรฐานโดยมการดกจบอาการตงแตเรมแรกเปลยนแปลง (early

7 . 1 %

9 . 5 %

13 . 4 %

.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

อตราผปวยยายกลบ ICU โดยไมวางแผนตอจ านวน

ผปวยรบไวดแล 100 คน

ส . ค .- ก . ย . 51 ต . ค .- ธ . ค . 51 ม . ค .- ม . ค . 52

.

.

. .

กอนใช กอนใช กอนใช

3

detection) ซงจะน าไปสการใหการรกษาตงแตเรมมอาการไมมาก (early treatment) น าสการพฒนาคณภาพตอเนองโดยใชวงลอของ PDCA

Plan รวบรวมขอมลการยายผปวยกลบเขาICU-CVTโดยไมไดวางแผน ขอมลการเกดภาวะ แทรกซอนของผปวย ก าหนดสมรรถนะในการดแลผปวยโดยอางองจากหนวยงานตางประเทศและประเมนสมรรถนะพยาบาลผปฏบตงานโดยการประเมนตนเองและโดยหวหนาหอผปวย ซงพบปญหา ความแตกตางในการบรหารจดการเมอผปวยเกดอาการเปลยนแปลงและบางครงเกดความลาชากรณพยาบาลผดแลมประสบการณ1-2 ปและคาดการณลวงหนาไมถกตอง Do น าเสนอ “สญญาณเตอน Alarm signals” (ดงตารางในภาคผนวก) และ ใชเปนเครองมอในการพยาบาลดแลและประเมนผปวยทกรายทรบไวดแลในหอผปวยกงวกฤตศลยกรรมหวใจ ทรวงอกและหลอดเลอด จากนนรวบรวมขอมลการเกดอาการเปลยนแปลงและการเกดภาวะแทรกซอนของผปวย รวมทงขอมลอบตการณยายผปวยกลบเขาICU-CVTโดยไมไดวางแผน ผลดงน ตารางท 1 แสดงจ านวนผปวยทไดรบการดแลและเฝาระวงโดยใช Alarm signals จ าแนกตามกลมโรค ระหวางเดอนมนาคมถงพฤษภาคม 2552

กลมโรค

Green zone (%)

Yellow zone (%)

Red zone (%)

Total (%)

Coronary artery disease

26 คน (66.7%)

4 คน (10.2%)

9 คน (23.1%)

39 คน (32.2%)

Valvular heart disease

29 คน (51.8%)

11 คน (19.6%)

16 คน (28.6%)

56 คน (46.3%)

Congenital heart disease

11 คน (64.7%)

5 คน (29.4%)

1 คน (5.9%)

17 คน (14.1%)

aneurysm 0 คน (0.0)

3 คน (60.0%)

2 คน (40.0%)

5 คน (4.1%)

อน ๆ 3 คน

(75.0%) 1 คน

(25.0%) 0 คน (0.0)

4 คน (3.3%)

รวม 69 คน (57.0%)

24 คน (19.8%)

28 คน (23.2%)

121 คน (100%)

4

6. การวดผลและผลของการเปลยนแปลง : Study

ผลลพธในการดแลผปวยดขน ในการเปดใหบรการระยะเวลา 1 ป (1 สงหาคม 2551 ถง 31 กรกฎาคม 2552)มผปวยเสยชวต 1 ราย คดเปน รอยละ 0.12 ของผปวยจ าหนาย 821 คน(ผปวยวนจฉย Marfan’ s syndrome และเสยชวตจาก rupture aneurysm ในเดอนพฤษภาคม 2552)

อตราผปวยยายเขา ICU-CVT โดยไมไดวางแผนในระยะเรมใชเครองมอระยะเดอนเมษายนถงมถนายน 2552 ยงไมลดลงเนองจากเปนระยะของการท าความเขาใจการน าเครองมอมาใช ในกลมของพยาบาลผปฏบตงาน ประกอบกบ การก าหนด parameter ทส าคญยงไมครอบคลม จงมการปรบเพม ในสวนของคา serum potassium (green zone: K= 4, yellow zone: K<4 ,K 5 , red zone :K 6) หลงจากนนอตราผปวยยายเขา ICU-CVT โดยไมไดวางแผนจงลดลงในระยะเดอนกรกฎาคมถงกนยายน 2552 (ดงตารางท 2) และพบวาการบรหารจดการและชวยเหลอผปวยทมอาการเขาส red zone ทกรายไดทนทวงทและไมมผปวยเสยชวต (unexpected dead)

กราฟท 1 แสดงอตราผปวยยายกลบเขา ICU-CVT โดยไมไดวางแผน เปรยบเทยบระยะกอนใช alarm signals ระหวางเดอนสงหาคมถงธนวาคม 2551 และหลงการใช alarm signals ระหวางเดอนมนาคมถงมถนายน และระหวางเดอนมถนายนถงกนยายน 2552

7 . 1 %

9 . 5 %

13 . 4 %

19 . 3 %

12.5% .

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

อตราผปวยยายกลบ ICU โดยไมวางแผนตอจ านวน

ผปวยรบไวดแล 100 คน

ส . ค .- ก . ย . 51 ต . ค .- ธ . ค . 51 ม . ค .- ม . ค . 52 เม . ย .- ม . ย . 52 ก . ค .- ก . ย . 52 กอนใช กอนใช กอนใช ใช Alarm sign ใช Alarm sign + การทบทวน

เวชระเบยน

5

นอกจากนหอผปวยยงไดจดตงคณะท างานเพอด าเนน โครงการการทบทวน เวชระเบยนและการดแลผปวยขณะพกในหอผปวยกงวกฤตศลยกรรมหวใจ ทรวงอกและหลอดเลอด ในรายทมอบตการณยายกลบICU-CVTโดยไมไดวางแผนทกราย เพอน าเสนอแนวทางการแกไขปญหา และตดตามผลการจดการและชวยเหลอผปวยทมอาการเปลยนแปลงจาก green zone เขาส red zone แบบกะทนหน

การเปลยนแปลงทเกดขน

บคลากร เกดการเรยนรในการดแลผปวยเพอเฝาระวงอาการผดปกตและปองกนอนตรายจากภาวะแทรกซอนหลงผาตดทมมาตรฐาน รวมถง สามารถใหการชวยเหลอผปวยในภาวะฉกเฉนไดเรวขน

บคลากรผปฏบตรสกภาคภมใจทสามารถพฒนาและแกไขปญหางานประจ าท าใหมคณภาพเพมขนได และมความมนใจในการดแลผปวยโรคหวใจทไดรบการรกษาโดยวธทางศลยกรรมมากขน

การขยายผลสหนวยงานอน

มการน าเสนอรปแบบการใช alarm signals ในการดแลผปวยในโรคอน เชน ผปวยเบาหวาน ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เปนตน ในบรบทของหอผปวยอน ๆ โดยมฝายการพยาบาลเปนตวเชอม แตยงไมทราบผลการด าเนนงาน

การเผยแพร

น าเสนอเครองมอ alarm signals ใหแกพยาบาลผเขาอบรมดงานจากโรงพยาบาลล าปาง 4 รน

มการน าเสนอในงานการจดการความรและนวตกรรมของคณะแพทยศาสตร ซงไดรบความสนใจจากแพทยและพยาบาลตางโรงพยาบาล

6

ตารางท 1 แสดงเครองมอ Alarm signals ใชเพอเปนกรอบในการสงเกตและประเมนอา การเปลยนแปลงทผดปกตของผปวย

Monitor Green zone Yellow zone Red zone

Rhythm NSR AF with Ventricular rate60-100 ครง/นาท

HR 50-60 , 100-120 Brady arrhythmia Tachy arrhythmia Atrial Flutter Frequent PVC

< 50 , > 130 V-tachycardia Short run PVC Couplet PVC Triplet PVC

Systolic Blood Pressure

100-140 mmHg 90-99, > 150 mmHg < 89, > 160

CVP 8-12 mmHg พจารณาเปนรายกรณ

Perfusion Warm Urine > 1ml/kg/hr

Not warm Urine < 1 ml/kg/hour

เยน & ชน Urine 0.5/kg/hour

Drain < 50 ml / hr < 200 ml / 24 hr

100 ml / hr > 100 ml/hr ตดกน 2 ชวโมง

Consciousness Oriented Confusion Drowsiness, unconsciousness

Respiration rate 12 – 22 ครง/นาท O2 sat 95-100 %

rate> 24 ครง/นาท O2 sat 90-95 %

rate > 30 ครง/นาท O2 sat < 85 %

การบรหารจดการ

เฝาระวง Monitor ทก 2 ชวโมง

•Monitor q 30-60 นาท •รายงานแพทย •ประเมนและด าเนนตาม standing order ตามระบบ

•Pacemaker •CPR •ตามแพทยรวมดแล

การใหความชวยเหลอ การสนบสนนทางจตใจแกหญงใหนมบตร

สมชาต ศรจนทรตา * พชร วรกจพนผล**

ดาราวรรณ ศระกมล*** บทน า

การรณรงคใหทารกไดรบการเลยงดวยนมแมเพยงอยางเดยวตงแตแรกเกด ถง 6 เดอนไมไดเปนเพยงนโยบายระดบประเทศ แตเปนการรณรงคทว โลกเพอใ ห ทารก ไดรบสารอาหาร ทเ ปนประโยชนตอรางกาย อยางครบถวน ชวยสรางเสรมภมคมกนโรคและการปองกนการตดเชอ การลดโอกาสการเกดภมแพ และ ท าใหมพฒนาการสมวย ทงนในกลมทารก เกดกอนก าหนดมรายงาน อตราการไดรบนมแมของทารกเกดกอนก าหนดซงพบวา ทารกทอยในหอผปวยทารกแรกเกดวกฤตไดรบนมแมเปนอาหารมอแรกรอยละ 41 และรอยละ 83 ทไดรบนมแมเปนอาหารขณะทรบการรกษา อยในหอผปวยทารกแรกเกดวกฤต และลดลงเหลอรอยละ 64 ขณะทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล เมอพจารณาถงอายครรภพบวา อายครรภมาก ขน การไดรบนมแมเปนอาหารมอแรก ลดลง เชน ทารกอายครรภนอยกวา 29 สปดาหและทารกอายครรภ 33-34

สปดาห ไดรบนมแม เปนอาหารมอแรกรอยละ 73 และ 21 ตามล าดบ (Yip, Lee, & Sheehy, 2006) สวน ในหอผปวยทารกแรกเกดวกฤต โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม จงหว ดเชยงใหม อตราการไดรบนมแมของ ทารกแรกเกดทมน าหนกนอยกวา 1,500 กรม ในป พ.ศ. 2549 และ 2550 เทากบ รอยละ 18.24, 26.32 ตามล าดบ (หอผปวยทารกแรกเกดวกฤต โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม , 2551) ซงจะเหนไดวาอตราการเลยงลกดวยนมแมยงคอนขางต า ทงน ปญหา อาจเกดจากการ ไมมน านม มน านมไมเพยงพอ ความเครยดและกงวลของหญงใหนมบตร ทงน มการศกษาทพบวา เจตคตตอการใหนมแม และบรรทดฐานของกลมผใกลชดเกยวกบการใหนมแมเปนตวแปลในการท านาย ความตงใจในการใหนมบตรของมารดาทารกเกดกอนก าหนด (ขวญหทย กณทะโรจน , ศรพรรณ กนธวงและมาล เอออ านวย , 2550 ; Wheeler, Chapman, Johnson, & Langdon, 2000)

* ผชวยพยาบาลประจ าหอผปวยทารกแรกเกด 2 และคลนกนมแม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ** ผชวยศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

*** หวหนาหอผปวยทารกแรกเกด 2 คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ดงนนการชวยเหลอหญงใหนมบตรและสรางทศนคตทด ตอการใหนม จงเปนเรองทมอทธพลตอความส าเรจในการเลยงลกดวยนมแมอยางมาก การชวยเหลอหญงใหนมบตรนนไมไดส าเรจทนทในการชวยเหลอเพยงครงเดยวแตหากตองใชเวลาหลายครง ทงนการชวยเหลอนนตองไดรบความรวมมอจากหญงใหนมบตร แมวาในหน วยงานตางๆ จะมแนวปฏบตในการชวยเหลอแตหาก หญงใหนมบตรไมใหความรวมมอ การประสบความส าเรจกเปนไปไดคอนขางชา รวมทงบคลากรผทใหความชวยเหลอถอวาเปนกลมผใกลชดเกยวกบการใหนมแมและมอทธพลอยางสงตอความส าเรจ

หญงใหนมบตรโดยเฉพาะ ในระยะหลงคลอดใหม ๆ มกอยในชวงทม ความรสกเจบปวด จากการเจบบาดแผลหลงคลอดของตนเอง กงวลกบ การเจบปวยของบตรทตองไดรบการรกษาในหอผปวยทารกแรกเกดวกฤต กจกรรมการรกษาพยาบาล โดยเฉพาะอยางยงเมอแพทยมค าสงวา ตองน าน านมแม 1 ซซ เพอใหเป นอาหารมอแรกของบตรเพอปองกนการตดเชอในทางเดนอาหาร หญงใหนมบตรในรายทน านมยงไมมา ไมรสกคดตง ไมมน านม จะมความเครยดสง ทมผดแลทารกทงพยาบาลและผชวยพยาบาลควรใชเทคนคชวยเหลอโดยวธการดดน านมดวยกระบอกสบ (syringe) ขนตอนการปฏบ ตดงกลาวนนไมยงยากแตในการลงมอปฏบต ตลอดจนททาของบคลากรมอทธพลอยางยงตอ ความเครยดและความวตกกงวลของมารดาหลงคลอด การ

อธบายถงขนตอนวาการชวยเหลอจากทมไมมน านม ใหมน านมนนท าไดอยางไร และการชวยเหลอในกรณ ทมอาการคดตงเตานม แตไมสามารถบบเอาน านมออกไดนนควรท าอยางไรบาง นอกจากน การประเมนความรสกของ หญงใหนมบตรในระยะ หลงคลอดตลอดเวลาของการชวยเหลอ เชน การแนะน าวาหากมารดารสกเจบปวดควรพดและระบายออกมามากกวาการอดทนเกบไว ดงตวอยางการพดดงน “ถาเจบกตองบอกวาเจบ อยาเกบไว ความเจบจะไดอยทปากและพดออกมา แตถาไมพดแลวแสดงอาการเจบ เชน เกรงตว กจะท าใหกลามเนอหดรดตว ยงท าใหเจบมากขน พยายามอยาฝน หรอขดขนธรรมชาตนะคะ การผอนคลายจะชวยใหน านมไหลไดด ” ความเจบปวดของหญงทมอาการคดตงเ ตานมน น รนแรงมากจนผหญงหลายคน บอกวา “เจ บยงกวาคลอดลกอก ” อทธพลทางจตใจเปนสงทมความส าคญดงนนบคลากรทชวยเหลอตองเขาใจและปฏบตตามขนตอนตามแนวปฏบตโดยค านง ปจเจกบคคลและความเจบปวดทเกดขนดวยเปนส าคญ เพอความ สะดวกในการน าองคความร ไปใช บทความนจงสรปขนตอนในการชวยเหลอ และสนบสนน ดานจตใจ จากประสบการณของผปฏบตงานในหนวยทารกแรกเกดและคลนกนมแมดงน

1. การแนะน าตนเอง อยางเปนกนเอง เพอสรางบรรยากาศใหผอนคลาย อบอนและเปนกนเอง โดยใชสรรพนามแทนตวเองวา ปา นา เชน “สวส ดคะ คณแม ปาชอ สมชาต ปฏบตงานอยในหองน คณแมม อะไรใหปา

ชวยเหลอบางมยคะ” เพราะการมารบบรการในสถานท ทไมคนเคย ตลอดจน การ พบปะกบเจาหนาท ทไมรจก อาจ ท าให หญงใหนมบตรรสกประหมาวาจะวางตวหรอ ท าตวเองอยางไรด การกลาวทกทายก อนชวยใหการสอสารและสรางสมพนธภาพขน ตอไป ท าไดราบรนขน เพราะจากปฏกรยาของเจาหนาททใหการตอนรบอยางเปนกนเองจะชวยท าใหหญงใหนมบตรรสกดขน

2. การแนะน าสถานทบรเวณท จะประคบและนวดเตานมและการใหค าแนะน าในการใชงานสงของ ตางๆ ในหอง อยางละเอยด เชน น าดม ซงอปกรณทควร มคอ กระตกน ารอน แกวน า น าตมสก ภาชนะใส น า ผาขนหนผนเลก ทอ านวยความสะดวกใหสามารถท าไดดวยตนเอง ภาชนะ สะอาดทเตรยมใสนม แม อปกรณเครองปมนม ประกอบดวย ฝาครอบนม ขวดนม และ เครองปมนมไฟฟา ทสามารถเตรยม ไดดวยตนเอง ตลอดจน การเกบสงของตางๆ หลงใชแลว โดยผานขบวนการ “พดใหเขาท า ท าใหเขาด ใหเขาท าใหเราด”

3. การสอนการปฏบต ไมวาจะเรองการลางมอ การนวดประคบ เตานม ปมนมแมดวยเครอง หรอ การ ปอนนมจากเตา ควรยดหลกการสาธต ให หญงใหนมบตร ดและใหสาธตยอนกลบ หรออาจกลาววาเปนการ “พดใหเขาท า ท าใหเขาด ใหเขาท าใหเราด ” ถาหากผานขนตอนนแลวหญงใหนมบตรยงท าไดไมดพอกควรสอนหรอสาธตซ า

4. สงเสรมการมสวนรวมของหญงใหนมบตรเพอสงเสรมบทบาทความเปนมารดาซงมผลตอความตอเนองหรอการคงอยของ การ

เลยงลกดวยนมแม (Franck & Spencer, 2003) ทงน อาจใหหญงใหนมบตร ชวยเหลอในการเกบน านม เขยนปาย ตดภาชนะใสนมซงควรระบ ชอตนเอง ชอของบตร วนท เวลา จ านวนน านมทไดแตละครง เปนซซ เพอน าสง หอผปวยท บตร นอน การเนนใหมสวนรวมดงกล าวจะท าให หญงใหนมบตรรสก มสวนรวมในการดแลชวยเหลอมากขน และยงท าใหไดตระหนก รบทราบปรมาณน านมตนเองได ในแตละวนวาเพมมากขน ลดลง หรอมปญหาอยางไร เพอรวมวางแผน ในการใหความชวยเหลอตอไปได

5. อธบายขนตอนการชวยเหลอและ ประเมนขณะทใหการ ชวยเหลอขณะทหญงใหนมบตร เขามารบบรการในแตละครง ไมวาจะเปนหญงใหนมบตร หรอเจาหนาททกๆ ระดบ ผปฏบตงานตองใสใจตดตามประเมนทกครงวา มปญหาอะไรบาง เชน ปรมาณน านมลดลง คล าไดกอนแขงทเตานม ทลานนม หรอทหวนม รน านมเปดไมหมด การประเมน สภาพ ผมารบบรการทกๆ ครงวามสหนาทาทางอยางไร เชน เงยบ ๆ หรอพดนอยกวาทเคยเปน สหนามปญหา วตกกงวล ในการเขาหากคดเสมอน ดแลคนในครอบครว ควรถามดวยความหวงใย เชน “เมอคนหลบสบายดไหม ลกเปนไงบาง เชานไปหาลกมาหรอยง วนน ไมคอยสดชนเลยนะมอะไรใหปาชวยไหม” เปนตน อยางนอยกท าใหหญงใหนมบตร รวา มคนอกคนหนงทคอยเอาใจใสเขาอยขางๆ ถงแมจะไมใชญาตกตามและ ควรพดคยใหสม าเสมอทกๆ วน ทกๆ ครงทเขามารบบรการไมใชพอวนน อารมณดอยาก ทกกทก เมอ ไมพอใจก ไมทก การเปลยนแปลง

อารมณท าใหหญงใหนมบตรยงรสกไมปลอดภย อาจน าไปสการเพมความเครยดได และควรบอกเวลาทคลนกเปดใหบรการวาเวลาใดบางใหหญงใหนมบตรทราบ ตลอดจน เบอรโทรศพททสามารถตดตอได เมอมปญหา หญงใหนมบตรสวนใหญ มา ขอความชวยเหล อเพราะม ปญหาของอาการดดตงเตานม ซงมความเจบปวดเขามาเกยวของ หรอ การกระตนใหหญงใหนมบตร มน านม หรอ ท าอยางไรใหหญงใหนมบตร สามารถใหนม แมแกทารกได ซงสงเหลานเกยวของกบความรสกทงสน เชน อาการคดตงเตานม อธบายใหแมทราบวา “ปาจะชวยประคบนมนวดใหเกดการคลายตวของกลามเนอ ขณะท ปาประคบ นวดดวยผาขนหนชบน าอนจด พอทคณแมจะทนได ถาเจบใหรบบอกวาเจบ เพราะความเจบปวดจะออกมา กบค าพด แตถาไมพดแลวเกรงกลามเนอ ยงจะท าใหเกดการหดรดตวของกลามเนอมากขน ท าใหเกดความเครยดมากขน ตองเรมการชวยเหลอใหม เพราะถาปาลงน าหนกมอของการนวดแรงไปกจะไดน าหนกมอนอยลง ” ในการท าอาจคอยๆ ท าทละขาง พรอมทงสอบถามมารดาตลอดเวลาทใหการชวยเหลอ เพราะเมอหญงใหนมบตร รสกด หมายถง กลามเนอจะเกดการคลายตวมากขน การผอนคลายนนคอ อาการคดตงเตานมกจะคอยๆ เบาลง และท าใหเตานมเรมนมลงตามล าดบ เมอเตานมนมกจะค อยๆ เลอนลงมานวดทลานนม โดยวางนวชและนวหวแมมอวางนอกลานนมประมาณ 1 – 2 เซนตเ มตร คลงไปรอบๆ ลานนมจะท าใหน านมเรมไหลออกมาและคลงไลลงมาจนถงลานนม ขณะท าควรบอกถงขนตอนการท าและ

สงทจะเกดขน เชน “บรเวณนจะมเสนประสาทอยรอบๆ ท าใหเรวตอความเจบปวด คณแมจะรสกปวดมาก ถารสกปวดหรอปวดมากขนใหบอกดวยนะคะ ” ตองประเมนความรสกตลอดเวลา ขณะทชวยเหลอ สอบถามถงขอมลตางๆ เชน มลกกคน คลอดทไหน ลกน าหนกเทาไหร ลกเพศอะไร เพอเบยงเบนความสนใจและเพอไดขอมลเกบลงแฟมประวตคนไข หรอ อาจเลาถงหญงใหนมบตรคนกอนๆ ทเขามารบบรการ หรอ หากม หญงใหนมบตร ทมารบรบบรการอยกแนะน าใหรจกกน ใหก าลงใจ และความมนใจวาทกๆ คนกเคยผานเหตการณเชนนมากอน จะชวยท าใหรสกดขนวาไมใชมเพยงตนเองทรสกและตองเผชญกบปญหาดงกลาว เมอน านมเรมไหลและเตานมนมควรเรมดวยการบบดวยมอหรอปมดวยเครองขนอยกบลกษณะของหญงใหนมบตร เชน หากรสกออนลาเนองจากปวดมากและไมไดพกมาทงคน ขณะทท ายงปวดมากและบตรยงไมไดดดนมจากเตา ควรบบกระตนดวยเครองไฟฟา ขณะทบบและน านมไหลควรประเมนความพงพอใจพรอมกบเปดโอกาสใหหญงใหนมบตรสะทอนความรสกทนทวาการชวยเหลอดงกลาวท าใหรดขนหรอแยลงอยางไรบาง แ ตทงนการชวยเหลอเตานมคดตงนนไมไดเสรจสนเพยงครงเดยวจะสามารถแกไขปญหาไดทนท หากแตตองตดตามประเมนผลและบอกแนวทางการปองกนเพอไมใหเกดขนอก 6. ค านงถงดวยวามารดาหลง คลอดทกคนทเขามารบบรการไมเคยมประสบการณไมวาหญงใหนมบตรทเขามารบบรการเปนครงแรกหรอ บางคนเคยมประสบการณการมบตร

มาแลว เจาหนาทควรประเมนอยางละเอยดทกครงเพราะ ในแตละวนอาจมปญหาใหมเกดขน เชน การมทอน านมอดตนเกดเปนกอนไตแขงในเตานม น านมลดลง การเกบน านมหรอการอนนม การประเมนและให ความชวยเหลอตองค านงถงปจเจกบคคลเปนส าคญ บคลากรตองประเมนความร ความเชอ ทศนคตและการปฏบตตวเพอจะไดใหความร ค าแนะน าในการปฏบตตวเพอชวยกระตนการสรางน านมไดตรงกบปญหาของหญงใหนมบตรแตละราย ไดแก การใหรบประทานอาหารครบ 5 หมครบ ทงสามมอ ดมน าอนหรอนม พกผอนอยางเพยงพอ ประคบและนวดเตานมกอนบบนมหรอ ใหบตรดด

7. การแลกเปลยนเรยนร การแลกเปลยน ประสบการณตางๆ ท

พบเหน หรอปญหา อปสรรค มาแลกเปลยนเรยนรในระหวางบคลากรและ หญงใหนมบตรโดยการท ากลมสนบสน น (self help group) แนะน าใหหญงใหนมบตรรจกกน หาตวแทนกลมเพอเลาประสบการณ แลกเปลยนความคดเหนซงกนและกน เพอใหเกดความมนใจวาปญหาทเกดขนหากไดรบการชวยเหลอแลวจะดขน เกดเปาหมายทชดเจน ความส าเรจในการแกไขปญหาและการใหก าลงใ จซงกนและกน ตวอยางหญงใหนมบตรบางคน มน านมประมาณ 0.5 ถง 1 มลลลตร บอกวาตนไมมน านม น านมยงไมมา ในกลมหญงใหนมบตรดวยกนกจะสามารถเลาประสบการณใหฟงไดวา ตอนแรกๆ หลงคลอดใหมๆ ทกๆ คนกเปนแบบเดยวกนตองขยนบบออก ประคบนวดเดยวน านมกจะมามากขนเอง เจาหนาทอาจพดเสรม

วา น านมแมไมวาจะเพยงหยดเดยวกมคณคาส าหรบลกโดยเฉพาะทารกทตองอยในภาวะวกฤต และเมอทารกมอาการดขน น าหนกและการดดกลนพรอม น านมของคณแมกจะเพมขนตามความตองการของลกเอง

คณลกษณะของผใหความชวยเหล อและการสนบสนนหญงใหนมบตร

1. การมมนษยสมพนธทด การสรางสมพนธภาพเพอใหเกดมนษย

สมพนธทดระหวางเจาหนาทกบหญงใหนมบตร การแสดงททา กรยา วาจาทเปนกนเองโดยการกลาวทกท ายเช อเชญ คนไขดวย ความออนโยน การกลาวค าวาสวสด ดวยน าเสยงอบอนไมกระแทกกระทน ทมาจากความรสกภายใน การมอง ดวย สายตาเปนมตร เชน “สวสด คะ คณแมมอะไรให ปาชวย บางมยคะ ปาจะขอแนะน าการเข ามาใชบรการหองน นะคะ กอนอนขอคณแมลางมอใหสะอาดตามขนตอน” 2. การเปนผฟงทดและการแนะน าใหหญงใหนมบต รคดในดานบวก เมอหญงใหนมบตรมปญหาและมเรองเลาใหฟง ตองตงใจฟงปญหาใหจบ ถาแนะน าไดใหแนะน า ถาแนะน าไมไดปรกษาผ เช ยวชาญเฉพาะทาง ควร ใหก าลงใจตามความเหมาะสม เชน ถาหญงใหนมบตรบอ กวานอนโรงพยาบาล นอนไมหลบ กควรแนะน าทางในการแกไขและชน า ใหคดไปในทางบวก เชน “กอนนอนใหนบ 1 – 100 หรอ ทองพท (โธ) ตามการหายใจเขาออก หรอ ถานอนไมหลบเพราะลก ของคน ขางๆ เตยงรองไห กชวนให คดวาลกขา งเตยงคง ไมสขสบายจากเปยกชน หรอหวนม อกไมนานแม

ของเดกกจะดแล เดกกคงเงยบไปเอง และถาเราเอาลกมาเล ยงบาง ลกเราก คงรองไหไมตางจากเตยงขางๆ ทเราเจอ ตอนน เราโชคดทม แพทยและพยาบาลดแลอยางใกลชด ” ควรบอกหญงใหนมบตรเสมอวา อยาเกบค าถามไว เพราะการวตกกงวลกบเรองใดๆ กตามจะ มผลตอการสราง การหลงน านม แนะน าใหหญงใหนมบตรพดคย และ ใหก าล งใจลกทกๆ ครงทขนไปเยยม บอกลกวา “นเสยงแมนะลก นมอแมนะ แมอยใกลๆ ลก แมไมไดไปไหน ขอใหลกเขมแขง อดทนนะจะ แมรอลกอย บบนม หรอ ปมนมมาใหลกทกๆ มอทลกไดอาหารทกวนนกคอ นมแมนะจะ ลกจะจ าเสยงแมได กลนของแมได ” ไมควรแสดงความรสก ทอแทให ลกรเพราะความรสกของเราสงถงลกได การคดบวกจะท าใหมองโลกใหกวางขน ไมคดแคบๆ มองแตปญหาของตนทเผชญอย หญงใหนมบตรทมบตรเจบปวยหรอน าหนกนอย เกดกอนก าหนด ท าใหเกดความเครยด ทอแท บางคนคดนอยใจวาท าไมเรอง รายๆ จงเกดขนกบครอบครวของตน หากประเมนไดวามความรสกดงกลาวควรรบใหความชวยเหลอ โดยการซกถาม ปลอบโยน หรออาจกลาว ใหก าลงใจวา “อยางนอย ยงโชคดทไดรบการดแลทนทวงท ขณะนลกไดรบการดแลจากแพทยและพยาบาลทมความเชยวชาญ คณแมกโชคด ทมโอกาสไดอยดแลลกอยางใกลชด เพอเปนก าลงใจใหลกแขงแรง ดงนนบทบาทหนาททส าคญของคณแมคอ การเตรยมน านมแมทมคณคาเหนอสงอนใด เสมอนหนงยาทหมอคนไหนกจดใหไมได” หลงจากนนกควรเรมเชญชวนใหหญงใหนมบตรเตรยมพรอมส าหรบการท า บทบาท

หนาทของมารดา “จากนไปขอใหคณแม หนกลบมาดแล ตวเอง เพอจะไดรวมมอกบแพทยในการชวยดแลรกษาลกดวยการเตรยมน านมแมใหลก ความเครยดและความวตกกงวลของแมจะท าใหน านมหลงชาและลดนอยลง ” (Zelkowitz & Papageorgiou, 2005) 3 . การมจตใจทพร อมใหความชวยเหลอ ไมท าเพราะมหนาท การมจตใจทพรอมจะใหความชวยเหลอ ไมใช ท าเพราะหนาท ไมแสแสรง การท างานมแนวทางปฏบตทกๆ การท างาน แต ผใหบรการ ตองใสใจจตวญาณของการเปนผใหการชวยเหลอซงสงเหลาน เราสมผสไดโดยพฤตกรรม และ การกระท าใหควบคกน 4. การน ามาปรชญาหรอ ความเชอดานศาสนาเขามาประยกต ใชเพอเปนแรงจงใจการปฏบตใหเหนจรงถงสจธรรม การน าหลกคดมาเปนสงยดเหนยวจตใจเพอเพมพลงหรอเปนการใหก าลงใจตนเอง ในพทธศาสนาเชอวา จตน ากายหรอจตเปนนาย กายเปนบาว ส วนในหลกปรชญาของทานเมชซามะเชอวา มนษยเราเปนอยางไรขนกบความรสกนกคด (มลนธบ าเพญสาธารณประโยชนดวยกจกรรมทางศาสนา องคการศาสนาเซไคควเซเคยว ส านกงานประเทศไทย , 2550) เชน ถาหญงใหนมบตรคดวาตนไมมน านมพอใหบตร น านมกจะไมม ถาคดวา ตนเองมน านมเพยงพอเหมอนหญงใหนมบตรคนอนๆ น านมกจะมเพยงพอเหมอนดงทคด บทวเคราะห ขนตอนในการชวยเหลอและสนบสนนดานจตใจ เปนเรองทละเอยดออน

บคลากรจงไมควรมองขามแมเปนเรองเลกนอย เพราะเรองดงกลาว อาจมผลกร ะทบตอสภาพจตใจของหญงใหนมบตร ดงนนขนตอนในการชวยเหลอและสนบสนน หญงใหนมบตร จงเรมตงแต การแนะน าตนเอง เพอสรางสมพนธภาพ สรางบรรยากาศใหผอนคลาย อบอนและเปนกนเอง ซงชวยให ขนตอน ในล าดบ ตอๆ ไปราบรนขน การ เนนให มสวนรวม และ การอ านวยความสะดวก เอออ านวยทรพยา กรตางๆ การยดหลกการสาธตและสาธตยอนกลบ หรอ “พดใหเขาท า ท าใหเขาด ใหเขาท าใหเราด ” โดยค านงถงวามารดาหลงคลอดทกคนทเขามารบบรการอาจไมเคยมประสบการณการใหนมบตรมากอน ในการปฏบตจงควร อธบาย

ขนตอนการชวยเหลอและประเมนความเจบปวดขณะทใหการ ชวยเหลอ บคลากรผใหความชวยเหลอหญงใหนมบตรจงตอง เปนผทมจตใจทพรอมใหความชวยเหลอ เปน ผฟงทด เพอจะสามารถแนะน าใหหญงใหนมบตรคดในดานบวก โดยอาจน ามาปรชญาหรอ ความเชอดานศาสนาเขามาประยกต ใชเพอเปนแรงจงใจ และทส าคญควรม การแลก เปลยนเรยนรประสบการณตางๆ ทพบเหน หรอปญหา อปสรรค มาแลกเปลยนเรยนรในระหวางบคลากรและ หญงใหนมบตรโดยการท ากลมสนบสนน เพอพฒนางานอยางสม าเสมอและตอเนอง

สรป การเลยงลกดวยนมแมเปนสงทควรสงเสรมเพราะน านมแมมประโยชนตอทงทารกทมภาวะสขภาพปกต และทารกทเจบปวย มผลดตอมารดา ครอบครว สงคมและระดบประเทศ แตทงนในการเลยงลกดวยนมแมมกมปญหาและอปสรรคส าคญ ท าให การไดรบนมแมต ากวาเกณฑ โดยเฉพาะอยางยงในทารกทเจบปวย กลาวคอ มารดาหลงคลอดมกเครยดจากหลายปจจยท าใหน านมมาชา มน านมนอย บางคนบตรเจบปวยหรอมขอจ ากดไมสามารถดดนมจากเตาได แตหากหญงใหนมบตรม เจตคตทดตอการใหนมแม กจะท าใหมความตงใจในการใหนมบตร ดงนน พยาบาลและผชวยพยาบาลมหนาททตองประเมน ชวยเหลอ สนบสนนและตดตามใหทารกทกคน

ไดรบนมแมไดอยางตอเนอง กาสนบสนน ชวยเหลอดานจตใจแกหญงใหนมบตรจงเปนเรองทมความส าคญอยางยงเพราะ มอทธพลอยางมากตอความส าเรจในการเลยงลกดวยนมแม กาสนบสนน ชวยเหลอดานจตใจเปนเรองทท าไดงายทกคนควรมสวนรวมทกคนท าได โดยไมตองลงทน

เอกสารอางอง ขวญหทย กณทะโรจน , ศรพรรณ กนธวง และ มาล เอออ านวย . (2550). ปจจยท านายความตงใจของ

มารดาในการใหนมมารดาแกทารกเกดกอนก าหนด. พยาบาลสาร, 34(1):1-10. มลนธบ าเพญสาธา รณประโยชนดวยกจกรรมทางศาสนา องคการศาสนาเซไค ควเซเคยว ส านกงาน

ประเทศไทย . (2550). ปรชญาทานเมชซามะรากฐานแหงสวรรค เลม 1. กรงเทพฯ : บรษท ก . พล.

Franck, L. S., & Spencer, C. (2003). Parent visiting and participation in infant caregiving activities in a neonatal unit. Birth, 30: 31–35.

Wheeler, J., Chapman, C., Johnson, M., & Langdon, R. (2000). Feeding outcomes and influences within the neonatal unit. International Journal of Nursing Practice, 6(4): 196-206.

Yip, E., Lee, J., & Sheehy, Y. (2006). Breast-feeding in neonatal intensive care. Journal of Paediatrics and Child Health, 32(4): 296-298.

Zelkowitz, P., & Papageorgiou, A. (2005). Maternal anxiety: an emerging prognostic factor in neonatology. Acta Paediatric, 94: 1704–1705.

อปกรณทยดนวมอ (Hand splint) สภาณ สมหวงประเสรฐ*วทบ.(วทยาศาตรบณฑต พยาบาลและผดงครรภ)

ความเปนมา การผาตดทมอ บางครง จ าเปนตองใหนวมออยนงแล ะเหยยดออกรวมทงการจบนวมอท ไมเกยวของเพอไมใหรบกวนการผาตดนน เนองจากศลยแพทยและผชวยศลยแพทยมจ านวนนอยการจดนวมอใหเหยยดออกและอยในสภาพทผาตดไดสะดวกนนเปนไปดวยความยงยาก จ าเปนตองใชเครองมอในการชวยท าใหนวมอเหยยด การใชอปกรณทยดนวมอ (Hand splint)จะชวยเพมความสะดวกในการผาตด ผประดษฐเปนพยาบาลหองผาตดไดตระหนกถงความจ าเปนของอปกรณเครองมอชวยผาตดชนดน เพอใหศลยแพทยผาตดไดสะดวก ผปวยไดรบการผาตดทรวดเรวปลอดภยดมประสทธภาพ จงคดประดษฐ อปกรณทยดนวมอ (Hand splint) เพอใชงานทดแทน อปกรณทยดน วมอ (Lead Hand) อนเดม วตถประสงค

1. เพอความสะดวกของศลยแพทยขณะผาตด 2 ผปวยไดรบการผาตดทรวดเรวขน มประสทธภาพ

วธการท า

1. เตรยมแผนพลาสตกแขงสขาวขนขนาดกวาง 20 เซนตเมตรยาว 30 เซนตเมตร หนา 0.5 เซนตเมตร จ านวน 1 ชน

2. ใชเลอยไฟฟา ตดแผนพลาสตกเปนรปมอ (ดงรปท 1) 3. ใชกระดาษทรายละเอยดขดขอบแผนพลาสตกใหเรยบ 4. เตรยมยางรดหรอใชกรรไกรตดถงมอบรเวณนวมอใหเปนลกษณะเหมอนยางรด

(ดงรปท 2) 5. ใชยางรดคลองกบแผนพลาสตกบรเวณนวมอ (ดงรปท 3)

* พยาบาล 6 ระดบ 6 หนวยผาตด 4 งานการพยาบาลผปวยผาตดและพกฟน ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

2

วธการใช 1. น าแผนพลาสตกมาวางใตมอทตองการยดใหเหยยด 2. ใชยางรดหรอถงมอทตดไวมารดนวมอทตองการใหเหยยดออก (ดงรปท 4) 3. ท าการผาตดโดยใช Hand splint (ดงรปท 5) 3. หลงการใชน าไปลาง ท าความสะอาดและน าไปท าใหปราศจากเชอโดยการอบแกส และ

น ากลบมาใชใหมได (ดงรปท6)

รปท 1 แผนพลาสตกรปมอ

รปท 2 ยางรดและถงมอทตดเปนวง

3

รปท 3 Hand splint ทคลองดวยยางรด เปรยบเทยบกบ Lead Hand

รปท 4 นวมอทยดดวย Hand splint เปรยบเทยบกบ Lead Hand

4

รปท 5 การผาตดโดยใช Hand splint

รปท 6 Hand splint ทอบแกสแลว

5

น า Hand splint ทประดษฐแลวมาใชในผปวยตงแตเดอนกนยายน 2549 ถงเดอน กมภาพนธ 2552 รวมทงหมด 20 รายพบวาสามารถใชได ทกราย ส าหรบอปกรณทยดนวมอ (Lead Hand) ทซอจากบรษทตวแทนจ าหนายราคาอนละประมาณ 10,000 บาท แตอปกรณ Hand splint ราคาอนละประมาณ 400 บาทเปน การลดตนทนคาใชจายของโรงพยาบาลคดเปนรอยละ 96 สรป

การใช Hand splint ทประดษฐขนน สามารถชวย เพมความสะดวกในการผาตดได ศลยแพทยพงพอใจ อกทงสามารถกลบมาใชไดใหม เปนการลดตนทนในการผาตด เปนประโยชนในการลดคาใชจายของโรงพยาบาลอกทางหนง เอกสารอางอง

• พงษศกด วฒนา . ศลยกรรมอบตเหตและอ อรโธปดคส . กรงเทพฯ :โรงพมพครสภาลาดพราว , 2524: 247

• ธนต วชรพกต. ศลยศาสตรฉกเฉน. ใน: โกสทธ เพรยบจรยวฒน . กรงเทพฯ: บรษทศาสตรการพมพ, พมพครงท 2, 2531: 56

• ววฒน วสทธโกศล . ศลยศาสตรอบตเหตทางมอ . กรงเทพฯ : ส านกพมพกรงเทพเวชสาร , พมพครงท 2, 2532: 379

• สรนต ศลธรรม อนนต ตณมขยกล . ศลยศาสตรอบตเหต 9. ใน: ส าเรง เนต . กรงเทพฯ : โรงพมพเรอนแกวการพมพ, พมพครงท 1, 2541: 127

• มานตย ลมปพยอม. กระดกและขอเคลอนส าหรบเวชปฏบตทวไป. กรงเทพฯ. 2550: 244

1

บคคลเดนวนน

ประวตสวนบคคล 1. ชอ – นามสกล

นางสาว รชฎา วหครตน 2. เชอชาต/สญชาต

ไทย / ไทย 3. วน เดอน ปเกด /อาย

20 พฤศจกายน 2503 อาย 49 ป ประวตการศกษา พ.ศ. 2526 หลกสตรปรญญาตรพยาบาลศาสาตรบณฑต คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ประวตการท างาน

พ.ศ. 2526 รบราชการพยาบาลหนวยคลอด จนถงปจจบน

รางวลทไดรบ

พยาบาลวชาชพดานสตกรรมดเดน ป 2552 ในโครงการเครอขายสขภาพมารดาและทารก เพอครอบครวของเดกและเยาวชนไทย ในพระอปถมภพระเจาวรวงคเธอ พระองคเจาศรรศม พระวรชายาในสมเดจพระบรมโอรสาธราชฯ สยามมกฏราชกมาร

2

ผลงาน/โครงการ /วจย ดเดน

1. ชอเรอง โครงการ Pain management ความเปนมา

การคลอดเปนกระบวนการธรรมชาตทมดลกหดรดตว เพอขบเคลอนทารกออกสโรคภายนอก และการคลอดเปนชวงเวลาทส าคญส าหรบหญงตงครรภ โดยแตละบคคลอาจผานชวงเวลานไปดวยประสบการณทแตกตางกนไป จากความเจบปวดในระยะคลอดซงเปนปญหาทส าคญทสด เนองจากความไมสขสบายจากการเจบครรภคลอดท าใหผคลอดรสกออนเพลย เหนอยลา และทกขทรมาน หาก

ผคลอดไมไดรบการจดการอยางมประสทธภาพ จะสงผลตอความกาวหนาของการคลอด การตกเลอดหลงคลอด ตลอดจนสงผลถงสมพนธภาพของมารดาและทารกหลงคลอด

วตถประสงค 1. เพอใหเจาหนาทพยาบาลตระหนกและเหนความส าคญ ตอการจดการความเจบปวดจากการคลอด 2. เพอใหผคลอดพงพอใจตอการดแลจดการความเจบปวดจากการคลอด

3. เพอใหผคลอดมประสบการณการคลอดทด

ตวชวด / เปาหมาย 1. เพอใหผคลอดพงพอใจตอการจดการความเจบปวดจากการคลอด ระดบมาก มากกวา 80 %

2. เพอใหผคลอดมประสบการณการคลอดทด ระดบมาก มากกวา 80 %

กระบวนการด าเนนงาน

1. สบคนงานวจยตางๆ จากคณะพยาบาลเกยวกบ การจดการกบความเจบปวดจากเจบครรภคลอด

2. จดท าคมอการบรรเทาความเจบปวดจากการคลอด จากการสบคนงานวจยตางๆ 3. จดอบรมเจาหนาทพยาบาลทกระดบ เพอท าความเขาใจแนวทางการดแลและตระหนกเหนความส าคญ 4. จดเตรยมอปกรณในการบรรเทาความเจบปวด ไดแก หมอนพง ถงประคบรอน อปกรณนวด 5. ตดตามการใหดแลจดการความเจบปวดของผคลอดตามแนวทาง 6. ตดตามประเมนผลความพงพอใจตอการจดการความเจบปวดจากการคลอด และประสบการณการคลอด

3

ประโยชนหรอผลทไดรบ

- ไดจดท าโครงการคลอดคณภาพ ซงเปนโครงการเตรยมความรของหญงตงครรภ เนองจากแนวทางการดแลในหวขอเรองการใหความร ผคลอดอยในชวงเจบครรภ ไมสามารถรบความรจากการสอนเมอมาคลอด และไมสามารถน าเทคนคการบรรเทาเจบครรภคลอดมาใชได

- นวตกรรมถงผาประคบรอนประยกตใช แทน hot pack jel ท าใหประหยดคาใชจายและมประสทธภาพในการดแลเพอบรรเทาเจบครรภคลอด

- มการจด COP ( ชมชนนกปฏบต ) แลกเปลยนวธ/เทคนคการจดการความเจบปวดจากการคลอด เพอพฒนาการดแลผคลอด

- เปนการจดการกบความทกขทรมานจากการคลอด ท าใหผคลอดสามารถผานการคลอดไปไดดวยด ท าใหมประสบการณการคลอดทด สงเสรมสมพนธภาพแม-ลก และการเลยงลกดวยนมแม

- จดท าโครงการพฒนาแนวปฏบตเพอบรรเทาความทกขทรมานการเจบครรภคลอด โดยการใชหลกฐานเชงประจกษ ( EBP ) เรมโครงการ พ.ศ. 2550 ขณะนอยในขนตอนทดลองใชแนวทางปฏบต

4

5

6

7

2. ชอเรอง โครงการคลอดคณภาพ

ความเปนมา การคลอดเปนภาวะวกฤตในชวตของสตร เปนเหตการณทกอใหเกดความเจบปวดอยางมาก จะ

มากหรอนอยเพยงใดขนอยกบปจจยหลายประการ แตสงทส าคญประการหนง คอความกลวและความวตกกงวลเกยวกบการคลอด ดงนนเพอชวยลดความเจบปวดระยะคลอดอยางมประสทธภาพ หญงตงครรภควรมการเตรยมตนเองใหพรอม ทงดานรางกายและจตใจตงแตกอนคลอด การใหความรในชวงรอคลอดนนผคลอดรบรและน าไปปฏบตไดนอย และเพมความเครยดมากยงขน

วตถประสงค 1. เพอใหหญงตงครรภมความรความเขาใจเกยวกบกระบวนการคลอดและเทคนคบรรเทาเจบครรภคลอด 2. เพอใหหญงตงครรภสามารถเผชญกบความเจบปวดไดเหมาะสม 3. เพอใหหญงตงครรภมทศนคตและประสบการณทดเกยวกบการคลอด

4. เพอใหหญงตงครรภมความพงพอใจตอการจดการกบความเจบปวด ตวชวด / เปาหมาย 1. หญงตงครรภทเขามารบบรการฝากครรภโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมเขารวมโครงการมากกวา 50 % 2. หญงตงครรภทเขารวมโครงการคลอดคณภาพ มความพงพอใจตอโครงการ ในระดบมาก มากกวา 80% 3. หญงตงครรภทเขารวมโครงการคลอดคณภาพ ความพงพอใจตอประสบการณการคลอด มากกวา 80 % 4. หญงตงครรภทเขารวมโครงการคลอดคณภาพ มพฤตกรรมการเผชญความเจบปวดเหมาะสม มากกวา 80 % 5. หญงตงครรภทเขารวมโครงการคลอดคณภาพ มความพงพอใจตอการจดการกบความเจบปวด มากกวา 80 % กระบวนการด าเนนงาน

1. จดท าแผนการสอน สอการสอน แผนพบ

2. จดเตรยมสถานทและอปกรณในการสอน

3. น าเสนอโครงการเขาทประชม PCT สตฯ เพอขอความรวมมอแพทยตรวจครรภหญงตงครรภทมาฝากครรภ ทตองเขาอบรมหนวยคลอด ชวงเวลา 08.30 น. เพอสงหนวยคลอด 09.30 น.

8

4. ประสานงานหนวยฝากครรภเพอชวยคดกรองและนดหญงตงครรภเพอเขาโครงการ โดยรบสมครหญงตงครรภทมาฝากครรภและตองการคลอด ทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม อายครรภประมาณ 34 - 36 สปดาห ไมมภาวะแทรกซอนทรนแรง และ สนใจเขารวมโครงการคลอดคณภาพ

จ านวน 4 - 6 คนตอวน

5. อบรมพยาบาลเพอเตรยมพรอมในการสอน โดยท าการสอนแบบกลม และประเมนผสอน เพอใหสามารถถายทอดความรใหผคลอดเขาใจงายและน าไปปฏบตได 6. อบรมหญงตงครรภทเขารวมโครงการคลอดคณภาพ จ านวน 4 - 6 คนตอวน ใชเวลาประมาณ

1 ชวโมง 30 นาท สถานทหองสอนสขศกษาหนวยคลอด

ประโยชนหรอผลทไดรบ

- หญงตงครรภมความพรอมในการคลอด และสามารถเผชญกบการเจบครรภคลอดไดด สงผลใหรางกายไมออนลา สามารถสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมมประสทธภาพ สรางเสรมสายใยรกภายในครอบครว

- ไดจดท าโครงการสงเสรมใหสามมสวนรวมในการดแลหญงตงครรภขณะรอคลอด เพอตอบสนองตอความตองการของหญงตงครรภทเขารบการอบรม

9

10

3. ชอเรอง โครงการสงเสรมใหสามมสวนรวมในการดแลหญงตงครรภขณะรอคลอด

ความเปนมา การคลอด ถอเปนระยะทมการเปลยนแปลงมากทสด ในอดตสตรสวนใหญคลอดเองทบานจงไดรบ

ความชวยเหลอและประคบประคองจากสาม/พนอง แตปจจบนการคลอดบตรไดเปลยนจากบานสโรงพยาบาล ท าใหสตรระยะคลอดตองเผชญการคลอดโดยล าพงปราศจากบคคลใกลชด เนองจากโรงพยาบาลรฐสวนใหญไมอนญาตใหญาตเฝาคลอด ท าใหสตรระยะคลอดตองเผชญกบความกลว ความวตกกงวล ความเจบปวด การปรบตวใหเขากบสถานทสงแวดลอมและบคลากรโดยล าพง สงผลใหสตรในระยะคลอดมความรสกไมมนใจในความสามารถของตนทจะเผชญกบกระบวนการคลอด การมสวนรวมของสามในการดแลเปนกลยทธหนงทชวยสงเสรมใหผคลอดสามารถเผชญกบกระบวนการคลอดอยางมความสข

วตถประสงค 1. เพอใหสามมสวนรวมในการดแลผคลอดขณะรอคลอด 2. เพอใหหญงตงครรภสามารถเผชญกบเจบครรภคลอดไดเหมาะสมและพงพอใจตอการจดการกบ

ความเจบปวด 3. เพอใหหญงตงครรภมความพงพอใจตอประสบการณการคลอด

ตวชวด / เปาหมาย 1. หญงตงครรภทมสาม พงพอใจตอประสบการณการคลอด ระดบมาก มากกกวา 90 % 2. หญงตงครรภทมสาม พงพอใจตอการจดการกบความเจบปวด ระดบมาก มากกวา 90% 3. หญงตงครรภทมสาม พงพอใจตอโครงการสามเฝาคลอด ระดบมาก มากกวา 90% 4. สามมสวนรวมและพงพอใจตอโครงการ ระดบมาก มากกวา 90%

กระบวนการด าเนนงาน

1 จดตงคณะกรรมการของหนวยคลอดและประชมวางแผนการด าเนนงาน เดอนมนาคม 2551 โดย * เตรยมสถานท / อปกรณในการสอน / แผนพบ * ประสานงานหนวยฝากครรภ เพอประชาสมพนธเชญชวนหญงตงครรภทมความสนใจเขารวมโครงกา รและคดกรองหญงตงครรภ เพอเขารวมโครงการ ทกวนจนทร กลมละ 3-4 ค * สอสารทมพยาบาลและบคลากรทางการแพทยในการเตรยมพรอมดแลผรวมโครงการ * เตรยมความพรอมพยาบาลผสอน โดยเขารวมสงเกตการณในการสอน * ด าเนนงานและตดตามประเมนผล * น าเสนอโครงการเขาส PCT สตฯ เพอพฒนาการบรการหญงตงครรภทมารบบรการการฝากครรภและการคลอดในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

11

ประโยชนหรอผลทไดรบ 1. ผคลอดสามารถเผชญเจบครรภคลอดไดอยางมความสข เปนการสงเสรมสมพนธภาพครอบครว

ความเหนอกเหนใจคสาม-ภรรยา ท าใหสามเหนความอดทนของภรรยา สงผลใหสามมสวนรวมในการเลยงลกหลงคลอด ซงชวยลดความเครยดของภรรยาท าใหการเลยงลกดวยนมแมไดผลดยงขน ครอบครวอบอน

2. น าเสนอโครงการให PCT สตฯ พจารณาเพอพฒนาการดแลหญงตงครรภอยางครอบคลม ตอเนอง โดยจดตงโครงการพฒนาการบรการหญงตงครรภทมารบบรการการฝากครรภและการคลอดในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม เปนการด าเนนงานรวมกนระหวาง แพทย หนวยฝากครรภ หนวยคลอด และหนวยหลงคลอด ซงหญงตงครรภและสามจะไดรบความรเกยวกบการตงครรภไตรมาสท 1 และ 2 ทหนวยฝากครรภ / ความรเกยวกบการคลอด ทหนวยคลอด ( อายครรภ 34 สปดาห ) และการเลยงลก/การใหนมแมทตกหลงคลอด ( อายครรภ 36 สปดาห )

3. มการพฒนาโครงการน โดยการท าวจย ( routine to research ) เรอง การรบรปะสบการณการคลอดในสตรตงครรภครรภแรกทมสามมสวนรวมในการดแลขณะรอคลอด ซงอยในขนตอนการเกบขอมล