LE CANCER DU PANCREAS:

FORMES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC

TURSAC octobre 2007 Camille CHRISTOL

●  INTRODUCTION ●  LES FORMES CLINIQUES ●  LES MOYENS DIAGNOSTIQUES

 1)Les examens biologiques ●  Les examens classiques ●  Le CA19-9

 2)L'imagerie ●  Rappel ●  Echographie ●  Scanner ●  Echo-endoscopie ●  Cytoponction

●  CONCLUSION

INTRODUCTION

L'ADENOCARCINOME PANCREATIQUE

●  90% tumeurs solides du pancréas ●  Incidence : 6 à 9/100000 dans le monde

5° cause de décès par cancer en Occident Survie à 5 ans est inférieure à 5% en France

●  85% des lésions sont considérées comme non résécables au moment du diagnostic

●  Fernandez E. et al. Int J Cancer 1994 ●  Rosewicz S. et al. Lancet 1997

Taux de survie en %

Durée de survie en mois

Ttt palliatif

Ttt chirurgical

CHU Rangueil 1992-2000 220 patients Médiane de survie après chirurgie: 17 mois Médiane de survie quand ttt palliatif: 6 mois Buscail et al. Gastrointest Endosc 1999

LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES

60 à 70%

30 à 40%

Signes cliniques

●  Ictère ●  Prurit ●  Douleurs abdominales ●  Amaigrissement ●  Thrombophlébite ●  Vomissements ●  Pancréatite aiguë

Fréquence

Signes cliniques

●  Ictère ●  Prurit ●  Douleurs abdominales ●  Amaigrissement ●  Thrombophlébite ●  Vomissements ●  Pancréatite aiguë

Fréquence

➔  40 à 80% ➔  25% ➔  60 à 80% ➔  50 à 80% ➔  <15% ➔  <15% ➔  <15%

ICTERE

●  Cancer de la tête du pancréas ●  Prurit qui précède l'ictère ●  Evolution chronique, sans rémission,

apyrétique, progressif et indolore ●  Examen physique:

●  grosse vésicule ●  HPM : lisse, bord mousse

LES DOULEURS SOLAIRES

●  Symptôme le plus fréquent quelle que soit la localisation: -  Le plus souvent épigastrique ou sus-ombilicale à irradiation

transfixiante

-  Position antalgique en chien de fusil

-  Peut précéder l'ictère

●  Amaigrissement: -  Installation rapide

-  Perte de poids importante

-  Souvent accompagné d'asthénie

FORMES METASTATIQUES

●  HPM : dure et marronée ●  Ganglion de Troisier ●  Carcinose péritonéale - Ascite - Syndrome occlusif - Douleurs abdominales diffuses

●  Autres : poumon, surrénales, rein, os, cerveau...

PLUS RAREMENT

●  Vomissements par sténose duodénale ●  Décompensation d'un diabète ●  Pancréatite aiguë par compression du canal

pancréatique et pancréatite d'amont (9%) ●  Fièvre au long cours, masse épigastrique,

hémorragie digestive, thrombophlébites, Sd de Weber-Christian, stéatorrhée, Sd dépressif...

LES MOYENS DIAGNOSTIQUES

BIOLOGIE

LA BIOLOGIE CLASSIQUE

●  Cholestase ictérique ●  Cytolyse modérée ●  Glycémie augmentée ●  Plus rarement un syndrome inflammatoire

LE CA19-9

●  Ganglioside sécrété par :  Le pancréas normal

LE CA19-9

●  Ganglioside sécrété par :  Le pancréas normal ►Pas un véritable marqueur tumoral !

LE CA19-9

●  Ganglioside sécrété par :  Le pancréas normal ►Pas un véritable marqueur tumoral !

 Epithélia biliaire, gastrique, colique, oesophagien

LE CA19-9

●  Ganglioside sécrété par :  Le pancréas normal ►Pas un véritable marqueur tumoral !

 Epithélia biliaire, gastrique, colique, oesophagien ►Non spécifique ! Car augmenté dans les affections malignes et bénignes de ces organes ►Augmenté en cas de CHC, cirrhose, cholestase, pancréatite chronique...

●  Cet antigène est le même que le groupe sanguin Lewis.

●  L'épitope du CA19-9 se fixe sur un antigène du groupe sanguin Lewis puis est exprimé à la surface des cellules.

●  Donc chez les sujets négatifs pour le groupe sanguin Lewis, le CA19-9 est négatif : 7 à 10% de la population.

●  Cet antigène est le même que le groupe sanguin Lewis.

●  L'épitope du CA19-9 se fixe sur un antigène du groupe sanguin Lewis puis est exprimé à la surface des cellules.

●  Donc chez les sujets négatifs pour le groupe sanguin Lewis, le CA19-9 est négatif : 7 à 10% de la population.

►Donc sensibilité inférieure à 90% !

●  La sensibilité du CA19-9 varie en fonction de la taille - > 3 cm : 70 à 90 % - < 2 cm :10 à 63 %

●  La sensibilité du CA19-9 varie en fonction de la taille - > 3 cm : 70 à 90 % - < 2 cm :10 à 63 %

►Donc le CA19-9 manque de sensibilité pour les tumeurs résécables !

CA 19-9

●  Le CA19-9 n'a : - ni une spécificité d'organe - ni une spécificité vis à vis des affections malignes -  il faut donc essayer d'en limiter la prescription.

IMAGERIE

RAPPEL

●  L'imagerie a plusieurs objectifs: - Diagnostic positif d'une masse pancréatique

(aspect, situation, taille) - Nature de cette masse - Bilan d'extension - Bilan d’opérabilité

●  L'extension ganglionnaire→relais lymphatiques régionaux→relais coeliaques et mésentériques supérieurs.

●  Métastases hématogènes : foie > poumon > surrénales > rein > os > cerveau > peau

●  Cancers du corps et de la queue : extension locale : rate, estomac, surrénale gauche, le côlon et le péritoine.

TUMEURS NON RESECABLES ●  Envahissement vasculaire : - Art. mésentérique sup., art. hépatique et tronc

coeliaque (sauf l'art.splénique) - Veine mésentérique sup., veine porte (>50%, partie

proximale, circ. collatérale)

●  Extension ganglionnaire : N2 ●  Métastases

●  Thesaurus national de cancerologie digestive

ECHOGRAPHIE

●  C'est l'examen de 1ère intention quand il existe une douleur épigastrique, un ictère ou un sd de masse.

●  Efficace pour les tumeurs > 2 cm

●  < 2 cm : sensibilité < 50 %

SCANNER

●  C'est l'examen de référence pour la mise en évidence d'un syndrome de masse pancréatique.

●  TDM multibarettes, 3 passages (1 SPC, 2 APC), coupes centrées sur le pancréas, coupe d'épaisseur < 5 mm.

●  Permet le bilan d'extension. ●  Seuil de discrimination : 10 à 20 mm.

ECHO-ENDOSCOPIE

●  Examen le plus précis pour les petites tumeurs. ●  Tumeur du confluent bilio-pancréatique. ●  Très bonne performance diagnostique. ●  Très efficace pour évaluer l'envahissement

loco-regional, en particulier ganglionnaire. ●  Principal intérêt : possibilité de réaliser une

cytoponction.

VMS

T

VBP

VP

VB

T

VMS

T

Tumeurs non résécables

VB VBP

T

VP

VMS

VCI

Ao

Résécables

INDICATIONS :

●  Avec les progrès du scanner l'EE n'est plus qu'un examen de 3° intention dans le cancer du pancréas.

●  Si échographie et scanner ne mettent pas en évidence la tumeur (petites tumeurs).

●  S'il existe un doute sur la résécabilité.

CYTOPONCTION

●  Sous échographie, scanner ou écho-endoscopie.

●  Différencie les adénocarcinomes des autres tumeurs solides du pancréas (lymphomes, TNE, métastases, tumeurs kystiques).

●  Sens : 85 % spé : 100 % Wiersema MJ. Et al. gastrointest. Endosc. 1992 ●  Faible morbidité et une mortalité nulle.

P

P

S E

T

INDICATIONS :

●  Tumeur non résécable ou non opérable, nécessité d'une preuve histologique.

●  Tumeur résécable mais décision de traitement néo-adjuvant dans le cadre de protocoles.

●  Fort doute diagnostique.

ANATOMOPATHOLOGIE ●  Présence de cellules avec critères

de malignité: -  Anisocytose

-  Anisocoriose

-  Inversion du rapport nucléoplasmique

●  Immunoexpression MUC 1: -  90% des cas intracytoplasmique intense

-  10% perte de l'expression

-  Non spécifique de l'adénocarcinome du pancréas

L'ONCOGENE Ki-RAS

●  Une mutation du gène Ki-RAS le transforme en oncogène - Hétérozygote - Présente des les stades de dysplasie - TIPMP - 90 % des adénocarcinomes du pancréas - Retrouvée dans 15 % des cas dans les PCC

●  Couplé à la cytoponction : - Sens : 86 % à 92 % - Spé : 100 %

AUTRES EXAMENS ●  CPRE : essentiellement un intérêt

thérapeutique ●  Cholangio-pancréatographie par résonnance

magnétique.

CONCLUSION

●  Le diagnostic du cancer du pancréas se fait malheureusement encore à un stade tardif

●  Il faut donc l'évoquer facilement même devant des signes cliniques frustres : Sd dyspeptique, dépression, douleurs abdominales, amaigrissement...

●  L'imagerie permet de détecter des tumeurs à un stade résécable.

ECHO SCANNER

+ -

RESECABLE NON

RESECABLE ECHO-ENDOSCOPIE

+/- CYTO-PONCTION

SUSPICION CLINIQUE