CANCER DU PANCREAS

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Rappel anatomique

CANCER DU PANCREAS

I)Introduction et définition

Terme englobant toute pathologie maligne du pancréas dominée principalement par l’adénocarcinome .

Autres: cystdénocarcinome

lymphome

Tumeurs endoscrines

Metastases:cancer sein ,rein

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II)Étiologies et facteurs de risquesSusceptibilité génétique: en cause dans 5 % à 10 %: les cancers s’intégrant dans un syndrome génétique

déterminé : -syndromes des cancers du sein et de

l’ovaire familiaux (mutation du gène BRCA2), -mélanome familial multiple (CDKN2A/p16 ) (BRCA2 ou CDKN2A/p16 confèrent un risque de

cancer pancréatique de l’ordre de 10 %, sachant que ce chiffre est très variable d’une famille à l’autre)

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syndrome de Peutz-Jeghers (STK11/LKB1)

pancréatite chronique héréditaire (PRSS1):avec un risque cumulé de cancer du pancréas au cours de la vie qui atteint 40 %.

syndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH3)

syndrome de Li-Fraumeni (TP53).

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et ceux, plus fréquents, survenant dans un contexte d’agrégation familiale non syndromique:

En pratique, on considère que la survenue d’un cancer chez au moins deux apparentés au premier degré

doit faire évoquer une susceptibilité familiale.

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Facteurs de risque éxogenes: Tabac+++Calories d’origine animaleFacteurs environnementaux

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III)Diagnostic

a) clinique:• un ictère chole statique (ictère cutanéo-muqueux,

décoloration des selles, avec ou sans prurit), • souvent une altération de l'état général, • Douleurs épigastriques irradiants en barre et dans le dos• Métastases :hépatiques (gros foie),

pulmonaires,péritonélae(ascite)• la palpation d’une grosse vésicule

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b)Biologique:

Perturbation du bilan hépatique:

choléstase:élévation PAL ,GGT et bilirubine

cytolyse:élévation AST et ALAT.

Marqueurs tumoraux:élévation CA A199(non spécifique si cholé stase ++ ;élévation ACE.

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c)Diagnostic radiologique:

- L'échographie ne montre pas bien le pancréas (20% des cas) ou ne permet pas de voir la tumeur.

- Le scanner spiralé:

permet de mieux explorer la totalité de l’abdomen (en particulier le foie) à la recherche de métastases. Sa sensibilité est de 90 % pour le diagnostic de cancer du pancréas.

Cependant, 20% à 30 % des cancers du pancréas de diamètre inférieur ou égal à 20 mm sont méconnus par cet examen..

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Une étude tomodensitométrique monophasique (A) démontre une tumeur du corps du pancréas (astérisque)

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En cas de forte suspicion cliniqueune échoendoscopie doit alors être réalisée car sa

sensibilité supérieure ou égale à 95 % est indépendante de la taille de la tumeur

L'angio-IRM est une alternative au scanner spiralé .

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l'examen échoendoscopique

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En imagerie par résonance magnétique, la meme tumeur

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d)Diagnostic histologique:• Un diagnostic histologique doit être obtenu

lorsqu’un traitement non chirurgical est envisagé, • car 10 % des tumeurs malignes du pancréas ne sont

pas exocrines et toutes les tumeurs du pancréas ne sont pas malignes.

• Si le bilan préopératoire conclue que la tumeur est résécable et en absence de contre indication opératoire il est préférable de ne pas réaliser de biopsie

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• d)Diagnostic histologique:• sauf si on envisage l’inclusion du malade dans un essai

thérapeutique de traitement néoadjuvant) afin d'éviter la morbidité du geste et le risque théorique de dissémination sur le trajet de l’aiguille).

• Lors de l’opération, le diagnostic histologique est obtenu par l’examen anatomo-pathologique de la pièce d’exérèse ou des prelevemnents à distace

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Diagnostic histologique par:

Recherche cellules malignes dans l’ascite

La ponction biopsie hépatique à l’aiguille fine sous contrôle radiologique (échographie ou scanner)

La ponction sous échoendoscopie.

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e)Bilan d’extension:• La recherche de métastases:• outre l'examen clinique, repose sur l'échographie

abdominale et la radiographie de thorax (F+P) ou mieux, sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien en coupes fines

• Echoendoscopie• Laparoscopie • laparotomie

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IV)Traitement:

1)La chirurgie:Traitement de référence à chaque foie qu’elle est possible

• La résection chirurgicale de la tumeur est le seul traitement à visée curative mais n’est réalisée que chez 20 % des malades

• le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 5 %• mais dans les cancers avec adénopathies à distance de

la tumeur ou en cas de cancers du corps et de la queue

du pancréas, il n’y a pratiquement pas de survivants à 5 ans.

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Quelle chirurgie?Pour les cancers de la tête du pancréas, la duodéno-

pancréatectomie céphalique est l'intervention de référence.

La spléno-pancréatectomie gauche reste recommandée en cas de tumeur du corps ou de la queue du pancréas

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• Pour les malades non opérables et ou les tumeurs non résécables:

• Si ictere ou sténose duodénale• prothèses biliaires et duodénales si durée de survie

estimée moins de 6 mois• Dérivation palliative chirurgcale si durée de survie

estimée à plus de 06 mois :• gastro-jéjunostomie pour la sténose duodénale et l'anastomose cholédoco-duodénale pour l’ictere

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2)Traitement de la douleur:

Evaluation par EVA

Antalgiques classe I :efferlgan

II : tramadol

codeine

ixprim

III :morphiniques

fentanyl

temgesic

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Autres molécules à adjoindre aux antalgiques

antiinflammatoires: corticoides ou AINS: si metastases osseuses

neuroléptiques: neurontin si composante neurogene associée

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Traitement instrumental de la douleurNeurolyse du plexus coeliaques par voie

echoenoscopique

Ou radiologique

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3)Chimiothérapie:Adjuvante:apres une chirurgie à visée curative:• 5 fu • Gemcitabine pour une durée de 06 mois• bénéfice significatif apporté par cette chimiothérapie sur

la survie à 5 ans des• patients opérés (21% dans le bras chimiothérapie vs 8%

dans le bras sans chimiothérapie )

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Chimiothérapie palliative:

Pour les cancers métastatiques ou non résécables:

Plusieurs protocoles

5 fu avec ou sans cisplatine

Gemcitabine

Oxaliplatine

tarcéva

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Radiothérepie seule:40à 60 gray sOu associée à la

chimothérapie:gemcitabine,5FU

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V)Surveillance:Après traitement à visée curative (résection

chirurgicale) : examen clinique tous les 3 à 6 mois. Les examens paracliniques (échographie ou scanner abdominal, radiographie de thorax) seront demandés en fonction des symptômes.