Circulación venosa Umbílico-Porto-Ductal

Dr. Luis Díaz Gue rre roUni ver si dad de Ca ra bo bo. Cen tro de Entre na mien to Ultra so no grá fi co Pe ri na tal (CEUSP). Va len cia, Ve ne zue la

La cir cu la ción ve no sa um bí li co-por to-duc tal cons ti -tu ye un cir cui to vas cu lar de ex tre ma im por tan cia en laeco no mía fe tal. Reci be la san gre oxi ge na da y rica en nu -trien tes que pro vie ne de la pla cen ta y se en car ga de dis -tri buir la en las pro por cio nes ne ce sa rias den tro del cuer -po fe tal ha cia el hí ga do, co ra zón y cir cu la ción sis té mi ca.Embrio ló gi ca men te de ri va de la trans for ma ción em brio -na ria tem pra na de las ve nas vi te li nas, car di na les y um -bi li ca les ori gi nal men te pa rea das en el em brión de 4mm,ocu rrien do una se rie de trans for ma cio nes vas cu la rescomo la de sa pa ri ción de la vena um bi li cal de re cha, la fu -sión de los afluen tes de las ve nas car di na les iz quier dascon las de re chas y la anas to mo sis de la vena um bi li caliz quier da con las ve nas vi te li nas para con for mar el sis -te ma um bí li co-por to-duc tal en el em brión de 10mm.(Figura Nº 1).

ANATOMÍA

Ana tó mi ca men te, el sis te ma ve no so um bí li co-por -to-duc tal está con for ma do por: la vena um bi li cal, que in -

gre sa al ab do men fe tal a tra vés del ani llo um bi li calacom pañada de las dos ar te rias um bi li ca les, una vez in -trab do mi nal la vena um bi li cal se di ri ge ha cia el hí ga doal cual in gre sa para en san char se y cons ti tuir el senopor tal con tres gran des ra mas, la vena por ta in trahe pá -ti ca de re cha de ca li bre do mi nan te y di rec ción ha cia lade re cha fe tal en án gu lo de 90 gra dos y dos ve nas por taintrahe pá ti cas iz quier das. El seno por tal tie ne unarama ter mi nal muy adel ga za da y sin ra mi fi ca cio nes que es el lla ma do duc tus ve no so y que se va a reu nir si mul tá -nea men te con la vena cava in fe rior ter mi nal y las ve nassu prahe pá ti cas en el ves tí bu lo ve no so sub dia frag má ti -co, con fluen te ve no so ubi ca do en la base de la au rí cu lade re cha. La vena por ta ex trahe pá ti ca con flu ye en la pa -red pos te rior de la vena por ta in trahe pá ti ca de re cha. LaFi gu ra Nº 2 de mues tra en una di sec ción fe tal la con for -ma ción ana tó mi ca de este cir cui to, la pa red to ra coab do -mi nal an te rior ha sido di se ca da y el pa rén qui ma he pá ti -co ha sido re ti ra do por téc ni cas de mi cro di sec ción de jan -do in tac to el es que le to vas cu lar, nó te se la re la ción ana -

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Fi gu ra Nº 1: Ilus tra ciónori gi nal de Net ter don dese ob ser va trans for ma -ción tempra na de los sis -te mas ve no sos em brio na -rios en el em brión de 4 y10mm. Rojo ve nas um bi -li ca les, ama ri llo ve nasvi te li nas , azul ve nas car -di na les.

tó mi ca en tre el duc tus ve no so y la vena cava in fe riorcon flu yen do si mul tá nea men te con la vena su prahe pá ti -ca iz quier da a ni vel de la cara in fe rior del dia frag ma enel ves tí bu lo ve no so sub dia frag má ti co.

La Figu ra Nº 3, ori gi nal del pro fe sor Tor vid Ki se rud(1), ilus tra es tas re la cio nes ana tó mi cas y la im por tan ciafun cio nal de las mis mas ya que la rama ter mi nal delseno por tal o duc tus ve no so se afi na en sus di men sio nesy se di ri ge apun tan do ha cia el fo ra men oval, a tra vés delcual se pro yec tará la san gre oxi ge na da a gran ve lo ci daddes de el duc tus ve no so has ta la au rí cu la iz quier da al -can zan do así el co ra zón iz quier do y la po si bi li dad de serdis tri bui da en ór ga nos fun da men ta les como son el co ra -zón y el ce re bro fe ta les. En la fi gu ra nu me ro 3 se apre ciauna pie za ana tó mi ca di se ca da en nues tra uni dad con laexac ta co rre la ción ana tó mi ca de los di fe ren tes va sos deeste cir cui to.

En el año 2005, nues tro gru po de in ves ti ga ciónacom pa ña dos por el ana to mo pa tó lo go de nues tra uni -dad, el Dr. Aldo Rei go za, se dio a la ta rea de es tu diar mi -cros có pi ca men te la con for ma ción del seno por tal y en es -pe cial de su rama ter mi nal, el duc tus ve no so; para ellose rea li za ron di sec cio nes con es tu dio mi cros có pi co de se -nos por ta les en fe tos nor ma les fa lle ci dos por di ver sascau sas, en tre otras par to pre tér mi no. Los ha llaz gos deesta in ves ti ga ción fue ron los si guien tes: se con fir ma lacon for ma ción ana tó mi ca vas cu lar del seno por tal y susra mas in trahe pá ti cas, mi cros có pi ca men te se evi den ciaque las pa re des vas cu la res, tan to del seno por tal comode las ve nas su prahe pá ti cas, es tán con for ma das por unen do te lio del ga do con me sén qui ma cir cun dan te, mien -tras que en la pa red an te rior de la en tra da o ist mo delduc tus ve no so se ob ser vó la pre sen cia de una es truc tu rade as pec to trian gu lar con su base ha cia la pa red del vaso y cuyo vér ti ce se pro yec ta ha cia la luz vas cu lar y que de -no mi na mos vál vu la mus cu lar duc tal (Fi gu ras números4 y 5), pro fun di zan do en su es tu dio y uti li zan do co lo ra -cio nes es pe cia les como el tri cró mi co, se evi den ció la com -po si ción mi cros có pi ca rica en múscu lo liso de esta es -truc tu ra y uti li zan do téc ni cas de in mu nohis to quí mi caS100 se de mos tró la pre sen cia de te ji do ner vio so y gan -glio nar en su com po si ción (Fi gu ra Nº 6). Esta mos en ton -ces en pre sen cia de una es truc tu ra con una fun ción par -ti cu lar cual es mo de rar el flu jo ve no so en las por cio nester mi na les del seno por tal, mo di fi car su ve lo ci dad, pro -yec tar el cau dal san guí neo con el im pul so o mo men tumhe mo di ná mi co re que ri do para atra ve sar la au rí cu la de -re cha, pa sar a tra vés del fo ra men oval y al can zar de esta ma ne ra el co ra zón iz quier do des de don de será dis tri bui -da ha cia el res to de ór ga nos y sis te mas fe ta les. A esta es -truc tu ra, con fun ción es pe cí fi ca, con ubi ca ción ana tó mi -ca pre ci sa, con te ji do mus cu lar y ner vio so para ejer cersu ac ción la he mos de no mi na do el ór ga no duc tal. Nues -

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Díaz-Gue rre ro L.

Fi gu ra Nº 2: di sec ción de sis te ma um bí li co por to duc tal fe tal, la pa red an te rior del tó rax y ab do men así como el pa rén qui mahe pá ti co fue ron re ti ra dos

Fi gu ras Nº 3: Izquier da, ilus tra ción ori gi nal del pro fe sor Tor vid Ki se rud de mos tran do las re la cio nes ana tó mi cas de la vena um bi -li cal, seno por tal, vena cava in fe rior, duc tus ve no so y co ra zón. El duc tus ve no so apun ta ha cia el fo ra men oval. Del lado de re cho di -sec ción ana tó mi ca rea li za da en nues tra uni dad, cor te sa gi tal del hí ga do fe tal de mos tran do la en tra da de la vena um bi li cal, el seno por tal y el duc tus ve no so como vaso ter mi nal, dre nan do si mul tá nea men te con la vena cava in fe rior y vena su prahe pá ti ca en elves tí bu lo ve no so sub dia frag má ti co, ubi ca do en la base de la au rí cu la de re cha, nó te se al fi nal de la vena cava in fe rior, la vál vu la deEus ta quio.

tros ha llaz gos han sido con fir ma dos por otros gru pos dein ves ti ga ción como el de Tchi ri kov y cols. (2).

ANOMALÍAS

Te nien do el sis te ma um bí li co por tal un ori gen em -brio ló gi co de dos pre cur so res di fe ren tes: las ve nas vi te li -nas y las um bi li ca les, no es de ex tra ñar lo va ria do y abe -rran te de sus ano ma lías. Ya gel y co la bo ra do res en re -cien te pu bli ca ción (3) cla si fi can es tas ano ma lías deacuer do a su ori gen, así ten dría mos para las ve nas um -

bi li ca les, 1.- La fa lla pri ma ria para crear anas to mo siscrí ti cas como por ejem plo la co ne xión anor mal en tre lavena um bi li cal y la vena cava in fe rior (Fi gu ra 7-a) o en -tre la vena um bi li cal y la au rí cu la de re cha (Fi gu ra 7-b).2.- Vena um bi li cal de re cha per sis ten te con o sin venaum bi li cal iz quier da y/o duc tus ve no so, 3.- Va ri ces de lavena um bi li cal. Para las ve nas vi te li nas ten dría mos: 1.-Age ne sia com ple ta del sis te ma por ta (shunt por to sis té -mi co) (Fi gu ra Nº 8), 2.- Age ne sia par cial de re cha, iz -quier da o am bas de las ra mas del sis te ma por tal (shuntpor tohe pa to sis té mi co) (Fi gu ra Nº 9). En mu chas de es -

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Cir cu la ción ve no sa um bí li co-por to-ductal

Fi gu ra Nº 4: al cen tro blo que car diohe pa ti co de hí ga do fe tal en su vis ta pos te rior al cual se le rea li zo pla no de cor te su pe roin fe riorcon di rec ción pos te ro an te rior para evi den ciar el seno por tal com ple to des de el ves tí bu lo ve no so sub dia frag má ti co has ta en ani lloum bi li cal, re sal ta do en co lor rojo. A los la dos, es tu dio mi cros có pi co con he ma to xi li na / eo si na de mos tran do a la de re cha la com po si -ción ti su lar de la pa red del seno por tal, en do te lio y me sen qui ma sub ya cen te y a la iz quier da la pro mi nen cia mus cu lar ubi ca da enla pa red an te rior de la en tra da del duc tus ve no so que pue de con tri buir a re gu lar el flu jo san guí neo acor de a las ne ce si da des.

Fi gu ra Nº 5: Tres es tu dios mi cros có pi cos di fe ren tes evi den cian do la pre sen cia de la vál vu la mus cu lar en la pa red an te rior de la en -tra da del duc tus ve no so.

Fi gu ra Nº 6: La co lo ra ción es pe cial de tricró mi co mues tra en co lor rojo la com po si ción por múscu lo liso de la pro mi nen cia en la pa redan te rior del duc tus ve no so. Co lo ra ción es pe cial por in mu nohis to quí mi ca (S100) mues tra en co lor ma rrón la pre sen cia de te ji do neu ral.

tas pa to lo gías, ade más de la iden ti fi ca ción de un mapavas cu lar anor mal, nos en con tra mos como sig no mar ca -dor el hi drops fe tal. Jeanty pro po ne, con fi nes prác ti cos,la cla si fi ca ción de es tas ano ma lías cuan do hay age ne siadel duc tus ve no so en 6 ti pos de acuer do al si tio de co ne -xión de la vena um bi li cal. (Fi gu ra Nº 10).

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

El flu jo san guí neo de la vena um bi li cal en el cor dónum bi li cal se ca rac te ri za al Dop pler por ser de pa trónmo no fá si co o li neal, cons tan te, con ba jas ve lo ci da des,que aun que se in cre men tan a lo lar go de la ges ta ción seman tie nen den tro de los pa rá me tros de flu jos ve no sos.En la Fi gu ra Nº 11 (4) se apre cian los in cre men tos de flu -jo ve no so um bi li cal en re la ción a la edad ges ta cio nal; esde des ta car que el diá me tro de la vena um bi li cal en el

cor dón se in cre men ta de 4 mm a las 20 se ma nas de ges -ta ción con un flu jo san guí neo de 97,3 ml/min a 8,3 mmde gro sor pro me dio a la se ma na 38, con flu jos ma yo resde 500 ml/min. La pre sen cia de pul sa ti li dad en la venaum bi li cal más allá del pri mer tri mes tre tien de a aso ciar -se con pa to lo gía fe tal, fe nó me nos de hi po xia cró ni caacom pa ña dos de au men tos de re sis ten cias en ar te riaum bi li cal has ta el bo rra mien to de la fase dias tó li ca ar te -rial o tam bién en los ca sos de car dio pa tías des com pen -sa das aún en pre sen cia de Dop pler de ar te ria um bi li calnor mal (ver fi gu ra Nº 12). Es po si ble tam bién ob ser varla pre sen cia de pul sa ti li dad en el Dop pler de la vena um -bi li cal en los seg men tos pro xi ma les a un nudo real ajus -ta do de cor dón o en ca sos de cir cu la res múl ti ples, apre -ta das, de cor dón um bi li cal.

Por otro lado, a me di da que avan za mos in so nan docon Dop pler es pec tral des de la vena um bi li cal ha cia elduc tus ve no so, apre cia mos en los ca sos nor ma les, pri -me ro una leve pul sa ti li dad de la vena en el ani llo um bi -li cal que vie ne dada por su es tre cha re la ción con ti guacon las ar te rias um bi li ca les de pa red grue sa y pul sá til,

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Fi gu ra Nº 7: a-superior: co ne xión anó ma la en tre vena um bi li -cal y vena cava in fe rior en feto con hi drops se ve ro. b-in fe rior:vena um bi li cal des pla zán do se so bre la su per fi cie he pá ti ca y co -nec tan do di rec ta men te con la au rí cu la de re cha, hi dro tó rax yas ci tis fe tal.

Fi gu ra Nº 8: age ne sia com ple ta del sis te ma por ta, no es po si ble re co no cer el seno por tal ni sus ra mas tan to en el cor te axialcomo en el cor te sa gi tal, la vena um bi li cal co nec ta ba en unavena ilia ca.

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Cir cu la ción ve no sa um bí li co-por to-ductal

Fi gu ra Nº 9: Age ne sia par cial del sis te ma por ta, el seno por tal sin ra mas, dre na en una vena su prahe pá ti ca, nó te se la pre sen ciadel duc tus ve no so iden ti fi ca do por su onda ca rac te rís ti ca. Feto se ve ra men te hi dró pi co.

Fi gu ra Nº 10: Cla si fi ca ción pro -pues ta por Jeanty en las age ne -sias de duc tus ve no so (ver:www.the fe tus.net) 1. nor mal, 2.co ne xión su prahe pá ti ca a la venacava in fe rior, 3. co ne xión in frahe -pá ti ca con la vena cava in fe rior, 4.ca be za de me du sa en anas to mo sis cu tá neas, 5. co ne xión ilía ca, 6. co -ne xión a au rí cu la de re cha.

Fi gu ra Nº 11: Re la ción en tre el flu jo ve no so um bi li cal y los pa -rá me tros de cre ci mien to fe tal. Bar be ra et al, Am J ObstetGyne col 1999;181:174-9. Fi gu ra Nº 12:

lue go en el seno por tal en con tra mos flu jo con ti nuo y debaja ve lo ci dad has ta lle gar a la rama ter mi nal, el duc tus ve no so, don de ocu rre una mo di fi ca ción im por tan te yprác ti ca men te ins tan tá nea en las ca rac te rís ti cas delflu jo san guí neo dado por al tas ve lo ci da des y pa trón tri -fá si co ca rac te rís ti co. (Ver fi gu ra Nº 13).

El duc tus ve no so lle ga a con du cir has ta el 33% de lasan gre que in gre sa al cuer po fe tal a tra vés de la venaum bi li cal para lle var la al ves tí bu lo ve no so sub dia frag -má ti co ori gi nan do un pri mer bypass en el hí ga do queevi ta que éste le ex trai ga oxí ge no y nu trien tes. La ve lo -ci dad pro me dio en la vena um bi li cal es de 15 cms/seg.apro xi ma da men te, mien tras que en el duc tus ve no so esde 65 a 75 cms/seg, es de cir ve lo ci da des ar te ria les, sien -do el úni co vaso ve no so fe tal con esta ca rac te rís ti ca. Lapre sión en la vena um bi li cal es de 4 a 5 mm de Hg mien -tras que la pre sión en la au rí cu la de re cha es 0 mmHg,este di fe ren cial aun que pe que ño tie ne im por tan tes im -pli ca cio nes en la mo di fi ca ción de las ve lo ci da des del flu -jo san guí neo al pa sar éste des de el seno por tal ha cia elduc tus ve no so de me nor diá me tro y obe de cien do a las le -yes de la di ná mi ca de flui dos de Ber nou lli y el efec toVen tu ri in cre men tará de ma ne ra im por tan te su ve lo ci -dad, con di cio nado ade más por la suc ción atrial.

Nues tro gru po de in ves ti ga ción tam bién pro po ne que la mor fo lo gía de la onda Dop pler del duc tus ve no so tie ne re la ción im por tan te con los even tos fi sio ló gi cos que ocu -rren di rec ta men te en el co ra zón fe tal, sien do una ondade pa trón tri fá si co; su pri me ra fase co rres pon de al lle na -do de la au rí cu la iz quier da a tra vés del fo ra men ovalabier to (pre car ga au rí cu la iz quier da), cuan do co mien zaa ocu rrir la con trac ción atrial y se cie rra el fo ra men oval, el duc tus ve no so con ti núa apor tan do san gre al co ra zónpero aho ra lo hace di rec ta men te a la au rí cu la y ven -trícu lo de re chos que se rían re fle ja dos por la se gun dafase duc tal de me nor ve lo ci dad (post car ga ven trícu lode re cho), has ta que ocu rre la pa ta da sis tó li ca atrial de -re cha que au men ta la pre sión in trau ri cu lar y dis mi nu ye mo men tá nea men te la en tra da de san gre ha cia el co ra -zón ori gi nan do el na dir de la ter ce ra fase (Fi gu ra Nº 14).

METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN DOPPLER

La ex plo ra ción Dop pler del sis te ma ve no so fe tal re -quie re res pe tar las mis mas nor mas de la ex plo ra ciónDop pler en ge ne ral, uti li zar el vo lu men de mues tra ade -cua do al diá me tro del vaso es tu dia do, in ci dir con el me -nor án gu lo po si ble el vaso a eva luar, ajus tar la fre cuen -cia de re pe ti ción de pul so a la es ca la ade cua da a las ve lo -ci da des a me dir. De esta ma ne ra y en ge ne ral las ve lo ci -da des ve no sas fe ta les tien den a ser ba jas, como porejem plo la vena um bi li cal con ex cep ción del duc tus ve -no so don de en con tra re mos al tas ve lo ci da des. A fi nesprác ti cos uti li za mos un vo lu men de mues tra para elDop pler es pec tral de 2-3 mm, al rea li zar el Dop pler pul -sa do de la vena um bi li cal cui da mos in ci dir ésta lo máspa ra le la men te po si ble a su eje a fi nes de re gis trar susve lo ci da des y las mo di fi ca cio nes de su onda de flu jo. Enel caso del duc tus ve no so po de mos rea li zar su ex plo ra -ción Dop pler con un acer ca mien to en cor te trans ver saliden ti fi can do la rama ter mi nal del seno por tal; en casode con tar con Dop pler co lor el allia sing o tur bu len cia deco lor ori gi na do en el ist mo duc tal nos ayu da en su iden -

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Fi gu ra Nº 13: OVF de di fe ren tes seg men tos del seno por tal has ta el duc tus ve no so.

Fi gu ra Nº 14:

ti fi ca ción. Tam bién po de mos uti li zar cor tes sa gi ta les,don de po dre mos rea li zar la iden ti fi ca ción del seno por -tal, duc tus ve no so, vena cava in fe rior y su prahe pá ti casen el ves tí bu lo sub dia frag má ti co evi tan do con fun dir lason das de flu jo Dop pler es pe cial men te en tre el duc tus ve -no so y la vena cava in fe rior. La onda ob te ni da al in so narel duc tus ve no so es de pa trón tri fá si co, al tas ve lo ci da -des, baja re sis ten cia y siem pre sin re ver sa en con di cio -nes nor ma les. En su mor fo lo gía des ta can clá si ca men tetres ele men tos: la onda S lla ma da así por su re la ción con la sís to le ven tri cu lar, la onda D, por diás to le ven tri cu lary la onda A por su re la ción con la sís to le atrial (ver fi gu -ra Nº 15). Las on das S y D son de ele va da ve lo ci dad, laonda A, o na dir, es de ve lo ci dad in ter me dia o baja peronun ca debe ser re ver sa en con di cio nes nor ma les.

Las ve lo ci da des pro me dio, así como el ín di ce sís to -lo-atrial (S/A) del duc tus ve no so y sus des via cio nes es -tán dar, fue ron ex pre sa das en nor mo gra mas por edadges ta cio nal en los si guien tes grá fi cos (Grá fi cos 1, 2 y 3)rea li za dos en nues tra uni dad de in ves ti ga ción (5), en loscua les se apre cia un au men to sos te ni do de las ve lo ci da -des de la onda S a lo lar go del em ba ra zo, de igual ma ne -ra ocu rre en la onda A has ta la ma du rez, cuan do se co -mien za a apre ciar una dis mi nu ción de la dis per sión delas ve lo ci da des en la diás to le ven tri cu lar, a su vez en elgráfi co de la re la ción S/A se apre cia dis per sión ini cial re -fle jan do in ma du rez fun cio nal fi sio ló gi ca, lue go es ta bi li -za ción de esta re la ción de ve lo ci da des con un va lor pro -me dio de 2 y lue go nue va men te dis per sión de los va lo res re fle jan do pro ba ble men te el ini cio de dis fun ción car día -ca en el feto post ma du ro.

APLICACIÓN CLÍNICA

HIPOXIA

La im por tan cia del es tu dio de la onda de ve lo ci dad de flu jo Dop pler del duc tus ve no so tuvo un im pul so fun da -men tal con los tra ba jos de Riz zo y co la bo ra do res (6),quie nes en 1996 des cri ben los ín di ces Dop pler en el duc -

tus ve no so y vena cava in fe rior como pre dic to res de pH y ten sión de oxí ge no en san gre de cor dón um bi li cal en fe -tos con res tric ción se ve ra del cre ci mien to in trau te ri noco rre la cio nán do lo con ga ses ar te ria les ob te ni dos porcor do cen te sis y cal cu lan do una sen si bi li dad de 73,8% yes pe ci fi ci dad de 72,3% de di chos ín di ces para de ter mi -nar la pre sen cia de hi po xe mia y aci do sis, pro por cio nan -do así una va lio sa he rra mien ta no in va si va para la pre -dic ción del es ta do me ta bó li co y aci do-base fe tal y dan dopie para la ela bo ra ción de la cas ca da de de te rio ro he mo -

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Cir cu la ción ve no sa um bí li co-por to-ductal

Fi gu ra Nº 15: OVF del duc tus ve no so (tope) y la ubi ca ción delVM (SZ) en el ab do men fe tal.

Gra fi co 1. Ve lo ci dad de la onda S.

Gra fi co 2. Onda A.

Gra fi co 3. Re la ción S/A.

di ná mi co que ca rac te ri za la pro gre sión de un es ta do hi -pó xi co cró ni co en el feto.

En el feto so me ti do a un pro ce so hi pó xi co se pro du ci -rá a ni vel del duc tus ve no so un in cre men to neto de lasve lo ci da des a fin de in ten tar sol ven tar la dis mi nu ción de óxi ge no y nu trien tes, de ma ne ra que la mor fo lo gía de laonda se man tie ne aun que sus va lo res de ve lo ci dad en to -das sus fa ses está au men ta da, en la me di da que este me -ca nis mo no sea efi cien te, se pro du ci rá una evi den te dis -mi nu ción en las ve lo ci da des de la onda A o sís to le atriallo que mar ca el au men to im por tan te de re sis ten cia eneste vaso con un múscu lo car día co que se hace cada vezmás hi pó xi co y rí gi do in cre men tan do así su dis fun ción ylle gan do has ta la per di da de toda mor fo lo gía nor mal enel duc tus ve no so con un pa trón abe rran te que ex pre sa elgra ve de te rio ro de la fun ción car día ca en un am bien tede aci do sis ex tre ma y pró xi ma muer te fe tal (Fi gu ra Nº16).

CARDIOPATÍAS Y ANOMALÍASCROMOSÓMICAS

En nues tra uni dad de in ves ti ga ción ini cia mos el es -tu dio de la apli ca ción clí ni ca de la onda de ve lo ci dad deflu jo Dop pler del duc tus ve no so fe tal en el año 2000 conla pu bli ca ción del pri mer tra ba jo ori gi nal en nues tropaís so bre esta onda y su re la ción con las car dio pa tías yano ma lías cro mo só mi cas (5), pu dien do de mos trar queexis tía una re la ción evi den te en tre las ano ma lías es -truc tu ra les y fun cio na les del co ra zón fe tal y las al te ra -cio nes de la mor fo lo gía nor mal de la onda duc tal y que la onda de duc tus ve no so nor mal po see un 94% de es pe ci fi -ci dad a la hora de des car tar ano ma lías cro mo só mi cas.Ya pre via men te Ma tías y cols (7) ha bían des cri to el rolfun da men tal del duc tus ve no so en el des pis ta je de ano -ma lías cro mo só mi cas en el exa men de la 10-14 se ma nascon sen si bi li dad de 90,5% y es pe ci fi ci dad de 96% de laonda de duc tus ve no so re ver sa. Pre sen ta mos a con ti -nua ción al gu nos ejem plos que ilus tran la re la ción es tre -cha en tre la mor fo lo gía duc tal y la pre sen cia de car dio -pa tías (Fi gu ras 17, 18 y 19).

SÍNDROME DE TRANSFUSIÓNINTERGEMELAR

El sín dro me de trans fu sión in ter ge me lar es una gra -ve com pli ca ción del em ba ra zo ge me lar mo no co rió ni coque se pre sen ta en 10% de es tas ges ta cio nes y es res pon -sa ble de cer ca del 20% de la mor ta li dad pe ri na tal en ge -me los. Se pro du ce por un des ba lan ce neto en el flu jo san -guí neo en tre los ge me los, se cun da rio a la exis ten cia deanas to mo sis pla cen ta rias ar te rio ve no sas pro fun das en -tre am bas cir cu la cio nes y re sul tan do un ge me lo do nan te con in su fi cien cia car día ca de alto gas to que ex hi be porun lado las con se cuen cias de la hi po vo le mia pro vo ca dapor la pér di da de vo lu men san guí neo como el oli goam -nios y por otro de la hi po xia por in su fi cien cia pla cen ta -ria. Con tra ria men te, el ge me lo re cep tor tien de a la in su -fi cien cia car día ca por so bre car ga de vo lu men y al po lihi -dram nios. Este de se qui li brio he mo di ná mi co de ins ta la -ción pre coz pue de ser evi den cia do a tra vés de la mor fo lo -gía anor mal de la ve lo ci dad de flu jo Dop pler en el duc tus ve no so de uno o am bos fe tos. Un re cien te tra ba jo de in -ves ti ga ción de Ma tias y co la bo ra do res (8) su gie re que lacom bi na ción de una dis cre pan cia en las trans lu cen cias

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Díaz-Gue rre ro L.

Fi gu ra Nº 16: Mo di fi ca cio nes de la mor fo lo gía de la onda de duc tus ve no so en re la ción al de te rio ro he mo di ná mi co en el feto hi po xi co.

Figura Nº 17: Feto eva -lua do en el pri mer tri -mes tre con onda de duc -tus ve no so con re ver sa enquien pos te rior men te sede mos tró iso me ris moatrial con du pli ca ción deau rí cu la iz quier da, en elre cua dro su pe rior unaonda nor mal para com pa -ra ción.

nu ca les de es tos fe tos ma yor de 0,6 mm aso cia da con elha llaz go de una onda de duc tus ve no so anor mal en porlo me nos uno de am bos ge me los a las 11-14 se ma nas in -cre men ta en 21 ve ces (sen si bi li dad de 72,7%) la po si bi li -dad de ocu rren cia de un sín dro me de trans fu sión in ter -ge me lar du ran te la evo lu ción del em ba ra zo, lo que cons -ti tui ría una va lio sa prue ba de ta mi za je tem pra no deesta con di ción en el em ba ra zo ge me lar mo no co rial y per -mi ti ría una in ter ven ción te ra péu ti ca más tem pra na que pre ce da a la ins ta la ción de da ños pe ri na ta les irre ver si -bles. (Fig. Nº 20)

CONCLUSIÓN

He mos rea li za do la re vi sión de los as pec tos más re -sal tan tes de la cir cu la ción um bí li co por to duc tal, su em -brio lo gía, ana to mía apli ca da y de in ves ti ga ción, ano ma -lías, fi sio lo gía, fi sio pa to lo gía, me to do lo gía de ex plo ra -ción Dop pler y apli ca ción clí ni ca en el se gui mien to de lahi po xia fe tal, en la sos pe cha tem pra na de car dio pa tías yano ma lías cro mo só mi cas y en la iden ti fi ca ción del ries go de ocu rren cia del sín dro me de trans fu sión in ter ge me laren el em ba ra zo mo no co rial; con ta mos en ton ces con unahe rra mien ta de uti li dad clí ni ca in va lua ble en el es tu dio, eva lua ción e in ves ti ga ción de la cir cu la ción fe tal.

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Ultra so no gra fía Embrio - Fe tal 2010, Vol 5 69

Cir cu la ción ve no sa um bí li co-por to-ductal

Fi gu ra Nº 18: onda de duc -tus ve no so en feto con hi po -pla sia de ven trícu lo iz -quier do, nó te se que aun que la onda duc tal no tie ne re -ver sa en la onda A, su mor -fo lo gía se en cuen tra in ver -ti da, con una onda Ses tre cha y de me nor ve lo ci -dad que la onda D. La ondaS ex pre sa la pre car ga delco ra zón iz quier do hi po -plási co

Fi gu ra Nº 19: onda de ve lo ci -dad de flu jo Dop pler en el duc -tus ve no so con se ve ra re ver saa las 14 se ma nas en feto contrans lu cen cia nu cal au men ta -da con pos te rior de mos tra cióneco car dio gráfi ca de ca nalatrio-ven tri cu lar com ple to ytri so mía del par 21 por biop siade ve llo si da des co ria les.

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Díaz-Gue rre ro L.

Fi gu ra Nº 20: Emba ra zo ge me -lar mo no co rial biam nio ti coeva lua do a las doce se ma nas.Trans lu cen cias nu ca les de 1,2y 5,02mm y Dop pler de duc tusve no so anor mal en am bos fe -tos. Este em ba ra zo de sa rro llosín dro me de trans fu sión in ter -ge me lar clí ni ca men te evi den tea las 17 se ma nas. Caso Cor te -sía Dra. Ale xan dra Ma tias.