Conferencia de sepsis.ppt

Universidad del ZuliaUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaFacultad de Medicina

División de Estudios para GraduadosDivisión de Estudios para GraduadosResidencia de Post-grado de Cirugía GeneralResidencia de Post-grado de Cirugía General

Hospital Universitario de MaracaiboHospital Universitario de Maracaibo

Manejo de la Sepsis y del Shock Manejo de la Sepsis y del Shock SépticoSéptico..

Adolfo F. Brea-Andrade. M.D.Adolfo F. Brea-Andrade. M.D.Residente de 3° Año de Cirugía General.Residente de 3° Año de Cirugía General.

Servicio de Cirugía General 1.Servicio de Cirugía General 1.

Temas a considerar. Temas a considerar.

Manejo integral del paciente Manejo integral del paciente séptico y en shock séptico.séptico y en shock séptico.

1.1. Resucitación inicial.Resucitación inicial.2.2. Diagnóstico.Diagnóstico.3.3. Terapia antibiótica.Terapia antibiótica.4.4. Control del foco infeccioso.Control del foco infeccioso.5.5. Fluidoterapia y soporte farmacológico Fluidoterapia y soporte farmacológico

hemodinámico.hemodinámico.6.6. Esteroides y uso de rhAPCEsteroides y uso de rhAPC7.7. Hemoderivados y ventilación mecánica.Hemoderivados y ventilación mecánica.8.8. Manejo metabólico, renal y nutricional. Manejo metabólico, renal y nutricional.

HistoriaHistoria 1546: Fracastorius: “De contagione et contagiosis 1546: Fracastorius: “De contagione et contagiosis

morbus”.morbus”. 1556: Iñigo de Loyola (San Ignacio de Loyola), 1556: Iñigo de Loyola (San Ignacio de Loyola),

fallece por colangitis y shock séptico debida litiasis fallece por colangitis y shock séptico debida litiasis coledociana; primer caso registrado medicamente coledociana; primer caso registrado medicamente de sepsis.de sepsis.

1847: Semmelweiss describe las características 1847: Semmelweiss describe las características epidemiológicas de la sepsis puerperal.epidemiológicas de la sepsis puerperal.

1865: Lister y el método antiséptico.1865: Lister y el método antiséptico. 1892: Pfeiffer aísla las primeras endotoxinas 1892: Pfeiffer aísla las primeras endotoxinas

bacterianas que producen modelos de shock bacterianas que producen modelos de shock séptico en animales. séptico en animales.

1928: Aislamiento de la penicilina.1928: Aislamiento de la penicilina. 2000: Inicio de ensayos clínicos de PCA 2000: Inicio de ensayos clínicos de PCA

recombinante humana.recombinante humana.

Alfred Blalock. Alfred Blalock. M.D.M.D.1934.1934.

Definiciones de Consenso ACCP/SCCM. Definiciones de Consenso ACCP/SCCM. 19921992

1. Septicemia.

2. Sepsis.

3. Sepsis Severa.

4. Shock Séptico.

5. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.


1.1. Septicemia.Septicemia.Conjunto de situaciones clínicas en las Conjunto de situaciones clínicas en las que se encuentran microorganismos en que se encuentran microorganismos en la sangre. Término ambiguo la sangre. Término ambiguo recomendándose su recomendándose su ELIMINACIÓNELIMINACIÓN..


2. Síndrome de Respuesta Inflamatoria 2. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.Sistémica.Conjunto de manifestaciones secundarias a un Conjunto de manifestaciones secundarias a un proceso de respuesta inflamatoria sistémica. proceso de respuesta inflamatoria sistémica. Puede tener múltiples causas incluyendo la Puede tener múltiples causas incluyendo la infección. Se necesitan dos o más de los infección. Se necesitan dos o más de los siguientes criterios:siguientes criterios:• Temperatura corporal > de 38°C o < de Temperatura corporal > de 38°C o < de

36°C.36°C.• Frecuencia respiratoria > de 20 rpm o pCO2 Frecuencia respiratoria > de 20 rpm o pCO2

< de 32 mmHg.< de 32 mmHg.• Frecuencia cardíaca > de 90 lpm.Frecuencia cardíaca > de 90 lpm.• CB > de 12.000 x mm3 o < de 4.000 x mm3 CB > de 12.000 x mm3 o < de 4.000 x mm3

o 10% o > de formas inmaduras.o 10% o > de formas inmaduras.


3. Sepsis.3. Sepsis.Respuesta inflamatoria sistémica a la Respuesta inflamatoria sistémica a la infección. Sus manifestaciones clínicas y infección. Sus manifestaciones clínicas y criterios diagnósticos son los mismos que criterios diagnósticos son los mismos que los del SIRS, pero los del SIRS, pero siempresiempre asociado a un asociado a un proceso infeccioso. proceso infeccioso.

4. Sepsis Severa.4. Sepsis Severa.Sepsis asociada con Sepsis asociada con disfunción orgánicadisfunción orgánica (afectación de órganos no implicados en (afectación de órganos no implicados en el proceso primario, la cual requiere el proceso primario, la cual requiere intervención terapéutica mantener la intervención terapéutica mantener la homeostasis); hipoperfusión (trastornos homeostasis); hipoperfusión (trastornos del estado mental, oliguria o acidosis del estado mental, oliguria o acidosis láctica) e hipotensión (TAS < de 90 láctica) e hipotensión (TAS < de 90 mmHg o disminución de 40 mmHg con mmHg o disminución de 40 mmHg con respecto a los valores basales del respecto a los valores basales del paciente.) paciente.)


Relación entre la Infección – SIRS - Relación entre la Infección – SIRS - SepsisSepsis

Síndrome clínico agudo, iniciado por Síndrome clínico agudo, iniciado por la perfusión inefectiva que resulta la perfusión inefectiva que resulta en una disfunción severa de en una disfunción severa de órganos vitales para la órganos vitales para la supervivencia.supervivencia.

Edgar Jiménez. M.D. 1999. Edgar Jiménez. M.D. 1999.

ShockShock

El Shock de cualquier etiología El Shock de cualquier etiología tiene tres denominadores tiene tres denominadores

comunes:comunes:

1.1. Insuficiente aporte de O2 a los Insuficiente aporte de O2 a los tejidos.tejidos.

2.2. Incapacidad celular para captar Incapacidad celular para captar el O2.el O2.

3.3. Ambas condiciones Ambas condiciones coexistentes. coexistentes.


5. Shock Séptico.5. Shock Séptico.Subgrupo de pacientes con sepsis grave Subgrupo de pacientes con sepsis grave en los cuales se mantiene hipotensión en los cuales se mantiene hipotensión reractaria a pesar de una fluidoterapia reractaria a pesar de una fluidoterapia adecuada, requiriéndose el uso de adecuada, requiriéndose el uso de drogas vasoactivas para mantener la drogas vasoactivas para mantener la homeostasis. homeostasis.

Qué no es Shock Qué no es Shock Séptico:Séptico:

1.1. Hipotensión aislada.Hipotensión aislada.2.2. Taquicardia o taquipneas solas.Taquicardia o taquipneas solas.3.3. Oliguria solamente.Oliguria solamente.4.4. Alteración del estado mental.Alteración del estado mental.

ShockShockSépticoSéptico

Estado neurológicoEstado neurológico Hemodinamia yHemodinamia yfunción ventilatoriafunción ventilatoria

Función renalFunción renal

Causa evidenteCausa evidente

Estadios Clínicos de la Sepsis.Estadios Clínicos de la Sepsis.

• Estadio 1: Pacientes mayores de 60 años, DM2, obesos, Estadio 1: Pacientes mayores de 60 años, DM2, obesos, con tratamiento inmunosupresor u otras patologías con tratamiento inmunosupresor u otras patologías asociadas.asociadas.

• Estadio 2A: Sin comorbilidad, con infección respiratoria, Estadio 2A: Sin comorbilidad, con infección respiratoria, urinaria o abdominal documentada.urinaria o abdominal documentada.

• Estadio 2B: Comorbilidad + infección respiratoria Estadio 2B: Comorbilidad + infección respiratoria documentada.documentada.

• Estadio 2C: Comorbilidad + infección abdominal Estadio 2C: Comorbilidad + infección abdominal documentada.documentada.

• Estadio 2D: Comorbilidad +infección del SNC, catéteres, Estadio 2D: Comorbilidad +infección del SNC, catéteres, tejidos blandos o tracto urinario.tejidos blandos o tracto urinario.

• Estadio 3: Infección documentada + manifestaciones de Estadio 3: Infección documentada + manifestaciones de FOM y maracadores de infección positivos FOM y maracadores de infección positivos (Procalcitonina, PCR, TNF, Ils.)(Procalcitonina, PCR, TNF, Ils.)

• Estadio 4: Infección documentada + signos de Estadio 4: Infección documentada + signos de

hipoperfusión, shock y FOM.hipoperfusión, shock y FOM.

SIRS – Sepsis – Procalcitonina.SIRS – Sepsis – Procalcitonina.

Niveles de Medicina Basada en la Niveles de Medicina Basada en la EvidenciaEvidencia

Manejo del paciente con Sepsis y Shock Manejo del paciente con Sepsis y Shock Séptico.Séptico.1.1. Resucitación inicial. Metas de resucitación.Resucitación inicial. Metas de resucitación.

1.1. No esperar el ingreso a la UCI para empezar el No esperar el ingreso a la UCI para empezar el manejo.manejo.

2.2. Iniciar tratamiento en las seis primeras horas del Iniciar tratamiento en las seis primeras horas del diagnósticodiagnóstico(EGDT).(EGDT).

3. Metas a obtener:3. Metas a obtener:• PVC: 8-12 cmH20.PVC: 8-12 cmH20.• PAM: > o = a 65 mmHg.PAM: > o = a 65 mmHg.• GU: > o = a 0.5 ml/kg/hora.GU: > o = a 0.5 ml/kg/hora.• Saturación venosa central: > o = a 70%.Saturación venosa central: > o = a 70%.• Hto: > o = a 30%Hto: > o = a 30%

• Nivel de evidencia: Grado B.Nivel de evidencia: Grado B.

Manejo del paciente con Sepsis y Shock Manejo del paciente con Sepsis y Shock Séptico.Séptico.2. Diagnóstico.2. Diagnóstico.

1.1. Obtener los cultivos adecuados antes del inicio de Obtener los cultivos adecuados antes del inicio de antibioticoterapia empírica.antibioticoterapia empírica.

2.2. Al menos dos hemocultivos.Al menos dos hemocultivos.3.3. Si el paciente tiene catéteres centrales (a no ser Si el paciente tiene catéteres centrales (a no ser

que tengan menos de 48 hs.) obtener uno a través que tengan menos de 48 hs.) obtener uno a través del catéter y otro a través de sangre periférica.del catéter y otro a través de sangre periférica.

• Nivel de evidencia grado D.Nivel de evidencia grado D.

• Si el paciente no puede trasladarse para realizar Si el paciente no puede trasladarse para realizar estudios de imágenes (TAC), realizar otros como estudios de imágenes (TAC), realizar otros como US. US.

Manejo del paciente con Sepsis y Shock Manejo del paciente con Sepsis y Shock Séptico.Séptico.3. Antibióticoterapia.3. Antibióticoterapia.

1.1. La antibióticoterapia empírica debe iniciarse en La antibióticoterapia empírica debe iniciarse en menos de 1 hora de realizado el Dx.menos de 1 hora de realizado el Dx.

2.2. La elección de los antibióticos dependerá del La elección de los antibióticos dependerá del patrón de resistencia del hospital y de la patrón de resistencia del hospital y de la comunidad.comunidad.

3.3. Deberá reevaluarse la terapia antibiótica a las 24-Deberá reevaluarse la terapia antibiótica a las 24-48 horas de instaurada para determinar sus 48 horas de instaurada para determinar sus resultados.resultados.

4.4. Identificado el patógeno, la politerapia no ha Identificado el patógeno, la politerapia no ha demostrado ser superior a la monoterapia.demostrado ser superior a la monoterapia.

5.5. El control del foco infeccioso es crucial en el control El control del foco infeccioso es crucial en el control de la sepsis.de la sepsis.

• Nivel de evidencia: Grado E. Nivel de evidencia: Grado E.

3. Antibióticoterapia.3. Antibióticoterapia.1.1. Sepsis no asociada a hipotensión en adultos sin Sepsis no asociada a hipotensión en adultos sin

neutropenia:neutropenia:1.1. Primera elección: Imipenem o Meropenem: 1 gr Primera elección: Imipenem o Meropenem: 1 gr

EV/6 hsEV/6 hs2.2. Alternativo: Cefotaxima: 1-2 gr EV/6-8 hs o Alternativo: Cefotaxima: 1-2 gr EV/6-8 hs o

Ceftrixona 1-2 gr EV/12 hs + Amikacina 15 Ceftrixona 1-2 gr EV/12 hs + Amikacina 15 mg/kg/día.mg/kg/día.

3.3. Origen intrahospitalario: Cefepime 2 gr EV/8-12 Origen intrahospitalario: Cefepime 2 gr EV/8-12 hs o Piperacilina-Tazobactam: 4.5 gr EV/6 hs + hs o Piperacilina-Tazobactam: 4.5 gr EV/6 hs + Amikacina 15 mg/kg/día + Linezolid. Amikacina 15 mg/kg/día + Linezolid.

4.4. Si se sospecha SARM: Vancomicina.Si se sospecha SARM: Vancomicina.• Nivel de Evidencia: E.Nivel de Evidencia: E.

4. Fluidoterapia.4. Fluidoterapia.1.1. Deberá inciarse resucitación con líquidos desde el Deberá inciarse resucitación con líquidos desde el

momento del Dx con coloides y cristaloides. No momento del Dx con coloides y cristaloides. No existe evidencia que apoye el uso preferencial de existe evidencia que apoye el uso preferencial de uno de éstos.uno de éstos.

• Nivel de evidencia: C y E.Nivel de evidencia: C y E.

The influence of colloid and crystalloid fluids on the volume of the The influence of colloid and crystalloid fluids on the volume of the extracellular fluid compartments. Imm A, Carlson RW. extracellular fluid compartments. Imm A, Carlson RW.

Fluid resuscitation in circulatory shock. Crit Care Clin 1993;9:313.Fluid resuscitation in circulatory shock. Crit Care Clin 1993;9:313.

Manejo de Fluidos en el paciente con Manejo de Fluidos en el paciente con sepsissepsis

Controversias en el uso de coloides y cristaloides.Controversias en el uso de coloides y cristaloides.

1.1. En pacientes con hipovolemia leve existe un trasvase de En pacientes con hipovolemia leve existe un trasvase de líquido del espacio vascular al intersticial.líquido del espacio vascular al intersticial.

2.2. Los que favorecen el uso de cristaloides afirman que al Los que favorecen el uso de cristaloides afirman que al mejorar el volumen intersticial mejorará secundariamente mejorar el volumen intersticial mejorará secundariamente la volemia.????????la volemia.????????

3.3. La pérdida del volumen intersticial sólo es importante La pérdida del volumen intersticial sólo es importante cuando se ha perdido < del 15% de la volemia.cuando se ha perdido < del 15% de la volemia.

4.4. En perdidas mayores lo que importa es tener un volumen En perdidas mayores lo que importa es tener un volumen intravascular efectivo.intravascular efectivo.

5.5. En pacientes con hipovolemia moderada a severa los En pacientes con hipovolemia moderada a severa los coloides son más efectivos para mantener el volumen coloides son más efectivos para mantener el volumen intravascular. intravascular.

6.6. Se necesitan mayores volumenes de cristaloides (relación Se necesitan mayores volumenes de cristaloides (relación de 3:1) que de coloides para lograr éste objetivode 3:1) que de coloides para lograr éste objetivo

7.7. Los coloides no superan a los cristaloides en cuanto a Los coloides no superan a los cristaloides en cuanto a tasas supervivencia. ??????????? tasas supervivencia. ???????????

Una nueva opciónUna nueva opciónResucitación Hipertónica.Resucitación Hipertónica.

1.1. Se emplean pequeños volumenes de soluciones hipertónicas.Se emplean pequeños volumenes de soluciones hipertónicas.2.2. Solución de NaCl 20% 250 ml o 4 ml/kg.Solución de NaCl 20% 250 ml o 4 ml/kg.3.3. El aumento de los volumenes en LEC y LIC es similar al El aumento de los volumenes en LEC y LIC es similar al

producido por 1 lt de albumina al 5%.producido por 1 lt de albumina al 5%.4.4. Puede ocurre hipertonicidad e hipernatremia.Puede ocurre hipertonicidad e hipernatremia.

Alianza para Ganar Ganar.Alianza para Ganar Ganar.

5. Vasopresores.5. Vasopresores.1.1. Se deberá emplear en pacientes que no respondan Se deberá emplear en pacientes que no respondan

a una adecuada reposición de volumen con a una adecuada reposición de volumen con líquidos.líquidos.

2.2. Los fármacos de elección son la dopamina y la NE.Los fármacos de elección son la dopamina y la NE.3.3. No se debe emplear la dopamina en esquemas de No se debe emplear la dopamina en esquemas de

dosis de “protección renal”.dosis de “protección renal”.4.4. Todos los pacientes en shock séptico deberán Todos los pacientes en shock séptico deberán

tener una línea arterial colocada para tener una línea arterial colocada para monitorización invasiva de la TA.monitorización invasiva de la TA.

• Niveles de evidencia grados E y B.Niveles de evidencia grados E y B.

6. Inotrópicos.6. Inotrópicos.1.1. La dobutamina es la droga de elección como La dobutamina es la droga de elección como

inotrópico en el shock séptico. Nivel de evidencia: inotrópico en el shock séptico. Nivel de evidencia: EE

2.2. Se recomienda la terapia combinada de Se recomienda la terapia combinada de Dobutamina+NE en éste tipo de pacientes para obtener Dobutamina+NE en éste tipo de pacientes para obtener optimización hemodinámica. No se deben obtener optimización hemodinámica. No se deben obtener resultados supranormales. Nivel de evidencia: A.resultados supranormales. Nivel de evidencia: A.

6. Esteroides.6. Esteroides.1.1. Se emplean en pacientes que a pesar de una Se emplean en pacientes que a pesar de una

adecuada resucitación con líquidos, requieren de adecuada resucitación con líquidos, requieren de soporte hemodinámico. Hidrocortisona: 200-300 soporte hemodinámico. Hidrocortisona: 200-300 mg EV/OD por 1 semana. Nivel de evidencia: C.mg EV/OD por 1 semana. Nivel de evidencia: C.

2.2. Pacientes con insuficiencia adrenal relativa por la sepsis Pacientes con insuficiencia adrenal relativa por la sepsis (cortisol >9 mcg/dl) que reciben esteroides, tienen (cortisol >9 mcg/dl) que reciben esteroides, tienen mejor sobrevida que los pacientes que no son Rx con mejor sobrevida que los pacientes que no son Rx con esteroides.esteroides.

3.3. Dosis mayores de 300 mg/OD de hidrocortisona, no se Dosis mayores de 300 mg/OD de hidrocortisona, no se deberán emplear en el manejo del shock séptico. deberán emplear en el manejo del shock séptico. Evidencia: A.Evidencia: A.

7. rhAPC.7. rhAPC.1.1. Se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte Se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte

por shock séptico (APACHE > de 25 ptos, FOM, SDRA por shock séptico (APACHE > de 25 ptos, FOM, SDRA por sepsis.) sin contraindicaciones absolutas de uso de por sepsis.) sin contraindicaciones absolutas de uso de trombolisis. Evidencia: B.trombolisis. Evidencia: B.

8. Uso de hemoderivados.8. Uso de hemoderivados.1.1. La Hb mínima aceptable es de 7-9 gr%. El uso de CG se La Hb mínima aceptable es de 7-9 gr%. El uso de CG se

realizará en pacientes con Hb menores de 7 gr. No se realizará en pacientes con Hb menores de 7 gr. No se apreció un aumento de la mortalidad con este esquema apreció un aumento de la mortalidad con este esquema de transfusión. Evidencia: B.de transfusión. Evidencia: B.

2.2. No está indicada la eritropoyetina en pacientes No está indicada la eritropoyetina en pacientes anemicos por la sepsis como causa primaria pero sí en anemicos por la sepsis como causa primaria pero sí en paciente con anemia crónica por otra causa. Evidencia: paciente con anemia crónica por otra causa. Evidencia: B.B.

3.3. El uso de PFC para corregir trastornos del TPT en El uso de PFC para corregir trastornos del TPT en pacientes sin evidencias de sangrado, está pacientes sin evidencias de sangrado, está contraindicado, a no ser que se vaya a realizar un contraindicado, a no ser que se vaya a realizar un procedimiento invasivo como parte del tratamiento. procedimiento invasivo como parte del tratamiento. Evidencia: E.Evidencia: E.

4.4. El uso de plaquetas se realízará en:El uso de plaquetas se realízará en:1.1. Plt < de 5.000 xmm3 independiente de la clínica.Plt < de 5.000 xmm3 independiente de la clínica.2.2. Plt 30.000-50.000 x mm3 en pacientes con alto Plt 30.000-50.000 x mm3 en pacientes con alto

riesgo de sangrado.riesgo de sangrado.3.3. Plt < 50.000 x mm3 en pacientes que serán Plt < 50.000 x mm3 en pacientes que serán

sometidos a procedimientos invasivos. Evidencia: E. sometidos a procedimientos invasivos. Evidencia: E.

9. Ventilación mecánica.9. Ventilación mecánica.1.1. Se deben evitar el uso de grandes volumenes y de Se deben evitar el uso de grandes volumenes y de

altas presiones de meseta en los modos de altas presiones de meseta en los modos de ventilación mecánica.ventilación mecánica.

2.2. La PEEP empleada deberá ser la menor posible para La PEEP empleada deberá ser la menor posible para evitar un colapso pulmonar al final de la espiración. evitar un colapso pulmonar al final de la espiración.

3.3. Los pacientes deberán ser ventilados en posición Los pacientes deberán ser ventilados en posición semisentada de ser posible.semisentada de ser posible.

10. Control Glicémico y Nutrición.10. Control Glicémico y Nutrición.1.1. Alcanzada la estabilización hemodinámica, la Alcanzada la estabilización hemodinámica, la

glicemia clave será < de 150 mg/dl. Se glicemia clave será < de 150 mg/dl. Se determinará la glicemia cada 4 horas. Evidencia determinará la glicemia cada 4 horas. Evidencia nivel D.nivel D.

2.2. La ruta nuricional para obtener mejores controles de La ruta nuricional para obtener mejores controles de glicemia es la ENTERAL, siempre que sea posible. glicemia es la ENTERAL, siempre que sea posible. Evidencia nivel D.Evidencia nivel D.

11. Soporte renal y uso de Bicarbonato.11. Soporte renal y uso de Bicarbonato.1.1. La hemofiltración y la dialisis intermitente no presentan La hemofiltración y la dialisis intermitente no presentan

diferencias en cuanto al pronóstico desfavorable de los diferencias en cuanto al pronóstico desfavorable de los pacientes con sepsis. La hemofiltración continua es más pacientes con sepsis. La hemofiltración continua es más fácil de realiuzar en pacientes hemodinámicamente fácil de realiuzar en pacientes hemodinámicamente inestables. Evidencia: B.inestables. Evidencia: B.

2.2. No se debe emplear el bicarbonato para obtener No se debe emplear el bicarbonato para obtener estabilidad hemodinámica, sobretodo en pH de 7.15 o > estabilidad hemodinámica, sobretodo en pH de 7.15 o > Evidencia: C.Evidencia: C.

12. Profilaxis para TVP.12. Profilaxis para TVP.1. Se debe indicar en todos los pacientes. Evidencia A. 1. Se debe indicar en todos los pacientes. Evidencia A.

13. Profilaxis de HDS.13. Profilaxis de HDS.1.1. Los inhibidores de receptores H2 son los agentes Los inhibidores de receptores H2 son los agentes

de elección como profilaxis de HDS en estos de elección como profilaxis de HDS en estos pacientes. No se ha comparado la eficacia de pacientes. No se ha comparado la eficacia de profilaxis de HDS entre bloqueadores de la bomba profilaxis de HDS entre bloqueadores de la bomba de H+ y los inhibidores H2 en estudios controlados. de H+ y los inhibidores H2 en estudios controlados. Evidencia: A.Evidencia: A.

Maurice Gibb San Ignacio de LoyolaMaurice Gibb San Ignacio de Loyola

Gracias por Gracias por su paciencia su paciencia con mi papácon mi papá

GraciasGracias

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