”Mitä hoidamme, kun hoidamme depressiota?”

Jouko LönnqvistKansanterveyslaitos/MAO

HY:n ja HYKS:n Psykiatrian klinikka

Peter F. Drucker1909-2005

”Organizationsare no longer built

on forcebut

on trust”

”

MIELENTERVEYS

MENTAL HEALTH (WHO 2001)

• ”A state of wellbeing in which the individual realizes his or her abilities,

• can cope with the normal stresses of life,• can work productively and fruitfully,• and is able to make a contribution to his or

her community”

EU:n valmisteilla oleva mielenterveysstrategia

(1) Koko väestön mielenterveyden edistäminen

(2) Mielenterveyden häiriöiden ehkäisy (depressio, päihteet ja itsemurhat)

(3) Mielenterveyspotilaiden elämänlaadun ja toimintakyvyn parantaminen ja heidän oikeuksiensa ja ihmisarvonsa turvaaminen (social inclusion, ”health promoting hospitals”)

(4) Mielenterveyttä koskevan tiedon, tutkimuksen ja tietojärjestelmien kehittäminen

Mielenterveyttä suojaavat psyykkiset tekijät

• Autonomia• Itsetunto

• Kyky käsitellä ongelmatilanteita, ristiriitoja ja vastoinkäymisiä• Sopeutumiskyky• Kyky hallita stressiä

• Kognitiivisten toimintojen varhainen stimulointi• Luku- ja kirjoitustaito, älykkyys• Harjoittelu• Hallinnan ja kontrollin tunne

• Varhaiset myönteiset ihmissuhteet• Turvallisuuden tunne• Sosiaalistumista edistävä kasvatus ja käyttäytyminen• Oppiminen ja kypsyminen sosiaalisissa ja emotionaalisissa suhteissa

• Elämänkokemus ja -taito sekä päivittäisistä toiminnoista selviytyminen

Mielenterveyttä edistävät sosiaaliset tekijät

• Äitiyden tukeminen raskauden aikana• Hyvä vanhemmuus• Myönteinen vanhempi-lapsi

vuorovaikutus• Lapsiperheiden tukeminen• Mielenterveyden edistäminen kouluissa• Mielenterveyden edistäminen

työpaikoilla• Turvallinen ja tukeva yhteisö

Preventio• Primaaripreventio:

Toimet ennen häiriötä (mielialaan myönteisesti vaikuttavat toimet depression ehkäisemiseksi)

• Sekundaaripreventio:Häiriöiden määrän vähentäminen varhaisen havaitsemisen ja hoidon avulla (depression havaitsminen, diagnostiikan ja hoidon aloittamisen edistäminen)

• Tettiääripreventio: Hoitotoimet, joilla vähennetään sairauden aiheuttamaa haittaa, sekä kuntoutus ja relapsien ja uusien sairausjaksojen ehkäiseminen (Depression Käyvän Hoidon juurruttaminen)

Primaariprevention muodotUniversaalinen preventio:Kohdistuu koko väestöön (äitiysneuvolan depressioseulonnat)

Valikoiva (selektiivinen) preventio:Kohdistuu korkean riskin omaavaan väestön osaan (depressiivisten äitien lapset)

Kohdennettu (indikoitu) preventio:Kohdistuu sellaiseen korkean riskin ryhmään, jolla on lieviä, mutta jo selvästi havaittavissa olevia ehkäistävän mielenterveyden häiriön oireita (depressiivisten äitien oirehtivat lapset)

MASENNUKSEN EHKÄISY

• Uusimman meta-analyysin (Jane´-Llopis ym. 2003) mukaan preventiolla saadaan aikaan 11% parempi tulos kuin verrokkiryhmässä (yht. 69 ohjelmaa)

• Tarvitaan sekä koko väestöön ettäriskiryhmiin kohdistuvia toimenpiteitä

• Interventioiden intensiivisyys (yli 8x) sekäammatillisen tieto-taidon yhdistäminen

• Maallikkojakin voidaan käyttää, mutta vain yhdessä asiantuntijoiden kanssa

Mielenterveys Suomessa:Terveys 2000

• Väestön oiretaso ei ole kasvanut vuodesta 1980 vuoteen 2000

• 20-25%:lla väestöstä on edelleen runsaasti psyykkisiä oireita

• Diagnosoitavia mielenterveyden häiriöitä on meilläsamassa määrin kuin muissakin läntisissäväestöissä: depressio 6%, alkoholiriippuvuutta 5%, ahdistuneisuushäiriöitä 3-5%, psykooseja 3%

• Vakavaa työuupumusta on vähän (2.5%),mutta lievää on runsaasti (25%)

BDI summapistemäärä

02468

101214161820

Väestö

Skitso

frenia

Alkoho

liriipp

uvuu

s

Depres

sioAhd

istun

eisuu

shäir

iö

Subjektiivinen elämänlaatu

5

5,5

6

6,5

7

7,5

8

Väestö Skitsofrenia Alkoholiriippuvuus Depressio Ahdistuneisuushäiriö

Itsea

rvio

itu 0

-10

aste

ikko

Subj QoL eri häiriöissä

15D menetykset väestötasolla -graafi

DEPRESSIOLLE ALTISTUMINEN

Elämäntapahtumien summavaikutus ja pitkittynyt stressi estää aivojen luontaisen palautumis- ja uudistumiskyvyn

Muutokset ja stressi altistavat depressiolle, etenkin jos olemme geneettisesti tai kehityksellisesti erityisen haavoittuvia

Depressio vastaa 10% ei-tarttuvien tautien aiheuttamasta tautitaakasta (DALYs) koko maailmassa (WHO 2005)

”TUMMA - SYNTYMÄSSÄSÄIKÄHTÄNYT”

Eino Leino (1903)

• ”Tuo oli tumma maammon marja syntymässäsäikähtänyt, näki kauhut kaikkialla, haltiat pahat havaitsi, ei hyviä ensinnäkänä.”----

• ”Säikkyivät isätkin ennen, toki aikansa elivät.”----

• ”Niin eli ikänsä kaiken, ei iloiten eikä surren, pannen päivät päälletyksin, niin tulevat kuin menevät, niin paremmat kuin pahemmat; päällimmäiseksi paremmat”

GENEETTISET TEKIJÄT YMPÄRISTÖN MUOVAAJINA

• Geneettiset tekijät luovat haavoittuvuusalttiutta riskiympäristöille

• Riskiympäristöjen vaikutus on vähäinen ilman geneettistä alttiutta

• Lasten huono kohtelu johtaa nuorten asosiaalisuuteen, erityisesti ”hitaan” MAOA alleelin omaavilla nuorilla (Caspi ym. 2002, Foley ym. 2004)

• Stressaavat elämäntapahtumat johtavat depressioon erityisesti sellaisilla nuorilla, joilla on serotoniinitransporterin ”hitaampi”alleeli (Caspi ym. 2003, Eley ym. 2004)

Caspi et al. Nature Reviews Neuroscience 7, 583–590 (July 2006) | doi:10.1038/nrn1925

Caspi et al. Nature Reviews Neuroscience 7, 583–590 (July 2006) | doi:10.1038/nrn1925

GENEETTINEN EPIDEMIOLOGIA: Prevalenssi, Ilmaantuvuusriski,

Heritabiliteetti• Autismi: 0.05%, 50-100, 90%• Skitsofrenia: 1%, 10, 80%• Bipolaaritauti: <1%, 7-10, 75%• ADHD: 3-5%, 4-6, 60%• OCD: 1-3%, 4-6, 60%• Paniikkihäiriö: 2-4%, 5-10, 40%• Alkoholismi: 7-12%, 3, 40%• Vakava masennustila: 5-15%, 3, 30-40%

Geneettiset , yleiset ja yksilöspesifiset ympäristötekijät • Älykkyys: 0.52 0.34 0.14• Extroversio: 0.60 0.00 0.40• Uskonnollisuus: 0.29 0.24 0.40• Bipolaaritauti: 0.86 0.07 0.07• MDD: 0.45 0.00 0.55• Neuroottinen depr.: 0.08 0.54 0.38• Skitsofrenia: 0.63 0.29 0.08• Alzheimer: 0.58 0.39 0.03

Depression vaaratekijöitä• Perinnöllinen alttius• Persoonallisuus• Tunne-elämän

epävakaisuus• Itsetuntovaikeudet• Elämänmuutokset• Pitkäaikainen stressi• Erot, menetykset,

loukkaukset, ristiriidat ja ihmissuhteiden puute

• sosiaalisen tuen puute• vähäinen koulutus• alhainen tulotaso• tupakointi ja päihteet• fyysiset sairaudet• muut psyykkiset häiriöt

(komorbiditeetti)• vaaratekijöiden

ketjuuntuminen johtaa vaikeasti hallittavaan prosessiin

NORMAALI SURU VAI VAKAVAMASENNUSTILA ?

• Onko surumielisyyden aste ja kesto oikeassa suhteessa elämäntilanteen muutoksiin?

• Vakava masennustila (Major depressive disorder, MDD) diagnosoidaan 5-8%:lla väestöstä viimeisen vuoden ajalta, elämän aikainen ilmaantuvuus nousee 15%:iin

• Masennusjakson keskimääräinen kesto on 3-6kk ja se toistuu puolella henkilöistäseuraavan kahden vuoden sisällä

The Global Burden of Disease• Maailman Pankki 1990: Depressio aiheuttaa 4.

suurimman sairaustaakan (DALYn) maailman väestölle ja nousee 2. suurimmaksi vuoteen 2020 mennessä

• Havainto toistettiin myöhemmin useissa maissa• Vuonna 2000 depression tärkeä merkitys on

edelleen sama (Ustun ym. 2004)• Ruotsi: Depressio on 6.6% miesten ja 10.9%

naisten kokonaissairaustaakasta korostuen ammattitaidottomilla naisilla (18.5%)

DEPRESSIO JA TYÖKYKY Stewart et al. JAMA 2003

• Depressiivinen työntekijä tekee yhden työpäivän viikossa vähemmän kuin ei-depressiivinen ilman että sairauspoissaolojaon lainkaan huomioitu (5.6t vs. 1.5t /viikko)

• Kustannukset syntyvät alentuneesta toimintakyvystä (lost productive time)

• Vakavan masennustilan osuus on puolet• Vain alle 30% saanut hoitoa masennukseen• Suomen oloissa tämä merkitsisi 600 milj

euron menetystä tuottavuudessa

HOITAMATON DEPRESSIOTULEE KALLIIKSI

• Elämänlaadun menetys on depression osalta Suomessa Terveys2000 –tutkimuksen ennakkotietojen mukaan noin 10% ja ahdistuneisuushäiriöiden osalta noin 5% kaikkien kroonisten sairauksien aiheuttamasta menetyksestä (QALY)

• Sairauspäivistä depressioperusteisia 15%• Eläkkeistä depressiosta johtuvia yli 20%

Depressio ja eläkkeet• Työkyvyttömyyseläke mielenterveyden

häiriön perusteella 104 444 (41.2%)• Uusia työkyvyttömyyseläkkeitä

mielenterveyssyistä 8 299 (32.4%)• Mielialahäiriöiden osuus 4 611 (18%)• Alkaneita sairausjaksoja mielenterveyden

perusteella 56 300 (14.7%)• Korvattuja sairauspäiviä mielialahäiriöiden

vuoksi 2 163 300 (14.7%)

Kansliapäällikkötyöryhmän suositukset (Lehto ym. 2005)

• Ongelmien ehkäiseminen tukiohjelmien avulla• Varhainen puuttuminen työpaikan ongelmiin• Sairauslomalta palaamista edistävän vaihemallin

rakentaminen• Pitkittyneen (yli 3kk) sairausloman jälkeen

tarvittavat erityistutkimukset ja toimenpiteet hoitotakuun mukaisesti

• Käypä Hoidon periaatteiden juurruttaminen sairaanhoitopiireissä

• Jatkotoimenpiteet erillisessä työryhmässä• Ministeri Hyssälän tuore depressiota koskeva

aloite

Psychological ill health and sickness absence

• Long hours worked• Work overload and pressure• The effects of these on personal lives• Lack of control over work• Lack of participation in decision making• Poor social support,• Unclear management and work role• Poor management style (?)

(S Michie and S Williams: Occup EnvironMed 2003;60:3-9)

TYÖN HALLINNAN LOPPUTULOS

• UUPUMINEN VAI ELPYMINEN ?• MUUTOKSEN UHRISTA MUUTOKSEN

TEKIJÄKSI ?• VAHVUUKSIEN JA MAHDOLLISUUKSIEN VAI

HEIKKOUKSIEN JA UHKIEN KANSSA TOIMIMINEN ?

• VOISIKO TYÖ OLLA SEKÄ HAUSKAA ETTÄHYÖDYLLISTÄ (FUN AND PROFIT) ?

• TAVOITTEENA REILU PELI, JOSTA KAIKKI HYÖTYISIVÄT: WIN-WIN AND FAIR PLAY

Palveluiden tarve, kysyntä ja tarjonta

• Tarve nousee tapausten määrästä väestössä• Kysyntä heijastaa tarvetta, mutta siihen

vaikuttavat myös asenteet, tieto, huolestuneisuus, julkisuus jne...

• Tarjonta kuvaa yhteiskunnan valmiutta tarjota asiantuntijapalveluita tarpeen kohtaamiseen

• Ydinhaaste on tarpeenmukaisen kysynnän tyydyttäminen asiantuntevilla palveluilla

• Jos depression hoidon kattavuus olisi 25%, itsemurhista vähenisi 5%; 50%:ssa 10% ja75%:n kattavuudella 15%

Continuous QualityImprovement CQI –”10Cs”

• Competence (tekninen pätevyys)• Caring (empatia)• Convenience (nopea hoitoon pääsy)• Comfort (mielyttävä hoitoympäristö)• Continuity (jatkuvuus)• Conscientiousness (eettisyys)• Communications (ohjaus, opetus, suostumus)• Cordination (osatoimintojen yhteydet

toisiinsa)• Cooperativeness (sitoutuminen yhteistyöhön)• Cost-effectiveness (kustannusvaikuttavuus)

Välttämättömän terveyshyödyn takaaminen palveluissa

• Kyettävä ongelman määrittelyyn• Parannettava asiakkaan/potilaan tilaa ja

toimintakykyä• Noudatettava kansallisia

palvelustandardeja ja kokeellista näyttöävaikuttavuudesta

• Toteutettava kustannustehokkaasti

Miten tehokkaista hoidoista saadaan myös vaikuttavia?

• Tutkimus tuottaa jatkuvasti tieteelliseen näyttöön perustuvaa uutta tietoa

• Uuden tiedon käyttöön ottaminen on kuitenkin tarpeettoman hidasta

• Laadukas ammattiosaaminen merkitsee nykyistäpidemmälle menevää toimintojen keskittämistäja erikoistumista keskeisten ydinprosessien osalta

• Hoidon tarve alkaa varhain ja hoitoon kiinnittyminen sekä hoidon jatkuvuus selittävät ennustetta

Itsemurhakuolleisuus Suomessa (>15 v)

Lähde: Tilastokeskus

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 20000

10

20

30

40

50

60

70Its

emur

hia

/ 100

,000

asu

kast

a

Naiset

Kaikki

Miehet

1921

Antidepressants and the Risk of Suicide, Attempted Suicide

and Overall Mortalityin a Nationwide Cohort

15,390 subjects hospitalized due to a suicide attempt were followed up

three years

Tiihonen, Lonnqvist, Wahlbeck & al. Arch Gen Psychiat 2006;63:1358

Copyright restrictions may apply.

Tiihonen, J. et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63:1358-1367.

Relative risk and 95% confidence interval of total mortality obtained by using medication as a time-dependent variable

The burden of MDD avoidable bylonger-term treatment strategies

• Current episodic treatment: 9%• Optimal episodic CBT treatment: 28%• Optimal drug treatment of episode: 24%

• Treatment during the 5 years after an episode if adherence is 60%: current episodic treatment 13%, maintenancedrug treatment 50%, maintenance CBT 52%,