Constipation terminale et rectocèle C PERY CHU Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009.
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Constipation Constipation terminale et terminale et
rectocèlerectocèle
Constipation Constipation terminale et terminale et
rectocèlerectocèleC PERYC PERY
CHU NantesCHU Nantes
DESC – SCVO 16 janvier 2009DESC – SCVO 16 janvier 2009
Définitions (1)Définitions (1)Définitions (1)Définitions (1)
Rectocèle : Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginalerectum à travers la cloison recto-vaginale
Rectocèle : Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginalerectum à travers la cloison recto-vaginale
Définitions (2)Définitions (2)Définitions (2)Définitions (2) Syndrome du prolapsus rectal :Syndrome du prolapsus rectal : Syndrome du prolapsus rectal :Syndrome du prolapsus rectal :
D Gallot, emc
Prolapsus total extériorisé : Prolapsus total extériorisé : issue à issue à travers l’anus de la totalité de la paroi travers l’anus de la totalité de la paroi rectale retournéerectale retournée
Prolapsus total extériorisé : Prolapsus total extériorisé : issue à issue à travers l’anus de la totalité de la paroi travers l’anus de la totalité de la paroi rectale retournéerectale retournée
Rectocèle Rectocèle Rectocèle Rectocèle Procidence interne : Procidence interne : prolapsus rectal non prolapsus rectal non extérioriséextérioriséProcidence interne : Procidence interne : prolapsus rectal non prolapsus rectal non extérioriséextériorisé
Périnée descendant : Périnée descendant : abaissement de la jonction abaissement de la jonction anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygiennepubococcygienne
Périnée descendant : Périnée descendant : abaissement de la jonction abaissement de la jonction anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygiennepubococcygienne
Définition (3)Définition (3)Définition (3)Définition (3)
Modes d’expression de la rectocèle : Constipation terminale (= dyschésie) Dyspareunie Sensation de corps étranger Totalement asymptomatique
Modes d’expression de la rectocèle : Constipation terminale (= dyschésie) Dyspareunie Sensation de corps étranger Totalement asymptomatique
CliniqueClinique
60-70 ans, 1/1060-70 ans, 1/10 Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA
GuarnieriGuarnieri
60-70 ans, 1/1060-70 ans, 1/10 Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA
GuarnieriGuarnieri Symptômes : constipation terminale avec Symptômes : constipation terminale avec impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres digitalesdigitales Constipation terminale = cause ou conséquence Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelviennedes troubles de la statique pelvienne
Symptômes : constipation terminale avec Symptômes : constipation terminale avec impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres digitalesdigitales Constipation terminale = cause ou conséquence Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelviennedes troubles de la statique pelvienne Rechercher : Rechercher :
anisme associé (définition difficile)anisme associé (définition difficile)Incontinence anale associéeIncontinence anale associée
Évaluer qualité de vie (questionnaires)Évaluer qualité de vie (questionnaires) Consultation multi-disciplinaire +++ à la Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associésrecherche de troubles génito-urinaires associés
Rechercher : Rechercher : anisme associé (définition difficile)anisme associé (définition difficile)Incontinence anale associéeIncontinence anale associée
Évaluer qualité de vie (questionnaires)Évaluer qualité de vie (questionnaires) Consultation multi-disciplinaire +++ à la Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associésrecherche de troubles génito-urinaires associés
Examens Examens complémentairescomplémentaires
Examens Examens complémentairescomplémentaires
Rectosigmoïdoscopie Rectosigmoïdoscopie Défécographie avec opacification Défécographie avec opacification
des anses digestives / Déféco-IRMdes anses digestives / Déféco-IRM Temps de transit coliqueTemps de transit colique Manométrie ano-rectale et test Manométrie ano-rectale et test
d’expulsion du ballon gonfléd’expulsion du ballon gonflé BUDBUD Électromyographie anopérinéale…Électromyographie anopérinéale…
Rectosigmoïdoscopie Rectosigmoïdoscopie Défécographie avec opacification Défécographie avec opacification
des anses digestives / Déféco-IRMdes anses digestives / Déféco-IRM Temps de transit coliqueTemps de transit colique Manométrie ano-rectale et test Manométrie ano-rectale et test
d’expulsion du ballon gonfléd’expulsion du ballon gonflé BUDBUD Électromyographie anopérinéale…Électromyographie anopérinéale…
Traitement (1)Traitement (1)Traitement (1)Traitement (1)
=> Chirurgical => Chirurgical (pour certains, uniquement après (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin Gastroenterol Clin North Am)North Am)
Médical associé (facteurs associés Médical associé (facteurs associés ou favorisants)ou favorisants) LaxatifsLaxatifs biofeedbackbiofeedback
=> Chirurgical => Chirurgical (pour certains, uniquement après (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin Gastroenterol Clin North Am)North Am)
Médical associé (facteurs associés Médical associé (facteurs associés ou favorisants)ou favorisants) LaxatifsLaxatifs biofeedbackbiofeedback
Traitement (2)Traitement (2)Traitement (2)Traitement (2)
Voie transanaleVoie transanale
Voie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginale
Voie abdominaleVoie abdominale
PA Lehur, emcPA Lehur, emc
Voie transanaleVoie transanale
Voie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginale
Voie abdominaleVoie abdominale
PA Lehur, emcPA Lehur, emc
chirurgicachirurgicall
chirurgicachirurgicall
Voie transanaleVoie transanaleVoie transanaleVoie transanale Technique de SullivanTechnique de Sullivan Technique de SullivanTechnique de Sullivan
Remplacée par techniques de résection agrafée :Remplacée par techniques de résection agrafée :STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)
Traitement de l’ODS (Obstruction Defecation Syndrom) associant constipation terminale avec rectocèle et procidence interne Amélioration significative des symptômessymptômes avec morbi-mortalité acceptable
Remplacée par techniques de résection agrafée :Remplacée par techniques de résection agrafée :STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)
Traitement de l’ODS (Obstruction Defecation Syndrom) associant constipation terminale avec rectocèle et procidence interne Amélioration significative des symptômessymptômes avec morbi-mortalité acceptable
STARRSTARR
Algorithme STARR pioneers
•entérocèle•prolapsus uro-génital• prolapsus rectal extériorisé
Traitement premier
des troubles associés Réévaluation
+/- STARR
Asynchronisme abdominopérinéal
biofeedback
Incontinence anale
Déficit sphinctérie
n
Pas déficit
STARR
BiofeebackNeuromodula
tion
réévaluation
Transtar = dernière génération de pince (Contour STRG™) Transtar = dernière génération de pince (Contour STRG™)
++ --Meilleur Meilleur contrôle contrôle visuelvisuel
coûtcoût
Disposition Disposition plus plus
harmonieuse harmonieuse de la ligne de la ligne d’agrafesd’agrafes
STARRSlimJ Chir
STARRFrascio
World J Surg
STARRLehurDis Colon Rectum
STARRBoccasnt
aDis Colon Rectum
TranstarLehur
NP
Nb patients
100 25 59 90 10
Suivi moyen
17.2 mois 24.7 mois 12 mois 16.3 +/- 2.9 mois
9.6 mois
Durée op 40 min 43.3 +/- 8.7 min
45 min
Amélioration symptômes
85 % 88 % 81.5 % 89 % 100 %
HémorragieSténose Impériosité fécaleIncont gaz
4 %3 %
34 %9 %
4 %
12 %32 %
6.6 %3.3 %
4.4 % 3.3 %
1 infecti
on urinair
e
DMS 2.1 jours 2.1 jours 3.9 jours
Voie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginale
Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de DouglasDouglas Rectocèle -> plicature Rectocèle -> plicature Fascia rectal rompu -> remise en tensionFascia rectal rompu -> remise en tension Muscles élévateurs de anus -> myorraphieMuscles élévateurs de anus -> myorraphie
Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de DouglasDouglas Rectocèle -> plicature Rectocèle -> plicature Fascia rectal rompu -> remise en tensionFascia rectal rompu -> remise en tension Muscles élévateurs de anus -> myorraphieMuscles élévateurs de anus -> myorraphie
Abord extraluminal du rectumAbord extraluminal du rectum Traite les étages antérieur et Traite les étages antérieur et moyenmoyen
Abord extraluminal du rectumAbord extraluminal du rectum Traite les étages antérieur et Traite les étages antérieur et moyenmoyen
Voie abdominaleVoie abdominaleVoie abdominaleVoie abdominale
Femme jeune, récidive de rectocèle Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle hauteopérée par voie basse, rectocèle haute
Risque aggravation constipationRisque aggravation constipation
Clivage rectovaginal Clivage rectovaginal jusqu’à rectocèlejusqu’à rectocèle prothèse (4*10) fixée sur face prothèse (4*10) fixée sur face
antérieure rectum, sommet vagin, sur antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, promontoire,
sans tensionsans tension
Femme jeune, récidive de rectocèle Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle hauteopérée par voie basse, rectocèle haute
Risque aggravation constipationRisque aggravation constipation
Clivage rectovaginal Clivage rectovaginal jusqu’à rectocèlejusqu’à rectocèle prothèse (4*10) fixée sur face prothèse (4*10) fixée sur face
antérieure rectum, sommet vagin, sur antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, promontoire,
sans tensionsans tension
Voie combinée laparoscopique et périnéale
Voie combinée laparoscopique et périnéale
D’Hoore Br J Surg Indication : rectocèles de haut grade
associées à procidence interne et entérocèle Renforcement de la cloison recto-vaginale
par mèche
D’Hoore Br J Surg Indication : rectocèles de haut grade
associées à procidence interne et entérocèle Renforcement de la cloison recto-vaginale
par mèche
Levels of mesh fixation:
•the perineal body (1)
•the paracolpium (cardinal and uterosacral ligaments (2)
•the rectum above and below the Douglas fold (3)
•the sacral promontory (4)
Levels of mesh fixation:
•the perineal body (1)
•the paracolpium (cardinal and uterosacral ligaments (2)
•the rectum above and below the Douglas fold (3)
•the sacral promontory (4)
18 patientes
Suivi 24.2 mois
Durée hospitalisation
4.5 j
Récidive rectocèle 0
Résolution des symptômes
82 %
complications Aggravation constipation = 0
Incontinence anale = 0Dyspareunie = 0
Conclusion Conclusion
Pas toujours de corrélation entre les symptômes et l’anatomie
Traiter la plainte fonctionnelle Voie transpérinéovaginale chez la femme jeune
(dyspareunie) ? Lorsque les 3 étages sont atteints, rectopexie
(coelioscopie) = traitement de choix En cas de rectocèle isolée (ODS), STARR =
avenir …
Pas toujours de corrélation entre les symptômes et l’anatomie
Traiter la plainte fonctionnelle Voie transpérinéovaginale chez la femme jeune
(dyspareunie) ? Lorsque les 3 étages sont atteints, rectopexie
(coelioscopie) = traitement de choix En cas de rectocèle isolée (ODS), STARR =
avenir …
Bibliographie Bibliographie [1] D Gallot, J Morel. Troubles de la statique rectal. Syndrome du prolapsus rectal . [1] D Gallot, J Morel. Troubles de la statique rectal. Syndrome du prolapsus rectal . Encyclopédie Encyclopédie
médico-chirurgicale de gastro-entérologiemédico-chirurgicale de gastro-entérologie. 2003. 2003
[2] PA Lehur, X Kahn, P Glémain. Traitement chirurgical des rectocèles. [2] PA Lehur, X Kahn, P Glémain. Traitement chirurgical des rectocèles. Encyclopédie médico-Encyclopédie médico-chirurgicale, techniques chirurgicales, appareil digestifchirurgicale, techniques chirurgicales, appareil digestif. 1999[1] Guarnieri A, Cesaretti M, . 1999[1] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A and al. STARR in the treatment of rectocele : personal experience. Tirone A and al. STARR in the treatment of rectocele : personal experience. Chir Ital. Chir Ital. 2008 2008 Mar-Apr;60(2):243-8Mar-Apr;60(2):243-8
[3] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A, et al. STARR in the tretment of rectocele, personal [3] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A, et al. STARR in the tretment of rectocele, personal experience. experience. Chit Ital Chit Ital 2008 Mar-Apr;60(2):243-82008 Mar-Apr;60(2):243-8
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[7] Frascio M, Stablini C, Ricci B, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obbstruction [7] Frascio M, Stablini C, Ricci B, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obbstruction syndrome : results and follow-up. syndrome : results and follow-up. World J SurgWorld J Surg 2008 Jun;32(6)1110-5 2008 Jun;32(6)1110-5
[8] Lehur PA, Stuto A, Fantoli M, et al. Outcomes of Stapled Transanal Rectal Resection vs. [8] Lehur PA, Stuto A, Fantoli M, et al. Outcomes of Stapled Transanal Rectal Resection vs. Biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and Biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele : a multicenter, randomized, controlled trial. rectocele : a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. Dis Colon Rectum. 2008 2008 22Nov;51(11):1611-8Nov;51(11):1611-8
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[10] D’Hoore A, Vanbeckevoort D, Penninckx F. clinical, physiological and radiological assessment [10] D’Hoore A, Vanbeckevoort D, Penninckx F. clinical, physiological and radiological assessment of rectovaginal septum reinforcement with mesh for complex rectocele. of rectovaginal septum reinforcement with mesh for complex rectocele. Br J SurgBr J Surg 2008 2008 Oct;95(10):1264-72Oct;95(10):1264-72