BIÊN CHƯNG THÂN KINH

NGOAI VI CUA BÊNH ĐAI THAO

ĐƯƠNG

PGS, TS Nguyên Thy Khuê

48.6

76.4

57%

119.9

152.6

27%

26.9

47.3

76%

24.4

43.1

77%

66.0

72.2

9% 36.6

49.1

34%

21.2

31.3

48%

World

2010 = 344 million

2030 = 472 million

Increase = 37%

Diabetes Atlas, 4th edition, IDF 2009.

Ươc lương sô ngươi trên toan thê giơi bi ĐTĐ :

2010 – 2030 (triêu)

71.4

120.9

69%

131.9

187.9

42%

14.7

28.0

90%

32.6

59.7

83%

52.8

64.2

22%

37.7

51.2

36%

25.1

39.9

59% Toan thê giơi

2011 = 366.2 Tr

2030 = 551.8 Tr

Tăng 51%

Ươc lương sô ngươi bi ĐTĐ trên toan thê giơi: 2011 – 2030 (triêu)

Diabetes Atlas, 5th edition, IDF 2011.

CAC BIÊN CHƯNG MAN: nguyên nhân

tan phê va tư vong

BC MACH MAU NHỎ BC MACH MAU LỚN

• Tôn thương nhiêu cơ quan

• Vai tro cua tăng glucose huyêt năng,

keo dai

• Co thê hiên diên ngay khi ĐTĐ type 2

mơi đươc chân đoan

• Yêu tô di truyên

CAC BIÊN CHƯNG MAN

BIẾN CHỨNG

THẦN KINH ĐTĐ

BÊNH THÂN KINH ĐTĐ

• rất thường găp và rất phức tạp

• do tăng đường huyết

• tiến triển chậm

• triệu chứng bắt đầu từ chân (bệnh thần

kinh cam giac-vận động ĐTĐ)

DICH TÊ HOC

Dân sô nghiên cưu Thu thâp dư liêu Ti lê măc(%)

Rochester Diabetic Neuropathy 1986 54% - Type I Study* 45% - Type II San Luis Valley Diabetes Study† 1984 – 1986 25.8% Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study‡ 1984 – 1988 34.0%

Chân đoan Đa viêm TK ĐTĐ: * co triệu chứng cơ năng và thư diện sinh ly1;

† Kham thần kinh2

‡ co 2/3 yếu tô: bất thường cam giac hay vận động (triệu chứng cơ năng hoăc

thưc thể), giam phan xạ gân cơ3

Độ tin cậy cua thông tin khac nhau do: đinh nghia, phương

phap phat hiện và tiêu chi chân đoan

1. Dyck PJ, et.al. Neurology. 1993;43: 817-24.

2. Franklin GM, et.al. Am J Epidemiol 1990;131:633-43.

3. Maser RE, et.al. Diabetes 1989;38(11):1456-61.

Bênh TK ĐTĐ

Glucose huyêt cao

Tuơi cao

Tăng Huyêt ap

Hut thuơc la

Uơng nhiêu rươu HLA-DR3/4

Khơ ngươi cao

Bi ĐTĐ lâu ngay

Rơi loan lipid mau

CAC YÊU TƠ THUÂN LƠI CUA BÊNH TK ĐTĐ

Bênh đa dây thân kinh ĐTĐ gây đau-yêu tô thuân lơi va cac bênh đi kem

N=195 OR (KTC 95%) p

Tuôi (năm) 1,08 (1,00-1,16) 0,0389

Cân năng (kg) 1,03 (1,00-1,06) 0,539

Bênh mach mau ngoai vi (ABI<0,9) 9,24 (3,44-25,0) <0,0001

Điêu tra cơ ban MONICA/KORA Ausburg

Nghiên cưu Sơ bơ Nhơi Mau Cơ Tim Ausburg

N=214 OR (KTC 95%) p

Vong eo (cm) 1,05 (1,01-1,09) 0,0054

Hoat đông thê lưc 0,31 (0,10-0,99) 0,0484

Bênh mach mau ngoai vi (ABI<0,9) 5,61 (2,43-12,96) <0,0001

tăng ĐH

yếu tố di truyền môi

trường

rối loan chưc năng

cac mô đích

LÂM

SÀNG

tổn thương

cấu trúc các

cơ quan đích

glycat hóa

không dùng

men

tăng hoạt tính

Aldose

reductase

Diacylglyce-rol va PKC

AGEP Receptors sorbitol ↓myoinositol

↓ Na-/K+ - ATPase

bc thần kinh

bênh cùa trục

neuron

tăng sinh tê bao

trung mô cầu thận

bc thận

mach mau võng

mac

bc võng mạc

tăng ĐH

yếu tố di truyền môi

trường

rối loan chưc năng

cac mô đích

LÂM

SÀNG

tổn thương

cấu trúc các

cơ quan đích

glycat hóa

không dùng

men

tăng hoạt tính

Aldose

reductase

Diacylglyce-rol va PKC

AGEP Receptors sorbitol ↓myoinositol

↓ Na-/K+ - ATPase

bc thần kinh

bênh cùa trục

neuron

tăng sinh tê bao

trung mô cầu thận

bc thận

mach mau võng

mac

bc võng mạc

Stress oxyd

hoa

Tăng san xuât superoxyde co liên quan vơi đô trâm trong cua bênh đa dây TK ĐTĐ

CAN: Cardiovascular autonomic neuropathy

PNP: Peripheral neuropathy

Superoxyde tiên đoan thay đôi mưc trung vi vân tôc dân truyên thân kinh trong 6 năm ơ bênh nhân ĐTĐ

β p

Anion superoxyde (mV) -0,997 0,036

Tuôi (năm) 0,018 0,864

Phai -0,899 0,716

BMI 0,533 0,075

Thời gian bi ĐTĐ (năm) 0,197 0,194

Thay đôi HbA1c (%) -0,692 0,420

Thay đôi albumin niệu (μg/phut) -0.009 0,184

Tăng huyết ap 3,290 0,252

R2 0,272; p=0,068 for model Ziegler va CS ADA 2010

PHÂN LOAI BÊNH THẦN KINH ĐTĐ

Bênh TK ĐTĐ

Bênh đa dây thân kinh lan

toa, đôi xưng

Bênh thân kinh

khu tru, đa ô

Câp tinh

Cam giac

Man tinh

Cam giac-vân đông Tư chu So Thân Khu tru

tai chi

Teo cơ

Vân đông, gân

Bênh đa dây thân kinh đôi xưng ngoai vi (ngon chi)

• Thê bênh thương găp nhât trong bênh

thân kinh ĐTĐ

• Anh hương đên chi dươi vung xa va ban

tay (mât cam giac vung đi “vơ va găng

tay”)

• Triêu chưng thương găp

– Đau

– Di cam

– Mât cam nhân rung âm thoa

Diên tiên cua bênh đa dây thân kinh ĐTĐ

• Cac dây thân kinh xa bi tôn thương đâu tiên

• Cac sơi TK cam giac bi anh hương trươc TK vân đông

• Tôn thương sơi nho: giam cam giac nhiêt va đau

• Tôn thương sơi lơn: giam cam nhân rung âm thoa, cam nhân tư thê + teo cơ, yêu cơ

Cac loai sơi thân kinh

Loai sơi KIch thươc Nhân cam giac Bao Myelin

A - alpha (I) 13-20μm Cam giac tư thê ơ

chi

Co

A –beta (II) 6-12μm Cam giac tư thê ơ

chi, cam giac

rung, ap lưc

Co

A –delta (III) 1-5μm Đau nhoi cơ hoc Co

C (IV) 0,2-1,5 μm

Đau do nhiêt, đau

bong cơ hoc

Không

Tôn thương vận động-cảm giac ngọai

biên • tư thê không vững va lêch lạc do yêu

cơ chi dươi

• giảm cảm giac vê tư thê

• giảm cảm giac đau va cảm giac nhiêt

kiêu mang vơ

Dê te nga

Ban chân Charcot, Loet chân do ĐTĐ

Giam chất lương cuơc sơng, tăng chi phí điều tri, tăng tư vong

bênh thần kinh tự chu

thần kinh tự chu tim mạch

thần kinh tự chu hê tiêu hoa

bang quang thần kinh

rối loạn cương

bai tiêt mồ hôi

Young va CS JAMA 2009;301:1547-55

BTK TC TM: bênh thần kinh tư chu tim mach

NMCT: nhơi mau cơ tim

Nghiên cưu DIAD (bênh đa dây thần kinh va bênh thần kinh tư chu tim

mach tiên đoan tư vong tim mach/NMCT trong 5 năm

BTK TC TM

Mât cam

giac

Đau do

thần kinh

Tầm soát thường qui BTK TC TM ơ Bn ĐTĐ 2 khơng triêu chưng

Kết cuc chính: tư vong dp tim mạch hoăc NMCT khơng tư vong

Triêu chưng cơ năng cua bênh đa dây TK ĐTĐ đôi xưng ngoai vi

• Triêu chưng “tăng” – Đau bong rat, năng keo dai

– Đau tưng cơn như điên giât, dao đâm, đan băn

– Di cam

– Đau khi kich thich (tăng cam đau, loan cam đau)

– Tê

• Triêu chưng “giam” – Giam ngưỡng cam giac đau, mât cam nhân đau

– Giam cam giac, mât cam giac

– Giam cam nhân nhiêt, cam nhân rung âm thoa, cam nhân ap lưc, phan xa

Tâm soat va phat hiên bênh thân

kinh ĐTĐ

• Triêu chưng cơ năng

• Kham thân kinh: vân đông, cam giac, sưc cơ, phan xa

• Test mưc đô cac rôi loan cam giac

• Quantitative sensory testing (QST) • Test dẫn truyền thân kinh

• Test cac rôi loan thân kinh tư chu

• Quantitative autonomic function test (QAFT)

Đánh giá đau

Khám tại giường

Sơi lơn

Chưc năng sơi nho

Sinh thiêt da

Người binh thường Người ĐTĐ

Giam mật đơ sơi thần kinh trong lơp thương bi

Ziegler Text book of DM, 2010 Bâm 3mm, immunohistochemistry

HINH THAI THÂN KINH DEP

Khơng ĐTĐ Bênh đa thần kinh ngoại vi

nhe

Bênh đa thần kinh ngoại vi

năng

Điều tri bênh TK ĐTĐ

Kiểm sốt GH

Thay đổi lồi sống

Điều tri yếu tố thuận

lơi

Điều tri theo cơ

chế bênh sinh GIẢM ĐAU

GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO BÊNH NHÂN

GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO BÊNH NHÂN

• tâp luyên sử dụng nhiều nhom cơ

• chê đô ăn lanh manh va cân đôi

• han chê rươu

• ngưng thuôc la

• thay đôi chê đô ăn đê giam cân (nêu thưa cân, beo phì)

• theo dõi tich cưc phat hiên sơm cac biên chưng

• Điều tri cac bênh đi kèm td THA, RLCH lipid

• Bao vê ban chân

Kiêm soat ĐH

Effect of Insulin therapy on Neuropathy

10.0%

16.0%

3.0%

7.0%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Primary Prevention Secondary Prevention

Rate

pe

r 100 p

ati

en

t ye

ar

Conventional Therapy Intensive Therapy

Risk

Reduction69% 57%

DCCT ; NEJM 1993

American Academy of Neurology guidelines dưa trên y hoc chưng cư (cac nghiên cưu tư 1960-2008)

• Level A: Pregabaline, giam 50% triêu chưng NNT 4 vơi liêu 600mg/ngay

• Level B:

– Anticonvulsants (Gabapentin, Sodium valproate)

– Anti depressants (amitriptyline, venlafaxine, duloxetine)

– Opioid (dextromethorphan, morphine sulfate, tramadol, oxycodone)

• Alternatives: Capsaicin, Isosorbide dinitrate spray

2011

ĐIỀU TRỊ TRIÊU CHƯNG CHƯC

NĂNG

• TCA (Amitriptyline, Imipramine,

Desipramine)

– ức chế sư tiếp nhận noradrenalin cua

đường dẫn truyền cam giac đau

– dùng cho cac loại đau sâu

– TD phụ: khô miệng, loạn nhip, mất tri

nhớ và bất lưc

ĐIỀU TRỊ TRIÊU CHƯNG CHƯC

NĂNG

• Thuôc chông động kinh (Gabapentine,

Carbamazepine, Phenytoin)

– giam được mức độ đau

– cai thiện chất lượng sông ở 30 – 50% bệnh

nhân co biến chứng thần kinh

• Chât chông oxyd hoa α-lipoic acid

truyền tinh mach la điều tri theo cơ chê

bênh sinh duy nhât chưng to co hiêu

qua trong nhiều thư nghiêm lâm sang

ngẫu nhiên co đôi chưng va đa đươc

xac đinh qua cac phân tich gôp (băng

chưng mưc A)

Tesfaye va CS, D Care 2010; 33:2285-2293

D Ziegler va CS- Diab Medicine 2004,21: 114-121

KTC 95%

D Ziegler va CS- Diab Medicine 2004,21: 114-121

Đau

Bong rat

Di cam

Tê

KTC 95%

Thuôc điêu tri đau do bênh TK ĐTĐ- Anh hương lên cac bênh ly đi kem

Duloxetine Pregabaline Chông TC

3 vong

Opioids Α lipoic

acid

Trầm cam + +

Beo phì _ _

Bệnh mạch

vành

_

Bệnh TK tư

chu _ +

Chưa theo

cơ chế

bệnh sinh

+

(+) anh hương thuận lơi; (-) anh hương khơng thuận lơi

Kêt luân

• Bênh đa dây thần kinh ĐTĐ đơi xưng ngoai vi la thê thương găp nhât cua bênh TK ĐTĐ

• Cơ chê bênh nhân chưa hoan toan rõ. Nhiêu yêu tơ thuận

lơi

• Điêu tri:

– Giam glucose huyêt

– Cac yêu tơ thuận lơi

– Điêu tri giam đau

– Điêu tri theo cơ chê bênh sinh

Xin chân thanh cám ơn quí đại biểu