Case Presentation Dr. Saleh - Pleural Effusion

7/26/2019 Case Presentation Dr. Saleh - Pleural Effusion

1/40

Case Presentation

Efusi Pleura

Pembimbing: dr. Saleh Setiawan, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2016


2/40

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : An. Muhammad Agil a!a"i

No M :

#mur : $ tahun % "ulan

Alamat : Cakung& 'akarta Timur

'enis (elamin : Laki)laki

uang a*at : An)Nisa II Tanggal Masuk S: +,-,/-0%


3/40

ANAMNESIS 1Alloanamnesis dengan i"u pasien&02,,/-0%3

(eluhan #tama

Demam sejak 9 hari SMRS

i*a4at Pen4akit Sekarang

Pasien datang ke dokter spesialis anak RSIJ Pondok Kopidengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS, demam hilangtimbul. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 minggu SMRS.atuk sering, tidak berdahak, tidak disertai darah. Sesakdisangkal. !"eri dada disangkal. Sekitar # hari SMRS, pasienberobat ke Puskesmas namun demam tidak hilang $alaupunsudah diberi para%etamol dan batuk semakin memberat.Pasien juga mengeluh n"eri tenggorokan dan na&su makanmenurun. 'K dan ' tidak ada keluhan. Menurut ibu pasien,semenjak sakit terjadi penurunan berat badan pasienseban"ak (kg. '"ah pasien adalah perokok akti&.


4/40

)anjutan*

Pasien dira$at oleh dokter spesialis anak untukobser+asi dan pemeriksaan lebih lanjut. ari keduadi RS -/(/0123 demam hilang namun pasienmengeluh batuk "ang semakin sering, dokter

spesialis anak meminta dilakukan &oto rontgent. ari ketiga di RS -9/(/0123 pasien di konsulkan

ke dokter spesialis bedah.


5/40

i*a4at Pen4akit Dahulu

Pasien men"angkal pernah menderita keluhan "ang sama sebelumn"a.

Pasien tidak ada ri$a"at asma dan kelainan jantung. Pasien tidak pernah

dira$at dirumah sakit sebelumn"a. Pasien tidak sedang dan belum pernahmenjalani pengobatan 4'5.

i*a4at Pen4akit (eluarga

Di keluarga tidak ditemukan keluhan "ang sama dengan pasien, asma, dansakit jantung di keluarga. 5idak ada anggota keluarga "ang menjalanipengobatan 4'5.

i*a4at (e"iasaan:

'"ah pasien adalah seorang perokok.

i*a4at Lingkungan:

)ingkungan paien merupakan perumahan padat penduduk. 5etangga pasienada "ang memiliki pen"akit &lu 6 batuk namun pasien tidak mengetahui

pen"akit "ang mereka derita. i*a4at Makanan:

Semenjak sakit, pasien merasa n"eri pada tenggorokan dan tidak na&sumakan.

i*a4at Alergi:

'lergi terhadap makanan maupun obat7obatan tidak diketahui.


6/40

PEMEI(SAAN 5ISI( 1$,,/-0%3

Keadaan 8mum 5ampak sakit sedang

Kesadaran %ompos mentis

5anda : tanda +ital

5ekanan Darah 7

!adi #;/menitPerna&asan 0(;/menit

Suh (2,9 oi aik

Sianosis tidak ada

?dema tidak ada

Berdasarkan follow-up yang tertulis dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi


7/40

PEMEI(SAAN 5ISI( 1$,,/-0%3

Kepala normo%ephal Mata

Konjungti+a 'nemis -7/73

Sklera Ikterik -7/73

55 (67 preaurikuler sinistra mem"esar

)eher dbn

5hora; tidak ada kelainan bentuk

Jantung J I dan II normal, murmur -73, gallop -73

Paru

Inspeksi simetris saat statis dan dinamis

Palpasi 8o9al fremitus kiri le"ih lemah dibandingkan kanan

Perkusi sonor / redup'uskultasi 8esikuler-@3 / , rhonki -73 / -73, $hee>ing -73 / -73

Perut Supel, datar, bising usus -@3 normal, n"eri tekan -73, hati danlimpa tidak teraba

=injal !"eri ketok


8/40

PEMEI(SAAN LA7ATI#M

;asil Satuan Nilai Normal

;ematologi

Leukosit B,C ribu/) C, : 11

;emoglo"in 10,2 g/d) 11,C 7 1#,C

;ematokrit (B E (B : #C

Trom"osit #BCF ribu/) 1C : #

Imunologi

AST 2F 8/m) G(


9/40

ontgen Thora=

Kesan: Cor posisi sedikit terdistensi ke kanan

Pulmo dengan tanda efusi pleura kiri


10/40

Diagnosis

Efusi Pleura Sinistra Masive


11/40

en9ana Pemeriksaan Lan!utan

Mantou; test

?%ho%ardiograph"


12/40

en9ana Terapi

IAD Ka7?! (' 1ml/0#jam

'ntibiotik

Pemasangan SD


13/40

;asil e9ho9ardiograph4 10-,,/-0%3

Kesimpulan !ormal heart, Massi+e pleural e&&usion sinistra

;asil Mantou= Test -11/(/0123 Positi&


14/40

PEMEI(SAAN LA7ATI#M 10/,,/-0%3


;ematologi

Leukosit #.BF ribu/) C, : 11

;emoglo"in 11F g/d) 11,C 7 1#,C

;ematokrit ((F E (B : #C

Trom"osit ##2F ribu/) 1C : #

Imunologi


15/40

PEMEI(SAAN LA7ATI#M 10/,,/-0%3


Analisa 6as Darah

p; B.C1(F B.# : B.C

PC/ 0B.0 mmg (C : #2

P-/ 22.0 mmg B1 : 1#

;C 0#.( mmol/) 00 : 02

02 Saturation 95.2 % 94 - 98

Elektrolit

Natrium 1(C mmol/) 1(0 : 1#C

(alium (.B mmol/) (.C : C.C

Chloride 1# mmol/) 9 : 11


16/40

)aporan Pembedahan

Nama perator dr. Saleh Setia$an, Sp.

Tanggal operasi 10 Maret 012

'am operasi dimulai 10.1 I

'am operasi selesai 10.( I

Lama Anestesi 7erlangsung ( Menit

Diagnosis pra > "edah : Efusi Pleura Sinistra

Diagnosis pas9a > "edah: Efusi Pleura Sinistra Tindakan pem"edahan : Pemasangan ?SD


17/40

8raian Pembedahan

Dilakukan asepsis dan antisepsis

Pasien di Anestesi Lokal

Insisi pada linea mid aksila sela iga @II

Cairan *arna merah 2--99 keluar

Dilakukan pemasangan 9hest tu"e no /B

Chest tu"e di fiksasi

perasi selesai


18/40

ollo$ up pas%a pembedahan -1C/(/0123

S Demam -73 atuk -73 Sesak -73 !"eri dada -73 !a&sumakan baik

4 Keadaan 8mum 5ampak sakit ringan

Kesadaran %ompos mentis5anda : tanda +ital

5ekanan Darah 7 !adi B;/menit

Perna&asan 0;/menit Suhu (2,C o

Case Presentation Dr. Saleh - Pleural Effusion

Documents

Transcript of Case Presentation Dr. Saleh - Pleural Effusion