Demam Tifoid(1)

8/19/2019 Demam Tifoid(1)

1/48

Topik : Kejang Dema Simpleks

Nama : Agnes Borneo

NIM : 11-2015-052

Dokter Pemiming : !r" #$onne Martina% Sp"A

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An" A&P

Tanggal 'a(ir : ) *ktoer 201)

+m,r : 2 ta(,n 1 ,lan (ari

.enis kelamin : 'aki-laki

Alamat : .l" Mangga Besar &a/a Komplek T& 'okasari A-15

Agama : Islam

Pen!i!ikan : Bel,m Sekola(

S,k, angsa : In!onesia

Tanggal mas,k &S : 11 No$emer 2015

IDENTITAS ORANG TUA

A/a(

• Nama lengkap : Tn" SI

• +m,r : )0 ta(,n

• S,k, angsa : In!onesia• Alamat : .l" Mangga Besar &a/a Komplek T& 'okasari A-15

• Agama : Islam

• Pen!i!ikan : S1

• Pekerjaan : Kar/aan Sasta

• Peng(asilan : &p 5"000"000%-

I,

1


2/48

• Nama lengkap : N/" 'S

• +m,r : 23 ta(,n

• S,k, angsa : In!onesia

• Alamat : .l" Mangga Besar &a/a Komplek T& 'okasari A-15

• Agama : Islam

• Pen!i!ikan : D)• Pekerjaan : I, &,ma( Tangga

• Peng(asilan : -

,,ngan !engan a/a( : a/a( kan!,ng

,,ngan !engan i, : i, kan!,ng

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis : I, pasien% pa!a tanggal 11 No$emer 2015% p,k,l 02"45

IB

Keluhan utama : Kejang 5 menit smrs

Keluhan tambahan : Demam 1 (ari smrs

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

I, pasien mengatakan a(a 1 (ari SM&S pasien mengalami !emam tinggi" Demam

erlangs,ng ter,s mener,s" Pasien j,ga mengalami at,k ti!ak er!a(ak% ti!ak pilek" Ti!ak

a!a kel,(an !alam BAB ma,p,n BAK"

Men,r,t pengak,an i, pasien 2 jam SM&S pasien !emam !engan s,(, men6apai

407 8" Pasien j,ga mengalami kejang sel,r,( t,,( se6ara tia-tia% mata ter9ok,s pa!a sat,

titik 9ok,s !an ti!ak ergerak selama k,rang lei( 5 menit" Setela( kejai!an terse,t% pasien

kemali sa!ar !an langs,ng menangis k,at" Ti!ak a!a ria/at kejang seel,mn/a" Ke!,a

orang t,a langs,ng memaa anakn/a ke &S ,sa!a"

&ia/at kejang tanpa !emam !isangkal ole( i," Pasien j,ga ti!ak a!a ria/at

tra,ma ata, ent,ran pa!a kepala" I, pasien mengak,i a(a akt, ke6il i, j,ga perna(

mengalami !emam tinggi !isertai kejang"

2


3/48

RIWAYAT PENYAKIT DAHUU

Ti!ak a!a

RIWAYAT PENYAKIT KEUARGA

I, memilki ria/at kejang !emam

SISIAH KEUARGA !"AMIY#S TREE$

A%ah Ibu

DATA KEUARGA

AYAH&WAI I'U&WAI

Umu( !thn$ )0 ta(,n 23 ta(,n

Pe()a*inan )e 1 1

Kea+aan Kesehatan& Pen%a)it bila

a+a

Se(at Se(at

RIWAYAT KEHAMIAN DAN KEAHIRAN

Pasien la(ir se6ara spontan per$aginam !itolong ole( !okter " I, *S ti!ak

mengeta(,i apa it, APA&% men,r,t /ang I, *S ta(, saat la(ir anakn/a segera menangis

k,at% tampak kemera(an !an ergerak akti9" Masa gestasi ); mingg," Berat a!an la(ir *S

a!ala( )200 gram% panjang a!an la(ir 4; 6m% I, *S ti!ak mengeta(,i lingkar kepala *S"

I, *S saat (amil r,tin kontrol ke &,ma( Sakit !an ti!ak memp,n/ai pen/akit selama

ke(amilan"

)

Pasie

n


4/48

K,r$a ',6(enko

Kesan : Neonat,s 6,k,p ,lan ses,ai masa ke(amilan


5/48

Kesan, Ti+a) a+a )ete(lambatan -e()embanan -a+a -asien ini.

RIWAYAT IMUNISASI

P(o(am Penembanan Imunisasi !PPI$ & Di*a/ib)an

Imunisasi Wa)tu Pembe(ian

B,lan Booster

epatitis B I II III

8ampak I

i I II III

Non-PPI ? Dianj,rkan :

>aksin +sia

epatitis A - - - -

P8> - - - -

&ota$ir,s - - - -

MM& - - - -

>ari6ela - - - -

In9l,en@a - - - -

Ti9oi! - - - -

P> - - - -

Kesan: &ia/at Im,nisasi !asar lengkap"

Im,nisasi non-PPI el,m !ilak,kan"

Ri*a%at Ma)anan

5


6/48

Kesan : - ASI ti!ak ekskl,si9 -

---- K,alitas !an k,antitas makanan 6,k,p aik"

RIWAYAT PENYAKIT

Pen/akit Pen/akit

Diare - Morili -

*titis - Parotitis -

&a!ang par, - Demam er!ara( -

3

Usia

!bulan$

ASI &

PASI

Susu

"o(mula

'ubu(

Sa(in 'ubu(

Nasi

Tim

'uah 'is)uit

0 15 (ari

ASI a!

liit,m on

!eman! - - -- - -

15 (ari )

,lan -

S,s,

9orm,la

0 66

!ierikan

)-4 kali - -

- - -

) ,lan - 3

,lan -

S,s,

9orm,la

0 66

!ierikan

)-4 kali

1?(ari

porsi

ke6il -

- - -

3 ,lan

C ,lan -

S,s,

9orm,la

120 66

!ierikan

4 kali -

2?(ari

porsi

se!ang

- - -

C ,lan

sekarang -

S,s,

9orm,la

120 66

!ierikan

4 kali - -

2?(ari

porsi

esar

Apel?pisan

g 1 (ari


7/48

T,erk,losis - Demam ti9oi! -

Kejang - 8a6ingan -

injal - Alergi -

.ant,ng - Ke6elakaan -

Dara( - *perasi -

Di9teri - 'ain-lain -

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan &,ma( : Milik orang t,a pasien

Kea!aan &,ma( : 1 r,ma( !itinggali ) orang


8/48

Kea!aan ,m,m : Tampak sakit se!ang

Kesa!aran : 8ompos mentis

Tan!a-tan!a $ital :

• Erek,ensi na!i : 1)0 ?menit

• Erek,ensi napas : 25 ?menit

• S,(, : )% o8

Data Antropometri

'aki-laki 2 ta(,n 1 ,lan

• Berat a!an : 11 kg

• Tinggi a!an : 0 6m


9/48

Kesan , Pe(tumbuhan ana) menin)at sesuai umu(

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala Bent,k !an ,k,ran normo6ep(ali% ram,t (itam% !istri,si ram,t merata%

ram,t ti!ak m,!a( !i6a,t% ,,n-,,n s,!a( men,t,p"

Mata Bent,k simetris% palpera s,perior !an in9erior ti!ak tampak 6ek,ng%

ke!,!,kan ke!,a ola mata !an alis mata simetris% konj,ngti$a palperal

(iperemis -?-% sklera ikterik -?-% kornea kanan !an kiri jerni(% p,pil kanan !an

kiri ,lat simetris


10/48

Tonsil T1-T1

Earing (iperemis


11/48

Inspeksi : P,lsasi i6t,s 6or!is tampak pa!a sela iga ke > garis mi!6la$i6,laris sinistra

Palpasi : P,lsasi i6t,s 6or!is teraa pa!a sela iga ke > garis mi!6la$i6,laris sinistra"

Perk,si : Batas-atas jant,ng !alam atas normal

A,sk,ltasi : B,n/i jant,ng I-II m,rni reg,ler% m,rm,r


12/48

it,ng .enis

Baso9il

Fosino9il

Ne,tro9il Batang

Ne,tro9il Segmen

'im9osit

Monosit

Fritrosit

&etik,losit

KIMIA KINIK

Kali,m

Natri,m

Klori!a

Kalsi,m

0

0 < ' =

0 < ' =

30

))

C < =

4%3

0%;

4%0

141

103

' %0

G

G

G

G

G

G

j,ta

G

mmol?'

mmol?'

mmol?'

mg?!'

0-1

1-5

)-3

25-30

25-50

1-3

)"0-5"0

0"5-2"0

0. RESUME

Pasien mengalami !emam tinggi 1 (ari SM&S" Pasien j,ga mengalami at,k ti!ak

er!a(ak" I, pasien mengatakan 2 jam SM&S pasien !emam !engan s,(, men6apai 407 8"

Pasien j,ga mengalami kejang sel,r,( t,,( se6ara tia-tia% mata ter9ok,s pa!a sat, titik

9ok,s !an ti!ak ergerak selama k,rang lei( 5 menit" Setela( kejai!an terse,t% pasien

kemali sa!ar !an langs,ng menangis k,at" Ti!ak a!a ria/at kejang seel,mn/a" &ia/at

kejang tanpa !emam !isangkal ole( i," Pasien j,ga ti!ak a!a ria/at tra,ma ata, ent,ran

12


13/48

pa!a kepala" I, pasien mengak,i a(a akt, ke6il i, j,ga perna( mengalami !emam

tinggi !isertai kejang"

Pemeriksaan Eisik

• Erek,ensi na!i 1)0 ?menit

• Erek,ensi napas 25 ?menit

• S,(, )%C o8

• Berat a!an 11 kg !alam ,m,r 2 ta(,n 1 ,lan

Pemeriksaan Pen,njang :

asil laoratori,m tanggal 21 *ktoer 2015 :

- 'FD 21 mm?jam

0I. DIAGNOSIS KER1A

Kejang Demam Simpleks

0II. DIAGNOSIS 'ANDING

Kejang Demam Kompleks

Meningitis

0III. PENATAAKSANAAN

Non me+i)a mentosa

- Saat kejang pastikan jalan napas anak ti!ak ter(alang% pakaian ketat !ilonggarkan

- *ser$asi kea!aan ,m,m !an tan!a-tan!a $ital

Me+i)a mentosa

- In9,s KAFN )B 1100ml?24 jam

- Dia@epam rektal 10 mg

- Tempra s/r,p 3 5 mg

I9. PROGNOSIS

1)


14/48

• A! $itam : !,ia a! onam

• A! 9,n6tionam : !,ia a! onam

• A! sanationam : !,ia a! onam

"OOW UP

11 No$emer 2015

S Sat, (ari smrs panas% at,k kering" D,a jam smrs s,(, men6apai 40o 8% kejang

k,rang lei( 5 menit% mata memelik keatas" &ia/at kejang seel,mn/a


15/48

Kesa!aran : 6ompos mentis"

Erek,ensi na!i : 100 ?menit"

Erek,ensi napas : 23 ?menit"

S,(, : )%3o8"

- 6?p : !alam atas normal

- a!omen !alam atas normal

- ekstremitas : akral (angat

A Kejang Demam Simpleks

P - In9,s KAFN )B 1100ml?24 jam

- Tempra s/r,p 3 5 mg

- 6e9span s/r,p 2 2%5 ml

1) No$emer 2015

S I, pasien mengatakan anakn/a s,!a( lei( aik" Bat,k


16/48

TIN1AUAN PUSTAKA

Demam Ti:oi+

Pen+ahuluan

Demam ti9oi! mer,pakan s,at, pen/akit in9eksi sistemik /ang !iseakan ole(

Salmonella typhi /ang masi( !ij,mpai se6ara l,as !i eragai negara erkemang /ang

ter,tama terletak !i !aera( tropis !an s,tropis" Pen/akit ini j,ga mer,pakan masala(

kese(atan mas/arakat /ang penting karena pen/earann/a erkaitan erat !engan ,ranisasi%

kepa!atan pen!,!,k% kese(atan lingk,ngan% s,mer air !an sanitasi /ang ,r,k serta stan!ar

(igiene in!,stri pengola(an makanan /ang masi( ren!a(" amaran klinis !emam ti9oi!

seringkali ti!ak spesi9ik se(ingga !alam penegakan !iagnosis !iperl,kan kon9irmasi

pemeriksaan laoratori,m"

Di In!onesia sen!iri% !emam ti9oi! masi( mer,pakan s,at, pen/akit en!emik"

Pen/akit ini termas,k pen/akit men,lar /ang ter6ant,m !alam +n!ang +n!ang No"3 ta(,n

1;32 tentang aa(" Pen/akit ini sangat m,!a( men,lar se(ingga !apat meenim,lkan

aa("1

Deasa ini !emam ti9oi! menja!i s,at, per(atian /ang seri,s karena

permasala(ann/a /ang makin kompleks se(ingga men/,litkan ,pa/a pengoatan !an

pen6ega(an" Permasala(an terse,t a!ala(: ejala klinik /ang er$ariasi !ari sangat ringan

sampai erat !engan komplikasin/aJ Komori! ata, koin9eksi !engan pen/akit lainJ

&esistensi ter(a!ap oat oatan /ang la@im !ipakai" * melaporkan a(a resistensi

tela( erkemang !i Meksiko !an >ietnam sejak aal 1;C0-an !an (an/a !alam eerapa

ta(,n% C5G !ari kas,s tela( resisten" Saat ini an/ak !ilaporkan kas,s resisten !engan an/ak

oat" Angka resistensi !i In!onesia el,m a!a laporan /ang pastiJ Meningkatn/a kas,s

13


17/48

kas,s karier ata, relaps men,nj,kkan a(a meto!e pengoatan el,m e9ekti9J >aksin /ang

e9ekti9 masi( s,lit !i,at ter,tama ,nt,k mas/arakat /ang tinggal !i !aera( en!emik" 2

Etioloi

Demam ti9oi! mer,pakan in9eksi ak,t ,s,s (al,s /ang !iseakan ole( Salmonella

typhi% ata, jenis /ang $ir,lensin/a lei( ren!a( /ait, Salmonella paratyphi" Salmonella

a!ala( k,man gram negati9 /ang er9lagela% ergerak% ti!ak mement,k spora% ti!ak

mement,k kaps,l% mer,pakan akteri aero !an anaero" +k,ran antara 2 4 0"3 m"

S,(, optim,m ,nt,k t,m,( a!ala( )C8 !engan p 3 " Bakteri ini !apat (i!,p sampai

eerapa mingg, !i alam eas seperti !i !alam air% es% sampa(% !an !e," &eser$oir sat,

sat,n/a a!ala( man,sia /ait, seseirang /ang sakit ata, karier"2%)

Bakteri ini !apat !i,n,( !engan pemanasan s,(, 308 selama 15 20 menit%

paste,risasi% pen!i!i(an% !an klorinisasi" K,man ini meragikan gl,kosa% manitol% !an maltosa

!engan !isertai pement,kan asam !an gas ke6,ali Salmonella typhi /ang (an/a mem,at

asam tanpa pement,kan gas" Ti!ak mem,at in!ol% tetapi reaksi metil mera( positi9% ti!ak

meng(i!rolisis ,rea !an mement,k 2S"2

Salmonella typhi !an paratyphi memp,n/ai str,kt,r /ang !apat !iketa(,i se6ara

serologis:2

- Antien Somati) !O$

Mer,pakan kompleks 9os9olipi! protein polisakari!a /ang ta(an ter(a!ap

pen!i!i(an% alko(ol% !an asam" Agl,tinasi * erlangs,ng lei( lamat !an ersi9at

k,rang im,nogenik% nam,n memp,n/ai nilai !iagnosis /ang tinggi" Titer antio!i

/ang tim,l ole( antigen * ini selal, lei( ren!a( !ari titer antio!i "

- Antien "lael !H$

Mer,pakan protein termolail !an ersi9at sangat im,nogenik" Antigen ini r,sak

!engan pen!i!i(an !an alko(ol% tetapi ti!ak r,sak ole( 9ormal!e(i!"

- Antien 0i

Mer,pakan antigen perm,kaan !an ersi9at termolanil" Antio!i ini terent,k

!an menetap lama !alam !ara( !apat memeri pet,nj,k a(a in!i$i!, terse,t

seagai pemaa k,man


18/48

Gamba( 2. St(u)tu( Antien S.typhi

E-i+emioloi

S,r$eilans Departemen Kese(atan &I% 9rek,ensi keja!ian !emam ti9oi! !i In!onesia

pa!a ta(,n 1;;0 seesar ;"2 !an pa!a ta(,n 1;;4 terja!i peningkatan 9rek,ensi menja!i 15"4

per 10"000 pen!,!,k" Dari s,r$ei eragai r,ma( sakit !i In!onesia !ari ta(,n 1;1 sampai

!engan 1;3 memperli(atkan peningkatan j,mla( pen!erita sekitar )5"G /ait, !ari 1;"5;3

menja!i 23"303 kas,s"1

Insi!en !emam ti9oi! !emam ti9oi! er$ariasi !i tiap !aera( !an iasan/a terkait

!engan sanitasi lingk,ngan" Di !aera( r,ral .aa Barat !item,kan 15C kas,s per 100"000

pen!,!,k% se!angkan !i !aera( ,ran !item,kan C30 10 kas,s per 100"000 pen!,!,k"

Pere!aan insi!en !i perkotaan er(,,ngan erat !engan pen/e!iaan air ersi( /ang el,m

mema!ai serta sanitasi lingk,ngan /ang ,r,k"1

Di negara maj,% !emam ti9oi! masi( a!a tetapi ersi9at spora!is ter,tama

er(,,ngan !engan kegiatan isata ke negara negara erkemang" Di Amerika Serikat%

insi!en !emam ti9oi! ti!ak ere!a antara laki laki !an peremp,an" Karier intestinal kronik

lei( an/ak !ij,mpai pa!a peremp,an !engan peran!ingan )"35:1 !engan laki laki"

K,rang lei( 5G !ari karier ini !ij,mpai pa!a anita !iatas ,sia 50 ta(,n" Se6ara ,m,m

insi!en !emam ti9oi! !ilaporkan C5G !i!apatkan pa!a ,m,r k,rang lei( !ari )0 ta(,n" Pa!a

anak anak iasan/a !iatas 1 ta(,n !an teran/ak !iatas 5 ta(,n !an mani9estasi klinik lei(

ringan"2

Patoenesis

Mas,kn/a k,man Salmonella t/p(i


19/48

Seagian k,man !im,sna(kan !alam lam,ng% seagian lolos mas,k ke !alam ,s,s !an

selanj,tn/a erkemang iak" Bila respon im,nitas (,moral m,kosa


20/48

20

MakananKontaminasi

Salmonella

Lambung

Asam

Lambung

Usus

Respon imunitas humoral IgA

kurang baik

Salmonella

berkembang biak

Menembus sel epitel

terutama sel-M

Berkembang biak di

Lamina Propia

Fagositosis olehMakrofag Berkembang biakdalam Makrofag Plak Peyeri Ileumistal

K!B Mesenterikauktus "orasikus#irkulasi darah

Bakteremia $

Asimtomatik

#eluruh organ R%

terutama &ati' Limpa

Meninggalkan sel

fagosit

Berkembang biak di

ekstraselular organ

dan sinusoid

&ati#irkulasi

darah

(Bakteriemi

II)

"anda

#istemik

Kandung

%mpedu

Lumen Usus

Feses

Makrofag

sudah

terakti*asi

Menembus

usus

R+,

&ipersensiti*i

tas lambat

&iperaktif

Melepas

sitokin dan

reaksi

inamasi

sistemik

R+, &iperplasia Plak Peyeri

%rosi Pembuluh darah

Proses ber.alan terus

&iperplasia

/ekrosis

Perdarahan saluran 0erna

Menembus mukosa dan Perforasi

Akumulasi

mononukleardi usus


21/48

Peme(i)saan Penun/an

Peme(i)saan Rutin

ala,p,n pa!a pemeriksaan !ara( peri9er lengkap !apat !item,kan le,kopenia% !apat p,la

terja!i ka!ar le,kosit normal ata, le,kositosis" 'e,kositosis !apat terja!i ala,p,n tanpa

!isertai in9eksi sek,n!er" Selain it, p,la !apat !item,kan anemia ringan

!an tromositopenia" Pa!a pemeriksaan (it,ng jenis le,kosit !apat terja!i aneosino9ilia

ma,p,n lim9openia" 'aj, en!ap !ara( pa!a !emam ti9oi! !apat meningkat" Pemeriksaan

S*T !an SPT seringkali meningkat% tetapi akan kemali menja!i normal setela( sem,("

Kenaikan S*T !an SPT ti!ak memerl,kan penanganan k(,s,s"1

Kultu( Da(ah

Diagnosis pasti !emam ti9oi! !apat !itegakkan ila !item,kan akteri S. typhi !alam

iakan !ari !ara(% ,rine% 9eses% s,ms,m t,lang% 6airan !,o!en,m ata, !ari rose spots"

Berkaitan !engan patogenesis pen/akit% maka akteri akan lei( m,!a( !item,kan !alam

!ara( !an s,ms,m t,lang pa!a aal pen/akit% se!angkan pa!a sta!i,m erik,tn/a !i !alam

,rine !an 9eses"1%2

asil iakan !ara( /ang positi9 memastikan !emam ti9oi!% akan tetapi

(asi l negati9 ti!ak men/ingkirkan !emam ti9oi!% karena m,ngkin !iseakan eerapa (al

seagai erik,t : 1%2

• Tela( men!apat terapi antiiotik" Bila pasien seel,m !ilak,kan k,lt,r !ara( tela(

men!apat antiiotik% pert,m,(an k,man !alam me!ia iakan ter(amat

!an (asil m,ngkin negati9"

21

Gamba( 4. Pato:isioloi Demam Ti:oi+


22/48

• >ol,me !ara( /ang k,rang < !iperl,kan k,rang lei( 5 66 !ara( =% ila

!ara( /ang !iiak terlal, se!ikit (asil iakan isa negati9" Dara( /ang

!iamil seaikn/a se6ara e!si!e langs,ng !imas,kkan ke !alam

me!ia 6air empe!, < ogall = ,nt,k pert,m,(an k,man"

• &ia/at $aksinasi" >aksinasi !imasa lampa, menim,lkan antio!i !alam

!ara( pasien" Antio!i < agl,tinin = ini !apat menekan akteremia (ingga iakan

!ara( !apat negati9" Saat pengamilan !ara( setela( mingg, pertama% !imana pa!a

saat it, aggl,tinin semakin meningkat"

U/i Wi+al

+ji i!al !ilak,kan ,nt,k !eteksi antio!i ter(a!ap k,man S.typhi " Pa!a

,ji i!al terja!i s,at, reaksi agl,tinasi antara antigen k,man S.typhi !engan antio!i /ang

!ise,t agl,tinin"Antigen /ang !ig,nakan pa!a ,ji i!al a!ala( s,spensi Salmonella /ang

s,!a( !imatikan !an !iola( !i laoratori,m" Maks,! ,ji i!al a!ala( menent,kan a!an/a

agl,tinin !alam ser,m pen!erita tersangka !emam ti9oi!" Akiat in9eksi ole(

S.typhi % pas ien mem, at ant io! i< agl,tinin = /ait,:1

- Agl,tinin *% /ait, !i,at karena rangsangan antigen * i


23/48

• angg,an pement,kan antio!i" Saat pengamilan !ara(

• Daera( en!emik ata, non-en!emik

• &ia/at $aksinasi

• &eaksi anamnestik% /ait, peningkatan titer agl,tinin pa!a in9eksi ,kan !emamti9oi!

akiat in9eksi !emam ti9oi! masa lal, ata, $aksinasi"

• Eaktor teknik akiat agl,tinasi silang !an strain Salmonella /ang !ig,nakan ,nt,k

s,spensi antigen"

U/i TU'E9;

Tes T+BFL mer,pakan ,ji semi k,antitati9 kolometrik /ang 6epat !an m,!a(

!ikerjakan" +ji ini men!eteksi antio!i anti-S.typhi *; pa!a ser,m pasien" asil positi9

men,nj,kkan ter!apat in9eksi Salmonella serogroup D ala, ti!ak se6ara spesi9ik men,nj,k

pa!a S.typhi" In9eksi ole( S.paratyphi memerikan (asil negati9"1%3

Tabel 2. Inte(-(etasi hasil U/i Tube<

2

S)o( Inte(-(etasi

2 Negati9 Ti!ak men,nj,k in9eksi ti9oi! akti9

) Bor!erline Peng,k,ran ti!ak !apat !isimp,lkan% lak,kan peng,jian ,lang" Apaila

masi( merag,kan% lak,kan peng,langan eerapa (ari kem,!ian

4-5 Positi9 Men,nj,kkan in9eksi ti9oi! akti9

O3 Positi9 In!ikasi k,at in9eksi ti9oi!

Meto+e En=%me Immunoassa% Dot !T%-hi+ot$

+ji serologi ini !i!asarkan pa!a meto!e ,nt,k mela6ak antio!i spesi9ik IgM !an Ig

ter(a!ap antigen *MP


24/48

spesi9ik akan tetapi ti!ak !apat meme!akan antara kas,s ak,t% kon$alesen !an rein9eksi"

Pa!a meto!e Typhidot-M ® /ang mer,pakan mo!i9ikasi !ari meto!e Typhidot ® tela( !ilak,kan

inakti$asi !ari Ig total se(ingga meng(ilangkan pengikatan kompetiti9 !an mem,ngkinkan

pengikatan antigen ter(a!ap Ig M spesi9ik"1%C%

+ji !ot FIA ti!ak menga!akan reaksi silang !engan salmonellosis non-ti9oi! ila

!ian!ingkan !engan i!al" Dengan !emikian ila !ian!ingkan !engan ,ji i!al%

sensiti$itas ,ji !ot FIA lei( tinggi ole( karena k,lt,r positi9 /ang ermakna ti!ak selal,

!iik,ti !engan ,ji i!al positi9" Dikatakan a(a Typhidot-M ® ini !apat menggantikan ,ji

i!al ila !ig,nakan ersama !engan k,lt,r ,nt,k men!apatkan !iagnosis !emam ti9oi!

ak,t /ang 6epat !an ak,rat"1%C%

Dianosis Ke(/a +an Dianosis 'an+in

Penegakan !iagnosis se!ini m,ngkin sangat erman9aat agar ias !ierikan terapi

/ang tepat !an meminimalkan komplikasi" Pengeta(,an gamaran klinis pen/akit ini sangat

penting ,nt,k memant, men!eteksi se6ara !ini" ala,p,n pa!a kas,s tertent, !i,t,(kan

pemeriksaan tama(an ,nt,k memant, menegakkan !iagnosis"4%5

Diagnosis ti9oi! karier !apat !itegakkan er!asarkan !item,kann/a k,man S"t/p(i

pa!a iakan 9eses ata,p,n ,rin pa!a seseorang tanpa tan!a klinis in9eksi ata, pa!a seseorang/ang tela( sat, ta(,n paska !emam ti9oi!" Saat ini% k,lt,r !ara( langs,ng /ang !iik,ti

!engan i!enti9ikasi mikroiologi a!ala( stan!ar emas ,nt,k men!iagnosa !emam ti9oi!"4%5

Diagnosis an!ing /ang !apat !iamil:2

• Demam Ber!ara( Deng,e

• epatitis Ak,t

• 'eptospirosis

• Malaria

Mani:estasi Klini)

K,mp,lan gejala gejala klinis ti9oi! !ise,t sin!rom ti9oi!" Beerapa gejala klinis

/ang sering pa!a ti9oi! antara lain:1%2

a. Demam

Mer,pakan gejala ,tama !ari !emam ti9oi!" Pa!a aal pen/akit% !emam /ang terja!i

samar samar% s,(, t,,( sering t,r,n-naik" Pagi s,(, t,,( t,r,n ata, normal% sore!an malam lei( tinggi


25/48

makin tinggi /ang !isertai gejala lain seperti sakit kepala !an p,sing !i !aera( 9rontal%

n/eri otot% pegal pegal% insomnia% anoreksia% m,al% !an m,nta(" Pa!a mingg, ke-2%

intensitas !emam makin tinggi% ka!ang ka!ang ter,s mener,s" Bila pasien memaik

maka pa!a mingg, ke-) s,(, t,,( erangs,r t,r,n !an !apat normal kemali pa!a

ak(ir mingg, ke-)" Perl, !iper(atikan a(a !emam /ang k(as ,nt,k !emam ti9oi!

terse,t ti!ak selal, a!a" Tipe !emam menja!i ti!ak erat,ran m,ngkin karena

inter$ensi pengoatan ata, komplikasi /ang !apat terja!i lei( aal" Pa!a anak

k(,s,sn/a alita% !emam tinggi !apat menim,lkan kejang"

b. Ganuan Salu(an Pen>e(naan

Sering !item,kan a, m,l,t /ang ti!ak se!ap karena !emam /ang lama" Biir kering

!an ka!ang pe6a( pe6a(" 'i!a( terli(at kotor !an !it,t,pi ole( selap,t p,ti(" +j,ng

!an tepi li!a( kemera(an !an tremor% !an pa!a pen!erita anak jarang !item,kan" Pa!a

,m,mn/a pen!erita sering mengel,( n/eri per,t% ter,tama regio epigastrik


26/48

- Kloram9enikol

- Ampisilin ata, amoksisilin

23


27/48

Tabel 4. Antibioti) %an +a-at Diuna)an sebaai Penobatan Demam Ti:oi+

Pemerian terapi simptomatik !apat !ierikan ,nt,k peraikan kea!aan ,m,m pen!erita:

2C


28/48

- >itamin

- Antipiretik

- Antiemetik

Non Me+i)a Mentosa

Terapi non me!ika mentosa /ang erman9aat ,nt,k !emam ti9oi! antara lain:

- Tira( Baring

Pen!erita /ang se!ang !iraat (ar,s tira( aring ,nt,k men6ega( terja!in/a

komplikasi ter,tama per!ara(an !an per9orasi" Bila gejala klinik erat% pen!erita

(ar,s istira(at total" Bila terja!i pen,r,nan kesa!aran maka posisi ti!,r pasien (ar,s

!i,a( ,nt,k men6ega( komplikasi pne,monia (ipostatik !an !ek,it,s" Bila

kea!aan pasien memaik% !ilak,kan moilisasi se6ara erta(ap ses,ai !engan

p,li(n/a kea!aan pasien" in!ari pemasangan kateter ,rin tetap ila ti!ak ter!apat

in!ikasi"

- N,trisi

o 8airan

Pen!erita (ar,s men!apat 6airan 6,k,p aik oral ma,p,n parenteral" 8airan

parenteral !iin!ikasikan pa!a pen!erita /ang sakit erat% a!a komplikasi%

pen,r,nan kesa!aran serta /ang s,lit makan"

Dosis 6airan parenteral ses,ai !engan ke,t,(an (arian


29/48

Pen>eahan

Men,r,t KMK No")34 ta(,n 2003 tentang Pe!oman Pengen!alian Demam Ti9oi!%

!apat !ilak,kan eerapa ,pa/a pen6ega(an ma,p,n pengen!alian% antara lain:2

1" Pen6ega(an Karier% &elaps% !an &esistensi Ti9oi!

Karier ti9oi! a!ala( seseorang /ang mengan!,ng k,man Salmonella se(ingga

menja!i s,mer pen,laran" Karier akan menja!i pen!erita apaila ti!ak !ioati

se6ara a!ek,at" Seseorang !iangggap karier apaila (asil k,lt,r 9eses ata, ,rin

masi( positi9 sampai ) ,lan setela( sakit !an !ise,t karier kronik apaila masi(

positi9 (ingga 1 ta(,n ata, lei("

&elaps a!ala( kam,(n/a gejala klinis !emam ti9oi! setela( 2 mingg, masa

pen/em,(an" &elaps terja!i se(,,ngan !engan pengoatan /ang ti!ak a!ek,at"

&esistensi mer,pakan k,man /ang s,!a( ti!ak peka lagi !engan antiiotik /ang

la@im !ipakai karena a!an/a m,tasi genetik pa!a k,man" &esisten ter(a!ap

kloram9enikol sering !item,kan" Bila a!a resistensi ter(a!ap oat lini pertama%

!apat !ig,nakan se9alosporin generasi ke-) ma,p,n golongan k,inolon"

2" Peraikan Sanitasi 'ingk,ngan

+sa(a ini sangat men!asar !an mer,pakan agian terpenting !alam mem,t,s

rantai pen,laran !emam ti9oi!"

o Pen/e!iaan air ersi( ti!ak ter6emar lima(% klorinasi% terlin!,ng !an

teraasi"

o .aman /ang ersi(% ti!ak terkontaminasi lalat !an serangga lain"

o Pengelolaan air lima(% kotoran !an sampa( (ar,s enar se(ingga ti!ak

men6emari lingk,ngan"

o Kontrol !an pengaasan ter(a!ap keersi(an lingk,ngan% terlaksana

!engan aik !an erkesinam,ngan"

o Mem,!a/akan perilak, (i!,p ersi( !an lingk,ngan /ang ersi( ,nt,k

sel,r,( mas/arakat"

)" Peningkatan igiene Makanan !an Min,man

Transmisi ,tama Salmonella melal,i air min,m !an makanan" igiene makanan

!an min,man /ang terjamin mer,pakan 9aktor /ang sangat penting !alam

pen6ega(an" Berik,t ini eerapa (al /ang !apat !ilak,kan !alam menjaga

(igienitas makanan !an min,man:

o Men6,6i tangan !engan sa,n

2;


30/48

o Pili( (ati (ati makanan /ang s,!a( !iproses

o Panaskan kemali !engan enar makanan /ang s,!a( !imasak

o in!ari kontak antara makanan menta( !an /ang s,!a( !imasak"

o ,nakan air ersi(

o 'in!,ngi makanan !ari serangga% inatang pengerat !an inatang lainn/a"

4" Peningkatan igiene Perorangan

Kegiatan ini mer,pakan 6iri perilak, (i!,p se(at" Perilak, ini mer,pakan pilar

ketiga !ari program pen6ega(an" B,!a/a 6,6i tangan /ang enar a!ala( kegiatan

/ang terpenting"

5" Pen6ega(an !engan Im,nisasi

>aksin /ang !ig,nakan: >aksin oral T/ 21a >i$oti9 Berna

Mengan!,ng S.typhi gal,r T/ 21a" Da/a proteksi !i In!onesia (an/a )3

33G" >aksin ini terse!ia !alam kaps,l /ang !imin,m selang 1 mingg,%

sat, jam seel,m makan" >aksin ini !ikontrain!ikasikan pa!a anita

(amil% men/,s,i% pen!erita im,nokompromise% !emam% se!ang min,

antiiotik% !an anak ke6il 3 ta(,n" 'ama proteksi !ilaporkan 5 ta(,n"

>aksin Parenteral sel ,t,(: T/pa Bio Earma>aksin ini mengan!,ng sel ,t,( S.typhi /ang !imatikan /ang menga!,ng

k,rang lei( 1 mil/ar k,man setiap mililiter" Dikenal 2 jenis $aksin: K

vaccine aksin Polisakari!a Typhim #i Aventis "asteur Merrieu$

Mengan!,ng polisakari!a >i !ari k,man Salmonella" Memp,n/ai !a/a

proteksi 30-C0G pa!a orang !easa !an anak !iatas 5 ta(,n" >aksin

!ierikan se6ara intram,sk,lar !an ooster tiap ) ta(,n" >aksin ini

)0


31/48

!ikontrain!ikasikan pa!a kea!aan (ipersensiti9% (amil% men/,s,i% !emam%

!an anak ke6il 2 ta(,n"

Kom-li)asi

Pa!a mingg, ke-2 ata, lei(% sering tim,l komplikasi !emam ti9oi! m,lai !ari /ang

ringan sampai erat a(kan kematian" Beerapa komplikasi /ang !apat terja!i:1%2

- Mani:estasi Neu(o-si)iat(i&Ti:oi+ To)si)

Di!apatkan gangg,an ata, pen,r,nan kesa!aran ak,t !engan gejala !eliri,m

sampai koma% "ar%inson rigidty&transient par%insonism% sin!rom otak ak,t%

mioklon,s generalisata% meningism,s% ski@o9renia sitotoksik% mania ak,t%

(ipomania% ense9alomielitis% meningitis% poline,ritis peri9er% sin!rom ,illain-

Barre% !an psikosis"

Ka!ang gejala !emam ti9oi! !iik,ti ole( s,at, sin!rom klinis er,pa gangg,an

ata, pen,r,nan kesa!aran ak,t


32/48

!item,kan karena a!an/a ,!ara eas !i a!omen" Tan!a per9orasi lainn/a a!ala(

na!i 6epat% tekanan !ara( t,r,n% !an !apat terja!i s/ok"

Bila pa!a 9oto polos a!omen !item,kan ,!ara pa!a rongga peritone,m ata,

s,!ia9ragma kanan% maka (al ini mer,pakan nilai /ang 6,k,p menent,kan

ter!apatn/a per9orasi ,s,s pa!a !emam ti9oi!"

Antiiotik /ang !ierikan ,kan (an/a ,nt,k mengoati k,man S.typhi nam,n

,nt,k k,man lainn/a j,ga" +m,mn/a !ierikan antiiotik spektr,m l,as !engan

kominasi kloram9enikol !an ampisilin intra$ena"

- Kom-li)asi Hematoloi

Komplikasi /ang m,n6,l er,pa troositopenia% (ipo9irinogenemia% peningkatan

prothrombin time% peningkatan partial thromboplastin time% peningkatan

'ibrinogen degradation products sampai koag,lasi intra$ask,lar !iseminata


33/48

P(onosis

Se6ara ,m,m !emam ti9oi! memiliki prognosis aik apaila 6epat ter!iagnosis !an

6epat !ilak,kan tin!akan terapi ,nt,k me6ega( komplikasi /ang !itim,lkan"

DA"TAR PUSTAKA

1" i!o!o D" Demam ti9oi!" Dalam: B,k, ajar ilm, pen/akit !alam" F!isi ke-5" .akarta:

Interna P,lis(ing"2012""2C;C-204"

2" Kep,t,san Menteri Kese(atan No")34 ta(,n 2003 tentang Pe!oman Pengen!alian

Demam Ti9oi!" Kementerian Kese(atan In!onesia"

)" Parr/ 8M" T/p(oi! 9e$er" N Fngl . Me! 2002 J )4C


34/48

TIN1AUAN PUSTAKA

De:inisi

Demam !eng,e


35/48

1;;% se!angkan mortalitas DBD 6en!er,ng men,r,n (ingga men6apai 2G pa!a ta(,n

1;;;"Pen,laran in9eksi $ir,s !eng,e terja!i melal,i $ektor n/am,k gen,s Ae!es ektor : perkemang iakan $ektor% keiasaan menggigit% kepa!atan $ektor !i

lingk,ngan% transportasi $ektor !ilingk,ngan% transportasi $ektor !ai sat, tempat ke

tempat lainJ

2= Pejam, : ter!apatn/a pen!erita !i lingk,ngan?kel,arga% moilisasi !an paparan

ter(a!ap n/am,k% ,sia !an jenis kelaminJ

)= 'ingk,ngan : 6,ra( (,jan% s,(,% sanitasi !an kepa!atan pen!,!,k"

Pato:isioloi

Patogenesis terja!in/a !emam er!ara( !eng,e (ingga saat ini masi( !iper!eatkan"

Ber!asarkan !ata /ang a!a% ter!apat ,kti /ang k,at a(a mekanisme im,nopatologis

erperan !alam terja!in/a !emam er!ara( !eng,e !an sin!rom renjatan !eng,e"

&espon im,n /ang !iketa(,i erperan !alam pat(ogenesis DBD a!ala( :

a" &espon (,moral er,pa pement,kan antio!i /ang erparan !alam proses netralisasi

$ir,s% sitolisis /ang !imeasi ko mplemen !an sitotoksisitas /ang !ime!iasi antio!i"

Antio!i ter(a!ap $ir,s !eng,e erperan !alam memper6epat replikasi $ir,s pa!a

monosit ata, makro9ag" ipotesis ini !ise,t Antibody Dependent )nhancement


36/48

Gamba( 2. Pembaian De(a/at D'D menu(ut WHO

Un+i::e(entiate+ "e3e( !0i(al S%n+(ome$

Ba/i% anak anak% !an !easa /ang s,!a( terin9eksi ole( $ir,s !eng,e% ter,tama ,nt,k /ang

pertama kalin/a% !apat terja!i !emam /ang s,lit !ie!akan !ari in9eksi $ir,s lainn/a" &,am

mak,lopap,lar !apat m,n6,l saat !emam ma,p,n saat !emam t,r,n" Simptom gangg,an

sal,ran napas !an gastrointestinal sering !item,kan"

Denue "e3e(

Demam Deng,e


37/48

- it,ng j,mla( platelet iasan/a normal egit, j,ga !engan komponen pemek,an

!ara(" Tromositopenia ringan < 100"000 150"000 sel?mm)= ,m,m terja!i" Setenga(

!ari pasien DD akan mengalami pen,r,nan j,mla( tromosit !i aa( 100"000

sel?mm)% nam,n tromosittopenia para( jarang terja!i"

- Peningkatan ka!ar (ematokrit ringan sekitar 10G !apat !item,kan seagai

konsek,ensi !ari !e(i!rasi /ang !iakiatkan ole( !emam tinggi% m,nta(% pen,r,nan

naps, makan !an min,m"

- Pengg,naan analgesik% antipiretik% antiemetik% !an antiiotik !apat menggang, 9,ngsi

(ati !an mekanisme pemek,an !ara("

Denue Haemo((hai> "e3e(DBD ,m,m terja!i pa!a anak !i aa( 15 ta(,n pa!a !aera( (iperen!emik !i(,,ngkan

!engan in9eksi !eng,e er,lang" DBD !ikarakteristikan seagai onset !emam ak,t !an

memiliki simptom /ang sama !engan DD pa!a gejala klinis aal" Diatesis (emoragik /ang

,m,m terja!i% seperti tes to,rniQ,et positi9% petekie% m,!a( terja!i memar !an?ata,

per!ara(an gastrointestinal pa!a kas,s /ang para(" Di ak(ir 9ase !emam% DBD !apat

erkemang menja!i s/ok (ipo$olemik


38/48

(ematokrit terja!i pa!a sem,a kas,s DBD" Peningkatan (ematokrit !i atas 20 G

mer,pakan penan!a terja!in/a remesan plasma"

- Al,min,ria transien iasan/a terja!i"

- Ditem,kann/a !ara( pa!a 9eses saat !ilak,kan pemeriksaan !ara( samar"

- &e!,ksi j,mla( 9irinogen% protromin% 9aktor >III% 9aktor LII% !an antitromin III"

E


39/48

Gamba( 4. Mani:estasi Klinis +a(i Extended Dengue Syndrome1

Gamba( 8. G(a+e In:e)si 0i(us Denue2

Dianosis

Masa ink,asi !alam t,,( man,sia sekitar 4 3 (ari


40/48

Denue "e3e(

Probable Diagnosis

Mer,pakan pen/akit !emam ak,t selama 2 C (ari % !itan!ai !engan !,a ata, lei(

mani9estasi klinis seagai erik,t :1%2

o N/eri kepala"

o N/eri retro-orital"

o Mialgia ? artralgia"

o &,am k,lit"

o Mani9estasi per!ara(an "e3e(

Ber!asarkan kriteria * 1;;C !iagnosis DBD !itegakkan ila sem,a (al ini !i aa( ini

!ipen,(i :1%2

• Demam ata, ria/at !emam ak,t% antara 2 C (ari% iasan/a i9asik"

• Ter!apat minimal sat, !ari mani9estasi per!ara(an erik,t :

- +ji en!,ng positi9"

- Petekie% ekimosis% ata, p,rp,ra"- Per!ara(an m,kosa


41/48

- Tan!a keo6oran plasma seperti : e9,si ple,ra% asites ata, (ipoproteinemia"

Denue Sho>) S%n+(ome

Kriteria DBD seperti !iatas !itama( tan!a tan!a s/ok% termas,k:

• Takikar!ia% akral !ingin% perlamatan capillary re'ill % na!i lema(% letargi% /ang !apat

menja!i tan!a per9,si otak erk,rang"

• Pen,r,nan tekanan na!i R 20 mmg !engan peningkatan tekanan !ara( !iastolik"

• ipotensi er!asarkan ,m,r% !itent,kan er!asarkan tekanan sistolik 0 mmg

,nt,k ,sia 5 ta(,n ata, 0 ;0 mmg ,nt,k anak /ang lei( t,a ata, !easa"

Peme(i)saan Penun/an

Pemeriksaan !ara( /ang r,tin !ilak,kan ,nt,k menapis pasien tersangka !emam

!eng,e a!ala( melal,i pemeriksaan ka!ar (emogloin% (ematokrit% j,mla( tromosit !an

(ap,san !ara( tepi ,nt,k meli(at a!an/a lim9ositosis relati9 !isertai gamaran lim9osit

plasma ir," Diagnosis pasti !i!apatkan !ari (asil isolasi $ir,s !eng,e


42/48

IM, ter!eksi m,lai (ari ke ) 5% meningkat sampai mingg, ke )% meng(ilang

setela( 30 ;0 (ari"

IG, pa!a in9eksi primer% Ig m,lai ter!eteksi pa!a (ari ke 14% pa!a in9eksi

sek,n!er Ig m,lai ter!eteksi (ari ke 2"

U/i III: Dilak,kan pengamilan a(an pa!a (ari pertama serta saat p,lang !ari

peraatan% ,ji ini !ig,nakan ,nt,k kepentingan s,r$eilans"

Peme(i)saan Ra+iolois

Pa!a 9oto !a!a !i!apatkan e9,si ple,ra% ter,tama pa!a (emitoraks kanan tetapi apaila

terja!i peremesan plasma (eat% e9,si ple,ra !apat !ij,mpai pa!a ke!,a (emitoraks"

Pemeriksaan 9oto rontgen !a!a seaikn/a !alam posisi lateral !ek,it,s kanan


43/48

Kete(anan,

Tan!a aal pen/akit DBD a!ala( !emam tinggi men!a!ak tanpa sea /ang jelas% ter,s

mener,s% a!an lema(% !an anak tampak les," Pertama tama !itent,kan !,l, apaka( a!a

tan!a ke!ar,ratan% /ait, tan!a s/ok


44/48

Kete(anan,

Pasien !engan kel,(an !emam 2 C (ari% !isertai ,ji to,rniQ,et positi9


45/48

Kete(anan,

Pa!a saat pasien !atang% erikan 6airan kristaloi! &'?Na8l 0%;G ata, !ekstrosa 5G !alam

&'?Na8l 0%;G sean/ak 3 C ml?kgBB?jam" Monitor TT$ !an ka!ar (ematokrit serta

tromosit tiap 3 jam" Selanj,tn/a e$al,asi 12 24 jam:

1" Bila kea!aan ,m,m memaik% /ait, anak tampak tenang% tekanan na!i k,at% tekanan

!ara( stail% !i,resis 6,k,p% ka!ar t 6en!er,ng t,r,n minimal !alam 2 kali pemeriksaan ert,r,t t,r,t% maka tetesan !ik,rangi meja!i 5 ml?kgBB?jam" Apaila

TT> tetap stail% tetesan !ik,rangi menja!i ) ml?kgBB?jam !an ak(irn/a 6airan

!i(entikan pa!a 24 4 jam"

2" Bila ti!ak a!a peraikan klinis% maka tetesan !inaikkan menja!i 10 ml?kgBB?jam"

Apaila el,m terja!i peraikan selama 12 jam% 6airan !inaikkan lagi menja!i 15

ml?kgBB?jam% kem,!ian !ie$al,asi lagi !alam 12 jam" Apaila gejala klinis

mem,r,k% erikan 6airan koloi! 10 20 ml?kgBB?jam% !engan j,mla( maksimal )0

45


46/48

ml?kgBB" Bila t t,r,n% erikan trans9,si !ara( segar 10 ml?kgBB?jam" Bila terja!i

peraikan klinis% tetesan !ik,rangi"

Tatala)sana Kasus D'D De(a/at III +an I0

Kete(anan,

DSS a!ala( DBD !engan gejala gelisa(% napas 6epat% na!i teraa 6epat !an lem,t ata, ti!ak

teraa% tekanan na!i men/empit% iir ir,% tangan kaki !ingin% ti!ak a!a pro!,ksi ,rin"

jam" Periksa elektrolit !an g,la !ara("


47/48

*ser$asi kea!aan ,m,m% tekanan !ara(% kea!aan na!i tiap 15 menit% !an periksa t

tiap 4 3 jam" Koreksi asi!osis% elektrolit% !an g,la !ara("

a" Apaila s/ok teratasi !isertai pen,r,nan ka!ar ?t% tekanan na!i O 20 mmg%

na!i k,at% maka tetesan !ik,rangi menja!i 10 ml?KgBB?jam" >ol,me ini !apat

!iperta(ankan selama 24 jam ata, sampai klinis stail !an (ematokrit men,r,n

40G" Selanj,tn/a 6airan !it,r,nkan 5 ml !an seter,sn/a ) ml?kgBB?jam"

Dianj,rkan pemerian 6airan ti!ak melei( 4 jam setela( s/ok teratasi"

*ser$asi klinis% TD% na!i% j,mla( ,rin !ikel,arkan tiap jam

1" S,(en!ro% Nainggolan '% 8(en K% et all" Demam Ber!ara( Deng,e" Dalam: B,k, ajar

ilm, pen/akit !alam" F!isi ke-5" .akarta: Interna P,lis(ing"2012""2CC)-C;"

4C


48/48

2" S,(arti 8" Deng,e (aemorr(agi6 9e$er in In!onesia: role o9 6/tokine in plasma

leakage% 6oag,lation% an! 9irinol/sis" Nijmegen +ni$ersit/ Press"2001"

)" 8ompre(ensi$e ,i!elines 9or Pre$ention an! 8ontrol o9 Deng,e an! Deng,e

aemorr(agi6 Ee$er" orl! ealt( *rgani@ation"2011"p";-)2"

4" In9eksi $ir,s !eng,e" Dalam: B,k, ajar in9eksi !an pe!iatri tropis" F!isi ke-2" Ikatan

Dokter Anak In!onesia"200"("155-0"

5" Mar6!ante K." Kliegman &M" .enson B% et all" Terapi 6airan r,matan% !e(i!rasi% !an

terapi pengganti" Dalam: Nelson: Ilm, kese(atan esensial" F!isi ke-3" Singap,ra:

Flse$ier"2011"("1);-41"

Demam Tifoid(1)

Documents

Transcript of Demam Tifoid(1)