BỆNH LAO PHỔI GẶP Ở ĐƠN VỊ QUẢN LÝ HEN VÀ BỆNH...

GOLD 2018

CÁC THAY ĐỔI CHÍNH

PGS. TS. BS. Lê Thị Tuyết Lan

Các thay đổi chính

- GOLD 2018 chỉ có những

thay đổi nhỏ so với GOLD

2017

- Dựa trên tìm kiếm có hệ

thống Y văn từ 1-2016

đến tháng 7-2017.

- Mỗi bài được hai người

trong Hội đồng Khoa học

của GOLD đọc độc lập2

Định nghĩa COPD

• COPD là một bệnh thường gặp, đề phòng

được và điều trị được.

• Có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới

hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở

đường thở và/hoặc phế nang.

• Thường do phơi nhiễm đáng kể với hạt

hay khí độc.

3

Chương 1: Định nghĩa và Tổng quan

- Trang 10

• Có ảnh hưởng cộng hưởng giữa việc hút thuốc và

nhiễm trùng hô hấp của trẻ em

• Nhà quá đông đúc cũng ảnh hưởng lên chức năng

hô hấp ở tuổi 43 (1)

1. Allinson, JP et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 196, 8, 1021.

4


- Trang 11• Một nghiên cứu cắt ngang ở Trung Quốc cho thấy mối kết

hợp giữa nồng độ PM 2.5 trong không khí và tần suất

COPD(2)

• Chương 4 – trang 100: Phơi nhiễm dù ngắn hạn với PM 2.5

cũng làm tăng nhập viện và tử vong do đợt cấp COPD(3)

2. Liu, S et al., Thorax 2017, 72, 9, 788.3.Li, MH et al., Chest 2016, 149, 2, 447.

5


- Trang 14

• Thiếu hụt IgA tại chỗ làm dễ bị nhiễm trùng, viêm đường dẫn khí nhỏ và tái cấu trúc đường thở (4)

- Trang 15

• Ở bệnh nhân COPD nhẹ hay người hút thuốc bị khí phế thủng, có bất thường đáng kể ở lưu lượng máu ở vi mạch phổi, bất thường này xấu đi theo tiến triển bệnh (5)

4. Polosukhin, VV et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 195, 8, 1010.

5. Alford, SK et al., Proc Natl Acad Sci U S A 2010, 107, 16, 7485.

Ig A

6

Chương 2:

Chẩn đoán và Đánh giá ban đầu

- Trang 27

• Nên lập lại hô hấp ký nếu FEV1/FVC ở trong khoảng 0,6 – 0,8. Vì có thể cải thiện ở lần đo sau, do dao động sinh học (6)

• Nếu FEV1/FVC < 0,6 thì ít có khả năng trở về 0,7 (7)

6. Schermer, TR et al., NPJ Prim Care Respir Med 2016, 26, 16059.

7. Aaron, SD et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 196, 3, 306.

7

Chương 2:Chẩn đoán và Đánh giá ban đầu

- Trang 31

Có nhiều nghiên cứu lớn phân nhóm bệnh nhân COPD theo phân bậc hô

hấp ký GOLD.

Kết quả cho thấy tần suất kịch phát thay đổi rất nhiều giữa các bệnh nhân

và trong thời gian theo dõi (8)

FEV1 (%dựđoán)

GOLD 1 ≥ 80

GOLD 2 50 – 79

GOLD 3 30 – 49

GOLD 4 < 30

8. Han, MK et al., Lancet Respir Med 2017, 5, 8, 619.8

Phân nhóm theo GOLD 2017

9

Chẩn đoán xác địnhbằng hô hấp ký

Đánh giá giới hạnđường dẫn khí

Đánh giá triệu chứng/ nguy cơ đợt cấp

Sau giãn phế quảnFEV1/FVC < 0.7

FEV1(%dự đoán)

GOLD 1 ≥ 80

GOLD 2 50 – 79

GOLD 3 30 – 49

GOLD 4 < 30

≥ 2 hoặc≥ 1 dẫn đếnnhập viện

0 hoặc 1 (không dẫn đến

nhập viện)

C D

A B

mMRC 0 – 1 CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

Tiền sử đợt cấp

Triệu chứng

Nhóm A• Tất cả BN nhóm A được cho thuốc giãn

phế quản

• Chọn lựa tùy theo tính hữu hiệu trong

việc giảm khó thở

• Có thể là giãn phế quản tác dụng ngắn

hoặc dài

• Tiếp tục cho nếu thấy giảm triệu chứng

1 thuốc giãn phế quản

Tiếp tục, ngưng hoặc thử

loại giãn phế quản khác

Đánh giá hiệu quả

10

Nhóm B• Điều trị ban đầu nên là thuốc giãn

phế quản tác dụng dài

• Vì thuốc này tốt hơn thuốc giãn

phế quản tác dụng ngắn khi cần

• Không phân biệt loại thuốc giãn

phế quản tác dụng dài trong việc

giảm nhẹ triệu chứng

• Sự chọn lựa tùy theo cảm nhận

của bệnh nhân

LAMA + LABA

1 thuốc giãn phế quản tác dụng

kéo dài

(LAMA hoặc LABA)

Vẫn còn

triệu chứng

1111

Nhóm B

• Nếu BN vẫn khó thở với 1 thuốc nên

dùng 2 loại giãn phế quản

• Với BN khó thở nặng điều trị ngay với 2

loại giãn phế quản

• Nếu thêm loại thứ 2 mà triệu chứng không

cải thiện xuống trở lại 1 loại

• BN nhóm B thường có bệnh lý đi kèm

xem xét khả năng này

12

Nhóm C• Nên bắt đầu bằng 1 loại giãn phế

quản tác dụng dài

• 2 nghiên cứu đối đầu cho thấy LAMA

tốt hơn LABA trong đề phòng đợt cấp

khuyên dùng LAMA (*)

• BN có những cơn kịch phát dai dẳng

cho LABA/ LAMA hoặc ICS/ LABA.

• Do ICS tăng nguy cơ viêm phổi

khuyên dùng LABA/LAMA

LAMA + LABA LABA + ICS

LAMA

Nhiều đợt

cấp hơn

13Vogelmeier NEJM 2011; 364, 12: 1093-1103

Decramer The Lancel Resp Med 2013; 1(7): 524-3313

Nhóm DCân nhắc roflumilast

nếu FEV1 < 50% dự đoán

và bệnh nhân có viêm phế

quản mạn tính

LAMA +

LABA + ICS

LAMA LABA + ICS

Cân nhắc macrolide

(ở bệnh nhân có hút

thuốc trước đó)

LAMA + LABA

Nhiều đợt

cấp hơn

Vẫn còn triệu chứng/

nhiều đợt cấp hơn

Nhiều đợt

cấp hơn

14

Nhóm D

• Nên bắt đầu bằng LABA/LAMA vì tốt hơn1 thuốc

• Nếu chọn 1: nên chọn LAMA vì ngừa đợtcấp tốt hơn LABA (*)

• LABA/LAMA tốt hơn ICS/ LABA trongngừa đợt cấp và các kết quả do BN báocáo

• BN nhóm D có nguy cơ bị viêm phổi caohơn khi dùng ICS

15

Vogelmeier NEJM 2011; 364, 12: 1093-1103

Decramer The Lancel Resp Med 2013; 1(7): 524-33

Chương 3: Chứng cứ ủng hộ

việc phòng ngừa và điều trị duy trì

- Trang 51

Trong một nghiên cứu lâm sàng, LABA/LAMA cải thiện chất lượng cuộc sống mạnh nhất so với placebo hoặc từng thuốc riêng lẻ ở bệnh nhân có triệu chứng nặng nhất (11)

11. Martinez, FJ et al., Chest 2017

16

Nhóm D

• ICS/ LABA có thể là lựa chọn ban đầu cho:

– BN ACO (asthma COPD overlap)

– BN có eosinophils trong máu cao nhưng chỉ định

này còn đang tranh cãi

• Nếu BN vẫn còn bị kịch phát trên nền LABA,

LAMA có 2 chọn lựa khác

– Dùng LABA/LAMA/ICS

– Chuyển sang ICS/LABA, nếu không hiệu quả,

thêm LAMA

17



- Trang 54

• Trong một nghiên cứu RCT điều trị với bộ 3, thuốc rất mịn, có lợi ích lâm sàng hơn so với tiotropium ở bệnh nhân COPD có triệu chứng, FEV1 < 50% và có tiền sử đợt cấp (12)

• Nghiên cứu RCT khác cho thấy điều trị bộ 3 trong một ống thuốc có lợi ích lâm sàng hơn so với ICS/LABA ở bệnh nhân COPD tiến triển (13)

12. Vestbo, J et al., Lancet 2017, 389, 10082, 1919.

13. Lipson, DA et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 196, 4, 438.

ICS + LABA + LAMA

18

Nhóm D

• Nếu BN vẫn còn bị kịch phát trên nềnLABA/LAMA/ICS có 3 chọn lựa khác:

– Thêm roflumilast: nếu BN có FEV1 < 50%, viêmphế quản mạn, có ít nhất 1 đợt kịch phát/ nămqua

– Thêm macrolide: azithromycin có chứng cứ tốtnhất, cân nhắc việc phát sinh chủng vi trùngkháng thuốc

– Ngưng ICS: do thiếu hiệu quả, tăng nguy cơ tácdụng phụ (viêm phổi) và không nguy hiểm nếungưng hít ICS

19



- Trang 54

Roflumilast có lợi nhiều hơn ở bệnh nhân có tiền sử bị nhập viện do đợt cấp (14)

14. Rabe, KF et al., Eur Respir J 2017, 50, 1.

20

Điều trị COPD trong giai đoạn ổn

định theo GOLD 2018

• Các điểm then chốt của

các thuốc dạng hít

– LABA và LAMA được

ưu tiên chọn hơn thuốc

GPQ tác dụng ngắn,

ngoại trừ ở BN chỉ bị

khó thở thỉnh thoảng

(chứng cứ A)

21

GOLD 2017

-Thuốc GPQ dạng hít nên được

chọn hơn dạng uống (chứng cứ A)

-Theophylline không được khuyến

cáo trừ khi các loại GPQ tác dụng

dài không có hoặc BN không mua

nổi (chứng cứ B)



o Đơn trị liệu dài hạn với ICS không được khuyến cáo (chứng

cứ A)

o Không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉ định, vì nguy

cơ viêm phổi và khả năng tăng nguy cơ gãy xương

o Nên tránh điều trị lâu dài corticosteroid toàn thân bởi vì tỷ số

lợi ích – nguy cơ không cao (chứng cứ A)

22

GOLD 2017



– Statin không được khuyên dùng để ngừa đợt kịch phát

(chứng cứ A)

– Thuốc long đàm antioxidants chỉ dùng cho 1 số BN

chọn lọc (chứng cứ A)

23

GOLD 2017



– BN thiếu α1 antitrypsin di truyền, nặng, khí phế

thủng: xem xét điều trị tăng α1 antitrypsin

– Không khuyến cáo thuốc ho

– Thuốc điều trị cao huyết áp phổi tiên phát không

khuyên dùng cho BN bị cao huyết áp phổi thứ

phát do COPD

– Liều opioids thấp, dạng kéo dài và dạng chích có

thể xem xét dùng cho BN COPD nặng

24

GOLD 2017



- Trang 45

• Các luật nghiêm cấm hút thuốc lá cũng hiệu quả trong việc gia tăng tỉ lệ cai thuốc lá và giảm tác hại do hút thuốc thụ động (9)

• Hút thuốc lá điện tử làm thay đổi phản ứng của phổi người hút (10)

9. Frazer, K et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 11, Cd005992.

10. Reidel, B et al., Am J Respir Crit Care Med 2017.

25GOLD 2018



- Trang 55

• Azithromycin 250 mgr/ngày hoặc 500 mgr/3 lần một tuần hoặc Erythromycin 500 mgr/2 lần một ngày giảm được nguy cơ kịch phát

• Azithromycin làm tăng nguy cơ kháng thuốc và giảm thính lực

• Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tác dụng sẽ kém đi nếu bệnh nhân vẫn hút thuốc (15)

• Chưa có chứng cứ về hiệu quả cũng như an toàn của việc dùng Azithromycin dài hơn một năm.

15. Han, Mk et al., Am J Respir Crit Care Med 2014, 189, 12, 1503.

26GOLD 2018


việc phòng ngừa và điều trị duy trì- Trang 59

• Phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) có thể tiến hành ở nhiều nơi.

• PHCNHH tại nhà với nguồn lực tối thiểu có thể tương đương với các cơ sở ngoại trú (16)

• Lợi ích của PHCNHH sẽ giảm dần theo thời gian, dù sau một chương trình dài hạn (17)

16. Hollan, AE et al., Thorax 2017, 72, 1, 57.

17. Guell, MR et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 195, 5, 622.

27GOLD 2018



- Trang 63

Đối với bệnh nhân COPD bị khó thở, có thiếu oxy nhẹ nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để dùng oxy liệu pháp tại nhà, dùng oxy khi tập luyện có thể làm giảm khó thở. Tuy nhiên, không làm giảm được mức khó thở thường ngày cũng không cải thiện chất lượng cuộc sống (18)

18. Ekstrom, M et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 11, Cd006429.

28GOLD 2018



- Trang 64

• Việc dùng CPAP ở bệnh nhân COPD bị ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn giúp tăng khả năng sống còn và giảm nguy cơ nhập viện.

• Một nghiên cứu đa trung tâm 12 tháng cho thấy thêm thông khí không xâm lấn (NIV) vào oxy liệu pháp kéo dài đáng kể được thời gian đến lúc tái nhập viện hay tử vong (19)

19. Murphy, PB et al., Jama 2017, 317, 21, 2177.

29GOLD 2018



- Trang 64

• Việc sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) dài lâu để điều trị bệnh nhân COPD tại nhà sau khi bị nhập viện do suy hô hấp vẫn còn đang tranh cãi

• Các kết quả về NPPV khác nhau có thể do:

– Chọn lọc bệnh nhân khác nhau

– Nghiên cứu không đủ mạnh

– NPPV không đủ thông khí

– Tuân thủ với NPPV kém

30GOLD 2018

Chương 5: Xử trí đợt cấp

- Trang 101

• Sự cảm nhận khó thở cao hơn ở những người thường nhập viện. Là một yếu tố ngoài các yếu tố kích phát hay sinh lý học (20)

• Yếu tố tiên đoán mạnh nhất cho các đợt cấp trong tương lai vẫn là số đợt cấp năm trướcNhóm bệnh nhân thường bị đợt cấp là một kiểu hình ổn địnhTuy nhiên, khi FEV1 xấu đi, tần số kịch phát cũng thay đổi.

20. Scioscia, G et al., Thorax 2017, 72, 2, 117.

31GOLD 2018


- Trang 103

Tổng quan Cochrane: kết hợp =

• Kế hoạch hành động.

• Giáo dục ngắn.

• Tiếp tục hỗ trợ

⟹ Sẽ làm giảm việc nhập viện (21)

21. Howcroft, M et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 12, Cd005074.

32GOLD 2018


- Trang 104

• Phân tích gộp: Dựa trên Procalcitonin để quyết định việc dùng kháng sinh ⟹ giảm dùng kháng sinh mà không ảnh hưởng kết quả điều trị.

• Tuy nhiên, giá trị chứng cứ này ở mức thấp đến trung bình.

• Cần phải có nhiều thử nghiệm chặt chẽ hơn (22)

22. Mathioudakis, AG et al., Eur Respir J 2017, 26, 143,

33GOLD 2018


- Trang 105

• Oxy liều cao qua cannula mũi – High Flow oxygen therapy by nasal cannula (HFNC):Có thể thay thế oxy liệu pháp chuẩn hay NPPVCó thể làm giảm việc đặt nội khí quản hay tử vong ở bệnh nhân bị giảm oxy máu và suy hô hấp cấp (23)

• HFNC ngày nay được thực hiện ở bệnh nhân COPD rất nặng, cần HFNC để cải thiện việc thông khí và làm giảm CO2 trong máu (24)

• Cần nghiên cứu thêm về vai trò của HFNC trên bệnh nhân COPD suy hô hấp và giảm oxy máu cấp tính.

23. Frat, JP et al., Ann Transl Med 2017, 5, 14, 297.

24. Fraser, JF et al., Thorax 2016, 71, 8, 759.

34GOLD 2018

Kết luận

▪ GOLD 2018 giống GOLD 2017 về mặt cơ bản

• Khác với GOLD 2011 về việc tách hô hấp ký (nhóm GOLD) ra khỏi việc phân nhóm ABCD

• GOLD 2018 làm giảm số bệnh nhân C, D gần một nửa và tăng số bệnh nhân A, B (1)

• Bệnh nhân xuống bậc dễ hơn

• CAT có thể tiên đoán sự suy giảm của FEV1 (2)

• Lưu ý kết hợp GOLD 1, 2, 3, 4 với nhóm A, B, C, D để chẩn đoán và tiên lượng COPD đầy đủ

1) Cancold AYRCCM 2018, V197, pp670-671

2) Lopez AYRCCN 2018, V197, pp463-469 35GOLD 2018

Địa chỉ: 215 Hồng Bàng, phường 11, quận 5, TPHCM

Điện thoại: 028-3859-4470

Website: www.hoihendumdlstphcm.org.vn

Email: [email protected]

Đơn vị Quản lý Hen-COPD Ngoại trú

Asthma COPD Outpatient Care Unit

Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM

Hội Hen-Dị Ứng-Miễn dịch Lâm sàng TP. HCM

ACOCU

36

BỆNH LAO PHỔI GẶP Ở ĐƠN VỊ QUẢN LÝ HEN VÀ BỆNH...

Documents

Transcript of BỆNH LAO PHỔI GẶP Ở ĐƠN VỊ QUẢN LÝ HEN VÀ BỆNH...