DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE. PREVENCION PRIMARIA EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA. Javier...

DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE.

PREVENCION PRIMARIA EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA.

Javier Martínez Basterra.

Hospital de Navarra. Pamplona.

Congreso 2006, Sociedad Vasco Navarra de Cardiología

Estudio Randomización N Población Seguim. (m)

Resultados

MADIT, 1996 AA(74% amiodarona)vs DAI

196 IM previo;FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TVinducida nocontrol. con AA

27 Reduc. Mort. Total con DAI:RR 54%; RANNT: 4 a 5 años

CABG-Patch,1997

CC mas DAI vs CC masTtº conv.

900 Candidatos a CC;FE <35%; ECGseñal promed. +

32 No reduc. Mort. Total conDAI

MUSTT, 1999 Ttº guiado con EEF(AA o DAI) vs Ttºconv.

704 IM previo;FE<40%; enf. cor.;TVNS; TV induc.en EEF

39 Reduc. Mort. Total con DAI;RR 31%; RA

MADIT II,2002

Ttº conv. vs DAI 1232 IM previo;FE<30%

20 Reduc. Mort. Total con DAI;RR 28%; RA 5,6%;NNT: 18 a 20meses

DINAMIT,2004

Ttº conv. vs DAI 674 Reciente IM (4-40d); FE<35%;anormal variab. FC

39 No reduc. Mort. Total conDAIMenor Mort. arrítmica conDAI

SCD-HeFT,2005

Ttº conv. vs amiod. vsDAI

2521 IC NYHA II-III(isqu.y no isqu.);FE<35%

45 Reduc. Mort. Total con DAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR 23%;RA 7,2%NNT: 14 a 5 años

Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.


Resultados

MADIT, 1996 AA(74%amiodarona) vsDAI

196 IM previo;FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TVinducida nocontrol. con AA

27 Reduc. Mort.Total con DAI:RR 54%; RANNT: 4 a 5 años

CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005



Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997

CC mas DAI vsCC mas Ttº conv.

900 Candidatos aCC; FE<35%; ECGseñalpromed. +

32 No reduc. Mort.Total con DAI

MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005



Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999 Ttº guiado con

EEF (AA o DAI)vs Ttº conv.

704 IM previo;FE<40%;enf. cor.;TVNS; TVinduc. enEEF

39 Reduc. Mort. Totalcon DAI; RR 31%

MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005



Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002

Ttº conv. vsDAI

1232 IM previo;FE<30%

20 Reduc. Mort.Total con DAI; RR28%; RA 5,6%;NNT: 18 a20meses

DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005



Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004

Ttº conv. vsDAI

674 Reciente IM(4-40d);FE<35%;anormalvariab. FC

39 No reduc. Mort.Total con DAIMenor Mort.arrítmica con DAI

SCD-HeFT,2005


Prevención Primaria de Muerte


Resultados

MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005

Ttº conv. vsamiod. vs DAI

2521 IC NYHA II-III(isquémica y noisquémica);FE<35%

45 Reduc. Mort. Total conDAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR23%; RA 7,2%NNT: 14 a 5 años



• Reducción de Riesgo Relativo de Muerte de un 26%.

• Reducción Absoluta de Mortalidad con DAI profiláctico 6.6% (NNT 13).

• IECAs: 6,1%

• BB: 4,4%


JACC 2006;48:1064-1108


• ¿Todos los enfermos con FE < 40%? – Gran cantidad de enfermos (más de 500.000

dispositivos anuales en USA para FE<35%)– ICD no inocuo: complicaciones implante,

descargas no adecuadas, impacto en la calidad de vida, cumplimentación del seguimiento, “alertas” de los dispositivos...

– Elevado coste, posiblemente prohibitivo; relación coste-eficacia.


• ¿Se puede “afinar” más?:

Seleccionar candidatos.

Individualizar (edad, comorbilidad, GF...)

Estratificación del Riesgo.


Resultados

MADIT,1996

AA(74% amiodarona) vs DAI 196 IM previo; FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TV inducida nocontrol. con AA

27 Reduc. Mort. Total conDAI: RR 59%; RA 23%NNT: 4 a 5 años

CABG-Patch, 1997

CC mas DAI vs CC mas Ttºconv.

900 Candidatos a CC; FE <35%;ECG señal promed. +

32 No reduc. Mort. Totalcon DAI

MUSTT,1999

Ttº guiado con EEF (AA oDAI) vs Ttº conv.

704 IM previo; FE<40%; enf.cor.; TVNS; TV induc. enEEF

39 Reduc. Mort. Total conDAI; RR 56%; RA 31%

MADIT II,2002

Ttº conv. vs DAI 1232 IM previo; FE<30% 20 Reduc. Mort. Total conDAI; RR 28%; RA5,6%;NNT: 18 a 20meses

DINAMIT,2004

Ttº conv. vs DAI 674 Reciente IM (4-40d);FE<35%; anormal variab. FC

39 No reduc. Mort. Totalcon DAIMenor Mort. arrítmicacon DAI

SCD-HeFT,2005

Ttº conv. vs amiod. vs DAI 2521 IC NYHA II-III (isqu.y noisqu.); FE<35%

45 Reduc. Mort. Total conDAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR23%; RA 7,2%NNT: 14 a 5 años


Estratificación del Riego de MS: FE

• Valor pronóstico sustancial


• Pero: – no bien reproducible– variabilidad > 8,5%– diferentes métodos de evaluación


• Y además:– Registro Maastricht prospectivo: solo 19% de pts. isquémicos que

tienen MS tienen FE<30%.

– Estudio ATRAMI: menos de la mitad de pts. isquémicos con MS tiene FE <35%.

– FE de pacientes de estudios de prevención secundaria de MS: AVID 32%, CIDS 34% y CASH 45%.

– Muchos pacientes con DAI para prevención primaria no reciben terapia (81% a 5 años en SCD-HeFT).

– Los beneficios de mortalidad más marcados se demuestran en Estudios que requieren marcadores de riesgo más allá de la FE reducida.


• La utilización sólo de FE como método de corte para estratificación de riesgo, puede no ser una estrategia robusta en pacientes de forma individual.

• FE sola pierde sensibilidad y especificidad para usarse como método de estratificación.

Estratificación del Riego de MS: anchura de QRS

• Análisis de MADIT II mostraba QRS >120ms predictor independiente de muerte.

• MUSTT: BRI y TCIV predictores de MS y Mortalidad Total.

• Metaanálisis* de estudios de Prevención Primaria: beneficio significativo con DAI si QRS >120ms (RR 30%).

*Al-Khatib. AHJ 2005;149:1020-1034

Estratificación del Riego de MS: anchura de QRS

Pero:• MADIT II: mortalidad a 2 años de pts con QRS<120ms es de 14%.• MUSTT: pac con criterios MADIT II y QRS<120ms tienen

mortalidad de 46% a 5 años.**• Metaanálisis* estudios de Prevención Primaria de MS también

muestra mejoría, menor pero significativa, si QRS<120ms (RR 18%).

*Al-Khatib. AHJ 2005;149:1020-1034

**Packer. Heart Rhythm 2004;1supl:S22

Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular

• Alto riesgo de MS si infarto previo y EP anormal*.

• MADIT II: NNT 18, se reduciría a 3 si se añade EP.

• Si EP negativa en pacientes MUSTT, significativo menor riesgo de MS o mortalidad global comparado con pts con inducción de TV**.

*Buxton. NEJM 1999;341:1882-1890

Moss. NEJM 1996;335:1988-1940

**Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945


Pero:• Test invasivo, caro y hospitalario.• MADIT II: 78% de pts tienen EP durante el implante, y en el 36% es

inducible. Mismo beneficio en mortalidad (inducibles y no inducibles).

• MUSTT: Subestudio* compara mortalidad global y súbita a 2 y 5 años, de pts no tratados, con EP + ó -:– 2/3 pts no inducibles en EP, con mortalidad súbita a 2años de 12% (elevados

falsos negativos).– EP: VPN 88% a 2 años.

*Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945


EP (-) EP (+)Mortalidad Arrítmica 2 años 12% 18%

5 años 24% 32%

Mortalidad Global 2 años 21% 28%5 años 44% 48%

*Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945


• Con estimulación ventricular programada negativa, la mortalidad sigue siendo alta.

• Aunque estudios de EP han demostrado que es predictora de mortalidad total y súbita, independientemente de FE en pacientes post infarto, un resultado negativo en FE < 30% no es tranquilizador.

• No adecuado valor predictivo negativo.

Estratificación del Riego de MS: Escalas de Riesgo

• MADIT II: factores de riesgo independientes asociados con mayor mortalidad en grupo control:– edad > 72 años

– FE < 25%

– FA

– GF III-IV

– Cr > 1,4

– QRS > 130ms

Si no hay ninguno de ellos, bajo riesgo: no beneficio con DAI

Estratificación del Riego de MS: Escalas de Riesgo

• MUSTT: predictores de mayor mortalidad total:– Tt ºcon Digital

– FE < 30%

– BRI o TCIV

– TVNS

– edad > 65 años.

Con este modelo, ptes con sólo FE < 30% tienen un riesgo de mortalidad total a 2 años de 6,2% y de muerte arrítmica de 3,5%.

Estratificación del Riego de MS: Monitorización ECG

• ESV y TVNS• ECG de señal promediada• Variabilidad de la frecuencia cardiaca • FC durante y después del ejercicio

• Sensibilidad barorefleja• Niveles BNP

Bailey. JACC 2001;38:1902-1911

Jouven. NEJM 2005;352:1951-1958

Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T

• Test anormal aumenta el riesgo de muerte total a 2 años : 17,8% vs 3,8%.

Mejor que anchura de QRS para identificar pacientes de alto riesgo en población similar a MADIT II..

Identifica pacientes de bajo riesgo con mucho menor beneficio de DAI en población similar MADIT II.

Bloomfield. Circul. 2004;110:1885-1889.


Bloomfield. Circul. 2004;110:1885-1889.


• Metaanálisis*: – Multiplica por 4 el riesgo de eventos arrítmicos

– VPP de 19,3%

– VPN de 97,2%

– No diferencias entre isquémicos y no isquémicos

– Test negativo identifica ptes de bajo riesgo de eventos arrítmicos. Identifica ptes sin beneficio de DAI.

– Adecuado valor predictivo positivo para ayudar a decidir qué ptes deben recibir DAI.

JACC 2005; 46:75-82


• Estudio*: ptes con C. Isquémica y FE < 35%:– “Test no negativo”: aumenta riesgo de mortalidad global

2,24 y de mortalidad arrítmica 2,29.

Chow. JACC 2006; 47:1820-1827


• Revisión*:– Test de Alternancia de Microvoltaje de onda T no solo

identifica pacientes isquémicos de alto riesgo de arritmias sino que indica quienes no se van a beneficiar de DAI.

– Puede usarse como screening de pacientes MADIT II para identificar los que no se benefician de DAI. Reduciría en NNT de 18 a solamente 7.

– Pendiente de definir criterios de normalidad estandarizados y de resultado de nuevos estudios (MASTER 1).

*Sredniawa. IPEJ. 2006;6(4):214-225


• El DAI es un tratamiento efectivo en Prevención Primaria de MS en la Cardiopatía Isquémica.

• Las Guías actuales de MS son difícilmente generalizables. Es necesario individualizar.

• Hay que optimizar el Ttº médico y revascularizar.• Se necesitan mejores métodos de estratificación de

riesgo para el implante de ICD en Prevención Primaria.

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