DRA. ROSANA SALVATICO Neuroradióloga

EUROPEAN DIPLOMA OF NEURORADIOLOGY

BIOMARCADORES

EN STROKE

ESCALA ASPECTS

CLINICA LA SAGRADA FAMILIA ENERI FLENI ROSSI

EL TIEMPO ES FISIOLOGIA

BIOMARCADOR

PRONOSTICO

CARACTERISTICA OBJETIVAMENTE MEDIDA Y EVALUADA COMO

UN INDICADOR DE UN PROCESO BIOLOGICO NORMAL, PATOGENICO

O RESPUESTAS FARMACOLOGICAS A UN TRATAMIENTO

PREDICTIVO

COMPARA EL EFECTO DE CIERTA

INTERVENCION CON UN MARCADOR

POSITIVO O NEGATIVO Y PREDICE

EL EFECTO DIFERENCIAL DE ESTE

TTO EN LA SOBREVIDA DEL PTE

INFORMACION SOBRE LA

SOBREVIDA DEL PACIENTE

CON TRATAMIENTO O CON

TRATAMIENTO STANDARD

CUAL ES EL OBJETIVO

DE LOS BIOMARCADORES

EN EL STROKE?

• SELECCION DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO

• DETECTAR RIESGO DE HEMORRAGIA

• PRONOSTICO

FACTORES PREDISPONENTES

PRETRATAMIENTO

• NIHSS

• ASPECT SCALE < 7

• EDAD

• HTA

• DBT

• GLUCEMIA

• TABAQUISMO

• DURACION DE LA ISQUEMIA

• PERFIL MALIGNO

POSTRATAMIENTO

• TIPO MECANICO vs DROGA

• DEVICE UTILIZADO

• DURACION DEL TTO

• NUMERO DE VECES DE

PASAJE DEL DEVICE

ARTERIALES

• VOLUMEN DEL INFARTO

• PENUMBRA

• LOCALIZACION DE LA OCLUSION

• TIPO DE TROMBO

• COLATERALES

EL COMPARTIMIENTO VENOSO TIENE MAS DEL 70%

DEL TOTAL DEL VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL Y

ES FUNDAMENTAL EN EL INTERCAMBIO DE OXIGENO!

BIOMARCADORES EN EL STROKE

VENOSOS

• VENAS HIPOINTENSAS EN SWI

• VENAS HIPODENSAS EN CTA

• ASIMETRIA DEL DRENAJE

VENOSO EN CTA y ANGIORM

ASPECTS CT ALBERTA STROKE PROGRAM EARLY CT SCORE (2000)

• CUANTIFICA LOS CAMBIOS TEMPRANOS EN TC EN LOS INFARTOS

DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (EDEMA).

• 7 o < 7 PEOR PRONOSTICO FUNCIONAL EN PTES TROMBOLISIS

DENTRO DE LAS 3HS.

• AUMENTO DEL RIESGO DE TRANSFORMACION HEMORRAGICA.

BARBER et al 2000

MAYOR DISPONIBILIDAD

RAPIDA ADQUISICION

• RADIOLOGO EXPERIMENTADO.

• SOLO CONSIDERA INFARTOS.

DE TERRIOTRIO ANTERIOR.

• EXCLUYE INFARTOS DE FOSA

POSTERIOR Y CARDIOEMBOLICOS.

• VALOR RELATIVO COMO PREDICTOR

DE ICH.

• DETERMINACION INEXACTA

DEL VOLUMEN.(EDEMAvsISQUEMIA)

ASPECTS CT ALBERTA STROKE PROGRAM EARLY CT SCORE

VENTAJAS DESVENTAJAS

DWI ASPECTS: 0-10 pts.

VALORES BAJOS >RIESGO HIC

< 7 PUNTOS

PERFUSION SG>SB

50+60ml/100gr/minuto

DWI ASPECTS: 0-10 pts.

DWI ASPECTS+W: 0-11pts.

w

VALORES BAJOS>RIESGO HIC

PERFUSION SB<SG

20ml/100gr/minuto

• MAYOR SENSIBILIDAD

• MENOR VARIABLIDAD INTEROBSERVADO

• MAYOR EXACTITUD EN EL VOLUMEN

• MENOR DISPONIBILIDAD

• MAYOR TIEMPO DE ADQUISICION

• CONTRAINDICACIONES DE RM

• MOVIMIENTOS Y ARTIFICIOS

ASPECTS DWI ALBERTA STROKE PROGRAM EARLY CT SCORE

VENTAJAS DESVENTAJAS

CUAL ES EL OBJETIVO

DE LOS BIOMARCADORES

EN EL STROKE?

• SELECCION DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO

• DETECTAR RIESGO DE HEMORRAGIA

• PRONOSTICO

CORE EVENTO CLAVE EN LA EVOLUCIÓN

CLINICA Y PREDICTOR DEL RIESGO

DE SANGRADO!!

DEFINICIÓN

EVALUACIÓN

VOLUMEN FINAL > 70ml MARCADOR

DE MALA EVOLUCIÓN CLINICA

Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG, et al. CT and conventional and diffusion-weighted

MR imaging in acute stroke: study in 691 patients at presentation to the emergency

department. Radiology. 2002; 224(2):353–360

Arsava, E.; Ay, H.; Singhal, AB.; Ona, Wu; Furie, KL.; Sorenson, AG. An Infarct Volume

Threshold on Early DWI to Predict Unfavorable Clinical Outcome. Presented at: International

Stroke Conference; New Orleans, LA, USA. 20–22 February 2008;

173. Sanak D, Nosal V, Horak D, et al. Impact of diffusion-weighted MRI-measured initial

cerebral infarction volume on clinical outcome in acute stroke patients with middle cerebral

arteryocclusion treated by thrombolysis. Neuroradiology. 2006; 48(9):632–639.

CORE

TEJIDO IRREVERSIBLEMENTE DAÑADO A PESAR DE LA REPERFUSIÓN

CORE

CONCEPTO DINÁMICO DEPENDIENTE DE LA LÍNEA DE TIEMPO Y DE LA REPERFUSIÓN

Goyal et al

Radiology-2013

CORE

TEJIDO ISQUÉMICO FACTIBLE DE DAÑO IRREVERSIBLE AUN EN LOS ESTADIOS PRECOCES DEL ACV CONSIDERANDO LA BASE

FISIOPATOLÓGICA DE LA MODALIDAD UTILIZADA PARA SU DETECCIÓN

Lev, M et alRadiology-2013

CORE

OLIGOHEMIA

BENIGNA

ZONA BORDER

ZONA BORDER

PENUMBRA

OLIGOHEMIA BENIGNA: TEJIDO HIPOPERFUNDIDO AÚN FUNCIONANTE,

QUE SOBREVIVIRÁ INDEPENDIENTEMENTE DE LA REPERFUSIÓN.

CORE

MAPA DE ADC

• TC SIN CONTRASTE

ASPECTS SCALE CT

• IMÁGENES “CRUDAS” aTC

• DISMINUCION SEVERA VSC

• DWI/ASPECT

SENSIBILIDAD 91-100%

ESPECIFICIDAD 86-100%

Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, et al. Recommendations for imaging of acute

ischemic stroke. A scientific statement from the American Heart Association.

Stroke. 2009; 40(11):3646–3678.

Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG, et al. CT and conventional and diffusion-

weighted MR

imaging in acute stroke: study in 691 patients at presentation to the emergency

department.

Radiology. 2002; 224(2):353–360

CUAL ES EL OBJETIVO

DE LOS BIOMARCADORES

EN EL STROKE?

• SELECCION DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO

• DETECTAR RIESGO DE HEMORRAGIA

• PRONOSTICO

BARRERA

HEMATOENCEFALICA LA DISRRUPCION DE LA BHE ES UN PROCESO

DINAMICO DEPENDIENTE DEL TIEMPO

FILTRADO DE CONTRASTE

POST TTO

BIOMARCADOR DE PROBRE

PRONOSTICO A PESAR

DE LA REPERFUSIO > RIESGO

DE SANGRADO

HEMORRAGIA

INFARTO HEMORAGICO

IHEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

LESION HOMOGENEA EFECTO DE MASA

LESION HETEROGENEA

OCUPANDO

UNA PARTE DEL INFARTO

H1 PETEQUIAS PEQUEÑAS

H2 PETEQUIAS CONFLUENTES

SIN EFECTO DE MASA

P1 l < 30% DEL INFARTO SIN EFECTO DE MASA P2 > 30% EFECTO DE MASA FOCO MAS ALLA DEL AREA DE INARTO

RIESGO DE TRANSFORMACION HEMORRAGICA

VOLUMEN INICIAL DE LA LESION

>70-100ML

VENTANA TIPO DE

TRATAMIENTO DWI ASPECTS + W

DWI FLAIR MISMATCH

DWI ASPECTS: 0-10 pts.

DWI ASPECTS+W: 0-11pts.

w

VALORES BAJOS>RIESGO HIC

PERFUSION SB<SG

20ml/100gr/minuto

M55 HEMIPARESIA FBC IZQ

CONTROL POSTTO

F 78 AFASIA DE 3HS DE EVOLUCION

POST TO INMEDIATO 12HS POS TTO 24 HS POSTTO

M 58 HEMIPARESIA FBC IZQ

….para concluir

CONCLUSIONES

• ES UNA HERRAMIENTA UTIL Y ESTANDARIZADA QUE PUEDE UTILIZARSE EN

LA EVALUACION DEL STROKE AGUDO APLICANDO DWI o CT SINCONTRASTE

O MULTIPARAMETRICA EN LOS TRATAMIENTOS DE REPERFUSION.

• ASPECTS BAJOS PRESENTAN PEOR PRONOSTICO NO PUDIENDO DEFINIRSE UN

CLARO PUNTO DE CORTE.

• TROMBECTOMIA MECANICA + PRESENTA CLARO BENEFICIO EN ASPECTS 6 -10.

• NO ESTA CLARO EN ASPECTS 0-5. (Goyal et al al Lancet 2016 3871723-31)

• DWI MAYOR SENSIBILIDAD PARA ESTIMACION DE VOLUMEN APLICANDO

METODOS AUTOMATICOS (RAPID).

• IGUAL ASPECTS PUEDE IMPLICAR DISTINTOS VOLUMENES. EN DIISTINTAS

REGIONES

• ASPECTS NO DEBE SER EL UNICO CRITERIO PARA LA TOMA DE DECISIONES

DEBE CONSIDERARSE LA CLINICA Y OTRAS IMAGENES.

MUCHAS GRACIAS!!