PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014

1

PHÁC ĐỒ ĐIỀU

TRỊ BỆNH VIỆN

QUẬN 9

LƯU HÀNH NỘI BỘ


2

MỤC LỤC CHƯƠNG I : HỒI SỨC CẤP CỨU .......................................................................... 5

1. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP...................... 6

2. CHOÁNG PHẢN VỆ ...............................................................................12

3. LỌC BỆNH VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU .........................................................15

4. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ..........................................21

5. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN ..........................................24

6. PHÙ PHỔI CẤP DO TIM ...........................................................................29

7. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU ...................................................................31

8. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH .....................................................................37

CHƯƠNG II : NỘI KHOA ......................................................................................43

1. BỆNH SUY TĨNH MẠCH NÔNG - CHI DƯỚI MẠN TÍNH ..................44

2. CƠN ĐAU QUẶN THẬN ..........................................................................46

3. ĐAU ĐẦU ...................................................................................................48

4. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP .......................................................................55

5. HERPES SIMPLEX ....................................................................................62

6. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP .........................................................................65

7. LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT .........................................................67

8. LOÃNG XƯƠNG .......................................................................................70

9. MỀ ĐAY .....................................................................................................76

10. NHIỂM TRÙNG TIỂU ...............................................................................79

11. NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN ....................................................82

12. QUAI BỊ ......................................................................................................85

13. RỐI LOẠN LIPID MÁU ............................................................................86

14. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE .................................................................90

15. TĂNG SINH LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN ......................................92

16. TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG ...................................................................95

17. THỦY ĐẬU ................................................................................................96

18. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG .......................97

19. ĐAU THẦN KINH TỌA ............................................................................99

20. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT ........................................101

21. THOÁI HÓA KHỚP .................................................................................104

22. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .........................................................107

23. VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG ................................................................109

CHƯƠNG III: NGOẠI KHOA ..............................................................................112

1. CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN .................................................................113

2. BỆNH TRĨ VÀ ĐIỀU TRỊ ........................................................................115

3. VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH .............................................................117

4. THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG .............................................................119


3

5. ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT .............................................................................121

6. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG .................................................122

7. VIÊM TỤY CẤP (VTC) ...........................................................................126

8. SỬ DỤNG KHÁNG SINH (KS) VÀ XỬ LÝ VẾT MỔ NHIỄM TRÙNG

(NT) ...................................................................................................................129

CHƯƠNG IV: SẢN KHOA ..................................................................................131

1. BĂNG HUYẾT SAU SANH .......................................................................132

2. CẤP CỨU SẢN GIẬT ..............................................................................135

3. DỌA SINH NON ........................................................................................138

4. NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN ......................................................................139

5. U NANG BUỒNG TRỨNG ......................................................................140

6. U XƠ TỬ CUNG .........................................................................................141

7. XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI ........................................................................143

8. XỬ TRÍ SẨY THAI ...................................................................................144

CHƯƠNG V: NHI KHOA .....................................................................................145

1. CO GIẬT ...................................................................................................146

2. ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN ..........................................................................149

3. HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT ............................................154

4. NGƯNG TIM NGƯNG THỞ ...................................................................157

5. NHIỄM SIÊU VI .......................................................................................165

6. NHIỄM TRÙNG TIỂU .............................................................................167

7. ONG ĐỐT .................................................................................................171

8. TIÊU CHẢY CẤP .....................................................................................176

9. VIÊM HỌNG ............................................................................................183

10. VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG ........................................................185

11. VIÊM MỦ AMIDAN CẤP .......................................................................190

12. VIÊM MŨI HỌNG ...................................................................................193

13. VIÊM PHỔI ..............................................................................................195

14. VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN ............................................................199

CHƯƠNG VI: LIÊN CHUYÊN KHOA ...............................................................205

1. ÁP XE QUANH AMIDAN .....................................................................206

2. VIÊM MŨI CẤP .......................................................................................208

3. VIÊM MŨI TEO TRĨ MŨI (OZENA) .....................................................209

4. VIÊM AMIDAN CẤP...............................................................................210

5. VIÊM AMIDAN MẠN TÍNH ..................................................................211

6. VIÊM HỌNG CẤP ...................................................................................212

7. VIÊM MŨI DỊ ỨNG .................................................................................213

8. VIÊM MŨI MẠN THỂ THÔNG THƯỜNG ............................................214

9. VIÊM TAI GIỮA CẤP .............................................................................215

10. VIÊM TAI GIỮA MẠN ...........................................................................217


4

11. VIÊM THANH QUẢN CẤP ....................................................................219

12. VIÊM THANH QUẢN MÃN ...................................................................221

13. VIÊM XOANG CẤP.................................................................................222

14. VIÊM XOANG MẠN ...............................................................................224


5

CHƯƠNG I :

HỒI SỨC CẤP CỨU


6

1. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

I. TĂNG HUYẾT ÁP TÌNH CỜ PHÁT HIỆN LẦN ĐẦU TIÊN TẠI PHÒNG

KHÁM

Cho đặt Holter theo dõi huyết áp 24 giờ để chẩn đoán xác định.

Bảng 1. Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo

HATT (mmHg) HATTr(mmHg)

Đo HA tại phòng khám/bệnh viện 140 90

Đo HA lưu động 24 giờ 125-130 90

Ban đêm 130-135 85

Ban ngày 120 70

Đo HA tại nhà (tự do) 135-135 65

Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp

Bảng 2.Phân độ tăng huyết áp

HATT (mmHg) HATTr(mmHg)

HA tối ưu <120 <80

HA bình thường <130 <85

HA bình thường cao 130-139 85-89

THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-98

THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109

THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≤90

Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATT và HATTr không cùng một

phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

II. THA ĐÃ CÓ CHUẨN ĐOÁN NHƯNG KHÁM LẦN ĐẦU

1. Các test thường quy

- Đường huyết đói.

- Cholesterol, HDL-C, TG huyết tương lúc đói.

- Acid uric, Creatinin huyết tương, AST, ALT K+ huyết tương.

- Hb và Hct.

- Phân tích nước tiểu.

- Điện tim và X-Quang phổi

2. Các tét khuyến cáo

- Siêu âm tim.

- Siêu âm động mạch cảnh (và động mạch đùi).

- CRP.

- Alblumin niệu vi thể ( chủ yếu trong đái tháo đường).


7

- Định lượng protein niệu (nếu test dipstick dương tính).

- Soi đáy mắt (trong THA nặng).

3. Các test mở rộng (trong lĩnh vực chuyên khoa)

- THA có biến chứng: test chức năng não, tim và thận.

- Tìm kiếm THA thứ phát: định lượng renin, aldosterone, corticosteroid,

catecholamin, chụp động mạch, siêu âm thận.

Bảng 3: Đánh giá nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng kết hợp ở

bệnh nhân THA

Yếu tố nguy cơ về TBM Thương tổn cơ

quan đích

Tình trạng lâm sàng

kết hợp

- Mức HATT và HATTr (độ 1-3)

- Nam > 55 tuổi

- Nữ > 60 tuổi

- Hút thuốc lá

- Chle sterol toàn phần > 6,1 mmol/L

(240mg/L) hoặc LOL cholesterol > 4,0

mmol/L,(160mg/dL)

- HDL- cholesterol:

Nam < 1,0 mmol/L (40mg/dL)

Nữ < 1,2 mmol/L (45mg/dL)

- Tiền sử gia đình thế hẹ thứ nhất bị BTM

trước tuổi 50

- Béo phì, ít vận động thể lực

- Dày thất trái( điện tim

hoặc siêu âm tim

- Microabumin niệu

(20-300mg/ngày)

- Có bằng chứng siêu

âm hoặc X-Quang xơ

vữa ĐM lan rộng(ĐM

chủ, ĐM cảnh, ĐM

vành, ĐM chậu, ĐM

đùi)

Bệnh võng mạc do

THA độ III hoặc IV

theo Kenn-Wagener.

- ĐTĐ

- Bệnh mạch não

+ Nhồi máu não

+ Xuất huyết não

+ Cơn thiếu máu

thoáng qua

- Bệnh tim:

+NMCT

+Đau thắt ngực

+Tái lưới máu mạch

vành

+ Suy tim sung huyết

- Bệnh thận:

+ Nồng độ crealinin

huyết tương.

Nữ > 1,4mg/dL

(133 mcgmol/L)

Nam > 1,5mg/dL

(133 mcgmol/L)

Albumin niệu

> 300mg/ngày

Bệnh mạch ngoại biên

Những mức LDL cholesterol và cholesterol toàn phần thấp hơn được dùng để mô tả nguy

cơ gia tăng nhưng không dùng trong bảng phân loại này


8

III.ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Bảng huyết áp đích cần đạt

HA lâm sàng (mmHg)

Không bị ĐTĐ ĐTĐ

HA điều trị tối ưu <140/85 <130/80

Mức hạ HA tối thiểu <150/90 <140/80

* Với HA tại nhà hoặc HA lưu động giảm đích HATT/HATTr < 10/5mmHg.

Thái độ xử trí các mức độ huyết áp :

( Trừ THA cấp cứu, còn lại phải khẳng định sau 1-2 tuần mới điều trị.

Nếu có biến chứng tim mạch/tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ: khẳng định

sau 3-4 tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có các tình trạng trên thì đánh giá lại hàng

tuần và nếu HA vẫn ở mức đó sau 4-12 tuần thì điều trị.

HA b

an đâu (mm Hg)

Độ I: 180/110 Độ II(160-179/100-109) Độ III:(140-159/90-99) 130-139/85-89 <130/85

≥160/100 140-159/90-99 <140/90

Tổn thương cơ quan đích

Hoặc

Biến chứng BTM

Hoặc

ĐTĐ

Hoặc

Nguy cơ BTM 10 năm≥ 20%

Không tổn thương cơ quan đích

Và

Không biến chứng BTM

Và

Không ĐTĐ

Và

Nguy cơ BTM 10 năm < 20%

Điều trị Theo dõi, đánh giá lại nguy cơ

BTM hàng năm Đán

h giá

lại

hàng

năm

Đán

h giá

lại

trong

5

năm


9

Nếu có biến chứng tim mạch/tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ: khẳng

định sau 12 tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có các tình trạng trên thì đánh giá lại

hàng tháng và nếu HA vẫn ở mức đó và nguy cơ BTM ≥ 20% thì điều trị.)

- Tăng huyết áp cấp cứu (có tổn thương co quan đích như phù phổi, phù gia thị, bệnh não

do tăng huyết áp, hội chứng mạch vành cấp…) cần phải cho bệnh nhân nhập viện điều

trị nội trú.

- Tăng huyết áp khẩn trương (Huyết áp tăng cao trên 80mmHg nhưng không có dấu hiệu

tổn thương cấp cơ quan đích): Có thể không cần nhập viện nhưng bệnh nhân cần được

sử dụng thuốc ngay.

IV. XỬ TRÍ THEO PHÂN ĐỘ NGUY CƠ TIM MẠCH

MỨC TĂNG HUYẾT ÁP

Những yếu tố

nguy cơ, tổn

thương cơ

quan và bệnh

vảm lâm sàng

Bình

thường

Bình

thường cao

THA độ I THA độ II THA độ

III

Không có

yếu tố nguy

cơ

Không điều

trị HA

Không điều

trị HA

Thay đổi lối

sống vài

tháng rồi

dùng thuốc

nếu HA

không giảm

Thay đổi lối

sống vài tuần

rồi dùng

thuốc nếu

HA không

giảm

Thay đổi

lối sống +

dùng thuốc

ngay

Có 1-2 yếu tố

nguy cơ

Thay đổi lối

sống

Thay đổi lối

sống

Thay đổi lối

sống vài tuần

rồi dùng

thuốc nếu

HA không

giảm

Thay đổi lối

sống vài tuần

rồi dùng

thuốc nếu

HA không

giảm

Thay đổi

lối sống +

dùng thuốc

ngay

Có 3 yếu

tố nguy cơ,

hội chứng

chuyển hóa,

tổn thương

cơ quan đích

hoặc đái tháo

đường

Thay đổi lối

sống

Thay đổi lối

sống

Thay đổi lối

sống + dùng

thuốc ngay

Thay đổi lối

sống + dùng

thuốc ngay

Thay đổi

lối sống +

dùng thuốc

ngay


10

Đái tháo

đường

Thay đổi lối

sống

Thay đổi lối

sống + xét

dùng thuốc

ngay

Thay đổi lối

sống + dùng

thuốc ngay

Thay đổi lối

sống + dùng

thuốc ngay

Thay đổi

lối sống +

dùng thuốc

ngay

Có tình trạng

lâm sàng đi

kèm bệnh

thận

Thay đổi lối

sống + dùng

thuốc ngay

Thay đổi lối

sống + dùng

thuốc ngay

Thay đổi lối

sống + dùng

thuốc ngay

Thay đổi lối

sống + dùng

thuốc ngay

Thay đổi

lối sống +

dùng thuốc

ngay

V. SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Nhóm thuốc Chỉ định

tuyệt đối

Có thế

chỉ định Thận trọng

Chống chỉ

định bắt buộc

Chẹn anpha Phì đại lành

tính tiền liệt

tuyến

Hạ HA tư thế

đứng, suy tim

Đái dầm

Ưc chế men

chuyển

Suy tim, suy

chức năng thất

trái, sau NMCT

hoặc BMV đã

rõ, bệnh than

ĐTĐ tysp 1, dự

phòng thou

phát đột phá

Bệnh thận

main, bệnh

thận ĐTĐ tysp

2, bệnh thận có

protein niệu

Suy than, bệnh

mạch máu

ngoại biên

Thai nghén,

bệnh mạch

máu thận

Chẹn thụ thể

angitensin

Không dung

nạp ức chế men

chuyển, bệnh

thận ĐTĐ týp

2, THA có phì

đại thất trái,

suy tim ở bệnh

nhân không

dung nộp

WCMC, sau

NMCT

Suy chức năng

thất trái, sau

NMCT, không

dung nạp các

loại thuốc

chống THA

khác, bệnh thận

có protein niệu,

suy thận mạng,

suy tim.

Suy thận, bệnh

mạch máu

ngoại

Thai nghén,

bệnh mạch

máu thận

Chẹn bêta NMCT, đau Suy tim Suy tim, bệnh Hen/bệnh phổi


11

thắt ngực mạch máu

ngoại vi, ĐTĐ

(trừ kèm theo

BMV)

tắc nghẽn mạn,

bloc tim

Ức chế canxi

(dihydropyridin)

Người già,

THA tâm thu

đơn độc

Người già, đau

thắt ngực

UC canxi (loại

ức chế nhịp tim)

Đau thắt lưng NMCT Kết hợp với

chẹn bêta

Bloc tim, suy

tim

VI. CÁC NGUYÊN TĂC LỰA CHỌN THUỐC

1. Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó.

2. Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.

3. Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh thận. Hoặc đái

tháo đường.

4. Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó.

5. Tương tác thuốc.

6. Giá thành.

7. Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày.

8. Các tác dụng phụ của thuốc.

9. Chon lựa thuốc đầu tiên thay đổi tùy theo nhiều tổ chức và tác giả.

10. Sự phối hợp thuốc được khuyến khích.

VII. THEO DÕI BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

- Hướng dẫn lối sông cho bệnh nhân.

- Hướng dẫn cho bệnh nhân làm sổ tự theo dõi huyết áp tại nhà.

- Holter huyết áp 24 giờ có thể cần thiết để đánh giá hiệu quả điều trị.

- Cho tái khám mỗi tháng cho đến khi huyết áp ổn định. Bệnh nhân tăng huyết áp

giai đoạn II (JNC VII) và có các bệnh lý đi kèm có thể cần cho tái khám sớm hơn.

- Huyết đồ, chức năng thận, ion đồ kiểm tra sau tháng đầu tiên sau khi dùng thuốc.

Sau đó kiểm tra mỗi 6-12 tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân.

- TPT nước tiểu, đạm niệu, siêu âm tim kiểm tra mỗi 6-12 tháng hoặc tùy tình trạng

bệnh nhân.

- Khi huyết áp đã đạt chỉ số đích, có thể cho bệnh nhân tái khám mỗi 3-6 tháng.


12

2. CHOÁNG PHẢN VỆ

I. ĐẠI CƯƠNG:

Choáng phản vệ là một phàn ứng quá mẫn toàn thân ở mức độ nghiêm trọng

và có thể đe dọa tính mạng người bệnh

Choáng phản vệ có thế xảy ra theo cơ chế miễn dịch (thường qua trung gian

kháng thế IgE) hoặc theo cơ chế không miễn dịch (phản ứng dạng phản vệ

II. TÁC NHÂN GÂY CHOÁNG PHẢN VỆ

1. Thuốc

- Penicillin và cephalosporin thường gặp nhất (có thế có dị ứng chéo giữa hai

nhóm này)

- Aspirin và các NSA1D khác

- Các thuốc khác ít gặp hơn: ƯCMC, opioid, barbiturate

2. Chất cản quang tiêm TM

Iode gây phản ứng dạng phản vệ (không qua trung gian IgE). Chất có trọng

lượng phân từ thấp ít gây phàn ứng hơn. Phàn ứng thường nhẹ, ít khi gây tử

vong

3. Ong đốt

4. Thực phẩm

Đậu phộng Cá, hải sản Sữa, trứng

5. Cao su Latcx: găng tay, sonde tiểu

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẶN LÂM SÀNG

1. Lâm sàng:

Xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên, bao gồm các

nhóm sau niêm (> 90% bệnh nhân): đỏ bừng mặt, ngứa, nổi mề đay, phù mạch

Hô hấp (40% - 70% bệnh nhân): khó thử, ho, nặng ngực, khò khè, thờ rít,

12enz tiếng

Tiêu hóa (30% bệnh nhân): buồn nôn, ói mửa, dau quặn bụng, tiêu chày

Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, rối loạn nhịp tim (choáng xảy ra trên

khoảng 10% bộnh nhân).

Thần kinh trung ương: ào giác, xây xẩm, lú lẫn, hôn mê

2. Cận lâm sàng

Giúp chẩn đoán trong những trường hợp còn nghi ngờ

Định lượng men tryptase trong huyết thanh: cần thực hiện trong vòng 15

phút - 3 giờ tìr khi bắt đầu có triệu chứng. Histamine huyết tirơng: cần thực

hiện trong vòng 15-60 phút. Các XN cần để theo dõi trong trường hợp nặng:

ECG, KMĐM

IV. CHẨN ĐOÁN


13

BN cần có một trong 3 tiêu chuẩn sau để chẩn đoán choáng phàn vệ

1. Tiêu chuẩn 1

Khởi phát cấp tính (vài phút đến vài giờ) các triệu chứng cùa /niêm mạc

hoặc cả hai (mề đay toàn thân, ngửa hay đỏ phừng mặt, phù nề môi - lưỡi - lưỡi

gà) VÀ một trong hai nhóm triệu chứng sau

a. Hô hấp: khó thở, khò khè, thở rít, giàm oxy máu

b. Tuần hoàn: tụt HA, giàm trương lực cơ, ngất, tiều không tự chủ

2. Tiêu chuẩn 2

BN có ít nhất 2 trong số các nhóm triệu chứng sau đây sau khi tiếp xúc với

chất có khá nâng là dị nguyên trong vài phút đến vài giờ

a. niêm mạc hoặc cả hai (mề đay toàn thân, ngứa hay đỏ phừng mặt, phù nề

môi - lưỡi - lưỡi gà

b. Hô hấp (khó thở, khò khè, thở rít, giảm oxy máu).

c. Tuần hoàn (tụt HA, giảm trương lực cơ, ngất, tiểu không tự chủ).

Tiêu hóa (đau quặn bụng, ói mửa)

3. Tiêu chuẩn 3

BN tụt HA sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết trong vài phút đến vài giờ.

a. Trẻ em: HA tâm thu thấp hoặc giảm trên 30

b. Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm trcn 30%.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Nguyên tắc xử trí

Loại bỏ tác nhân (dị nguyên)

Thuốc hàng đầu: epinephrinc.

Các thuốc hàng thứ 2: kháng histamine, corticosteroid, đồng vận beta-

2. Dịch truyền

a. Điều trị cụ thể

Epinephrine 1/1000: 0,3-0,5Ml sc hoặc EM mỗi 5 - 1 5 phút (trẻ em:

0,01Ml/kg); 0 , 1 - 1 mcg/kg/ph TTM nếu không đáp ứng với trị liệu ban đầu

Diphenhydramine: 25 - 50mg IM/IV mỗi 4-6 giờ (trẻ em: lmg/kg IM/IV)

Chlorpheniramine lOmg rv (trẻ em: 2,5 - 5mg)

Ranitidine: 5()mg IV mỗi 6 giờ (trẻ em: lmg/kg)

Methylprednisolone: 50 - lOOmg IV mỗi 6 giờ (trẻ em: 1 - 2mg/kg IM/IV).

Hydrocortisone: 100 - 200mg IV mỗi 6 giờ.

Albuterol (Ventolin): 5mg/2,5Ml PKD mỗi 20 phút (trẻ em: 2,5mg)

Natri clorua 0,9% 1.000 - 2.000Ml (trẻ em: 20Ml/kg) TTM Irong 30 phút đến

1 giờ.

b. Theo dõi


14

Bệnh nhân với triệu chứng nhẹ cần dược theo dõi trong ít nhất 6 giờ sau khi

điều trị ban đầu

Bệnh nhân với triệu chứng toàn thân cần được nhập viện (ICU)

Một sổ trường hợp phản vệ muộn hoặc có 2 pha: pha muộn có thỏ xảy ra sau

khi có triệu chứng khởi đẩu 8 - 1 2 giờ

c. Phòng ngừa dị ứng chất cản quang:

- Với bệnh nhân có tiền sử dị ứng chất cản quang

Sử dụng chất cản quang có trọng lượng phân tử thấp

Hydrocortisone 200mg rv 2 giờ trước khi chụp. Diphenhydramine

50mg IM ngay trước khi chụp


15

3. LỌC BỆNH VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU

I. ĐẠI CƯƠNG

Tử vong trong bệnh viện thường xảy ra trong 24 giờ đầu. Phần lớn các

trường hợp tử vong này có thể ngăn ngừa được nếu trẻ bệnh nặng được lọc bệnh,

phát hiện dấu hiệu cấp cứu sớm và xử trí kịp thời.

Lọc bệnh là một quy trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh khi trẻ được đưa đến cơ

sở y tế tại phòng đăng ký, ngoài ra có thể áp dụng tại phòng khám bệnh hoặc khoa

cấp cứu.

II. PHÂN LOẠI

Nhanh chóng phân loại trẻ thành 3 nhóm sau:

Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa cấp cứu.

Trẻ có dấu hiệu ưu tiên sẽ được khám trước để đánh giá và điều trị kịp thời.

Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu hoặc ưu tiên sẽ được khám bệnh theo thứ tự.

Phân loại Thời gian tối đa phải xử trí (phút)

Cấp cứu 0

Ưu tiên 10

Không cấp cứu không ưu tiên 120

III. THỨ TỰ CÁC BƯỚC LỌC BỆNH (lưu đồ 1)

Hỏi bà mẹ lý do đưa trẻ đến khám cùng lúc quan sát và sờ tay chân trẻ.

1. Tìm những dấu hiệu cấp cứu đồng thời xử trí cấp cứu ngay hoặc chuyển vào

khoa cấp cứu

Nếu trẻ có bất kể dấu hiệu cấp cứu nào phải đưa vào cấp cứu ngay, kêu gọi giúp đỡ,

sau đó tiếp tục và hoàn thành việc đánh giá và làm xét nghiệm cấp cứu: thử đường

huyết bằng que (dextrostix), dung tích hồng cầu Hct).

Tìm các dấu hiệu cấp cứu theo thứ tự ưu tiên:

Dấu hiệu cấp cứu hô hấp:

Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở.

Tím tái.

Rút lõm ngực nặng.

Thở rít thì khi hít vào khi nằm yên.

Trẻ thở rít, hỏi bà mẹ trẻ có hít sặc không? Nếu có trẻ bị dị vật ở đường thở.

Dấu hiệu sốc:

Tay chân lạnh kèm.

Thời giam đổ đầy mao mạch chậm ≥ 3 giây bắng cách ấn ấn làm trắng móng

tay. Thời gian đổ đầy mao mạch là thời gian làm hồng móng tay.


16

Mạch cổ tay yếu, nhanh hoặc không bắt được.

Tìm vết thương đang chảy máu để cầm máu và hỏi bà mẹ nếu xuất hiện đột

ngột sau chích thuốc hay côn trùng cắn nghi sốc phản vệ.

Dấu hiệu hôn mê hoặc co giật:

Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU:

A (alert): trẻ tỉnh.

V (voice): đáp ứng với lời nói.

P (pain): đáp ứng với kích thích đau (véo da hoặc kéo tóc vùng trán).

U (unconscious): hôn mê.

Trẻ cần cấp cứu khi không đáp ứng với kích thích đau hay co giật.

Hỏi bà mẹ trẻ có bị chấn thương đầu cổ. Nếu có hoặc nghi ngờ phải cố định cổ

ngay..

Dấu hiệu mất nước nặng ở trẻ bị tiêu chảy. Mất nước nặng khi có hơn 2 dấu hiệu

sau:

Trẻ bị lì hoặc khó đánh thức.

Dấu hiệu mắt trũng.

Nếp véo da bụng mất rất chậm (> 2 giây).

2. Tìm dấu hiệu ưu tiên để trẻ được khám trước, điều trị kịp thời

Trẻ có dấu hiệu ưu tiên khi có một trong các dấu hiệu sau:

Sốt cao.

Li bì, bứt rứt không yên.

Suy hô hấp: (ngưỡng thở nhanh: trẻ < 2 tháng : ≥ 60 lần/phút; trẻ 2 tháng – dưới

12 tháng: ≥ 50 lần/phút; trẻ 12 tháng – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút).

Gầy mòn nặng hoặc phù 2 bàn chân.

Lòng bàn tay rất nhợt.

Phỏng.

Tai nạn, nhộ độc.

Trẻ bệnh dưới 2 tháng tuổi.

Có giấy chuyển viện từ tuyến trước.

Những trẻ có dấu hiêu ưu tiên đều có nguy cơ diễn tiến nặng và nhanh, vì thế cần

khám, đánh giá trước để xử trí kịp thời, không phải xếp chờ thứ tự khám. Nếu trẻ

có chấn thương hoặc vấn để ngoại khoa thì cần sự hỗ trợ của ngoại khoa.

3. Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu, không có dấu hiệu ưu tiên

Nếu trẻ không có dấu hiệu cấp cứu cũng như ưu tiên thì chờ khám theo thứ tự.

Tiêu chuẩn chuyển vào khoa cấp cứu khi trẻ có 1 trong các dấu hiệu:

Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở.


17

Tím tái.

Rút lõm ngực nặng.

Thở rít thì hít vào khi nằm yên.

Sốc.

IV. XỬ TRÍ

1. cấp cứu hô hấp

Xử trí cấp cứu

Dị vật đường thở Thủ thuật Heimlich nếu trẻ > 2 tuổi.

Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực nếu trẻ ≤ 2 tuổi. (Lưu đồ 2)

Ngừng thở Ngửa đầu

Cố định cổ khi nghi chấn thương cột sống cổ.

Bóp bóp qua mask. (Lưu đồ 3 và 4)

Tím tái Thở oxy

Rút lõm ngực

Thở rít khi nằm yên

2. Cấp cứu sốc


Sốc Thở oxy.

Lập đường truyền: tĩnh mạch ngoại biên.

Truyền dịch nhanh 20 ml/kg.

Giữ ấm.

Sốc mất máu Cầm máu.

Truyền dịch nhanh, truyền máu 20 ml/kg.

Sốc phản vệ Adrenalin 1 ‰, 0.3 ml tiêm dưới da.

3. Cấp cứu trẻ hôn mê, co giật


Hôn mê Thông đường thở.

Cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.

Nằm nghiêng.

Glucose TM. (Lưu đồ 5)

Co giật Thông đường thở

Nằm nghiêng.

Diazepam TM/bơm hậu môn. (Lưu đồ 6 và 7).


18

4. Cấp cứu mất nước nặng


Mất nước nặng không SDD nặng Truyền dịch theo phác đồ tiêu chảy mất nước nặng.

Mất nước nặng kèm SDD nặng Truyền ORS qua sonde dạ dày.

Tất cả trẻ sau khi được lọc bệnh và xử trí cấp cứu phải được hỏi bệnh sử, thăm khám toàn

diện, chỉ định xét nghiệm để có chẩn đoán xác định và điều trị nguyên nhân.


19

Lưu đồ 1. LƯU ĐỒ LỌC BỆNH VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU

TÌM DẤU HIỆU CẤP CỨU

NẾU CÓ NẾU CÓ XỬ TRÍ CẤP CỨU NGAY

Thông đường thở

Cố định cổ (nghi chấn thương cổ)

Bóp bóng qua mask

Thở oxy

Cầm máu

Thở oxy

Truyền dịch nhanh, máu

Adrenalin (sốc phản vệ)


Cố định cổ (nghi chấn thương cổ)

Nằm nghiêng

Thở oxy

Diazepam TM/bơm HM

Glucose TM

Bù dịch uống/sonde dạ dày

Truyền dịch

TÌM CÁC DẤU HIỆU ƯU TIÊN

NẾU CÓ KHÁM TRƯỚC

DẤU HIỆU CẤP CỨU KHÔNG ƯU TIÊN

KHÁM THEO THỨ TỰ

HỎI BỆNH SỬ KHÁM TOÀN DIỆN, XÉT NGHIỆM

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

CẤP CỨU HÔ HẤP

SỐC

HÔN MÊ, CO GIẬT

MẤT NƯỚC NẶNG

(TRẺ TIÊU CHẢY)


20

LƯU ĐỒ 2. XỬ TRÍ TRẺ BỊ KHÓ THỞ DO SẶC (DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ)

TRẺ NHỎ THỦ THUẬT VỖ LƯNG ẤN NGỰC

Nằm sấp, đầu thấp trên cánh tay.

Vỗ lưng 5 cái bằng gót bàn tay giưa hai xương bả vai.

Kiểm tra:

- Còn khó thở: lật ngửa, ấn ngực 5 cái bằng 2 ngón tay trên xương ức dưới

mức liên vú 1 khoát ngón tay.

- Hết khó thở hồng hào: bồng trẻ đầu cao, giữ yên.

Kiểm tra miệng lấy di vật nếu có.

Còn tắc nghẽn, lặp lại vỗ lưng, ấn ngực 6 lần.

TRẺ LỚN: THỦ THUẬT HEIMLICH

Đứng sau vòng 2 tay qua người trẻ.

Đặt 1 bàn tay (nắm đấm) dươi mũi ức.

Đặt bàn tay kia lên nắm đấm.

Ấn bụng mạnh hướng lên 5 lần.

Kiểm tra miệng lấy dị vật nếu có.

Còn tắc nghẽn, lặp lại ấn bụng 6 lần.


21

4. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhịp nhanh trên thất là một rối loạn nhịp nhanh cần có sự tham gia của cơ nhĩ hay nút

nhĩ thất trong việc khởi phát và duy trì nhịp nhanh. Đây thường là một nhịp nhanh đều,

ngoại trừ rung nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ đều, với QRS hẹp, ngoại trừ dẫn truyền lệch

hướng trong nhịp nhanh trên thất sẽ gây ra nhịp nhanh QRS rộng.

Nhịp nhanh kịch phát trên thất là một cơn nhịp nhanh khởi phát đột ngột và kết thúc

cũng đột ngột. Thực ra năm 1889 Bouveret đã mô tả một hội chứng nhịp nhanh có đặc

trưng tần số > 150 lần/phút, khởi phát đột ngột, kéo dài vài phút hay vài giờ thậm chí cả

ngày và kết thúc cũng đột ngột. Bouveret gọi đây là nhịp nhanh kịch phát vô căn.

Cơ chế phổ biến nhất của nhịp nhanh trên thất là vòng vào lại. Khoảng 60% trường

hợp nhịp nhanh trên thất có cơ chế là vòng vào lại tại nút nhĩ thất và khoảng 30% là do

vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ. Phần còn lại là do các rối loạn nhịp còn lại.

Bài này giới hạn trong nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất

và qua đường phụ.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

1.1. Hỏi bệnh sử

Trong bệnh sử nên khai thác thời gian khởi phát cơn nhịp nhanh, yếu tố khởi phát,

triệu chứng trong cơn nhịp nhanh, tần suất các cơn nhịp nhanh trước đây và điều trị trước

đây. Một tiền sử bệnh tim mạch và bệnh lý nội khoa chi tiết cũng như tất cả các thuốc đã

điều trị nên đạt được trong khai thác bệnh sử.

1.2. Thăm khám

Bệnh nhân thường trong trạng thái hoảng sợ, lo lắng. Nhịp nhanh đôi khi là dấu hiệu

duy nhất ở bệnh nhân khỏe mạnh và dự trữ huyết động tốt. Bệnh nhân có dự trữ huyết

động kém có thể có khó thở nhanh và tụt huyết áp, ran phổi, tiếng tim T3 và tĩnh mạch cổ

nổi.

2. Xét nghiệm

Điện tâm đồ: là xét nghiệm nên thực hiện ngay khi có thể. Đặc trưng nhịp nhanh trên thất

trên ECG bao gồm:

+ Nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất: tần số 150-200/phút, sóng P lẫn vào trong QRS

hay ngay sau QRS, khoảng RP ngắn trong nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất điển hình

và RP dài trong nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất không điển hình.

+ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: tần số 150-250/phút, QRS hẹp trong dạng nhịp nhanh

xuôi dòng và rộng trong dạng nhịp nhanh ngược dòng.

+ Sau khi kết thúc cơn nhịp nhanh nên đo ECG trong nhịp xoang để sàng lọc hội


22

chứng WPW.

- Xét nghiệm khác: men tim, ion đồ máu, công thức máu, xét nghiệm hormon tuyến

giáp, đo nồng độ digoxin máu.

- Chụp X-quang ngực thẳng, siêu âm tim: Holter ECG.

- Test Adenosine và các thủ thuật kích thích phó giao cảm có thể hỗ trợ cho chẩn đoán

và điều trị.

- Thăm dò điện sinh lý tim: giúp chẩn đoán cơ chế nhịp nhanh trên thất, vị trí con

đường phụ và vòng vào lại. Thủ thuật này thường được thực hiện cùng lúc với thủ

thuật cắt đốt bằng sóng cao tần. cắt đốt hằng sóng cao tần qua ống thông nói chung

được chỉ định khi triệu chứng nặng, hội chứng kích thích sớm có triệu chứng, nhịp

nhanh không ngừng, và bệnh nhân không dung nạp hay không muốn uống thuốc.

3. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, đặc biệt nhịp nhanh kịch

phát trên thất có QRS rộng với nhịp nhanh thất hay rung thất vì tiên lượng và cách xử trí

khác nhau.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu

Kiểm soát loạn nhịp, ngăn ngừa biến chứng, phòng ngừa tái phát và giảm tỉ lệ tử

vong.

2. Điều trị

2.1. Điều trị nội khoa

a. Điều trị cắt cơn bằng các thao tác kích thích dây phó giao cảm, bằng thuốc khi cơn

nhịp nhanh không thể kết thúc bằng thủ thuật kích thích dây phó giao cảm. Thuốc điều trị

cắt cơn qua đường tĩnh mạch như adenosine hay ức chế kênh calci được chỉ định.

- Nếu nhịp nhanh QRS rộng có huyết động không ổn định nên sốc điện chuyển nhịp

ngay. Trường hợp bệnh nhân ổn định, procainamide, propaferone hay flecainc đường

tĩnh mạch có thể sử dụng để cắt cơn. Amiodarone nên cho ở bệnh nhân có suy giảm

chức năng thất trái hay suy tim hay có bệnh tim thực thể.

- Sốc điện chuyển nhịp: hiệu quả nhất để phục hồi nhịp xoang. Sốc điện đồng bộ 50J

thực hiện ngay nếu bệnh nhân tụt huyết áp, phù phổi, đau ngực hay có những biểu

hiện không ổn định khác.

b. Điều trị lâu dài bằng thuốc ức chế kênh canxi, digoxin và hoặc ức chế beta. Thuốc

chống loạn nhịp nhóm IA, IB hay nhóm III ít sử dụng hơn do sự thành công của điều trị

cắt đốt bằng sóng cao tần.

Cắt đốt bằng điện sinh lý liên quan tới hủy đi thành phần nền tảng trong cơ chế nhịp

nhanh như hủy đường chậm trong vòng vào lại cơn nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất hay

đường phụ trong vòng vào nhĩ thất. Hiệu quả kỹ thuật này trên 90% trong điều trị khỏi

cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. Biến chứng l%-3% bao gồm huyết khối tĩnh mạch


23

sâu, thuyên tắc hệ thống, nhiễm trùng, chèn ép tim và xuất huyết. Tỉ lệ tử vong khoảng

0,1%.

2.2. Điều trị ngoại khoa

Trước khi có kỹ thuật cắt đốt qua da, phẫu thuật mổ tim hở là phương liệu duy nhất

chữa khỏi nhịp nhanh kịch phát trên thất. Hiện tại phẫu thuật hiếm khi được thực hiện.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Bệnh nhân nên được điều trị và theo dõi định kỳ bởi một chuyên gia tim mạch nếu

bệnh nhân có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất thường xuyên, ngất, và hoặc hội chứng

kích thích thất sớm hay điều trị nội khoa thất bại. Tư vấn chuyên gia điện sinh lý tim nếu

bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng cắt đốt bằng sóng cao tần. Sau cắt đốt nên tái khám ít

nhất một lần và khi có triệu chứng.

Chế độ ăn và hoạt động của bệnh nhân tùy thuộc vào bệnh tim mạch có sẵn và bệnh lý

nội khoa đi kèm.


24

5. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTC-STCL) là một cấp cứu nội khoa. Cách

duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian từ nhồi máu đến khi phục hồi

dòng chảy mạch vành.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh sử

Đau ngực trong NMCTC-STCL cũng giống như đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn,

kéo dài hơn và không giảm khi nghỉ ngơi và ngậm risordan.

1.2. Khám lâm sàng

Khám tổng quát: Bệnh nhân thường phải ngồi vì cảm giác ngộp thở, sắp chết, hốt

hoảng và vã mồ hôi.

Khám tim phổi: có thể nghe được những tiếng tim và âm thổi bất thường tùy tình

trạng tim mạch tương ứng. Phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI

Risk Score và Kilip:

Loại Killip Định nghĩa Tỉ lệ tử vong (%)

I Không dấu suy tim sung

huyết

6

II Nghe được tiếng tim T3

và/hoặc rale phổi

17

III Phù phổi cấp 30-40

IV Choáng tim 60-80

1.3 Cận lâm sàng

- ECG: Tiêu chuẩn ECG để chẩn đoán nhồi máu cơ tim: Sóng Q mới xuất hiện II, III,

aVF, I, aVL, VI - V6. ST - T chênh lên mới xuất hiện, block nhánh trái hoàn toàn mới

xuất hiện trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp. Nhồi máu cơ tim thất phải: xảy ra khi có

nhồi máu cơ tim thất trái vùng dưới (II, III, aVF) và đoạn ST thường chênh lên ở các

chuyển đạo trước ngực nhìn vào thất phải (V2 - V3). ST chênh lên ở V1, V3R - V6R là

dấu chứng có nhồi máu cơ tim thất phải.

- Men tim:

Loại tim Phát hiện Đỉnh Về bình thường

Troponin I, T 3-6 giờ 24-36 giờ 5-14 ngày

CK_MB 2-6 giờ 12-18 giờ 24-48 giờ

Myoglobin 1-2 giờ 6-8 giờ 12-24 giờ

- X – quang ngực thẳng: xem thêm trong bài “Hội chứng mạch vành cấp”


25

- Siêu âm tim và Doppler tim: xem thêm trong bài “Cơn đau thắt ngực”.

2. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán NMCTC-STCL dựa vào sự hiện diện tối thiểu 2 trong 3 triệu chứng: Đau

ngực thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, đoạn ST vòm chênh lên hơn

lmm ở hơn 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc blốc nhánh trái mới, tăng men tim.

3. Chẩn doán nguyên nhân

NMCTC do tắc cấp mạch vành chi phối vùng cơ tim tương ứng. Nguyên nhân tắc từ

bên trong (vỡ mảng xơ vữa, huyết khối hoặc ngoại vật...) hoặc do chèn ép từ bên ngoài

(chấn thương đụng dập).


Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân do tim và

ngoài tim khác. Trong số những chẩn đoán phân biệt cần đặc biệt quan tâm đến các

nguyên nhân đau ngực sau: Tràn khí màng phối, vỡ thực quản, bóc tách động mạch chủ,

thủng dạ dày...

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Cách duy nhất dể giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian phục hồi dòng chảy

mạch vành.

2. Điều trị nội khoa

2.1 Điều trị chung như các bệnh nội khoa nặng khác.

- Aspirin 160-325mg tiêm mạch hoặc qua đường uống nên được chho ngay cả đối với

những trường hợp nghi ngờ NMCTC. Để hấp thu nhanh có thể nhai Aspirin và không

dùng loại aspirin có phủ lớp bảo vệ để chống kích thích niêm mạc dạ dày (Enteric-coated

aspirin).

- Clopidogrel 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ

nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu. Dùng Clopidogrel sớm sẽ làm

giảm tỉ lệ biến chứng khi can thiệp mạch vành cấp cứu.

- Prasugrel liều nạp 60mg và duy trì liều l0mg/ngày dùng thay thế clopidogrel. Thuốc

này có tác dụng nhanh và ức chế tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel. Tuy nhiên, thuốc làm

tăng chảy máu khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật.

- Ức chế thụ thế glycuprotein (GP) Ilb/IIa cho thấy hiệu quả giới hạn trong điều trị nhưng

làm lăng tỉ lệ chảy máu khi dùng chung với aspirin và clopidogrel trước can thiệp mạch

vành tiên phát. Tuy nhiên, ức chế thụ thể glycoprotein Ilb/IIIa cho thấy thích hợp khi

dùng thay thế clopidogrel đặc biệt ở bệnh nhân NMCTC biến chứng cơ học cần phẫu

thuật.

- Liệu pháp kháng đông

+ LMWH (enoxaparin) được dùng thay heparin không

phân đoạn, liều sử dụng là: 30mg tiêm tĩnh mạch sau đó


26

1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp

và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.

+ Bivalirudin nên được sử dụng cho bệnh nhân giảm tiểu

cầu cho heparin (HIT). Liều dùng 0,75mg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì

l,75mg/kg/giờ.

+ Heparin hoặc enoxaparin nên dùng cho các bệnh nhân có sử dụng các thuốc tiêu sợi

huyết chọn lọc (alteplase, reteplase, hay tenecteplase). Liều dùng heparin là 60UI/kg tiêm

tĩnh mạch (tối đa 4.000UI), duy trì 12UI/kg/giờ và chỉnh liều theo TCK sao cho đạt 1,5-2

lần TCK chứng.

+ Fondaparinux dược sử dụng thay hêparin với liều 2,5mg tiêm tĩnh mạch và 2,5mg

tiêm dưới da mỗi ngày.

- Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là

10µg/phút và tăng dần/5phút cho đến lúc kiểm soát được cơn dau. Phải xét các chống chỉ

định và theo dõi sát sinh hiệu.

- Thuốc ức chế beta Thuốc thường dùng là Metoprolol 5mg tiêm mạch/5phút đến tổng

liều 15mg. Nếu bệnh nhân dung nạp được sẽ chuyển sang dạng uống 50mg/6 - 12 giờ,

sau đó chuyển sang 100mg/12 giờ hoặc Atenolol 100mg/24 giờ. Phải theo dõi sát các

chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc.

- Thuốc ức chế men chuyến/ức chế thụ thế Làm giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi được

dùng trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực. ích lợi nhiều nhất là ở những bệnh nhân có

nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim vùng trước, có suy tim, đã có tiền sử nhồi máu cơ tim. Phải

theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc.

3. Tái thông mạch

3.1 Phải nghĩ tới chỉ định tái thông mạch máu (thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch

vành) ở mọi bệnh nhân:

- Có cơn đau ngực kéo dài > 30 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên > 0,1 mV

(>lmm) ở ít nhất 2 chuyển đạo gần nhau.

- ST chênh xuống > 2mm ờ các chuyển đạo trước ngực chứng tỏ có nhồi máu cơ tim

thành sau.

- Đau ngực kéo dài kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện.

3.2 Chụp mạch vành và can thiệp mạch vành cấp cứu cũng phải được nghĩ đến khi:

- Còn đau ngực và ST còn chênh lên > 12 giờ sau khi bắt đầu đau.

- ST chênh xuống kéo dài.

- Đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG không đặc hiệu.

4. Bệnh nhâu choáng tim. Ở bệnh nhân choáng tim < 75 tuổi can thiệp sớm làm giảm tử

suất ở tháng thứ 6, nhưng ở bệnh nhân > 75 tuổi thì điều trị nội khoa cho ổn định trước

can thiệp có ích lợi hơn là can thiệp sớm.

4.1. Thuốc tiêu sợi huyết


27

a. Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bệnh nhân.

b. Nhược điểm: Nguy cơ xuất huyết não khoảng 0,7% - 0,9%, thuốc làm tan cục huyết

khối trong 60% - 90% các bệnh nhân nhưng chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở 30% -

60% bệnh nhân trong vòng 90phút.

c. Chống chỉ định

Phải kiểm lại các chống chỉ định trước khi cho dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Tuyệt đối Tương đối

Đang xuất huyết

Tiền sử xuất huyết não

Chấn thương đầu kín trong vòng 3 tháng

Đột quỵ/choáng thiếu máu não < 3 tháng

Tiền sử u não, phình mạch, dò động tĩnh

mạch não

Viêm màng ngoài tim cấp

Nghi có phình bóc tách động mạch chủ

Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được

(HATT < 180mmHg, HATTr > 110mmHg)

Tiền sử xuất huyết nội nhãn

Đột quỵ hoặc thiếu máu não > 3 tháng

Dị ứng hay đã từng dùng streptokinase (>5

ngày)

Xuất huyết nội gần đây (2-4 tuần)

Loét đường tiêu hóa đang hoạt động

Hồi sức cấp cứu ngưng tim ngưng thở < 10

phút

Đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần

Thai kỳ

Những điểm chọc mạch không cầm được

Rong kinh nặng

d. Lựa chọn và sử dụng thuốc tiêu huyết khối

Việc lựa chọn thuốc tiêu huyết khối tùy thuộc hiệu quả, tỉ lệ biến chứng, sự sẵn có và

giá thành của thuốc. Ở Việt Nam, trên thị trường chỉ có 2 chế phẩm là Streptokinase và

Alteplase (Actilyse®). Phải đánh giá hiệu quả và theo dõi các biến chứng của thuốc để có

xử trí thích hợp và kịp thời.

4.2. Can thiệp mạch vành cấp cứu

Chỉ định

- Can thiệp mạch vành tiên phát ở những bệnh nhân NMCTC - STCL:

+ Với ST chênh lên < 12 giờ (IA).

+ Suy thất trái nặng hay choáng tim (IB).

+ Có bằng chứng lâm sàng hay ECG cho thấy thiếu máu cục bộ đang tiếp diễn dù nhập

viện 12-24 giờ sau khi bắt đầu đau ngực (IIa B).

+ Có thiếu máu cục bộ < 12 giờ và chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối (IB).

+ Bệnh nhân không triệu chứng vào viện sau khởi phát đau ngực từ 12-24 giờ (IIb C).

+ Can thiệp động mạch không thủ phạm vào thời điểm can thiệp mạch vành tiên phát ở

bệnh nhân huyết động ổn định (III B).

- Can thiệp mạch vành trì hoãn hay chương trình cho bệnh

nhân NMCTC - STCL:

+ Bằng chứng lâm sàng cho thấy thất bại tiêu sợi huyết hay tái tắc động mạch thủ phạm


28

(IIa B).

+ Động mạch thủ phạm vẫn thông trong vòng 3-24 giờ sau tiêu sợi huyết (Ha B).

+ Thiếu máu cục bộ qua các trắc nghiệm không xâm lấn (Ha B).

+ Chỗ hẹp nặng có ý nghĩa huyết động ở động mạch thủ phạm sau 24 giờ khởi phát triệu

chứng (IIb B).

+ Động mạch thù phạm tắc hoàn toàn hơn 24 giờ ở bệnh nhân có huyết động ổn định và

không triệu chứng cũng như bằng chứng thiếu máu cục bộ nặng (IIIB).

4.3. Mồ bắc cầu động mạch vành cấp cứu

Kỹ thuật này chỉ có chỉ định ở những bệnh nhân: Kháng trị hoặc choáng tim mà giải

phẫu học của mạch vành không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hoặc can thiệp thất bại,

có biến chứng cơ học: hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất.

5. Điều trị hỗ trợ: tùy theo từng bệnh nhân.


Tái khám định kỳ tại phòng khám ngoại chẩn để theo dõi đáp ứng điều trị và các tác

dụng không mong muốn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Glenn N.Levine, Eric R.Batcs, JainesC.Blankenship et al 2011 ACCF/AHAySCAl

Guidelỉne for Percutaneous Coronary Intcrvention: A Report of the American College of

Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.

2. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO 2012. Ileart Disease, A Text Book of

Cardiovascular Medicinc. 9lh ed. Brauwald E, Zipes DP, Libby p, Eds. WB Saundcrs

Company.

3. Smith sc, Goldberg AC 201. Trong The Washington Manual of Medical Therapeutics

33lh Edition. Ahya SN, Flood K, Paranjothi s, Eds. Lippincott Williams & Wilkins trạng

65-154.

4. Naidu R, 0’Rourke RA, Schlant RC, Douglas JS 2011. Diagnosis and Management of

Patients with Chronic Ischemic Heart Disease. Trong Hurst’s The Heart Manual of

Cardiology. 10,h ed. 0’Rourke RA, Puster V, Alexander RW, Eds Mc Graw-Hill.


29

6. PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

I. KHÁI NIỆM

Phù phổi cấp (OAP) do tim xảy ra khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực duy trì

dịch trong khoảng mạch máu (đó là áp lực thẩm thấu huyết thanh và áp lực thủy tĩnh mô

kẽ). Sự tích tụ dịch trong mô kẽ phổi, gây ra dịch “ngập lụt” phế nang và rối loạn trao đổi

khí.

Nguyên nhân làm tăng áp lực mao mạch phổi gồm: Suy tim T do mọi nguyên nhân.

Hoặc tắc nghẽn dòng qua van 2 lá: hẹp van 2 lá, myxome nhĩ T. Hoặc bệnh lý tắc nghẽn

tĩnh mạch phổi (pulmonary veno-occlusive disease).

II. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng lâm sàng: Diễn tiến nhanh, bao gồm: khó thở, kích động, vật vã. Giảm

tưới máu ngoại biên, sung huyết phổi, co kéo cơ hô hấp phụ, có ran kiếu rít, ho hoặc phổi

trào nhiều bọt hồng.

2. X_quang: Bóng tim to, tăng đậm mô kẽ và rốn phổi, đường Kirley B, và tràn dịch

màng phổi. Hình ảnh X quang bất thường có thể xuất hiện sau khi triệu chứng diễn tiến

nhiều giờ, và biến mất khi lâm sàng cải thiện.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nâng đỡ ban dầu

Cung cấp oxy sao cho Pa02 > 60 mmHg. Thông khí cơ học nếu tăng thán

(hypercapnia) hoặc oxy hóa máu không đủ bằng những biện pháp khác. Đặt biệt bệnh

nhân ở tư thế ngồi. Bệnh nhân nghỉ hoàn toàn tại giường,giảm đau, giám kích động đề

giảm tải cho tim.

2. Điều trị bằng thuốc

Morphine sulfate: Giảm kích động + dãn tĩnh mạch phổi và hệ thống. Liều: 2 - 5mg

TM; có thể lặp lại mỗi 10 - 25 phút cho đến khi hiệu quả.

Furosemide: Dãn tĩnh mạch làm giảm sung huyết phổi trong mấy phút trước khi tác

dụng lợi tiểu bất đầu. Liều khởi đầu 20 - 80mg TM, có thể tăng đến 200mg nếu có đáp

ứng.

Nitroglycerine: Dãn tĩnh mạch mạnh. Dùng đường TM thích hợp hơn đường uống và

qua da vì có thề chinh liều nhanh. Liều khởi đầu 10µg/phút, tăng dần mỗi 10 - 20µg/phút

mỗi 3-5 phút. Liều tổi đa 200 - 400µg/phút tùy theo mục đích điều trị (giảm đau thắt

ngực, giảm sung huyết phổi, giảm HA).

Nitroprusside: ích lợi trong OAP do hở van cấp và THA. Đặt catheter ĐM hệ thống

và ĐM phổi để hướng dẫn điều trị nitroprusside.

Thuốc inotrope: Dobutamine và các thuốc ức chế phosphodiesterase (amrinone).

Dùng khi OAP có tụt HA hoặc choáng.

Recombinant BNP (Nesiritide): Dãn mạch làm giảm đổ đầy thất và gián tiếp tăng

cung lượng tim. Kết hợp với furosemide nhằm tăng lợi niệu Na+ và tăng lợi tiểu.


30

3. Thẩm phân máu cấp cứu hoặc siêu lọc:

Hiệu quả, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận hoặc kháng lợi tiểu.

4. Thông tim P:

Thông tim P trong trường hợp không thấy có đáp ứng tức thì với điều trị. Dùng

catheter Swan-Ganz đặt ở ĐM phổi để đo huyết động trung tâm và cung lượng tim nhằm

chẩn đoán phân biệt OAP do tim với OAP không do tim

5. Điều trị yếu tố thúc đẩy

Yếu tố thúc đẩy thường gặp: tăng HA nặng, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim cục bộ

(nhất là có kèm hở 2 lá, hở van cấp, loạn nhịp nhanh hoặc loạn nhịp chậm mới khởi phát,

quá tải thể tích trên bệnh nhân có suy chức năng thất T nặng). Có khi chỉ cần điều trị tổt

bệnh lý cơ bản thúc đẩy là có thể xử trí thành công OAP.


1. Thực hành Bệnh Tim Mạch, GS. TS. Nguyên Lân Việt, Nhà Xuất Bản Y Học, 2007,

chương 6, 113 - 123.

2. PGS. TS. BS. Phạm Nguyễn Vinh và CS Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt

Nam về chần đoán, điều trị Suy Tim, Khuyến Cáo 2008 Vê Các Bệnh Lý Tim Mạch &

Chuyển Hóa, Nhà Xuất Bàn Y Học, 2008.

Hurst’s The Heart Manual of Cardiology, 12th Edition, International Edition 2009, Me

Graw Hill, Chapter 20, 231 – 223


31

7. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

I. ĐẠI CƯƠNG

Theo JNC và nhiều tác giả: HA “bình thường” = HA tâm thu < 120mmHg và HA

tâm trương < 80mmHg. Tăng huyết áp (THA) nặng = HA tâm thu > 180mmHg hoặc HA

tâm trương > 120mmHg. Cơn THA (hypertensive crisis) bao gồm cá thể lâm sàng: THA

cấp cứu (hypertensive mergency) và THA khan cấp (hypertensive mergency). THA cấp

cứu biểu hiện bởi nhiều hội chứng bằng THA nặng cộng với tổn thong cơ quan đích cấp

tính. Chẩn đoán phân biệt THA nặng + tổn thương cơ quan đích cấp tính. Chẩn đoán

phân biệt THA nặng + tổn thương cơ quan đích mạn tính không có triệu chứng thì không

phải là cấp cứu. Còn THA khan cấp là THA “giả cấp cứu” (pseudoemergency) là HA gia

tăng cấp tính do phóng thích cường giao cảm do một kích hoạt sinh lý (đau, trạng thái

kích động,…).

II. LÂM SÀNG

1. THA cấp cứu

THA cấp cứu là THA nặng kèm theo rối loạn chức năng cơ quan đích cấp tính cần

thiết phải điều chỉnh HA ngay tại ICU hoặc CCU để giảm tổn thương mô và biến

chứng lâu dài. Chậm trễ có thể gay tổn thương cơ quan không hồi phục và tử vong.

THA tiến triển hoặc ác tính và bean lý não do THA là những THA cấp cứu điển hình

nhất.

-THA tiến triển hoặc ác tính: HA tăng dữ dội (HA trung bình > 120mmHg), xuất

huyết võng mạc hai bean, và xuất tiết trong THA tiến triểu, phù gia thị trong

THA ác tính.

-Bệnh lý não dó THA: đau đầu, bứt rout, rối loạn tri giác do HA tăng nặng đột

ngột. Bệnh lý não do THA xẩy ra khi phù não do THA vượt quá khả năng tự

điều chỉnh của não. Tình trạng này thường xẩy ra ở người bình áp nay bị THA

nhanh và nặng. Bệnh nhân THA mạng thường “đề kháng” hơn vì hệ thống tự

điều chỉnh đã thích nghi với HA cao mạn tính. Bệnh lý não xảy ra trên những

bệnh nhân này thường liên quan đến HA cao bất thường (vd HA tâm trương >

150mmHg). Tri giác hồi phục hoàn toàn khi được điều trị ổn định HA/

2. THA khẩn cấp

Trường hợp THA nặng có thể hạ thấp trong vài giờ đến vài ngày. Có thể điều trị

bằng thuốc uống hoặc điều trị ngoại chẩn.

Nếu đáp ứng kém với điều trị ban đầu, hoặc nguy cơ cao (bệnh nhân dùng nhiều

thuốc, hoặc có các bệnh lý tim mạch khác kèm theo) thì nên cho nhập viện.

3. THA giả cấp cứu


32

Phải chẩn đoán phân biệt với THA cấp cứ thật sự vì điều trị rất khác biệt. HA tăng

là do dòng phóng thích giao cảm do đau, thiếu oxy, tăng thán, hạ đường huyết, kích

động. Điều trị tình trạng gay ra “lay cò” HA.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị: Hạ HA ĐM trung bình ngay lập tức nhưng có kiểm soát.

2. Điều trị cụ thể

- Cho bệnh nhân nằm ICU, theo dõi sát tổng trạng và sinh hiệu, đặt đường ĐM

arterial line). Theo dõi chú ý đường thou, hô hấp và tuần hoàn (ABCs). Hạ

HA bằng phương phápcó kiểm soát và tiên đoán trước. Sao cho hạ áp ban đầu

không quá 25% HA ĐM trung bình trong những phút và nhừng giờ đầu. Sau

đó hạ áp hơn nữa tiếp tục trong những ngày kế hay tuần kế. Ngoại trừ: bóc

tách ĐMC, suy thất Y và OAP thì phải hạ áp tích cực hơn để tránh tổn thương

mô.

- Điều chỉnh lưu lượng máu não: Lưu lượng máu não (CBF) được duy trì gần

hằng định mặc dù áp lực dưới máu não (CPP) thay đỗi. Liên hệ giữa CBF,

CPP, áp lực mạch máu (PP), áp lực nội sọ (ICP) và HA tâm trương (DBP) bởi

các phương trình CPP = MAP – ICP và MAP = DBP +1/3 PP. Tăng MAP sẽ

làm tăng CPP. Giảm MAP sẽ làm giảm CPP. Tuy nhiên dù CPP thay đổi, có

cơ chế điều hòa: MAP tăng sẽ sảy ra cơ mạch. Map giảm sẽ xảy ra dãn mạch.

Khi CPP giảm quá mức: não thiếu oxy và biểu hiện giảm tưới máu não: đau

đầu, buồn nôn, choán váng, thay đổi tri giác, lơ mơ, thậm chí nhồi máu não.

Khi MAP vượt quá khả năng tự điều chỉnh: xảy ra tưới máu quá đáng (

hyperperfusion) gay tăng áp lực nội sọ dẫn đến phù não/

3. Điều trị cụ thể THA cấp cứu

3.1 Thuốc: Có nhiều thuốc hạ áp dùng trong cấp cứu. Chọn lựa thuốc hạ áp tùy vào

từng bệnh cảnh lâm sàng. Tiêu chuẩn một thuốc hạ áp cấp cứu lý tưởng là tác dụng

bắt đầu nhanh, chấm dứt nhanh, có thể tiên lượng đáp ứng tùy theo liều và ít tác dụng

phụ.

a. Sodium nitroprusside là thuốc được lựa chọn trong hầu hết THA cấp cứu. Tác

dụng dãn cơ trơn trực tiếp rất mạnh làm dãn tiểu DDM và tăng dung tích chứa của

TM do đó giảm cả hậu tải và tiền tải. Tác dụng huyết động: hạ HA trung bình, giảm

tiền tải và hậu tải, cải thiện chức năng tim, cải thiện tưới máu và chức năng thận. Hầu

hết bệnh nhân có biểu hiện não cần kiểm soát HA có thể dung nạp sodium

nitroprusside mà không bị diễn tiến tri giác xấu hơn. Mặt dù sodium nitroprusside tác

dụng trực tiếp lên mạch máu não do đó tăng tưới máu não. Nhưng tác dụng này lại bị

phản lại bởi tác dụng hạ HA trung bình quá mạnh của thuốc. sodium nitroprusside

không gây tăng áp lực nội sọ và đau đầu như nitroglycerin. Tuy nhiên, phải cảnh giác

khả năng tăng đột ngột áp lực nội sọ và diễn tiến xâu trên lâm sàng. Cách dùng:


33

Sodium nitroprusside phải cho qua đường truyền TM cố định. Ở ICU hoặc CCU với

monitor HA ĐM. Tác dụng có ngay khi cho tuốc, và hết sau khi ngưng thuốc 1 – 5

phút. Tác dụng phụ: Hồng cầu và tế bào cơ chuyển hóa sodium nitroprusside thành

cyanide. Cyanide chuyển thành thiocyanide ở gan và được thải qua thận gây tăng

mức thiocyanide ở bệnh nhân suy thận và tích tụ cyanide ở bệnh nhân bệnh gan, đưa

đến triệu chứng ngộ độc thiocyanate: buồn nôn, nôn, chóng mặt, đau đầu, co thắt cơ,

co giật. Theo dõi sát các dấu hiệu và triệu chứng, duy trì thiocyanate ở mức 12mg/dL

có thể sử dụng sodium nitroprusside an toàn.

b. Labetalol có ích trong hầu hết THA cấp cứu. Tác dụng ức chế và ức chế không

chọn lọc . Khi dùng thuốc bằng đường truyền TM liên tục thì tỉ lệ tác dụng / khoảng

7:1. Bất lợi của labetalol là tác dụng tương đối kéo dài. Tác dụng khởi đầu sau 5

phút, kéo dài 1 – 3 giờ sau khi ngưng thuốc. Tác dụng huyết động: giảm giảm kháng

lực mạch máu hệ thống và HA trung bình, giảm hoặc không thay đổi cung lượng tim.

Chỉ có ít tác dụng trực tiếp trên mạch não, không làm tăng áp lực nội sọ. Một số tác

giải chọn lựa labetalol cho những trường hợp có biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Chống

chỉ định: suy tim mất bù cấp, choáng tim, nhịp tim chậm, bloock nhĩ thất > độ I.

c. Nitroglycerin là thuốc được lựa chọn để hạ áp trong tình huống có thiếu máu cơ

tim, nhồi máu cơ tim cấp và suy tim sung huyết. Ban đầu là thuốc dãn TM, nhưng

dùng liều cao thì có tác dụng giảm hậu tải. Giảm tiền tải và hậu tải làm giảm nhu cầu

oxy cơ tim. Nitroglycerin cũng dãn mạch vành ở thượng tâm mạc, ức chế có thắc

mạch và tái phân phối máu đến nội tâm mạc. Nitroglycerin trực tiếp tăng lượng mạch

não, tăng áp lực nội sọ, và không được dùng trong những tình huống mà biểu hiện

chính của bệnh nhân là tăng áp lực nội sợ.

d. Hydralazin chỉ dùng hạn chế, để điều trị thai phụ tiền sản giật. Dãn ĐM trực tiếp,

không tác dụng đối với dung tích của hệ TM. Thuốc qua được nhau thai, nhưng

không ảnh hưởng nhiều đến thai nhi. Thường dùng 10 – 20mg bolus TM, tác dụng

kéo dài. Hydralazin giảm kháng lực mạch máu hệ thống dẫn đến nhịp nhanh để bù

trừ. Hydralazin làm tăng áp lực nội sọ. Hydralazin có thể khởi phát hoặc làm diễn

tiến xấu đau thắt ngực. Chống chỉ định: thiếu máu cơ tim tiến triển, bóc tách ĐMC,

tăng áp lực nội sọ.

e. Nicardipine là moat thuốc chẹn kên canxi thuộc nhóm dihydropyridine. Ức chế co

cơ trơn nhưng rất ít hoặc không có tác dụng trên dẫn truyền nhĩ thất hoặc nút xoang.

Nicardipine đặc biệt có lợi cho cơn THA sau mổ hoặc bệnh cảnh thần kinh vì không

làm tăng áp lực nội sọ và trực tiếp giảm thiếu máu não cục bộ. Chống chỉ định: block

tim, nhồi máy cơ tim cấp, suy thận.

3.2 Xử trí tùy tình huống cụ thể

a. THA tiến triển hoặc ác tính: Trong thì cấp, thuộc lựa chọn là sodium nitroprusside.

Thuốc thay thế là labetalol.


34

b. Bệnh não do THA: thuốc lựa chọn là sodium nitroprusside hoặc labetalol. Nên

tránh các thuốc làm tăng áp lực nội sọ (vd: nitroglycerin TTM) khi hạ áp, nên lưu ý

là hạ áp quá có thể làm giảm hơn nữa tưới máu cho vũng não vốn đã bị thiếu tưới

máu sẵn rồi (underperfused area). Hầu hết bệnh nhân bệnh lý não THA đều cải thiện

vài giờ sau điều trị hạ áp. Nếu không cải thiện dù đã hạ áp đầy đủ và đúng cách thì

phải xem lại chẩn đoán.

c. Biến chứng thần kinh bao gồm tai biến mạch máu não, đột quỵ do thuyên tắc, xuất

huyết trong nhu mô não, và xuất huyết não – tăng ICP – tăng MAP cần thiết đủ để

tưới máu não hiệu quả (phương trình CPP = MAP – ICP). Xuất huyết dưới nhện

thường là do co mạch quá đáng tại chỗ và lân cận chỗ mạch máu bị vỡ. Hạ áp quá

đáng sẽ gay thiếu tưới máu thùy não hoặc cục bộ dưới nhện. Đa số tác giả đồng

thuận: không nên hạ áp đột ngột THA trong giai đoạn đột quỵ cấp. Hạ áp từ sau 24 –

48 giwof có thể chỉ định, với thuốc được lựa chọn là ức chế men chuyên angiotensin.

Tuy nhiên, để HA tăng nhiều sẽ tăng nguy cơ tái xuất huyết trong xuất huyết dưới

nhện hoặc diễn tiến nhồi máu xuất huyết. Nên tìm chẩn đoán những bệnh lý có thể

điều trị bằng phẩu thuật như xuất huyết dưới nhện, u. Khi xử trí hạ áp trong tình

huống tai biến mạch máu não , xuất huyết dưới nhện nên lưu ý là hạ áp quá có thể

làm giảm hơn nữa lưu lượng tưới máu cho vùng não vốn đã bị thiếu tưới máu sẵn rồi.

Đa số tác giả đồng thuận: Hạ áp xuống < 140/90mmHg là nguy hiểm. Hạ HA tâm thu

xuống < 100mmHg liên quan đến tiên lượng xấu. Nếu có chỉ định điều trị, thuốc

được chọn là labetalol hoặc sodium nitroprusside trong thì cấp tính. Thuốc ức chế

men chuyển thích hợp khi đột quỵ sau thiếu máu não cấp đãdiễn tiến 24 – 48 giờ.

Nifedipine ngậm dưới lưỡi đã được xác định là liên quan đến biến chứng tim mạch,

ngày nay không dùng. Nimodipine quả tốt trong xuất huyết dưới nhện, nếu đã dùng

Nimodipine mà HA vẫn còn cao hơn HA mục tiêu, thì xét chỉ định labetalol hoặc

sodium nitroprusside.

d. Bóc tách ĐM chủ: Nên hạ áp ngay lập tức. Type A tỉ lệ tử vong 1% mỗi giờ trong

48 giờ đầu trừ khi được hạ áp thích hợp và phẫu thuật cấp cứu. Type B: Điều trị hạ áp

nhằm giảm kháng lực mạch máu hệ thống và giảm lực xé tác động trên thành mạch.

Điều trọ lựa chọn là labetalol hoặc kết hợp sodium nitroprusside và thuốc ức chế

beta. Chỉ định giảm mạnh HA, mặc dù bệnh nhân có thể không cao, vì phải giảm lực

xé mạch máu và giảm hậu tải để giới hạn tổn thương mô. HA mục tiêu là MAP đạt

khoảng 70mmHg.

e. Suy thất T/OAP: Điều trị tốt nhất là sodium nitroprusside và lợi tiểu tiêm hoặc

truyền TM. Điều trị thay thế là nitroglycerin, đặc biệt là khi có bệnh cơ tim thiếu

máu. Đôi khi có thể dùng đồng thời nitroglycerin và sodium nitroprusside. Nếu suy

tim mất bù thì nên tránh ức chế beta giữ kênh calcium. Tuy nhiên, amlodipin được


35

chứng minh là không làm suy tim mạn diễn tiến xấu, có thể dùng chọn lọc một số

bệnh nhân.

f. Thiếu máu cục bộ cơ tim: Điều trị lựa chon là hạ áp bằng nitroglycerin và thuốc ức

chế beta. Nếu cần phải hạ HA hơn nữa thì thêm sodium nitroprusside. Nếu NMCT

cấp hoặc ĐTNKÔĐ thì điều trị chính là tái tưới máu và thuốc kháng đông.

g. Cơn THA liên quan đến tăng catecholamine máu: Thuốc lựa chọn là sodium

nitroprusside, labetalol hoặc thuốc ức chế kênh calcium. Phentolamine có thể dùng

trong pheochromocytoma. Không nên dùng thuốc ức chế beta vì có thể gây ra 1 sự

gia tăng HA nghịch thường (cơ chế tác dụng kích thích -receptor). Tuy nhiên, có thể

phối hợp với thuốc ức chế như phentolamine.

h. THA hậu phẫu: Thuốc lựa chọn là sodium nitroprusside, nicardepine hoặc

labetalol. Hậu phẫu bypass mạch vành thì ưu tiên chọn nhitroglycerin.

4. Điều trị cụ thể THA khẩn cấp

Đa số bệnh nhân có thể dùng thuốc uống và không cần nhập viện. Hạ áp từ từ

trong nhiều giờ đến vài ngày. Lưu ý: nguy cơ tiềm ẩn chính là điều trị quá lố gay biến

chứng do tụt HA. Bệnh nhân đã có tai biến mạch não hoặc bệnh mạch vành mà đang

dùng thuốc hạ áp hoặc đang có giảm thể tích, thì phải khởi đầu hạ áp với liều thấp

hơn, vì những bệnh nhân thường đáp ứng quá mức với điều trị, hoặc rất dễ bị tụt HA.

Monitor 4 – 6 giờ cần thiết để chỉnh liều và theo dõi biến chứng. Bắt buộc phải theo

dõi trong 24 giờ.

Các thuốc hạ áp

a. Captopril: là ức chế men chuyển có tác dụng nhanh nhất. Liều thấp hiếm khi gây

hụt HA. Tuy nhiên bệnh nhân có sẵn giảm thể tích hoặc hẹp ĐM thận dễ bị hụt HA.

Bắt đầu tác dụng 15 – 30 phút sau uống, kéo dài 4 – 6 giờ. Liều dùng 6,25 – 25mg

uống mỗi giờ. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có giảm thể tích hoặc suy thận. Tác

dụng phụ: có thể thúc đẩy tụt HA trong tình trạng remin cao, ho, suy thận.

b. Clonidine tác dụng đồng vận trung ương. Dùng liều 0,1 – 0,2mg uống mỗi 8 – 12

giờ, hạ áp an toàn trong nhiều giờ. Tác dụng bắt đầu 30 – 60 phút sau uống, kéo dài 6

– 12 giờ, tác dụng phụ: an than, nhịp chậm, khô miệng, HA tăng vọt nếu ngưng thuốc

đột ngột. Ngưng clonidine đột ngột thúc đẩy nhịp nhanh và tăng nhu cầu oxy cơ tim

gây bất lợi cho bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ.

c. Labetalol dùng đường uống có tác dụng ức chế vừa vừa (tỉ lệ 3:1). Liều khởi đầu

100mg x 2 lần/ ngày, sau đó chỉnh liều tùy diễn tiến. Bắt đầu tác dụng sau 30 phút – 2

giờ, kéo dài 8 – 12 giờ. Tác dụng phụ: suy tim, block dẫn truyền, co thắt phế quản..


36


1. Pgs.ts.bs. Huỳnh Văn Minh và CS, khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam

về chẩn đoán, điều trị, dự phòng Tăng Huyết Ap Ơ Người Lớn, Khuyến Cáo 2008

Về Các Bệnh Lý Tim Mạch & Chuyển Hóa, Nhà Xuất Bản Y Học 2008.

2. Thực hành Bệnh Tim Mạch, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Nhà Xuất Bản Y Học,

2007, chương 8, 135 – 171.

3. Hurst’s The Heart Manual ò Cardiology, 12th Edition, International Edition 2009,

Mc Graw Hill, Chapter 29, 351 – 367.


37

8. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

I. Định nghĩa

Cơn co cứng co giật kéo dài trên 5 phút hay 2 cơn liên tiếp không có khoảng tỉnh

hoặc bệnh nhân nhập viện trong tình trạng co giật (Lowenstein – 1999 – AAN và

AES)

Tình trạng đe dọa trạng thái động kinh (Cluster epilepsy):

o Có trên 2 cơn co cứng co giật trong vòng 1 giờ

o Có từ 2-4 cơn trong 48 giờ

Phân loại trạng thái động kinh

Co giật Không co giật

Toàn thể TTĐK co cứng – co giật

TTĐK co cứng

TTĐK co giật

TTĐK vắng ý thức

Cục bộ TTĐK cục bộ lien tục TTĐK cục bộ phức tạp

II. Nguyên nhân

Cấp tính:

o Rối loạn nước – điện giải

o Tai biến mạch máu não

o Chấn thương sọ não

o Ngộ độc thuốc

o Tổn thương gây thiếu máu và thiếu oxy não

o Nhiễm trùng thần kinh: viêm não, viêm màng não

o Nhiễm trùng huyết

o Suy thận

Mạn tính:

o BN đã có bệnh động kinh

o BN không tuân thủ điều trị hay thay đổi thuốc chống động kinh

o Nghiện rượu

o U não hay các tổn thương choán chỗ

III. Dự hậu

Tùy thuộc vào căn nguyên, tuổi, thời gian co giật và đáp ứng điều trị

Yếu tố tiên lượng nặng:

o Thời gian co giật kéo dài

o Kháng trị ngay với liều thuốc đầu tiên

Các trường hợp co giật trên 2 giờ thường để lại di chứng thần kinh


38

IV. Tỷ lệ tử vong

Căn nguyên:

o Vô căn: 4%

o Triệu chứng: 20%

Tuổi

o Người lớn: 15-33%

o Trẻ em: 3-15%

Thời gian co giật

o Dưới 30 ph: 3%

o Trên 1 giờ: 32%

Tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh: tai biến mạch máu não, thiếu oxy não,

nhiễm trùng thần kinh

V. Các giai đoạn của TTĐK

GĐ tiền triệu: cluster epilepsy

GĐ sớm: giai đoạn còn bù trừ

GĐ toàn phát (30-60 ph): giai đoạn mất bù trừ

GĐ kháng trị: trên 60 ph

VI. Chẩn đoán

Nếu biểu hiện co cứng co giật trên lâm sàng thường dễ chẩn đoán

Các trường hợp khó chẩn đoán cẩn dựa vào EEG

o Trạng thái động kinh tiềm ẩn

o Bệnh nhân hôn mê sâu, chỉ có một số động tác giật cơ kín đáo ở cơ vận

nhãn, cơ quanh miệng, ngón tay, ngón chân


Ngất

Run do nhiễm trùng huyết

Tétanos

Hội chứng ác tính do thuốc tâm thần

Gồng cứng mất não

Hysterie

Myoclonie sau thiếu oxy não

Bệnh lý não do độc chất hay biến dưỡng

2. Cận lâm sàng cần làm

Thực hiện ngay: công thức máu, ion đồ, đường huyết, khí máu động mạch,

nồng độ thuốc chống động kinh

Thực hiện khi bệnh ổn định: chức năng gan, thận, độc chất, chọc dò dịch não

tủy (nếu nghi ngờ nhiễm trùng), CT scan, MRI, EEG


39

VII. Điều trị

Mục tiêu

o Chấm dứt trạng thái động kinh

o Phòng ngừa tái phát cơn co giật

o Điều trị căn nguyên

o Điều trị các biến chứng

o Cửa sổ điều trị quan trọng: 30 phút đầu tiên

Điều trị tổng quát

o Huy động điều dưỡng:

Dấu hiệu sinh tồn, thở oxy, kiểm tra đường huyết mao mạch

Thuốc: dịch truyền, 50cc DW50%, thiamine 100mg, diazepam,

midazolam

Không để bất cứ vật gì vào miệng bệnh nhân, nếu cần phải dùng

Canula Mayo

o ABC

Đặt sonde mũi thở oxy 6l/ph

Nếu độ bão hòa oxy < 90%, đặt masque

Lập đường truyền tĩnh mạch

o Nếu có hạ đường huyết: DW50% 50ml/TM

o Nếu nghi ngờ thiếu vitamine B1: thiamine 100mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

trước khi dùng DW

Điều trị trạng thái động kinh

Giai đoạn Điều trị

GĐ sớm Lựa chọn hang đầu: Lorazepam 4mg (TMC)

Lựa chọn hang thứ nhì: midazolam 10mg (TB,TM, qua

miệng, mũi) hoặc diazepam 10mg (TM hoặc qua trực

tràng)

GĐ toàn phát Phenytoin 20mg/kg TTM trong NaCl0.9% tốc độ tối đa

50mg/ph

Fosphenytoin liều tính tương đương 75mg fosphenytoin =

50mg phenytoin

Phenobarbital liều tải là 10mg/kg TTM với tốc độ tối đa

50mg/ph, thuốc có hiệu quả sau 15-30ph, lặp lại sau 30ph

nếu không có hiệu quả

Valproate Na, liều tải 15mg/kg TTM trong 30-60ph, liều

duy trì 1mg/kg/giờ trong 12-24 giờ

GĐ kháng trị Midazolam 0,2mg/kg TMC sau đó là liều 0,1-2mg/kg/giờ,


40

nên điều chỉnh liều theo đáp ứng của EEG

Propofol, liều tải 2mg/kg sau đó duy trì liều 5-10mg/kg/giờ

Thiopental, liều tải 5-15mg/kg truyền TM trong 1 giờ, sau

đó liều duy trì 0,5-10mg/kg/giờ

Topiramate 300-1600mg qua sonde dạ dày

Ngừa tái phát cơn: hydantoin 20mg/kg đường uống

Ngưng thuốc truyền tĩnh mạch khi:

o Với các trường hợp cơn kéo dài dưới 24 giờ thì có thể ngưng thuốc tĩnh

mạch sau khi EEG không còn sóng động kinh trong 12 giờ

o Với trường hợp kéo dài trên 24 giờ

Phải có 2 lần ghi EEG không có song động kinh cách nhau 48 giờ

Bắt đầu giảm 50% liều khi EEG không có sóng động kinh ở lần thứ

nhất

Lưu ý lúc này phải dùng thuốc chống động kinh uống

Điều trị căn nguyên

o Căn nguyên biến dưỡng

Hạ Natri máu, giảm áp suất thẩm thấu

Tăng Natri máu, tăng áp suất thẩm thấu

Hạ đường huyết

Giảm Calci máu, giảm Magné máu

o Tổn thương não

Tai biến mạch máu não

Viêm não, viêm màng não

Huyết khối tĩnh mạch não

o Ngộ độc

Rượu, Tricycliques, Cocaïne…..

Ngộ độc thuốc, kháng sinh (Imipenem, Quinolones, Bétalactamines,

Lithium, Théophylline, morphiniques)

Trạng thái động kinh tiềm ẩn

o Tăng thân nhiệt ác tínhTrạng thái động kinh tiềm ẩn (Subtle status

epilepticus) là tình trạng rất nặng của trạng thái động kinh

o Tình trạng này có thể xảy ra trên bệnh nhân trạng có thái động kinh co

cứng-co giật (14-20%)

o Trên lâm sàng bệnh nhân hôn mê, có một ít cử động giật cơ ở mắt, ngón

tay, mặt

o Trên điện não đồ là sóng động kinh liên tục xuất hiện từng đợt


41

o Đây là tình trạng phân ly điện-cơ học (electromechanical dissociation)

o Chẩn đoán và điều trị trạng thái động kinh tiềm ẩn phải dựa vào EEG

Các loại trạng thái động kinh khác

o Các trường hợp trạng thái động kinh không co giật đặt ra vấn đề về chẩn

đoán

Trạng thái động kinh vắng ý thức

Lành tính, không có bằng chứng có tổn thương não khi cơn kéo dài và việc điều trị cắt

cơn nhanh không cải thiện dự hậu, dùng Valproate Na uống, tuy nhiên có thể dùng

Benzodiazepines tĩnh mạch để xác định chẩn đoán

Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp

Điều trị cắt cơn có thể có lợi cho bệnh nhân, có thể dùng Benzodiazepines tĩnh mạch

hoặc uống (Clobazam)

o Trạng thái động kinh cục bộ (Epilepsia partialis continua)

Còn gọi là Hội chứng Kojewnikow, tuy bệnh nhân vẫn tỉnh táo

nhưng lại rất kháng thuốc và thường không có chỉ định dùng thuốc

tĩnh mạch vì không có bằng chứng là cắt cơn nhanh có thể tránh tổn

thương não bộ và dùng thuốc tĩnh mạch có thể làm tình trạng bệnh

nhân xấu hơn


42

65 70 75 80 85 90 95 100

Midazolam 10mg/TM trong 2 phút (TB, Niêm mạc)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Thời gian (Phút)

Giử thông đường thở, Oxy, Lấy máu xét nghiệm. EEG

Phenobarbital 10 mg/kg TM chậm (50 mg/phút). Lập lại sau 30 phút nếu còn cơn

Midazolam 0.2 mg/kg/TM ,sau đó

0.05-0.5 mg/kg/giờ

Còn cơn

Còn cơn

Còn cơn

Hay

Thiopental (5-15 mg/kg) liều tải, sau

đó 0.5-5 mg/kg/giờ

Propofol 1 mg/kg trong 5 phút,sau đó

2-4 mg/kg/giờ

hay

45 50 55 60

Còn cơn

Valproate 15 mg/kg/TTM/1giờ (sau đó 1 mg/kg/giờ) thay thế

Phenobarbital

Midazolam 10mg/TM trong 2 phút (TB, Niêm mạc)

Lowenstein DH, Allredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med. 1998;338:970-976. Lawn ND, Wijdicks EFM. Status epilepticus: a critical review of management options. Can J Neurol Sci. 2002;29:206-215

Các xét nghiệm Glycemie, Điện giải, chức năng thận, Chức năng gan, TPTTBM, tìm độc chất, KMĐM, DNT nếu ghi ngờ nhiểm trùng Điều trị hổ trợ: DW50% và Thiamine

100mg/TB Nếu có hạ đường huyết


43

CHƯƠNG II

NỘI KHOA


44

1. BỆNH SUY TĨNH MẠCH NÔNG - CHI DƯỚI MẠN TÍNH

I. Định nghĩa :

Suy tĩnh mạch nông chi dưới mạn tính là tình trạng tĩnh mạch nông dãn chạy

quanh co, thấy rõ dưới da của chi dưới và có dòng chảy trào ngược.

II. Phân loại :

Theo CEAP: Clinnical classificatinon ( C0-C6)

C0: chi có triệu chứng cơ năng, chưa có triệu chứng thực thể.

C1: Dãn mao mạch, tĩnh mạch dạng lưới.

C2: Dãn tĩnh mạch, tĩnh mạch hiển.

C3: Phù mắc cá trong, màu da không thay đổi.

C4: Da xạm, chàm, xơ mỡ bì.

C5: Như C4 kèm loét đã lành.

C6: Như C4 kèm loét tiến triển.

III. Tiêu chuẩn chuẩn đoán :

3.1 Lâm sang

Bệnh nhân khai với các triệu chứng:

- Chân nặng: cảm giác này thường tăng lên sau một ngày làm việc đứng lâu, qua

một đêm ngủ dậy thì bớt hẳn.

- Đau: dọc hai chân, nhiều nhất ở vùng cẳng chân sau, đau bớt nếu gác chân cao.

- Tê: cảm giác tê bì ngoài da như kiến bò, còn gọi là dị cảm

- Vọp bẻ: do cơ ở cẳng chân co rút gây đau đớn

- Triệu chứng thực thể: đứng 2 – 5 phút.

- Tĩnh mạch dãn: mao mạch, mạng lưới, tĩnh mạch hiển.

- Phù chân: thường thấy ở mắt cá trong.

- Loét chân: ở giai đoạn trễ chân có bị loét đã lành hoặc không lành, thường ở

mắc cá trong của chân.

3.2. Cận lâm sang

Echo Doppler mạch máu tĩnh mạch hiển, sâu, xuyên xem dòng máu trào ngược,

huyết khối, tình trạng van.

IV. Hướng điều trị :

4.1 Mục tiêu điều trị

- Điều chỉnh các rối loạn về sinh lý bệnh.

- Trả lại cho bệnh nhân đôi chân bình thường.

4.2. Chỉ định điều trị không phẫu thuật:

- Phân độ C0,C1,C2,C3.


45

- Các phương pháp điều trị không phẫu thuật gồm chính xơ tạo bọt, mang vớ

áp lực, các bài tập ở cơ chân và dùng thuốc.

4.3. Các thuốc sử dụng:

- Làm tăng trương lực tĩnh mạch: daflon, hasanflon….

- Chống đông: aspirin, clopidogrel….

- Giảm đau. Kháng viên

V. Theo dõi và dặn dò bệnh nhân:

- Tuân thủ nếp sinh hoạt ngừa bệnh.

- Mang vớ áp lực khi đứng

VI. Tiêu chuẩn nhập viện – chuyển viện.

- Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: C4,C5,C6

- Khi có biến chứng huyết khối tĩnh mạch


46

2. CƠN ĐAU QUẶN THẬN

I. Định nghĩa

Cơn đau quặn thận là hội chứng đau cấp tính vùng lưng bụng.

Sự tắc nghẽn và sự cọ xát gây phản ứng co thắt đường tiểu trên, nhất là niệu quản

và làm thận căng chướng cấp tính kéo theo sự dồn ép vỏ bọc thận. 75-80% cơn

đau quặn thận có liên quan đến sỏi.

II. Nguyên nhân

- Trong lòng niệu quản: sỏi ( rất thường gặp), máu cục.

- Tại thành đường tiểu: bướu niệu mạc, hẹp niệu quản do nhiểm trùng ( lao hệ

niệu), hẹp khúc nối bế thận niệu quản, xơ hóa vùng sau phúc mạc, niệu quản

bị chèn ép do bướu.

III. Chẩn đoán


Tính chất cơn đau:

Thông thường sau một chuyên động hay không có nguyên do rõ ràng và về ban

đêm. Cơn đau quặn thận có thể xuất hiện đột ngột hay sau những cơn đau nhẹ

vùng hông lưng.

- Đau thường dữ dội, không có tư thế giảm đau hiệu quả.

- Đau có thể kèo dài vài phút tới vài giờ.

- Đau lúc đầu khu trú ở góc sườn thắt lưng sau đó lan ra trước xuống vùng hố

chậu, vùng bẹn, hay vùng hội âm (tinh hoàn hay môi lớn cùng bên) tùy theo vị

trí tắc nghẽn.

Đau thường kết hợp với buồn nôn hay nôn mửa, chướng bụng.

- Đau có thể kèm các rối loạn về đường tiểu như đái nhiều lần, đái buốt, đái

máu, thiểu niệu hay vô niệu tạm thời.

Tiền sử về các bệnh thận

Các xét nghiệm:

- Nước tiểu: có hồng cầu

- Hình ảnh học: Siêu âm thường cho thấy tình trạng giãn đài bể thận niệu quản,

chụp bộ niệu không sửa soạn có thể cho thấy hình ảnh sỏi niệu quản ( 75-90%

sỏi có cản quan).


- Viêm ruột thừa, viêm túi mật, loét dạ dày tá tràng, thoát vi bẹn nghẹt

- Bướu buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung

- Tụ máu quanh thận, nhồi máu thận, xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh tinh hoàn

IV. Điều trị


47

Muc tiêu của điều trị: Làm giảm cơn đau một cách nhanh chóng

1. Thuốc:

- Thuốc kháng viêm không phải sreroid (AINS)

- Diclofenac thường được dung bằng đường tiêm bắp. Liều duy nhất là 75mg

mỗi ngày trong 2 ngày.

- Thuốc dãn cơ trơn như buscopan, hyoscyn 20 mg 1 ông tiêm bắp hoặc tĩnh

mạch.

- Trong trường hợp có suy thận: có thể dùng paracetamol hay morphine mà

không nên dung AINS.

- Trong trường hợp cơn đau vẫn tồn tại, có thể dung morphine hay những chất

dẫn xuất ( khi dung các loại thuốc này cần loại trừ các bệnh lý ngoại khoa cần

can thiệp). Đối với morphine, qua đường tĩnh mạch có thể dung liề 0,1mg/kg

mỗi 4 giờ.

- Trong trường hợp có triệu chứng nhiễm trùng: cần phối hợp với kháng sinh

không độc cho thận.

Trong trường hợp cơn đau quặn thận có biến chứng hay trên cơ địa đặc biệt nên

được điều trị và theo dõi tại bệnh viện, như có kèm sốt, suy thận cấp hay mạn tính,

cơn đau quặn thận gây đau nhiều, có thai. Những trường hợp cơn đau tái phát

nhiều lần cũng nên theo dõi trong bệnh viện ( cho nhập viện )


48

3. ĐAU ĐẦU

I. Định nghĩa:

Nhức đầu là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều loại bệnh lý nhưng lại là triệu

chứng không đặc biệt.

II. Phân loại:

Theo nhan loại của HIS có hai nhóm bệnh nhức đầu

Nhức đầu nguyên phát

Nhức đầu Migraine

Nhức đầu co cơ (Tension type headache)

Nhức đầu thứ phát

Là một triệu chứng một bệnh lý nội sọ hay toàn thể

III. Tiêu chuẩn chẩn đoán

3.1. Đau đầu nguyên phát:

a. Nhức đầu co cơ:

Tiêu chuẩn chẩn đoán của international Society

Thời gian

- 30 phút tới 7 ngày

Đặc tính cơn đau ( có ít nhất 2 đặc tính )

- Cảm giác đau nặng đầu

- Cường độ nhẹ tới trung bình

- Đau hai bên

- Khổng tăng khi hoạt động

Triệu chứng kèm theo ( phải có tất cả)

- Không nôn ói

- Chỉ có một trong các triệu chứng: buồn nôn, sợ ánh nắng, sợ tiếng động

b. Đau đầu Migraine:

Tiêu chuẩn chẩn đoán của international Headache Society

Thời gian kéo dài từ 4 – 72 giờ nếu không điều trị

Đặc tính cơn đau ( ít nhất 2 đặc tính)

- Đau một bên

- Đau theo nhịp tim

- Cường độ trung bình tới nặng

- Tăng khi hoạt động

Triệu chứng kèm theo (ít nhất 1 triệu chứng)

- Buồn nôn ói

- Sợ ánh sang, sợ tiếng động


49

Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, không phát hiện bệnh lý khác

Đặc tính của aura (ít nhất 3 đặc tính)

- Một hay nhiều triệu chứng chứng tỏ có rối loạn cục bộ tại bán cầu hay thân

não, xuất hiện và biến mất hoàn toàn

- Có ít nhật 1 triệu chứng aura xuất hiện trên 4 phút hoặc nhiều triệu chứng

xuất hiện lần lượt

- Không có aura kéo dài > 60 phút

- Nhức đầu xuất hiện trong vòng 60 phút sau khi có aura

Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý khác

c. Đau đầu từng cụm:

Thời gian

- Cơn đau kèo dài 15 tới 180 phút nếu không điều trị

Đặc tính cơn đau

- Đau dữ dội một bên hốc mắt, trên hốc mắt hay vùng thái dương

Triệu chứng kèm theo ( có ít nhất 1 triệu chứng, cùng bên đau)

- Xung huyết kết mạc mắt, chảy nước mắt

- Nghẹt mũi, chảy nước mũi

- Phù nề vùng da đầu hay mặt

- Phù mi mắt

- Hội chứng Horner

- Tần số: 1 tới 8 cơn mỗi ngày

3.2. Đau đầu thứ phát

- Xuất huyết trong sọ

- Viêm màng não/viêm não

- Bệnh não do cao huyết áp

- Nhồi máu não

- Huyết khối tĩnh mạch não

- Thiếu oxy, tăng CO2, ngộ độc CO

- Viêm động mạch thái dương

- Tổn thương chiếm chỗ

- Bệnh độ cao

- Bệnh biến dưỡng

- Tăng nhãn áp

- Tăng áp lực nội sọ giả u

- Đau thần kinh V vô căn

- Nhức đầu sau chấn thương

- Viêm xoang

- Nhức đầu sau hoạt động gắng sức


50

IV. Xét nghiệm lâm sàng

Đa số các trường hợp nhức đầu không cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng

Nếu thực hiện CT scan cho mọi trường hợp nhức đầu thì phát hiện bất thường

0,8% trường hợp

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Hình ảnh học

- Xét nghiệm tổng quát

- EEG

- Dịch não tủy

V. Điều trị Migraine

Tổng quát

Yếu tố thuận lợi: Có 5 yếu tố thuận lợi chính của nhức đầu Migraine

- Căng thẳng

- Trầm cảm lo âu

- Chu kỳ kinh nguyệt

- Mãn kinh

- Chấn thương đầu cổ

Yếu tố khởi phát: một số bệnh nhân ghi nhận có yếu tố khởi phát cơn đau

- Nghỉ nghơi sau khi quá căng thẳng ( cuối tuần, ngày lễ)

- Thay đổi thói quen trong sinh hoạt ( giấc ngủ, du lịch)

- Ánh sáng và tiếng động với cường độ mạnh

- Dinh dưỡng: một số thực phẩm ăn không đúng giờ ( 20%)

- Lao động thể lực quá sức

- Chu kỳ kinh nguyệt

Bệnh nhân nên tránh các yếu tố khởi phát nếu có thể

5.1. Điều trị cấp tính: cắt cơn

Các thuốc cắt cơn đau được sử dụng theo 5 bước tùy theo cường độ cơn đau

đầu

Phải đánh giá độ nặng cơn đau của bệnh nhân để có thể điều trị hiệu quả ngay

lần đầu

- Đau vừa phải ( bước 1)

- Đau nặng ( bước 2-3)

- Đau dữ dội ( bước 4 -5)

Chỉ chuyển sang bước kế tiếp sau khi thất bại ở mỗi bước trong ít nhất 3 lần

liên tiếp

Bước 1: giảm đau và chống nôn dạng uống

- Giảm đau thông thường nếu được, dùng dạng hòa tan


51

+ Aspirine (600 – 900mg) paracetamol (1000mg)

+ Ibuprofen (400 – 600), Naproxen (750 – 825mg)

- Các thuốc như trên phối hợp thuốc chống nôn

+ Metoclopremide (10mg) hay Domperidone (10mg)

- Phối hợp giảm đau và chống nôn cho hiệu quả tương đương nhóm Triptan

- Chống chỉ định

+ Aspirine cho trẻ em dưới 16 tuổi

+ Metoclopramide cho trẻ nhỏ

Bước 2: giảm đau và chống nôn qua trực tràng

- Tọa dược Diclofenac (100mg) và tọa dược Domperidone (30mg)

Chống chỉ định

- Loét dạ dày, bệnh lý đại tràng

- Tiêu chảy

- Bệnh nhân không chấp nhận dùng thuốc

- Bệnh nhân người lớn không quen sử dụng tọa dược

Bước 3: nhóm Triptans

- Có nhiều loại thuốc và đáp ứng với thuốc thay đổi tùy bệnh nhân

- Không hiệu quả khi uống lúc mới có aura, chỉ uống khi có cơn đau

- Có thể phối hợp Metoclopremide hay Domperidone

- Cơn nhức đầu có thể tái phát sau 24 giờ

- Chống chỉ định

+ Tăng huyết áp

+ Bệnh mạch vành, viêm động mạch

Trẻ em dưới 12 tuổi

- Các thuốc thuộc nhóm Triptaris:

+ Sulmatriptan ( 50 – 100mg) dạng khí dụng (10mg) được khuyến cáo

dùng cho trẻ em. Dạng chích dưới da (6mg) dùng cho trường hợp nặng

+ Zolmitriptan ( 2,5mg) uống khi dùng hãy đặt dưới lưỡi

+ Rizatriptan (10mg)

+ Naratriptan (2,5mg)

+ Almotriptan (12,5mg)

+ Eletriptan (20mg)

+ Fovratriptan (2,5mg)

Bước 4: phối hợp

Phối hợp bước 1 và 3:

Sumatriptan 50mg + Naproxen 500mg hiệu quả hơn một thuốc đơn độc.

Nếu không hiệu quả xử dụng bước 2 và 3

Bước 5:


52

- Diclofenac (75mg IM) và

- Chlorpromazine (25 – 50mg IM) hay

- Metoclopramide (10mg IM)

Cơn đau tái phát

- Sử dụng thuốc bước 1 và 2 với liều lượng đã cho phép

- Có thể cho lại nhóm Triptan sau tối thiểu 2 giờ

- Tuy chưa có sự đồng thuận nhưng Naproxen 500mg có thể sử dụng trong

lần tái phát thứ nhất và thứ hai

Nếu cơn đau migraine kéo dài trên 3 ngày thì Naproxen và Diclofenac được

khuyến cáo sử dụng thay vì dùng nhóm Triptan.

5.2. Điêu trị mãn tính: chỉ định ngừa cơn

Chỉ định điều trị ngừa cơn trong các yếu tố sau:

- Bệnh migraine ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân dầu đã điều trị cắt cơn

- Các thuốc cắt cơn có chống chỉ định không hiệu quả, không dung nạp hay

có tình trạng lạm dụng thuốc

- Có ≥ 2 cơn migraine mỗi tuần

- Mốt số thể migraine đặc biệt

- Ý muốn của bệnh nhân

Điều trị ngừa cơn phải phối hợp với điều trị cấp tính

5.2.1. Tiêu chuẩn chọn thuốc

Thuốc phòng ngừa migraine có nhiều loại nhưng một số thuốc chỉ dùng theo

kinh nghiệm hay các nghiên cứu ít tin cậy

Các thuốc phòng ngừa được chọn là các thuốc được các Guidelines đánh giá

dựa vào các chỉ tiêu:

- Bằng chứng về hiệu quả thuốc

- ảnh hưởng của thuốc với các bệnh lý thường kèm theo bệnh migraine

- chống chỉ định và nguy cơ trên thai kỳ

- thuốc có dung nạp tốt, dễ tuân thủ điều trị (số lần uống ít )

- các Guidelines có thể có sự khác biệt trong đánh giá

5.2.2. Mục tiêu

- Giảm tần suất, cường độ và thời gian của cơn nhức đầu migraine

- Cải thiện sự đáp ứng của cơn nhức đầu migraine với các thuốc điều trị cấp

tính

- Cải thiện hoạt động hằng ngày của bệnh nhân và giảm mức độ thương tật

5.2.3. Nguyên tắc

- Khởi đầu với liều thấp và tăng liều chậm

- Phải đánh giá sau khi dùng đủ thời gian ( 2 – 3 tháng) với liều lượng thích

hợp


53

- Nếu hiệu quả sẽ dùng từ 4 – 6 tháng

- Tránh các chống chỉ định, lạm dùng và tương tác thuốc

- Đánh giá điều trị: thẽo dõi nhật ký cơn đau

- Giảm liều và ngưng thuốc từ ( 2-3 tuần ) khi cơn đau được kiểm soát

5.2.4. Chọn thuốc với các bệnh kèm theo

- Chọn thuốc có tác dụng trên cả hai bệnh

- Không dùng loại thuốc điều trị migraine có chống chỉ định với bệnh kèm

theo

- Không dùng thuốc điều trị bệnh kèm theo có tác dụng làm nặng bệnh

migraine

- Chú ý tương tác thuốc

- Phụ nữ trong thời kỳ sinh sản

- Chọn thuốc điều trị được bệnh lý kèm theo

+ Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế beta

+ Trầm cảm: chống trầm cảm ba vòng

+ Động kinh hay hưng cảm : Valproic acid, Topiramate

+ Run vô căn: Topiramate

- Các thuốc có chống chỉ định do bệnh ly kèm theo

+ Ức chế beta trên bệnh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp

+ Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn

+ Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm căn bệnh Pảkinson

5.2.5. Thuốc lựa chọn

Hàng thứ nhất

- ức chế beta: Propranolol

- ức chế Calci: Fulnarizine

- thuốc chống động kinh

+ Valproic acid : chứng cớ về hiệu quả trung bình nhưng sử dụng nhiều

+ Topiramate: chứng cớ về hiệu quả rất tốt nhưng ít thông dụng

Hàng thứ nhì

- Chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptyline

+ Sử dụng cho bệnh nhân có các bệnh kèm theo

o Đau đầu loại cơ năng

o Rối loạn giấc ngủ

o Trầm cảm

- Kháng viêm không corticoid: Naproxen

Hàng thứ ba

- Gabapentine

- Fluoxentine

- Aspirine

- Pizotifen

- Riboflavin


54

- Methylsergide

- Verapamil

- Clonidine

Botulinum toxin: không có bằng chứng hiệu quả

VI. Kết luận - Điều trị cắt cơn đau hiệu quả, tránh lạm dụng thuốc

- Chọn lựa thuốc ngừa cơn thích hợp với bệnh nhân

- Điều trị đủ thời gian

- Chú ý bệnh lý kèm theo

- Các guidelines là phương tiện tham khảo

+ Nhức đầu là triệu chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng

+ Bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng giúp chuẩn đoán trong các trường

hợp nhức đầu thứ phát

+ Đối với nhức đầu nguyên phát chuẩn đoán dựa vào bệnh sử, đặc tính cơn

đau và chuẩn đoán loại trừ

+ Cần lưu ý các trường hợp nhức đầu với các triệu chứng báo động


55

4. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA:

Là bệnh lý viêm cấp tính của tụy, biểu hiện cơn đau bụng cấp, tăng amylase máu,

cấu trúc và chức năng tụy hồi phục hoàn toàn sau đợt cấp.

Viêm tụy cấp phù mô kẽ: tổn thương nhu mô tụy tối thiểu v tự giới hạn.

Viêm tụy cấp hoại tử: phản ứng viêm lan rộng, hoại tử, xuất huyết mô tụy

và mô xung quanh. Thế này có biến chứng và tử vong cao.

II. TRIỆU CHỨNG:

Tiền sử: sỏi mật, uống rượu, chấn thương, ERCP, phẫu thuật, sử dụng thuốc,…

Đau vùng thượng vị, lan sau lưng khởi phát đột ngột sau uống rượu bia

6-12giờ hoặc sau bữa ăn thịnh soạn…

Nôn liên tục, sau nôn vẩn không bớt đau.

Sốt 2-3 ngày đầu là do phản ứng với chất sinh sốt hoặc bệnh đường mật đi

kèm sốt muộn hơn gợi ý biến chứng nhiễm trùng.

Choáng khi viêm tụy cấp nặng, biểu hiện nhịp tim nhanh, huyết áp thấp.

Vàng da (20 – 30%):

o Nhẹ do đầu tụy phù nề đè vào đoạn ống mật chủ trong tụy.

o Vàng da rõ thường do sỏi mật hoặc giun.

Bụng chướng hơi, ấn đau tức bùng trên rốn, Mayo-Robson(+), MalletGuy –

Tôn Thất Tùng (+). Đôi khi có đề kháng thành bụng. Nhu động ruột giảm

hoặc mất.

Dấu hiệu Culen hoặc Grey Turner gợi ý viêm tụy hoại tử xuất huyết.

III. CẬN LÂM SÀNG:

3.1 Sinh hóa huyết học:

3.1.1 Amylase máu:

o Tăng sớm 2-12h đầu và về bình thường trong vòng 1 tuần. Tăng > 5

lầncó giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp >95% nhưng không có giá trị tiên

lượng.

o Tăng Amylase máu có thể do: viêm túi mật cấp, sỏi túi mật có hay

không kèm viêm đường mật, tắc ruột, thũng tạng rỗng, ngộ độc rượu,

quai bị, vỡ thai ngoài tử cung, suy thận…

o Bình thường: trong đợt cấp viêm tụy mạn do rượu và tăng triglyceride

máu.

o Độ thanh thải amylase/reatinin =

[AmylaseNT]x [CreatininM]

[CreatininNT] x [AmylaseM]


56

Độ thanh thải tăng 3-10%giúp phân biệt Macroamylasemia và viêm tụy

cấp (bình thường 2-5%).

3.1.2 Lipase máu:

Tăng vài giờ sau tăng Amylase máu, kéo dài 7-10 ngày, sau khi amylase

máu về bình thường.

Amylase niệu không tăng trong macroamylasemia.

Công thức máu: bạch cầu tăng

Đường huyết có thể tăng.

Cần theo dõi các rối loạn ion đồ, chức năng gan, AST, ALT

Chọc hút dịch màng bụng, màng phổi nếu có và định lượng amylase.

3.2 Hình ảnh học:

XQ bụng đứng: loại trừ bụng ngoại khoa, phát hiện dấu quai ruột canh

gác và TDMP.

Siêu âm bụng: tụy lớn, phù nề, tụ dịch quanh tụy, sỏi mật, dãn đường

mật, nang giả tụy, kết quả hạn chế khi có tình trạng chướng hơi.

CT scan bụng: có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán, có thể bình thường

trong 15-30% thể nhẹ nhưng hầu như luôn có hình ảnh bất thường ở thể

vừa và nặng.

MRI: khi suy thận, dị ứng thuốc cản quang hoặc có thai.( hiện tại bv

không có nhưng có thể gửi bệnh viện khác thực hiện)

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

4.1 Ngoại khoa:

Viêm túi mật cấp.

Sỏi mật có hay không kèm viêm đường mật.

Thủng tạng rỗng.

Tắc ruột, nhồi máu mạc treo.

Sỏi thận.

Phình bóc tách động mạch chủ bụng.

4.2 Nội khoa

Viêm loét dạ dày – tá tràng

Viêm gan

Viêm phổi

Nhồi máu cơ tim

Đái tháo đường nhiễm ceton.

V. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG:

5.1 Lâm sàng:

Shock


57

Suy hô hấp

Suy thận cấp

Xuất huyết

Viêm phúc mạc

5.2 Cận lâm sàng:

5.2.1 Tiêu chuẩn Ranson:

VTC do rượu VTC không do rượu

- Lúc nhập viện:

Tuổi >55 >70

Bạch cầu >16,000 >18,000

Đường huyết >200mg/dl 220mg/dl

LDH 350U/l 400U/l

AST >250U/l 440U/l

- 48 giờ nhập viện:

Hct giảm >10% >10%

Urea máu tăng >5mg/dl >2mg/dl

Canxi máu < 8mg/dl < 8mg/dl

Dự trữ kiềm giảm >4mEq/l 4mEq/l

PaO2 <60mmHg <60mmHg

Tụ dịch khoảng kẻ >6 lít >6 lít

Chú ý:

Urea = mmol/l :0.357 = mg/% (BT = 8-25mg/% hay 2,9-8,9mmol/l)

Catoàn phần = mmol/l :0.25 = mg/% (BT = 8,6-10,3mg/% hay 2,15-

2,58mmol/l)

Ca2+ = mmol/l :0.25 = mg/% (BT = 4,5-5,1mg/% hay 1,13-

1,28mmol/l)

Kết quả:

Điểm 0-2 : tử vong 2%



Điểm ≥ 7 : tử vong gần 100%

5.2.2 Thang điểm Balthazar:

Độ A : CTscan bình thường

Độ B : tụy lớn khu trú hay lan tỏa.

Độ C : tụy lớn và viêm quanh tụy.

Độ D : tụ dịch khu trú 1vùng.

Độ E : tụ dịch >2 vùng và hoặc có bóng khí trong hay cạnh tụy.

Kết quả:

Độ A,B : tốt

Độ C,D : tỉ lệ nhiễm trùng 10% hiếm khi tử vong.


58

Độ E : tỉ lệ nhiễm trùng 50% tử vong 15%

VI. ĐIỀU TRỊ:

6.1 Nguyên tắc:

Giảm tiết và nội dưỡng là chủ yếu

Theo dõi, phát hiện và điều trị sớm biến chứng nếu có

6.2 Thể nhẹ:

Bù nước – điện giải thích hợp qua đường tĩnh mạch.

Thuốc giảm đau:

Meperidine 50-100mg lV/lM mỗi 4-6giờ là tốt nhất.

Morphin có thể cần thiết trong thể nặng.

Để tụy nghĩ ngơi:

Nhịn ăn uống đường miệng cho tới khi hết đau, hết nôn thì chuyển sang

theo thứ tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường

nhưng ít đạm, ít mỡ. Nếu đau lại thì ngưng ăn uống.

Sonde mũi-dạ dày cần thiết khi viêm tụy cấp nặng hoặc nôn, chướng

hơi nhiều.

Thuốc khác:

Anti H2, PPI: khi viêm tụy nặng có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do

stress.

Somatostatin, kháng viêm, atropine, kháng sinh phòng ngừa: không cải

thiện tình trạng viêm tụy

6.3 Thể nặng: => chuyển viện hoặc nhập HSCC theo dõi

Nhu cầu thể tích dịch cần bù có thể rất lớn, do đó bệnh nhân nên được theo dõi

ở ICU.

6.4 Điều trị sỏi mật:=>mời hội chẩn ngoại hoặc cân nhắc chuyển viện

Chụp ERCP và cắt cơ vòng lấy sỏi trong 24-72h nhập viện cải thiện tiên lượng

và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng do sỏi.

Chỉ định:

- Dấu hiệu lâm sàng xấu đi sau 24h nhập viện.

- Có sỏi ống mật chủ, dãn đường mật.

Nhược điểm:

- Nhiễm trùng ngược dòng, chảy máu, viêm tụy cấp.

6.5 Phẫu thuật( => mời hội chuẩn ngoại khoa hoặc cân nhắc chuyển viện.)

Chỉ định:

- Chuẩn đoán không chắc chắn, nghi ngờ bụng ngoại khoa.

- Viêm tụy cấp biến chứng: hoại tử nhiễm trùng, áp xe tụy, nang giả tụy vỡ.

- Viêm tụy cấp có kèm sỏi mật.


59

- Điều trị nội khoa thất bại.

Lựa chọn phương pháp tùy theo chỉ định cụ thể ở trên.

6.6 Dinh dưỡng:

Nuôi ăn qua hông tràng sau 48 giờ nhập viện là tốt nhất vì dung nạp tốt,

ít biến chứng, đỡ tốn kém hơn nuôi ăn đường tĩnh mạch.

Có thể dùng dung dịch lipid nếu triglyceride máu <500mg/%

VII. BIẾN CHỨNG:

7.1 Tại chỗ:

7.1.1 Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng:

Dấu hiệu gợi ý: đau bụng tăng dần, nôn dữ dội sốt cao, bạch cầu

>20,000/ml

CĐ xác định: CTscan bụng cản quang phát hiện tụy có bóng hơi,

chọc hút dịch quanh tụy để nhộm gram và cấy.

Điều trị: kháng sinh phổ rộng và phẫu thuật.

KS: Imipenem hoặc kết hợp Quinolone + Metronidazole

tĩnh mạch 10 – 14ds.

Thuốc Liều

Imipenem 0,5 – 1g IV mỗi 6-8 giờ

Ciprofloxacin 0,2 – 0,4g IV mỗi 12 giờ

Ofloxacin 0,2 – 0,4g IV mỗi 12 giờ

Metronidazole 0,5g IV mỗi 8 giờ

PT: cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu.

7.1.2 Nang giả tụy:

Dấu hiệu gợi ý: đau bụng dai dẳng hoặc tăng Amylase máu kéo dài >1

tuần.

CĐ xác định: siêu âm hoặc CTscan bụng.

Hầu hết là hồi phục tự nhiên.

Điều trị:

Nặng <6cm, không có triệu chứng thì siêu âm kiểm tra ít nhất 6

tuần sau.

Nặng: có dấu hiệu chèn ép, lớn nhanh hoặc tồn tại >6 tuần thì

phẩu thuật dẩn lưu nang vào dạ dày, tá tràng hoặc hỗng tràng tùy

theo vị trí. Có thể mổ qua nội soi ổ bụng hoặc đặt catheter dẩn

lưu qua da hoặc dẩn lưu qua nội soi.

Biến chứng: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ, chèn ép cơ quan lân cận.

7.1.3 Tụ dịch quanh tụy.

7.1.4 Áp xe tụy


60

7.1.5 Tắc tá tràng, ống mật chủ.

7.2 Toàn thân:

Hô hấp: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, ARDS

Tim mạch: tụt huyết áp, shock.

Thận: thiểu niệu, tăng azot máu, suy thận cấp.

Huyết học: thuyên tắc mạch, DIC.

Xuất huyết ồ ạt hiếm khi xảy ra, nguyên nhân: viêm dạ dày so stress vỡ

dãn tĩnh mạch phình vị, động mạch quanh tụy.

Khác: hạ canxi, hạ magne máu, tăng đường huyết.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

8.1 Chandra Prakash, Acute pancreatitis. Washington Mannual of Medical

Therapeutics 32st, 2007, p 458 – 459

8.2 Canan Avunduk.Acute Panereatitis, Manual Of Gastroenterology Diagnosis

and Therapy 3th, 2003, p 300-310

8.3 Jame H.Grendell. MD. Acute Pancreatitis, Current Diagnosis and Treament in

Gastroenterology 2nd, 2003, p 489-495

8.4 Kahl. S. Zimmermann, S; Malfertheiner, P. (Magdeburg) Acute Pancreatitis:

Treatment Strategies. Emergencies and Complications in Gastroenterology,

2003; 30-35

8.5 Michael L. Kendrick and Michael G.Sarr. Pancreatic Necrosis and Infections

in Patient With Acute Panreatitis. Pancreatitis and its complication 2005, 99-

112

8.6 Peter Draganow. Tratment of Sever Acute Pancreatitis. Pancreatitis and its

complications 2005; 81-99

8.7 Trần Ngọc Bảo. Viêm tụy cấp. hồi sức cấp cứu nội khoa ĐHYD tphcm 2004

trang 129-136

8.8 Trần Văn Phơi, Điều trị viêm tụy cấp, Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa 2001,

trang 337-356


61

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP

Viêm Tụy Cấp

Đánh giá độ nặng theo Ranson/Glasgow/APACHE II

Nặng Nhẹ/Vừa

Điều trị nội CTscan bụng cản

quang

VTC hoại tử VTC không hoại tử

Thử dùng kháng sinh 2 tuần

Không cải thiện Cải thiện Tiếp tục KS 2-3

tuần

Hút dịch dưới hướng dẩn của SA hay CTscan

Nhiễm trùng Vô trùng

KS +Phẫu thuật Điều trị nội hoặc phẫu thuật trùy độ nặng


62

5. HERPES SIMPLEX

I. Đại cương:

Bệnh do Herpes simples virus (HSV) là bệnh thường gặp, gây tổn thương

da và niêm mạc, hiếm hơn là nội tạng và rất hay tái phát nhất Herpes sinh dục.

Bệnh lây qua tiếp xúc trực tiếp da – da, da – niêm mạc.

HSV cùng họ với virus Zona, thủy đậu, CMV, EBV

Có 2 loại HSV thường gặp: HSV -1 và HSV -2:

HSV -1 gây tổn thương ở vùng thắt lưng trở lên, hay gặp: miệng, mặt

HSV -2 gây tổn thương từ thắt lưng trở xuống: cơ quan sinh dục

Yếu tố thuận lợi gây tái phát: kích thích da niêm (tia UV), stress, nhiễm trùng toàn

thân, giao hợp, rối loạn kinh nguyệt, thuốc, thức ăn và tất cả các trường hợp thay đổi

tình trạng miễn dịch cơ thể (như nhiễm HIV, bệnh ác tính, ghép cơ quan, hóa trị,…)

II. Lâm sàng:

2.1 Giai đoạn sơ nhiễm:

a) Viêm lợi – miệng:

Gặp ở trẻ từ 1-5 tuổi

Ủ bệnh từ 4-5 ngày

Dấu hiệu toàn thân: sốt cao, mệt mõi

Khám thấy viêm đỏ niêm mạc, miệng đồng thời xuất hiện nhiều vết

xước, viết loét và apthe rất đau gây cảm giác khó chịu, khó nuốt

hoặc thấy chùm mụn nước võ nhanh xung quanh môi má.

Hạch vùng to và đau

Lành tự nhiên 10 – 15 ngày.

b) Herpes sinh dục: lây qua giao hợp

Nữ:

Biểu hiện viêm âm hộ, âm đạo cấp tính: sốt cao, rất đau vùng

âm hộ, âm đạo, khó tiểu, tiểu không kiểm soát.

Tổn thương gồm mụn nước nhanh chóng vỡ ra cho vết loét

hình tròn hoặc đa cung khu trú niêm mạc âm hộ, âm đạo, cổ

tử cung phù nề, sưng đỏ, dịch trong hay mủ máu.

Hạch bẹn (+), đau

Diễn tiến kéo dài từ 2-6 tuần.

Nam:

Thường ở dương vật và bao qui đầu, hạch bẹn có thể có hoặc

không.

c) Mặt: hiếm gặp


63

Viêm kết mạc, giác mạc cấp tính một bên

d) Dạng nặng:

Viêm não, màng não, nhiễm Herpes có khả năng toàn thân, nhiễm trùng

huyết do Herpes.

2.2 Herpes tái phát:

Sở dĩ Herpes tái phát vì virus Herpes có khả năng tồn tại lâu dài trong cơ thể

mà không cho miễn dịch hoàn toàn. Trước kia cho rằng virus tồn tại ở hạch

thần kinh, hiện nay người ta biết sau khi vào hạch thần kinh, virus theo thần

kinh ngoại biên đến da, niêm mạc để tạo những ổ nhỏ virus tại đó, khi gặp yếu

tố thuận lợi tổn thương Herpes dễ bộc phát.

Khởi đầu bệnh nhân thường có cảm giác nóng bỏng, kiến bò, hay

ngứa ở vùng sắp nổi hồng ban, vài giờ sau giai đoạn hồng ban xuất

hiện mụn nước nhỏ, mọc thành chùm trên nền hồng ban, có khi các

mụn nước hợp lại thành bóng nước. Sau vài ngày mụn nước hóa đục

vỡ ra đóng mài.

Lâm sàng Herpes tái phát khác với sơ nhiễm:

Tổn thương kết thành chùm

Mụn nước ở kích thước nhỏ

Không kèm tổn thương toàn thân

Vị trí: bất kỳ vị trí nào trên cơ thể (da – niêm mạc)

Diễn tiến: lành tự nhiên sau 7-10 ngày

2.3 Cận lâm sàng: không có giá trị trong chẩn đoán

Tế bào học Tzanck

Phân lập siêu vi

Huyết thanh chẩn đoán: chỉ có gia trị giai đoạn sơ nhiễm. Hiệu giá

kháng thể tăng 4 lần và cách nhau 2 tuần thì mới có giá trị chuẩn đoán

III. Chuẩn đoán: Chủ yếu dựa vào lâm sàng

Một số ca không điển hình thì chuẩn đoán phân biệt với các bệnh mụn nước bóng

nước khác nhau như:

3.1 Da: Zona, thủy đậu, chốc, Duhring…

3.2 Niêm mạc:

Apthe, Pemphigus

Nấm Candida

Hạ cam mềm, giang mai

IV. Điều trị

Cho đến nay chưa có biện pháp điều trị nào hữu hiệu nhất, nhất là Herpes tái phát

nên mục đích điều trị là kéo dài thời gian tái phát và hạn chế sự lan tỏa của bệnh.

4.1. Tại chỗ:


64

Chống bội nhiễm: thuốc tím pha loãng 1/10.000 ngâm rữa, thoa dd sát trùng

màu: milian, Eosin 2% hoặc kháng sinh tại chỗ ( Fucidin, Bactrban)

Thuốc kháng virut tại chỗ chỉ có tác dụng giai đoạn hồng ban

Chống chỉ định Corticoid bôi tại chỗ

4.3. Herpes sinh dục:

Sơ nhiễm và nặng: Acyclovir (uống) 200mg x 5 lần ngay x 10 ngày, tiêm

tĩnh mạch: 5mg/kg/8 giờ

Tái phát: Acyclovir: bôi 5 lần/ ngày x 5 ngày

Acyclovir: 400mg x3 lần/ngày x 5 ngày

Valocycvir: 200mg x 5 lần/ngày x 5 ngày

Famcyclovir: 125mg x2 lần/ngày x 5 ngày

4.4. Phòng tái phát: cho các ca nặng tái phát hơn 6 lần năm

- Acyclovir: 400mg x 2 lần/ngày thời gian kéo dài hàng năm

- Valocyclovir: 500mg/ngày

- Famcyclovir: 250mg x2 lần/ngày


65

6. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA

- Hội chứng vành cấp bao gồm ĐTNKOĐ, NMCT ST không chênh và NMCT ST

chênh

- Trên thực tế, HC vành cấp dùng để chỉ ĐTNKOĐ và NMCT ST không chênh

II. TIẾP CẬN

1. Khám và hỏi bệnh

- Khám và hỏi tính chất đau ngực để có hướng chuẩn đoán

- Đánh giá huyết động:

* Mạch, huyết áp

* Tưới máu ngoại vi (da, nước tiểu, tri giác)

* Nghe tim và phổi (ngựa Phi-ral phổi)

- Xét nghiệm:

* ECG, mem tim

* XN thường qui: CTM, ion đồ, Creatinin, Bilan lipid, ĐH, SGOT, SGPT.

2. Đánh giá nguy cơ thang điểm TIMI

- Tuổi >65

- Có # 3 YTNC: THA, cholesterol, thuốc lá, ĐTĐ, tiền sử gia đình BMV

- Dùng ASA trong tuần qua (Aspirine)

- Có ST chênh xuống trên ĐTĐ (Điện tâm đồ)

- Tăng mem tim

- >2 cơn đau ngực, lúc nghĩ/24h qua

- Tiền sử hẹp ĐMV >50%

Nguy cơ thấp: có <2 YTNC

Nguy cơ TB : có 3-4 YTNC

Nguy cơ cao : >4 YTNC

Mức tăng Troponin và sự chênh xuống ST có giá trị tiên lượng

III. XỬ TRÍ

1. Aspirine: 162-325mg/ngày, xuất viện 81mg/ngày

2. Clopidogrel: 300mg ngày đầu

75mg các ngày sau đó

3. Heparine trọng lượng phân tử thấp: 1mg/Kg/12h tdd

Có suy thận clcrea <30ml/phút -> 1mg/Kg/ngày tdd

4. Nitroglycerine:

Liều khởi đầu 5mg/phút, tăng 5-10mg/phút mỗi 5-10 phút đến tối đa 100mg/phút

cho đến khi huyết áp trung bình giảm 10% trong trường hợp huyết áp bình thường

và 30% nếu tăng huyết áp.


66

Việc truyền tĩnh mạch nên kéo dài 12h hay lâu hơn. Khi ngưng truyền nên giảm

từ từ trong vài giờ.

Mối nguy cơ chủ yếu là hạ huyết áp, khi đó phải ngưng truyền ngay, và khởi đầu

lại ở liều 5mg/phút.

Liều phụ thuộc vào mức độ đau ngực, Sau 48 giờ có thể chuyển sang uống.

- CCĐ dùng: nhịp chậm <50, nhịp nhanh >100

- Huyết áp tâm thu <90mmHg hay giảm 30mmHg so huyết áp cơ bản

- Dùng Vigara/24h

- Nhồi máu cơ tim thất phải

5. Ức chế beta

6. Statine: 20mg/ngày

7. Kiểm soát tốt HA và đái tháo đường nếu có

CAN THIỆP MẠCH VÀNH? (TUYẾN TRÊN)

BN có nguy cơ cao

Huyết áp không ổn, suy tim, hở 2 lá nặng hay mới có

EF < 40 %

Nhịp nhanh nhất kéo dài, tái phát

Troponin tăng

Không dáp ứng điều trị nội khoa

Có NFGS (+)


67

7. LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT

Loạn nhịp trên thất thường gặp

Rung nhĩ

Nhịp nhanh kịch phát trên thất

Nhịp nhanh trong H/c WPW

I. PHÂN LOẠI V À ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

1. Phân loại

- RN cấp < 48 giờ

- RN mãn > 48 giờ hoặc không xác định thời gian

- RN cơn : trên 1 lần RN tự về xoang

- RN kháng trị: không đáp ứng thuốc và sốc điện

- RN trong H/c WPW

2. Điều trị:

- Loại trừ nguyên nhân

- Kháng đông: phòng thuyên tắc

- Khống chế nhịp thất

- Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang

- RN cơn

2.1. Dùng thuốc chuyển nhịp (FAD chấp nhận)

- Ibutilide ( nhóm III) và Amiodarone ( nhóm III)

2.2. Duy trì nhịp xoang

- Nhóm Ia

- Nhóm IIa

- Nhóm III

- UCMC phòng ngừa RN tái phát (THA, suy tim, RLCN tim)

- Stain trong duy trì nhịp xoang: còn bàn cãi

2.3. Các phương pháp khác điều trị RN

- Cắt đốt catheter bằng tần số Radio

- Phẫu thuật (Maze, corridor)

- Tạo nhịp nhĩ

- Chống RN qua đường tĩnh mạch

- Cấy máy chống RN

2.4. Dự phòng RN sau phẫu thuật

- ức chế beta

- amidarone


68

II. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT (NNKPTT)

Điều trị cấp

Rối loạn huyết động

- Sốc điện 2 pha: 25j

Không RLHĐ:

- Xoa xoanh cảnh

- Adenosine (ATP)

- Verapamil, Diltiazem

- ức chế beta

Điều trị mãn:

- Verapamil, Diltiazem

- ức chế beta

- Digoxin

- Cắt đốt qua catheter ( RFCA)

III. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRONG H/C WPW

WPW khi vào cơn nhịp nhanh: có 3 dạng

1. QRS hẹp < 0,12 giây (dẫn truyền xuôi) : 90%

2. QRS rộng > 0,12 giây ( dẫn truyền ngược) < 10%

3. Rung nhĩ trong WPW

Điều trị cấp:

- RL Huyết động sốc điện

- Không RL Huyết động:

Phức bộ QRS hẹp: điều trị như Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất.

Phức bộ QRS rộng: Amiodarone

Procainamide

Điều trị mãn:

- Phức bộ QRS hẹp: Diltiazem, Verapamil, Ức chế beta, Digoxin hoặc nhóm

Ic,III.

- Phức bộ QRS rộng: Ia,Ic nhóm III

- Cắt đốt qua catheter, thành công > 90%, tai biến thấp 1-2 %

Điều trị khoáng đông:

Phân loại yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Nữ ≥ 75 tuổi Tiền căn đột quị, thoáng thiếu

máu não, thuyên tắc

65 -74 tuổi Tăng huyết áp Hẹp van 2 lá

Bệnh mạch vành Suy tim Van nhân tạo (prosthetic)

Nhiễm độc giáp Phân xuất tổng máu

Thất trái ≤ 35%


69

Tiểu đường

Điều trị kháng đông: theo AHA/ACC/ESC 2006

Yếu tố nguy cơ Hướng dẫn điều trị

Yếu tố nguy cơ thấp Aspirin 81 – 325 mg/ngày

1 yếu tố nguy cơ trung bình

Aspirin 81 – 325 mg/ngày

Hoặc

Warfarin INR 2 - 3

Bất kỳ 1 yếu tố nguy cơ cao hoặc ≥ 1

yếu tố nguy cơ trung bình

Warfarin ( INR : 2 – 3

Van cơ học giữ INR > 2,5

Khống chế nhịp thất:

- Digoxin

- Verapamil

- Diltiazem

- Ức chế beta

- (Bệnh nhân RN > 75 tuổi)

Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang 2 pp

Sốc điện

Những BN nên sốc chuyển nhịp:

- RN < 12 tháng

- Lợi ích huyết đông sau khi về xoang

- RN còn tồn tại khi nguyên nhân đã được giải quyết ( cường giáp bình giáp:

còn RN)

- RN nhanh chóng khống chế bằng thuốc

- Những BN không nên sốc chuyển nhịp:

- RN không triệu chứng

- RN quá lâu > 12 tháng

- Nhĩ (T) > 45mm

Huyết khối buồng nhĩ, tiểu nhĩ (T)


70

8. LOÃNG XƯƠNG

1. Định nghĩa

Loãng xương ( osteoporosis) là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương gây tổn

thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương bao

gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.

Khối lượng xương được biểu hiện bằng:

Mật độ khoáng chất của xương ( Bone Mineral density – BMD)

Khối lượng xương ( Bone Mass Content – BMC)

Chất lượng xương phụ thuộc vào:

Thể tích xương

Vi cấu trúc của xương ( thành phần chất nền của xương và chất khoáng của

xương)

Chu chuyển xương ( quá trình tạo xương và hủy xương)

2. Yếu tố nguy cơ của loãng xương

- kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế

độ ăn thiếu Protid, thiếu can xi hoặc tỉ lệ canxi/phosphor trong chế độ ăn không

hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thụ được vitamin D…. Vì vậy khối

lượng xương đỉnh ở tuổi trưởng thành thấp. Đây được xem là yếu tố nguy cơ quan

trọng nhất của bệnh loãng xương.

- Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương, tiền sử bản thân có

gãy xương.

- Ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động quá lâu ngày do bệnh tật

hoặc nghề nghiệp.

- Có thói quen sử dụng nhiều rượu bia, cafe, thuốc lá….. làm tăng canxi qua đường

thận và giảm hấp thụ canxi ở đường tiêu hóa.

- Bị mắc một số bệnh: Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ ( suy bường trứng

sớm, mãn kinh sớm, cắt bường trứng , thiểu năng tinh hoàn,….), bệnh nội tiết (

cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng thận), bệnh mạn

tính đường tiêu hóa làm hạn chế hấp thị canxi và sự tạo xương, bệnh suy thận mạn

hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngày gây mất nhiều canxi qua đường tiết niệu,

các bệnh xương khớp mạn tính đặc biệt là viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp.

- Phải sử dụng dài hạn một số thuốc; chống động kinh ( Dihydan), thuốc chữa bệnh

tiểu đường ( Insulin), thuốc chống đông ( Heparin), và đặc biệt là các thuốc kháng

viêm nhóm corticosreroid (corticosreroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo

xương, mặt khác làm giảm hấp thụ canxi ở ruột, tăng bài tiết canxi ở thận, và làm

tăng quá trình hủy xương).


71

3. Phân loại

3.1 Loãng xương ở người già : còn gọi là loãng xương tiền phát

- Đặc điểm:

+ Tăng quá trình hủy xương

+ Giảm quá trình tạo xương

- Nguyên nhân:

+ Các tế bào sinh xương hay tạo xương (osteoblast) bị lão hóa

+ Sự hấp thụ canxi ở ruột bị hạn chế

+ Sự suy giảm tất yếu các hormone sinh dục ( cả nữ và nam)

Loãng xương tiên phát thường xuất hiện trễm diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những

biến chứng nặng nề như gãy xương hay lún xẹp các đốt sống.

3.2 Loãng xương sau mãn kinh

- Đặc điểm

+ Tăng quá trình hủy xương

+ Quá trình tạo xương bình thường

Ngay sau khi mãn kinh sự mất xương xảy ra rất nhanh, có thể 3% - 5% khối lượng

xương mỗi năm, do buồng trứng không hoạt động nữa nên nộng độ Estrogen sụt giảm

nhanh, hormon này có tác dụng ức chế hoạt động của hủy cốt bào ( osteoclast) ở

phụ nữ, buồng trứng ngưng hoạt động xảy ra tương đối đột ngột quanh tuổi 50 so với

nam giới giảm hormone sinh dục từ từ và không hoàn toàn, điều này giải thích sự khác

nhau giữa mức độ loãng xương của nam giới và nữ giới.

Loãng xương sau khi mãn kinh sẽ làm loãng xương do tuổi của nữ giới nặng nề

hơn nam giới.

4. Chẩn đoán

4.1. Triệu chứng lâm sàng

Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sang đặc trưng,

chỉ biểu hiện khi có biến chứng. Các triệu chứng thường gặp như:

- Đau xương chủ yếu đau dọc các xương dài, đau lưng, đau thắt lưng cấp hay mạn

tính.

- Đau dọc cột sống, đau lan khoang liên sườn, đau khi ngồi lâu hay thay đổi tư thế.

- Biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao…. Do các đốt sống bị gãy

lún.

- Đau ngực. khó thở, chậm tiêu….

- Gãy xương: cái vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xuong quay, gãy cổ xương đùi,

gãy lún đốt sống ( lưng và thắt lưng): xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí

không rõ chấn thương.

4.2. triệu chứng cận lâm sàng:


72

- X quang quy ước: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (

gãy lún), với các xương dài thường giảm độ dày thân xương ( khiến ống tủy rộng

ra).

- Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thu tia X năng lượng kép

(Dual Energy Xray Absorptiometry – DEXA) để dự báo nguy cơ loãng xương,

đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.

- Các phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI để đo mật độ xương đặc biệt ở cột

sống hoặc cổ xương đùi, định lượng các marker hủy xương, tạo xương….

4.3. Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào triệu chứng lâm sang: đau xương, đau lưng, gãy xương sau chấn thương

nhẹ, tuổi cao….có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy

xương ( mà không cần đo mật độ xương nếu không có điều kiện).

- Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1994,

đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:

T – score cao hơn – 1 (>-1) Bình thường

T – score thấp hơn – 1 nhưng cao hơn – 2.5 ( -

2.5< T< 1.1)

Thiếu xương

T –score thấp hơn hay bằng – 2.5 (T≤ - 2.5) Loãng xươn

Loãng xương + tiền sử gãy xương gần đây Loãng xương ngiêm trọng

4.4. Các yếu tố tiên lượng quan trọng cần lưu ý:

- Tuổi cao

- BMD thấp

- Tiền sử gãy xương ( của cá nhân và gia đình)

- Nguy cơ té ngã ( bệnh phối hợp )

- Hút thuốc lá, sử dụng thuốc ( corticosteroid, thuốc chống đông…)

4.5. Chẩn đoán phân biệt:

- Bất toàn tạo xương hay xương thủy tinh (Osteogenisis Imperfecua – OI)

- Các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương, các bệnh ác tính cơ quan tạo

máu (đa u tùy xương, bệnh bạch cầu leucemie…)

5. Điều trị và phòng ngừa

5.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị loãng xương:

- Nguyên tắc: phải điều trị lâu dài

- Mục tiêu: cải thiện chất lượng sống cho người bệnh

- Nếu người bệnh loãng xương không đẻ gãy xương do loãng xương

- Nếu người bệnh đã gãy xương không để gãy xương tái phát

5.2. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc ( bao gồm cả dự phòng và

điều trị):


73

- Chế độ ăn uống: bổ sung nguồn thức ăn giàu canxi sớm ( nhu cầu 1.000 – 1.500

mg hàng ngày, từ các nguồn như thức ăn, sữa và dược phẩm), tránh các yếu tố

nguy cơ như thuốc lá, cafe, rượu…., tránh thừa cân, thiếu cân.

- Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động, tăng dẻo dai cơ bắp, tránh té ngã…

- Dụng cụ, nẹp chỉnh hình ( cho cột sống, cho khớp háng) giảm sự tỳ đè lên cột

sống, đầu xương, xương vùng hông.

5.3. Các thuốc điều trị chống loãng xương:

5.3.1.Các Thuốc bổ sung ( bắt buộc hàng ngày trong suốt quá trình điều trị):

- Canxi: cần bổ sung canxi 500 – 1.500mg hàng ngày

- Vitamil D: 800 -1.000 UI hàng ngày (hoặc chất chuyên hóa của vitamil D là

Calcitriol, thường chỉ đinh cho các bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không

chuyển hóa được vitamil D). Nên định lượng vitamil D để bổ sung cho phù hợp.

5.3.2.Các thuốc chống hủy xương: làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương

(osteoclast)

Nhóm bisphosphonates: hiện là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị

bệnh lỹ loãng xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, do

corticosteroid).

Ví dụ:

- Alendronate 70mg + cholecalciferol 2.800 UI (Fosamax Plus), hoặc alendrona

70mg (fosamax) uống sáng sớm, khi bụng đói, một tuần uống một lần. Không

nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút.

- Zoledronix acid 5mg (Aclasta) truyền tĩnh mạch một năm chì dùng một liều

duy nhất. Thuốc có khả dụng sinh học vượt trội hơn đường uống và cải thiện

được sự tuân thủ điều trị của người bệnh.

Liệu pháp sử dụng các chất giống hormone chỉ định đối với phụ nữ sau mãn kinh

có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh.

Ví dụ:

- Raloxifen (evista), chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrongen. SERMs: 60mg

uống hàng ngày, trong thời gian ≤ 2 năm

- Tibolone (Livial) có tác dụng giống hormone: 2,5mg uống hằng ngày, trong

thời gian ≤ 2 năm.

5.3.3. Thuốc có tác dụng kép: Strotium ranelate (Protelos)

- Thuốc vừa có tác dụng tăng xương vừa có tác dụng ức chế hủy xương, đang

được xem là thuốc có tác động kép phù hợp hoạt động sinh lý của xương

- Liều dùng 2g, uống ngày một lần vào buổi tối ( sau bữa ăn 2 giờ, trước khi đi

ngủ)


74

5.3.4. Thuốc tăng tạo xương:

- Parathyoroid hormone: rPTH 2mg tiêm dưới da hàng ngày, thường dùng cho các

trường hợp bất thường về tạo xương, loãng xương nặng ( hiện thuốc chưa có tại

Việt Nam).

5.3.5. Các nhóm thuốc khác

- Menatetrenone (vitamin k2) ức chế osteocalcin

- Thuốc làm tăng quá trình đồng hóa: Deca Dtirabolin và Durabolin.

5.4. Điều trị triệu chứng

- Đau cột sống, đau dọc các xương…. Thường khi có gãy xương: chỉ định

calcitonine và các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chứ y thế thế giới.

Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, thuốc giãn cơ…

- Chèn ép rễ thần kinh liên sườn (đau ngực, khó thở, chậm tiêu) nép thắt lưng, chỉnh

tư thế ngồi hoặc đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh…

5.5. Điều trị ngoại khoa các biến chứng gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống

- Trường hợp gãy cổ xương đùi có thể bắt vít xốp, thay chỏm xương đùi hoặc thay

toàn bộ khớp háng.

- Lún xẹp đốt sống, biến dạng cột sống: phục hồi chiều cao đốt sống bằng các

phương pháp tạo hình đốt sống ( bơm xi măng sinh học vào thân đốt sống, thay

đốt sống nhân tạo…)

- Điều trị loãng xương ngay khi có gãy xương với mức độ chấn thương thấp bất kể

mật độ xương (BMD).

6. Điều trị loãng xương theo quan niệm Đông y

- Loãng xương thuộc phạm vi chứng hư lao

- Nguyên nhân chủ yếu do dinh dưỡng trong thời kỳ thai nhi kém, lao nhọc quá độ,

dinh dưỡng không đầy đủ

- Biểu hiện với 3 thể lâm sang: khí huyết hư, thận âm hư, thận khí hư

- Điều trị bằng thuốc YHCT tùy từng thể lâm sang

6.1. Thể khí huyết hư: Bài thuốc “ bổ sung ích khí thang gia giảm”

6.2. Thể thận âm hư: Bài thuốc “ Lục vị địa hoàng gia giảm”

6.3. Thể thận Khí hư: Bài thuốc “ Hữu quy hoàn”

Ngoài ra còn phối hợp các phương pháp tập dưỡng sinh khí công xoa bóp, châm

cứu, điều hòa chế độ ăn uống, sinh hoạt hằng ngày.

7. Vận động thể lực

7.1. Luyện tập thể dục

- Luyện tập thể dục điều đặn có thể làm giảm nguy cơ gãy xương và tăng mật độ

xương.

- Chọn lựa những bài tập tăng sức cơ nhằm cải thiện tư thế và cân bằng cơ thể giúp

giảm nguy cơ té ngã.

7.2. Phòng ngừa té ngã


75

- Cải tiến điều kiện nhà ở ( loại bỏ thảm mảnh rời tăng cường ánh sáng trong nhà).

- Sử dụng các thiết bị bảo vệ vùng hông giúp đỡ bảo vệ xương hông, giúp giảm rõ

rệt tỉ lệ gãy xương hông ở những người có nguy cơ cao.

8. Theo dõi, quản lý

- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để đảm bảo sự tuân thủ điều

trị.

- Đo mật độ xương (bằng phương pháp DEXA) mỗi 1-2 năm để theo dõi kết quả

điều trị.

- Thời gian điều trị phải kéo dài từ 3-5 năm ( tùy mức độ ), sau đó đánh giá lại tình

trạng bệnh và quyết định các trị liệu tiếp theo.


76

9. MỀ ĐAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Mề đay là một bệnh da phổ biến, 20% dân số , gặp ở mọi lứa tuổi.

Mề đay là một phản ứng da viêm với cơ thể phức tạp xoay quanh chất trung gian

chủ yếu: Histamine. Nguyên nhân của bệnh rất nhiều có khi dễ dàng nhận biết,

đôi khi rất khó tìm ra. Việc điều trị dựa vào dùng antihistamine và loại bỏ nguyên

nhân.

Lâm sàng: ngứa sần phù, xuất hiện đột ngột và biến mất trong vài phút => vài giờ.

Phát ban Mề đay trên da thường và niêm mạc.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1 Các chất có nguồn gốc từ động vật hay thực vật:

- Thực vật: Cây tầm ma, phong lữ thảo, trường xuân…

- Động vật: Sâu , sứa, nhện, côn trùng.

Mề đay thường chỉ ở nơi tiếp xúc nhưng ở một vài bệnh nhân tăng cảm, mề

đay có thể phát triển toàn thân.

2.2 Tác nhân vật lý: rất hiếm

- Mề đay do lạnh:

Xảy ra sau khi tipế xúc với lạnh (tắm, uống nước lạnh, gió lạnh…)

Mề đay thường ở chổ tiếp xúc hay lan ra toàn thân, có thể gây phù Quincke

- Mề đay do nóng:

Xảy ra sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, tia cực tím, tia xạ,…

Mề đay ở nơi phơi bày hoặc tiếp xúc tia.

2.3 Tác nhân cơ học:

- Sức ép (quần áo chật, chà xát là yếu tố thuận lợi để khởi đầu cơn mề đay.

2.4 Thức ăn:

- Là nguyên nhân thường gặp. Tất cả các loại thức ăn đều có thể gây mề

đay (Tôm, cua, trứng, trái cây, bánh mì, rượu,…)

2.5 Thuốc:

- Dùng đường toàn thân hay bôi đều có gây mề đay.

2.6 Tác nhân vi trùng hay ký sinh trùng:

- Ký sinh trùng: giun sán, amibe, sốt rét,…

- Vi trùng: nhiễm trùng TMH, Tiêu hóa, Niệu – Sinh dục

2.7 Tác nhân tâm sinh lý:

- Gắng sức, xúc động, mệt,…

2.8 Bệnh hệ thống


77

III. LÂM SÀNG

- Phát ban biểu hiện bằng các sần hay mảng, hồng ban, bờ tròn giới hạn không

đều, rõ. Kích thước thay đổi khác nhau. Sang thương khu trú 1 vùng hay lan tỏa

khắp cơ thể. Phù mô dưới da (mi, mắt, môi, cơ quan sinh dục ngoài).

- Ngứa thường trước phát ban và lan tỏa ngoài vùng phát ban.

- Các sang thương xuất hiện đột ngột, tồn tại vài phút hay vài giờ và biến mất

không để lại dấu vết. Sang thương kéo dài vài ngày (cấp) hoặc là trên 6 tuần (mãn)

IV. CÁC DẠNG LÂM SÀNG

4.1 Mề đay hình vòng, đường dài.

4.2 Mề đay xuất huyết.

4.3 Mề đay sắc tố.

4.4 Mề đay sẩn

4.5 Mề đay mụn nước, bóng nước.

4.6 Mề đay khổng lồ hay phù Quincke

4.7 Hồng ban vòng, bờ không đều của Marfant:

- Gồm các mảng mề đay ít hay nhiều, lớn dần như vết dầu loang, trung tâm

nhạt dần và biến mất nó vẽ thành viền chữ chỉ hay da cứng.

- Thường do thuốc.

4.8 Mề đay hoại thư: Rất hiếm.

4.9 Mề đay giả viêm tẩy: là mảng đỏ nóng đau, kèm sốt. Xuất hiện và biến mất

nhanh cho phép chuẩn đoán.

4.10 Chứng da vẽ nổi

4.11 Mề đay mãn tính:

- 70% ca không tìm được nguyên nhân thường gặp ở nữ 20

- 50% gặp ở bất kỳ tuổi nào. Người nhận thấy yếu tố tâm thần là chủ yếu,

thỉnh thoảng kết hợp với bệnh hệ thống, rối loạn hoạt động dạ dày, hay nhiểm

trùng cục bộ.

V. CHẨN ĐOÁN

5.1 Chẩn đoán xác định:

- Ngứa

- Sẩn phù

- Xuất hiện và biến mất đột ngột trong vài phút hay vài giờ không để lại dấu

vết.

5.2 Chẩn đoán nguyên nhân:

- Tiền sử cá nhân: sử dụng thuốc, thức ăn nhiễm vi trùng, ký sinh trùng, tiếp

xúc nóng, lạnh,…

- Tiền sử gia đình, tạng dị ứng


78

- CLS:

+ CTM, TPTNT.

+ Soi phân tìm ký sinh trùng

+ Tìm cryoglobulin (Mề đay do lạnh)

+ Huyết thanh chuẩn đoán ký sinh trùng

5.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Prurigo Strophulus: dễ lầm với mề đay mụn nước, bóng nước.

VI. ĐIỀU TRỊ

Đối với cơn cấp tính việc điều trị tương đối dễ dàng. Ngược lại mề đay mãn tính

hay tái phát cần một biện pháp điều trị lâu dài.

6.1 Mề đay cấp tính:

Cần loại trừ yếu tố căn nguyên (nếu biết):

Điều trị tại chỗ chống ngứa:

- Menthol, giấm

- Kháng histamine (anti H1) dạng cổ điển cho hiệu quả tốt như

hydroxyzine (Atarax 25mg), cyproheptadine (Peritol),

chlopheniramine. Dạng không gây ngủ hoặc ít gây ngủ như

fexofenadine, Cetirizine, Levocetirizine, Lorotain, desloratadin

- Có thể kết hợp với anti H2 vì qua trung gian thụ thể H2 mà

histamine được giải phóng, có thể một vài tác giả kết hợp thuốc

kháng histamine H2 với 1 hoặc 2 loại anti H1 cho kết quả tốt.

- Corticoide sử dụng trong cơn nặng kết quả hạn chế.

6.2 Mề đay mãn hay tái phát:

- Loại trừ nguyên nhân (Nếu biết)

- Điều trị thuốc kháng histamine, điều trị ít nhất là 3 tháng và ngưng từ từ.


79

10. NHIỂM TRÙNG TIỂU

I. ĐỊNH NGHĨA:

Nhiễm trùng tiểu là tình trạng có vi trùng trong nước tiểu.

Phân loại:thường theo vị trí.

1.1 Nhiễm trùng tiểu trên: nhiễm trùng từ niệu quản trở lên. Đa số là do nhiểm

trùng tiếu dưới ngược dòng.

1.2 Nhiễm trùng tiểu dưới:

II. THỂ LÂM SÀNG:

2.1 Viêm đài bể thận

2.2 Viêm bàng quang

2.3 Viêm niệu đạo

2.4 Viêm tuyến tiền liệt cấp

III. CHUẨN ĐOÁN: khi có ≥ 2/3 tiêu chuẩn sau:

3.1 Lâm sàng:

Tiểu gắt, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt hoặc:

Đau góc sườn lưng, vùng hông hoặc sốt ớn lạnh.

3.2 Tiểu bạch cầu:

Tptnt: leucocyte esterase + hoặc

Soi tươi nước tiểu ≥ 10/QT 40

3.3 Tiểu vi khuẩn:

Nitrite + hoặc nhộm Gram hoặc

Cấy nước tiểu –KSĐ –(> 105 khúm vi khuẩn/ml hoặc 102 – 104 khúm ở phụ nữ

có bí tiểu cấp)

IV. CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

4.1 Viêm phần phụ, cổ tử cung, âm hộ âm đạo

4.2 Viêm niệu đạo không do vi trùng

4.3 Sỏi hệ niệu

V. ĐIỀU TRỊ:

Cần xem xét hai vấn đề: Có phải viêm đài bể thận không?

Có cần nhập viện không?

Nên nhập viện nếu:

Nhiễm trùng tiểu phức tạp

Viêm đài bể thận cấp

Không thể thực hiện đúng chỉ dẩn của thầy thuốc

Không đáp ứng điều trị ngoại trú sau 72 giờ

Nên nhập ICU:


80

Nhiễm trùng nhiễm độc nặng

Rối loạn thị giác

Rối loạn huyết động

5.1 Điều trị KS:

- Nên chọn theo kháng sinh đồ

- Chưa có kháng sinh đồ dùng theo kinh nghiệm.

5.1.1 Nhiễm trùng tiểu dưới: Hầu hết tác nhân nhiễm trùng là E coli và

những vi trùng gram âm khác. Điều trị thường bằng kháng sinh uống trong

5-7 ngày. Sử dụng một trong những kháng sinh sau:

o Cotrimatrimoxazole 960mg x2 lần/ngày

o Nitrofuratoin 100mg x4 lần/ngày

o Amoxicillin – clavulanate 875/125mg x2lần/ngày

o Quinolone 250 – 500mg x2 lần/ngày

Nhiễm trùng tiểu dưới không biến chứng: điều trị 3 ngày

Bệnh nhân do quan hệ tình dục vị viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung hoặc

tiểu mủ không vi trùng. Điều trị với Doxycyline 100mg x2 lần/ngày

trong 10 ngày và phải cấy nước tiểu tìm Gonococus

5.1.2 Viêm đài bể thận cấp: kháng sinh đường tĩnh mạch

o Ceftriaxone 1g x2 lần /ngày

o Ciprofloxacin 500 – 1000 mg x2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500

mg- 750 mg/ ngày.

o Gentamyein 2mg/kg cân nặng cho liều đầu, sau đó 1mg/kg mỗi

8giờ

5.2.3 Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng (cấy nước tiểu 2 lần +, cùng

một loại vi khuẩn) : cần điều trị ở những bệnh nhân là phụ nữ có thai, ghép

thận, gảm bạch cầu hạt.

5.1.4 nhiễm trùng tiểu do thông tiểu:rút thông tiểu, chỉ điều trị các đợt

nhiễm trùng tiểu có triệu chứng.

5.1.5 Nhiễm trùng tiểu do nấm: Fluconazole 100mg/ngày x5 ngày

Hoặc Amphotericin B 50mg pha trong 1lit NaCl 0.9% rửa bàng quang liên

tục.

Cần khảo sát thêm xét nghiệm hình ảnh học:

o Siêu âm hệ niệu

o UIV khi nhiễm trùng tiểu ở nam giới bị nhiễm trùng tiểu lần đầu,

nghi ngờ sỏi tắc nghẽn hoặc dị tật hệ niệu, ở phụ nữ tái phát nhiều

lần, nhiễm trùng tiểu có biến chứng.


81

5.2 Điều trị triệu chứng:

o Uống nhiều nước

o Giảm đau và triệu chứng tiểu gắt

5.3 Hội chẩn ngoại niệu:

o Khi có tắt nghẽn do sỏi, dị tật, u

o Khi có biến chứng: Ap – xe thận, quanh thận, viêm đài bể thận sinh hơi.

VI. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Cần cấy nước tiểu, kiểm tra sau 1-2 tuần điều trị (trừ nhiễm trùng tiểu dưới, lần đầu,

không phức tạp ở phụ nữ trẽ)

VII. PHÒNG NGỪA:

Khi nhiễm trùng tiểu ≥3 lần/năm hoặc ≥2 lần trong 6 tháng, có thể chọn 1 trong

các thuốc sau: Uống mỗi ngày hoặc 3 ngày mỗi tuần:

o Trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200mg/ngày

o Trimethoprim 100mg/ngày

o Fluroquinolome 500 – 1000mg/ngày

o Nitrofurantoin 50 – 100mg/ngày

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

The Washington Manual of Medical Therapeutics 2006

Sổ tay cấp cứu nội khoa BV Chợ Rẫy

NTT

(điều trị sau 48 – 72 giờ)

Không cải thiện Đáp ứng hoàn toàn Cải thiện một phần

* Kháng sinh: Vi trùng

không nhạy cảm kháng

sinh => đổi kháng

sinh/ KSD hoặc kinh

nghiệm về vi khuẩn

kháng thuốc

* Kiểm tra:

- Cấy nước tiểu

- Cấy máu

- Hình ảnh hệ

niệu

Tiếp tục điều trị đũ

thời gian

* Kháng sinh: nên đổi

theo kháng sinh đồ.

Nếu kháng sinh đã phù

hợp => liều lượng và

khả năng hấp thụ thuốc

và thêm KS theo KSĐ

* Kiểm tra:

- Cấy nước tiểu

- Cấy máu

- Hình ảnh hệ

niệu


82

11. NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN

I. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

Hỏi bệnh sử và tính chất đau ngực

Khám và đánh giá:

- Mạch, huyết áp

- Tưới máu ngoại vi: da, nước tiểu, tri giác

- Khám tim và rale phôi

Thực hiện xét nghiệm:

- Cơ bản: CTM, đường huyết, lon đồ, creatinine, bilan lipid, A. uric, SGOT,

SGPT

- ECG

- Men tim

- Theo dõi monitoring nếu cần

II. XỬ TRÍ

O2: 2-6 1/phút khi SpO2 < 90%

ASA( aspirin): 162-325 mg ngày đầu, xuất viện 81 mg ngày.

Clopidogrel: 300mg ngày đầu, ngày thứ 2 trở đi 75mg

Chuyển can thiệp mạch vành: thời gian lúc vào bệnh viện đến BN can thiệp <

90’

Nếu can thiệp không được -> tiêu sợi huyết

- Dùng càng sớm càng tốt

- Streptokinase 1,5 triệu đõn vị bơm tiêm tự động/60’

Thuốc kháng động ( sau khi dùng TSH) : tối thiểu 48h – tối đa 8 ngày

- BN < 75 tuổi > bolus TM 30mg 15’ sau Lovenox 1 mg/kg/mỗi 12h tiêm dưới

da

- BN > 75 > 0,75mg/kg/mỗi 12h tiêm dưới da

- BN có suy thận, clerea < 30ml/phút: Lovenox 1 lần/ngày/tdd

Thuốc kháng động ( không có dùng TSH)

- Lovenox 1mg/kg mỗi 12h tdd ( không quá 8 ngày)

Xét can thiệp ĐMV cứu vãn ( sau khi điều trị TSH)

Chỉ định loại 1:

- BN < 75 tuổi + choáng tim + có thể tưới máu

- Suy tim nặng và/ hoặc Killip III

- Rối loạn nhịp thất nặng có ảnh hưởng huyết động chỉ định HA:

- BN > 70 tuổi + choáng tim + có thể tưới máu

- Bất ổn huyết động và ECG

- Triệu chứng đau ngực dai dẳng


83

- Điều trị TSH thất bại + vùng NMCT rộng

Nirates:

- Tiêm tĩnh mạch

- Sau 48h ngưng Nitrate -> chuyển uống

- Tránh các chống chỉ định của dẫn xuất Nitơ

Ức chế bê ta:

Sử dụng trong 24h đầu khi BN không có những rối loạn nào sau đây:

- HA < 100mmHg

- Suy tim nặng và vừa

- Giảm tưới máu ngoại vi

- PR > 0,24”

- BAV độ 2 và 3

- Bệnh phổi tắc nghẽn nặng

- Bệnh mạch máu ngoại vi nặng

Nếu không sử dụng được 24h đầu > xem xét lại dùng ức chế bê ta phòng ngừa thứ phát

Liều thuốc (theo các thử nghiệm lâm sàng)

Thuốc Liều đầu (mg) Liều tối đa (mg)

Carvadilol 3,125 x 2 25mg x 2 ngày

Metoprololnitrate 5mg (TM) 10mg (TM)

Atenolol 25mg/ngày 100ng/ngày

Captopril 6,25x3/ngày 50mg x 3/ngày

Lisinopril 2,5mg/ngày 10-20mg/ngày

Ramipril 1,25mg x 2/ngày 5-10mg/ngày

valsartan 20mg x 2/ngày 200mg/ngày

Ức chế men chuyển

Statine: 20mg/ngày

Chế độ chăm sóc khác:

- Chế độ ăn uống

- Sinh hoạt tại giường

- Thuốc an thần

- Tránh táo bón

Tiêu sợi huyết

- BN đến sớm < 3g sau khi khởi phát đau ngực

- Khả năng PCI không có:

+ Không có phòng thông tim

+ Khó chọc mạch

+ Phòng thông tim ít kinh nghiệm

- Vận chuyển lâu > 90’cửa bóng


84

PCI

- BN đến chậm > 3g

- Chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết

- Phòng chống thông tim có kinh nghiệm

- NMCT ST chênh lên nguy cơ cao

Chống chỉ định chẹn bê ta/NMCT cấp

- Nhịp tim < 60/lần phút

- HA < 100 mmHg

- Suy tim nặng và vừa

- Giảm tưới máu ngoại vi

- PR > 0,24”

- BAV độ 2 và 3

- Tính chất

- Bệnh phổi tắt nghẽn nặng

- Bệnh ngoại mạch máu ngoại vi nặng


85

12. QUAI BỊ

I. CHẨN ĐOÁN

a) Chẩn đoán sơ bộ:

Dịch tễ: tiếp xúc với người bị quai bị. Chưa mắc bệnh, chưa chủng ngừa quai

bị.

Lâm sàng:

Sốt

Viêm tuyến mang tai là thường gặp nhất (70%), sưng đau vùng mang tai, 1

hoặc 2 bên. Đôi khi viêm họng đỏ, nổi hạch góc hàm, có thể viêm tuyến

dưới hàm và dưới lưỡi.

Viêm các tuyến khác: viêm tinh hoàn, viêm tụy cấp, viêm buồng trứng,

viêm tuyến giáp,… có thể xuất hiện trước, cùng lúc hoặc sau khi viêm

tuyến mang tai, thậm chí có thể không kèm viêm tuyến nước bọt.

Viêm hệ thần kinh: viêm màng não, viêm não, viêm thần kinh sọ,… rất

hiếm gặp.

Cận lâm sàng:

Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm.

Amylase máu, amylase nước tiểu tăng, có giá trị gợi ý.

b) Chẩn đoán phân biệt: viêm tuyến nước bọt,viêm tuyến mang tai do vi trùng. Tắc

ống dẩn tuyến nước bọt do sỏi, viêm tinh hoàn do lao, lậu,…

II. ĐIỀU TRỊ:

a) Điều trị triệu chứng:

Vệ sinh răng miệng, chế độ ăn dễ nuốt.

Nghỉ ngơi. Đắp ấm vùng tuyến sưng. Mặc quần lót nâng tinh hoàn để giảm

đau.

Dùng thuốc hạ nhiệt, giảm đau và kháng viêm không steroide.

Corticoide khi có biểu hiện viêm tinh hoàn: Cortisone 300mg/ngày x 7-10

ngày hoặc Prednisone 60mg/ngày x7-10 ngày.

b) Điều trị đặc hiệu: không có.

c) Cách ly: cho đến khi tuyến mang tai hết sưng.


86

13. RỐI LOẠN LIPID MÁU

I. Giới thiệu

Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa

động mạch, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và ngày càng

phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Do đó, tầm soát và

điều trị rối loạn lipid máu có vai trò rất quan trọng, việc này cần được tiến hành

theo qui trình sau:

II. Xét nghiệm kiểm tra lipid máu:

Người lớn 20 – 45 tuổi (nam) và 20 – 55 tuổi (nữ) cần được kiểm tra lipid

máu mỗi 5 năm.

Nam từ 45 – 65 tuổi và nữa 55 – 65 tuổi: kiểm tra ít nhất 1-2 năm/lần nếu

không có nguy cơ bệnh mạch vành và thường xuyên hơn nếu có nguy cơ

bệnh mạch vành.

>65 tuổi: kiểm tra mỗi năm nếu có từ 0 – 1 yếu tố nguy cơ bệnh động mạch

vành.

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường cần kiểm tra hàng năm.

Chú ý:

Cholesterol toàn phần (TC) và HDL – cho cơ thể đo ở thời điểm bất kỳ.

LDL – cho và Triglycerid phải đo xa bữa ăn ít nhất 10 – 12 giờ, không

uống bia – rượu trong vòng 24 giờ trước đó.

Nồng độ lipid máu có thể bị ảnh hưởng bởi: bệnh lý cấp tính (sốt, phẩu

thuật, đột quị), thuốc (ức chế bêta, steroid, thiazide,…)

Nồng độ cholesterol máu sẽ bị giảm đi sau 24 giờ đến 3 tháng sau cơn

nhồi máu cơ tim cấp, để chính xác ta nên đo trong vòng 24 giờ đầu.

III. Đánh giá yếu tố nguy cơ (YTNC) bệnh tim mạch

BN có bệnh lý mạch vành hay bất kỳ yếu tố nguy cơ tương đương bệnh

mạch vành đã được chẩn đoán không: ĐTĐ, xơ vữa động mạch bệnh lý

động mạch ngoại biên hay phình động mạch chủ ngực.

Nếu không. xem bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch chính nào

không: bao gồm:

Hút thuốc lá.

Tăng huyết áp.

HDL – cho <1mmol/l (40mg/dl)

Gia đình có người cùng trực hệ bị bệnh mạch vành sớm (<55 tuổi ở

nam, <65 tuổi ở nữa)

Tuổi: nam ≥ 54, nữ: ≥ 55

Những yếu tố nguy cơ phụ:


87

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Nguy cơ rất cao: có bệnh mạch vành và ít nhất một trong những vấn đề sau:

Nhiều yếu tố nguy cơ chính, đặc biệt ĐTĐ

Kiểm soát kém các yếu tố nguy cơ, như tiếp tục hút thuốc lá

Nhiều nguy cơ của hội chứng chuyển hóa.

Bệnh nhân bị hội chứng vành cấp.

Nguy cơ cao: có bệnh mạch vành hoặc YTNC tương đương bệnh mạch

vành hoặc nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm tới >20% (thang điểm

Framingham)

Nguy cơ trung bình – cao: ≥ 2 YTNC chính và nguy cơ mắc bệnh mạch

vành 10 năm tới 10 – 20%

Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC chính và nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10

năm tới < 10%

Nguy cơ thấp: không bệnh mạch vành + không YTNC tương đương bệnh

mạch vành +0 – 1 YTNC tim mạch chính.

IV. Điều trị rối loạn lipid máu

Mục

tiêu

Điều trị

Điều trị theo nguy cơ

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung

bình cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất

cao

LDL –

cho

<160mg/dl

(4,1mmol/l)

<130mg/dl

(3,4mmol/l) <130mg/dl <100mg/dl ≤70mg/dl

TG <150mg/dl

(1,7mmol/l)

<150mg/dl

(1,7mmol/l)

<150mg/dl

(1,7mmol/l) <150mg/dl <150mg/dl

HDL –

cho

≥40mg/dl

(1mmol/l)

≥40mg/dl

(1mmol/l)

≥40mg/dl

(1mmol/l) ≥40mg/dl ≥40mg/dl

TC ≤240mg/dl

(6,2mmol/l)

<239mg/dl

(6,2mmol/l)

<239mg/dl

(6,2mmol/l) <200mg/dl <200mg/dl

(Mục tiêu tổng quát của điều trị rối loạn lipid máu)

Trong tất cả các trường hợp rối loạn lipid máu việc thay đổi lối sống luôn luôn là

điều trị không thể thiếu, bao gồm: dinh dưỡng hợp lý, tập luyện thể dục, giảm cân,

duy trì BMI 18.5 – 23, giảm bia rượu, từ bỏ thuốc lá,…

Nếu Triglyceride >= 500mg/dl thì việc giảm nhanh mức Triglyceride là ưu tiên

hàng đầu: bằng thuốc (Acid Nicotinic hoặc Fibrate ) và chế độ ăn rất ít mỡ, giảm

cân, tăng thể lực,… để phòng ngừa viêm tụy cấp.

Các trường hợp còn lại thì LDL – cho là mục tiêu đầu tiên cần điều chỉnh và việc

điều trị được tiến hành theo các bước sau:

Bước 1: điều chỉnh LDL – theo bãng sau:


88

Nguy cơ Mục tiêu LDL – cho Thay đổi lối sống Dùng thuốc

Rất cao <70mg/dl

(1,8mmol/l) Bất kỳ LDL – cho >70mg/dl

Cao <100mg/dl

(2,6mmol/l) >=100mg/dl >=100mg/dl

Trung bình cao <130mg/dl

(3,4mmol/l) >=130mg/dl >=130mg/dl

Trung bình <130mg/dl

(3,4mmol/l) >=130mg/dl >=160mg/dl

Thấp <160mg/dl

(4,1mmol/l) >=160mg/dl

>=190mg/dl

(4,8mmol/l)

Cần đánh giá đáp ứng điều trị sau 6 tuần.

Bước 2: sau khi đã được mục tiêu LDL – cho thì xem xét đến Triglycerid:

Triglycerid <200mg/dl thì chuyển sang bước 3

Nếu Triglycerid từ 200 – 499mg/dl thì mục tiêu điều trị sẽ là non – HDL-cho (với

non-HDL-cho = TC – HDL – cho), dùng fibrate hoặc acid nicotinic

Nguy cơ Mục tiêu non-HDL-cho (mg/dl)

Rất cao <100

Cao <130

Trung Bình Cao <160

Trung Bình <160

Thấp <160

Bước 3: điều trị để HDL – cho >=40mg/dl

Sau khi đã điều chỉnh được các rối loạn lipid máu bệnh nhân cần được làm xét

nghiệm kiểm tra lại sau mỗi 4-6tháng đồng thời cần tiếp tục duy trì việc thay đổi

lối sống.

THUỐC LỰA CHỌN:

Thuốc làm giảm LDL-cholesteron:

Statin:

Thuốc lựa chọn để giảm LDL-cho, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ, và đối với đối

tượng này khi đã đạt mục tiêu LDL-cho mà Triglycerid còn cao >=177mg/dl

(2mmol/l) thì có thể tăng liều Statin hoặc kết hợp với Ezetimibe, Fibrate hay acid

Nicotinic.

Hiệu quả có thể xuất hiện trong tuần đầu tiên điều trị.

Tác dụng phụ (gặp từ 5-10% trường hợp) gồm rối loạn tiêu hóa, đau, yếu cơ có thế

xảy ra không đồng thời với tăng men gan.

Kiểm tra gan trước khi dùng thuốc và sau đó 8-12 tuần, rồi mỗi tháng.

Ngưng thuốc nếu men gan tăng 3 lần giới hạn trên mức bình thường.


89

Khi dùng Statin chung với các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống Enzyme

Cytochrome P450 sẽ có nguy cơ cao bị ly giải cơ van, itraconazole, ketoconazole,

erythromycin, clarithromycin, cyclosporine.

*Hiệu quả của các loại Statin trên lipid máu

Tên thuốc Atorvas -

tatin

Fluvas -

tatin

Lovas -

tatin

Pravas -

tatin

Rosuvas -

tatin

Simvas -

tatin

Liều (mg, u) 10 – 80 20 - 80 10 - 80 10 - 80 5 - 40 10 - 80

↓Triglycerid 13-32% 5-35% 2-13% 3-15% 10-35% 12-36%

↓LDL – cho 38-54% 17-36% 2,9-8% 19-34% 41-65% 28-46%

↑HDL - cho 4,8-5,5% 0,9-12% 4,6-8% 3-9,9% 10-14% 5,2-10%

Không dùng chung với bưởi vì làm tăng nguy cơ bệnh lý cơ (cơ chế chưa

rõ)

Simvastatin làm tăng nồng độ Warfarin và Digoxin Rosuvastatin làm tăng

nồng độ Warfarin.

Nhựa gom acid mật: ↓LDL-cho 15-30%, ↑3-5% một số trường hợp có thể làm

↑Triglyceride dùng trước 1 giờ hoặc sau 4 giờ so với thuốc khác; có thể làm giảm

hấp thu vitamin A, E, E, K

Nicotinic acid (Niacin): ↓LDL-cho 5-25%, ↑HDL-cho 15-35%, ↓Triglyceride 20-

50%, dạng tinh thế 1-3mg/ngày chia 2-3 lần uống cùng bữa ăn, dạng phóng thích

chậm uống buổi tối, khởi đầu 500mg, tăng dần 500mg mỗi tháng, tối đa là 2000mg.

Thuốc giảm Triglyceride:

Fibrates:↓20-50%Triglyceride, ↓nhẹ LDL-cho 15-20%, HDL-cho 10-35%, gồm 2

nhóm chính:

Gemfibrozil: 600mg/ngày, trước bữa ăn 30 phút, thận trọng khi dùng chung

với Statin vì làm tăng nguy cơ ly giả cơ vân.

Fenofibrate: 48-145mg/ngày ( lipanthyl 160 mg, 200 mg, 300 mg. mipartor

300 mg. fenosup 160 mg)


90

14. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

I. CHUẨN ĐOÁN: bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia ra làm 3 mức độ:

a. Sốt xuất huyết Dengue:

- Lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 5-7 ngày và có ít nhất trong các dấu hiệu

sau:

Biểu hiện xuất huyết da niêm: nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm

xuất huyết dưới da, chảy máu mủi, cháy máu chân rang

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

Da sung huyết, phát ban.

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hốc mắt.

- Cận lâm sàng:

Dung tích hồng cầu (Htc) bình thường hoặc tăng.

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

Số lượng bạch cầu thường giảm.

Xét nghiệm kháng nguyên NS1 Dengue dương tính trong 5 ngày đầu

của bệnh. Xét nghiệm thể IgM IgG Dengue dương tính sau ngày thứ 4

của bệnh

b. Sốt xuất huyết có dấu hiệu cảnh báo: bao gồm các triệu chứng của Sốt xuất

huyết Dengue kèm các triệu chứng sau:

- Lâm sàng:

Vật vã, lừ đừ, li bì

Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan

Gan to >2cm dưới bờ sườn.

Nôn nhiều.

Xuất huyết niêm mạc.

Tiểu ít

- Cận lâm sàng:

Dung tích hồng cầu tăng cao.

Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

c. Sốt xuất huyết Dengue nặng: khi có 1 trong các biểu hiện sau:

Thoát huyết tương nặng dẩn đến sốc giảm thể tích ứ dịch ở khoang

màng phổi và ổ bụng lượng nhiều.

Xuất huyết nặng.

Suy tạng

- Sốc sốt xuất huyết Dengue: suy tuần hoàn cấp, xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh,

vật vã bức rức, tay chân lạnh, huyết áp kẹt hoặc tụt huyết áp, tiểu ít

- Xuất huyết nặng:

Chảy máu mủi nặng, rong kinh nặng, cháy máu cơ tim và phần mềm, xuất

huyết đường tiêu hóa và nội tạng.


91

Thường kèm theo sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô, toan chuyển hóa, đông

máu nội mạch.

- Suy tạng:

Suy gan cấp, men gan AST, ALT >1000U/L

Suy thận cấp

Rối loạn tri giác

Suy tim, viêm cơ tim. Hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

II. ĐIỀU TRỊ

a. Điều trị xuất huyết Dengue: nên điều trị ngoại trú.

- Điều trị triệu chứng:

Sốt cao: lau mắt, hạ sốt với Paracetamol 10 – 15mg/Kg cân nặng/lần mỗi 4-6

giờ.

Không dùng kháng viêm không steroids

- Bù dịch sớm bằng đường uống: uống nhiều nước theo nhu cầu, có thể dùng

nước có pha ORS, nước trái cây hoặc nước cháo loãng với muối.

b. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: cần được nhập viện để

theo dõi và điều trị.

Xem xét truyền dịch đường tĩnh mạch khi bệnh nhân không uống được, nôn

nhiều, lừ đừ không đảm bảo được việc bù nước qua đường uống, thất bại

trong việc bù nước qua đường uống.

Loại dịch truyền: Lactate Ringer, NatriChloride 0,9%

Liều thông thường 6-7ml/kg cân nặng trong 1 giờ, sau đó tùy tình trạng mà

giảm liều hoặc chống sốc.

Vẩn tiếp tục bù dịch bằng đường uống trong khi bù dịch bằng đường truyền

tỉnh mạch.

Sốt xuất huyết trên cơ địa đặc biệt như: Phụ nữ mang thai, béo phì, cao

tuổi, có các bệnh kèm theo như: đái tháo đường, hen phế quản, suy tim, suy

gan, suy thận….hoặc người sống một mình, xa cơ sở y tế cũng nên nhập

viện để được theo dõi chặt chẽ hơn.

Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng: cần được nhập viện khoa HSCC để điều trị

tích cực


92

15. TĂNG SINH LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN

I. Định nghĩa

Là sự tăng sản lành tính của vùng chuyển tiếp tiền liệt tuyến gây ảnh hưởng sự

tống xuất nước tiểu của bàng quang.

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Rối loạn đi tiểu: ngập ngừng, tia yếu, tiểu sót cảm giác tiểu không hết, tiểu láo,

tiểu đêm.

Thăm trực tràng: mặt sau tiền liệt tuyến phản ánh phần nào kích thước tiền liệt

tuyến.

Siêu âm: kích thước ba chiều của tiền liệt tuyến và phần lồi vào bàng quang.

Tiếu máu do ảnh hưởng trên bàng quang và dãn nở đường tiểu trên, chức năng

thận.

Chẩn đoán phân biệt: tắc nghẽn đường tiểu dưới do các nguyên nhân, bệnh lý của

bàng quang kể cả bệnh lý thần kinh, ung thư tiền liệt tuyến (PSA cao hay tỷ số

Free PSA/Total PSA <20% +sinh thiết dương tính).

III. Điều trị

1. Mục tiêu điều trị: Cải thiện tình trạng:

Rối loạn đi tiểu: ngập ngừng, tia yếu, tiểu sót, cảm giác tiểu không hết, tiểu láo,

tiểu đêm

Tiểu máu do ảnh hưởng trên bàng quang và dãn nở đường tiểu trên, chức năng

thận.

2. Hướng điều trị: theo phân độ triệu chứng theo AUA score (SS):

Bảng thang điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score).

Trong hơn một tháng nay

1. Tiểu đêm nhiều nhất bao nhiêu lần? 0 1 2 3 4 5

2 –Tiểu không hết 0 1 2 3 4 5

3 –Tiểu lắt nhắt, mỗi lần tiểu cách nhau không quá 2 giờ 0 1 2 3 4 5

4. Tiểu ngắt quãng 0 1 2 3 4 5

5. Tiểu gấp (tiểu són). 0 1 2 3 4 5

6. Tiểu tia yếu 0 1 2 3 4 5

7. Tiểu khó (phải rặn) 0 1 2 3 4 5

0-Không gì cả

1-Ít hơn 1 lần trong 5

2-Ít hơn một nửa thời gian

3-Khoảng một nửa thời gian


93

4-Hơn một nửa thời gian

5-Hầu như luôn luôn

Tổng số điểm: 0-35

a. Nhẹ: SS 0 – 7

b. Vừa: SS 8 – 19

c. Nặng: SS 20 – 35

Điều trị nội khoa (có theo dõi) cho cả ba mức độ nhẹ và vừa.

c-Các thuốc sử dụng:

o Dutasteride 0,5mg mỗi ngày uống 1 viên (6 tháng)

o Alfuzosin 10mg/v 1v mỗi ngày uống 1 viên

o Tadenan 50 mg, 2-3 viên/ ngày)

o Thảo dược: trinh nữ hoàng cung 2v x3 uống (sáng chiều tối) (Crilla,

Tadimax)

o Kháng sinh (Quinolone hay Cephalosporine 2) nếu có nhiễm trùng

tiểu.( ciprofloxacin 500-1000 mg/ ngay; levoflxacin 500 mg/ ngay. ;

cefuroxim 750- 1000 mg /ngay)

Can thiệp ngoại: bệnh lý kèm theo cần được đánh giá đầy đủ và điều trị tốt

trước khi can thiệp.

Cắt đốt nội soi cho mức độ vừa và nặng (bí tiểu ít nhất 1 lần sau rút thông,

nhiễm trùng tiểu, tiểu máu nhiều lần, có sỏi bàng quang, túi ngách bàng quang

lớn, suy thận mạn do tăng sản tiền liệt tuyến).

Có thể mở thông bàng quang nếu bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa

mà tình trạng tổng quát không cho phép.

Điều trị xâm lấn tối thiểu

Bởi vì thuốc điều trị không hiệu quả trong mọi trường hợp, các nhà nghiên cứu trong

những năm gần đây đã phát triển một số thủ tục làm giảm triệu chứng nhưng ít xâm lấn

hơn phẫu thuật thông thường.

Năm 1996, FDA đã phê chuẩn một thiết bị TUMT transurethral để làm nóng và phá hủy

mô tuyến tiền liệt quá mức.

Phương pháp này khoảng 1 giờ và có thể được thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú mà

không cần gây mê toàn thân.

Sử dụng nước nóng để tiêu diệt tế bào dư thừa trong tuyến tiền liệt. Một ống thông có

chứa nhiều trục được trong niệu đạo để một quả bóng điều trị nằm ở giữa tuyến tiền liệt.


94

Một máy tính điều khiển nhiệt độ của nước chảy trong bong bóng và làm nóng các mô

xung quanh tuyến tiền liệt. Hệ thống tập trung sức nóng trong một khu vực chính xác của

tuyến tiền liệt. Các mô xung quanh niệu đạo và bàng quang được bảo vệ. Mô bị phá hủy

được thải ra ngoài với nước tiểu qua niệu đạo hoặc được tái hấp thu của cơ thể.

-Mổ mở: Ta thường mổ mở khi tuyến tiền liệt phì đại nhiều, bàng quang bị tổn thương,

suy thận. Các vị trí của bướu và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sẽ quyết định có mổ

mở hay không.

Tóm lại: Bướu ở TLT đa số là bướu lành. Ung thư TLT là loại bệnh ít gặp hơn. Dù là

bướu lành hay ung thư thì bệnh cũng có thể được điều trị tốt nếu được khám phát hiện

sớm. Tuy nhiên do những biểu hiện đầu tiên của bệnh chỉ là những rối loạn tiểu tiện nhẹ

như tiểu đêm, tiểu chậm… nên nhiều BN thường bỏ qua, không biết để đi khám mà đôi

khi còn tự mua thuốc theo lời mách bảo để tự điều trị vì tưởng là bệnh già, thận yếu, vì

vậy vô tình để bệnh phát triển âm thầm nhiều năm sinh ra nhiều biến chứng khó chữa trị.

Do vậy, nam giới 50 tuổi trở lên nếu có những biểu hiện rối loạn đi tiểu thì nên đi khám

ngay ở các BV chuyên khoa để được chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời nếu có

bệnh.

Đối với việc điều trị: ưu tiên điều trị nội khoa, chỉ điều trị ngoại khoa khi có biến chứng

hoặc khi nội khoa thất bại.

IV. Theo dõi và dặn dò bệnh nhân:

Theo dõi SS, RUV, Siêu âm, PSA (mỗi 6 tháng)

V. Tiêu chuẩn nhập viện:

Bệnh nhân bí tiểu cấp, tiểu máu.

Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Cần chẩn đoán thêm.


95

16. TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

Tiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều hơn 2 lần/ 24 giờ trong vòng dưới 2 tuần được

coi là tiêu chảy cấp.

I. Chẩn đoán:

- Định nghĩa: Tiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều hơn 2 lần/ 24 giờ trong

vòng dưới 2 tuần được coi là tiêu chảy cấp.

- Chuẩn đoán đặc biệt: Cần loại trừ các bệnh cấp cứu khác như: lồng ruột, tắc

ruột, viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung vỡ, hoặc cơn bão giáp,…

- Đánh giá mức độ mất nước:

Không dấu mất nước

(<3% thể trọng)

Mất nước trung bình

(3 – 9% thể trọng)

Mất nước nặng

( >9% thể trọng

Không có dấu hiệu thực

thể, chỉ khát nước

Niêm mạc miệng khô.

Mắt trủng

Dấu véo da trở về hơi

chậm (1 -2 giây)

Tình trạng tri giác có

biến đổi (ngũ gà hoặc

kích thích)

Thở sâu

Có các dấu hiệu của

nhóm nhẹ và trung bình

cộng với:

Tay chân lạnh, thời gian

làm đầy tĩnh mạch trên 2

giây.

Hạ huyết áp hoặc kẹp.

Mạch nhẹ khó bắt,

không đo được.

II. Điều trị

- Bù nước diện giải: tùy mức độ mất nước.

+ Mất nước nhẹ và trung bình uống ORS, chỉ truyền dịch khi ói nhiệu hoặc

không đảm bảo uống đủ.

+ Mất nước nặng: truyền tĩnh mạch, cần phải nhập viện.

+ Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng thiết hụt + lượng duy trì +

lượng tiếp tục mất.

- Kháng sinh

Chỉ định:

+ Tiêu hoàn toàn nước không dùng kháng sinh, trừ trường hợp nghi bệnh Tả.

+ Tiêu đàm máu đại thể: nếu có sốt nên dùng kháng sinh, nếu không sốt nên

điều trị như Ly Amip.

+ Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân: dùng kháng

sinh.

Kháng sinh:

+ Norfloxacin 400mg x 2 làn/ngày x 3-5 ngày.

+ Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày x 3-5 ngày.

+ Azithromycine 500mg/ngày x 3-5 ngày.

+ Metronidazole ( cho Ly Amip) 500mg x 3 lần/ngày x 5-10 ngày.

- Các thuốc chống tiêu chảy:

+ Hạn chế các thuốc giảm nhu động ruột.

+ Các thuốc băng niêm mạc ruột non ( Smectite), các men vi sinh ( Lactobacillus,

Saccharomyces) có thể dùng trong các trường hợp tiêu chảy không đàm máu.


96

17. THỦY ĐẬU

I. Chẩn đoán

a. Chẩn đoán sơ bộ

- Dịch tể: tiếp xúc với người bị thủy đậu chưa mắc bệnh, chưa chủng ngừa

thủy đậu.

- Lâm sàng:

+ Sốt.

+ Sang thương da: dát – sẩn, bóng nước đường kính thay đổi nhưng thường

dưới 5mm, có chứa dịch trong hoặc đục, mọc nhiều đợt khác nhau nên có

thể thấy bóng nước có nhiều lứa tuổi cùng lúc, lan theo hướng ly tâm ( mặt,

da đầu, thân, tay chân). Một số trường hợp có thể mọc ở trong niêm mạc

miệng, đường tiêu hóa, đường hô hấp,…..

+ Có thể ngứa và hạch ngoại biên.

b. Chẩn đoán phân biệt: Chốc lỡ dạng bóng nước Herpes simplex, Zona,…

II. Điều trị

a. Điều trị triệu chứng:

- Hạ sốt bằng acetaminophen.

- Tránh bội nhiễm bằng tắm xà bông và bôi Betadine.

- Chống ngứa bằng kháng Histamine.

- Kháng sinh nếu có bằng chứng bội nhiễm

b. Điều trị đặc hiệu: Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày. Chỉ có hiệu quả trong 24 giờ

đầu tiên kể từ khi phát ban, có tác dụng làm giảm các triệu chứng chứ không

ngăn hoàn toàn. Đối với các trường hợp nặng, suy giảm miễn dịch cần nhập

viện, dùng với dạng tĩnh mạch 10mg/kg mỗi 8 giờ x 7 ngày.

c. Cách ly: 1 tuần từ khi phát ban


97

18. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG

I. Lâm sàng

Nhiễm trùng đường niệu sinh dục hoặc đường tiêu hoá trong vòng 2-4 tuần trước

đó.Khoảng 20% không rõ nguyên nhân.

− Đường niệu sinh dục: thường do chlamydia trachomatis.

+ viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, rối loạn tiểu tiện gặp ở nam.

+ viêm cổ tử cung, viêm âm đạo gặp ở nữ.

− Đường tiêu hoá: thường do Shigella, Salmonella, Yersinia, Campyobacter.

+ tiêu chảy hoặc bệnh lỵ.

Triệu chứng tại cơ xương khớp:

− viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng.

− thường gặp các khớp chi dưới: gối, cổ chân và ngón chân (ngón chân hình xúc

xích). Có thể gặp ở các khớp: vai, khuỷu và cổ tay nhưng hiếm.

− Thường kèm theo viêm nơi bám tận của gân cơ gây đau nhất là gân gót.

− VKPU tái phát hoặc mạn tính: có viêm khớp cùng chậu hoặc khớp đốt sống nên

được xếp trong nhóm bệnh viêm thân sống đĩa đệm (spondylo-arthropathie).

Triệu chứng toàn thân:

− sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, giảm cân.

Triệu chứng ngoài khớp:

− Thương tổn da niêm:

+ tổn thương da tăng sừng ở lòng bàn tay, bàn chân, bìu, da đầu giống mụn mủ của vẩy

nến.

+ tổn thương niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu: thường nông, không đau tự lành

không để lại sẹo.

− Thương tổn ở mắt:

+ có thể là triệu chứng duy nhất hoặc là triệu chứng đầu tiên của VKPU.

+ viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước

+ Các cơ quan khác: hiếm gặp.

II. Cận lâm sàng

− Hội chứng viêm: VS, CRP tăng cao vào giai đoạn khởi bệnh.

− BC tăng nhẹ.

− RF âm tính.

− Nhuộm Gram và cấy dịch khớp: thường không có vi khuẩn.

− Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, họng và đường tiết niệu. Đôi khi test huyết

thanh dương tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia...

− Cấy máu, khi cần phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng.

− XQ khớp: không giúp ích nhiều cho chẩn đoán: hình ảnh loãng xương, phù nề mô

mềm, không thấy bất thường ở xương và sụn.


98

III. Điều trị

Mục tiêu:

− Ngăn chặn tình trạng viêm khớp bằng thuốc kháng viêm.

− Điều trị các tổn thương ngoài khớp

− Tập vật lý trị liệu để làm giảm triệu chứng, ngăn chặn hoặc làm giảm đến mức thấp

nhất sự suy giảm chức năng khớp.

Thuốc kháng viêm:

− NSAIDS: là thuốc điều trị chính, lựa chọn loại nào tuỳ thuộc vào sự dung nạp của

bệnh nhân.

+ Diclofenac: 75mg x 2lần/ngày TB trong 3-5 ngày. Sau đó 50- 75mg/ngày x 2lần/ngày

uống

+ Meloxicam: 15mg chích hoặc uống 1 lần/ ngày

− Corticoid: đường uống thường ít sử dụng.

+ Có thể chích vào khớp trong trường hợp chỉ viêm một khớp khi còn viêm sau điều trị

toàn thân: Methylprednisolone acetate:20 -40mg/ một khớp

Kháng sinh

Chỉ có chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng đường sinh dục hay tiêu hóa.

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị:

− Bệnh lý dạ dày - tá tràng: ức chế bơm proton, băng niêm mạc dạ dày

− Thiếu máu: sắt, acide folic...

Tập vật lý trị liệu:

− Nghỉ ngơi tại giường.

− Tập vận động thụ động để ngăn ngừa teo cơ, cứng khớp.

− Chườm lạnh tại chỗ để giảm đau trong giai đoạn cấp.

Điều trị các tổn thương ngoài khớp:

− Tổn thương da tăng sừng: bôi cortiod tại chỗ và pomat acid salicylic.

− Đối với tổn thương da nặng hay mạn tính: xem xét việc dùng các thuốc điều trị vẩy

nến: Methotrexat, Retinoid.

− Viêm màng bồ đào trước: cortioid tại chỗ. Trường hợp nặng gây mất thị giác: dùng

cortioid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch, thường đáp ứng với điều trị.


99

19. ĐAU THẦN KINH TỌA

I. Định nghĩa

Đau thần kinh tọa được định nghĩa là triệu chứng đau vùng thắt lưng lan xuống mông

và chi dưới, thường ở một bên, theo phân bố của rễ thần kinh L5 hay S1.

II. Triệu chứng

Đau thường xuất hiện sau một gắng sức quá mức( khiêng vật nặng..) hay làm việc ở

tư thế xấu kéo dài phải sử dụng nhiều vùng cột sống thắt lưng.

Đau có thể kèm theo triệu chứng tê hay rối loạn cảm giác kiểu kiến bò, nóng rát. Đau

kiểu cơ năng, tăng khi ngồi,đứng hay vận động và giảm khi nằm. Mức độ đau không

phản ánh tiên lượng bệnh.

Tiên lượng nặng khi kèm theo triệu chứng yếu liệt chi tiến triển hay hội chứng chùm đuôi

ngựa.

III. Nguyên nhân:

1/ Thoát vị đĩa đệm: thường chiếm khỏang 75-85%.

2/ Các tổn thương do thoái hóa:thoái hóa đĩa đệm, chồi gai xương ở các mấu khớp sau cột

sống, hẹp ống sống bẩm sinh hay mắc phải, trượt đốt sống.

3/ Các nguyên nhân khác; mang thai, hiếm gặp hơn như nang hoạt dịch, u mỡ…

IV. Cận lâm sàng

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên hỏi bệnh và khám lâm sàng.

1/ Máu: chủ yếu là công thức máu, tốc độ máu lắng, CRP bên cạnh các xét nghiệm

thường qui khác như chức năng gan, thận.

2/ Hình ảnh học: X quang cột sống thắt lưng thẳng – nghiêng và khung chậu thẳng là đủ

đối với các trường hợp đau thần kinh tọa nguyên phát.

CT Scan không tiêm chất cản quang ở L3-L4, L4-L5, L5-S1 là đủ để xác định vị trí, kích

thước cũng như sự dịch chuyển của thoát vị nếu có.

Cộng hưởng từ (MRI) được chỉ định khi nghi ngờ có khối u, xơ hóa hay viêm ngoài

màng cứng, nhất là đau thần kinh tọa tái phát sau phẫu thuật.

Chụp ống sống có cản quang với các tư thế động chỉ cần thiết khi không giải thích được

các triệu chứng trên CT Scan và MRI

V. Điều trị

a- Hướng điều trị:

- Điều trị theo nguyên nhân, điều trị giải ép cột sống kết hợp với chuyên khoa ung

bướu trong trường hợp đau thần kinh tọa do nguyên nhân ác tính.

- Giảm đau và phục hồi vận động nhanh

- Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa.

- Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan đến vận động, cảm giác.


100

b- Điều trị cụ thể. Chủ yếu là điều trị nội khoa.

− Giai đoạn đầu(tuần lể đầu): nghỉ ngơi tuyệt đối ít nhất trong vòng vài ngày đầu. Tư

thế giảm đau: nằm ngửa, có thể lót thêm gối dưới cổvà gối. Thuốc giảm đau: có thể dùng

các thuốc giảm đau ngoại biên hay trung ương, thậm chí các dẫn xuất morphine tùy theo

mức độ đau trong những ngày đầu. AINS dạng uống, tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch.

Vật lý trị liệu trong giai đoạn này không cần thiết.

+ thuốc:

- Thuốc giảm đau: paracethamol 0.5 gram , ngày 3-4 lần, paraceetamol kết hớp với

codein hoặc tramadol. 2- 4 viên/ ngày

- Thuốc kháng viêm non-steroid Ibuprofen 400 mg, ngày 3-4 lần; diclophenac 75-

150 mg/ ngày; piroxicam 20-40 mg/ ngày; meloxicam 15 mg/ ngày. Celecoxib 200

mg/ ngày…. Nên xem xét phối hợp với 1 thuốc nhóm PPI

- Tramadol tiêm bắp 100 mg, ngày 2- 3 lần

- Nếu đau nhiều có thể cần phải dùng đến các chế phẩm thuốc phiện như Morphine

- Thuốc dãn cơ: Tolperisone 100-150 mg , ngày 3 lần uống. Eperisone 50 mg, 2-3

lần/ ngày.

- Khi bệnh nhân đau nhiều, đau mạn tính có thể sử dụng phối hợp các thuốc giảm

đau thần kinh trung ương : gabapentin 600- 1200 mg/ ngày. Pregabalin 150-

300ngay2ngay. Các thuốc khác như 3B, b12 liều cao.

- Corticoid tiêm ngoài màng cứng hoặc canh cột sống để giảm đau do rễ nhưng hiệu

quả giảm đau ngắn hạn.

− Giai đoạn sau (từ tuần lễ thứ hai): bệnh nhân có thể thỉnh thoảng đứng dậy và đi lại

với thời gian tăng dần nhưng sau đó cần phải nằm nghỉ ngơi đúng mức. Tránh tư thế

ngồi. Mang nẹp thắt lưng trong vài tuần khi bắt đầu đi lại. Vật lý trị liệu nhẹ nhàng,

không gắng sức quá mức. Nếu vẫn không đáp ứng, có chỉ định chích corticoide ngoài

màng cứng, tối đa 3 lần trong một năm, cách nhau từ 2- 7 ngày tùy bệnh nhân điều trị nội

trú hay ngoại trú nếu không có chống chỉ định.

Chỉ định phẫu thuật: chuyển viện khi có chỉ định phẫu thuật

− Ngay từ đầu nếu có triệu chứng liệt hay rối loạn cơ vòng.

− Trong các trường hợp khác, đau thần kinh tọa có chỉ định phẫu thuật khi triệu chứng

không cải thiện sau khoảng 2-3 tháng điều trị nội khoa tích cực, đầy đủ và có hình ảnh

của thoát vị đĩa đệm trên CT Scan phù hợp với triệu chứng đau thần kinh tọa trên lâm

sàng.

VI. Phòng ngừa:

- Tập thể dục đều đặn, đúng cách.

- Tránh làm việc ở tư thế sai, tránh khiêng vác nặng.

- Hạn chế lên cân…


101

20. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT

I. ĐỊNH NGHĨA

Gout (Thống phong) là bệnh do sự lắng đọng monosodium urate hoặc tinh thể acid uric ở

trong các mô cơ thể. Bệnh biểu hiện bằng:

+ Viêm khớp cấp, một khớp hay vài khớp

+ Lắng đọng các tinh thể urat ở:

o Khớp, xương, mô mềm tạo thành u cục hay nốt tophi;

o Nhu mô thận gây bệnh thận do Gout;

o Đường tiết niệu gây sỏi niệu.

Thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, sau 40 tuổi

II. CHẨN ĐOÁN * Chẩn đoán xác định: tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc chọc hút

nốt tophi

* Gợi ý chẩn đoán: dựa vào tam chứng (Wallace SL. et al, 1977)

+ Tăng acid uric máu >7mg/dl (>420micromol/l) (acid uric máu có thể trong giới hạn

bình thường trong vài ngày đầu của đợt cấp)

+ Viêm khớp bàn ngón chân thứ I, thường đáp ứng tốt với Colchicine trong vòng 48 giờ

và không viêm khớp khác trong ít nhất 1 tuần

+ Tiền căn có viêm cấp một khớp

* Chẩn đoán phân biệt:

+ Cơn giả Gout

+ Viêm khớp dạng thấp

+ Viêm khớp phản ứng

+ Viêm khớp nhiễm trùng

III. ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu:

+ Khống chế cơn Gout cấp

+ Ngăn ngừa cơn Gout tái phát

+ Phòng ngừa hình thành nốt tophi và phá hủy khớp

+ Duy trì nồng độ acid uric < 5mg/dl

+ Điều trị bệnh kèm theo

Điều trị:

* Chế độ ăn uống -sinh hoạt:

Tránh các chất có nhiều Purin như phủ tạng động vật, thịt , tôm cua,cá…có thể ăn trứng,

hoa quả. Ăn thịt không quá 150 gram/24 giờ. Giảm calo nếu béo phì, cần duy trì trọng

lượng cơ thể ở mức sinh lí.

Không uống rượu, giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên….

Uống nhiều nước / khoảng 2-4 lit/ 24 gio đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm, điều

này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong

đường niệu.

Tránh các thuốc làm tăng acide uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gout cấp

như stress, chấn thương….


102

*Khống chế cơn Gout cấp:

+ Colchicine: là lựa chọn hàng đầu

o Liều: Ngày 1: Colchicine 1mg1v x 3 uống;

o Ngày 2,3 : Colchicine 1mg1v x 2 uống;

o Từ ngày 4 : Colchicine 1mg1v uống

o Tiếp tục duy trì Colchicine ít nhất 3 tuần

Tác dụng phụ: đầy bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng co thắt nặng, dị cảm đau,

tăng creatine phosphokinase, bất thường trên điện cơ, biến chứng thần kinh cơ ở bệnh

nhân suy giảm chức năng thận, bệnh nhân lớn tuổi (khỏi hoàn toàn khi ngưng thuốc).

+ NSAIDs:dùng khi kém dung nạp với Colchicine

Có thể dùng các thuốc sau:

Thuốc T1/2(giờ) Liều

Diclofenac(Voltaren, Cataflam) 2 50-75mg x 2 lần/ngày

Ibuprofen ( Motrin, Rufen) 2 – 2,5 200-800mg x 4 lần/ngày

Fenoprofen (Nalfon) 2-3 300-600mg x 4 lần/ngày

Naproxen 12-17 250-500mg x 2 lần/ngày

Indomethacin (Indocin) 4,5 25-50mg x 3 lần/ngày

Piroxicam (Feldene, brexin) 50 10-20mg x 1 lần/ngày

Meloxicam (Mobic) 15-20 7.5-15mg x 1 lần/ngày

Celecoxib (doresyl, celedol) 11 100-200mg x 2 lần/ngày

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, ứ muối

nước, suy thận cấp, tăng men gan, giảm thính lực, nhức đầu chóng mặt, viêm màng não

vô trùng, phản ứng dị ứng …

+ Corticoide: hạn chế sử dụng vì nguy cơ phụ thuộc thuốc

o Có chỉ định tiêm Corticoide vào khớp nếu còn 1 khớp viêm không đáp ứng điều trị

thuốc uống

Lưu ý: phải rút hết dịch khớp (nếu có tràn dịch) trước khi chích khớp

*Phòng ngừa cơn Gout tái phát:(điều trị căn bản)

Chỉ định điều trị khi cơn Gout cấp tái phát nhiều lần

+ Colchicine 1mg: 1v/ lần/ngày, uống sau ăn,

o Giảm liều khi Creatinine >1,5mg/dl

o Duy trì Colchicine trong 6 tháng nếu tái phát nhiều lần

+ Thuốc làm giảm Urate: Allopurinol (Zyloric, Milurit…)

o Đối với cơn Gout cấp:

o Nếu BN chưa từng dùng Allopurinol dùng đường uốngở tuần thứ 3 (sau đợt cấp)

cùng với Colchicine

o Nếu BN đã sử dụng Allopurinol thì dùng tiếp Allopurinol ngay trong đợt cấp

o Liều khởi đầu 100mg/ngày, có thể tăng đến 300mg/ngày, uống 1 lần duy nhất, sau ăn

o Tác dụng phụ: sốt, nhức đầu, tiêu chảy, rối loạn tiêu hoá, nổi mẫn da, viêm gan u hạt,

viêm màng phổi, hoại tử da nhiễm độc…

o Khi dùng Allopurinol cần lưu ý:

Thận trọng khi dùng thuốc kháng sinh nhóm Beta Lactam vì làm tăng nguy cơ dị ứng

thuốc


103

Allopurinol làm tăng nồng độ của Azathiopurin,6-mercaptopurin, Theophyllin, thuốc

kháng đông

Allopurinol còn làm tăng tác dụng của thuốc thải acid uric

+ Thuốc thải acid uric khỏi cơ thể (Probenecid, Sulfinpyrazone, Benzbromarone…):

dùng trong trường hợp BN kém dung nạp Allopurinol

o Probenecid (Benemid): 250mg x 2/ngày, tăng liều chậm dần đến 1g x 2/ngày hoặc

đến khi đạt được nồng độ acid uric mục tiêu

*Theo dõi quản lý: Thời gian tái khám , thời gian đầu nên tái khám 2 tuần/ lân, sau đó

hàng tháng, nếu kiểm soát tốt có thể tái khám mỗi 2-3 tháng hoặc 6 tháng,

* điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt bỏ hạt Tôphi trong trường hợp gout kèm biến chứng

loét, bội nhiễm hạt tôphi hoặc hạt tôphi kich thước lớn ảnh hưởng đến vận động hoặc vì

lý do thẩm mỹ . khi phẫu thuật chú ý dùng colchicin nhằm tránh khởi phát cơn gout cấp.


104

21. THOÁI HÓA KHỚP

I. Định nghĩa

Thoái hóa khớp là quá trình lão hóa mang tính quy luật của tổ chức sụn, các tế

bào, tổ chức ở khớp và quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo

dài của sụn khớp. Vị trí thường gặp nhất của thoái hóa: khớp gối, cột sống thắt

lưng, cột sống cổ.

II. Biểu hiện lâm sàng

Đau

Đau mang tính chất cơ năng tại khớp

Đau kiểu viêm trong cơn thoái hóa khớp viêm cấp, có thể có phản ứng tiết dịch

gây tràn dịch khớp (thường gặp ở khớp gối)

Hạn chế vận động

Cứng và khó cử động khớp vào buổi sáng

Dấu lạo xạo khi vận động (đặc biệt ở khớp gối)

Teo cơ do ít vận động

Biến dạng khớp, cột sống

Biến dạng khớp chậm, chủ yếu do hiện tượng mọc thêm xương, phù nề tổ chức

quanh khớp, lệch trục khớp.

III. Cận lâm sàng

− Xét nghiệm máu và sinh hóa: không đặc hiệu

− Dịch khớp: dịch cơ năng, tế bào <1000/mm3, N<50%

− Xquang quy ước

+ Hẹp khe khớp

+ Đặc xương dưới sụn

+ Mọc thêm xương (gai xương) thường ở ờ rìa của mặt khớp

− Chụp CTSCAN, MRI:giúp chẩn đoán giai đoạn sớm của bệnh

IV. Điều trị

1-Mục tiêu điều trị

Loại trừ các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa.

Giảm đau, kháng viêm trong các đợt tiến triển

Giữ gìn, duy trì chức năng vận động của khớp, hạn chế và phòng ngừa biến dạng

khớp.

2- điều trị cụ thể

Điều trị không dùng thuốc

Chế độ sinh hoạt, tập luyện

Tập thể dục nhẹ nhàng, nghỉ ngơi khi đau, đi với gậy chống nếu cần

Giảm cân, cải tạo cơ địa, thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp

(ngồi xổm, xách nặng...)

Vật lý trị liệu : mục đích tránh teo cơ, duy trì biên độ vận động của khớp. Cường

độ tập luyện cần điều chỉnh tùy từng bệnh nhân. Tùy vị trí của thoái hóa mà có các

bài tập khác nhau.

Phát hiện và điều trị sớm các dị dạng bẩm sinh, điều trị tích cực bệnh lý xương

khớp kèm theo


105

Chế độ ăn uống

Đủ chất, chú ý giảm cân nếu thừa cân.

Điều trị bằng thuốc

Điều trị triệu chứng

Giảm đau

− Giảm đau đơn thuần : Acetaminophen là thuốc chọn lọc đầu tay, liều dùng có

thể đến 3g/ngày và có thể sử dụng lâu dài

− Đáp ứng kém : dùng Diantalvic, Efferalgan Codein, Tramadol...

− NSAIDs chỉ sử dụng trong trường hợp có viêm cấp ( diclophenac. Piroxicam.

Meloxicam….)

− Ức chế COX-2 : có hiệu quả tương tự NSAIDs, dùng trong trường hợp bệnh

nhân có bệnh lý dạ dày ( celecoxib. Etoricoxib….)

Giãn cơ :

đối với những bệnh nhân có triệu chứng co thắt cơ

Điều trị tại chỗ

Chích vào khớp là một chỉ định đặc biệt chỉ khi bệnh nhân không đáp ứng với điều

trị bằng thuốc, cần thực hiện và theo dõi tại những cơ sở y tế có đủ điều kiện tuyệt

đối vô trùng

− Corticosteroid (methylprednisolone acetate): chống viêm, chống tiết dịch.

Thuốc Methylprednisolone acetate

Liều dùng

+ 40-80 mg/một khớp lớn (khớp háng, khớp gối)

+ 20-40 mg/một khớp vừa (khớp vai, khuỷu, cổ tay, cổ chân)

+ 10-20 mg/một khớp nhỏ (khớp bàn ngón, khớp ngón gần)

+ Chỉ định: khi có phản ứng viêm và tiết dịch ở khớp

+ Phải chắc chắn loại trừ viêm khớp do vi khuẩn và lao khớp trước khi chích

+ Nếu có nhiều dịch, phải rút hết dịch trước khi chích thuốc

+ Không chích quá 4 lần /khớp/năm

+ Không chích khi thoái hóa khớp nặng

+ Liều dung: 2 ml/lần x 3 lần trong một tuần, có thể nhắc lại mỗi 6 tháng

+ Chỉ định: thoái hóa khớp vừa và nhẹ

− Làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp

+ Glucosamine 500mg x 2-3 lần/ngày

+ Chondroitine 500mg x 2 lần/ngày

Nội soi khớp ( mời khoa ngoại thực hiện)

Đối với khớp gối để lấy các mảnh vụn ở ổ khớp, sửa chữa lại sụn chêm đối với

bệnh nhân không đáp ứng điều trị bằng thuốc một cách hệ thống

Phẫu thuật

Chỉnh lại trục khớp háng hoặc gối

Thay khớp đối với bệnh nhân thoái hóa khớp nặng, không đáp ứng với mọi

phương pháp điều trị nội khoa

Vật lý trị liệu- phục hồi chức năng vận động khớp.

Tập vận động khớp thường xuyên, tăng dần vừa sức ở tư thế khớp mang trọng

lượng phòng chống cứng khớp, chống teo cơ, chống biến dạng khớp.


106

Tránh đứng lâu, ngồi lâu một tư thế, tránh vác nặng, tránh thừa cân, mang dụng cụ

để giảm lực tỳ đè cho khớp gối.

Tiêu chuẩn chuyển viện

Tràn dịch khớp gối tái phát sau điều trị nội thất bại

Rách sụn chêm, đứt dây chằng,

Thoái hóa khớp gối nặng có chỉ định thay khớp.


107

22. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm khớp dạng thấp - VKDT (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý

khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện

toàn thân, tại khớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây

hậu quả nặng nề cầnđiều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu

để hạn chế tàn phế.

Biểu hiện đặc trưng cuả bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp

ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, có xu hướng tăng dần, dẫn

đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức

năng vận động cuả khớp.

II. CHẨN ĐOÁN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN(ARA - 1987)

+ Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kéo dài > 1 giờ.

+ Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp : Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số

14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón

tay, khớp cổ tay,khớp khuỷu,khớp gối,khớp cổ chân,khớp bàn ngón chân.

+ Viêm các khớp ở bàn tay : Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay,

khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần

+ Viêm khớp đối xứng .

+ Hạt dưới da : trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp.

+ Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.

+ Dấu hiệu X quang:những dấu hiệu điển hình của VKDT, chụp bàn tay và cổ tay

thấy hình bào mòn, hẹp khe khớp, mất vôi hình dải.

Chẩn đoán xác định : khi có 4 tiêu chuẩn. Từ tiêu chuẩn 1- 4 kéo dài trên 6 tuần

III. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc : Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.

Điều trị cơ bản:

Cần được chỉ định sớm ngay khi có chẩn đoán xác định, do các BS chuyên khoa

chỉ định, điều trị và theo dõi.

Có thể làm chậm được tiến triển cuả bệnh, cần sử dụng lâu dài và phải theo dõi LS

và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 3 tháng

đầu, sau đó mỗi 3 tháng) trong suốt quá trình điều trị.

Hiệu quả điều trị có thể được đánh giá ít nhất sau 4 tuần. Việc phối hợp các thuốc

điều trị căn bản chỉ nên xem xét khi đáp ứng điều trị không hoàn toàn với 1 thuốc

và cần được cân nhắc kỹ lưỡng.

+ Methotrexate (MTX): khởi đầu 7,5mg uống một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì

10 - 15mg một lần mỗi tuần, tối đa 20mg/tuần.

+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ): khởi đầu 500 mg uống mỗi ngày, tăng mỗi 500 mg

mỗi tuần, duy trì ở liều 1000 mg x 2 lần mỗi ngày


108

+ Hoặc kết hợp MTX với SSZ hoặc với Hydroxychloroquine (HCQ): 200-400

mg uống mỗi ngày

+ Hoặc kết hợp MTX với SSZ và HCQ

+ Leflunomide ( trường hợp kháng trị): khởi đầu 100 mg uống mỗi ngày x 3

ngày. Sau đó20mg mỗi ngày

+ Cóthể kết hợp Leflunomide với MTX

+ Các thuốc sinh học (hiện chưa có tại VN) : Anti TNF :Etanercept, Abatacept,

Infliximab, Adalimummab), chất ức chế thụ thể Interleukin 1:Anakinra.

Điều trị triệu chứng:

điều trị được tiến hành đồng thời với điều trị cơ bản

Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động nhưng không làm thay

đổidiễn tiến tự nhiên cuả bệnh, càng dùng liều thấp, ngắn ngày, càng an toàn.

+ Các thuốc kháng viêm không phải steroid (KVKS).

o Diclofenac :Tiêm bắp : 75mg x 2 lần / ngày trong 3 - 7 ngày.Sau đó uống : 50 -

75 mg x 2 / ngày trong4 - 8 tuần.

o HoặcMeloxicam15 mg chích hoặc uống,ngày một lần trong4 - 8 tuần

o HoặcCelecoxib200mg uống ngày 2 lần, trong4 - 8 tuần

+ Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone ) Thường sử

dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực, từ 3-6 tháng

o Corticosteroids thường dùng đường uống hay đường tĩnh mạch với liều dao

động khoảng 30mg/ngày nhưng cần giảm liều nhanh, tùy đáp ứng lâm sàng và duy

trì ở liều thấp nhất có thể, tốt nhất <7,5mg/ngày.

o Chích khớp bằng corticoides khi còn 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị toàn

thân, tối đa 3 lần/năm cho 1 khớp. Cần phối hợp thêm calci và vitamin D.

o Methylprednisolon acetate : 20 – 40 – 80 mg/ một khớp (nhỏ – vừa – lớn)

Các biện pháp hỗ trợ :

+ Tập luyện, vận động :

o Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn gây cứng

khớp ở tư thế sai

o Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ

động theo đúng các chức năng sinh lý cuả khớp.

+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, phẫu thuật chỉnh hình

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng cuả điều trị, các bệnh kèm theo

+ Điều trị Viêm, loét dạ dày tá tràng :Cần chủ động tìm vìtrên 80% bệnh nhân

không có triệu chứng lâm sàng, điều trị Helicobacter Pylori(nếu có)

+ Phòng ngừa bệnh lý dạ dày do thuốc (khi có các yếu tố nguy cơ, khi phải dùng

dài ngày)bằng các chất bảo vệ tế bào (Misopostol), ức chế bơm proton…

+ Loãng xương : Calcium, Vitamin D, Calcitriol, Bisphosphonates,

Calcitonine…

+ Thiếu máu : Sắt, Vitamin B12, Acid Folic


109

23. VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG

I. Lâm sàng:

Triệu chứng toàn thân: sốt lạnh run

Tùy theo nguồn nhiễm trùng xuất phát từ da, phổi, cơ quan sinh dục, đường tiết

niệu mà có triệu chứng tại các cơ quan đó.

Tiền căn: chấn thương?

Triệu chứng tại khớp:

Thường xảy ra tại 1 khớp (75%), xuất hiện bán cấp hoặc cấp tính với triệu chứng

sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ và hạn chế cử động.

Viêm khớp nhiễm trùng do Nesseriae gonorrhea: thường kèm theo viêm bao gân,

hay gặp ở bàn tay, cổ tay. Có thể kèm tổn thươngda ở thân hay chi kiểu dát xuất

huyết, mụn mủ, bóng nước, hồng ban nút, hồng ban đa dạng.

II. Cận lâm sàng:

− CTM

− Ure, creatinin,chức năng gan để chỉnh liều kháng sinh

− VS,CRP

− Cấy máu

− TPTNT: tìm nhiễm trùng từ đường niệu.

− Cấy phết mủ ở da, nước tiểu, đàm.

− XQ khớp bị tổn thương

− CT scan, MRI: trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương xương (viêm xương)

− Chọc dịch khớp:

+ Tế bào: 40.000- 50.000/mm3, N>80%

+ Nhuộm Gram và cấy

+ Soi và phân tích tinh thể

+ PCR tìm DNA của N.gonorrhea nếu nghi ngờ

III. Điều trị:

1- Nguyên tắc: Chẩn đoán sớm ,dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ

khớp khi cần thiết, bất động khớp tương đối có thể ngăn chặn được tình trạng hủy

hoại khớp . Thực hiện ngay cấy máu , cấy dịch khớp, soi tươi dịch nhuộm gram

tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh . Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kết

quả nhuộm gram ( âm hay dương ), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn

gây bệnh ( phần đại cương ).

2- Điều trị cụ thể :

Bao gồm: bất động khớp, kháng sinh

Bất động khớp:

− Nghỉ ngơi hoàn toàn sớm, thời gian trung bình khoảng 3 tuần tùy tiến triển của

bệnh. Giữ khớp ở vị trí chức năng tối ưu (bằng nẹp nếu cần thiết) để tránh tư thế

sai.

− Tập vận động thụ động sớm khi triệu chứng đau giảm và tập chủ động với

cường độ nhẹ nhàng, tăng dần khi các triệu chứng lâm sàng cải thiện.

Kháng sinh :


110

- Càng sớm càng tốt sau khi đã cấy bệnh phẩm. Kháng sinh lựa chọn trước khi có

kháng sinh đồ dựa vào kinh nghiệm và gợi ý bệnh cảnh lâm sàng.

- Đối với nhiễm trùng khớp do lậu cầu, nên tầm soát ở người phối ngẫu

- Khi điều trị tấn công, nên phối hợp 2 kháng sinh

1- Điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu:

Khi chưa có kết quả cấy máu/dịch: dùng ngay kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3

đường tĩnh mạch như cefotaxim 3 gram/ ngày chia 3 lần hoặc ceftriaxon 1- 2

gram/ ngày

Trong trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram (+)

dùng oxacillin hoặc nafcillin 2 gram mỗi 6 giờ( 8 gram/ngày). Hoặc Clindamycin

2.4 gram tinh mạch chia 4 lân. Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng dùng Vancomycin

2 gram/ ngày chia 2 lần ( pha 1 gram với 100 ml nacl 9%o truyền tinh mạch trong

60 phút) những trường hợp nghi trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp thêm

Aminoglycosid ( gentamycin 3 mg/kg/ ngày hoặc Amikacin 15 mg/ kg/ ngày tb or

truyền tinh mach.

Khi có kết quả cấy máu hoặc dịch khớp thì điều trị theo kháng sinh đồ ( hoặc tiếp

tục duy trì điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt)

Thời gian điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn: tùy loại vi khuẩn, độ nhậy cảm- tình

trạng kháng thuốc.

Thông thường: Điều trị tấn công bằng đường tĩnh mạch từ 2- 4 tuần ,sau đó

chuyển sang đườnguống ít nhất 4 tuần. Thời gian điều trị tùy thuộc vào mầm bệnh,

yếu tố nguy cơ, bệnh cảnh kèm theo và diễn tiến lâm sàng. Theo dõi qua đáp ứng

lâm sàng nhất là tình trạng sốt, sưng đau tại chỗ, xét nghiệm ( CTM, VS, CRP)

2- Điều trị viêm khớp do lậu:

Trường hợp lậu cẩu nhạy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin uống

1500mg/ngày chia 3 lần , hoặc dùng ciprofloxacin : Khởi đầu ceftriaxon 1g TM

mỗi 24 giờ trong 7 ngày , sau đó chuyển dùng ciprofloxacin uống 500 mg hai lần

/ngày . Hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ / ngày trong 7 ngày .

- Khi nghi ngờ bội nhiễm chlamydia trachomatis : Phối hợp kháng sinh uống

doxycyclin 100mg 2 lần/ngày hoặc tetracyclin 500mg 4 lần/ngày hoặc

erythomycin 500mg 4 lần/ngày trong 7 ngày.

BẢNG TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ

Mầm bệnh Điều trị tấn công Điều trị duy trì

Staphylocoque

nhạy Méthi

* Péni M+ Aminosides, sau

đó Péni M+Quinolones từ N10, hoặc

* Fluoroquinolone+Rifam,

hoặc

* Céfazoline+Aminosides

Fluoroquinolones hoặc

Pristinamicine

Staphylocoque

kháng Méthi

Vancomycine+Rifam, hoặc +

Fosfomycine, hoặc a.fusidique

A.fusidique hoặc

Pristinamicine

Entérocoque Amoxicilline±Aminosides Amoxicilline

Trực khuẩn

Gram(-)

Céphalosporine 3+Aminosides,sau đó

Céphalo+Quinolone từ N10

Fluoroquinolone


111

Hoặc Quinolone+Fosfomycine

Pseudomonas

aeruginosea

Ceftazidime+Aminosides,sau đó

Ceftazidime+Cipro từ N10

Cipro

Kỵ khí Clindamycinehoặc Imidazole Clindamycine hoặc

Imidazole

Lậu cầu Ceftriaxone x7 ngày

* Liều kháng sinh cần được điều chỉnh theo chức năng gan, thận

Dẫn lưu khớp:

− Chọc rút dịch khớp mỗi 48h nếu tái phát ,vừa có tác dụng điều trị( giải áp),

vừa có ý nghĩa theo dõi kết quả điều trị ( nếu cấy trùng (+) sau 7 ngày chứng tỏ

kháng sinh không đáp ứng )

− Dẫn lưu ổ khớp qua nội soi có thể chỉ định sớm ngay từ đầu nếu chẩn đóan trễ

nếu có tổn thương tiến triển biểu hiện rõ trên X quang. Nhưng thường chỉ có chỉ

định nếu điều trị nội khoa thất bại sau 7 ngày. Chỉ định cắt bao họat mạc nếu bị

họai tử.


112

CHƯƠNG III

NGOẠI KHOA


113

1. CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

I. TRIỆU CHỨNG KHÁM BỆNH

- Tìm hiểu tính chất của sang chấn, cơ chế tác động của lực chấn thương lên bụng,

vị trí va chạm, kết hợp gãy xương hay vỡ xương chậu.

- Phát hiện 2 hội chứng khi thăm khám: hội chứng chảy máu trong ổ bụng và hội

chứng viêm phúc mạc, đơn thuần hay kết hợp.

- Phát hiện và điều trị sốc chấn thương

- Lưu ý các yếu tố gây dương tính giả và âm tính giả trong định bệnh:

Âm tính giả: say rượu, chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống, ngộ độc thuốc ,

sử dụng ma túy, gãy các xương lớn.

Dương tính giả: bầm dập thành bụng, tổn thương các khu vực lân cận ổ bụng (gãy

các xương sườn dưới, gãy xương chậu, gãy các mấu ngang đốt sống, máu tụ sau

phúc mạc).

1. Hội chứng chảy máu trong ổ bụng: có dấu hiệu mất máu trên lâm sàng:

a. Toàn thân:

- Mạch nhanh, nhỏ

- Da lạnh, rướm mồ hôi

- Niêm mạc nhợt nhạt

- Tĩnh mạch cổ xẹp

- Huyết áp (HA) tụt dần hoặc dao động khi có truyền dịch, thay đổi tư thế. Tuỳ

thuộc mức độ mất máu có sự thay đổi huyết động. Mất máu nặng có thay đổi tri

giác kèm theo như lơ mơ lú lẫn. Bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử caoHA thì HA có

thể ở trị số bình thường nhưng đã mất một lượng máu lớn.

- Lượng nước tiểu giảm.

b. Khám bụng:

- Đau cố định một vùng, tăng dần, lan dần. Lan lên vai (P) hoặc vai (T) khi vỡ gan

hoặc lách (dấu hiệu Kehr).

- Bụng chướng nhiều hoặc ít

- Gõ đục vùng thấp.

- Nhu động ruột giảm hoặc mất

- Thăm trực tràng, âm đạo: Túi cùng Douglas căng, đau.

c. CLS:

- CTM: Hct ,HC ,BC . CTM ít nhạy cảm trong trường hợp mất máu cấp tính

trong những giờ đầu, Hemoglobin có giá trị cao.

- X, quang: bụng mờ, mất bóng mờ cơ thắt lưng, các quai ruột xa nhau, phát hiện

gãyxương chậu nếu có.

- Siêu âm: phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, có thể phát hiện thương tổn cơ quan

trong ổ bụng như gan, lách, phát hiện máu tụ sau phúc mạc.

d.Chống chỉ định:

− Sẹomổ cũ

− Ruột chướng hơi nhiều

− Có thai, tăng áp lực tĩnh mạch cửa.


114

− Nói chung nên tránh lạm dụng chọc dọc ổ bụng vì:

− Chọc dò ổ bụng có thể dương tính giả do máu tụ sau phúc mạc.

− Chọc dò ổ bụng có thể gây khó khăn cho việc theo dõi như tìm liềm hơi để

xác định tổn thương tạng rỗng.

− Do vậy cần phải thăm khám nhiều lần

2. Hội chứng viêm phúc mạc

− Xác định tổn thương tạng rỗng:

− Toàn thân có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng

− Đau bụng: điểm đau cố định, liên tục, tăng dần lan ra khắp bụng.

− Đau tăng khi thăm khám, phản ứng dội +

− Bụng gồng cứng

− Nhu động ruột giảm hoặc mất hẳn

− Bụng chứng dần

− Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng douglas, đau.

− Bệnh nhân đến trễ toàn thân có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễmđộc;

sốc, thiếu niệu hoặc vô niệu.

− Chọc dò ổ bụng có dịch đục (Ponction Lavage)

− Lưu ý: chọc dò ổ bụng có giá trị nhất là giai đoạn sớm, âm tính giả nhiềuso

với chọc rửa ổ bụng (Ponction Lavage).

CLS

− CTM:BC

− X. quang

− Biểu hiện liệt ruột

− Có thể có hơi tự do trong ổbụng

− Siêu âm: phát hiện dịch trong ổ bụng khi bệnh nhân đến trễ

II. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ

− Một bệnh nhân nhập viên do chấn thương bụng kín cần thăm khám đầy đủ để

phát hiện tổn thương phối hợp. Bước đầu tiên phải chú ý tới dấu hiệu sinh tồn,

phòng và chống sốc.

− Đảm bảo thông khí tốt

− Dẫn lưu khoang màng phổi khi có tràn máu hoặc khí. Đặc biệt khi có mở

bụng.

− Đặt một đường truyền tĩnh mạch, bù dịch căn cứ vào: mạch, HA, CVP, nước

tiểu.

− Cố định xương gãy nếu có

− Đặtsonde dạ dày

− Đặtsonde bàng quang theo dõi nước tiểu: màu sắc, số lượng

− Bổ sung các xét nghiệm cần thiết. Có thể lập lại nếu cần: Hct, Amylase.

− Kháng sinh tiền phẫu: Cephalosporine thế hệ 2. sau đó tuỳ nguyên nhân cho

kháng sinh thích hợp.

Can thiệp phẫu thuật sớm khi có biểu hiện chảy máu trong ổ bụng hay dấu

hiệu viêm phúc mạc. Vừa hồi sức vừa mổ những trường hợp sốc mất máu. Phối

hợp các chuyên khoa liên quan.


115

2. BỆNH TRĨ VÀ ĐIỀU TRỊ

I. ĐỊNH NGHĨA PHÂN LOẠI

Trĩ nội: hình thành do sự dãn quá mức đám rối tĩnh mạch trĩ nội nằm trên đường

lược.

Trĩ ngoại nằm dưới đường lược. Tuỳ theo kích thước và độ sa của trĩ nội chia làm

4 độ:

+ Độ I: trĩ nằm hoàn toàn trong ống hậu môn.

+ Độ II:khi đi cầu sa ra lỗhậu môn sau đó tự thụt lại

+ Độ III: khi đi cầu sa ra ngoài hậu môn nằm nghỉ ngơi tụt trở lại trong

ống hậu môn

+ Độ IV:búi trĩ nằm thường xuyên ở ngoài ống hậu môn.

Ngoài ra bệnh trĩ biến chứng còn được phân loại là:

+ Trĩ sa nghẹt

+ Trĩ thuyên tắc

+ Trĩ xuất huyết

II. CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân tới khám do:

+ Chảy máu khi đi cầu

+ Đau hoặc cảm giác tức nặng vùng hậu môn sau khi đi cầu

+ Sa trĩ

Lâm sàng

+ Khám ống hậu môn: thấy các búi trĩ nội hoặc trĩ ngoại hoặc có huyết khối trĩ;

phân biệt K trực tràng hoặc polype vùng hậu môn.

+ Cận lâm sàng

+ Nội soi chẩn đoán, phân biệt với một số bệnh lý khác ở hậu môn trực tràng.

III. ĐIỀU TRỊ

Khởi đầu bằng nội khoa:

+ Thay đổi chế độ ăn uống, tránh táo bón.

+ Dùng thuốc trợ tĩnh mạch Flavonoid (Daflon), hoặc suppositoire.

Thủ thuật

+ Thắt búi trĩ bằng dây thun với trĩ độ II và độ III.

Phẫu thuật

+ Ap dụng với trĩ độ III, IV bằng các phương pháp SaintMark, Whitehead và

những cải biên: Longo …

+ Có thể cắt trĩ bằng dao mổ thông thường, dao điện hoặc laser hoặcbằng dao

siêu âm.

Kháng sinh trong và sau phẫu thuật, thủ thuật:

+ Sử dụng nhóm- Lactam, có thể kết hợp với nhóm Aminoglyside hoặc nhóm

Nitroimidazole.

Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc về khoa học, người ta đã ứng dụng phương

pháp cắt trĩ LONGO trong những trường hợp trĩ độ III nhiều búi hay trĩ vòng.


116

+ Ưu điểm:

- Không đau

- Tỉ lệ tái phát < 1%

+ Nhược điểm: giá thành cao

IV. CHĂM SÓC SAU MỔ

− Giảm đau

− Chống phù nề

− Ngâm rửa hậu môn

− Cho đi cầu sớm từ ngày thứ 3 đối với phẫu thuật cắt trĩ

− Nong hậu môn.


117

3. VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH

Viêm ruột thừa là một cấp cứu ổ bụng phổ biến, chiếm khoảng 50% cấp

cứu ngoại khoa. Bệnh cảnh thì đa dạng, nhiều hình thái khiến cho việc khám và

chẩn đoán dễ bị bỏ sót, gây biến chứng nghiêm trọng.

I. CHẨN ĐOÁN

Dấu hiệu của bệnh cảnh viêm ruột thừa điển hình:

− Đau HC (P), rối loạn tiêu hoá, chán ăn.

− Mệt mỏi, sốt nhẹ, vẻ mặt nhiễm trùng.

− Ấn đau HC (P), có phản ứng dội, đề kháng hay co ứng thành bụng

− Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng vừa phải (N )

− Siêu âm bụng phát hiện dấu hiệu VRT.

− Trường hợp khó chẩn đoán có thể nội soi ổ bụng chẩn đoán.

Một số trường hợp đặc biệt:

- Bạch cầu không tăng: khi bệnh nhân có hệ thống miễn dịch kém ( người già, lao,

bệnh phổi mãn tính, HIV, ...).

- Siêu âm bắt được hình ruột thừa, nhưng tình trạng phản ứng thành bụng không rõ,

thì chưa chỉ định mổ; hoặc siêu âm không bắt được hình ảnh ruột thừa viêm,

nhưng phản ứng thành bụng rõ, cần cân nhắc chỉ định mổ.

Như vậy, bệnh cảnh viêm ruột thừa rất đa dạng, các xét nghiệm cận lâm sàng giúp hỗ

trợ chẩn đoán, “triệu chứng vàng” vẫn phải dựa vào kinh nghiệm khám bụng của

thầy thuốc.

II. ĐIỀU TRỊ

Viêm ruột thừa xung huyết

− Kháng sinhdự phòng: dùng 1 liều trước khi mổvà 1- 2 liều sau mổ. Các loại

kháng sinh thường dùng - Lactam (1).Cephalosporin I (2), Fluroquinolon (3).

− Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa (mổ nội soi hay mổ hở).

− Giảm đau hậu phẫu - săn sóc vết mổ.

Viêm ruột thừa mủ - Viêm ruột thừa hoại tử

− Kháng sinh điều trị :Cephalosporin II (4), kết hợp Aminoglycoside (5)

− Phẫu thuậtcắt bỏ ruột thừa (mổ nội soi hay mổ hở).

− Giảm đau hậu phẫu - săn sóc vết mổ.

Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú hay toàn thể

− Bù nước - điện giải

− Kháng sinh điều trị:Cephalosporin III (6), kết hợp Metronidazole (7)

− Mổ cắt bỏ ruột thừa (mổ nội soi hay mổ hở)

− Lau sạch HC (P) (VP M khu trú)

− Rửa bụng - Dẫn lưu Douglas, dưới gan (VPM toàn thể)

− Giảm đau hậu phẫu - săn sóc vết mổ + ống dẫn lưu.

Áp xe ruột thừa.

− Bù nước - điện giải


118

− Kháng sinh điều trị : kết hợp (6) và (7)

* Trường hợp áp xe dính vào thành bụng trước và có dấu hiệu phập phều (+):

rạch trên ổ áp xe + dẫn lưu mủ ( không cắt ruột thừa)

* Trường hợp ổ áp xe không dính vào thành bụng trước:

− Mổ bụng dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc hay mổ bụng - hút sạch - cắt ruột

thừa - dẫn lưu ổ bụng

− Giảm đau hậu phẫu - săn sóc vết mổ + ống dẫn lưu.

Đám quánh ruột thừa

− Điều trị nội khoa: Bù dịch, điện giải và nuôi ăn qua đường tĩnh mạch +

kháng sinh kết hợp (6) và (7) - theo dõi sát tình trạng bụng.

− Đám quánh ruộc thừa không có chỉ định mổ cấp cứu. Chỉ mổ khi có biến

chứng áp xe hóa.

− Sẽ mổ "nguội" sau 6 tuần hoặc 3 tháng, cắt ruột thừa.


119

4. THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

- Là trường hợp cấp cứu ở bụng rất thường gặp

- Chẩn đoán tương đối không khó

- Điều trị càng sớm càng tốt

- Điều trị = Nội khoa + Ngoại khoa.

I. CHẨN ĐOÁN:

Để chẩn đoán, người ta dựa vào 5 triệu chứng của Monro:

1. Có tiền sử bệnh dạ dày- tá tràng.

2. Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.

3. Bụng gồng cứng như gỗ ( giai đoạn sớm).

4. Mất vùng đục trước gan.

5. XQ: có liềm hơi dưới hoành ( triệu chứng vàng).

II. HỒI SỨC TIỀN PHẪU:

Một vài giờ (tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân)

− Dùng giảm đau khi đã có chẩn đoán xác định.

− Đặt thông mũi - dạ dày và hút.

− Bồi hoàn nước, điện giải, máu và chất dinh dưỡng nếu cần.

− Kháng sinh mạnh đường tĩnh mạch (Cephalosporine thế hệ III).

− Đặt sonde Foley: theo dõi nước tiểu.

III. NGOẠI KHOA

Xử lý tổn thương + lau rửa ổ bụng + dẫn lưu ( ) + sinh thiết (nếu ổ loét thủng ở dạ

dày).

Khâu lỗ thủng:

− Do loét -> 70 - 80% trường hợp.

− Khâu lỗ thủng qua mổ hở: phẫu thuật nhẹ nhàng, đơn giản, nhanh chóng, ít tai

biến. Nhưng không điều trị được nguyên nhân.

− Khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi: rất có lợi cho bệnh nhân. Điều

kiện:thủng ổ loét hành tá tràng, bệnh nhân trẻ, đến sớm12h, không có bệnh lý nặng

đi kèm.

− Khâu lỗ thủng và nối vị tràng: Môn vị hẹp (từ trước hoặc do khâu).

Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: nguy cơ cao

− CĐ: Thủng dạ dày do ung thư, thường gặp lỗ thủng vị trí hang vị và bờ cong

nhỏ.

− Loét xơ chai, đau lâu năm, đã có xuất huyết tiêu hoá, hẹp môn vị.

− ĐK: bệnh nhân đến sớm 12h.

− Xoang bụng trên sạch.

− Tình trạng bệnh nhân cho phép.

Cắt thần kinh X

− CĐ: Loét hành tá tràng mạn tính.


120

− ĐK: nhập viện sớm, xoang bụng sạch.

− Các loại:

Có 3 cách cắt dây TK X:

o Cắt dây X toàn bộ.

o Cắt dây X chọn lọc.

o Cắt dây X chọn lọc triệt để.

+ Khâu lỗ thủng, cắt TK X toàn bộ, nối vị tràng.

+ Cắt TK X, khoét bỏ ổ loét, mở rộng môn vị.

+ Khâu lỗ thủng, cắt TK X chọn lọc vùng thân.

+ Khâu lỗ thủng, cnắt TK X tại thân cải tiến theoTaylor.

IV. CHĂM SÓC HẬU PHẪU

− Kháng sinh Cephlosporine thế hệ 3 + Aminoglycoside 07 ngày

− Bù nước, điện giải, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và hút thông mũi - dạ

dày cho đến khi trung tiện -> ăn lỏng, tăng dần.

− Săn sóc vết mổ (nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ cao).

− Rút dẫn lưu (nếu có): khi đạt được mục đích.

− Giảm đau, vitamine, giảm tiết ( ), …

− Săn sóc hậu phẫu chung.

− Và điều trị nguyên nhân tiếp theo cho bệnh nhân.


121

5. ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT

Mục đích của điều trị là

− Giải thoát chỗ tắc, lập lại lưu thông ruột.

− Xử trí các tổn thương của ruột nếu có chỉ định.

− Điều trị các rối loạn nước - điện giải, chống nhiễm trùng nhiễm độc.

I. ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ

Hút dạ dày:

Hút bằng ống Levin hoặc ống Miller - Abbott. Sức hút tốt nhất là sức điện

của máy hút liên tục, áp lực từ 50 - 70cm nước.

Bù nướcvà điện giải

Dung dịch để truyền thì ¾ là NaCl 0,9%, Lactat Ringer 5%. Còn ¼ là máu,

các dung dịch điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, đạm,lipid,…

Có thể bồi hoàn trong cấp cứu trước mổ theo phác đồ: 2ml cho 1kg cân

nặng trong 1h, nếu là mất 1% trọng lượng cơ thể. Như vậy, một bệnh nhân nặng

50kg, nếu mất 3% trọng lượng cơ thể thì phải truyền trong giờ đầu là 2ml x 50 x 3

= 300ml và trong 3h là 900ml.

Kháng sinh

Thường dùng kết hợp giữa hai nhóm - Lactam và Aminoglycoside. Trong

nhóm - Lactam thì nên sử dụng các Céphlosporine thế hệ III do nhạy cảm với vi

trùng gr (-) hiện diện nhiều trong đường ruột.

II. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Các dấu hiệu chứng tỏ cần can thiệp phẫu thuật

− Bệnh nhân vẫn có những cơn đau như cũ hoặc tăng lên.

− Sờ nắn bụng đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc.

− Bụng vẫn chướng và không có trung diện mặc dù hút liên tục.

− Có tình trạng sốc dù đã bồi hoàn nước điện giải.

− Thân nhiệt tăng.

Giải quyết chỗ tắc

Tuỳ theo tổn thương mà có một trong các chỉ định sau:

− Loại bỏ nguyên nhân gây tắc: gỡ dính, cắt bỏ dây chằng, tháo lồng ruột,…

− Nối by – pass.

− Mở thông ra ngoài

− Cắt đoạn ruột.

III. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

− Hút dạ dày cho đến khi có trung tiện trở lại.

− Bồi hoàn nước - điện giải: căn cứ vào lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá và điện

giải đồ.

− Kháng sinh: cho các kháng sinh như trên đã trình bày: metronidazol.

− Cung cấp năng lượng: mỗi ngày cần cung cấp cho bệnh nhân ít nhất

1200Kcalo, dưới dạng Glucose ưu trương, đạm, lipid.

− Theo dõi lưu thông ruột: nếu trung tiện muộn phải để ý đến các biến chứng.


122

6. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

I. KHÁI NIỆM

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa là nhằm sử dụng kháng

sinh trước khi phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại mô của

cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao

là cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu

tương ứng.

Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm

khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn.Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với

kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ

nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật.

Các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ không liên quan trực tiếp đến phẫu

thuật, như viêm phổi,viêm tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết do ống thông đặt trong

tĩnh mạch. Phải được phòng ngừa bằng các biện pháp nghiêm ngặt về vô khuẩn

chứ không nên ỷ lại vào khángsinh.

II. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NGOẠI KHOA

Kháng sinh dự phòng được dùng khi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do tính

chất phẫuthuật hoặc do tình trạng của người bệnh.

Phân loại các phẫu thuật theo Altmeier (1955)

Năm 1955 Altemeir phân loại các phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn

trong mổ và sau mổ như sau: các loại phẫu thuật được chia làm 4 loại.

+ Loại I:Phẫu thuật sạch: bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn

không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hoá, hệ

thống hô hấp, hệ niệu sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và

không dẫn lưu.

+ Loại II: Phẫu thuật sạch nhiễm: bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên

vẹn có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp, tiết niệu sinh dục nhưng chưa có

nhiễm khuẩn.

+ Loại III: phẫu thuật nhiễm: bao gồm vết thương mới do chấn thương

không nhiễm bẩn: phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật tiêu hoá có nhiễm

khuẩn.

+ Loại IV:Phẫu thuật bẩn: bao gồm các vết thương do chấn thương trên 4

giờ. Thủng tạng rỗng, vết thương có dị tật, mô hoại tử, ổ mủ…

Chỉ định kháng sinh dự phòng

Căn cứ vào phân loại phẫu thuật

+ Loại II: là loại có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng

+ Loại III, IV: thuộc về điều trị kháng sinh sớm ở đây có tính dự phòng,

không phải để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.


123

+ LoạiI: không nhất thiết phải dùng kháng sinh dự phòng, nếu phẫu thuật

ngắn, được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơcho

người bệnh trong thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên các điều kiện này không phải lúc

nào cũng thực hiện được cho nên một số trường hợp phẫu thuật loại I vẫn có chỉ

định dùng kháng sinh dự phòng.

Ngoài tính chất phẫu thuật, phải tính đến tình hình người bệnh có nguy cơ

cao hay thấp.

+ Kháng sinh dự phòng được dùng cho những người bệnh có nguy cơ bao

gồm

+ Những người bệnh cao tuổi (trên 80 tuổi), béo bệu hay quá gầy, có đái

tháo đường, HIV, AIDS, đang dùng corticoit hoặc thuốc chống miễn dịch.

+ Những người bệnh dễ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện như

nằm viện lâu trên vài tuần, đã dùng kháng sinh trong thời kỳ nằm viện, mổ nhiều

lần.

+ Người bệnh phải ghép xương, ghép van tim, hoặc phải điều trị bằng

phẫu thuật lớn.

Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng của

người bệnh, nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn cần chuyển ngay sang kháng sinh điều

trị.

III. PHƯƠNG THỨC SỬ DỤNG

Chọn kháng sinh thích nhợp với vi khuẩn gây bệnh dựa trên tần xuất các vi

khuẩn thường gặp đối với từng loại phẫu thuật điều trị và các dạng nhạy cảm của

chúng. Loại kháng sinh được dùng cần có nồng độ đủ mạnh và đủ dài ở mô trong

quá trình phẫu thuật, và không gây độc hại cho cơ thể (dị ứng, suy thận…). Sau

cùng cần chọn kháng sinh không quá gây tốn kém, không tương tác với thuốc gây

mê. Tĩnh mạch là đường thông dụng nhất. Đường uống được sử dụng trong việc

diệt các vi khuẩnái khívà kỵ khí trong phẫu thuật đại trực tràng trong phạm vi 24-

24 giờ. thường tiêm kháng sinh tĩnh mạch vào lúc khởi mê.

Thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên quá 24 giờ, nhất là khi

kháng sinh mạnh, để tránh tạo các kháng khuẩn kháng sinh.Việc dùng kháng sinh

dự phòng kéo dài trong nhiều ngày không đem lại tác dụng tốt hơn khi dùng trong

24 giờ. Tóm lại kháng sinh dự phòng đưa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại

khoa, đặc biệt đối với loại II theo Altemeier hoặc trong trường hợp người bệnh có

nguy cơ sau phẫu thuật. Tuy nhiên kháng sinh dự phòng phải được dùng đúng chỉ

định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phương pháp mà không gây tổn

hại cho chính người bệnh cũng như cho cộng đồng.


124

IV. LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỘT SỐ PHẪU THUẬT

THÔNG THƯỜNG

Phẫu thuật dạ dày, tá tràng:

Nhiễm khuẩn sau mổ có thể gặp từ 14-31% trường hợp, nếu không có

kháng sinh dự phòng (Dipiro - 1981).Nếu dùng kháng sinh dự phòng tỷ lệ nhiễm

khuẩn có thể giảm xuống dưới 5% (Lewis - 1997).

Các vi khuẩn thường bị hạn chế bởi nồng độ acid trong dạ dày và sự lưu

thông qua đường ruột. Tuy nhiên do nồng độ acid giảm và sự ứ trệ tại chỗ sau cắt

dạ dày, một số vi khuẩn có thể tìm thấy như Ecoli, Klebsiella, Proteus. Điều này

thường xảy ra ở những người bệnh già, suy giảm miễn dịch hoặc bị ung thư

(Kaiser, 1986).

Đề nghị kháng sinh dự phòng: Cefuroxim (1,5g) tiêm tĩnh mạch15 phút

trước phẫu thuật, lập lại 0,75g sau 60' nếu cuộc mổ kéo dài.

Phẫu thuật đường mật:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đường mật không dùng kháng sinh dự

phòng là 47% (Illing, 1997). Yếu tố quan trọng là do tình trạng nhiễm khuẩn của

mật, đặc biệt trong hoàn cảnh bệnh lý đường mật của Việt Nam.

Các vi khuẩn thường gặp là E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus và các

vi khuẩn kỵ khí Bacteroides, clostridium. Trên 60% người bệnh có sỏi đường mật

bị nhiễm khuẩn đường mật (Dipiro, 1981). Ở Việt Nam gần 100% người bệnh mổ

sỏi mật có nước mậtnhiễm khuẩn.

Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là:

Cefuroxime (1,5g) tiêm tĩnh mạch, 15 phút trước phẫu thuật

Nếu có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí, cần phối hợp với metronidazol

(500mg) truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút.

Phẫu thuật đại tràng - trực tràng:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn thường cao sau phẫu thuật đại tràng - trực tràng không

có kháng sinh dự phòng, trung bình là 40% (23 - 77%) (Polk, 1981).Nhưng nếu có

kháng sinh dự phòng, tỷ lệ này giảm xuống dưới 10%.

Vi khuẩn trong đại tràng có cả loại ưa khí và kỵ khí, với mật độ rất cao

(1011 trong 1g phân). Vi khuẩn kỵ khí có mật độ cao gấp 1000 lần vi khuẩn ưa

khí.

Bacteroides là vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất; Ecoli là vi khuẩn ưa khí nhiều

nhất, cùng các loại trực khuẩn đường ruột khác nhưKlebsiella, Enterobacter. Ở

những người bệnh nằm viện lâu hoặc bị ung thư có thể gặp Pseudomonas và

Staphylococcus, dễ gây nhiễm khuẩn kéo dài sau mổ.

Kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật đại trực tràng cần thỏa mãn ba điều

kiện sau:

+ Hạn chế mật độ vi khuẩn ở đại trực tràng bằng thụt tháo, kèm theo sử dụng

kháng sinh đường uống như neomycin - Metronidazol hoặc neomycin -

erythromycin.


125

+ Kháng sinh có nồng độ cao trong huyết thanh cũng như trong thành đại tràng

(erythromycin, metronidazol, tetracyclin…)

+ Kháng sinh phối hợp để có phổ rộng, diệt được vi khuẩn ưa khí và kỵ khí.

Vì vậy: thụt tháo cho người bệnh 2 ngày trước và uống metronidazol 750mg chia

làm 3 lần kết hợp với 3g neomycine chia làm 3 lần mỗi ngày, trong 2 ngày. Trước

phẫu thuật 30 phút, tiêm tĩnh mạch Amoxicillin + Clavulanate (1g) hoặc

cefuroxim (1,5g) hoặc piperacililin (2g) hoặc cefoxitin (1g). Trong trường hợp mổ

cấp cứu, không thụt tháo được, nên dùng gentamycin 1,5mg/kg cân nặng tiêm tĩnh

mạch là kết hợp với metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch chậm (20 phút).

Chú ý: nếu viêm ruột thừa đã thủng, phải điều trị bằng Cephalosporine thế

hệ 3 cùng với tiêm metronidazol 500mg, truyền tĩnh mạch chậm (20 phút) 8 giờ

một lần. Trong trường hợp nặng phối hợp -Lactam.


126

7. VIÊM TỤY CẤP (VTC)

− VTC là bệnh CC nặng thường gặp. Bệnh thường xuất hiện sau bữa tiệc linh

đình hoặc phối hợp với bệnh lý nhiễm trùng lân cận tụy tạng như nhiễm trùng

đường mật, nhiễm trùng tầng trên ổ bụng.

Người ta phân loại viêm tụy thành 3 thể chính:

+ Viêm tụy phù nề.

+ Viêm tụy xuất huyết.

+ Viêm tụy hoại tử.

− Tụy ngoại tiết bị hủy do chính men tụy hoạt động khi chưa ra khỏi tuyến tụy

− Nguyên nhân chính là do nghẹt cơ vòng Oddi và nhiễm trùng. Rượu cũng có

thể làm cho men tụy hoạt động khi chưa ra khỏi tụy.

− 80%VTC từ nhẹ đến trung bình, thường khỏi trong 48 giờ sau điều trị nội

khoa, 20% VTC nặng cần phải điều trị tích cực và theo dõi sát (xem bảng phân

loạiAtlanta)

− Viêm tụy hoại tử (HT) chưa bị nhiễm trùng (NT) (không có vi trùng trong

dịch chọc hút), tiếptục điều trị nội và theo dõi.

− Viêm tụy HT đã bị NT (có vi trùng trong dịch chọc hút), cho KS Imipenem,

hồi sức tích cực và theo dõi

− Diễn tiến nặng thêm (dựa vào chỉ số Ranson /48h và APACHE II/24): can

thiệp ngoại, cắt lọc sạch phần tụy hoại tử, loại bỏ nguyên nhân nếu được và DL

tốt. Mổ lại, cắt lọc nếu tụy tiếp tục hoại tử. Thường mổ sau 7 - 10 ngày.

− Ổn định dần (dựa vào chỉ số Ranson/48h và APACHE II/24h): PT điều trị

nguyên nhân sau 14 ngày (cắt bỏ túi mật, mở đường mật lấy sỏi, ERCP-ES)

I. Phân loại theoTiêu chuẩn Ranson:

Ccó thể phân biệt VTC do sỏi mật hay không do sỏi mật (lúc khởi đau và trong vòng 48

giờ)

Khi khởi đau VTC/0 sỏi mật VTC/sỏi mật

Tuổi (năm) >55 >70

Bạch cầu ( ml) >16.000 >18.000

Đường huyết (mg/dl) > 200 > 220

LDH (IU/L) >350 >400

AST (IU/L) >250 >250

Trong 48 giờ

Hct giảm (điểm) >10 >10

BUN tăng (mg/dl) >5 >2

Calcium (mg/dl) <8 <8

PaO2(mmHg) <60 <60

Base deficit (Meq/L) >4 >5

Dịch truyền cần (L) >6 >4


127

Tiên lượng / điểm Ranson:1-2 điểm :TV 1%,

> 3 điểm, TV 10%

7 điểm, TV 50%

II. Xếp loại APACHE II ( các yếu tố tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy):

Dựa vào sự thay đổi các hằng số sinh học, tuổi bệnh nhân và các bệnh nền mà

điểm số giúp cho biết yếu tố nguy cơ của bệnh.

Thay đổi sinh lý: 12 điểm + Điểm mê Glasgow

+ Thân nhiệt (độ C)

+ HAtrung bình (mmHg)

+ Mạch (Mn)

+ Nhịp thở (mn)

+ PaO2(mmHg)

+ pH động mạch

+ Na huyết thanh (mEq/L)

+ K huyết thanh (mEq/L)

+ Creatinine huyết thanh (mg/dl)

+ Hct (%)

+ LượngBC (ml)

+ HCO3 Huyết thanh (mmol/L)

Tuổi > 55 : 1điểm

Bệnh kinh niên: mỗi bệnh 1 điểm

APACHE II = Điểm A + B+ C

Điểm > 9 là nặng

III. ĐIỀU TRỊ: VTC là một bệnh cảnh rất phức tạp, diễn biến đột ngột nên cần phải theo dõi và

điều tri tich cực.

1/. Giảm đau- giảm tiết:

o Thường dùng giãn cơ như Buscopan, Nospa; giảm đau sâu như Tramadol,

Voltaren, P-Mol...

o Giảm tiết Ranitidin, Zantac, Sandostatain.

o Đặt sonde dạ dày, có thể hút sonde dạ dày ngắt quãng

2/. Kháng sinh dự phòng:

Khi viêm tụy giai đoạn đầu thì dùng kháng sinhCephalosporine thế hệ 2,3

như Ceftazidim, Ceftriaxone,....1-2gam/ ngày.

Nhưng giai đoạn viêm tụy thể na85ngthi2 thường phải phối hợp kháng sinh

và cả Cephalosporine thế hệ thứ 4.

3/. Bù nước và thể dịch:

Cho bệnh nhân nhịn ăn và phải bù nước, điện giải đủ với cơ địa từng bệnh

nhân trong ngày. Theo dõi và cân bằng bilan ion đồ.

Nếu có dấu hiệu thiểu niệu, cần đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước vào và

nước ra


128

Viêm tụy cấp thể chưa nặng: Mô tụy bị viêm cấp tính (Amylase máu cao)

có thể lan đến các mô chung quanh hay bộ phận khác (đau nhiều) nhưng chưa ảnh

hưởng đến chức năng các bộ phận đó (sinh hiệu chưa đổi). Chức năng tụy bị thay

đổi nhẹ và phục hồi hoàn toàn sau thời kỳ viêm. Trong theo dõi, một số nhỏ có thể

chuyển qua thể nặng (sinh hiệu và suy đa tạng).

Viêm tụy cấp thể nặng: Tụy bị tổn thương nặng, chức năng tụy bị suy,có

thể dịch tụy tụ quanh tụy sớm, mô tụy hoại tử khu trú hay lan tỏa, vảy nến ở mạc

nối hay mô sau bụng. Khi chức năng tụy bị suy nặng thêm, có thể gây xuất huyết

trong ổ bụng và sau phúc mạc ảnh hưởng đến chức năng các bộ phận quan trọng

khác (suy đa tạng). Trong thời gian theo dõi, mô tụy hoại tử có thể gây biến chứng

cục bộ như nang giả tụy hay áp xe tụy (Nang giả tụy cấp là túi dịch tụy ở ngoài

hay trong tụy có vỏ là mô xơ-hạt được hình thành sau VTC từ 4- 6 tuần, còn apxe

tụy là mủ hình thành gần tụy hay trong tụy sau VTC).


129

8. SỬ DỤNG KHÁNG SINH (KS) VÀ XỬ LÝ VẾT MỔ

NHIỄM TRÙNG (NT)

I. Một số tiêu chuẩn về sử dụng KS đã được ứng dụng đạt hiệu quả tốt đã được

chứng minh như sau:

Tỷ lệ NT vết mổ chung < 5%: Mổ sạch, không dùng sinh, tỷ lệNT < 15% : mổ sạch-

nhiễm dùng KS phòng ngừa, tỉ lệNT < 25% : Mổ nhiễm, dùng KSđiều trị, tỉ lệ

NT14,5% (KQ NCKH cấp thành phố đã nghiệm thunăm 2000)

− Chỉ sử dụngKS khi cần: 1 -Đểđiều trị (ĐT) NT (PT nhiễm),2 -Để ngừa

NT (PT sạch - nhiễm)

− Sử dụng KS cấp thấp trước và đơn vị trị liệu, nếu người bệnh chưa được

sử dụng KS và chưa có KSDP trừ trường hợp đã bị nhiễm trùng nặng.

− Chọn kháng sinh phải dựa vào tính chất của dịch, mủ và nhóm vi trùng

qua nhuộm Gram (bệnh phẩm phải lấy ở mô tiếp xúc với dịch, mủ và chuyển cho

phòng xét nghiệm để định danh vi trùng càng sớm càng tốt).

+ Sử dụng kháng sinh sớm. Trong trường hợp bị nhiễm trùng nặng kháng sinh sử

dụng sớm và mạnh ngay từ đầu; xuống thang (khi tình trạng nhiễm trùng thu xếp)

+ Nếu người bệnh đang sử dụng kháng sinh điều trị, có hiệu quả thì tiếp tục,

không đổi kháng sinh. Nếu không hiệu quả thì sử dụng kháng sinh đúng với KSĐvà

chọn kháng sinhrẻ tiềntrước.

+ Kết hợp > 2 kháng sinh cần phải cân nhắc cẩn thận, nhất là khi đã có KSĐ.

Tránh sử dụng nhiều hơn 2 kháng sinh một lần (trừ nhiều loại vi trùng gây

nhiễmcùngtìm thấy và độ nhạy khác nhau).

+ Trong nhiễm trùng kỵkhí, vì cấy vi trùng và KSĐ chưa thực hiện thường qui nên

dựa vào LS (sốcnhiễm độc), tính chất tổn thương (hoại tử mô - tế bàosinh hơi) ở

vùng bị nhiễm và mùi (thối) của dịch tiết, mủ để quyết định dùng khánh sinh kết

hợp với phẫu thuật cắt lọc sớm và triệt để (để hở vết mổ) và KSĐ năm 1999 cũng

như kinh nghiệm của các tác giả trong và ngoài nước. ngoài ra còn dựa vào hiệu quả

thực tế trong điều trị.

+ Để biết tác nhân gây bệnh và kháng sinh đặc hiệu, cần nuôi cấy vi trùng, trừ

trường hợp vết thương hoại tửsinh hơi thì chắc là do Clostridium myonecrosis.

+ Để tìm được vi trùng kỵ khí với một tỷ lệ cao và không bị lẫn lộn, phải lấy và

bảo quản bệnh phẩm đúng 2 tiêu chuẩn.

− Không để bệnh phẩm bị nhiễm vi trùng ngoài. (nhớ rằng là vitrùng kỵ khí

có khắp nơi trên niêm mạc cho nên, đàm khạc rakhông thể nuôi cấy tìm vi trùng kỵ

khí)

− Mẫu bệnh phẩm phải được bảo vệ không hở ra không khí.

+ Vì kết quả nuôi cấy vi trùng kỵ khí khá lâu nên muốn sử dụngkhánh sinh sớm

phải nhuộm Gram, soi tươibệnh phẩm để chọn lựa khánh sinh phù hợp ngay từ đầu.

+ Khi bị nhiễm trùng hay sốc nhiễm trùng, phải tìm cho ra ổ nhiễm hay nguồn

nhiễm để triệt tiêu và dẫn lưu, không nên chỉ dùng kháng sinh đơn thuần


130

+ Khi nguồn nhiễm đã được xử lý triệt để bằng phẫu thuật hay thủ thuậtvà đã dùng

kháng sinh đủ liều lượng trong 72 giờ mà lâm sàng không cải thiện thì phảiđổi

kháng sinh mạnh hơn, dù cho kháng sinh cho phù hợp với khánh sinh đồ,nhấtlà ở

những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng.

+ Ở những bệnh nhân bị suy thận, suy gan, chọn kháng sinh và liều lượng phải rất

chínhxác nhất là kháng sinhnhóm Aminoglycosides.

II. Cách xử lý nhiễm trùng vết mổ hay nhiễm trùng trong ổ bụng, trong lồng

ngực sau phẫu thuật.

+ Khi có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân thì phải tìm nguồn nhiễm (SA,

CTScan)và cấy mủ, nước tiểu, dịch tiết, máu để tìm vi trùng hiếu khí và kỵkhí, đồng

thời cho khánh sinh mạnh (xuống thang), tạm thời dựa vào nhóm vi trùng tìm thấy

do nhuộmGram, trong khi đợi kết quả nuôi cấy vi trùng và KSĐ.

+ Cắt chỉ, để hở vết mổ, cắt lọc và thay băng khi băng bị ướt, có thểdùng thuốcsát

trùng nhưBéta dine, O2H2 hayKS tại chỗ.

+ Nếu nhiễm trùng sâu trong ổ bụng trong lồng ngực thì phải mổ lại ( mổ hở hay

NS), nạo vét, rửa sạch, xử lý nguồn nhiễm triệt để (xì, dò, vật lạ) và dẫn lưu thật tốt.

+ Nếu nguồn nhiễm không tìm thấy hay không thể xử lý triệt để thì phải tưới rửa

với dung dịch sát trùng và hút qua ống dẫn lưu sumpdrain, không thểdịchnhiễm dò

và ứ đọng trong ổ bụng, trong lồng ngực.

+ Theo dõi diễn tiến các dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng thật sát, nếu LS

không tiến bộ thì phải tìm cho ra nguồn nhiễm và tìm tác nhân gây bệnh quacấy mủ,

máu, nước tiểu , đàm, làm lạiKSĐ và cho KS phù hợp càng sớmcàng tốt.

+ Trong trường hợp thở máy, ngoài chăm sóc ống NKQ hay ống Jsoberg đúng

mức, tránh nhiễm trùng, cần tập bệnh nhân để có thể bỏ máy thở sớm.

+ Trong trường hợp cấy mủ, dịch, máu không tìm thấy vi trùng thì phải dựa vào

diễn tiến lâm sàng để sử dụng kháng sinh và phải cấy lại nhiều lần.


131

CHƯƠNG IV

SẢN KHOA


132

1. BĂNG HUYẾT SAU SANH

I. ĐỊNH NGHĨA

Ra huyết âm đạo/24 giờ sau sanh và lượng máu mất trên 500gr được gọi là BHSS

II. CHẨN ĐOÁN :

1. Ra huyết âm đạo từ 500gr trở lên sau thời kỳ sổ thai từ đường sinh dục.

2. Tử cung mền, không có cầu an to àn, ấn còn ra huyết.

3. Dấu hiệu choáng:

- Mạch nhanh

- HA tụt hoặc kẹp

- Da niêm nhợt

- Vã mồ hôi

- Chân tay lạnh

III. XỬ TRÍ :

Xử trí đồng thời :

- Hồi sức chống choáng - Làm

ngừng băng huyết

- Chuẩn đoán nguyên nhân để xử trí

1. Hồi sức chống choáng:

- Thở oxy 3l/ phút.

- Xét nghiệm: Huyết đồ, Hb, Hct, Nhóm máu, xin máu.

- Dự trù số lượng máu.

- Truyền dịch :

+ Natri Clorua 0,9% 500ml + Oxytocin 10 đv Truy ền tĩnh mạch nhanh.

- Truyền máu: số lượng truyền tùy thuộc vào lượng mất máu, Hb, Hct.

- Nên lập 2 -3 đường TM lớn nếu tình trạng choáng nặng.

2. Làm ngưng băng huyết:

- Xoa TC ngoài thành bụng + xe đầu vú.

- Nếu máu vẫn chảy phải soát TC tr ước khi soát nhau phải giảm đau bằng:

Atropin 0,25mg x 02 ống TMC . Fantanyl

0,1mg x 01 ống TMC

3. Chẩn đoán nguyên nhân:

Bằng cách kiểm soát lòng TC và đường sinh dục dưới:


133

- Sót nhau, nhau bám chắc: Thì xử trí Bóc nhau, lấy sạch nhau (Giảm đau giống

như sóat TC)

- Đờ TC: . Oxytocin 10-80 đơn vị truyền tĩnh mạch

. Ergotamin 0,2mg 1-2 ống TB

. Misoprostol , 200mcg 05 viên Đ ặt hậu môn

- Rách CTC, AĐ, TSM: May c ầm máu

- Sau khi chẩn đoán được nguyên nhân phải có điều trị đặc hiệu tùy theo nguyên

nhân.

IV. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Khi có chỉ định mổ hoặc khi điều trị nội khoa thất bại M - HA không ổn định, huyết

tiếp tục chảy ra.

1. Vỡ hay đờ TC: Mổ cấp cứu:

- Thắt động mạch TC, hạ vị hoặc cắt TC bán phầ n hoặc toàn phần.

- Khâu TC để cầm máu hoặc cắt TC bán phần hoặc to àn phần trong vỡ TC.

- Kiểm tra đường sinh dục bằng van: Rách CTC; Rách âm đạo, TSM khâu cầm máu.

2. Nhau bám chắc :

- Gây mê bóc nhau.

- Nếu không bóc được : Mổ cắt TC nguyên khối.

V. DỰ PHÒNG :

1. Theo dõi 24 giờ sau sanh:

- M, HA, tổng trạng.

- Khối an toàn TC

-Lượng máu mất

2. Dự phòng băng huyết sau sanh:

- Oxytocin 10 đơn vị TB ngay sau sổ đầu thai.

- Xử trí tích cực giai đọan 3 của chuyển dạ

- Ở sản phụ :

+ Đa sản

+ Có tiền căn băng huyết sau sanh

+ Nạo thai nhiều lần

+ Con to, đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo d ài,..

Lập đường truyền TM, cho các thuốc co TC ngay sau sổ thai v à sổ nhau:

Oxytocin 5 đv 02 ống TB


134

Ergotamin 0,2mg 1-2 ống TB

Misoprostol , 200mcg 02 viên Đ ặt hậu môn

- Đánh giá lượng máu mất bằng túi đo lượng máu mất để xử tri kịp thời

3. Đỡ nhau, kiểm tra nhau kỹ bánh nhau

4. Tiến tới các thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện, kiểm tra nhau kỹ sau

thủ thuật.


135

2. CẤP CỨU SẢN GIẬT

I. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định: Dựa trên triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình hoặc

hôn mê trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng. Đây là một biến chứng cấp

tính của tiền sản giật nặng.

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Cơn động kinh.

- Cơn co giật do tai biến mạch máu não.

- Cơn co giật do sốt rét thể não.

- Co giật uốn ván.

II. XỬ TRÍ:

1. Chăm sóc và hộ lý cấp I:

- Giữ bệnh nhân tại nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích.

- Ngáng miệng đề phòng cắn lưỡi (que ngáng có quấn vải hoặc Airway,)

- Hút đờm dãi phòng tắc đường hô hấp.

- Thở oxy 6 - 8 lít/ phút.

- Lấy ngay đường truyền TM.

- Đặt sản phụ nằm nghiêng, nằm giường có thành cao 2 bên.

- Theo dõi cơn giật, HA, mạch, nhiệt, nhịp thở, lượng nước tiểu, và PXGX

- Tuyệt đối không cho ăn trong lúc chưa ổn định.

- Giải thích cho gia đình nguy cơ tử vong mẹ và con do sản giật gây ra.

2. Điều trị nội khoa:

* Dự phòng và cắt cơn co giật: Magnesium sulfat là thuốc đầu tay.

• Magnesium Sulfat 15% 1,5g.

Tấn công: 3 - 4g tiêm TMC (pha loãng, TMC trong 3 - 5 phút).

Duy trì: 1 - 2g/giờ (Glucose 5% 500ml + Magnesium sulfat 15% 1,5g x

04 ống truyền TM 30 giọt/phút trong 6giờ).

Tiếp tục duy trì đến 24giờ sau sanh hoặc cơn giật cuối cùng.

Lưu ý:

- Cần đảm bảo: TST 16 lần/phút, PXGX (+), Lượng nước tiểu tối thiểu

30 ml/giờ trong 4giờ.


136

- Trong trường hợp ngừng thở:

+ Thông khí hỗ trợ.

+ Thuốc đối kháng: 10ml dd Gluconat calci 10% (1g) tiêm TMC.

- Nếu bệnh nhân co giật liên tục, không đáp ứng với Magiesium Sulfat, cần

phải sử dụng Thiopental 300mg tiêm TM chậm để cắt cơn giật.

* Hạ huyết áp:

• Hydralazin: là thuốc được lựa chọn.

Liều 5 - 10mg tiêm TMC, có thể lặp lại liều 5mg sau 10 - 20 phút nếu cần cho đến

khi huyết áp hạ.

Hoặc Hydralazin 12,5mg TB cách 2giờ. Tổng liều l à 30mg.

Có thể thay thế:

• Labetolol 10mg tiêm TM.

• Nifedipin (Adalat) 10mg nhỏ dưới lưỡi. Dùng tốt trong trường hợp cao HA

đột ngột, nhưng cần lưu ý nếu HA xuống thấp quá dễ suy thai.

* An thần: Diazepam (Seduxen) 10 - 20mg tiêm TMC

Tấn công: Diazepam 10mg tiêm TMC trong 2 phút, nếu cơn giật tái diễn lập lại lều

tấn công.

Duy trì: Diazepam 40mg hoà trong 500ml dd muối đẳng trương hoặc Ringer

lactat truyền với tốc độ duy trì an thần nhưng tỉnh.

Lưu ý: + Ức chế hô hấp có thể xảy ra nếu vượt quá 30mg/giờ.

+ Không dùng quá 100mg/24giờ.

+ Có thể sử dụng qua đường trực tràng (nếu không tiếp cận được

đường TM). Liều 20mg bơm vào trực tràng qua catheter hay ống tiêm 10ml

(bỏ kim).

* Lợi tiểu:

- Chỉ dùng trong trường hợp thiểu niệu hoặc đe doạ ph ù phổi, phù não.

- Furosemide (Lasix) 20mg 1 4 ống tiêm TMC.

- Cho kèm Kali clorua để chống hạ Kali do thuốc lợi tiểu.

* Trợ tim:

- Khi có dấu hiệu phù phổi cấp.

- Digoxin 0,5mg x 1 ống hoặc Cedilanid 0,8mg x 1 ống tiêm TM.


137

* Dịch truyền:

- Không dùng dd ưu trương.

- Truyền dịch tối đa 700ml/ngày cộng với lượng nước tiểu bài xuất.

* Kháng sinh phòng bội nhiễm.

3. Điều trị sản khoa:

- Chấm dứt thai kỳ: Tốt nhất bằng ph ương pháp mổ lấy thai, trừ khi người bệnh

chuyển dạ gần sổ thai.

- Chấm dứt thai kỳ thường thực hiện trong 24giờ sau khi tình trạng sản giật đã

ổn định hoặc chưa tới 24giờ nhưng tình trạng sản giật không ổn định sau điều trị, có doạ

phù phổi cấp hoặc không cắt được cơn giật.


138

3. DỌA SINH NON

I. ĐỊNH NGHĨA

- Là tình trạng đe dọa thai kỳ có thể chấm dứt trước khi thai đủ tháng tuổi

thai 28 nhỏ hơn 37 tuần.

II. CHẨN ĐOÁN

- Cơn gò tử cung: (+)

- CTC xóa mở: ±

- Nhớt hồng âm đạo: ±

- Ối thành lập: ±.

III. XỬ TRÍ

- Nằm nghỉ tại giường/ Bệnh viện

- Salbutamol 1 mg, 1 viên x 2 lần / ngày x 5 ngày, đặt hậu môn .

- Nospa 40 mg, 1 ống x 2 lần, tiêm bắp, hoặc Nospa 40 mg, 1 viên x 2 lần,

uống x 5 ngày.

- Betamethason (Celesten 4 mg, 3 ống TB hoặc TM/ ngày, x 2 ngày.)


139

4. NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN

I. Triệu chứng - chẩn đoán:

- Thể trạng mệt mỏi, vẻ mặt nhiễm trùng.

- Sốt cao liên tục 390C - 400C, mạch nhanh.

- Đau hạ vị.

- Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau, cổ tử cung hở. - Sản dịch

đục, hôi hoặc bế sản dịch.

II. Nguyên tắc, xử trí chung:

Khi gặp một trường hợp sốt sau sanh nghi ngờ nhiễm trùng hậu sản

9. Xét nghiệm:

- Huyết đồ, CRP.

- Siêu âm phụ khoa, siêu âm bụng.

- KST-SR

- Soi nhuộm Gram, cấy sản dịch làm KSĐ,

10. Xử trí:

- Khám toàn diện để loại trừ các nguyên nhân khác gây sốt.

- Cung cấp đủ nước bằng đường uống.

- Hạ nhiệt: lau mát, uống thuốc hạ sốt Paracetamol.

- Nghỉ ngơi tại giường.

- Nạo kiểm tra lòng tử cung (nếu cần).

- Bù nước, điện giải (trường hợp shock nhiễm trùng).

11. Thuốc:

Thường cho kháng sinh liều cao, phối hợp và tuỳ từng trường hợp cụ thể.

- Metronidazole 0,5g 100ml truyền TM x 2lần/ngày.

- Cephalosporin thế hệ II 1lọ x 2lần/ngày hoặc thế hệ III. Sau đó cho kháng

sinh theo kháng sinh đồ.

- Gentamycin 0,08g x 2lần/ngày (TB).

- Cho Hydrocortisone nếu có shock nhiễm trùng, liều 100 - 200mg tiêm TM.


140

5. U NANG BUỒNG TRỨNG

III. CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO:

- Khám lâm sàng có u cạnh tử cung, có khe hở giữa tử cung v à khối u, di động tử

cung khối u không di động theo.

- Siêu âm có u buồng trứng.

- Cần đánh giá khả năng lành hay ác của khối u.

IV. XỬ TRÍ:

1. U cơ năng:

- U < 6 - 8cm, dạng nang, đồng nhất.

- Theo dõi trong 3 - 6 tháng có thể dùng thuốc viên ngừa thai phối hợp

(Marvelon) hay progestatifs (Duphaston ).

- Nếu u còn tồn tại sau 3 - 6 tháng mổ nội soi.

2. U thực thể không biến chứng: có chỉ định phẫu thuật

- Nguyên tắc:

+ Khám sát ổ bụng, quan sát kỹ khối u và các đặc điểm.

+ Hút dịch ổ bụng, hay dịch rửa ổ bụng để khảo sát tế b ào.

+ U lành:

Tuổi < 45 điều trị bảo tồn bằng bóc khối u hay cắt buồng trứng hay phần phụ

tuỳ trường hợp quan sát buồng trứng b ên kiểm tra nếu cần làm sinh thiết

Tuổi 45 hay sau mãn kinh cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ


141

6. U XƠ TỬ CUNG

V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH DỰA TRÊN:

- Khám lâm sàng có khối u liên quan đến tử cung, di động CTC khối u di động theo.

- Siêu âm có u xơ tử cung.

- Bệnh sử có rong kinh rong huyết .

VI. XỬ TRÍ:

- Tuỳ theo kích thước và biến chứng kèm theo.

1. Nội khoa :

+ U < 12 tuần.

+ Không triệu chứng, không điều trị chỉ cần theo d õi.

+ Có rối loạn kinh nguyệt Orgametril 5mg 1viên x 2lần (uống)/ ngày.

- Tuỳ theo nhu cầu có con, hoặc mức độ xuất huyết:

+ Có thể điều trị từ ngày 16 25 ngày của chu kỳ.

+ Hay ngày 05 25 ngày của chu kỳ.

+ Hoặc liên tục trong 6 tháng.

- Thuốc có thể giảm kích thước nhân xơ nhưng khi ngưng thuốc sẽ lớn trở lại.

2. PHẪU THUẬT :

a. Chỉ định phẫu thuật khi có một trong các yếu tố sau:

- Ra huyết bất thường gây thiếu máu

- Đau nhiều vùng chậu, đau bụng kinh điều trị nội không hiệu quả.

- Tử cung to thai 12 tuần.

- Có triệu chứng chèn ép đường tiết niệu.

- Nhân xơ lớn nhanh sau mãn kinh.

- Vô sinh, sẩy thai liên tiếp.

- Khối u to nhanh.


142

b. Phương pháp phẫu thuật: Tuỳ vào số con và tuổi BN

- Nếu < 45 tuổi mà chưa đủ con, cố gắng bóc nhân xơ. Nếu không bóc được phải

cắt tử cung chừa 2 phần phụ.

- BN > 45 tuổi hoặc đã đủ con cắt hoàn toàn tử cung và 2 phần phụ.


143

7. XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI

I. CHẨN ĐOÁN:

- Thai < 12 tuần: sẩy thai sớm.

- Thai từ 12 - 28 tuần: sẩy thai muộn.

- Ra máu âm đạo.

- Đau bụng hoặc trằn bụng.

- Khám: CTC đóng

-Thân tử cung to mềm

- Siêu âm: bóc tách hoặc tụ máu sau túi thai.

II. XỬ TRÍ :

- Nằm nghĩ tuyệt đối trong thời gian đau bụng

+ Thuốc: Spasmaverin 40 mg 1viên x 3l ần / ngày (uống)

Utrogestan 100mg 1viên x 3lần / ngày (uống) hoặc đặt âm đạo

Duphaston 10mg 1viên x 3lần / ngày (uống)

+ Nếu nặng: Pregnyl 1500đv 2ống (TB) / ng ày x 3 ngày hoặc

Pregnyl 5000đv 1ống (TB) / ngày x 3 ngày

Vitamin E 400đv 1viên (uống) ngày


144

8. XỬ TRÍ SẨY THAI

a. SẨY THAI KHÓ TRÁNH:

- Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi hoặc ra ít nhưng trên 10 ngày.

- Đau hạ vị từng cơn ngày càng tăng.

- Thăm âm đạo: CTC hở, đôi khi có ối vỡ.

- Siêu âm: thai còn sống trong tử cung.

b. SẨY THAI KHÔNG TRỌN:

- Có triệu chứng dọa sẩy trước đó.

- Đau bụng, ra huyết âm đạo nhiều hơn.

- Có thể ghi nhận 1 mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo.

- Thăm âm đạo: CTC hở hay đóng. Thân tử cung còn to hơn bình thường.

- Siêu âm: Hình ảnh sót nhau.

c. SẨY THAI TIẾN TRIỂN:

- Ra máu âm đạo nhiều, có máu cục.

- Đau bụng hạ vị từng cơn.

- Thăm âm đạo : CTC hở, có thể thấy khối thai lấp ló ở CTC.

XỬ TRÍ CHUNG:

+ Hồi sức chống choáng (nếu choáng).

+ Giảm đau: Fentanyl, Ibuprofen, Paracetamol

+ Tê CTC: Lidocain 1% + Hút gắp thai cầm máu.

+ Kháng sinh: Cephalexin 1viên x 3lần, Cefuroxim 1viên x 2lần.


145

CHƯƠNG V

NHI KHOA


146

1. CO GIẬT

I. ĐẠI CƯƠNG

Co giật là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất ở trẻ em. Trong đó nặng nhất

là cơn co giật liên tục khi cơn co giật cục bộ hay toàn thể kéo dài trên 30 phút

hay nhiều cơn co giật liên tiếp nhau không có khoảng tỉnh. Biến chứng co giật

là thiếu oxy não, tắc nghẽn đường thở gây tử vong.

Nguyên nhân của co giật rất đa dạng, thường gặp nhất ở trẻ em là sốt cao co

giật

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

Tiền sử :

- Sốt cao co giật

- Động kinh

- Rối loạn chuyển hóa

- Chấn thương đầu

- Tiếp xúc độc chất

- Phát triển tâm thần vận động

Bệnh sử :

- Sốt, tiêu chảy, bỏ ăn

- Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ toàn thể hóa hay khu trú, thời gian

cơn giật

b. Khám lâm sàng

- Tri giác

- Dấu hiệu sinh tồn : Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SPO2

- Dấu hiệu tổn thương ngoài da liên quan đến chấn thương

- Dấu hiệu thiếu máu

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng

- Dấu hiệu thần kinh khu trú

c. Cận lâm sàng

- Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét

- Ngoại trừ sốt cao co giật, các trường hợp khác :

Đường huyết, Dextrostix, Ion đồ


147

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở và cung cấp oxy

- Cắt cơn co giật

- Điều trị nguyên nhân

2. Điều trị ban đầu

a. Hỗ trợ hô hấp

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa

- Đặt cây đè lưỡi quấn gạc ( nếu đang giật)

- Hút đờm

- Cho thở oxygen đế đạt SPO2 : 92 – 96%

- Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại với oxygen hay có cơn ngừng thở

b. Cắt cơn co giật

- Diazepam: 0,2 mg/kg/liều TMC, có thể gây ngừng thở dù tiêm mạch

hay bơm hậu môn vì thế luôn chuẩn bị bóng và mask giúp thở nhất là

khi tiêm mạch nhanh. Trong trường hợp không tiêm mạch được có thể

bơm qua đường hậu môn, liều 0,5 mg/kg/liều. Nếu không hiệu quả sau

liều Diazepam đầu tiên lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Liều

tối đa : trẻ < 5 tuổi: 5mg, trẻ > 5 tuổi: 10mg

Tuổi

Liều bắt đầu Diazepam

TMC (0,2 mg/kg) Bơm hậu môn (0,5

mg/kg)

< 1 tuổi

1 – 5 tuổi

5 – 10 tuổi

> 10 tuổi

1 – 2 mg

3 mg

5 mg

5 – 10 mg

2,5 – 5 mg

7,5 mg

10 mg

10 – 15 mg

Chuyển hồi sức ngay khi dùng Diazepam tổng liều 1mg/kg mà chưa cắt cơn giật

c. Điều trị nguyên nhân

- Co giật do sốt cao: paracetamol 15 – 20 mg/kg/liều tọa dược


148

- Hạ đường huyết:

Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TM

Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TM

Sau đó duy trì bằng Dextrose 10% TTM

3. Theo dõi và tái khám

a. Theo dõi

- Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SPO2

- Tìm và điều trị nguyên nhân

- Theo dõi các xét nghiệm: đường huyết, ion đồ khi cần

b. Tái khám

- Bệnh nhân động kinh cần được khám và điều trị chuyên khoa nội thần

kinh

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT

Chuyển tuyến trên

Diazepam 0,2 mg/kg TMC x 3 lần

mỗi phút

Sơ sinh: Phenobarbital 15-20 mg/kg

truyền TM trong 15-30 phút


Oxy, hút đờm, đặt NKQ giúp

thở

Thiết lập đường tĩnh mạch

Lấy máu xét ghiệm,

Dextrostix

Tìm và điều trị

nguyên nhân co giật

Ngừng cơn

giật

Hạ đường huyết

Điều trị hạ đường huyết:

Dextrose 30% 2ml/kg TMC

Sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg

TMC


149

2. ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN

I. ĐẠI CƯƠNG

Suyễn là tình trạng viêm mạn tính của đường thở kết hợp với tăng phản ứng

của đường dẫn khí, lâm sàng đặc trưng bởi khó thở kèm khò khè tái phát, có

thể phục hồi tự nhiên hay do điều trị

II. CHẨN ĐOÁN CƠN SUYỄN

1. Chẩn đoán cơn suyễn

Tiền sử có cơn suyễn hoặc đã chẩn đoán suyễn hoặc khó thở giảm khi

dùng Salbutamol

Lâm sàng:

- Ho, khò khè, khó thở

- Khám: ran ngáy, ran rít

Loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác: dị vật đường thở, viêm tiểu

phế quản . . .

2. Yếu tố tiên lượng nặng

Tiền sử có cơn nặng nhập hồi sức hoặc đặt nội khí quản

Ngừng đột ngột Corticoid uống hoặc không tuân thủ chế độ điều trị

phòng ngừa

Bệnh lý tim mạch

III. PHÂN ĐỘ CƠN SUYỄN

Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngừng thở

Tri giác Tỉnh Kích thích Vật vã hôn mê

Nói Nói trọn câu Nói trọn câu Nói từng từ Không nói được

Khò khè Có hoặc không

khò khè

Khò khè rõ Khò khè có thể mất Khò khè, ngồi cúi

người ra trước dễ thở

Nhịp thở Nhịp thở bình

thường hoặc

nhanh

Thở nhanh Thở nhanh

Khó thở,

rút lõm

ngực

Không khó thở

khi nằm yên

Rút lõm ngực Khó thở, rút lõm

ngực, co kéo cơ ức

đòn chũm

SpO2 > 95 % 91 – 95 % < 91 % < 91 %

IV. ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN

1. Điều trị cơn suyễn nhẹ và trung bình

a. Đánh giá

Lâm sàng: cơn suyễn nhẹ hoặc trung bình


150

Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, nhiệt độ

SpO2

Cân nặng

b. Điều trị ban đầu

Thở Oxy giữ SpO2 ≥ 95%

Khí dung β2 tác dụng nhanh Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần, phun lặp lại tối

đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần (tối thiểu 2,5 mg/lần, tối đa 5 mg/lần)

Hoặc MDI Salbutamol 2 nhát xịt (cơn suyễn nhẹ) lặplại tối đa 3 lần mỗi

20 phút nếu cần

Hoặc MDI với buồng đệm kèm mặt nạ (trẻ < 6 tuổi hoặc cơn suyễn

trung bình) 4 – 8 nhát, lặp lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần

c. Điều trị tiếp theo sau 1 giờ đầu

Đáp ứng tốt: hết khò khè, hết khó thở, không cần oxy, SpO2≥ 95%

- Tiếp tục khí dung hoặc MDI Salbutamol mỗi 4 – 6 giờ trong 1 – 2

ngày

- Xem xét điều trị ngoại trú nếu diễn biến tốt

Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng

- Nhập viện

- Prednisolon uống sớm, nếu không đáp ứng sau liều khi dùng

Sabutamol đầu tiên. Liều 1 -3 mg/kg/ngày mỗi 6 – 8 giờ (tối đa 60

mg/ngày)

+ Trẻ < 20kg: liều 2,5 mg/lần, ngày 3 lần

+ Trẻ > 20kg: liều 5 mg/lần, ngày 3 lần

Lưu ý: Corticoid tĩnh mạch khi nôn ói nhiều, không uống được

- Xem xét khi dùng Budesonid: liều 1 – 2 mg/lần, phun ngày 2 lần khi

trẻ không thể uống hoặc có chống chỉ định dùng corticoid đường

toàn thân như đang bị thủy đậu, lao, xuất huyết tiêu hóa, viêm loét

dạ dày tá tràng

- Tiếp tục khí dung Salbutamol mỗi 1 – 3 giờ

- Phối hợp khí dung Ipratropium mỗi 1 -3 giờ

+ Trẻ < 2 tuổi: 250 µg

+ Trẻ > 2 tuổi: 500 µg

Diễn tiến nặng hơn: xem phần xử trí cơn suyễn nặng

d. Theo dõi

Trong giờ đầu: dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng, SpO2

Sau đó nếu diễn tiến tốt: mỗi 1 – 2 giờ

- Dấu hiệu sinh tồn

- Lâm sàng: hồng hào, khò khè, khó thở, ran rít

- SpO2

e. Điều trị ngoại trú

Tiêu chuẩn điều trị ngoại trú:

- Sinh hoạt, chơi bình thường

- SpO2 ≥ 95% với khí trời


151

- Ăn uống bình thường

Điều trị:

- Tiếp tục MDI Salbutamol mỗi 4 – 6 giờ trong vòng 24 – 48 giờ

- Tiếp tục Prednisolon uống nếu đã dùng 0,5 mg/kg mỗi 12 giờ trong

3 ngày

- Tiếp tục thuốc phòng ngừa nếu có

Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay

Hẹn tái khám sau 1 – 3 ngày

Phòng ngừa suyễn theo phân đồ bệnh suyễn


152

CƠN SUYỄN NHẸ CƠN SUYỄN TRUNG BÌNH

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

- Khí dung Salbutamol (2,5 – 5 mg/lần)

- Hoặc MDI salbutamol (2 nhát/lần) mỗi

20 phút x 3 lần nếu cần (đánh giá lại

sau mỗi lần phun)

ĐÁP ỨNG

KHÔNG HOÀN TOÀN

- Có ran rít

- Còn khó thở

- SaO2 chưa cải thiện

ĐIỀU NGOẠI TRÚTRỊ

- Khí dung salbutamol (2,5 – 5 mg/lần)

- Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm

(6 – 8 nhát/lần) mỗi 20 phú x 3 lần nếu

cần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)

ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ

- Nhịp thở, mạch

- Khó thở, sử dụng cơ hô hấp phụ

- SaO2

Nhập viện

- Khí dung salbutamol

(2,5 – 5 mg/lần)

- Khí dung Ipratropium

(250 – 500 µg/lần)

- Prednisolon uống

- Xem xét trị cơn suyễn

nặng

ĐÁP ỨNG TỐT

- Hết khò khè

- Không khó thở

- SaO2 ≥ 95%

Điều trị ngoại trú

- Tiếp tục MDI

salbutamol mỗi 3 -4

giờ trong 24 – 48 giờ

- Phòng ngừa

Xem xét chỉ định nhập viện

- Khí dung salbutamol (2,5 – 5

mg/lần)

- Khí dung Ipratropium (250 –

500 µg/lần)

- Prednisolon uống sớm (khi

không đáp ứng với 1 lần khí

dung salbutamol)

KHÔNG ĐÁP ỨNG

- Còn ran rít, khó thở, rút lõm ngực

- SaO2 < 92%

- PaO2 < 70 mmHg, PaCO2 ≥ 45

mmHg


153

2. Điều trị cơn suyễn nặng

Nhập cấp cứu hoặc hồi sức

a. Đánh giá

Lâm sàng: cơn suyễn nặng

Dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ

SpO2

Cân nặng

b. Điều trị ban đầu tại khoa cấp cứu hoặc hồi sức

Oxy qua mặt nạ để cung cấp FiO2 cao và tránh gián đoạn việc cung cấp

oxy mỗi khi chuẩn bị phun khí dung, giữ SpO2 95%

Khí dung phối hợp β2 tác dụng nhanh Salbutamol phun với nguồn oxy

(để tránh thiếu oxy khi phun khí dung với khí nén)

Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần, phun lặp lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu

cần (tối thiểu 2,5mg/lần, tối đa 5mg/lần)

Phối hợp khí dung ltratropium:

- Liều: Trẻ < 2 tuổi: 250 µg

Trẻ > 2 tuổi: 500 µg

- Ipratropium có thể pha chung với Salbutamol

Corticoid tĩnh mạch. Hydrocortison 5 mg/kg TM hay

Methylprednisolon 1 mg/kg mỗi 6 giờ

c. Điều trị tiếp theo sau 1 giờ đầu

Đáp ứng tốt: bớt khó thở, SpO2 ≥ 95%

- Tiếp tục oxy giữ SpO2 ≥ 95%

- Tiếp tục khí dung salbutamol và Itratropium mỗi 4 – 6 giờ trong 24

giờ

- Tiếp tục Hdrocortison tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ

Đáp ứng không hoàn toàn hoặc xấu hơn

Chuyển tuyến trên


154

3. HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT

I. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, bao gồm: phù, tiểu

đạm 50 mg/kg/ngày, giảm đạm máu và tăng lipit máu. Gần 90% hội chứng thận

hư ở trẻ em là nguyên phát, chủ yếu do sang thương cầu thận tối thiểu.

II. CHẨN ĐOÁN


a. Hỏi

- Tính chất phù: thời gian khởi phát phù, vị trí và lan rộng

- Lượng nước tiểu trong ngày, màu sắc nước tiểu

- Những đợt phù tái phát

- Tiền căn dùng thuốc

b. Khám

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, cân nặng

- Phát hiện phù: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, không đỏ

- Khám tìm dấu hiệu tràn dịch màng phổi, màng bụng, bìu

- Khám tim mạch tìm dấu hiệu cao huyết áp, suy tim

- Tìm dấu hiệu biến chứng: Cushing do dùng thuốc Corticoid, viêm phúc mạc

nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi

c. Đề nghị cận lâm sàng

- Đạm niệu 24 giờ hay chỉ số đạm niệu/creatinin niệu

- Đạm máu, Albumin máu

- Cholesteron máu, triglycerid máu

- Urê, creatinin, ion đồ máu


- Phù

- Đạm niệu 50 mg/kg/ngày, hoặc đạm niệu/creatinin niệu (mg/mg) 2,

hoặc đạm niệu/creatinin niệu (mg/l, mmol/l) > 200

- Albumin máu < 2,5 g%

- Cholesterol máu > 200 mg%

3. Một số định nghĩa

- Lui bệnh: protein niệu âm tính hay vết trong 3 ngày liên tục và hết phù

- Tái phát: khi có đạm niệu mg/kg/ngày + phù

- Tái phát thường xuyên: tái phát 2 lần trong vòng 6 tháng sau lần đáp ứng

đầu tiên hay 4 lần tái phát trong vòng 12 tháng


155

- Phụ thuộc corticoid: 2 lần tái phát liên tục khi giảm liều hay tái phát trong

vòng 14 ngày sau khi ngừng corticoid

- Kháng corticoid: khi điều trị đủ 4 tuần tấn công không đáp ứng


- Viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, tiểu hồng cầu, đạm máu và cholesterol

máu bình thường

- Phù do đạm máu: phù, nước tiểu bình thường, cholesterol máu bình thường

III. ĐIỀU TRỊ


- Điều trị đặc hiệu dùng thuốc ức chế miễn dịch

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị biến chứng

2. Điều trị đặc hiệu

a. Điều trị ban đầu: 4 tuần đầu: Prednison 2 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày)

b. Điều trị tiếp theo

* Nếu có đáp ứng: hết phù, đạm niệu âm tính liên tiếp trong 3 ngày

- 8 tuần kế: Prednison 2 mg/kg/cách ngày

- 6 tuần kế: Prednison dùng cách nhật giảm liều dần, mỗi tuần giảm

1/6 liều cho đến khi ngừng thuốc

* Nếu trẻ tái phát trong quá trình giảm liều:

- Đối với trẻ tái phát không thường xuyên: Prednison 2mg/kg/ngày,

cho đến khi đạm niệu âm tính trong 3 ngày liên tiếp. Sau đó,

Prednison 2mg/kg/cách ngày trong 8 tuần

- Đối với thể tái phát thường xuyên hay thể phụ thuộc Corticoid:

+ Prednison 2 mg/kg/ngày cho đến khi đạm niệu âm tính 3

ngày liên tiếp. Kế đến, Prednison 2mg/kg/cách ngày trong 8 tuần.

Sau đó giảm liều prednison và duy trì liều 0,1 – 0,5 mg/kg/cách ngày

trong 6 – 12 tháng

+ Nếu liều Prednison duy trì cao > 1 mg/kg/cách ngày hay

0,5mg/kg/cách ngày kèm theo biến chứng do dùng Corticoid kéo dài

như Cushing nặng, cao huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa sẽ

dùng phối hợp thêm Cyclophosphamid 2,5mg/kg/ngày trong 8 – 12

tuần với Prednison liều thấp

* Nếu sau 4 tuần vẫn chưa đáp ứng Prednison: Methylprednisolon

1g/1,73m2 da/ngày (10 – 15 mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch 3 lần cách ngày.

Nếu sau 3 liều Methylprednisolon vẫn không đáp ứng sau 2 tuần (còn phù

hoặc đạm niệu dương tính), xem như kháng Corticoid:

3. Điều trị triệu chứng


156

a. Phù

* Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù

* Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu trong hội chứng thận hư. Chỉ dùng trong

trường hợp phù nặng, báng bụng to hay tràn dịch màng phổi nhiều gây khó

thở, phù phổi, nứt da do phù hay phù đi kèm với nhiễm trùng nặng. Thuốc

lợi tiểu dùng trong hội chứng thận hư: Chlorothiazid, Spironolacton,

Furosemid

b. Biện pháp hỗ trợ khác

- Cho thêm vitamin D và Calcium

- Chỉ cần ăn lạt trong giai đoạn phù

- Trẻ có thể sinh hoạt bình thường


a. Nhiễm trùng

Thường gặp viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi,

nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết. Có chỉ định dùng kháng sinh phổ

rộng sớm. Trước khi dùng kháng sinh phải cấy máu, cấy dịch màng bụng

và các dịch cơ thể khác. Nếu có viêm phúc mạc nguyên phát, tác nhân gây

bệnh thường do Phế cầu và Gram âm kháng sinh thường được chọn ban đầu

là:

Cefotaxim 150 – 200 mg/kg/ngày TM chia 4 lần, trong 10 ngày +

Gentamycin 5mg/kg/ngày TB

b. Tăng động

Chú ý phòng ngừa các yếu tố thuận lợi cho tăng động: tình trạng giảm thể

tích, dùng lợi tiểu, cẩn thận khi lấy máu tĩnh mạch (tránh lấy máu tĩnh mạch

đùi), tình trạng bất động:

Khi có huyết khối điều trị thuốc kháng động

5. Sinh thiết thận

Chỉ định sinh thiết thận khi:

- Tuổi < 1 hay > 11 tuổi

- Không đáp ứng với Corticoids sau 4 tuần

- Bệnh toàn thể có biểu hiện hội chứng thận hư

- Hội chứng thận hư không thuần túy


- Hẹn tái khám mỗi 2 – 4 tuần

- Theo dõi đạm niệu 24 giờ, hoặc tỷ lệ đạm niệu/creatinin niệu, tác dụng phụ của

thuốc


157

4. NGƯNG TIM NGƯNG THỞ

ĐẠI CƯƠNG

Ở trẻ em ngừng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngừng tim thường

sau ngừng thở.

Não sẽ bị tổn thương khi ngừng thở ngừng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử

vong, nếu sống sẽ để lại di chứng não nặng nề. Vì thế khi ngừng thở ngừng tim cần

nhanh chóng cung cấp oxy và máu cho não.

Trước đây thứ tự ưu tiên trong hồi sức là: A, B, C, trong đó thông đường thở (airway),

thổi ngạt (Breathing), ấn tim ngoài lồng ngực (circulation). Hiện nay, theo khuyến cáo

của Hội tim mạch Hoa Kỳ từ 2010, thứ tự đã thay đổi theo thứ tự C, A, B, trong đó ấn tim

sớm ngay từ đầu.

- Ấn tim trước dễ nhớ, dễ thực hiện đúng kỹ thuật hơn thổi ngạt

- Cấp cứ viên dễ chấp nhận

- Hầu hết oxy con người ở phổi, ở nhịp thở cuối nên máu sẽ nhận oxy khi đến phổi

- Không mất thời gian cho làm sạch đường thở, chậm cung cấp máu cho cơ quan

sống như khuyến cáo trước đây.

Có 2 loại hồi sức:

* Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trường, không y dụng cụ

* Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với y dụng cụ

thuốc cấp cứu.

I. TIẾN HÀNH NGAY HỒI SỨC TIM PHỔI CƠ BẢN

Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B

1. Chẩn đoán ngừng thở, ngừng tim

- Hôn mê: lay gọi không tỉnh

- Lồng ngực không di động

- Không mạch trung tâm

Mạch trung tâm: Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn

Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn

2. Hồi sức cơ bản

- Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngài bệnh viện

- Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B

C: Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)

A: Thông đường thở (Airway)

B: Thổi ngạt (Breathing)

Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:

a. Lay gọi, nếu hôn mê kêu giúp đỡ

- Lay gọi bệnh nhân


158

- Nếu không đáp ứng là hôn me, nghi ngờ ngừng thở ngừng tim khi hôn

me và kêu gọi người giúp đỡ

b. Ấn tim ngoài lồng ngực

Bắt mạch trung tâm, nếu không có amchj trung tâm tiến hành ấn tim ngay

Bắt mạch trung tâm:

- Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn

- Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn

Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây → ngừng tim

Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực

- Trẻ sơ sinh nhũ nhi ( dưới 1 tuổi):

. Vị trí: xương ức, dưới đường nối 2 vú một khoát ngón tay

. Kỹ thuật:

2 ngón cái (2 cấp cứu viên) hoặc 2 ngón tay (1 cấp cứu viên)

Ấn sâu 1- 2cm hoặc 1/3-1/2 chiều sâu lồng ngực

- Trẻ lớn (trên 1 tuổi)

. Vị trí: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay (1-8 tuổi); 2

khoát ngón tay (>8 tuổi)

. Kỹ thuật:

1 bàn tay (1-8 tuổi)

2 bàn tay (> 8 tuổi)

Ấn sâu 2-3cm hoặc 1/3-1/2 chiều sâu lồng ngực

Tần số ấn tin 100 lần/phút

Ấn tin đúng cách: mạch trung tâm có khí ẩn

- Ngừng thở ngừng tim: tỉ lệ ấn tim/ thổi ngạt

. Sơ sinh: 3/1

. Trẻ > 1 tháng: 15/2 cho 2 cấp cứu viên, 30/2 cho 1 cấp cứu

viên. Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối

hợp

c. Thông đường thở

- Ngửa đầu nâng cằm, nếu nghi chấn thương cột sống cổ thì dùng

phương pháp nâng hàm và cố định cổ để tránh di lệch cổ. Trong trường

hợp hôn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường

thở.

- Hút đờm

- Lấy dị vật nếu có:

. Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi

. Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn

Không dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy dị vật vào sâu hơn và làm

tổn thương niêm mạc miệng hầu

- Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm


159

d. Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở


- Không cảm nhận được hơi thở bệnh nhân

e. Thổi ngạt

- Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả:

Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi

Để có 2 cái có hiệu quả, một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với

nhịp bình thường

- Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút. Sau đó đánh giá lại

f. Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm

- Nếu mạch trung tâm rõ, đều, tim đạp lại, ngừng ấn tim, tiếp tục thổi

ngạt

- Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt

- Nếu bệnh nhân vẫn còn ngừng thở ngừng tim thì tiếp tục ấn tim thổi

ngạt

Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đạp lại, mạch rõ, tỉnh táo

II. HỒI SỨC TIẾN BỘ

Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu

Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B

C: Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)

A: Thông đường thở (Airway)

B: Thổi ngạt (Breathing)

1. Lay gọi, kêu giúp đỡ

- Lay gọi bệnh nhân

- Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ

2. Bắt mạch trung tâm

- Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn

- Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn

Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây → ngừng tim

3. Ấn tim ngoài lồng ngực

Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức cơ bản

Tỷ lệ ấn tim/bóp bóng:

- Sơ sinh: 3/1

- Trẻ em: 15/2 (nếu có 2 cấp cứu viên), 30/2 (nếu 1 cấp cứu viên)

- Nếu có 2 người:

Bóp bóng qua mặt nạ: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng

nghe phối hợp

→ Ngừng thở


160

Bóp bóng qua nội khí quản: ấn tim và bóp bóng có thể đồng thời,

vẫn ấn tim trong lúc bóp bóng qua nội khí quản để không làm gián đoạn ấn

tim, cung cấp máu liên tục, đảm bảo 100-120 lần/phút

Tiếp tục bóp bóng và ấn tim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại

Trường hợp không tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1-5 phút): đặt nội khí

quản đường miệng và bóp bóng qua nội khí quản

4. Thông đường thở

- Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ)

- Hút đờm

- Lấy dị vật nếu có:

Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi

Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn

- Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm

5. Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở


- Không cảm nhận được hơi thở bệnh nhân

=> Ngừng thở

6. Bóp bóng qua mask

- Bóp bóng qua mask có cái hiệu quả với FiO2 100%

Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô khi bóp

- Bóp bóng mà lồng ngực không nhô

Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu

Mặt nạ không kín

Cớ bóp bóng nhỏ so với trẻ

Bóp bóng nhẹ tay

- Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh hơi vào dạ dày, giảm chướng

bụng và nguy cơ hít sặc

- Bóp bóng 20 lần/phút (bóp bóng/3s)

7. Thuốc

Thiết lập đường tĩnh mạch:

- Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên

- Tiêm tủy xương

Trong tình huống cấp cứu ở trẻ < 6 tuổi nếu sau 5 phút không tiêm được

tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm

3ml, tiêm vào mặt trước, đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khoát

ngón tay). Qua đường tiêm tủy xương sẽ cho thuốc cấp cứu, dịch truyền,

máu.

- Epinephrin: tác dụng alpha, belta, belta 2


161

Epinephrin (Adrenalin) 1o/ooo TM:

+ Chỉ định: ngừng tim, rung thất, thất bại phá rung

. Cách pha dd Epinephrin 1o/ooo dùng ống tiêm 10ml rút 1ml

dd Epinephrin 1o/ooo + 9ml nước cất

. Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1o/ooo TM. Sau khi bơm

Epinephrin, bơm 2-5ml Normalsalin để đẩy thuốc

+ Sau 3-5 phút tim chưa đập lại: lặp lại liều 2 liều như trên hoặc

gấp 10 lần, và lặp lại mỗi 3-5 phút

- Epinephrin (Adrenalin) 1o/ooo bơm qua NKQ

+ Dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch

+ Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrin 1o/oo pha NaCl 91o/oo cho

đủ 3-5ml

+ Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ

tuần hoàn

- Bicarbonate ưu trương:

. Tim ngừng đập là hậu quả phối hợp toan hô hấp (ngừng thở) và

chuyển hóa (chuyển hóa yếm khí do thiếu O2)

. Điều trị toan tốt nhất trong trường hợp ngừng tim là phối hợp thông

khí và ấn tim

. Không thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan

hô hấp

. Chỉ định:

+ Toan chuyển hóa nặng

+ Nếu không thử máu được: có thể xem xét chỉ định

Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrin bệnh nhân

vẫn còn ngừng thở ngừng tim

+ Tăng K máu nặng

+ Rối loạn nhịp tim do ngộ độc thuốc trầm cảm 3 vòng

. Liều: dung dịch Bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2%

2ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang truyền

Calcium

- Atropin:

. Chỉ định: chậm nhịp tim

. Liều: 0.02mg/kg TMC liều tối thiểu 0.15mg, tối đa 0.5mg/liều hoặc

tổng liều không quá 1mg

- Calcium: tác dụng tăng sức co bóp cơ tim. Tuy nhiên, nếu nồng độ cao

trong máu sau tiêm Ca tĩnh mạch có thể gây co mạch vành, thiếu máu cơ


162

tim. Không dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ

calci huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci

. Calci chloride 10% 0.2ml/kg TMC

. Calci gluconate 10% 1ml/kg TMC

- Glucose:

. Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)

. Không dùng thường quy vì tăng đường huyết là yếu tố tiên lượng

xấu

. Trẻ lớn: dung dịch Glucose 30% 2ml/kg TMC

. Trẻ sơ sinh: dung dịch Glucose 10% 2ml/kg TMC

- Truyền dịch

. Nếu nguyên nhân ngừng thở ngừng tim là hậu quả của sốc giảm thể

tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng cao

phân tử

. Trong trường hợp cấp cứu không thể cân bệnh nhân được có thể

ước lượng cân nặng theo tuổi:

+ Trẻ < 9 tuổi: cân nặng (kg) = (2 x tuổi) + 9

+ Trẻ > 9 tuổi: cân nặng (kg) = 3 x tuổi

8. Gắn monitor nhịp tim, xem xét chỉ định sốc điện (xem lưu đồ xử trí

ngừng thở ngừng tim sau bóp bóng ấn tim)

a. Có chỉ định sốc điện: rung thất, nhanh thất mất mạch

- Ít gặp

- Tiếp tục ấn tim và bóp bóng trong lúc chuẩn bị máy phá rung

- Phá rung

+ Máy phá rung chuẩn điều khiển bằng tay (1 pha hay 2 pha đều

hiệu quả)

+ Hoặc máy phá rung tự động: máy phá rung tự động dùng cho trẻ >

8 tuổi hoặc cân nặng > 25kg, có ưu điểm dễ sử dụng, không cần nhiều

kinh nghiệm, không dùng cho trẻ < 1 tuổi

+ Chọn cỡ bảng điện cực thích hợp (trẻ lớn dùng bảng người lớn

8cm, trẻ nhỏ bảng 4.5cm)

+ Đặt bảng điện cực trên ngực: Bảng 1 ở ngay dưới xương đòn P

Bảng 2 ở đường nách giữa T

(Nếu không có bảng nhỏ, có thể dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực)

+ Tất cả tránh. Không đựng vào người bệnh nhân, tắt monitor

+ Tạm dừng ấn tim, bóp bóng

+ Liều phá rung:

. Lần đầu 4J/kg (Liều trước đây là 2J/kg)


163

. Các lần tiếp theo 4J/kg mỗi 2 phút: nếu cần

+ Lặp lại Adrenalin tĩnh mạch 0.1ml/kg dung dịch 1o/ooo khi thất bại

2 lần phá rung

+ Tiếp tục ấn tim và bóp bóng nếu còn rung thất, hoặc nhanh thất

mất mạch

+ Giữ SPO2 ≥ 94%

b. Không có chỉ định sốc điện: vô tâm thu (sóng điện tim là đường thẳng)

hoặc phân ly điện cơ (có điện tim nhưng không có mạch trung tâm)

- Thường gặp ở trẻ em

- Tiếp tục ấn tim và bóp bóng

- Lặp lại Adrenalin TM 0.1ml/kg hoặc 1ml/kg dung dịch 1/10.000

- Tìm và điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài: thiếu O2, giảm thể

tích, rối loạn K máu, toan chuyển hóa nặng, hạ thân nhiệt, tràn khí màng

dịch màng tim

- Xem xét Bicarbonate TM

- Giữu SPO2 ≥ 94%

9. Theo dõi sau hồi sức

- Nhịp thở, màu da, niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút

- SaO2 (độ bão hòa Oxygen)

- Nhịp tim bằng ECG monitoring

- Khi máu, ion đồ, Dextrostix, X-quang tim phổi

Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo

Khi nào ngừng hồi sức ?

Quyết định thời điểm nào ngừng hồi sức trường hợp ngưng tim ngưng thở

kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên có thể xem xét việc ngừng hồi sức nếu sau

30 – 60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn và sau khi đã

giải thích thân nhân


164

LƯU ĐỒ HỒI SỨC CƠ BẢN NGƯNG TIM NGƯNG THỞ

Lay gọi, kêu giúp đỡ

Bắt mạch trung tâm

Ấn tim ngoài lồng ngực


Quan sát di động lồng ngực và

cảm nhận hơi thở

Thổi ngạt 2 cái hiệu quả

Đánh giá đáp ứng

2 phút


165

5. NHIỄM SIÊU VI I. ĐỊNH NGHĨA

- Nhiễm siêu vi là tình trạng cơ thể nhiễm siêu vi chưa xác định được tác

nhân đặc hiệu

- Nguyên nhân: hều hết nhiễm siêu vi trùng ở giai đoạn đầu đều có hội chứng

nhiễm siêu vi như sốt, ho, sổ mũi, đau nhức, rối loạn tiêu hóa

II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

1. Hỏi bệnh

Triệu chứng sốt: tính chất sốt và các triệu chứng kèm theo:

- Ho, sổ mũi

- Mệt mỏi, biếng ăn

- Rối loạn tiêu hóa

- Đau nhức, quấy khóc

- Các thuốc đã dùng

2. Khám lâm sàng

- Đánh giá sinh hiệu

- Khám cẩn thận và đầy đủ cở quan để không sót ổ nhiễm trùng

- Tìm các dấu hiệu: phát ban, hạch sau tai, viêm kết mạc . . .

3. Cận lâm sàng

- CTM: nếu trẻ sốt cao ngày thứ 2, 3 trở đi, thường thay đổi không đặc

hiệu, có thể tăng tế bào lympho

- CRP, TPTNT nếu chưa loại trừ bệnh nhiễm trùng

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán

Nhiễm siêu vi là chẩn đoán loại trừ:

- Trẻ sốt, đau nhức cơ, mệt mỏi, tổng trạng thường khá tốt

- Không có những dấu hiệu nặng toàn than

- Không tìm thấy ổ nhiễm trùng


Chủ yếu phân biệt với các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác, như:

- Sốt xuất huyết: trẻ sốt cao liên tục có thể lừ đừ, đau bụng, nôn ói, xuất

huyết da, niêm, Hct tăng, tiểu cầu giảm

- Bệnh tay chân miệng: có thể có hồng ban mụn nước kín đáo ở lòng bàn

tay, chân, đầu gối rất dễ bỏ sót, hỏi kỹ dấu hiệu giật mình. Nếu bỏ sót

trẻ có thể tử vong rất nhanh do viêm não

- Các bệnh lý nhiễm trùng khác: viêm họng, viêm amidan mủ, viêm tai

giữa, viêm phế quản . . .

- Cúm mùa

IV. XỬ TRÍ



Điều trị hỗ trợ


166

2. Điều trị


+ Hạ sốt: Paracetamol 10 – 15 mg/kg x 3-4 lần khi sốt ≥ 38,5oC. Lưu ý

ảnh hưởng chức năng gan

+ Hoặc ibubrofen 10 mg/kg/lần, ngày 3 lần. Lưu ý ảnh hưởng đường

tiêu hóa và chức năng thận

- Điều trị hỗ trợ

+ Uống nhiều nước

+ Vitamin C

3. Tiêu chuẩn nhập phòng lưu

- Sốt co giật

- Nghi ngờ sốt xuất huyết: trẻ sốt cao liên tục, mệt mỏi, tiểu cầu ở giới

hạn thấp từ 150.000 – 160.000/mm3

4. Hướng dẫn chăm sóc và theo dõi tại nhà

- Uống nhiều nước

- Lau mát khi trẻ sốt cao

- Ăn nhiều bữa nhỏ để đủ chất dinh dưỡng

- Dặn theo dõi các dấu hiệu bệnh nặng: nếu có phải khám ngay: lừ đừ,

đau bụng, nôn ói, xuất huyết bất thường, giật mình, co giật

5. Hẹn tái khám

- Nếu lâm sàng ổn và không có chỉ định nhập viện: tái khám sau 1 – 3

ngày cho đến khi hết sốt

- Trường hợp nghi ngờ, lâm sàng chưa ổn, thân nhân còn lo lắng nên tái

khám mỗi ngày

V. PHÒNG NGỪA

- Giữ gìn về sinh sạch sẽ

- Tránh để trẻ bị nhiễm lạnh

- Tiêm chủng đầy đủ theo lịch


167

6. NHIỄM TRÙNG TIỂU

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm trùng tiểu là một bệnh lý khá thường gặp ở trẻ em, đứng hàng thứ 3 sau

bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp và tiêu hóa. Ước tính có khoảng 1% số trẻ

trai và 3% số trẻ gái < 11 tuổi bị ít nhất 1 đợt nhiễm trùng tiểu. Nhiễm trùng

tiểu có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ thể nhiễm khuẩn niệu không triệu

chứng đến các trường hợp nặng có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

II. CHẨN ĐOÁN


a. Hỏi

- Tiền sử:

. Sốt tái đi tái lại không rõ nguyên nhân

. Dị tật tiết niệu đã được chẩn đoán

. Các đợt nhiễm trùng tiểu đã được chẩn đoán

- Bệnh sử:

. Khai thác các rối loạn đi tiểu (tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu không kiểm soát,

tiểu dầm, tiểu khó)

. Khai thác các rối loạn tính chất nước tiểu (tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu hôi . . .)

. Khai thác tính chất sốt và các triệu chứng đi kèm: sụt cân, chậm tăng

trưởng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, vàng da

b. Khám lâm sàng

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác đánh giá

bệnh nhân có nhiễm trùng nặng hay không? Có cao huyết áp?

- Khám bụng và vùng thận: tìm dấu hiệu ấn đau vùng thận, chạm thận,

điểm đau ở bụng, u ở bụng

- Khám tìm các bất thường: cơ quan sinh dục ngoài, phimosis đối với bé

trai

c. Đề nghị xét nghiệm

- Các xét nghiệm thường quy bắt buộc:

+ Xét nghiệm nước tiểu

* Cấy nước tiểu: là xét nghiệm quan trọng quyết định chẩn

đoán, nên được thực hiện cẩn thận

Cách lấy nước tiểu:

Sạch, giữa dòng: được khuyến cáo vì dễ thực hiện, tương đối

an toàn

Túi hứng vô trùng: dành cho trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, ở trẻ tiểu

không tự chủ do bệnh lý hoặc những trường hợp cấy giữa dòng bị

ngoài nhiễm


168

Sonde tiểu: trong những trường hợp không thể lấy nước tiểu

sạch bằng các biện pháp trên, thường chỉ định cho trẻ sơ sinh

* Chọc hút trên xương mu: hạn chế, chỉ sử dụng trong một số

trường hợp không thể lấy mẫu bệnh phẩm bằng con đường trên

* Nước tiểu sau khi lấy xong phải gửi cấy ngay hay giữ tủ

lạnh ở 4oC cho đến khi cấy

* Tổng phân tích nước tiểu

* Nhuộm gram nước tiểu: nếu có vi trùng trong nước tiểu

sạch, mới chưa quay li tâm có thể tương đương với 105 khóm/ml

+ Xét nghiệm máu

* CTM, phết máu ngoại biên

* CRP

+ Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm bụng nhằm đánh giá:

* Dị dạng tiết niệu đi kèm

* Phát hiện áp-xe thận, cho hướng giải quyết ngoại khoa gấp

* Các thay đổi cấu trúc hệ niệu liên quan nhiễm trùng tiểu:

dày thành bàng quang, dãn nở đài bể thận

- Một số xét nghiệm đặc biệt

+ Xét nghiệm máu:

* Cấy máu: khi nghi ngờ nhiễm trùng tiểu trên

* Chức năng thận, ion đồ trong các trường hợp nặng, hay nghi

ngờ có suy thận đi kèm


Nhiễm trùng tiểu được chẩn đoán xác định khi cấy nước tiểu được

- Lấy giữa dòng > 100.000 khóm/ml

- Đặt catheter vô trùng > 10.000 khóm/ml

- Chọc hút trên xương mu > 1.000 khóm/ml

Với một loại vi khuẩn duy nhất

3. Chẩn đoán có thể

Nhiễm trùng tiểu được gợi ý bằng:

- Triệu chứng lâm sàng

- Tổng phân tích nước tiểu có bạch hầu, trụ bạch cầu và/ hoặc nitrit dương

tính hay có vi trùng trên nhuộm gram nước tiểu chưa quay ly tâm

4. Chẩn đoán thể lâm sàng

a. Nhiễm trùng tiểu trên (viêm đài bể thận)

Sốt trên 38,5oC, kém lạnh run, đau thắt lưng + xét nghiệm nước tiểu

dương tính

b. Nhiễm trùng tiểu dưới (viêm bàng quang)

Trẻ không sốt hay sốt nhẹ dưới 38,5oC, không có biểu hiện toàn thân,

không đau lưng + Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt + xét nghiệm nước

tiểu dương tính


169

c. Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng

Là các trường hợp cấy nước tiểu phát hiện có vi khuẩn nhưng lâm sàng

bệnh nhân không có triệu chứng

III. ĐIỀU TRỊ


- Điều trị tích cực nhiễm trùng tiểu

- Phát hiện các dị tật tiết niệu đi kèm

- Điều trị phòng ngừa một số trường hợp đặc biệt

2. Tiêu chuẩn nhập viện

a. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm

- Biểu hiện toàn thân hoặc

- Trẻ dưới 12 tháng tuổi, hoặc

- Không thể uống được

b. Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật tiết niệu (siêu âm, thăm khám)

c. Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trị kháng sinh uống

d. Nhiễm trùng tiểu tái phát

3. Phác đồ điều trị

a. Kháng sinh

- Viêm bàng quang: dùng kháng sinh uống theo thứ tự: Cotrimoxazol,

Nalidixic acid. Cefuroxim hoặc Amoxicillin-Clavulanate. Thời gian

điều trị 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng sau 2 ngày có thể thay đổi kháng

sinh khác

- Viêm đài bể thận: Ampicillin, Cefotaxim 100mg/kg/ngày tiêm mạch

hoặc Ceftriaxon 50-75 mg/kg/ngày

. Nếu đáp ứng tốt: hết sốt, hết triệu chứng tiết niệu, cấy nước tiểu sau

72 giờ (-). Trong những trường hợp nhẹ không có biến chứng, không có

tắc nghẽn đường tiết niệu và trẻ > 12 tháng khi bệnh nhân hết sốt có thể

chuyển sang đường uống với các thuốc trên. Thời gian điều trị 10 -14

ngày

. Nếu không đáp ứng:

+ Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay có ap-xe thận

để giải quyết

+ Nếu có vi trùng chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ

+ Nếu không có vi trùng phân lập được sẽ

Cấy lại nước tiểu

Nếu không thể tìm được nguyên nhân chọn Peflacin

TM


170

Tất cả các bệnh nhân nên được khuyên uống nước đầy

đủ

b. Điều trị các dị tật bẩm sinh

Giải quyết ngoại khoa các dị tật tiết niệu đi kèm khi tình trạng bệnh

nhân cho phép

c. Điều trị dự phòng

* Chỉ định:

- Các dị tật tiết niệu chưa được giải quyết hay không thể giải quyết

- Các trường hợp trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III trở lên

- Các trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới tái phát nhiều lần

* Kháng sinh lựa chọn và liều lượng:

- Nitrofurantoin: 2mg/kg/ngày 1 liều

- Sulfamethoxazol/ Trimethoprim: 12 mg/kg/ngày 1 liều

IV. THEO DÕI

Các trường hợp nhiễm trùng tiểu đều cần phải cấy lại nước tiểu 1 tuần sau khi

chấm dứt điều trị để chứng minh nhiễm tùng tiểu đã hết. Nếu có hiện tượng trào

ngược bàng quang- niệu cần cấy lại mỗi tháng trong vòng 3 tháng đầu, mỗi 3 tháng

trong 6 tháng, và sau đó 2 lần trong năm.


171

7. ONG ĐỐT

Ong đốt là một tai nạn trẻ em ở tuổi đi học thường do chọc phá tổ ong và gặp nhiều

vào mùa hè. Phần lớn ong đốt là nhẹ ngoại trừ ong vò vẽ

Biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong ở tất cả các loại ong là sốc phản vệ. Riêng

ở ong vò vẽ: suy thận cấp, tán huyết, tiểu Myoglobin do viêm cơ vân, hội chứng suy hô

hấp cấp (ARDS), suy đa cơ quan

I. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

a. Hỏi bệnh :

- Đặc điểm ong :

+ Do người nhà mang con ong đến hay mô tả ong và hình dạng con

ong

+ Ong vò vẽ: thân dài, bụng thon, mình vàng có vạch đen, thường

làm tổ trên cây, mái nhà

- Thời điểm ong đốt

- Tiền sử dị ứng

b. Khám lâm sàng

- Lấy dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở. Sốc phản vệ

gặp ở tất cả các loài ong, thường xảy ra trong vòng 1 – 2 giờ đầu. Vì thế

cần theo dõi sát trong 6 giờ đầu để phát hiện và xử trí kịp thời sốc phản

vệ

- Đặc điểm vết đốt và đếm số lượng nốt ong đốt. Tại vết đốt có mẩn đỏ,

ngứa, đau. Trong trường hợp :

+ Ong vò vẽ vết đốt có dấu hoại tử trung tâm và thường biến chứng

xảy ra khi > 10 vết đốt hoặc tỷ lệ vết đốt/cân nặng > 1,5. Trên 20 vết đốt

thường là nặng.

+ Ong mật thường để lại ngòi đốt kèm túi nọc độc

- Toàn thân: phù, đỏ da, ngứa toàn thân khi trẻ bị dị ứng nọc ong


172

- Lượng nước tiểu, màu nước tiểu: tiểu ít khi có biến chứng suy thận,

nước tiểu màu đen (tiểu Hemoglobin), tiểu đỏ ( tiểu máu, tiểu

Myoglobin)

2. Cận lâm sàng

Trường hợp ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt

- TPTNT, chức năng gan, thận, ion đồ

- CPK, myoglobin niệu, hemoglobin niệu

3. Chẩn đoán ong vò vẽ đốt

- Bệnh sử: ong vò vẽ màu vàng có khoang đen, thường làm tổ trên cây

- Vết đốt: đỏ và có hoại tử trung tâm

II. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

- Phát hiện và điều trị ngay sốc phản vệ

- Chăm sóc tại chỗ vết đốt

- Điều trị biến chứng

1. Tuyến cơ sở

- Cấp cứu ngừng thở ngừng tim nếu có

- Điều trị sốc phản vệ: Adrenalin 1‰ liều 0,3ml (TDD)

- Sơ cứu vết ong đốt:

Dùng kẹp rút ngòi đốt kèm túi nọc ong trên da (ong mật)

Rửa sạch, sát trùng da nơi vết ong đốt bằng Alcool Povidin 10%

- Điều trị ngoại trú: trong trường hợp không có phản ứng sốc phản vệ, ong

mật đốt, ong vò vẽ < 10 vết đốt

Thuốc giảm đau Paracetamol

Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc và theo dõi tại nhà: lượng nước

tiểu, dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: tiểu ít, thay đổi màu nước tiểu, khó

thở

- Tiêu chuẩn chuyển viện:

Sốc phản vệ sau khi cấp cứu


173

Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt

Tiểu ít, tiểu đỏ hoặc màu đen

2. Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương

a. Tiểu Hemoglobin và Myoglobin: thường xuất hiện sau 24-72 giờ do tán

huyết (tiểu hemoglobin), hủy cơ (tiểu myoglobin)

- Thiếu máu cần bù máu (tán huyết, tiểu myoglobin)

- Truyền dịch:

Tất cả trường hợp có số mũi ong vò vẽ đốt nhiều (>10 mũi) hoặc có

tiểu ít, tiểu đỏ hoặc màu đen

Lượng dịch tăng hơn nhu cầu (khoảng gấp rưỡi nhu cầu) để tăng thải

độc tố ong vò vẽ phòng ngừa suy thận so tiểu Hemoglobin, Myoglobin

- Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt chú ý tăng kali máu

- Tiểu Myoglobin: kiềm hóa nước tiểu để tăng thải Myoglobin qua thận.

Dung dịch Dextrose 5% trong 0,45% saline 500ml (Dextrose 10%

250ml + Normalsalin 250ml), pha thêm 50ml Natri Bicarbonate 4,2%.

Truyền tốc độ 7ml/kg/giờ đến khi không còn tiểu Myoglobin, thường ở

ngày thứ 3. Có thể xem xét kết hợp với truyền dung dịch Manitol 20%

trong 1-2 ngày đầu, liều 0,5g/kg/lần, chống chỉ định trong trường hợp

suy thận, quá tải. Giữ pH nước tiểu > 6,5

b. Suy thận cấp: suy thận cấp là biến chứng muộn (3-5 ngày) thường gặp ở

ong vò vẽ đốt trên 20 mũi. Suy thận là do tổn thương trực tiếp của độc

tố trên thận hay do hậu quả tiểu Myoglobin hoặc hemoglobin. Vì vậy

các trường hợp ong vò vẽ đốt trong những ngày đầu phải theo dõi sát

lượng dịch nhập, nước tiểu và xét nghiệm TPTNT, chức năng thận mỗi

ngày nhất là các trường hợp có tiểu Hemoglobin và Myoglobin

- Hạn chế dịch, điều trị rối loạn điện giải. Thường suy thận cấp do ong

đốt tự hồi phục không di chứng sau 14-21 ngày

- Chỉ định lọc thận hay thấm phân khúc mạc:

Phù phổi cấp


174

Tăng kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa

Toan máu không đáp ứng Bicarbonate

Hội chứng ure huyết ca

c. Suy hô hấp

- Chuyển viện

d. Suy đa cơ quan

- Chuyển viện

e. Kháng sinh

- Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay do ong vò vẽ đốt > 10 mũi: kháng sinh

Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin 25-50 mg/kg/ngày (U), chia 3-4 lần.

- Nếu có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân như sốt, bạch cầu tăng

chuyển trái hoặc tổn thương đa cơ quan: Cefazolin 50-100 mg/kg/ngày

TM, cần giảm liều khi suy thận

f. Corticoid: Không chỉ định thường quy, chỉ dùng khi có phản ứng phản

vệ

g. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu

- Lượng xuất nhập, cân nặng mỗi ngày khi biểu hiện thiếu niệu.


175

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ ONG ĐỐT

Ong đốt

Sốc phản vệ

Điều trị sốc phản vệ Ong vò vẽ

XN: CN gan, thận, ionđồ,

CPK, TPTNT, Hb niệu,

Myoglobin niệu

TD: khó thở, lượng, màu

sác nước tiểu, sốc

Theo dõi: lượng, màu

sắc nước tiểu

Nhập viện Điều ngoại trú trị

≥ 10 vết đốt hoặc tiểu

đỏ hoặc tiểu ít

Dấu hiệu nặng


176

8. TIÊU CHẢY CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA

- Tiêu chảy phân lỏng hay tóe nước hay có máu trong phân > 2 lần trong 24

giờ. Phân lỏng là phân có hình của vật chứa

- Tiêu chảy cấp: tiêu chảy < 14 ngày

II. CHẨN ĐOÁN


a. Hỏi bệnh sử

Tiêu chảy:

- Thời gian tiêu chảy

- Đặc tính phân

- Ói

- Dinh dưỡng

Dinh dưỡng

Thuốc đã dung: kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy

Khóc cơn kèm tím tái ở trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột

Ở vùng dịch tễ tả

Có sốt kèm theo không

b. Thăm khám

Dấu hiệu mất nước:

- Tri giác: li bì, khó đánh thức, mất tri giác, hoặc kích thích vật vã

- Mắt có trũng không

- Không uống được hoặc uống kém, hoặc uống háo hức, khát

- Dấu ó da mất rất chậm ( > 2 giây), hoặc mất chậm ( < 2 giây)

Dấu hiệu biến chứng

- Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột giảm

trương lực cơ . . .

- Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu


177

- Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi,

rối loạn tri giác, co giật, hôn mê

- Suy thận cấp: tiểu ít, phù,cao huyết áp, lừ đừ

Dấu hiệu góp phần:

- Suy dinh dưỡng: đánh giá dựa vào bảng cân nặng/ chiều cao

- Bệnh đi kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết

c. Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: khi có sốt, tiêu phân có máu, có dấu hiệu mất nước

Phân:

- Soi phân khi nghi ngờ lỵ hoặc phân có đờm, nghi ngờ tả (vùng dịch

tễ, phân như nước vo gạo, lượng rất nhiều), hoặc nhiễm trùng nặng

Xét nghiệm khác

- Ion đồ, đường huyết, khí máu khi nghi ngờ

- Chức năng thận khi nghi ngờ có suy thận

- Siêu âm bụng: khi tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều . . .

- X-quang bụng không chuẩn bị khi bụng chướng

- X-quang phổi khi có nghi ngờ viêm phổi

- ECG khi Kali máu ≤ 2.5 mEq/L hoặc ≥ 6.5 mEq/L

2. Chẩn đoán

a. Mức độ mất nước


Có 02 trong các dấu hiệu

sau:

Có mất nước

Có 02 trong các dấu hiệu

sau

Không mất nước

1.Li bì hoặc hôn mê 1.Kích thích, vật vã

Không có đủ các

dấu hiệu đã được

phân loại mất

nước, mất nước

nặng

2.Mắt trũng 2.Mắt trũng

3.Không uống được hoặc

uống rất kém 3.Uống háo hức, khát

4.Nếp véo da mất chậm 4.Dấu véo da mất chậm


178

b. Chẩn đoán biến chứng

Rối loạn điện giải

- Rối loạn Natri:

+ Hạ Natri: Na < 125 mEq/L: ói, co rút cơ, lơ mơ

Na < 115 mEq/L: hôn mê, co giật

+ Tăng Natri: khi Natri máu > 145 mEq/L

- Rối loạn Kali máu:

+ Cơ: yếu cơ, yếu chi, liệt ruột, bụng chướng

+ Tim: chậm tái phân cực của tâm thất: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất

hiện sóng U. Nếu giảm Kali máu quá nặng: PR kéo dài, QT dãn

rộng, rối loạn nhịp (giống ngộ độc digitalis)

+ Tăng Kali máu: Kali > 5mEq/L

. Cơ: yếu cơ

. Tim: T cao nhọn, QT ngắn ( K+ = 65 mEq/L), block A-V,

rung thất ( K+ ≥ 9mEq/L )

Rối loạn toan kiềm: thường là toan chuyển hóa: pH máu động mạch

< 7.2, HCO3 < 15mEq/L, nhịp thở nhanh sâu

Hạ đường huyết: đường huyết ≤ 45 mg%

Suy thận cấp: BUN, Creatinin/máu tăng

III. ĐIỂU TRỊ


Điều trị đặc hiệu: mất nước, kháng sinh

Xử trí kịp thời các biến chứng

Bổ sung kẽm & chất dinh dưỡng

2. Xử trí ban đầu

Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận . . . (xem phác đồ

tương ứng)

Xử trí hạ đường huyết:


179

- Cho uống nước đướng 50ml (1 muỗng cà phê đường pha 50ml nước

chin)

- Hoặc truyền TM Glucose 10% 5ml/kg/15 phút

Xử trí toan chuyển hóa:

- Khi pH máu động mạch < 7.2 hoặc HCO3 - < 15 mEq/L

- Lượng HCO3 – cần bù tính theo công thức:

+ HCO3 – (mmol) = Base excess x 0.3 x P (kg)

+ 1ml NaHCO3 8.5% = 1 mmol HCO3


a. Điều trị mất nước

Điều trị mất nước nặng

- Bắt đầu truyền TM ngay lập tức. Trong khi thiết lập đường truyền

cho uống dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu qua (Na+ = 75mEq/L)

nếu trẻ uống được

- Dịch truyền được lựa chọn: Dextrose 5% in Lactate ringer hoặc

Lactat ringer. Nếu không có hai loại trên dung Normal saline

- Cho 100ml/kg dung dịch được lựa chọn chia như sau :

Bước đầu truyền 30 ml/kg

trong

Sau đó truyền 70 ml/kg

trong

< 12 tháng 1 giờ * 5 giờ

≥ 12 tháng 30 phút * 2 giờ 30 phút

* Lập lại lần nữa nếu mạch quay vẫn yếu hoặc không bắt được rõ

- Đánh giá lại mỗi 15 – 30 phút đến khi mạch quay mạnh. Nếu tình

trạng mất nước không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh hơn sau đó

đánh giá lại ít nhất mỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện

- Khi truyền đủ lượng dịch truyền đánh giá lại tình trạng mất nước:


180

+ Nếu vẫn còn các dấu hiệu mất nước nặng: truyền lần thứ 2 với số

lượng trong thời gian như trên

+ Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu mất nước: ngừng dịch truyền và

cho uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu trong 4 giờ (phác đồ B). Nếu

trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thường xuyên

+ Nếu không còn dấu hiệu mất nước: điều trị theo phác đồ A và

khuyến khích bú mẹ thường xuyên. Theo dõi trẻ ít nhất 6 giờ trước

khi cho xuất viện

Khi trẻ có thế uống được (thường sau 3-4 giờ đối với trẻ nhỏ, 1-2 giờ

đối với trẻ lớn) cho uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu ( 5ml/kg/giờ)

Điều trị mất nước:

- Bù dịch bằng Oresol giảm áp lực thẩm thấu 75 ml/kg uống trong 4-6

giờ

- Trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ, được cho uống thêm 100 – 200 ml

nước sạch trong khi bù nước

- Nếu có bụng chướng hoặc nôn ói lien tục trên 4 lần trong 2-4 giờ

hoặc tốc độ thải phân cao (> 10 ml/kg/giờ), hoặc > 10 lần. TTM Lactat

ringer 75ml/kg trong 4 giờ

b. Điều trị duy trì ( phòng ngừa mất nước)

Cho bệnh nhi uống nhiều nước hơn bình thường: nước chin, nước

trái cây (nước dừa), nước cháo muối, dung dịch Oresol giảm áp lực

thẩm thấu. . .

Tránh không cho bệnh nhi uống nước đướng, nước ngọt công

nghiệp. . .

Nếu cho dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu, áp dụng liều

lượng theo bảng hướng dẫn dưới đây:


181

Tuổi

Lượng Oresol uống sau

mỗi

lần tiêu chảy

Lượng Oresol tối

đa/ngày

< 24 tháng 50 – 100 ml 500 ml

2 – 10 tuổi 100 – 200 ml 1.000 ml

> 10 tuổi Theo nhu cầu 2.000 ml

c. Bổ sung kẽm: 10-14 ngày

10mg kẽm nguyên tố/ngày cho trẻ < 6 tháng x10-14 ngày

20mg kẽm nguyên tố/ngày cho trẻ lớn hơn x 10-14 ngày

d. Điều trị kháng sinh:

Chỉ những bệnh nhân tiêu chảy phân có máu hoặc nghi ngờ tả mới

cho kháng sinh (xem phác đồ điều trị lỵ)

Soi phân có vi trùng dạng tả liên hệ chuyển Trung Tâm Bệnh Nhiệt

Đới

e. Điều trị hỗ trợ

Cân nhắc lợi ích kinh tế và hiểu biết của thân nhân khi dung thuốc

sau:

- Probiotics nếu là tiêu chảy N1, N2, dung trong 3 ngày nếu không cải

thiện thì ngừng:

- Diosmectic: nếu là tiêu chảy N1,N2 1 gói x 4 lần/ngày, dung trong 3

ngày nếu không cải thiện thì ngừng. Lưu ý gia đình rằng thuốc không

thay thế được liệu pháp bù nước.

Trong 4 giờ đầu tiên bù nước không cho trẻ ăn gì ngoài sữa mẹ

Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trị

Khuyến khích trẻ ăn ít nhất 6 lần/ngày và tiếp tục như vậy 2 tuần sau

khi tiêu chảy đã ngừng


182


Tiêu chảy cấp: tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu như: ăn uống kém,

sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiểu, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không

khá lên trong 3 ngày

V. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIÊN


Có mất nước

Mất nước nhẹ có biến chứng


183

9. VIÊM HỌNG

I. ĐỊNH NGHĨA

- Viêm họng là bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở lứa tuổi đi học, 3

tuổi đến 15 tuổi, ít khi gặp ở trẻ dưới 3 tuổi

- Bệnh có thể do virus (chiếm 80%) hay do vi khuẩn, vi khuẩn thường gặp là

liên cầu khuẩn, virus thường gặplà Rhinovirus, coxsackie . . . Viêm họng do

siêu vi thường tự giới hạn sau 7 – 10 ngày


1. Hỏi bệnh

- Tiền sử bệnh: hai ngày trước có dấu hiệu bị cảm

- Dấu hiệu lâm sàng:

+ Sốt, uể oải

+ Sổ mũi, nghẹt mũi

+ Ho rát họng, đau khi nuốt, đau lan lên tai

+ Đau cơ, khớp

2. Khám

- Chảy nước mũi, niêm mạc mũi sung huyết, đỏ

- Niêm mạc họng viêm đỏ

- Nổi ban đỏ (có thể không có)

- Hạch cổ mềm đau

3. Cận lâm sàng: không có xét nghiệm thường quy

- CTM: khi cần chẩn đoán phân biệt

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào lâm sàng


- Sốt xuất huyết

- Bệnh tay chân miệng

- Viêm loét họng

- Áp-xe thành sau họng


184

- Dị vật vùng hầu họng

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Kháng sinh khi có bằng chứng viêm họng do vi trùng



- Sốt cao không hạ sốt bằng thuốc được

- Bệnh kéo dài đến trên 10 ngày

- Có biến chứng viêm tấy phần mềm ở sàn miệng, áp-xe vùng dưới cằm,

áp-xe thành sau họng

3. Kháng sinh

- Chỉ định:

+ Viêm họng nghi do vi trùng: sốt cao kèm xuất huyết vòm họng, giả

mạc, mủ, hạch cổ đau

+ Bạch cầu cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân

+ Test nhanh tìm liên cầu khuẩn tan huyết bê-ta nhóm A(+)

- Thuốc:

+ Penicillin V, Amoxicillin, Amox/a.clav hoặc Cephalosporin thế hệ 1

hoặc 2

+ Nếu dị ứng với nhóm betalactam, dùng Macrolid (Erythromycin,

Clarithromycin, Azithromycin) hoặc Clindamycin.


- Hạ sốt, giảm đau: Paracetamol hoặc Ibuprofen

V. TÁI KHÁM

- Tái khám mỗi 3 ngày cho tới khi ổn định

- Dấu hiệu cần theo dõi: sốt cao, các biến chứng áp-xe, viêm tai giữa cấp

- Hướng dẫn chăm sóc tại nhà: ăn nhẹ uống nhiều nước, thuốc theo toa


185

10. VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Viêm loét dạ dày tá tràng (DDTT) do dịch vị để chỉ một hay nhiều vùng niêm

mạc dạ dày tát ràng không còn nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi trên mô

học, những tổn thương này thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn

bệnh và nguyên nhân

Theo bệnh sinh:

Loét DDTT nguyên phát: khi không có bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc

phá hủy niêm mạc gây ra, vi trùng Helicobacter pylori được xem là nguyên

nhân quan trọng

Loét DDTT thứ phát: xảy ra khi bệnh nhân có bệnh nền như ngạt thở, thở

máy, bỏng, chấn thương đầu, u não, xuất huyết não hay do thuốc gây ra

II. CHẨN ĐOÁN


a. Hỏi tiền sử

Vị trí đau, thời gian đau, đau cơn hay liên tục, đau có lan đi nơi khác

không, cường độ đau, đau có liên hệ đến đi tiêu hay bữa ăn không, có

tăng lên khi ăn không, cách làm giảm đau, triệu chứng kèm theo khi

đau, số lần đau trong tuần, trong tháng. Người trong gia đình có ai đau

như thế không, có ai đau bao tử không?

Trẻ có uống loại thuốc gì ảnh hưởng đến bao tử không? Có thay đổi gì

trong chế độ ăn trước khi đau? Sốt? Tiểu vàng? Tiểu đau?

b. Thăm khám: vì dấu hiệu lâm sang và triệu chứng thực thể của bệnh loét

DDTT rất nghèo nàn nên bắt đầu từ chẩn đoán loại trừ. Tìm dấu hiệu

thiếu máu, khám tất cả cơ quan gan, túi mật, tiết niệu, thăm trực tràng.

Dấu hiệu suy dinh dưỡng. Đôi khi thấy dấu hiệu biến chứng như xuất

huyết tiêu hóa (tiêu phân đen, ói máu, thiếu máu) hay hẹp môn vị

c. Đề nghị xét nghiệm


186

Chụp X-quang DDTT có chuẩn bị: xác định được 50% loét DD và 89%

loét TT

Nội soi DDTT: chính xác hơn X-quang, qua nội soi cần sinh thiết để

khảo sát mô học tìm nguyên nhân dù hoàn toàn bình thường trên nội soi.

Công thức máu, men gan, amylase máu, tổng phân tích nước tiểu, soi

phân, siêu âm: khi cần loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác

Không chỉ định IgG, IgM, aniti HP/máu, kháng nguyên HP/phân nếu chưa có

bằng chứng hình ảnh có loét dạ dày tá tràng

2. Chẩn đoán

a. Chẩn đoán có thể: đau thượng vị khi ăn, ói, tiêu phân đen, gia đình có

tiền sử viêm loét DDTT là yếu tố giúp chẩn đoán. Không có triệu chứng

bệnh của cơ quan khác, xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.

Bệnh nhân không có triệu chứng nặng có thể điều trị thử. Nếu bệnh

nhân không giảm hay có dấu hiệu nặng thêm sẽ tiến hành nội soi.

b. Chẩn đoán nguyên phát hay thứ phát

TCLS Nguyên phát Thứ phát

Tiền sử đau bụng

Sử dụng thuốc NSAID

Tiền sử gia đình đau DDTT

Tuổi

Bệnh nền

Triệu chứng lâm sàng nổi

bật

Dấu hiệu nội soi

Có

Không

Có

Trẻ lớn

Không có

Đau bụng mãn

Loét mãn

Không

Có

Không

< 5

Có

Xuất huyết tiêu hóa

Loét trợt, nhiều ổ

c. Chẩn đoán xác định

XQ dạ dày tá tràng có sửa soạn barite: có hình ảnh niêm mạc phù nề, ổ

đọng thuốc


187

Nội soi có thể thấy viêm đỏ sung huyết, ổ loét, niêm mạc không đều,

trào ngược dịch mật

d. Chẩn đoán phân biệt

Đau bụng chức năng: đau quanh rốn đột ngột thường xảy ra buổi chiều

tối, có cử động bất thường trong cơn đau, nhức đầu, chóng mặt

Rối loạn co thắt đường mật: đau vùng túi mật, điểm Murphy, tai, vùng

mắt

Viêm túi mật: đau, ói , sốt, vàng da, siêu âm bất thường

U nang ống mật chủ: khối vùng bụng, đau bụng, siêu âm có nang dịch

Viêm gan: sốt nhẹ, vàng kết mạc, tiểu vàng, gan to đau, men gan tăng

Viêm tụy: Cơn đau cấp tính dữ dội, amlylase tăng

Viêm dạ dày ruột do eosinophile

Henochscholien: có ban máu 2 chi dưới, đau khớp

Nhiễm trùng đường tiểu, sỏi thận: có dấu hiệu bất thường trong tổng

phân tích nước tiểu

III. ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tùy thuộc nguyên nhân

1. Viêm loét nguyên phát – phát hiện được Helocobacter pylori

a. Điều trị tiệt căn H.pilori: thời gian điều trị 7 ngày đến 14 ngày

Nhóm chọn lựa hang đầu

Amoxicylin 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa

1g x 2 lần/ngày)

Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa

500mg x 2 lần/ngày)

Ức chế bơm proton H+

Omeprazol hoặc tương

đương

1 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa



188

Lựa chọn thay thế: khi điều trị thất bại hoặc tái phát. Cần nội soi lại và

cấy mô dạ dày làm kháng sinh đồ

Bismush subsalicylate 1 viên (262mg) x 4 lần/ngày hoặc 15ml (17,6

mg/ml) 4 lần/ngày

Metronidazol 20 mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi ngày (tối đa


Ức chế bơm proton H+

Omeprazol hoặc tương

đương

1 mg/kg/ngày lên đến 20mg uống 2 lần mỗi ngày

Thêm 1 kháng sinh sau :

Amoxicylin 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 1g x

2 lần/ngày)

Tetracyclin 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 1g x

2 lần/ngày)

Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa


b. Điều trị ổ loét: nếu điều trị tiệt cân bằng Omeprazol cần điều trị thêm

Omeprazol cho đủ 4-6 tuần. Các nghiên cứu ở người lớn cho thấy

EsOmeprazol có thể làm lành ổ loét trong 2 tuần nên không cần điều trị

thêm nếu điều trị tiệt trừ HP đã đủ 14 ngày

2. Viêm loét thứ phát

Loại bỏ yếu tố gây bệnh, có thể dự phòng nếu không loại bỏ được yếu

tố gây bệnh

Điều trị thuốc ức chế bơm proton, hoặc kháng thực thể H2 trong 4-6 tuần

3. Dinh dưỡng

Ăn đầy đủ các thức ăn theo 4 ô vuông thực phẩm, kiêng các thức ăn kích

thích


189

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

ECHO

Bình thường CTM

ĐAU BỤNG

Điều trị kháng thụ thể H2 1tuần

Không đáp ứng Đáp ứng tốt

Nội soi, sinh thiết để chẩn đoán mô học

H.Pylori (+)

Điều trị tiếp tục đủ 4 tuần

Bệnh khác

ACO

H.Pylori (-)

Điều trị Kháng thụ thể

H2 4 tuần


190

11. VIÊM MỦ AMIDAN CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA

Amidan là tổ chức bạch huyết, ở hai bên họng rất dễ bị viêm nhất là ở trẻ dưới

6 tuổi, dễ chẩn đoán, phát hiện. Bệnh thường do vi khuẩn Hemophilus và

Streptococcus


1. Hỏi bệnh

- Có thường bị viêm amidan không, bao nhiêu lần một năm

- Sốt, ho, đau họng, khó nuốt

2. Khám

- Amidan sưng đỏ, có mủ

- Sờ hạch cổ: mềm, sưng đau hai bên

- Tìm dấu hiệu biến chứng viêm tấy, áp-xe quanh amidan

3. Cận lâm sàng

CTM: bạch đa nhân tăng > 75%

III. CHẨN ĐOÁN


- Tiêu chuẩn lâm sàng: Sốt, amidan sưng đỏ, có mủ, khám có hạch cổ

mềm, đau

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: CTM bạch đa nhân tăng > 75%


- Bạch hầu amidan: có giả mạc, trắng xám, dễ chảy máu khi cạy tróc ra

- Bệnh tay chân miệng: lở trên amidan, sốt cao liên tục, kèm rối loạn tiêu

hóa

- Viêm amidan do xoắn khuẩn: amidan có vết loét đơn độc, có giả mạc

trắng không chảy máu khi cạy tróc ra

- Viêm amidan do siêu vi: amidan sung huyết đỏ trong 2 ngày đầu chưa

có mủ, bệnh nhân có kèm nóng ho sổ mũi, CTM neutrophile khôngtăng,

lymphocyte tăng


191

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Kháng sinh

- Giảm đau, hạ sốt

- Cắt amidan khi có chỉ định:

+ Viêm trên 5 lần trong 1 năm

+ Viêm amidan có tắc nghẽn đường thở, ngủ ngáy

+ Có biến chứng tim thận khớp


- Sốt cao 40oC và không đáp ứng điều trị

- Không ăn được

- Có biến chứng viêm tấy, áp-xe quanh amidan


- Paracetamol 15 mg/kg nếu có sốt, uể oải

- Chống ho bằng thuốc ho an toàn: Sp.Astex, Pectol


- Kháng sinh ban đầu: Amox 100 mg/kg/ngày hoặc Amox/clav 50

mg/kg/ngày. Nếu dị ứng thì dùng Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ngày

- Nếu không đáp ứng: Cefuroxim 20 mg/kg/ngày. Nếu dị ứng thì dùng

Clarithromycin 15 mg/kg/ngày

- Thời gian sử dụng kháng sinh từ 7 đến 10 ngày

- Nếu có chỉ định cắt amidan, thời điểm cắt là sau khi điều trị khỏi đợt

cấp

V. TÁI KHÁM

Lần đầu sau 3 ngày kể từ khi khởi phát

Sau đó 7 ngày khám lại

Nếu không đáp ứng điều trị ,thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ

1. Dấu hiệu cần theo dõi

- Sốt cao 40oC và không đáp ứng điều trị


192

- Không ăn được

- Có biến chứng viêm tấy, áp-xe quanh amidan

2. Hướng dẫn chăm sóc tại nhà

- Lau mát với nước ấm

- Uống thuốc đúng theo toa

- Tái khám đúng hẹn

VI. PHÒNG NGỪA

Vệ sinh răng miệng

An toàn thực phẩm


193

12. VIÊM MŨI HỌNG

I. ĐỊNH NGHĨA

- Viêm mũi họng thường xảy ra cho trẻ em và người lớn vào lúc trời trở lạnh,

thường từ tháng 10 đến tháng 3. Lứa tuổi dễ bị nhất là từ 3 – 6 tuổi

- Có nhiều loại virus gây cảm lạnh như cúm, á cúm, Adenovirus, Rhino virus

- Bệnh lây lan rất nhanh, nhưng ít nguy hiểm, thường tự giới hạn trong 7 – 14

ngày


1. Hỏi bệnh

- Yếu tố dịch tễ: hỏi xem trong nhà hay nhà trẻ, trường học có trẻ em bị

cảm sổ mũi không

- Tiền sử bệnh: trẻ thường xuyên bị sổ mũi, hay mới bị ? trẻ có bị ngứa

mũi, ách xì vào lúc trời lạnh hay ngửi mùi lạ không?

- Các triệu chứng:

+ Trẻ có cảm giác khô mũi, hơi thở nóng trong ngày đầu, sau đó là sổ

mũi ào ạt

+ Ngày thứ 2 trở đi, trẻ bắt đầu nóng lạnh sốt 38 – 39oC

+ Ngày thứ 3, sốt giảm, trẻ còn sốt nhẹ

+ Sau 7 ngày trẻ sẽ hết sốt, đôi khi 10 ngày trẻ mới hết sốt

+ Nghẹt mũi, sổ mũi, rát cổ, ho ói ra đàm, uể oải không chịu chơi, biếng

ăn

2. Khám lâm sàng

- Mũi sưng đỏ

- Dịch tiết trong ở 2 hốc mũi, nếu vào ngày 2 và 3 của bệnh sẽ có mủ

- Hai cuốn mũi sưng to

- Họng đỏ

3. Cận lâm sàng:

- Công thức máu


194

III. CHẨN ĐOÁN


- Tiêu chuẩn lâm sàng: Dựa vào dấu hiệu lâm sàng: sốt, sổ mũi ào ạt lúc

chuyển mùa

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: CTM Lymphocyt tăng > 20%


- Viêm mũi dị ứng: BN sổ mũi nhưng không sốt, có tiền sử dị ứng mũi

(ách xì sổ mũi, dị ứng da, hen suyễn)

- Viêm mũi vận mạch: sổ mũi, hay nghẹt mũi, có TC rối loạn giao cảm

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Điều trị chủ yếu là trị triệu chứng và nâng đỡ thể trạng: dùng thuốc hạ

sốt, thuốc sổ mũi, thuốc ho, vitamin C . . .


- Paracetamol 10 mg/kg nếu có sốt, uể oải

- Chlopheniramine 0,4 mg/kg cho trẻ > 10kg

- Vitamin C 10 mg/kg

3. Chăm sóc tại nhà

- Giữ ấm

- Ăn lỏng, nhẹ, dễ tiêu, uống nhiều nước

- Nghỉ ngơi

- Dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ

TÁI KHÁM: vào ngày thứ 3 và 7 của bệnh


195

13. VIÊM PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị

nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng,

là nhóm có nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất

Trên thực tế trong hầu hết các trường hợp viêm phổi không tìm được tác

nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm. Yếu

tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh

nhi

Nguyên nhân viêm phổi: thay đổi tùy theo lứa tuổi. Đối với những nước

đang phát triển:

- Ở trẻ dưới 5 tuổi: viêm phổi được xem như viêm phổi do vi khuẩn,

thường gặp là: Streptococcus pneumonia, haemophilus influenza (là 2

nguyên nhân hàng đầu). Branhamella catarrhalis, Staphylococcus

aureus, Streptococcus pyogenes. . .

- Riêng ở trẻ dưới 2 tháng ngoài những nguyên nhân kể trên, còn có thể

gặp VK gram âm đương ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus. . .

- Ở trẻ từ 5-15 tuổi: M.pneumoniae, S.pneumoniae, C.pneumoniae, Non

typable, H.influenzae, siêu vi (influenza A hay B. Adenovirus, các loại

siêu vi hô hấp khác)

II. CHẨN ĐOÁN


a. Hỏi bệnh sử

Hỏi tìm các dấu hiệu: ho, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt và các triệu

chứng khác đi kèm

Xử trí trước nhập viện

b. Khám lâm sàng

Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì- khó

đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng

Tìm dấu hiệu co lõm lồng ngực cũng như các dấu hiệu co kéo các cơ hô

hấp phụ khác

Đếm nhịp thở trong 1 phút: ngưỡng thở nhanh ở trẻ em thay đổi theo tuổi.

Gọi là thở nhanh khi:

- Nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng tuổi

- Nhịp thở ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến < 12 tháng tuổi

- Nhịp thở ≥ 40 lần/phút ở trẻ ≥ 12 tháng đến < 5 tuổi

- Nhịp thở ≥ 30 lần/phút ở trẻ ≥ 5 tuổi

Khám phổi: nghe phổi: ran phổi, rì rào phế nang, âm thổi ống gõ, rung

thanh

c. Cận lâm sàng

Xét nghiệm chỉ định thường quy khi nhập viện:

- X-quang tim phổi thẳng


196

- Công thức máu

Xét nghiệm khác nếu cần thiết:

- CRP, cấy máu: nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết

- VS, IDR. BK đờm/dịch dạ dày: nếu nghi ngờ lao

- Khí máu động mạch: khi có suy hô hấp

- Xét nghiệm đờm, hút dịch khí quản – các huyết thanh chẩn đoán (Phế

cầu, Hemophilus, Mycoplasma, RVS . . .) : trong viêm phổi kéo dài, cần

xác định tác nhân.


Lâm sang: sốt, ho, thở nhanh, khó thở

X-quang: là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán dù mức độ tổn thương trên X-

quang có thể không tương xứng với biểu hiện lâm sang. Tuy nhiên X-quang

cũng không thể giúp phân biệt giữa viêm phổi do siêu vi và do vi trùng.


Lâm sàng: bệnh nhân có sốt, ho, thở nhanh, nhưng trên X-quang chưa thấy tổn

thương nhu mô phổi hoặc nghi ngờ có tổn thương nhu mô


Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây viêm phổi: thường rất khó

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác:

- Suyễn

- Dị vật đường thở bỏ quên

- Các bệnh lý phổi bẩm sinh

- Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim

bẩm sinh, bệnh lý cơ tim . . .), chuyển hóa, ngộ độc . . .

5. Phân loại viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

a. Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất mọt trong các dấu

hiệu sau:

- Tím tái trung ương

- Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng), không uống được

- Co giật, li bì - khó đánh thức

- Suy hô hấp nặng

b. Viêm phổi nặng: ho hặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu

sau:

- Thở co lõm lồng ngực

- Cánh mũi phập phồng

- Rên rỉ (ở trẻ < 2 tháng)

- Và không có các dấu hiệu nguy hiểm

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được đánh giá là nặng

c. Viêm phổi: khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu

của viêm phổi nặng hay rất nặng

III. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

Sử dụng kháng sinh


197

Hỗ trợ hô hấp nếu cần

Điều trị biến chứng

Hỗ trợ dinh dưỡng

1. Viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi

a. Viêm phổi nặng

Nhập viện

Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp

Kháng sinh:

- Benzyl Penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày

hoặc Ampicillin (TM) hoặc Cephalosporin thế hệ thứ III (TM)

- Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi:

Chuyển sang Choramphenicol (TM,TB) hoặc Cephalosporin thế hệ thứ

III (nếu đang dùng Benzyl Penicillin)

- Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Amoxicillin uống

- Tổng số thời gian điều trị: 7 – 10 ngày

Điều trị nâng đỡ

Theo dõi: điều dưỡng theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ. Bác sỹ: ít nhất 1 lần/ngày.

Nếu không có biên chứng, sẽ có cải thiện trong vòng 48 giờ

b. Viêm phổi

Điều trị ngoại trú

Kháng sinh:

- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Khi nghi ngờ vi khuẩn

kháng thuốc: 80 – 90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

- Cotrimoxazol (4mg/kg Trimethoprim – 20 mg/kg Sulfamethoxazol) x 2

lần/ngày. Thời gian: ít nhất 5 ngày

- Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống

kháng sinh đủ 5 ngày

- Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang

Cephalosporin thế hệ thứ II (Cefaclor, Cefuroxim) hoặc Amoxicillin +

Clavulinic acid

- Macrolid (Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin) là kháng sinh

thay thế trong trường hợp dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều

trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình

Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có

dấu hiệu nặng hơn

2. Viêm phổi ở trẻ từ 5 tuổi trở lên

Viêm phổi không điển hình như Mycoplasma và Chlammydia pneumonia

là nguyên nhân quan trọng ở lứa tuổi này. Tuy nhiên S. pneumonia vẫn là

nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi do vi trùng nhưng H. influenza ít

gặp hơn.


198

Vì vậy lựa chọn kháng sinh ban đầu trong trường hợp viêm phổi mức độ từ

nhẹ đến vừa phải nhằm vào cả S. pneumonia và Mycoplasma

Trường hợp viêm phổi: có thể dùng Amoxicillin hoặc Macrolid hoặc

Cotrimoxazol uống trong 7 – 10 ngày. Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn

không đặc hiệu, dùng nhóm Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin.

- Liều lượng

+ Erythromycin: 40 mg/kg/ngày chia 4 lần x 7 – 10 ngày

+ Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia 2 lần x 7 – 10 ngày

+ Azithromycin: 10 mg/kg/ngày (1 lần/ngày) x 5 ngày

Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 giờ điêu trị. Nếu không đáp ứng có thể

chuyển sang Amoxicillin – Clavulanic acid (uống) hoặc Cephalosporin thế

hệ II uống (Cefaclor/Cefuroxim)

Trường hợp viêm phổi nặng: Ampicillin (TM) hoặc Penicillin (TM). Nếu

phải nhập Hồi sức: Cefotaxim/Ceftriaxon ± Gentamycin

- Nếu nghi viêm phổi không điển hình: thêm Macrolid

- Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm Oxacillin


199

14. VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm thanh khí phế quản cấp hoặc Croup là tình trạng viêm phù nề cấp tính

vùng hạ thanh môn thường do siêu vi Parainfluenza (tỉ lệ khoảng 70%), sau đó

là RSV, Adenovirus, vi khuẩn Hemophilus influenza ít gặp. Thường gặp trẻ từ

6 tháng – 5 tuổi

II. CHẨN ĐOÁN


a. Hỏi bệnh

Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi. Sau 1- 3 ngày đột ngột

xuất hiện dấu hiệu khan tiếng và khó thở thanh quản

Hội chứng xâm nhập để loại trừ dị vật đường thở

Trẻ còn ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp

thanh môn

Tiền căn thở rít hoặc khó thở thanh quản để chẩn đoán phân biệt với

dị dạng mạch máu hoặc mềm sụn thanh quản

b. Khám lâm sàng

Sốt nhẹ hay không sốt

Khàn tiếng, tiếng rít thanh quản

Thở nhanh, co lõm ngực

Tím tái

Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu

Phân độ khó thở thanh quản

- Nhẹ: không hoặc ít dấu hiệu khi nằm yên, ăn uống, chơi bình

thường. Chỉ khàn tiếng, thở rít khi gắng sức, khóc

- Trung bình: có dấu hiệu khi nằm yên nhưng chưa có dấu hiệu

thiếu ôxy. Thở rít khi nằm yên, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực,

tím nhanh


200

- Nặng: có dấu hiệu thiếu ôxy. Tím tái, cơn ngừng thở, lơ mơ

c. Đề nghị cận lâm sàng

CTM

Phết họng loại trừ bạch hầu

Khi suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt X-quang phổi và cổ

thẳng

- Phát hiện tình trạng hẹp hạ thanh môn (dấu hiệu nóc nhà thờ:

Steeple sign)

- Loại trừ dị vật đường thở


Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp trên

Khàn tiếng

Rít thanh quản

Nội soi: viêm thanh khí quản


Có 3 dấu hiệu lâm sàng nêu trên nhưng không có kết quả nội soi thanh khí

quản


Ngoại trừ dị vật đường thở, 90% các trường hợp khó thở thanh quản ở trẻ

nhỏ là Croup và viêm nắp thanh môn

Dị vật đường thở: khó thở thanh quản đột ngột kèm hội chứng xâm

nhập

U nhú thanh quản: bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng kéo dài

Bất thường mạch máu bẩm sinh chèn ép khí quản (Vascular ring,

Pulmonary sling)

Mềm sụn thanh quản, thanh khí quản mềm

Abces thành sau họng: sốt cao, dấu hiệu nhiễm khuẩn, không nuốt

được


201

Viêm nắp thanh môn cấp: thường do vi khuẩn Hemophilus

influenza, lâm sàng sốt cao đột ngột và nhanh chóng có biểu hiện

khó thở thanh quản, bệnh nhân có kiểu ngồi đặc biệt cúi ra trước,

đây là tư thế tốt nhất để làm thông đườngthở, tuyệt đối không được

ép buộc trẻ nằm xuống vì động tác này có thể làm trẻ ngừng thở.

Trên X-quang cổ nghiêng có ảnh phù nề vùng thượng thanh môn

(dấu ngón tay)

Viêm khí quản do vi khuẩn: thường do Staphyloccocusaereus,

Streptoccocus hoặc Hemophilus influenza type B. Trẻ sốt cao, vẻ

mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu tắc đường thở trên

VT khí

PQ cấp

Viêm nắp

thanh quản

Abces thành

sau họng

Bạch hầu

thanh quản

Dị vật

đường thở

Khởi phát

Từ từ

(1-3

ngày)

Rất đột ngột

(vài giờ) Từ từ Đột ngột

Đột ngột

HC xâm nhập

Tổng

trạng Tốt Xấu Xấu Xấu Tốt

Sốt Nhẹ Cao Cao Cao Không

Đau họng Không Có Có Có ±

Giọng Khàn Ngạt Ngạt Khàn Khàn

Không

uống

được

(-) (+)

Chảy nước bọt (+) (+) (-)

Các triệu

chứng

đặc biệt

Tư thế giảm

khó thở ngồi

chồm ra trước,

cổ hơi ngửa ra

sau

Giả mạc

bạch hầu HC xâm nhập


202

III. ĐIỀU TRỊ


Loại trừ dị vật đường thở

Hỗ trợ hô hấp

Giảm phù nề thanh quản


2. Điều trị

Nhẹ: phần lớn các trường hợp tự hồi phục từ 2 – 4 ngày

- Điều trị ngoại trú

- Dexamethason 0,15 mg/kg uống 1 liều duy nhất hoặc Prednison

1mg/kg/ngày mỗi 12 giờ trong 2 – 3 ngày

- Không chỉ định kháng sinh

- Cho trẻ ăn uống bình thường

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà và các dấu hiệu nặng cần

đi tái khám (co lõm ngực, tiếng rít khi nằmyên)

- Cần tái khám mỗi ngày

Trung bình

- Nhập viện hoặc có thể điều trị ngoại trú, nếu bệnh nhân ở gần và

có điều kiện theo dõi sát

- Dexamethason 0,6 mg/kg TB hoặc TM 1 lần, có thể lặp lại sau 6

– 12 giờ nếu cần

- Hoặc Dexamethason 0,15 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày hoặc

Prednison 1 mg/kg/ngày uống mỗi 8 – 12 giờ trong 2 – 3 ngày,

để kháng viêm, giảm phù nề thanh quản

- Hoặc khí dung Budesonid 1 – 2 mg liều duy nhất nếu có chống

chỉ định Corticoid toàn thân như đang bị thủy đậu, lao, xuất

huyết tiêu hóa, loét dạ dày hoặc trẻ nôn ói nhiều

- Thường triệu chứng sẽ cải thiện sau 2 – 6 giờ dùng Corticoids


203

- Sau 2 giờ nếu không cải thiện: xem xét phối hợp khí dung

Adrenalin

- Kháng sinh nếu chưa loại nguyên nhân nhiễm khuẩn

- Cần tái khám mỗi ngày nếu điều trị ngoại trú

Nặng : chuyển viện

3. Theo dõi: tri giác, tiếng rít thanh quản, nhịp thở, nhịp tim, SaO2


204

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN

NHẸ

-Khàn tiếng, ho

- Thở rít khi khóc

TRUNG BÌNH

- Khàn tiếng, ho

- Thở rít khi nằm yên, thở nhanh,

rút lõm ngực

- SpO2 ≥ 95%

NẶNG

- Vật vã, tím tái

- Cơn ngừng thở

ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ NHẬP VIỆN CHUYỂN VIỆN

- Dexamethason/

Prednisonuống

- Không kháng

sinh

- Hạ sốt, giảm ho

- Hướng dẫn bà

mẹ (chăm sóc trẻ

tại nhà. Dấu hiệu

nặng cần tái khám

ngay

Corticoides:

- Dexamethason 0,6mg/kg TB/

TM hoặc uống Dexamethason

0,15 mg/kg

- Hoặc Prednison 1 mg/kg mỗi 8-

12 giờ

Hoặc Budesonid KD 1 – 2 mg/lần

- Nếu thất bại sau 2 giờ khí dung

Adrenalin

- Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn


205

CHƯƠNG VI

LIÊN CHUYÊN KHOA


206

1. ÁP XE QUANH AMIDAN

Áp xe quanh Amidan là sự tích mủ tại chổ, trong những mô xung quanh Amidan,

thường là hậu quả của viêm Amidan mủ (mủ đi xuyên qua vỏ bao Amidan, thường ở cực

trên, và lan rộng vào khoảng mô liên kết nằm giữa vỏ bao và thành sau của hố Amidan).

Bất kỳ loại vi khuẩn nào có thể gây viêm Amidan cấp đều có thể là vi khuẩn gây

bệnh của áp xe quanh Amidan, tuy nhiên vi khuẩn yếm khí là tác nhân gây bệnh thường

gặp nhất.

I. CHẨN ĐOÁN

Đau họng ngày càng tăng, nuốt khó, nói khó

Sốt cao, môi khô, lưỡidơ, hạch cổ viêm…

Khám họng (có thể khó khăn do khít hàm): Các trụ Amidan và khẩu cái phồng lên

ở một bên, lưỡi gà phù nề và bị đẩy lệch sang bên lành.

Biến chứng có thể rất nặng như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm vi cầu

thận cấp, áp xe não, phù nề thượng thanh môn, áp xe quanh họng…

II. ĐIỀU TRỊ

Cần cho bệnh nhân nhập viện điều trị theo các bước sau:

Nội khoa:

Tại chổ:

Trích rạch và dẫn lưu áp xe quanh Amidan

Lấy mủ làm kháng sinh đồ

Toàn thân:

Kháng sinh liều cao: ít nhất 10 ngày liên tục, trước khi có kháng sinh đồ có thể

dùng như viêm Amidan cấp .

Kháng sinh:

7-10 ngày hoặc kéo dài thêm ít nhất 48 giờ sau khi có biểu hiện giảm triệu chứng.

Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactam , cephalosporins 1,2,3,4 phối

hợp với metronidazole. Những kháng sinh sau đây đều dùng được trong cả viêm

Amidan cấp và mạn:

Cephalexine phối hợp với metronidazole:

Cefalexine: 1,5 -3g/ngày

Metronidazole: 1 -1,5g/ngày

Hoặc Amoxicilline (liều cao) hoặc Amoxicilline + acid clavulanic:

Amoxicilline: 1,5 -3g/ngày

Amoxicilline + acid clavulanic: 1,5 - 2g/ngày

Hoặc các cephalosporins thế hệ 2, 3, 4 dùng riêng hoặc phối hợp với

Flagyl.

Trường hợp kháng betalactam:

Clindamycin: 600 -1800mg/ngày

Sau khi có kháng sinh đồ: Dùng thuốc theo kháng sinh đồ.


207

Điều trị hỗ trợ:

Kháng viêm steroid

Giảm đau

Hạ sốt, bổ sung dinh dưỡng…

Sau khi bị áp xe quanh Amidan, có 20 đến 40% bệnh tái phát. Do đó nên cắt

Amidan (khoảng 8 tuần sau ).


208

2. VIÊM MŨI CẤP

Là bệnh hay gặp, thường do các Rhinovirus

I. CHẨN ĐOÁN

Khởi phát ( giai đoạn "khô"):

Mũi khô, rát, ngứa, nhảy mũi

Niêm mạc khô, đỏ

Sốt, nhức đầu, mệt mỏi.

Toàn phát ( giai đoạn "long tiết"):

Sổ mũi trong, nghẹt mũi, giảm khứu

Niêm mạc sưng nề, đỏ sậm

Kết thúc( giai đoạn " nhầy"):

Sổ mũi nhầy, giảm nghẹt mũi, khứu giác phục hồi

Khi có nhiễm khuẩn thứ phát:

Sổ mũi vàng, xanh. Nghẹt mũi.

II. ĐIỀU TRỊ

Không có điều trị đặc hiệu. Điều trị tại chỗ và điều trị triệu chứng là chính.

Tại chỗ:

Nhỏ/xịt thuốc co mạch ( không dùng qúa 7 ngày): Naphtazoline, Oxymetazoline,

Xylometazoline…

Xông hơi: Nước ấm, tinh dầu thơm.

Toàn thân:

Hạ sốt, giảm đau: Paracetamol

Kháng Histamin: Chlorpheniramine,Cetirizine,Fexofenadine,Desloratadine…

Kháng sinh ( khi có nhiễm khuẩn thứphát, đợt điều trị thường 05 ngày):

Dùng 1 trong các loại sau:

Amoxicilline:50mg/kg/ngày

Amoxiclav:1,5 - 2g/ ngày

Cefaclor : 25mg/kg/ngày

Cefuroxim :0.25g/12h

Spriramycine: 3MUI/12h


209

3. VIÊM MŨI TEO TRĨ MŨI (OZENA)

I. CHẨN ĐOÁN

Nhiều vẩy vàng xanh, nâu đen trong hốc mũi

Niêm mạc bị teo: hốc mũi rộng, cuốn mũi nhỏ, niêm mạc mỏng

khô

Mất mùi

Được gọi là trĩ mũi (Ozena) khi: Viêm mũi teo + vẩy mũi thối.

II. ĐIỀU TRỊ

Bảo tồn:

Tại chỗ:

Rửa mũi:

Nước ấm

Nước muối + borate

Nước muối + bicarbonate

Sau khi sạch vẩy: Thoa dầu hoặc pommade ( thường dùng dầu vitamine A)

Xông mũi:

Dung dịch kháng sinh họ Aminosides.

Toàn thân:

Uống vitamine A, vitamine AD, thuốc có lưu huỳnh hoặc tắm suối khoáng.

Phẫu thuật:

Độn chất nhựa (Acrylic, Silastic), xương, sụn, cơ vòng môi vào dưới niêm mạc

của vách ngăn, cuốn mũi, sàn mũi nhằm làm hẹp hốc mũi.

mk:@MSITStore:D:/phac%20do%20bv%20115.chm::/1/1/ResFiles/_Toc179249379.html




210

4. VIÊM AMIDAN CẤP

Viêm Amidan gặp ở trẻ em và người lớn, chủ yếu do nhiễm vi khuẩn ái khí:

Strepto pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Strep viridans, M.catarrhalis,

Staphylococcus aureus, H.influenzae

Nhiễm vi khuẩn yếm khí như:Bacteroides sp. Peptococcus sp,

Peptostreptococcus.Nhiễm viruses như: Epstein -Barr, Adenovirus.

Nhiễm nấm như: Candida, viêm nhiễm khác như: Toxoplasma

I. CHẨN ĐOÁN

Sốt, ớn lạnh, nhức đầu, mệt mỏi, đau khớp

Đau họng, nuốt khó

Amidan sưng to, sung huyết, có dịch tiết màu trắng đục ( mềm, bở, không dính

chặt) đọng ở trong các hốc Amidan. Đôi khi có giả mạc trên bề mặt Amidan. ( Cần

chẩn đoán phân biệt với viêm họng do bạch hầu)

Công thức máu: Tăng bạch cầu đa nhân trung tính

II. ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh: 7-10 ngày hoặc kéo dài thêm ít nhất 48 giờ sau khi có biểu hiện giảm

triệu chứng. Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactam , cephalosporin

1,2,3,4 phối hợp với metronidazole. Những kháng sinh sau đây đều dùng được

trong cả viêm Amiđan cấp và mạn:

Cephalexine phối hợp với metronidazole:

Cefalexine: 1,5 -3g/ngày

Metronidazole: 1 -1,5g/ngày

Hoặc Amoxicilline (liều cao) hoặc Amoxicilline + acid clavulanic:

Amoxicilline: 1,5 -3g/ngày

Amoxicilline + acid clavulanic: 1,5 - 2g/ngày

Hoặc các cephalosporins thế hệ 2,3,4 dùng riêng hoặc phối hợp với Flagyl.

Trường hợp kháng betalactam:

Clindamycin: 600 -1800mg/ngày

Các thuốc phối hợp:

Thuốc giảm đau

Hạ sốt

Vitamine…

Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nhiều nước .


211

5. VIÊM AMIDAN MẠN TÍNH

I. CHẨN ĐOÁN

Viêm amiđan tái phát nhiều lần, nuốt vướng

Hay sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp

Có thể có hơi thở hôi

Khám họng có thể thấy:

Amiđan to

Khe, hốc Amiđan có mủ

Amiđan nhỏ, niêm mạc lồi lõm (viêm Amiđan thể teo)

II. ĐIỀU TRỊ

Nếu trong đợt cấp thì điều trị giống như trong viêm Amidan cấp

Nên cắt Amiđan khi qua đợt viêm tái diễn




212

6. VIÊM HỌNG CẤP

I. VIÊM HỌNG ĐỎ

- Thường do virus

1. CHẨN ĐOÁN

o Sốt cao 38-390 C đột ngột kèm ớn lạnh, nhức đầu, đau họng…

o Niêm mạc họng sung huyết

o Amygdales khẩu cái to đỏ, hai trụ sung huyết

2. ĐIỀU TRỊ


o Paracetamol 10-15 mg/kg/lần x 3-4 lần/ngày

o Súc họng bằng NaCl 9‰

o Khí dung: xông họng (Dexacol lọ, Gentamycine 0.08g ống…)

o hoặc Locabiotal xịt họng.

Điều trị bổ trợ:

o Vitamine C, Supravit…

II. VIÊM HỌNG ĐỎ BỰA TRẮNG

- Do vi khuẩn ái khí: Streptocoque ß hémolitique A(+), Strep pyogenes,

Mycoplasma pneumoniae ngoài ra còn có thể do GroupC Beta hemolytic strep,

Chlamydia species.

1. CHẨN ĐOÁN

- Sốt cao 380 -390C, ớn lạnh, nhức đầu, đau họng…

- Niêm mạc họng đỏ

- Amygdales sưng đỏ, các khe Amygdales giãn, có lớp bựa trắng bao phủ miệng

khe (bựa trắng này dễ bong tróc, không gây chảy máu).

- Hạch góc hàm sưng đau

- CTM: Bạch cầu tăng (10.000-12.000), chuyển trái.

2. ĐIỀU TRỊ

- Kháng sinh: Dùng một trong các nhóm và một trong các loại sau, kéo dài đến 3

ngày sau khi hết triệu chứng.

o Nhóm Macrolides dùng Erythromycin hoặc Clarithromycin.

o Thay thế có Nhóm ß lactam là nhóm thuốc có tác dụng tốt:

Penicillin V (Oracilline hay Ospen): 50.000-100.000UI/kg/ngày hoặc

Benzathinepénicilin G (tiêm bắp)

Amoxicilline: 30-50mg/kg/ngày hoặc Augmentin

o Nhóm céphalosporine thế hệ 1,2,3,4.

Cefalexine: 25mg/kg/ngày

Ceclor375mg: 2viên/ngày

Cefdinir 300mg: 2viên/ngày

Orélox, Oroken:400mg/ngày

o Nhóm Lincosamides ,Clindamycin 300mg: 2viên/ngày


213

7. VIÊM MŨI DỊ ỨNG

I. CHẨN ĐOÁN

Ngứa mũi, hắt hơi

Sổ mũi nước, nghẹt mũi

Niêm mạc mũi nhợt nhạt

Xuất tiết dịch nhầy trong ở mũi

Công thức máu: IgE trong máu tăng

Dịch mũi có nhiều tế bào ái toan

II. ĐIỀU TRỊ

Nội khoa:

Giải mẫn cảm


Toàn thân:

- Tránh tiếp xúc với dị nguyên

- Kháng Histamin H1 : có thể dùng một trong các loại như:

- Chlorpheniramin 4mg: 02viên/ngày

- Zyrtec 10mg: 1viên/ngày

- Clarityne 10mg: 1viên/ngày

Tại chỗ:

- Corticoide xịt mũi:

o Nasonex : mỗi lần xịt 2 nhát mỗi bên, 1lần/ngày

o Flixonase: mỗi lần 2 nhát/mỗi bên mũi, 1 lần/ngày

o Béconase, Pivalon: 1-2 nhát/mỗi bên mũi, 3 lần/ngày

- Anticholinergiques:

o Atroven xịt mũi:2nhát/mỗi bên mũi, 3 lần/ngày

o Cromoglycate: Lomusol:1 nhát/mỗi bên mũi, 6 lần/ngày

Ngoại khoa:

Can thiệp thủ thuật để giải quyết vấn đề nghẹt mũi khi điều trị nội thất bại.

Đốt điện, đốt lạnh, laser cuốn mũi dưới.

Cắt một phần cuốn mũi dưới ( chỉ cắt phần xương hoặc cắt cả xương và niêm

mạc




214

8. VIÊM MŨI MẠN THỂ THÔNG THƯỜNG

I. CHẨN ĐOÁN

- Giai đoạn sung huyết xuất tiết: Niêm mạc phù nề, sung huyết tím

- Giai đoạn tiến triển: Niêm mạc dày, cuốn dưới phì đại.

- Nghẹt mũi, sổ mũi nhầy trong

II. ĐIỀU TRỊ

Bảo tồn:

Tại chỗ:

- Nhỏ/xịt thuốc co mạch ( không dùng quá 7 ngày): Naphtazoline,

Oxymetazoline, Xylometazoline…

- Xông/xịt corticoids: Hydrocortisone, Dexamethasone, Fluticasone,

Budesonide.

Toàn thân:

- Kháng Histamin: Chlorpheniramine, Cetirizine…

Thủ thuật:

- Đốt điện, đốt lạnh, đốt laser, cắt cuốn dưới.






215

9. VIÊM TAI GIỮA CẤP

I. CHẨN ĐOÁN

- Đau sâu trong tai

- Sốt, nhức đầu.

- Có thể có buồn nôn và tiêu chảy

- Nghe kém

- Màng nhĩ đỏ, sung huyết cán búa

- Màng nhĩ phồng hoặc có thể có mức dịch

- Chảy dịch mủ, nhầy qua lỗ thủng màng nhĩ

II. ĐIỀU TRỊ

Các vi khuẩn thường gặp: Strep. Preumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Strep

pyogenes, Stah.aureus.

Nội khoa:

Kháng sinh:

- 7-14 ngày hoặc kéo dài đến 3 ngày sau khi hết triệu chứng. Dùng một trong các

nhóm và một trong các thuốc sau:

- Nhómß -lactamine:

o Amoxicillin:50mg/kg/ngày

o Amox + A.clavu (Augmentin):1,5 - 2g/ngày

o Nếu điều trị từ 3-5 ngày mà dấu hiệu lâm sàng không thay đổi, đổi kháng

sinh hoặc làm kháng sinh đồ.

- Nhóm Céphalosporine thế hệ 1,2,3,4 .

o Cefpodoxime 200mg -2lần/ngày

o Céfaclor: 40mg/kg/ngày

o Cefdinir 14mg/kg/ngày

o Cefuroxime: 30mg/kg/ngày

o Ceftriaxone 1-2g/ngày (tiêm bắp)

o Céfixim: 8mg/kg/ngày

- Nhóm quinolone: Levo hoặc Gati hoặc Moxifloxacin

- Nếu các kháng sinh trên không có hiệu quả thì có thể dùng Vancomycin (tĩnh

mạch), có thể kết hợp với Rifampin.

Kháng viêm:

- Prednisolon: 1 -2mg/kg/ngày

Giảm đau:

- Acetaminophene: 40mg/kg/ngày

Thuốc nhỏ tai:

- Otipax: giảm đau, chống viêm, sát khuẩn (dùng khi màng nhĩ kín)

- Otifar, Otofa, Ciplox: Dùng khi có chảy mủ tai

- Thường nhỏ 4 giọt/lần 3-4 lần/ngày

Thuốc nhỏ mũi:

- Dung dịch NaCl 0,9%, Rhinex

Ngoại khoa:


216

- Thủ thuật trích nhĩ, đặt Diabolo (nếu không giảm triệu chứng sau 3 ngày dùng

thuốc) hoặc mổ hòm nhĩ - xương chũm khi có đe dọa biến chứng.


217

10. VIÊM TAI GIỮA MẠN

- Tiến trình viêm tai giữa kéo dài trên 3 tháng.

I. CHẨN ĐOÁN

- VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TIẾT DỊCH

o Là viêm tai xơ,

o Không chảy dịch ra ngoài tai, ít khi thủng nhĩ, còn gọi là xơ nhĩ.

o Điếc: tăng dần có tính chất dẫn truyền

o Ù tai, giọng trầm

o Khám tai: màng nhĩ đục, lõm hoặc mỏng, có mức dịch, tắc vòi.

- VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TIẾT NHẦY

o Nguyên nhân do mũi xoang, Vòm (VA) kèm thêm bệnh tích ở sào bào,

thượng nhĩ gây chảy mủ tai kéo dài.

o Chảy tai từng đợt, mủ vàng nhạt hoặc trong quánh, không thối

o Thủng màng nhĩ ( phần màng căng)

o Không có cholesteatoma

o Xương chũm không đặc ngà

o Thính lực: điếc dẫn truyền nhẹ

o X_quang: xương chũm kém thông bào

- VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH MỦ

o Hay gặp, thường kèm bệnh tính xương chũm

o Chảy mủ tai vàng hoặc xanh thối

o Điếc : kiểu dẫn truyền

o Đau : khi hồi viêm, nặng hoặc nhức nửa đầu bên bệnh

o Khám tai: lỗ thủng nguy hiểm khi ở ¼ sau trên, thủng hoặc sùi ở màng

chùng.

o Đôi khi thấy cholesteatoma là một khối mềm trắng giống bã đậu

II. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân:

o Viêm tai giữa mạn tiết dịch:

o Giải quyết nguyên nhân ở mũi, họng và thông khí tai giữa ( thông vòi, đặt

Diabolo).

- Viêm tai giữa mạn tiết nhầy:

o Giải quyết nguyên nhân ở mũi, vòm họng và làm thuốc tai.

- Viêm tai giữa mạn mủ:

o Dẫn lưu mủ ( lấy bỏ sùi, polyp) làm thuốc tai (rửa H2O26-12 thể tích, nhỏ

tai dung dịch Chloramphenicol 4% hoặc Otofa hoặc Ciplox 3%

o Phẫu thuật vá nhĩ ( khi không có cholesteatoma).

- Kháng sinh:

o Đợt điều trị trung bình 14 ngày

o Chọn dùng kháng sinh như trong điều trị viêm tai giữa cấp, nhưng tốt nhất

nên cấy khuẩn và dùng theo kháng sinh đồ.


218

o 7-14 ngày hoặc kéo dài đến 3 ngày sau khi hết triệu chứng. Dùng một trong

các nhóm và một trong các thuốc sau:

Amoxicillin:50mg/kg/ngày

Amox + A.clavu (Augmentin):1,5 - 2g/ngày

o Nếu điều trị từ 3-5 ngày mà dấu hiệu lâm sàng không thay đổi, đổi kháng

sinh hoặc làm kháng sinh đồ.

o Ngoài ra có thể dùng Cipro kết hợp với Clindamycin hoặc: ceftazidine kết

hợp với Clindamycin

o Hoặc: Gentamycin, Tobramycin, Amikacin kết hợp với clindamycin

- Kháng viêm:

o Enzym (gazren, danzen)5mg: 1 viên x 3lần/ngày


219

11. VIÊM THANH QUẢN CẤP

Là tình trạng viêm cấp ở niêm mạc thanh quản, thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh

thất, dây thanh hạ thanh môn và có thể cả khí quản. Thường do vi rus nhưng nếu

tình trạng khàn tiếng kéo dài hơn bình thường một vài ngày thì có thể có bội

nhiễm vi khuẩn như M.catarrhalis và H.Influenzae.

I. CHẨN ĐOÁN

- Đau rát họng, ho khan, khàn tiếng

- Trẻ con: khó nuốt, bỏ ăn, chảy nước bọt

- Khó thở kiểu thanh quản

- Sốt cao, ho, thở có tiếng rít

- Soi thanh quản:

- Niêm mạc thanh quản và hai dây thanh đỏ

- Phù nề niêm mạc hạ thanh môn, niêm mạc sụn thanh thiệt, niêm mạc sụn phễu.

II. ĐIỀU TRỊ

Thể nặng :

- Thể phù nề, có thể có khó thở thanh quản, cần nhập viện điều trị theo dõi khó thở

o Medexa hoặc Solumezol 1 ống tiêm tĩnh mạch

o Trẻ em: 1mg/kg/lần

o Kháng sinh: Dùng một trong các loại sau:

o Azithromycin 500mg/ngày

o Doxycyline 100mg 2 viên/ngày

o Gatifloxacin 400mg/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày hoặc

Levofloxacin 500mg/ngày, Cefuroxim (Zinnat): 30-100mg/kg/ngày ( tiêm

tĩnh mạch)

o Ceftriaxone 1-2g/ngày (tiêm tĩnh mạch)

o Unasyn(Ampicillin/sulbactam) 1,5g tiêm tĩnh mạch 3-4lần/ngày

- Nếu điều trị 3-5 ngày mà dấu hiệulâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh hoặc

dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Thể nhẹ:

o Điều trị trung bình 7-10ngày

o Hạn chế nói (nói ít, nói nhẹ)

o Xông họng:

Corticoid (hydrocortison) + Aminosides (Gentamycin): Pha 40mg

Gentamycin với 5mg Dexamethasone trong 15ml nước muối sinh lý.

Khí dung 2-3 lần /ngày hoặc xịt hít Locabital.

o Kháng sinh: Dùng một trong những kháng sinh ở phần thể nặng

o Kháng viêm:

Corticoid (Dexamethason, prednisolon): 0,5 -1,5mg/kg/ngày

o Hạ sốt:

Paracetamol

o An thần:

Phenobarbital: 2mg/kg/ngày chia 2 lần


220

o Chăm sóc:

Lau mát

Nằm đầu cao, thở 02

Khó thở nặng: Hồi sức và mở khí quản khi cần


221

12. VIÊM THANH QUẢN MÃN

I. CHẨN ĐOÁN

- Khàn giọng kéo dài từng đợt

- Tăng tiết nhầy nhất là buổi sáng

- Cảm giác ngứa, khô rát

- Tiết nhầy đọng 1/3 trước và 1/3 giữa của dây thanh

- Tổn thương dây thanh:

Nhẹ: niêm mạc dây thanh sung huyết đỏ

Nặng: quá sản, dây thanh như sợi dây thừng, niêm mạc hồng mất bóng.

II. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân:

o Điều trị ổ viêm nhiễm ở: mũi, xoang, họng

o Tránh: hơi hoá chất, bụi

o Nói ít, nói nhỏ

- Điều trị tại chỗ:

o Khí dung họng: Cortcoid (Hydrocortisone, Dexaméthasone) +

Aminosides (Gentamycine) như trong viêm cấp hoặc xịt hít Locabiotal.

- Điều trị toàn thân:

- Khi có đợt viêm cấp

o Kháng sinh từ 7-10 (chọn những kháng sinh giống như phần viêm thanh

quản cấp)

o Kháng viêm:

o Corticoid ( Dexamethasone, Prednisone): 0,5 -1,5mg/kg/ngày


222

13. VIÊM XOANG CẤP

I. CHẨN ĐOÁN

- Bệnh diễn tiến 4 tuần với các triệu chứng sau:

o Nhức đầu, nhức vùng má, trán, quanh mắt, mũi

o Sổ mũi trong, mũi nhầy, mủ vàng xanh

o Nghẹt mũi

o Giảm hoặc mất mùi

o Ấn đauở các điểm đối chiếu của xoang

- Niêm mạc các ngách mũi sung huyết, phù nề, đọng nhầy/ mủ ở ngách mũi và

sàn mũi

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng

- X-quang: hình mờ xoang, có thể có mức khí- dịch trong xoang.

II. ĐIỀU TRỊ

o VIÊM XOANG CẤP

Nội khoa:

o Tại chỗ:

Nhỏ/xịt mũi, đặt thuốc co mạch ở khe giữa (không dùng quá 7

ngày):

Naphtazoline, Oxymetazoline, Xylometazoline.

Xông hơi:

Nước ấm

Tinh dầu thơm

Khí dung:

Corticoids (Hydrocortisone, Dexamethasone) + Kháng sinh họ

Aminosides (Gentamycine,Tobramycine, Neomycine) : Pha

40mg Gentamycin với 5mg Dexamethasone trong 15ml nước

muối sinh lý. Khí dung 2-3 lần/ngày.

o Toàn thân:

Hạ sốt, giảm đau: Acetaminophen

Kháng Histamin: Chlorpheniramine, Cetirizine,

Fexofenadine,…(sử dụng khi viêm xoang có nguồn gốc dị ứng)

Kháng viêm:

Dạng men ( Alpha-chymotrypsine, Serrapeptidase)

Corticoids (Prednisone, Dexamethasone)

Kháng sinh (7-14 ngày):

Lựa chọn đầu tiên là dùng

Amoxicilline có hoặc không kết hợp với clavulanate:

50mg/kg/ngày, nếu bệnh nhân có dị ứng với Pénicillin thì

chuyển qua:





223

Erythromycine: 50mg/kg/ngày + Bactrim: 48mg/kg/ngày;

hoặc Doxycycline 4mg/kg/ngày uống 1 lần trong ngày (không

dùng cho trẻ < 8 tuổi)

Sau 3-5 ngày bệnh không giảm, hoặc bệnh sử nghi ngờ kháng

Amoxicilline thì chuyển qua dùng 1 trong các loại sau:

Amoxiclav: 1,5-2g/ngày

Cephalosporin thế hệ II: cefaclor 25 mg/kg/ngày, Cefuroxim

0,25g/12h

Cephalosporin thế hệ III: cefdinir 600mg/ngày, Cefpodoxime

200mg-2 lần/ngày

Quinolone: Ciprofloxacine 0,5g/12h, Ofloxacine 0,2g/12h,

Gatifloxacin 400mg/ngày, Moxifloxacin 400mg/ngày,

Levofloxacin 500mg/ngày

Phẫu thuật:

o Mở dẫn lưu xoang khi có biến chứng nặng nề.


224

14. VIÊM XOANG MẠN

I. CHẨN ĐOÁN

- Bệnh diễn tiến > 3 tháng, với các triệu chứng sau:

o Nặng đầu, nặng vùng má, trán, quanh mắt, chẫm

o Sổ mũi nhầy hoặc mủ vàng xanh (mùi thối nếu do răng)

o Nghẹt mũi

o Giảm khứu

o Cuốn giữa thoái hoá (trong trường hợp viêm các xoang trước)

o Các ngách mũi phù nề, dày lên, ± polyp, đọng nhầy/mủ

o Tổng trạng mệt mỏi, kém ăn, kém tập trung, trí nhớ giảm, mỏi mắt, mờ

mắt

o X-quang: dày niêm mạc, hình nang/polyp, mờ toàn bộ, mức khí- dịch

trong xoang.

II. ĐIỀU TRỊ

- Loại bỏ những nguyên nhân có thể như: nhổ răng sâu, chỉnh hình vách ngăn

lệch, lấy bỏ polyp mũi

Nội khoa:

Tại chỗ:

- Nhỏ/xịt mũi, đặt thuốc co mạch khe giữa: Naphtazoline, xymetazoline,

Xylometazoline.

- Khí dung: Corticoids (Hydrocortisone, Dexamethasone) + kháng sinh

(Gentamycine, Tobramycine, Neomycine): Pha 40mg Gentamycin với 5mg

Dexaméthasone trong 15ml nước muối sinh lý.Khí dung 2-3 lần/ngày.

- Xịt mũi:

o Mometasone: mỗi lần 2 nhát/mỗi bên mũi, 1 lần/ngày

o Fluticasone: mỗi lần 2 nhát/mỗi bên mũi, 1 lần/ngày

o Budesonide: 1-2 nhát/mỗi bên mũi, 3 lần/ngày

Toàn thân:

- Kháng Histamin H1: có thể dùng một trong các loại như:

o Chlophéniramin 4mg: 2 viên/ngày

o Zyrtec 10mg: 1 viên/ngày

o Clarytine 10mg: 1 viên/ngày

o Aerius 5mg: 1 viên/ngày

- Thuốc tiêu nhầy: có thể dùng một trong các loại như:

o Acetylcystein, Ambroxol: 3 gói/ngày

o Eprazinone: 3 viên/ngày

- Corticoide:

o Prednisone: 1mg/kg/ngày, dùng liều duy nhất buổi sáng, trong 7 ngày.

- Kháng sinh (7-14 ngày): nếu là đợt cấp của viêm xoang mãn thì dùng:


225

o Augmentin: 50mg/kg/ngày hoặc Metronidazole kết hợp với cefuroxime

hoặc Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, những quinolone này

có thể uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

- Nếu là viêm xoang mãn thì dùng:

- Trong nhiễm trùng tụ cầu:

o Clindamycin hoặc Augmentin hoặc Cephalexin kết hợp Metronidazole

- Trong nhiễm trùng Pseudomonas:

o Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin (những Quinolone này có thể

uống hoặc tiêm tĩnh mạch) hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc rửa hoặc phun

sương:

o Ceftazidime hoặc Gentamycin, Kanamycin, Neomycin, Tobramycin,

Amikacin

- Trong nhiễm nấm:

o Itraconazole hoặc ketoconazole, Fluconazole

- Thủ thuật:

o Chọc rửa xoang hàm

o Khoan thông rửa xoang trán

o Kỹ thuật di chuyển thuốc vào xoang (thủ thuật Proetz)

Ngoại khoa:

- Sau khi đã điều trị nội khoa tích cực nhưng không hiệu quả

Phẫu thuật xoang qua nội soi hoặc phẫu thuật kinh điển (nếu bệnh tích trầm trọng và

không hồi phục).

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9

Documents

Transcript of PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9