BBeerreekk && NNoovvaakkJJ iinneekkoolloojjii

OOnnddöörrddüünnccüü bbaasskk››

Editör

JJoonnaatthhaann SS.. BBeerreekk,, MMDD,, MMMMSSProfessor and Chair, Department of Obstetrics and GynecologyStanford University School of MedicineChief of Obstetrics and GynecologyStanford University Hospital and ClinicsStanford, California

Editör SekreteriRebecca D. Rinehart

Resim ve GrafiklerTimothy C. Hengst, CMI, FAMI

Çeviri EditörleriDoç. Dr. Ahmet ErkDoç. Dr. Fazl› Demirtürk

Çeviri Editör Yard›mc›s›Doç. Dr. Mesut Özsoy

Çeviri Dan›flmanlar›Prof. Dr. Ali AyhanProf. Dr. Sevim Dinçer CengizProf. Dr. Gülay Kurtay

BBeerreekk && NNoovvaakkJJ iinneekkoolloojjii

NNOOBBEELL TTIIPP KK‹‹TTAABBEEVVLLEERR‹‹

©© 22001111 NNoobbeell TT››pp KKiittaabbeevvlleerrii LLttdd. fifittii.

BEREK & NOVAK J‹NEKOLOJ‹

Çeviri Editörleri: Doç. Dr. Ahmet Erk - Doç. Dr. Fazl› Demirtürk

IISSBBNN: 978-975-420-821-4

Berek & Novak’s GynecologyJonathan S. BerekISBN-13: 978-0-78176-805-4© 2007, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS

Bu kitab›n Türkçeye çeviri hakk› © LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS taraf›ndan NOBEL TIP K‹TABEVLER‹’ne

verilmifltir. 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz›s›, yazar-

lar›n ve yay›nlay›c›s›n›n yaz›l› izni al›nmadan tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz

veya kopya anlam› tafl›yabilecek hiçbir ifllem yap›lamaz.

Düzenleme: Nobel T›p Kitabevleri

Can Gelgeç

Bask› / Cilt: Nobel Matbaac›l›k,

Had›mköy-‹STANBUL

Sevgisi, sabr› ve anlay›fl› ile bu çal›flmay› mümkün k›lan eflim Deborah’a...

VII

At›f ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………v

Önsöz…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………xii

BBööllüümm II KKoonnuu 11UUyygguullaammaa PPrreennssiipplleerrii ‹‹llkk DDee¤¤eerrlleennddiirrmmee vvee ‹‹lliiflflkkii KKuurrmmaakk

Jonathan S. Berek, Paula J. A. HillardDr. Yi¤it Çak›ro¤lu……………………………………………………………….3

KKoonnuu 22HHaassttaa BBaakk››mm PPrreennssiipplleerriiJoanna M. CainDr. Fazl› Demirtürk, Dr. Hakan Aytan…………...…………………………27

KKoonnuu 33KKaalliittee DDee¤¤eerrlleennddiirriillmmeessii vvee PPeerrffoorrmmaannss››nn AArrtttt››rr››llmmaass›› vvee HHaassttaa GGüüvveennllii¤¤iiJoseph C. Gambone, Robert C. Reiter, Paul A. GluckDr. Burçin Demirel………...…………………………………………………...39

KKoonnuu 44JJiinneekkoollooggllaarr iiççiinn EEppiiddeemmiiyyoolloojjiiDaniel W. Cramer, Karen Loeb LiffordDr. Burçin Demirel…………...………………………………………………...55

BBööllüümm IIII KKoonnuu 55TTeemmeell PPrreennssiipplleerr AAnnaattoommii vvee EEmmbbrriiyyoolloojjii

Jean R. Anderson, Rene GenadryDr. Haldun Güner, Dr. Tülay Efetürk, Dr. Merve Öztürk………………...75

KKoonnuu 66MMoolleekküülleerr BBiiyyoolloojjii vvee GGeenneettiikkOliver Darigo, Otoniel Martinez-Maza, Jonathan S. BerekDr. Fazl› Demirtürk, Dr. Ahmet Cantu¤ Çal›flkan………………………….....129

KKoonnuu 77ÜÜrreemmee FFiizzyyoolloojjiissiiDavid L. Olive, Steven F. PalterDr. Melih Üstün……………………………………………………………….161

‹çindekiler

‹çindekiler

VIII

BBööllüümm IIIIII KKoonnuu 88KKoorruuyyuuccuu SSaa¤¤ll››kk HHiizzmmeettlleerrii vvee TTaarraammaaPaula J. Adams HillardDr. Bülent Berker, Dr. Müzeyyen Duran.…………….…………………....187

KKoonnuu 99JJiinneekkoolloojjiiddee PPrriimmeerr SSaa¤¤ll››kk HHiizzmmeettiiDayton W. Daberkow II, Thomas E. NolanDr. Sabiha Özdemir Özkan, Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu…………………….….....211

KKoonnuu 1100AAiillee PPllaannllaammaass››Phillip G. Stubblefield, Sacheen Carr-Ellis, Natalie KappDr. Hakan Turan ……………………………………………………………..247

KKoonnuu 1111CCiinnsseelllliikk,, CCiinnsseell ‹‹flfllleevv BBoozzuukklluu¤¤uu vvee CCiinnsseell SSaalldd››rr››David A. Baram, Rosemary BassonDr. Gürkan Kazanc›....……………………………………………………...…313

KKoonnuu 1122SS››kk GGöörrüülleenn PPssiikkiiyyaattrriikk PPrroobblleemmlleerrNada Logan StotlandDr. Fedi Ercan, Dr. Hakan Turan………...……...………………………...351

KKoonnuu 1133TTaammaammllaayy››cc›› TTeeddaavviiTracy W. GaudetDr. Faruk Köse, Dr. Zeynep Kestel, Dr. Taner Turan……...………...…...385

BBööllüümm IIVV KKoonnuu 1144GGeenneell JJiinneekkoolloojjii KKaadd››nn ÜÜrreemmee SSiisstteemmiinniinn BBeenniiggnn HHaassttaall››kkllaarr››

Paula J. Adams HillardDr. Faruk Köse, Dr. Zeliha F›rat, Dr. Taner Turan………………………...431

KKoonnuu 1155PPeellvviikk AA¤¤rr›› vvee DDiissmmeennoorreeAndrea J. Rapkin, Candace N. HoweDr. Burçin Demirel……………....………...………………………………….505

KKoonnuu 1166 GGeenniittooüürriinneerr EEnnffeekkssiiyyoonnllaarr vveeCCiinnsseell YYoollllaa BBuullaaflflaann HHaassttaall››kkllaarrDavid E. SoperDr. Ak›n Sivasl›o¤lu, Dr. Ifl›k Üstüner……………………………………...541

KKoonnuu 1177SSeerrvviikkss,, VVaajjiinnaa vvee VVuullvvaann››nn ‹‹nnttrraaeeppiitteelliiyyaall HHaassttaall››kkllaarr››Kenneth D. Hatch, Jonathan S. BerekDr. ‹lkkan Dündar, Dr. Banu Bingöl Günenç…….........…………………..561

KKoorruuyyuuccuu vvee TTeemmeellSSaa¤¤ll››kk HHiizzmmeettii

KKoonnuu 1188EErrkkeenn GGeebbeelliikk KKaayy››ppllaarr›› vvee EEkkttooppiikk GGeebbeelliikkThomas G. Stovall, Dr. Dagifltan Tolga Ar›öz, Dr. Mesut Köse, Dr. Mehmet Y›lmazer..........601

KKoonnuu 1199BBeenniiggnn MMeemmee HHaassttaall››kkllaarr››Baiba J. Grube, Armando E. GiulianoDr. N. Zafer Utkan…………………………………………………………....637

BBööllüümm VV KKoonnuu 2200OOppeerraattiiff JJiinneekkoolloojjii PPrreeooppeerraattiiff DDee¤¤eerrlleennddiirrmmee vvee PPoossttooppeerraattiiff ‹‹zzlleemm

Daniel L. Clarke-Pearson, Paula S. Lee, Monique A. Spillman, Cristoper V. LutmanDr. Fatih fienda¤, Dr. Volkan Turan…………………...………………….…671

KKoonnuu 2211JJiinneekkoolloojjiikk EEnnddoosskkooppiiMalcolm G. Munro, Andrew I. Brill, William H. ParkerDr. Melih Üstün……………………………………………………………….749

KKoonnuu 2222HHiisstteerreekkttoommiiThomas G. StovallDr. Lütfi Öndero¤lu, Dr. Özgür Özyüncü..………………………………..805

BBööllüümm VVII KKoonnuu 2233AAlltt ÜÜrriinneerr SSiisstteemm BBoozzuukklluukkllaarr››Ingrid Nygaard, Shawn A. Menefee, L. Lewis WallDr. Fazl› Demirtürk, Dr. Ahmet Cantu¤ Çal›flkan....……………………...849

KKoonnuu 2244PPeellvviiss OOrrggaann PPrroollaappssuussuuHolly E. Richter, R. Edward VarnerDr. Fazl› Demirtürk, Dr. Ahmet Cantu¤ Çal›flkan….......………………...897

KKoonnuu 2255AAnnoorreekkttaall DDiissffoonnkkssiiyyoonnRobert E. Gutman, Geoffrey W. CubdiffDr. Fazl› Demirtürk, Dr. Hakan Aytan………..…………………………...935

BBööllüümm VVIIII KKoonnuu 2266PPuubbeerrtteeRobert W. RebarDr. Cihat Ünlü……………………...…………………………………………991

ÜÜrroojjiinneekkoolloojjii vvee PPeellvviikk RReekkoonnssttrrüükkttiiffCCeerrrraahhii

ÜÜrreemmee EEnnddookkrriinnoolloojjiissii

‹çindekiler

IX

XX

KKoonnuu 2277AAmmeennoorreeWendy J. Schillings, Howard D. McClamrock Dr. Rifat Gürsoy, Dr. An›l Onan, Dr. Merve Öztürk………………....…1035

KKoonnuu 2288EEnnddookkrriinn HHaassttaall››kkllaarrIvan Huang, C. Matthew PetersonDr. M. Zeki Taner, Dr. Ayflen Yücetürk………………………..…………1069

KKoonnuu 2299EEnnddoommeettrriioozziissThomas M. D?Hooghe, Joseph A. Hill IIIDr. Rifat Gürsoy, Dr. M. An›l Onan, Dr. P›nar Telli……………….……...1137

KKoonnuu 3300‹‹nnffeerrttiilliitteeRichard O. Burney, Daniel J. Schust, Mylene W. M. YaoDr. Gürkan Kazanc›..………………………………………………….…….1185

KKoonnuu 3311TTeekkrraarrllaayyaann GGeebbeelliikk KKaayybb››Laura Fox-Lee, Daniel J. SchustDr. Bülent Berker, Dr. Korhan Kahraman..…………………………...….1277

KKoonnuu 3322MMeennooppoozzJan L. Shifren, Isaac SchiffDr. Ayd›n Corakc›…………………………………………………………...1323

BBööllüümm VVIIIIII KKoonnuu 3333UUtteerruuss KKaannsseerriiJohn R. LurainDr. Ayd›n Çorakc›, Dr. Leyla Eren………………………………………...1343

KKoonnuu 3344SSeerrvviikkaall vvee VVaajjiinnaall KKaannsseerrMichael A. Bidus, John C. ElkasDr. Mesut Özsoy, Dr. Hakan Cimflir……………………………………...1403

KKoonnuu 3355OOvveerr vvee FFaalllloopp TTüüppüü KKaannsseerriiJonathan S. Berek, Sathima NatarajanDr. Turhan Uslu, Dr. Bahad›r Saatli……………………………………....1457

JJiinneekkoolloojjiikk OOnnkkoolloojjii

‹çindekiler

KKoonnuu 3366VVuullvvaa KKaannsseerriiCristine H. Holschneider, Jonathan S. BerekDr. F›rat Ortaç, Dr. Salih Taflk›n……………………………………...……1549

KKoonnuu 3377GGeessttaassyyoonneell TTrrooffoobbllaassttiikk HHaassttaall››kkRoss S. Berkowitz, Donald P. GoldsteinDr. Birol Vural……………………………………………………………….1581

KKoonnuu 3388MMeemmee KKaannsseerriiKristine E. Calhoun, Armando E. GiulianoDr. Nuh Zafer Cantürk……………………………………………………...1605

‹‹nnddeekkss………………………………………………………………………...1633

XI

‹çindekiler

XII

Bu alandaki daimi standart olan bu Jinekoloji Kitab› Johns Hopkins Üniversitesi T›p Fa-kültesi ve Hastanesinden Emil Novak taraf›ndan düzenlenerek ilk 1941 y›l›nda bas›lm›fl-t›r. Mevcut 14. bask›s›na hem Dr. Novak’› hem de geçti¤imiz bask›larda gereken yerler-de kitab› koruyarak gereken yerlerde ise yenileyerek yeni nesil hekimler için canl›l›¤›n›korumay› baflarm›fl olan Dr. Jonathan S. Berek’i onurland›rmak ad›na yeni bir isim ve-rilmifltir; Berek ve Novak’›n Jinekolojisi. Böylece bu kitap bu alanda en önemli kitaplar-dan biri olarak yerini korumay› baflarm›flt›r.

Kitab›n bu bask›s› için Dr. Berek yine kendi alanlar›nda lider olan ve bu alanlarda de¤er-li bilgiler ve bak›fl aç›lar› kazand›ran klinisyenler ve araflt›rmac›lardan oluflan etkileyicibir grup kat›l›mc›y› bir araya getirmifltir. Bu çaba ise jinekoloji biliminde ve iliflkili yandallar›nda güncel t›bb›n kapsaml› bir flekilde kaleme al›nmas› ile birlikte gelecek gelifl-melere de yer verilmesi ile sonuçlanm›flt›r. Klinik uygulamalarda ve araflt›rmalarda yeni-likçi geliflmeler detayland›r›lm›flt›r. Jinekolojideki yan dallar›n genifllemesi ile orant›l›olarak pelvik rekonstrüksiyon ve ürojinekoloji ile ilgili yeni bir bölüm eklenmifltir. De-¤inilmesi gereken bir baflka nokta ise bu yeni bask›n›n etkileyici bir yeni format ile ba-s›lm›fl olmas›, okunabilirli¤i ve materyalin ulafl›labilirli¤ini artt›ran tam renk, gelifltiril-mifl flekiller ve grafiklere sahip olmas›d›r.

Jinekoloji alan›nda çal›flmakta olan hem klinisyen hem de araflt›rmac›lar kad›n›n bak›mve sa¤l›¤›na kendilerini tamamen adam›fl durumdad›rlar. Berek ve Novak’›n Jinekoloji-si’nin bu yeni bas›m› onlara bu yolculuklar›nda hem bir ö¤retici araç hem de referansolarak destekleyerek paha biçilmez bir kitap olacakt›r.

IIssaaaacc SScchhiiffff,, MMDDJoe Vincent Meigs Jinekoloji ProfesörsüHarvard T›p FakültesiVincent Obstetri ve Jinekoloji Servisinin fiefiMassachusetts Genel HastanesiBoston, Massachusetts

Önsöz

Novak’›n Jinekoloji Kitab›’n›n birinci bask›s› 1941 y›l›nda Johns Hopkins’in mümtaz Dr.Emil Novak’› taraf›ndan yaz›larak ortaya ç›kt›. Kitap jinekoloji alan›nda baflar›l› ve önemlibir uluslar aras› referans haline geldi. 1995 y›l›nda 12. bask›s›n›n yayg›n geniflletilmesi veyeniden düzenlenmesine bafllad›¤›mda editör olarak görevlendirilme onuruna sahip oldumve bu görevi Berek ve Novak’›n Jinekoloji ismini tafl›yan 14. bask›da da devam ettirmekbenim için bir ayr›cal›kt›r.

Kitap daha önceki iki editörün format›n› korumakla birlikte tam renk flekiller ve yenifoto¤raflarla zenginlefltirilmifltir. Daha önceki bask›larda oldu¤u gibi amaç jinekolojiuzmanl›¤›na kapsaml› bir özet sa¤lamakt›r. Tüm bölümler güncel bilgi ve referanslar›nsa¤lanmas› için gözden geçirilmifltir. fiekillere ve foto¤raflara özel ilgi gösterilerek kitab›ndaha bilgi verici ve daha kolay kullan›labilir hale gelmesi sa¤lanm›flt›r. Yeni bir yan dal olan“Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi” ile ilgili ürojinekoloji, prolapsus vekolorektal sorunlar› içeren yeni bir bölüm eklenerek bu önemli yan dal› ve bu önemli alan-da biz jinekologlar›n genifllemifl rolüne de¤inmek amaçlanm›flt›r. Jinekolojide gelenekselolmayan yöntemlerin kullan›m›n›n artmas› kitaba Tamamlay›c› T›p bölümünün eklenmesineilham olmufltur.

Johns Hopkins T›p Fakültesi Üniversitesi taraf›ndan bafllat›lan bu kitap o büyük kuruluflunkatk›lar›n› yans›tmaya devam etmektedir. Beflinci bask› ve bask›y› takiben Dr. Novak’›n1957 y›l›nda ölümü ile Johns Hopkins’den bir çok hekim ve Vanderbilt fakültesinin baz›üyeleri meflalenin tafl›nmas›nda destekte bulundular: Dr.Edmnund R. Novak 1979 y›l›nda 9.bask›s›nda; Dr. Howard W. Jones, Jr. ve Dr. Georgeanna Seegar Jones 1981 y›l›nda 10.bask›s›nda ; ve Dr. Howard W. Jones, III, Dr. Lonnie S. Burnett ve Dr. Anne Colston Wentz1988 y›l›nda 11. bask›s›nda. Bu editörler ve Johns Hopkins üniversitesinden bir çokkat›l›mc› , özellikle Dr. J. Donald Woodruff ve Dr. Conrad G. Julian 20. yüzy›l›n ikinciyar›s›nda jinekoloji uzmanl›¤›n›n tan›nmas›nda yard›mc› oldular. Bu hekimler bugünbildi¤imiz flekli ile jinekoloji uzmanl›¤›n› flekillendirdiler: Cerrahi ve medikal tedavileriyle,üreme endokrinolojisi, yard›mc› üreme teknolojileri, jinekolojik onkoloji, ürojinekoloji veenfeksiyöz hastal›klar. Johns Hopkins Üniversitesi T›p Fakültesinin bir mezunu olarak böylebir zengin gelene¤e katk›da bulunmaktan ötürü gurur duyuyorum.

Berek ve Novak’›n Jinekolojisinin 14. bask›s› sekiz bölümde sunulmaktad›r. ‹lki “Uygulamaprensipleri” olup jinekolojik hastan›n ilk de¤erlendirmesini, anamnez ve fizik muayenesinive iletiflim yetilerini içermektedir. Bu bölüm hasta bak›m›nda etik prensiplere, kalitede¤erlendirmesi ve geliflime ve jinekolojik durumlar›n epidemiolojisine yer vermektedir.‹kinci bölüm, “Temel Prensipler”, uzmanl›¤›n bilimsel temelini özetlemektedir: anatomi veembriyoloji, moleküler biyoloji ve genetik ve üreme fizyolojisi. “Önleyici T›p ve Primerbak›m” isimli üçüncü bölüm kad›nlar için birincil sa¤l›k bak›m›n›n önemini vurgulamak-tad›r ki bu kavram evrimleflerek önleyici bak›m, tarama testleri, aile planlamas›, cinsellik ves›k görülen psikiyatrik sorunlar› kapsar duruma gelmifltir. Dördüncü bölüm “Genel jinekolo-ji” isimli olup kad›n üreme sisteminin benign hastal›klar›n›, pelvik enfeksiyonlar›, a¤r›y›,intraepitelyal hastal›klar›, erken gebelik kay›plar›n yönetimini, ektopik gebeli¤i ve benignmeme hastal›klar›n› içermektedir. Beflinci bölüm “Operatif Genel Jinekoloji”de perioperatifbak›m› ve endoskopi ve histerektomi yolu ile benign jinekolojik durumlar›n cerrahi müda-helesi anlat›lmaktad›r. Alt›nc› bölüm yenidir: “Ürojinekoloji ve Pelvik RekonstrüktifCerrahi”. Yedinci bölüm, “Üreme Endokrinolojisi” kad›nlar›n püberteden menopoza kadarbüyümelerini, geliflmelerini ve ifllevlerini etkileyen majör bozukluklar› özetlemektedir.

Ondördüncü Bask›n›n Önsözü

XIII

Ondürdüncü Bask›n›n Önsözü

XIV

Sekinci bölüm “Jinekolojik Onkoloji” kad›n üreme sisteminin malign hastal›klar›n› vememe kanserini anlatmaktad›r.

Bu kitaba katk›da bulunan birçok bireyin varl›¤›n› kabul ediyorum. Rebecca Rinehart’aüstün editör deste¤i için ve ola¤anüstü bir medikal ressam olan Tim Hengst’e kusursuz res-imler, anatomik flekiller ve tematik tasar›mlar› için minnettar›m. Lippincott Williams &Wilkins’de çal›flan insanlar için müteflekkirim, özellikle neredeyse 20 y›ld›r birlikteçal›flt›¤›m ve medikal kitap bas›m›nda en iyi oldu¤unu düflündü¤üm Charley Mitchell’a.Anne Sydor, Nicole Dernoski, Sonya Seigafuse, Nicole Walz ve Tracy Becker’a bas›msürecindeki ba¤l›l›klar› ve fedakarl›klar› için teflekkür borçluyum. Barbara Stabb’›n yan›mdaözenle ve sebat ederek büyük bir uzmanl›kla çal›flarak kitab›n tam renkle ilk bask›n›sa¤layan son sayfa düzenini ve formatlamas›ndaki çarp›c› katk›lar›n› kabul ediyorum.Hocalar›m ve ayn› zamanda meslektafllar›m olan flu kiflilerin çabalar›na de¤inmek istiyorum:Dekan Sherman Mellinkoff, Dr. J. Donald Woodruff, Dr. Kenneth J. Ryan, Dr. Isaac Schiff,Dr. J. George Moore, Dr. Wiliiam J. Dignam, Dr. Gautam Chaudhuri ve Dr. Neville F.Hacker. Bu hekimlerin ve e¤itimcilerin her biri beni teflvik etti ve yönlendirdi. UCLA Kad›nReprodüktif Kanser Program›n›n dan›flma kurulunun baflkan› olan ve deste¤i ile dostlu¤u buprojeyi h›zland›ran Nicole Kidman’a özel bir teflekkür sunmak istiyorum.

Bu kitab›n bas›lmas› medikal kariyerimdeki büyük bir de¤iflim ile çak›flmaktad›r. Bude¤iflim beni Brown’dan Johns Hopkins’e ve oradan Harvard’a götürmüfl ard›ndanUCLA’de uzun ve ödüllendirici ikamete götürmüfltür. UCLA’de 26 seneden sonra StanfordÜniversitesi T›p Fakültesinde obstetri ve jinekoloji anabilim dal›n›n baflkan› ve profesörüoldum. Orada jinekoloji uzmanl›¤›nda bir ö¤retim görevlisi olarak çal›flma, ilgili bilimleriaraflt›rma ve yeni meslektafllar›mdan ö¤renirken hasta bakma f›rsat›n› kucakl›yorum.

Bu uzmanl›k dal›n›n kad›n sa¤l›¤›ndaki pozitif etkisinin devam›n› dünya çap›nda dört gözlebekliyorum. En coflkun iste¤imdir ki bu çal›flmalar tüm kad›nlara yard›mc› olacak vehastal›k sahibi olanlar›n say›s› azalacakt›r. Bu umutla bu kitap jinekoloji uzmanl›¤›ndaçal›flan herkesi desteklemek ve cesaretlendirmek için bir kaynak olarak sunulmaktad›r.

Jonathan S. Berek

Bu kitab›n plan ve kapsam› di¤er jinekoloji kitaplar›nda izlenmifl olanlardan bir tür ayr›l›-¤› ifade etti¤i için, yazar bu çal›flman›n haz›rlanmas›ndaki arzuyu sa¤layan ve karakter vekapsam›n› belirleyen düflünceleri belirtmeye gerek duymaktad›r.

Öncelikle, birlefltirilmifl bafll›k için özel bir aç›klamaya gerek görülmemektedir. Jinekoloji,önceden s›kl›kla cerrahinin bir dal› olarak belirtiliyorduysa da bu kesin olarak, flu anki du-rum de¤ildir. Jinekoloji hastalar›n›n yanl›zca çok küçük bir k›sm› cerrahi tedavi gerektirir.Buna karfl›n; jinekolojinin biolojik yönleri esas olarak üreme fizyolojisi ve endokrinolojisialan›ndaki inan›lmaz geliflmeler nedeniyle büyük önem kazanm›flt›r. Bu geliflmelerin ço¤ukad›nlardaki fonksiyonel bozukluklar›n de¤erlendirilmesi ve tedavisinde günlük uygulamabulmaktad›r. Baflka bir deyiflle; kad›n endokrinolojisi, flu an jinekolojinin ayr›lmaz veönemli bir parças›d›r ve bu kitapta da o flekilde düflünülmüfltür.

‹kinci olarak jinekoloji üzerine kitaplar›n okuyucular›n›n büyük k›sm›n›n, yazarlar›n ço¤u-nun birçok sayfa ay›rm›fl olduklar›, operatif tekni¤in ayr›nt›lar›yla hemen hiç ilgilenmeme-leri gerekti¤i bana herzaman anlaml› görünmüfltür. Bu, pratisyenlere kesin olarak uyar, fa-kat flimdi t›p e¤itimcileri, genellikle, ö¤rencilik y›llar›nda bu gibi ayr›nt›larla t›p ö¤rencisi-ne yüklenilmemesi gerekti¤ini kabul etmektedir. Bu kitap; esas olarak bu iki grup için ta-sarland›¤› için, operatif ayr›nt›lar›n düflünülmesinden vazgeçilmesi için zorunluluk aç›k gö-rünmektedir. ‹zlenen plan hastay› ameliyat noktas›na kadar tafl›mak ve tekni¤in kendisinintan›mlar›na girmeden onun indikasyonlar›n›, kapsam›n› ve amac›n› tart›flmakt›r.

Kitap içinde tan› ve tedavi ço¤u okuyucunun tercih edece¤ine inand›¤›m için kapsaml› ola-rak ele al›nm›flt›r. Anatomi, öykü alma ve muayene yöntemleri üzerine geleneksel bölüm-ler temellere indirilmifltir. Buna karfl›n fonksiyonel bozukluklar, özellikle büyük jinekolo-jik endokrinopati grubu dahil olacak flekilde, jinekoloji ve kad›n endokrinolojisi alanlar›n›birlefltirilmifl olarak kapsayaca¤› belirtilmifl olan planla uyumlu olarak daha ayr›nt›l› eleal›nm›flt›r. Her bölüme eklenmifl olan kaynaklar›n listesi afl›r›l›¤›n iddias›n› yapmamaktad›rve tercih en de¤erli, en yeni ve ‹ngilizce yaz›lm›fl olan yay›nlara verilmifltir. Tüm konununtam anlafl›lmas› için o derece de temel olan jinekolojik hastal›¤›n patolojik yönleri yeterli,fakat uygunsuz olmayarak ele al›nm›flt›r.

Çeflitli endokrin bozukluklar›n gözden geçiriminde önemli bir sorun kendini ortaya koy-mufltur. Tedavide kullan›labilecek endokrin preparatlar›n tart›fl›lmas›nda çeflitli ürünlerin ti-cari isimleriyle an›lmas›n›n baz› avantajlar› olabilece¤i hiç flüphesizdir. Buna karfl›n, flüp-heli bir incelik d›fl›nda bunlar bu gibi bir plan›n dezavantajlar› taraf›ndan aç›k olarak d›fl-lanm›fl görünmektedir. Bu ticari preparatlar sürekli olarak artmaktad›r ve bunlar›n ticariisimleri günden güne de¤ifltirilmektedir. Örne¤in; bugün piyasada 40’›n çok üstünde östro-jenik preparat vard›r. Bu gibi terapötik ürünlerin herhangi bir say›m›nda bunlardan baz›la-r›n›n atlanmas›ndan kaç›nmak hemen neredeyse mümkün de¤ildir ve bu belki de dahil edil-mifl olanlar kadar etkin olan ürünlere karfl› çok haks›z olmufl olabilir. Bugün bas›lan tam birlistenin birkaç ay içinde çok yetersiz olaca¤› oldukça olas›d›r.

Mant›kl› plan, çeflitli hastal›klar›n tedavisinde referans›n yap›ld›¤› östrojen, progesteron,korionik hormon veya herhangi baflka bir hormonun etkili ticari preparatlar›n›n belirlenme-sinde zorlu¤u olmamas› gereken okuyucunun zeka ve insiyatifine dayanan olarak göründü.

Çal›flman›n genel jinekolojiye ve erkek endokrinolojisine atfedildi¤i ve kendilerini s›kl›klajinekolo¤un prati¤inde ortaya koyan iliflkili alanlardaki bozukluklar›n düflünülmesini içer-medi¤i kaydedilebilir Örne¤in birçok jinekolog kad›n ürolojisini kendi pratiklerine al›rken,t›bb›n hemen herhangi bir alan›ndaki problemler gibi anorektal ve abdominal cerrahi prob-

‹lk Bask› ‹çin Önsöz

XV

‹lk Bask› ‹çin Önsöz

XVI

lemlerle de s›kl›kla karfl›lafl›l›r. Ancak, s›n›r ders kitab› amaçlar› için çok kesin olarak çizil-melidir ve okuyucunun, do¤al olarak bu iliflkili alanlar›n herhangi birindeki bilgi için do¤-ru kaynaklara gitmesi beklenecektir.

K›saca bu kitab›n amac› okuyucuya jinekoloji ve kad›n endokrinolojisi konular› üzerineolabilecek kadar çok bilgiyi olabildi¤i kadar pratik bir flekilde sunmakt›r. Do¤ru veya yan-l›fl, kitab›n arkas›ndaki düflünceler jinekolojide ö¤reticili¤in ve uygulaman›n birçok y›l›naait birikimi temsil eder. Yazar›n amac› yanl›zca t›p ö¤rencisinin ihtiyaçlar›na karfl›layacakde¤il, onunla mesle¤in uygulanmas›na tafl›nacak bir kitap oluflturmak olmufltur.

Bu kitab›n haz›rlanmas›nda bana yard›mc› olmufl olanlara flükranlar›m› belirtmek, keyiflibir zorunluluktur. Baz› arkadafllar›ma, özellikle Augusta, Georgia’dan Dr. R.B. Greenb-latt’a resimlerin ödünç verilmesi için, Dr. E.L.Krieg’e di¤er foto¤raf ürünleriyle birliktemükemmel renkli çizimler için, Bay Chester Reather’a mikrofoto¤raflar›n ço¤u için, JohnsHopkins hastanesindeki Jinekolojik Patoloji laboratuar›nda teknisyen olan Bayan Eva Hil-debrandt’a ve mikroskopik kesitlerin haz›rlanmas›ndaki yard›mlar› için Bon Secours has-tanesinde teknisyen olan Hemflire Mary Lucy’e, çizimlerin birço¤u için ressam›m olan Ba-yan Frances Schultz’a ve sad›k sekreterim Bayan Helen L.Clayton’a proje süresindeki bü-yük yard›mlar› için minnentar›m. Benim kendime ait önceden bas›lm›fl makalelerimde ç›k-m›fl çizimlerin kullan›m› izni için, Journal of the American Medical Association; the Jour-nal of Obstetrics and Gynecology; Surgery, Gynecology and Obstetrics; ve the Bulletin ofThe Johns Hopkins Hospital”in yay›nc›lar›na borçluyum.

Benim önceki kitaplar›mdan birinde, Gynecological and Obstetrical Pathology’de ç›km›flbaz› çizimler bafll›kta belirtilmedi. Bunlar›n kullan›m izni için yay›nc›lar olan WB Saun-ders fiirketi’ne teflekkür etmek istiyorum.

Son olarak, bu çal›flman›n haz›rlanmas› süresince yay›nc›lar olan Little, Brown ve Co.’nunverimli ve yürekten iflbirli¤ini belirtmek hakiki bir keyif olmufltur.

EMIL NOVAKBaltimore

XVII

Daha iyi olmaya çal›flmayan iyi olarak ta kalamaz. (Oliver Cromwell)

Bu kitab›n tercümesinde yard›m eden hocalar›m›za ve meslektafllar›m›za katk›lar›ndan do-lay› minnettar›z. Bu dönemdeki destek ve sab›rlar›ndan dolay› efllerimize teflekkür ederiz.

Ahmet Erk Fazl› Demirtürk

Çeviri Editörlerinin Önsözü

XVIII

IIllaannaa BB.. AAddddiiss,, MMDD,, MMPPHH

Assistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Arizona College of MedicineTucson, Arizona

JJeeaann RR.. AAnnddeerrssoonn,, MMDD

ProfessorDepartment of Gynecology and ObstetricsJohns Hopkins University School of MedicineDirector, Division of Gynecologic SpecialitiesJohns Hopkins Bayview Medical CenterBaltimore, Maryland

DDaavviidd AA.. BBaarraamm,, MMDD

Assistant Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Minnesota School of MedicineMinneapolis, MinnesotaSection Head, Department of Obstetrics and GynecologyRegions HospitalSt. Paul, Minnesota

RRoosseemmaarryy BBaassssoonn,, MMDD

Clinical ProfessorDepartment of PsychiatryUniversity of British ColumbiaDirector, Department of PsychiatrySexual Medicine ProgramVancouver General HospitalVancouver, British Columbia, Canada

RRoossss SS.. BBeerrkkoowwiittzz,, MMDD

William H. Baker Professor of GynecologyDepartment of Obstetrics and GynecologyHarvard Medical SchoolDirector of Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyBrigham and Women’s HospitalDana Farber Cancer InstituteBoston, Massachusetts

MMiicchhaaeell AA.. BBiidduuss,, MMDD

Fellow, Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyUniformed Services University of the Health SciencesBethesda, MarylandWalter Reed Army Medical CenterWashington, DC

AAnnddrreeww II.. BBrriillll,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Illinois at Chicago School of MedicineChicago, Illinois

RRiicchhaarrdd OO.. BBuurrnneeyy,, MMDD,, MMSScc

Fellow, Division of Reproductive Endocrinology and InfertilityStanford University School of MedicineStanford, California

JJooaannnnaa MM.. CCaaiinn,, MMDD

Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyDirector, Center for Women’s HealthOregon Health and Science UniversityPortland, Oregon

KKrriissttiinnee EE.. CCaallhhoouunn,, MMDD

Assistant ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of Washington School of MedicineSeattle, Washington

SSaacchheeeenn CCaarrrr--EElllliiss,, MMDD,, MMPPHH

InstructorDepartment of Obstetrics and GynecologyBoston School of MedicineBoston, Massachusetts

DDaanniieell LL.. CCllaarrkkee--PPeeaarrssoonn,, MMDD

Robert A. Ross Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of North Carolina School of MedicineChapel Hill, North Carolina

DDaanniieell WW.. CCrraammeerr,, MMDD,, SSccDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyHarvard Medical SchoolDirector, Obstetrics and Gynecology Epidemiology CenterBrigham and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

GGeeooffffrreeyy WW.. CCuunnddiiffff,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of British Columbia School of MedicineVancouver, British Columbia, Canada

DDaayyttoonn WW.. DDaabbeerrkkooww IIII.. MMDD

Associate Professor of Clinical MedicineDepartment of Internal MedicineLouisiana State University Health Sciences CenterNew Orleans, Louisiana

TThhoommaass MM.. DD’’HHoooogghhee,, MMDD,, PPhhDD

ProfessorFaculty of MedicineLeuven University

Yazarlar

Coordinator, Leuven University Fertility CenterDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity Hospital GasthuisbergLeuven, Belgium

OOlliivveerr DDoorriiggoo,, MMDD,, PPhhDD

Assistant ProfessorDivision of Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, California

JJoohhnn CC.. EEllkkaass,, MMDD,, JJDD

Adjunct Associate ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniformed ServicesUniversity of the Health SciencesBethesda, MarylandGynecologic OncologistNothern Virginia Pelvic Surgery Associates, PCAnnandale, Virginia

LLaauurraa FFooxx--LLeeee,, DDOO

ResidentDepartment of Obstetrics and GynecologyBoston University School of MedicineBoston, Massachusetts

JJoosseepphh CC.. GGaammbboonnee,, DDOO,, MMPPHH

Professor EmeritusDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, California

TTrraaccyy WW.. GGaauuddeett,, MMDD

Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDuke University School of MedicineDurham, North Caroline

RReennee WW.. GGeennaaddrryy,, MMDD

Associate ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyJohn Hopkins University School of MedicineBaltimore, Maryland

MMaarrkk GGiibbssoonn,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

AArrmmaannddoo EE.. GGiiuulliiaannoo,, MMDD

Clinical ProfessorDepartment of SurgeryDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, CaliforniaChief, Surgical OncologyJohn Wayne Cancer InstituteSanta Monica, California

PPaauull AA.. GGlluucckk,, MMDD

Associate Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Miami Miller School of MedicineAttending PhysicianDepartment of Obstetrics and GynecologyBaptist Health South FloridaMiami, Florida

DDoonnaalldd PP.. GGoollddsstteeiinn,, MMDD

Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics, Gynecology, and ReproductiveBiology Harvard Medical SchoolAttending GynecologistDepartment of Obstetrics and GynecologyBrigham and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

BBaaiibbaa JJ.. GGrruubbee,, MMDD

Assistant ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of Texas Medical Branch School of MedicineGalveston, Texas

RRoobbeerrtt EE.. GGuuttmmaann,, MMDD

Assistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyJohn Hopkins University School of MedicineJohn Hopkins Bayview Medical CenterBaltimore, Maryland

KKeennnneetthh DD.. HHaattcchh,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Arizona School of MedicineTucson, Arizona

JJoosseepphh AA.. HHiillll IIIIII,, MMDD

The Fertility Centers of New EnglandReading, Massachusetts

PPaauullaa JJ.. AAddaammss HHiillllaarrdd,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and Gynecology and PediatricsUniversity of Cincinnati College of MedicineDirector, Obstetrics and GynecologyDivision of Adolescent MedicineCincinnati Children’s Hospital Medical CenterCincinnati, Ohio

CChhrriissttiinnee HH.. HHoollsscchhnneeiiddeerr,, MMDD

Assistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, CaliforniaVice Chair, Department of Obstetrics and GynecologyOlive View UCLA Medical CenterSylmar, California

Yazarlar

XIX

XX

CCaannddaaccee NN.. HHoowwee.. MMDD

Attending PhysicianVentura Country Medical CenterVentura California

IIvvaann HHuuaanngg,, MMDD

Visiting InstructorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

NNaatthhaalliiee KKaapppp,, MMDD

InstructorFellow in Family Planning and Clinical ResearchDepartment of Obstetrics and GynecologyBoston University School of MedicineBoston, Massachusetts

PPaauullaa SS.. LLeeee,, MMDD,, MMPPHH

Clinical AssociateFellow, Division of Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyDuke University School of MedicineDurham, North Carolina

KKaarreenn LLooeebb LLiiffffoorrdd,, MMDD,, MMSScc

InstructorDepartment of Obstetrics and GynecologyHarvard Medical SchoolBrigham and Women’s HospitalMedical Director, Planned Parenthood League of MassachusettsBoston, Massachusetts

JJoohhnn RR.. LLuurraaiinn,, MMDD

John and Ruth Brewer Professor of Gynecology and CancerResearchRobert H. Lurie Comprehensive Cancer CenterNorthwestern University Feinberg School of MedicineChicago, Illinois

CChhrriissttoopphheerr VV.. LLuuttmmaann,, MMDD

Riverside Gynecologic OncologyColumbus, Ohio

OOttoonniieell MMaarrttiinneezz--MMaazzaa,, PPhhDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and Gynecology, Microbiology.Immunology and Molecular GeneticsDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, California

HHoowwaarrdd DD.. MMccCCllaammrroocckk,, MMDD

Associate Professor and ChiefObstetrics, Gynecology, and Reproductive ServicesUniversity of Maryland School of MedicineBaltimore, Maryland

SShhaawwnn AA.. MMeenneeffeeee,, MMDD

Clinical Assistant ProfessorDepartment of Reproductive Medicine

University of California, San DiegoCo-Director, Department of Obstetrics and GynecologyKaiser Permanente Medical CenterSan Diego, California

MMaallccoollmm GG.. MMuunnrroo,, MMDD

Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLAAssistant Chief of Service, Obstetrics and GynecologyKaiser Permanente Medical CenterLos Angeles, California

SSaatthhiimmaa NNaattaarraajjaann,, MMDD

Clinical Assistant ProfessorDepartment of PathologyDavid Geffen School of Medicine at UCLAPathologist, Department of PathologyKaiser Permanente Medical CenterLos Angeles, California

TThhoommaass EE.. NNoollaann,, MMDD,, MMBBAA

Abe Mickal Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyLouisiana State University Health Sciences CenterNew Orleans, Louisiana

IInnggrriidd NNyyggaaaarrdd,, MMDD,, MMSS

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

DDaavviidd LL.. OOlliivvee,, MMDD

Professor and Vice ChairDepartment of Obstetrics GynecologyUniversity of Wisconsin School of Medicine and Public HealthMadison, Wisconsin

SStteevveenn FF.. PPaalltteerr,, MMDD

Medical and Scientific DirectorGold Coast IVFSyosset, New York

WWiilllliiaamm HH.. PPaarrkkeerr,, MMDD

Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, CaliforniaChair, Department of Obstetrics and GynecologySaint John’s Health CenterSanta Monica, California

CC.. MMaatttthheeww PPeetteerrssoonn,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineChairman, Department of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah Health SciencesSalt Lake City, Utah

Yazarlar

AAnnddrreeaa JJ.. RRaappkkiinn,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, California

RRoobbeerrtt WW.. RReebbaarr,, MMDD

Volunteer Clinical ProfessorDepartment of Reproductive Endocrinology and Infertility,Obstetrics and GynecologyUniversity of Alabama at Birmingham School of MedicineBirmingham, Alabama

RRoobbeerrtt CC.. RReeiitteerr,, MMDD

Vice PresidentQuality and Clinical Performance ImprovementProMedica Health SystemToledo, Ohio

HHoollllyy EE.. RRiicchhtteerr,, PPhhDD,, MMDD

Professor and Division DirectorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Alabama at Birmingham School of MedicineBirmingham, Alabama

IIssaaaacc SScchhiiffff,, MMDD

Joe Vincent Meigs Professor of GynecologyDepartment of Vincent Obstetrics and GynecologyHarvard Medical SchoolVincent Memorial Obstetrics and Gynecology ServiceMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

WWeennddyy JJ.. SScchhiilllliinnggss,, MMDD

Clinical Assistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyPenn State College of MedicineHershey, PennsylvaniaDepartment of Obstetrics and GynecologyLehigh Valley Hospital Health NetworkAllentown, Pennsylvania

DDaanniieell JJ.. SScchhuusstt,, MMDD

Associate ProfessorDepartment of Reproductive BiologyBoston University School of MedicineAttending Physician, Department of Obstetrics and GynecologyBoston Medical CenterBoston, Massachusetts

JJaann LL.. SShhiiffrreenn,, MMDD

Assistant ProfessorDepartments of Obstetrics, Gynecology, and ReproductiveBiologyHarvard Medical SchoolDirector, Menopause ProgramVincent Memorial Obstetrics and Gynecology ServiceMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

DDaavviidd EE.. SSooppeerr,, MMDD

Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyMedical University of South CarolinaCharleston, South Carolina

MMoonniiqquuee AA.. SSppiillllmmaann,, MMDD,, PPhhDD

Fellow, Department of Obstetrics and GynecologyDivision of Gynecologic OncologyDuke University School of MedicineDurham, North Carolina

NNaaddaa LLooggaann SSttoottllaanndd,, MMDD,, MMPPHH

ProfessorDepartments of Psychiatry and Obstetrics and GynecologyRush Medical CollegeMedical Staff, Department of PsychiatryRush PresbyterianChicago, Illinois

TThhoommaass GG.. SSttoovvaallll,, MMDD,, MMBBAA

Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Tennessee, Memphis School of MedicineVanderbilt University School of MedicineNashville, TennesseePartner, Women’s Health Specialists, PLLCMemphis. Tennessee

PPhhiilllliipp GG.. SSttuubbbblleeffiieelldd,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyBoston University School of MedicineBoston, Massachusetts

RR.. EEddwwaarrdd VVaarrnneerr,, MMDD

ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Alabama at Birmingham School of MedicineBirmingham, Alabama

LL.. LLeewwiiss WWaallll,, MMDD,, DDPPhhiill

Associate ProfessorDivision of Urogynecology and Reconstructive Pelvic SurgeryDepartments of Obstetrics and Gynecology and AnthropologyWashington University School of MedicineBarnes-Jewish HospitalSt. Louis, Missouri

MMyylleennee WW.. MM.. YYaaoo,, MMDD

Assistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyStanford University School of MedicineStanford, California

Yazarlar

XXI

XXII

YYrrdd.. DDooçç.. DDrr.. DDaa¤¤››flflttaann TToollggaa AArr››öözzKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Afyon

YYrrdd.. DDooçç.. DDrr.. HHaakkaann AAyyttaannKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Tokat.

PP rrooff.. DDrr.. AAllii AAyyhhaannKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

DDrr.. BBüülleenntt BBeerrkkeerrKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

PP rrooff.. DDrr.. NNuuhh ZZaaffeerr CCaannttüürrkkGenel Cerrahi Anabilim Dal›, Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli

PP rrooff.. DDrr.. SSeevviimm DDiinnççeerr CCeennggiizzKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.

DDrr.. HHaakkaann CCiimmflfliirrKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Tokat.

DDrr.. YYii¤¤iitt ÇÇaakk››rroo¤¤lluuKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli.

YYrrdd.. DDooçç.. DDrr.. AAhhmmeett CCaannttuu¤¤ ÇÇaall››flflkkaannKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Tokat

PP rrooff.. DDrr.. AAyydd››nn ÇÇoorraakkcc››Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli.

DDrr.. BBuurrççiinn DDeemmiirreellKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›, ‹stanbul

DDooçç.. DDrr.. FFaazzll›› DDeemmiirrttüürrkkKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Tokat

DDrr.. MMüüzzeeyyyyeenn DDuurraannKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

PP rrooff.. DDrr.. ‹‹llkkkkaann DDüünnddeerrKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Florance Nightingale Hastanesi Bilim Üniversitesi T›p Fakültesi,‹stanbul

DDrr.. TTüünnaayy EEffeettüürrkkKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.

DDrr.. FFeeddii EErrccaannEtlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

DDrr.. LLeeyyllaa EErreennKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›, Özel Körfez Marmara Hastanesi, Kocaeli

DDooçç.. DDrr.. AAhhmmeett EErrkkKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Hospitalium Hospital Group, ‹stanbul

DDrr.. ZZeelliihhaa FF››rraattEtlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

PP rrooff.. DDrr.. HHaalldduunn GGüünneerrKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.

PP rrooff.. DDrr.. RRiiffaatt GGüürrssooyyKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

DDrr.. BBaannuu BBiinnggööll GGüüvveennççKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Florance Nightingale Hastanesi Bilim Üniversitesi T›p Fakültesi,‹stanbul

DDrr.. KKoorrhhaann KKaahhrraammaannKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

DDrr.. ZZeeyynneepp KKaasstteellEtlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

YYrrdd.. DDooçç.. DDrr.. GGüürrkkaann KKaazzaanncc››Üroloji Klini¤i, Fatih Sultan Mehmet E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›köy ‹stanbul

Çevirenler

Çevirenler

XXIII

DDooçç.. DDrr.. FFaarruukk KKöösseeEtlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

DDrr.. MMeessuutt KKöössee Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Afyon

PP rrooff.. DDrr.. GGüüllaayy KKuurrttaayyKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

DDrr.. BBaahhaadd››rr SSaaaattlliiKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

DDooçç.. DDrr.. AA.. AAkk››nn SSiivvaassll››oo¤¤lluuKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

DDooçç.. DDrr.. FFaattiihh fifieennddaa¤¤Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

PP rrooff.. DDrr.. MMeehhmmeett ZZeekkii TTaanneerrKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.

DDrr.. SSaalliihh TTaaflflkk››nnKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

DDrr.. PP››nnaarr TTeelllliiKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

DDrr.. HHaakkaann TTuurraannEtlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

DDrr.. TTaanneerr TTuurraannEtlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

DDrr.. VVoollkkaann TTuurraannKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

PP rrooff.. DDrr.. FF››rraatt OOrrttaaççKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

PP rrooff.. DDrr.. LLüüttffii ÖÖnnddeerroo¤¤lluuKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

DDooçç.. DDrr.. SSaabbiihhaa ÖÖzzddeemmiirr ÖÖzzkkaannKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli.

DDrr.. MMeerrvvee ÖÖzzttüürrkkKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.

DDrr.. ÖÖzzggüürr ÖÖzzyyüünnccüüKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

PP rrooff.. DDrr.. NN.. ZZaaffeerr UUttkkaannGenel Cerrahi Anabilim Dal›, Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli

PP rrooff.. DDrr.. CCiihhaatt ÜÜnnllüüKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Carousel Ac›badem Hastanesi, ‹stanbul

DDrr.. MMeelliihh ÜÜssttüünnGynesium Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul

DDrr.. IIflfl››kk ÜÜssttüünneerrKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara

DDooçç.. DDrr.. AAnn››ll OOnnaannKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

DDooçç.. DDrr.. MMeessuutt ÖÖzzssooyyKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

DDrr.. MMeerrvvee ÖÖzzttüürrkkKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara

PP rrooff.. DDrr.. TTuurrhhaann UUsslluuKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir

DDooçç.. DDrr.. BBiirrooll VVuurraallKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Ac›badem Hastanesi ‹zmit, Kocaeli

DDooçç.. DDrr.. MMeehhmmeett YY››llmmaazzeerrKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Afyon

DDrr.. AAyyflfleenn YYüücceettüürrkkKad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.

LLaappaarroosskkooppii Standart laparoskopi tekni¤inde kar›n umbilikusun alt kenar›na yerlefltirilen özel bir i¤nearac›l›¤›yla verilen bir gazla (karbon dioksit veya nitröz oksit) fliflirilir (226). Daha sonrasivri bir trokar içeren içi bofl bir k›l›f ayn› yerden kar›n duvar›ndan geçirilir, trokar ç›kar›-l›r, ve pelvik organlar› görüntülemek için laparoskop k›l›f yoluyla kar›n bofllu¤una yerlefl-tirilir. Daha küçük ikinci bir trokar özel kavray›c› forsepslerin yerlefltirilmesine olanak ver-mek için suprapubik bölgeden girilir. Alternatif olarak enstrumanlar için bir kanal› olanoperatif bir laparoskop kullan›labilir; yani yöntem tek bir küçük insizyon arac›l›¤›yla yap›-labilir. Laparoskopik sterilizasyon genellikle hastanede genel anestezi alt›nda uygulan›r, fa-kat bilinçli sedasyonla lokal anestezi alt›nda da uygulanabilir. Laparoskopi için bir gecelikhospitalizasyona ender olarak gerek duyulur.

AAçç››kk LLaappaarroosskkooppii Standart laparoskopi keskin trokar›n girilmesiyle olabilecek düflük an-cak kaç›n›lmaz büyük kan damarlar›n›n zedelenmesi riskini tafl›r. Alternatif aç›k laparosko-pi tekni¤inde ne i¤ne ne de keskin trokar kullan›l›r, bunun yerine peritoneal boflluk umbi-likusun alt kenar›ndan bir insizyon yoluyla do¤rudan aç›l›r (227). Özel, huni fleklindeki birk›l›f, Hasson kanulü daha sonra girilir ve laparoskop onun içinden yerlefltirilir.

LLaappaarroosskkooppiikk SStteerriilliizzaassyyoonn ‹‹ççiinn TTeekknniikklleerr Sterilizasyon dört tekni¤in herhangi biriylesa¤lan›r: bipolar elektriksel koagülasyon, küçük, silastik bir halkan›n (Falope Halkas›)(228), plastik ve metal bir klibin (Hulka klibi) (226) veya Filshie klibi uygulanmas› (229).Filshie klibi Birleflik Devletler için yenidir, fakat Birleflik Krall›k ve Kanada’da yayg›n ola-rak kullan›lm›flt›r (230). Silkon kauçukla içyüzü döfleli titanyumdan yap›lma mentefleli biraraçt›r.

Bipolar elektrokoagülasyon tekni¤inde tüpün orta istmus k›sm› ve buna bitiflik mezosal-pinks özel bipolar forsepsle tutulur ve radyofrekans elektrik ak›m›, üç bitiflik alana tüpün 3cm’ini koagüle ederek uygulan›r (fiekil 10.15). Tüp tek bafl›na daha sonra ayn› yerlerdentekrar koagüle edilir. Radyofrekans kayna¤› prob uçlar›ndaki 100-ohm’luk dirence fallop

BÖLÜM III Koruyucu ve Temel Sa¤l›k Hizmeti

288

fifieekkiill 1100..1144 Tubal sterilizasyon için Pomeroy tekni¤i

tüpünün yanl›zca d›fl tabakas›n›n de¤il, tüm kal›nl›¤›n›n koagülasyonundan emin olmakiçin en az 25 watt sa¤lamal›d›r; aksi takdirde sterilizasyon baflar›s›z olacakt›r (231).

FFaallooppee hhaallkkaass››n› uygulamak için, tüpün istmik orta k›sm› etraf›nda halkan›n gerdirildi¤isilindirik bir probdan ilerletilen t›rnaklarla tutulur. Tüpün bir bo¤umu probun içine çekilirve d›fltaki silindir, silastik halkay› tüpün bo¤umunun taban› etraf›na iskemik nekroz olufltu-racak flekilde b›rak›r (fiekil 10.16). E¤er tüp aplikatör içine kolayl›kla çekilemiyorsa ope-ratör durmal› ve ›srar etme ve Falope halka aplikatörüyle tüpü yaralama riski yerine elek-triksel koagülasyona geçmelidir. Bantlanm›fl tüp laparaskopiyle tüpün tüm kal›nl›¤›n›n Fa-lope halkas›n›n içine çekildi¤ini göstermek için yak›n mesafeden incelenmelidir.

HHuullkkaa kklliibbii de, aplikatörün tüpe dik aç›da oldu¤undan ve tüpün klip kapat›lmadan klip içi-ne tamam›yla al›nd›¤›ndan emin olunarak istmus ortas›na yerlefltirilir. FFiillsshhiiee kklliibbii (fiekil10.17) de kapat›lmadan önce tüpün tüm kal›nl›¤›n›n klibin çeneleri aras›nda oldu¤undanemin olmak için arka çenenin ucunun mezosalpinks içinden tüpün arkas›nda görüntülebiliroldu¤undan emin olarak isthmus ortas›ndan dik aç›larla yerlefltirilir.

EElleekkttrriikk vvee bbaanntt vveeyyaa kklliipp tteekknniikklleerriinniinn hheerrbbiirriinniinn aavvaannttaajj vvee ddeezzaavvaannttaajjllaarr›› vvaarrdd››rr..BBiippoollaarr kkooaaggüüllaassyyoonn hheerrhhaannggii bbiirr ffaalllloopp ttüüppüünnddee kkuullllaann››llaabbiilliirr.. FFaallooppee hhaallkkaass›› vveeHHuullkkaa vvee FFiillsshhiiee kklliipplleerrii ee¤¤eerr ttüüpp ddaahhaa öönncceekkii ssaallppeennjjiittlleerree bbaa¤¤ll›› oollaarraakk kkaall››nnllaaflflmm››flfl--ssaa uuyygguullaannaammaayyaabbiilliirr. Falope halka uygulamas›ndan sonraki ilk saatlerde daha fazla a¤r›vard›r. Bu, halka yerlefltirilmeden hemen önce tüplerin birkaç mililitre %2lik lidocaine iley›kanmas› ile önlenebilir. Falope halkas› veya kliplerin baflar›s›zl›klar› genellikle yanl›fl uy-gulamadan kaynaklan›r ve gebelik, e¤er olursa genellikle intrauterindir. Bipolar sterilizas-yondan sonra gebelik tuboperitoneal fistülden olur ve olgular›n %50’den fazlas›nda ekto-piktir. E¤er yetersiz elektrik ak›m› kullan›l›rsa, sa¤lam lümeni olan ve intrauterin gebeli¤inolmas›na izin veren ince bir fallop tüp parças› kalabilir. Elektrik ak›m› yerine ›s› problar›-n›n kullan›m› olan termokoagülasyon Almanya’da laparoskopik tubal sterilizasyon içinyayg›n olarak kullan›lmaktad›r, fakat Birleflik Devletler’de çok az kullan›m› olmufltur.

KONU 10 Aile Planlamas›

289

fifieekkiill 1100..1155 Bipolar elektrokoagülasyonla tubal sterilizasyon tekni¤i.

HHiisstteerroosskkooppii 2002’de FDA kal›c› do¤um kontrolü için yeni bir histeroskopik yöntemi onaylad›: Essuresistemi. Essure yumuflak paslanmaz çelikten bir iç sarg› ve dinamik nikel titanyum alafl›m-dan bir d›fl sarg›dan oluflan bir mikroaraçt›r (fiekil 10.18). Araç rahime 5 mmlik operatif ka-nal› olan bir histeroskop ile yerlefltirilir ve uterotubal bileflkede Fallop tüpünün proksimalk›sm›na itilir (fiekil 10.19). Zaman içinde araç içine fibröz doku büyüyerek tüpleri kal›c›olarak t›kar. Essure’un yerlefltirilmesi lokal anestezi ile ayaktan bir uygulama olarak yap›-labilir. Hiçbir insizyon gerekli de¤ildir. Tubal spazm› azaltmak için ifllemden 1 ile 2 saatönce nonsteroidal antiinflamatuar bir ilaç verilir. Histeroskop serviksten geçirilir ve uterussalin ile fliflirilir. Tubal ostiumlar tan›mlan›r. Essure arac› yass› bir rehber telin ucunda his-teroskopun operatif kanal›ndan geçirilir ve tubal aç›kl›¤a yönlendirilir ve tüpe ilerletilir. Bir

BÖLÜM III Koruyucu ve Temel Sa¤l›k Hizmeti

290

fifieekkiill 1100..1166 Tubal sterilizasyon için Falope halkas›n›n yerlefltirilmesi

kez yerine ulaflt›ktan sonra d›fl k›l›f yerinde tutunmak için geniflleyen mikroarac› salarak çe-kilir. Rehber tel ayr›l›r ve ç›kar›l›r ve ifllem di¤er tüp için tekrar edilir. Do¤ru olarak yerlefl-tirildi¤inde mikroarac›n ucundaki sarg›lar›n üç ile sekizi uterus içinde görülebilir. Geri ka-lan› fallop tüpünün içindedir (232). fiu an FDA tubal oklüzyonu kan›tlamak için 3 ay son-ra histerosalpingografik inceleme istemektedir. Hasta bu gösterilene kadar kontrasepsiyonkullanmaya devam etmelidir.

TTuubbaall SStteerriilliizzaassyyoonnuunn Tubal sterilizasyon oldukça güvenilirdir. 1983’te çeflitli kurumlardan oluflan büyük bir se-rideki toplam komplikasyon oran› her 100 için 1.7idi (233). Komplikasyonlar genel anes-tezi kullan›m›, önceden pelvik veya abdominal cerrahi, PID öyküsü, obesite ve diabetesmellitusla artm›flt›. En s›k ciddi komplikasyon intraabdominal yap›fl›kl›klar›n bulunmas›n-dan sonra sterilizasyon amac›yla, planlanmam›fl laparotomi yap›lmas›yd›. Baflka bir çal›fl-mada lokal anestezi ve intravenöz sedasyon kullanarak Silastik bantla 2827 laparaskopiksterilizasyon yap›lm›flt›r. Yanl›zca dört olgu tamamlanamam›flt›r (%0.14’lük bir teknik ba-flar›s›zl›k oran›) ve laparatomi gerekmemifltir (234). Ender olarak cerrahinin bir komplikas-yonu olarak salpenjit olabilmektedir. Bu, elektriksel olmayan tekniklere göre elektrikselkoagülasyonla daha s›k olmaktad›r. 1977’den 1981’e kadar Birleflik Devletler’deki her 100,

KONU 10 Aile Planlamas›

291

RRiisskklleerrii

fifieekkiill 1100..1177 Tubal sterilizasyon için Filshie Klibi

fifieekkiill 1100..1188 Histeroskopik sterilizasyon için Essure arac›

000 prosedür bafl›na, bir gebeli¤in risklerinden çok daha az, dört ölüm vard›; ölümlerin he-men yar›s› genellikle maskeyle ventilasyon kullan›m›na ba¤l› genel anestezinin komplikas-yonlar›ndand› (235). Sterilizasyonlara ait son ulusal B. D. çal›flmas› 1979’dan 1980’e ka-dar yap›lm›flt›r. Her 100.000 sterilizasyon bafl›na toplam 9 ile 10 ölüm olmufltu, fakat yan-l›zca 100.000’de 1 ile 2’si sadece sterilizasyon ifllemine ba¤lanm›flt› (236). Laparoskopiiçin genel anestezi kullan›ld›¤›nda endotrakeal entübasyon pnömoperiton aspirasyon riski-ni artt›rd›¤› için flartt›r. ‹stemli Cerrahi Kontrasepsiyon Birli¤inden uluslararas› verilerÜçüncü Dünya programlar›nda benzer bir güvenlik sonucu göstermektedir: 100.000 kad›nsterilizasyonu bafl›na 4.7 ölüm ve 100.000 vazektomi bafl›na 0.5 (237).

Uluslararas› Aile Sa¤l›¤› tubal sterilizasyon için farkl› yöntemlerin randomize çok merkezli ça-l›flmalar›n› bildirmifltir. Filshie ve Hulka klipleri iki çal›flmada karfl›laflt›r›lm›flt›r. 878’ine mini-laparotomi ile ve 1248’ine laparoskopi ile bu iki klipten biri yerlefltirilen toplam 2, 126 kad›nincelendi. Bu kad›nlar daha sonra 24 aya kadar gözlendi (238). 1122.. aayyddaa ggeebbeelliikk oorraannllaarr››oorraannllaarr aarraass››nnddaakkii ffaarrkk iissttaattiissttiikksseell oollaarraakk aannllaammll›› oollmmaayyaa yyaakk››nn bbiirr ffaarrkk iillee FFiillsshhiiee kkllii--bbii oollaann kkaadd››nnllaarr iiççiinn 11,, 000000 kkaadd››nn bbaaflfl››nnaa 11..11 vvee HHuullkkaa kklliibbii oollaannllaarr iiççiinn 11,,000000 bbaaflfl››nnaa 66..99iiddii (p=0. 06). Ayn› grup 915’ine minilaparotomi an›nda ve 1831’ine laparoskopi ile olmak üze-re araçlar›n yerlefltirildi¤i toplam 2,746 kad›ndaki benzer bir çal›flma ile Filshie klibini Silastiktubal halka ile karfl›laflt›rd› (239). 1122.. aayyddaakkii ggeebbeelliikk oorraannllaarr›› FFiillsshhiiee kklliibbii vvee ttuubbaall hhaallkkaaiiççiinn bbeennzzeerrddii:: 11,,000000 kkaadd››nn bbaaflfl››nnaa 11..77. Halkan›n yerlefltirilmesinin daha güç oldu¤u kan›s›navar›ld›, fakat 12 ayl›k izlemde üç kad›nda Filshie klibi kendili¤inden tubadan at›ld›.

Essure histeroskopik tubal sterilizasyon sisteminin olas› fakat ender riskleri yerlefltirmean›nda perforasyon ve arac›n at›lmas›d›r. Bu gibi bir etki hiç bildirilmemifl olsa da gebelikolufltu¤u takdirde fetus için teorik olarak nikel alafl›ma ba¤l› mutajen veya kanserojen riskvard›r (232).

TTuubbaall SStteerriilliizzaassyyoonnuunn Mükemmel kontrasepsiyon sa¤lamaya ek olarak, tubal ligasyon cerrahiden 20 y›l sonrayakadar devam eden over kanseri riskinde azalmayla iliflkilidir (217).

SStteerriilliizzaassyyoonn LLaappaarroosskkooppiiddeenn ssoonnrraakkii iillkk aayy iiççiinnddee bbiirrççookk ddeeffaa bbaaflflaarr››ss››zzll››kk oollmmaakkttaadd››rr vvee bbuunnllaarr ssttee--rriilliizzaassyyoonn yyaapp››lldd››¤¤››nnddaa ççookkttaann bbaaflflllaamm››flfl oollaann bbiirr ggeebbeellii¤¤iinn ssoonnuuccuudduurr.. KKoonnttrraasseeppssiiyyoonncceerrrraahhii ggüünnüünnee kkaaddaarr ssüürrddüürrüüllmmeelliiddiirr vvee cceerrrraahhii ggüünnüü rruuttiinn oollaarraakk dduuyyaarrll›› bbiirr ggeebbeelliikktteessttii yyaapp››llmmaall››dd››rr. Ancak, implantasyon konsepsiyondan 6 gün sonras›na kadar olmad›¤› için

BÖLÜM III Koruyucu ve Temel Sa¤l›k Hizmeti

292

YYaarraarrllaarr››

BBaaflflaarr››ss››zzll››¤¤››

fifieekkiill 1100..1199 Rehber tel ve tutac› ile Essure arac› (conceptus flirketinin katk›s›yla)

bir kad›n cerrahiden hemen önce gebe kalabilir ve bunu saptamak için hiçbir yöntem bulun-mamaktad›r. Sterilizasyonu menstrüel siklusun bafllar›na planlamak problemin önünü al›r, fa-kat lojistik güçlü¤ü artt›r›r. Baflar›s›zl›¤›n baflka bir nedeni genellikle bir veya her iki tüpü çev-releyen ve örten adhezyonlar fleklinde anatomik anormalliklerin bulunmas›d›r. Uygun aletler-le tecrübeli bir laparoskopik cerrah genellikle adhezyonlar› açabilir, normal anatomik iliflki-leri kurabilir ve tüpü do¤ru olarak tan›mlayabilir. Baz› durumlarda, ancak, baflar›l› sterilizas-yon laparoskopiyle mümkün de¤ildir ve cerrah, cerrahiden önce hastan›n gerek oldu¤undasterilizasyonu sa¤lamak için laparotomiye dönmeye haz›r olup olmad›¤›n› bilmelidir. Sterili-zasyon baflar›s›zl›klar›na ait çal›flmalar›n ço¤u erken dönemdedir. HHaassttaall››kk KKoonnttrroollüü vvee ÖÖnn--lleennmmeessii MMeerrkkeezzlleerriinniinn SStteerriilliizzaassyyoonnuunn EEflflggüüddüümmsseell GGöözzddeennggeeççiirriimmii ((CCRREESSTT)) BirleflikDevletler’deki kat›l›mc› 16 merkezden birinde 1978 ile 1986 aras›nda k›s›rlaflt›r›lan ve 8 ile14 y›l takip edilen 10.685 kad›nl›k bir örnek üzerine yay›nlanm›flt›r (241). Yaflam tablosu yön-temiyle elde edilen 10 y›l için gerçek baflar›s›zl›k oranlar› Tablo 10.9’da verilmektedir. Cer-rahinin siklusun luteal faz› s›ras›nda uyguland›¤› sterilizasyondan kaynaklanan gebeliklerkapsam d›fl›nda b›rak›lm›flt›r. Geri kalan tüm gebeliklerin %33’ü ektopikti. 1100.. yy››llddaa eenn eettkkiinnyyöönntteemmlleerr llaappaarroosskkooppii aann››nnddaakkii uunniippoollaarr kkooaaggüüllaassyyoonn vvee ggeenneelllliikkllee mmooddiiffiiyyee bbiirr PPoommee--rrooyy tteekknnii¤¤ii oollaann ppoossttppaarrttuumm ppaarrssiiyyeell ssaallppeennjjeekkttoommiiyyddii.. BBiippoollaarr ttuubbaall kkooaaggüüllaassyyoonn vveeHHuullkkaa--CClleemmeennss kklliibbii eenn aazz eettkkiinnddii. Genç kad›nlarda, daha yüksek olan do¤urganl›klar›ndanbeklenebilece¤i gibi baflar›s›zl›k için daha fazla riski vard›.

CCRREESSTT ççaall››flflmmaass›› bbaaflflllaadd››¤¤››nnddaann bbeerrii ggeeççeenn yy››llllaarr iiççiinnddee uunniippoollaarr eelleekkttrroocceerrrraahhii iilleesstteerriilliizzaassyyoonn bbaarrssaakk yyaann››kkllaarr›› rriisskkii yyüüzzüünnddeenn tteerrkk eeddiillmmiiflflttiirr vvee bbiippoollaarr eelleekkttrroocceerrrraa--hhii vveeyyaa eelleekkttrriikksseell oollmmaayyaann yyöönntteemmlleerrllee ((ttuubbaall hhaallkkaa,, HHuullkkaa--CClleemmeennss kklliibbii,, vvee ddaahhaayyeennii oollaarraakk FFiillsshhiiee kklliibbii)) yyeerr ddee¤¤iiflflttiirrmmiiflflttiirr.. CCRREESSTT vveerriilleerriinniinn ssoonnrraaddaann iinncceelleennmmeessii--nniinn öönneemmllii bbiirr ssoonnuuccuu ee¤¤eerr ttüübbüünn yyeetteerrllii bbiirr kk››ssmm›› kkooaaggüüllee eeddiilliirrssee bbiippoollaarr sstteerriilliizzaass--yyoonnuunn ççookk ddüüflflüükk bbiirr uuzzuunn ddöönneemm bbaaflflaarr››ss››zzll››¤¤››nn››nn oollaabbiilleeccee¤¤iinnii ggöösstteerrmmiiflflttiirr. 1985 ile1987 aras›nda bipolar elektrocerrahi ile k›s›rlaflt›r›lan CREST çal›flmas›n›n deneklerindedaha önceden k›s›rlaflt›r›lanlara göre (1978-1985) çok daha düflük baflar›s›zl›k oranlar› ol-mufltur. Önemli fark tüplere elektrik enerjisinin uygulanma tekni¤indedir. Bipolar ifllemi 3veya daha fazla noktadan koagülasyonu içeren kad›nlar›n 5 y›ll›k baflar›s›zl›k oranlar› dü-flük olurken (1.000 ifllem bafl›na 3.2), üçten az noktadan tubal koagülasyonu olan kad›nla-r›n 5 y›ll›k baflar›s›zl›k oran› her 1.000 bafl›na 12.9 olmufltur (p=0.01) (242).

Çokmerkezli büyük bir çal›flmada Essure mikroarac› tedavi edilen 707 kad›n›n %92’sindebaflar›l› olarak yerlefltirilmifltir. Yerlefltirme baflar›s›zl›¤› için nedneler tubal oklüzyon veyastenoz veya tubal ostiumlara eriflmede zorluktu. 3 ayda %96’s›nda do¤ru yerlefltirme do¤-ruland› ve tam bilateral oklüzyon %92’sinde oldu. Tam oklüzyonu olan bu hastalarda 5305kad›n ay› kullan›mda hiçbir gebelik olmad›(243).

KONU 10 Aile Planlamas›

293

TTaabblloo 1100..99 FFaarrkkll›› TTuubbaall SStteerriilliizzaassyyoonn YYöönntteemmlleerriinnddeenn SSoonnrraa hheerr 11000000 ‹‹flfllleemm BBaaflfl››nnaaKKüümmüüllaattiiff GGeebbeelliikk OOllaass››ll››¤¤››nn››nn 1100--yy››llll››kk YYaaflflaamm TTaabblloossuu,, BBiirrlleeflfliikk DDeevvlleettlleerr,, 11997788--11998866

Unipolar koagülasyon 7.5

Postpartum parsiyel salpenjektomi 7.5

Silastik halka (Falope veya Yoon) 17.7

Interval parsiyel salpenjektomi 20.1

Bipolar koagülasyon 24.8

Hulka-Clemens klibi 36.5

Toplam: tüm yöntemler 18.5

Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, ve ark’dan, izinle. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings fromti U.S. Collaborative Review of sterilization. Am. J. Obstet Gynecol 1996; 174: 1164 (Tablo III).