ARTICULO DE REVISION

Rev. Col. Anest. 25: 315, 1997.

Alergias y Anestesia

Gustavo A. Jaramillo Sánchez*

ALERGIAS Y ANESTESIARESUMEN

En este artículo, el autor hace una presentacióndetallada de las reacciones alérgicas y su incidenciabajo anestesia. Inicialmente se revisa la fisiopatologíay posteriormente se dan explicaciones claras de comoreconocer una reacción anafiláctica intraoperatoria.Se hace énfasis en el diagnóstico intra -operatorio y eldiagnóstico tardío con pruebas cutáneas. En el artí-culo se explican como se deben realizar las pruebascutáneas de alergia a droga y así al terminar de leeresta revisión, el lector tendrá en claro la utilidad deestas pruebas bajo anestesia. Se revisan las reaccio-nes alérgicas mas frecuentes en el intra-operatorio yse dan pautas claras para el tratamiento preciso deeste episodio indeseable.

Palabras claves: Alergia - Reacción anafiláctica-Reacción anafilactoide - Anestesia - Pruebas cutá-neas.

SUMMARY

This article presents a detailed description ofallergic reactions and their incidence underanesthesia physiopathology and how to notice anintraoperatory anaphylactic reaction are described.Intraoperatory and late diagnosis with skin tests areemphasized and how skin tests are usted to detectdrug allergies are explained. Most frequentintraoperatory allergic reactions and their cleartratment to this undesirable event are presentedhere.

Key words: Allergy - Anaphylactic reaction -Anaphylactoide Reaction - Anesthesia - Skin test.

Jefe del Departamento de Anestesia Clínica del CESoProfesor de Anestesia del CES - Medellín.

Las reacciones alérgicas forman el 5-10% de losefectos adversos a las drogas. En USA 1 de cada2.700 (1)pacientes hospitalizados o cerca de 200.000pacientes anuales presentan reacciones alérgicas,50.000 de estos pacientes necesitan ser hospitaliza-dos para su tratamiento. En el Reino Unido sepresentan 175.000 casos de reacciones alérgicaspor drogas al año (12).

Aunque las reacciones alérgicas intraoperatoriasson raras - en Australia se presentan 1 por cada 5000anestesias y en Francia 1 por cada 4500(3)-, su mor-talidad es significante pues las reacciones alérgicasa drogas se ha implicado en 4.3% (3-4)de las muertesrelacionadas con la anestesia en el Reino Unido. 90%de las reacciones alérgicas a drogas son a la penici-lina el responsable de 97% de todas las reaccionesalérgicas fatales a drogas (400 a 800 muertes al añoen USA).

La incidencia de reacciones alérgicas a drogasdurante una anestesia ha ido aumentando reflejo de:

La administración de mayor número de drogasen el mismo paciente.

El mayor uso de relajantes musculares del tipoamonio cuatemario o terciario.

FISIOPATOLOGIA

Gell y Coombs(5) clasifican 4 tipos de reacionesinmunopatológicas:

Tipo 1: Medida por anticuerpos del tipo IgE- hiper-sensibilidad inmediata-.

TipoII: Anticuerpos del tipo IgM o IgG -o ambos-activan el complemento a través de la vía clásica.

TipolII: Anticuerpos IgM o IgG forman complejosinmunes con antígenos y complemento activado losfactores quimiotácticos IgM o IgG forman complejosinmunes con antígenos y complemento activando losfactores quimiotácticos derivados del complemento-reacción de Arthus.

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Jaramillo G.

Tipo IV: Los linfocitos Y sensibilizados reaccio-nan con el alergeno generando linfokinas- hipersen-sibilidad celular-.

Una reacción alérgica puede desencadenarse por:n. La interacción antígeno-anticuerpo (mediadapor IgE y denominada reacción anafiláctica).. Liberación de mediadores químicos en ausen-cia de la interacción antígeno -anticuerpo(anafilactoide) .

. La activación de la vía del complemento.

En un mismo paciente mas de un mecanismopuede estarinvolucrado. Independiente del mecanis-mo responsable, las manifestaciones y tratamientoses idéntico.

REACCIONES MEDIADOS POR IGE

Se necesitan 3 pasos para que la respuestaalérgica ocurra: sensibilización, activación de losmastocitos y activación inmune prolongada.

PASO 1: 1alergeno entra al sistema inmune y no seproduce reacción alérgica. Los macrófagos degradanel alergeno y llevan los fragmentos a los linfocito s Tque secretan interleukina-4 la cual promueve lamaduración de los linfocito s B en las células

plasmáticas, estas secretan anticuerpos del tipo IgEespecífica para este alergeno. Estos anticuerpos seunen a receptores en los basófilos y mastoci tos circu-lantes.

PASO 2. El encuentro posterior entre el alergenoy el sistema inmune. El alergeno se une a anticuerpo stipo E en los mastocitos. Cuando este conecta con dosmoléculas de la IgE se produce la activación de variasenzimas induciendo a los gránulos de los mastocitospara liberar su contenido. Se liberan así substanciastales como la histamina, prostaglandinas, citokinas(interleukinas, factor activador de plaquetas, factorestimulante de colonias de macrófagos y granulocitos)y leukotrienos. Todas estas sustancias disparan elataque alérgico. Los individuos predispuestos a unaalergia tienen altos niveles de anticuerpos de IgE.

PASO 3. Prolongada activación inmune. Losmastocitos tisulares sintetizan factores quimiotácticosy de adhesión que inducen a los basófilos, eosinófilosy otras células a migrar a los tejidos liberando media-dores que sostienen la inflamación, el daño tisular yel recrutamiento de células inmunes.

ACTIVACION NO INMUNOLOGICA DE LOSMASTOCITOS -LIBERACION DE HISTAMINA-

Una reacción anafilactoide se produce al liberar-se histamina de los mastocitos en respuesta a la

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.administración de ciertas drogas- opiodes, relajantesmusculares, protamina-. Esta liberación dehistamina es independiente de una interacciónantígeno- anticuerpo y puede disminuirse redu-ciendo la dosis de la droga y haciendo más lenta lainfusión. Es una respuesta que puede ocurrir aúnen la primera exposición. La respuesta clínica esmuy diferente en cada individuo(l) pero se tratan conla administración de volumen o vasoconstrictores.

REACCIONES MEDIADAS POR ELCOMPLEMENTO

El complemento puede activarse por víainmunológica - mediado por anticuerpos de tipo IgM eIgG- o no inmunológicas- heparina, protamina yendotoxinas-. El C3a y el CSa producen liberación dehistamina por los mastocitos y basófilos, producencontracción del músculo liso y aumento de la per-meabilidad capilar. El CSa interactúa con receptoresde alta afinidad específicos en los globulos blancos yplaquetas e inicia la quimiotaxis de los leucocitos, laagregación y activación. Agregados de leucocitosembolizan a varios órganos produciendo oclusiónmicrovascular y más liberación de productosinflamatorios que incluyen radicales libres de oxíge-no, enzimas lisosomales y metabolitos del ácidoaraquidónico- prostaglandinas y leucotrienos-.

La activación de los leucocitos PMN puede produ-cir vasoconstricción pulmonar y es manifestaciónclínica de las reacciones alérgicas transfusionales yde la protamina.

COMO SE RECONOCE LA ANAFILAXISINTRA-OPERATORIA

El 90% de las reacciones alérgicas producidaspor drogas intravenosas ocurren en los primeros 3minutos de exponerse al antígeno. Cuando la reac-ción alérgicas presentan un amplio espectro quevaría desde cambios clínicos menores hasta colap-so cardiovascular agudo que conduce a la muerte.Las reacciones severas se conocen como anafilaxisy se caracteriza por una combinación de síntomascutáneos, cardiovasculares y respiratorios. Los me-diadores liberados por los mastocitos y basófilosson los responsables de las manifestaciones clíni-cas, principalmente la histamina, las prosta-glandinas y los leukotrienos, ver Tabla No. l.

Las manifestaciones respiratorias incluyen: edemalaríngeo con presencia de estrídor, broncoespasmocon presencia de sibilancias y aumento de la presiónde la via aérea; y adema pulmonar con la presenciade crépitos, hipoxemiay disminución de la compliancepulmonar. Las manifestaciones cardiovasculares

incluyen: hipotensión, taquicardia, disminución dela resistencia vascular sistémica e hipertensiónpulmonar. A menudo la única manifestación de laanafilaxis durante la anestesia es el colapsocardiovascular con hipotensión. un evento normal-mente tardío. ver Tabla No. 2

TABLA No. 1

Efectos Fisiologicos De Los mediadoresvasoactivos liberados durante la degranulación

de los mastocitos

:.lílQl~+V'gQ4~91

...

EEECT.

OS",.. ..... .... . ..

~j~ídtb~í~$..Histamina Aumento de la permeabili-

dad capilarVasodilatación periféricaBroncoconstricción

Aumento de la permeabili-dad capilarBroncoconstricción intensa

Inotropismo negativoConstricción de la arteriacoronaria

Leucotrienos

Prostaglandinas

Factor quimiotáctico delos eosinófilos

Factor quimiotáctico delos neutrofilos

Factor activador de

plaquetas

Broncoconstricción

Atracción de eosinófilos

Atracción de neutrófilos

Agregación plaquetaria yliberación de aminasvasoactivas.

El colapso vascular es reflejo de la vasodilataciónperiférica y de la pérdida de la permeabilidad capilarque lleva a la extravasación del 50% del volumenintravascular en el espacio extracelular. Esto fre-cuentemente se asocia con isquemia miocárdica ydisritmias cardiacas. La causa probable de lahipotensión es la hipovolemia aunque la accióninotrópica negativa de los leucotrienos puede tam-bién jugar algún papel.

TABLA No. 2.

Incidencia de los signos clínicos de la anafilaxisen el paciente anestesiado.

Colapsocardiovascular

Enrojecimiento rastra!Edema

BroncoespasmoParo cardiaco

68

5526

23

11

Las manifestaciones cutáneas incluyen: urtica-ria, prurito, "flushing" , angioedema que afecta len-gua y orofaringe y edema penoral y periorbital.

Alergias y Anestesia.Las drogas anestésicas pueden alterar la libera-

ción de mediadores vasoactivos y retardar el recono-cimiento de la anafilaxis (4). Durante una anestesiageneral los pacientes alteran la respuestasimpatoadrenal al shock anafiláctico agudo presen-tado menos taquicardia en respuesta a la hipotensión.Una reacción anafiláctica que ocurra durante unaanestesia espinal o epidural requiere mayor dosis deepinefrina y más intensa intervención pues el blo-queo de la inervación de la glándula adrenal evita laliberación de catecolaminas endógenas(6).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se debe diferenciar del embolismo pulmonar, elinfarto agudo de miocárdio. la broncoaspiración, latoxicidad sistémica de una reacción vasovagal.

DIAGNOSTICO

Ante la sospecha de una reacción anafilácticadurante la anestesia se deben realizar las siguientespruebas:

.Medición de anticuerpos del tipo IgE.

Aumentan durante una reacción anafiláctica, peropara que sea útil la medición de los niveles de IgE senecesita conocer el nivel sérico previo..Medición de los niveles de histamina.

Esta tiene una vida plasmática corta por lo cuales necesario recolectar las nuestras senguíneas enlos primeros 30 minutos de iniciada la reacciónpues los niveles disminuyen rápidamente y en estosmomentos otros eventos están requiriendo la aten-ción del anestesiólogo como el colapso cardiovascular.

.Medición de los niveles de Triptasa.

La triptasa sérica es una proteasa liberada porlos mastocitos que se almacena en sus gránulos. Nose encuentra normalmente en el suero ni en enfer-medades como el shock o el infarto de miocardio (18).

Un aumento de la concentración de triptasa signi-fica que hubo un evento relacionado con los mastocitoscomo la anafIlaxis; la hemólisis o la coagulación novarían la concentración de triptasa. La triptasa plas-mática se eleva media hora después del inicio de laanafilaxis(14) y tienen una vida media de 2-4 horas -invivo-, lo cual permite tomar la muestra más tarde. Latriptasa es una buena alternativa a la medición de losniveles de histamina cuando la muestra se tardó entomar. El nivel normal se considera menor de 0.5 U/U.

.Medición de los niveles de complementoC3 y C4.

Si se toman 30 minutos, 1 y 4 horas después deun episodio pueden mostrar un aumento progresivo.

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Jaramillo G.

DIAGNOSTICO TARDIO

Hay plllebas que permiten hacer el diagnósticode susceptibilidad a una alergia en el pre-operatorio,pero para ser ordenadas el paciente debe haberserotulado como susceptible ya sea por haber tenidosíntomas o tener factores de riesgo.

. Prueba de radioalergoabsorbente (Rast).

Mide los anticuerpos del tipo IgE circulantes y esútil para la penicilina, insulina, relajantes muscula-res, tiopental, trmetoprim, protamina y látex. Laventaja de esta pllleba es que elimina el riesgo de lasplllebas cutáneas pero exige tiempo y formaciónespecializada lo que limita su utilidad, además, co-mercialmente se ha abusado pues se ha comerciali-zado para drogas donde no tiene utilidad como son losanestésicos locales y los medios de contraste (7).

. Pruebas cutáneas

Si un paciente presenta una reacción alérgicadurante la anestesia debe programarse después a unestudio de alergia con el fin de esclarecer el agentecausante. la Pllleba se basa en que un pacientesensibilizado al aplicarse nuevamente el antigenodesarrolla un habón y un eritema producto de laliberación de los mediadores de los mastocitos. La

pllleba puede dar falsos positivos cuando el fármacolibera histamina o cuando se encuentra muy concen-trado el antigeno, o falsos negativos cuando elantigeno no formó dos puentes con el anticuerpo deIgE. En el caso de las drogas por lo general el antigenoresponsable es un metabolito por lo que una plllebacutánea puede dar negativa. El único fármaco para elcual existe materiales fiables para practicar plllebascutáneas es la penicilina.

La mayoría de los autores recomiendan siemprehacer inicialmente una pllleba epicutánea antes dela pllleba intradérmica. Cuando las Plllebas de pielse realizan con drogas no validadas previamentetodas las respuestas de piel deben confirmarse paraevitar que sea un falso positivo- irritante-.

La manera de realizar estas Plllebas ha sidodescritas ampliamente por Fisher(8) y pueden obser-varse en la tabla No. 3. Siempre deben seguirse lassiguientes recomendaciones:

El paciente debe someterse a las plllebas 6semanas (9)después de la reacción, pues si serealizan antes puede dar negativa pues losmediadores están depletados - falso negativo-.

Las plllebas de piel deben realizarse en ausen-cia de medicaciones que afecten la respuesta alas pruebas de piel- antihistamínicos,antidepresivos tricíclicos, agentes simpáti-

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.comiméticos(S), esteroides, antitusivos einhaladores. Los pacientes que reciben drogascitóxica y radioterapia pueden tener un dete-rioro en la respuesta. La anestesia al deprimirla inmunidad celular impide la adecuada reac-ción cutánea dando falsos negativos.

Las plllebas deben realizarse en un lugar conacceso a reanimación cardiovascular.

Las drogas son diluidas en solución salinanormal inmediatamente antes de la pllleba.Siempre se usan diluciones standar, ver TablaNo. 3.

Se limpia la bolsa de suero con alcoholisopropílico. La bolsa se agita por 5 minutos. -Se realiza en antebrazo limpiándose la piel conalcohol isopropílico.

La droga se inyecta intradérmica. la inyecciónse realiza con el bisel de la aguja para arriba yse introduce en un ángulo de 10 grados. Sufi-ciente solución se inyecta para elevar 1-2 mm(0.01-0.02cc). morfina 1mg/ 100 cc de soluciónsalina o d-tubocurarina 1 mg / 10 cc de salinoque debe dar una respuesta en todos los pa-cientes. Esto se realiza con el fin de determinarsi la respuesta negativa es realmente negativa.

Este método no ha sido de valor para evaluarreacciones a los coloides o medios de contraste.Los narcóticos son dificiles de evaluar puespuede producir falsos positivos.

Una respuesta positiva se determina cuando elhabón es mayor de 7 mm. Los habones seinician en 10 minutos y persisten por 30 minu-tos. Las respuestas falsas positivas por libera-ción de histamina pueden elevar mas rápida-mente el habón y durar solo 20 minutos. Otroscriterios que hacen la respuesta positiva son eledema cutáneo generalizado en ausencia deun habón o enrojecimiento y habones de másde 8 mm que se origina 3-4 horas después de lapllleba pero esto solo se ha visto con drogas quecontengan cromophor. Las plllebas cutáneasse leen 15 minutos después de colocarse(10)

PERIODO PERIOPERATORIO

Reconocer que un paciente esta presentandouna reacción alérgica bajo anestesia es dificil yrequiere experiencia por parte del anestesiólogo. Elpaciente esta inconsciente y cubierto lo cual enmas-cara los signos y síntomas de la anafilaxis.

Se han reportado reacciones alérgicas con vir-tualmente todas las drogas que se usan durante laanestesia excepto a la ketamina y a las benzo-diacepinas.

TABLA No. 3

Diluciones para realizar pruebasintradérmicas con agentes anestesicos(lO).

vllbiN(Qq)1

La mayoría de los medicamentos no soninmunogénicos y precisan formar complejos conuna proteína portadora para provocar una respues-ta inmunológica. El complejo proteína- droga puedetener múltiples sitios antigénicos para estimular lasensibilización inicial y la subsecuente reacciónalérgica. Tienen mayor riesgo de reacción alérgica adrogas los pacientes con historia anterior de reac-ción alérgica a una droga aunque esta no seaestructuralmente relacionada. Una historia de atopiano necesariamente coloca un individuo en altoriesgo para desarrollar alergia a drogas pero losindividuos atópicos pueden estar predispuestos areacciones severas o falsas(5). Una historia negativade la alergia a drogas no elimina la posibilidad deuna reacción anafiláctica.

l. RELAJANTES MUSCULARES.

La más frecuente reacción alérgica a drogasdurante la anestesia se debe a los relajantes mus-culares- 59.5% de los casos entre 1976-1981 y el77.8% de los casos 1982-1988 en Francia(3). Losmecanismos de alergia son:

. Mecanismo no inmunológico.

El relajante puede por acción química directaproducir degranulación de los mastocitos liberando

Alergias y Anestesia.histamina. Los relajantes del tipo de lasbenzilquinolinas son los que mas histamina liberan.La liberación es directamente proporcional a la velo-cidad de aplicación de la droga (11)y a la dosis. Losrelajantes musculares con un puente rígido entre losdos amonios (tales como pancuronium y vecuronium)no liberan histamina.

El relajante también puede unirse a anticuerpostipo 19G o 19M en la superficie de los mastocitosactivando la cascada del complemento y liberandoproteínas vasoactivas. Un mecanismo que no requie-re exposición previa a la droga.

. Mecanismo inmunológico

Fisher y Harle demostraron reacciones anafi-lácticas a la suCcinicolina causados por un meca-nismo mediado por IgE. Anticuerpos tipo IgE contrala succiniléolina se han encontrado en mujeresjóvenes sin ninguna historia previa de tal exposicióny posiblemente se deba a una respuesta autoinmunea la acetilcolina, similar a la miastenia gravis, dondehay anticuerpos tipo IgG dirigidos contra los recep-tores de acetilcolina o contra la colina (12).Aunqueestructuralmente no hay similitud, muchos pacien-tes que son alérgicos a la succinilcolina son tambiénalérgicos a la penicilina.

La reacción alérgica producida por los relajantesno despolarizantes se debe a anticuerpos del tipo de19E en contra del amonio cuaternarío o terciario deestos. Estos amonios pueden encontrarse tambiénen el ambiente, drogas, alimentos, cosméticos, desin-fectantes y material industrial, algún contacto ante-rior puede sensibilizar al paciente produciéndosedespués una alergia al relajante muscular aunquesea la primera vez que se usa. 20-30% de las reaccio-nes alérgicas a los relajantes musculares ocurrendurante la primera exposición a la droga (13).

El 90-95% de las reacciones anafilácticas a los

relajantes musculares ocurren en mujeres (9: 1) (12).La explicación se debe a que los cosméticos contienencompuestos de ion amonio que las sensibilizan(5). Losrelajantes musculares tienen los iones de amonioque parecen hacerlos capaces de atravesar superfi-cies y crear anticuerpos de IgE no necesitando unirsea moléculas transportadoras.

Se estima que 50% de los pacientes que experi-mentan una reacción alérgica a otro relajante mus-cular. La sensibilidad cruzada entre los relajantesmusculares se debe a la similitud estructural de

estas drogas.

Las pruebas de piel y RAST pueden usarse paraevaluar la presencia de anticuerpos del tipo IgEdirigido contra los relajantes musculares. Las prue-

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RELAJANTE SMUSCULARES 10mg/l000cc 0.02D- Tubocurarina 50mg/l000cc 0.02Succinilcolina 2 mg/ 1000cc 0,02

OPIOIDESMorfina

I 0.lmg/1O00cc I

0.02

Fentanyl 100 mcg/ 100 cc 0.02

ANTIBIOTICOSCefalotina 50mg/l00cc

I

0.02Vancomicina 50mg/ 100cc 0.02

OTRAS DROGAS

Atropina

0.6mg/l000cc I

0.02

Neostigmina 2.5mg/1O00cc 0.02Protamina 1 mg/ 1O00cc 0.02

ANESTESI COSLOCALES

Lidocaina al 1% 11CC/1O00CC I

0.02

Bupivacaina al 0.5% 2 cc/ 10000 cc 0.02

AGENTESINDUCTORES

Tiopenal 1:100 0.02Etomidato 1:100 0.02Altesin 1:100 0.02

Diazepam 1:100 0.02

Jaramillo G.

bas cutáneas tienen el problema que algunosrelajantes como la d-tubocurarina y el atracuriumson liberadores de histamina e influencia la interpre-tación de las reacciones de piel.

t!bROGAS INDUCTORAS.

. Barbitúricos.

Las reacciones alérgicas a los barbitúricos sonraras-1: 30000 anestesias-. La mayoría de los casosreportados son en pacientes con historia de alergiapero sin una virtual exposición anterior. El que mashistamina libera es el metohexital(11).

.Propofol.

Los primeros casos de anafilaxis al propofol sepublicaron en 1987(13). El cuadro clínico varia desdeun eritema local y generalizado con o sinbroncoespasmo hasta reacciones que amenazan lavida. Donick(14) piensa que mediadores diferentes a lahistamina tales como los leucotrienos y las prosta-ciclinas están involucrados en el broncoespasmoinducido por propofol.

El núcleo fenil y las dos cadenas laterales deisopropil del propofol pueden ser comunes a otrasdrogas- relajantes musculares. anestésico s locales.antibióticos y preparados dermatológicos- y actuarcomo equipos(13). Algunos autores recomiendan evitarel propofol en los pacientes alérgicos a otras dro-gas(15).es interesante como se ha demostrado. que elpropofol en altas dosis es capaz de liberar histaminaen pacientes atópicos pero no en pacientes normales.

. Etomidato.

Las reacciones alérgicas a etomidato son predomi-nantemente cutáneas o gastrointestinales en la au-sencia de manifestaciones cardiopulmonares.

3. ANESTESICOS LOCALES.

Solo e11% de todas las reacciones a los anestésicoslocales son verdaderas alergias. Son más frecuenteslas reacciones coincidentes o debidas a los efectostóxicos directos del anestésico local. Siempre debe

.revisarse el evento. Hipotensión y convulsiones hacepensar más en una reacción sistémica a la inyecciónintravascular accional. Taquicardia e hipertensiónse asocia con una inyección intravascular o la absor-ción sistémica de la epinefrina. La presencia deurticaria. adema laringeo y broncoespasmo puedeindicar una reacción alérgica.

Son más frecuentes las reacciones alérgicas a losanestésicos locales tipo éster pues estos sonmetabolizados a un compuesto altamente antigénico.el ácido para-aminobenzóico (PABA). La mayoría delos anestésicos locales contienen como preservativometilparabeno o propilparabeno por sus propieda-des bacteriostáticas y fungicidas. La similitud es-tructural con el PABA pueden hacerlo antigénico.Muchas alergias son producto del preservativo y nodel anestésico local.

No hay sensibilidad cruzada entre los anestésicostipo éster y amidas. No hay problema si se aplica unanestésico tipo amida a un alérgico a los ésteres peroes importante usar un anestésico libre de preserva-tivo pues este es el responsable de muchas reaccio-nes alérgicas incorrectamente atribuidas al anestési-co local. En el paciente que relata alergia a losanestésicos locales es razonable realizar una pruebacutánea previa con un ahestésicos local libre depreservativo. Las pruebas se realizan con 0.02cc deuna dilución de acuerdo con la Tabla No. 4.

4. OPIOIDES.

Es rara la anafilaxis pero aún con el fentanyl se hanreportado signos de alergia después de administra-ción sistémica o neuroaxial. La morfina puede direc-tamente causar la liberación de histamina de losmastocitos y basófilos produciendo una reacciónanafilactoide en pacientes susceptibles. La mayoriade las reacciones inducidas por los opioides sonreacciones cutánea. restringidas a urticaria y pruritoo leve hipo tensión que se trata con la administraciónde líquidos. Se ha sugerido que una reacción media-da por IgE puede participar en la alergia a los opioidespor lo cual igual que con la s protaminas más de unmecanismo puede estar involucrado.

TABLA No. 4.

Protocolos para evaluación de la alergia a los anestesicos locales. . . .. .. ..'.'.".'. . .'.'.'..

...VOL'UM~N

0.02

""""""""""""""'

I

"""""""""'~".....

11~~IIII.~lljll/. ............................ ... ........

PASO1 INTRADERMICA 1: 1000

1:1000.02

0.02

0.02

1:10

No diluida

No diluida0.02

320

No diluida

2 INTRADERMICA

3 INTRADERMICA

4 INTRADERMICA

4 INTRADERMICA

1 PUNCION

2 SUBCUTANEA

3 SUBCUTANEA

4 SUBCUTANEA

5 SUBCUTANEA

0.1 No diluida

0.5 No diluida

1 No diluida

2 No diluida

5. ANESTESICOS VOLATILES

La hepatitis por halotano no es una reacciónalérgica inducida por drogas cuyas manifestacionesclínicas incluyen ecosinofilia, fiebre y rash. El pa-cietlte tiene una historia de exposición anterior alhalotano y se le encuentran anticuerpos contraneoantígenos formados por la interacción covalentede la reacción oxidativa del halotano-ácidotrifluoracético- con las proteínas microsomales he-páticas. La interacción anticuerpo- neoantígeno esresponsable del daño hepático de la hepatitis porhelotano. La posibilidad de un factor de susceptibili-dad se sugiere por la tendencia mayor en mujeres. Laincidencia de esta hepatitis alérgica es mayor con elhalotano, intermedia con enfluorane y menor des-pués de la administración de isofluorane odesfluorane. El desarrollo de una prueba ELISA parala detección de anticuerpos producidos por laacetilación de las proteínas hepáticas puede ayudara detectar el raro paciente que esta sensibilizandopor una exposición anterior a anestésicos volátiles.

6. PROTAMINA

El sulfato de protamina es una pequeña proteínaque es extraida del esperma del salmón y se utilizaincidencia de la alergia a la protamina es de 0.6-2% (1).Las reacciones alérgicas a la protamina son másprobables en:

- El paciente con alergia al pescado y más si esalérgico a los de la familia del salmonidaeoclupeidae. Algunas protaminas comercialespueden estar contaminadas con proteínas depescado al cual el paciente alérgico puedereaccionar.

- El paciente con diabetes méllitus quien hasido tratado con preparaciones de insulinaque tienen protamina -40 a 50 veces mayorriesgo-(7) .

- El paciente con vasectomía. 20-33% de loshombres vasectomizados hacen autoanti-cuerpos- tipo IgG.

- Contra compuestos como la protamina. Algu-nos autores no están de acuerdo con el mayorriesgo en estos pacientes pues aducen que lostítulos de anticuerpos alcanzados son muybajos.

- Exposición previa a la protamina intravenosadada para revertir anticoagulación.

La protamina directamente es capaz de evocar laliberación del tromboxano conduciendo a un au-

mento de la presión de la arteria pulmonar ehipertensión pulmonar. Hay evidencia que mues-

Alergias y Anestesia.tran que la protamina puede inhibir la capacidad dela carboxipeptida plasmática para convertir lasanafilatoxinas y las bradiquininas en metabolitosmenos tóxico permitiendo a estos compuestosvasoactivos a producir manifestaciones hemodiná-micas significantes. En conclusión, parece que haymas de un mecanismo responsable de las reaccionesadversas asociadas con la protamina(5). El pacienteque es alérgico a la protamina presenta un dilematerapeútico cuando se necesita neutralizar laprotamina pues no hay altemativas.

7. ANTIBIOTICOS.

. Penicilina.

Entre 1 y 2% de los pacientes que reciben peni-cilina en USA presentan reacciones alérgicas, 10%de estas reacciones son serias o amenazan la vida.En USA mueren aproximadamente 400 a 800(5)personas al año por una alergia a la penicilina por1 de cada 50.000 a 100.000 pacientes tratados, verTabla No. 5 [16).

La penicilina por ser de bajo peso molecular - 360daltons- debe formar complejos con proteínas parapoder ser inmunogénica(IO) y producir así la forma-ción de anticuerpos del tipo IgE; 96% de las reaccio-nes a la penicilina ocurren en los primeros 60 minu-tos.

La penicilina se metaboliza principalmente abenzilpeniciloil conocido como un determinante anti-génico mayor pero también a otros productos comoson el peniciloato, peniloato y amina peniciloil quetambién puede formar complejos hapteno-proteína.

TABLA No. 5.

Reacciones y frecuencia de muertesanafilácticas.

PenicilinaMedios deContrastes

.~. ...~... ... .....

.MU~~'J'$$

.. 1..A:&'o...........

400-8001:100- 2000 1:2500

1:20 1:1000 250-1000

Del 10 al 20% de los pacientes hospitalizadosrefieren una historia a la penicilina, pero los estu-dios han mostrado que muchos de estos pacienteshan sido incorrectamente titulados como alérgicosa la penicilina[5). La mas útil manera de evaluar si unpaciente es alérgico a la penicilina es con las prue-bas de piel. pero estas tienen sus falsos negativos ypositivos.

De los pacientes con historia sugestiva de alergiaa la penicilina 14-20% de los adultos y no más de10% de los niños tienen pruebas positivas solo 50-60% tienen reacción a la penicilina al aplicarse. Las

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Jaramillo G.

más serias reacciones alérgicas a la penicilina sehan reportado en individuos en quienes no habíahistoria de hipersensibilidad. El ser atópico no es unfactor de riesgo para presentar una alergia a lapeKicilina(S,16).

Las pruebas cutáneas que primero se debe reali-zar es la escarificación con Pre- Pen o Penicilina G-soluciones recién preparadas o con menos 2 sema-nas de antigüedad. La preparación debe de quedara una concentración de 100 U/mi en suero salinofisiológico. En los pacientes con una historia alta-mente sugestiva puede utilizarse concentracionesmenores - 10- 100 U/ mi-. El volumen inyectado es de0.02 cc. Aproximadamente ell % de los pacientes conpruebas negativas de piel pueden experimentar reac-ciones uticariformes aceleradas y el 3% pueden tenerotras reacciones moderadas (S1.

Si es necesario aplicar la penicilina debe valorar-se el riesgo- beneficio. Si decidió aplicar se puederealizar un protocolo de desensibilización.

. Cefalosporinas.

Las cefalosporinas al igual que la penicilina tie-nen un anillo beta-lactámico que explica laantigenicidad cruzada pero la sensibilización se rea-liza más frecuentemente contra el epítope de la cade-na lateral mas que al núcleo beta lactámico. 8% de losalérgicos a la penicilina reaccionan a las cefalos-porinas (16)por lo cual se debe tener precaución en laadministración de este último en un paciente que seconoce ser alérgico a la penicilina [10).El riesgo dealergia a las cefalosporinas en una persona conhistoria sugestiva de reacción alérgica a la penicilinaes de solo 2%. La incidencia de alergia a lascefalosporina en la población general es de 1-1.2%(17).La cefatotina es la más alergénica de todas.

. Otros antibióticos.

La vancomicina puede producir reaccionesalérgicas en pacientes susceptibles aún cuando suadministración sea lenta. Se ha reportado reactividadcruzada entre los diferentes aminoglicosidos-estreptomicina, kanamicina, neomicina y genta-micina[lO).

8. SANGRE.

Reacciones alérgicas a la sangre debidamentecruzada ocurre en el 3% de los pacientes. Esta semanifiesta con prurito, urticaria, fiebre y edemapulmonar no cardiogénico. El mecanismo responsa-ble es inmunológicamente mediado pero no a travésde la IgE sino del complemento. Los pacientes condeficiencia selectiva de IgA - 1:600 personas - tienenmayor riesgo de desarrollar anafilaxis cuando sonsometidos repetidamente a transfusión de productos\ "322

.sanguíneos debido a la formación de anticuerposanti- IgA - probablemente IgE-anti IgA(16).

9.EXPANSORES PLASMATICOS.

Las soluciones de proteínas plasmáticas sintéti-cas - dextrán, soluciones de hidroxietil starch - se hanimplicado en reacciones anafilácticas y anafilactoidesque se manifiestan con rash, hipo tensión moderada,shock y broncoespasmo.

.Dextrán.

La incidencia de reacciones alérgicas es de 0.03%-1: 821-. Este no induce formación de anticuerpospero puede reaccionar con anticuerpos formadospreviamente contra polisacáridos de origen bacterianoy vira!. Los dextranes también pueden activar elsistema de complemento produciendo los signos deuna reacción alérgica.

. Hidroxietil Starch (Hetarstarch).

La incidencia de reacciones alérgicas es de 0.085%,reacciones severas se presentan en el 0.006% [18)-1: 16000 pacientes (19).No se sabe si estas reaccionesse deben al Hetastarch en si o a las impurezaspresentes en la solución. Se ha encontrado disminu-ción de la concentración del complemento y concen-traciones normales de histamina lo cual ha sugeridoun mecanismo mediado por el complemento.

. Poligelina (Hemacel).

La incidencia de reacciones severas a la poligelinasegún Ring y Messner es de 0.049% -1: 2050-. Losfabricantes han disminuido la cantidad de isocianatolibre-responsable de la liberación de histamina-pero aún así reacciones severas pueden ocurrir (13).Se ha utilizado una prueba cutánea diluyendo 1cc deHemacel en 100 cc solución salina. Se creía que lareacción alérgica era mediada solamente por lahistamina pero se ha involucrado compromisoinmunológico.

10. MEDIOS DE CONTRASTESINTRA VASCULARES.

Del 5 al 8% de los pacientes a las que se lesadministra un medio de contraste radiográfico su-fren una reacción adversa que en el 0.1% de loscasos es grave y en 1:40000-50000 es fatal (S,10,17).En1982, 10 millones de inyecciones de medios de con-traste fueron realizadas en USA produciéndose aproxi-madamente 250 a 1000 muertos (S),ver Tabla No. 7.

La patogénesis es incierta(S) pues los medios decontraste yodados pueden causar degranulación noinmunológica de los mastocitos (liberación dehistamina) pero también activación del complemen-to y del sistema de coagulación. No hay evidencia

que estas reacciones sean medidas por IgE. Lamayoría de las reacciones a medios de contraste seproducen a los yodados hiperosmolares pero puedeocurrir a los no iónicos o de baja osmolaridad. Lasmanifestaciones clínicas de la alergia se produce enlos 3-10 minutos después de la inyección.

Hay algunos factores de riesgo a presentar reac-ciones alérgica a los medios de contraste:

- Edad superior a los 50 años.

- Enfermedad cardiovascular pre-existente.

Insuficiencia renal pre-existente.

- Sufrir alguna entidad que potencialmente afec-te el sistema renovascular como diabetes, elmieloma, la hipertensión, la deshidratación yla hiperuricemia.

Historia personal de atopia, alergia o asma:Los pacientes atópicos tienen 2 veces mayorriesgo de reacciones a los medios de contrastecomparados con los individuos no atópicos.

Historia de reacción previa a los medios decontraste(s.19), ver Tabla No. 7.

TABLA No. 7

Frecuencia de reacciones al medio de contrasteen pacientes con reacción previa.

, Medios de contraste de alta osmolaridad..Medios de contraste de baja osmolaridad

Muchas de las reacciones a los medios de con-traste pueden ser anafilactoides y puedenmodificarse con el pretratamiento con: corti-coesteroides como prednisona 1,7 y 13 horas antesde la administración; difenhidramina - 50 mg -1hora de la administración y limitando la dosis deyodo. Todas las reacciones con pretratamiento sonleves. La adición de efedrina - 25 mg- una hora antesde la administración del medio de contraste, resultaen reducción en las reacciones. La adición de un

antagonista de los receptores H2 como cimetidina oranitidina puede disminuir la incidencia" de reaccio-nes al medio de contraste pero estudios para verifi-car tal beneficio no se han hecho.

Alergias y Anestesia.

11. LATEX.

La más frecuente reacción alérgica en niños es allátex. Un estudio francés de alergia que incluyó162.551 anestesias generales en niños, mostró 20casos de anafilaxis. 70% de los casos la etiología fuela alergia al látex(2O).

El látex es una savia lechosa producida porplantas Euphorblaceae. El látex usado comercial-mente es producto de la planta de caucho Heveabrasiliensis y tiene varias sustancias antigénicascomo son proteínas, lípidos, nucleótidos y cofactores.Su principal componente es el cis-l,4, poli-isopropene el cual es purificado y roto con el uso decalor y sulfuro, .un proceso llamado vulcanizaciónque mejora la elasticidad y la termoestabilidad.Aceleradores y aditivos tales como elmercaptobezotiazole, tiurams, carbamatos yfenilenediamina son también usados en el proceso.El producto final es 2-3% de proteína no especificaque es la que produce las reacciones de hipersensi-bilidad tipo I -mediada por la IgE-, en pacientessensibilizados al látex con exposición previa a este(21).

Hasta 1992 ya se habían reportado cerca de1000 reacciones alérgicas anafilácticas y 15 muer-tes relacionadas con el uso de derivados de látex.

Algunos autores consideran que el 1% de la pobla-ción general puede ser alérgica al látex.

Los pacientes a riesgo son aquellos con frecuentesexposiciones a productos de látex, especialmente:

. Los trabajadores de la salud: 7.5% del perso-nal médico, 5.6% de las enfermeras, 1,3% delos empleados del hospital y el 0.8% de losempleados no médicos tienen hipersensibili-dad al látex sensibilizados por el uso de losguantes(22). 10% del personal médico tieneanticuerpos del tipo IgE contra las proteinasde látex(l71.

. Niños con espina bífida -35-60%. El riesgo seaumenta cuando el paciente ha sido sometidoa mas de nueve cirugías (23)

. Pacientes con mielodisplasia -18-28%-.

. Niños con otras condiciones que requierancirugía frecuentes.

. Personas con anormalidades urogenitales queestán en contacto frecuente con sondasvesicales (161.

. Empleados de la industria del caucho.

. Personas con historia de atopias.

323

MCAO.Y SIN 33% (17-60%)PREMEDlCACION 3.1 - 9%

MCAO y CON 3. 1% - 9%PREMEDlCACION 3. I - 9%

MCBO" y SIN 2.7%PREMEDlCACION

MCBO y CON 0.7%PREMEDlCACION

¡aramillo G.

La sensibilización al látex puede ocurrir por víacutánea, percutánea, mucosa, parenteral o poraerolizados. El inicio de la sensibilidad es insidiosa.

@ diagnóstico preoperatorio se realiza con baseen iahistoria. Las pruebas diagnosticas se realizanen aquellos con historia positiva. Las pruebas dis-ponibles para el diagnostico son:

. Pruebas de punción cutánea: menos sensi-bles que las intradérmicas pero más sensibleque el RAST. Con esta prueba hay poco riesgode desencadenar anafilaxis.

. RAST: es muy específica para alergia al látexpero tiene una sensibilidad variable (65-85%) ysu costo la hace menos usada que una pruebacutánea.

. Prueba intradérmica: es más sensible que lapunción cutánea pero tiene más riesgo de pro-ducir una reacción sistémica.

Una diferencia entre la alergia a drogas y al látexes el retardo en el inicio-> de 20 minutos- después deempezar la cirugía. La mayoría de las reacciones pordroga ocurren en los primeros 10 minutos de laadministración intravenosa. El mayor tiempo de lareacción a la alergia al látex se debe a que se requiereprimero la absorción de la proteína alergénica en lacirculación en cantidades suficientes para causar lareacción sistémica.

El objetivo del manejo de los pacientes alérgicos allátex es evítarles el contacto a este. Muchos acceso-rios quirúrgicos son de látex como los: drenes-penrose, injertos vasculares, jeringas de irrigación,bandas de caucho, los catéteres urinarios, los guan-tes de látex. La mayoría de esparadrapos tienenlátex por lo que en el que se conoce que es alérgicodeben evítarse (24).

En la premedicación de estos pacientes debe usar-se bloqueadores de los receptores H 1YH2, además decorticoesteroides.

Debe usarse un equipo especial durante la anes-tesia de los pacientes alérgicos al látex: jeringas devídrio, drogas en ampollas de vidrio, macrogoteros sinpuertos de inyección de látex, bolsas reservorio yguantes de neoprene, bolsas de ambú con válvulas desilicona, extensiones arteriales de 36" para usarcomo extensiones. Puede usarse el estetoscopioesofágico y la máscara laríngea pues no son de látex.Al canalizarse la vena al tomiquete debe envolverseen webri. Anafilaxis puede presentarse a pesar delpre-tratamiento con esteroides o antihistaminicos.La anafilaxis se presenta con hipotensión, rash ybroncoespasmo.

324

. I

I12. PLASMA Y SUS COMPONENTES (211).

Su manifestación clínica varía desde una reac-ción urticariforme menor hasta un colapsocardiovascular y muerte. Muchas de estas reaccio-nes son probablemente debido a anafilaxis perootras pueden ser reacciones anafilactoides. Paraevitar implicar el mecanismo de la reacción el termi-no usado es reacción generalizada inmediata (RGI)que se clasifican así:

Grado 1: Manifestaciones en piel.

Grado 11: Hipotensión leve a moderada,nauseas y dificultad respiratoria.

- Grado lB: Hipotensión severa, shock ybroncoespasmo.

Grado IV: Paro cardiaco y/o respiratorio.

El plasma de un donador puede tener diferenciasinmunológicas con el plasma del receptor: las pro-teínas plasmáticas pueden contener epítopes ensus moléculas diferentes de las proteínasplasmáticas pueden contener epítopes en sus mo-léculas diferentes de las proteínas plamáticas delreceptor además, el plasma del donador puedetener anticuerpos que reaccionan con los compo-nentes celulares de los glóbulos rojos del receptoro las proteínas plasmáticas.

Ocasionalmente se ha reportado casos de pa-cientes que son alérgicos a drogas u otros antígenos-animales o alimentos- después de la transfusión.Reacciones de esta naturaleza son anecdóticas perointeresantes. El donante presenta alergia a unantígeno que nunca antes había presentado reac-ción alérgica. Al evaluar la historia se observa que eldonante era el alérgico y la alergia fue transmitida demanera pasiva al receptor. El mecanismo es el pasode anticuerpo s reagínicos IgE en el momento de latransfusión. Los pacientes atópicos son más sus-ceptibles a los efectos de la histamina y puedenliberar mas histamina en respuesta a un estímulodado (25)

16. OTRAS DROGAS.

- Oxitocina (Syntocinón). La reacción alérgica esrara pero se ha reportado. Una muerte producto deuna anafilaxis al syntocinón ocurrió en 1970 en laIndia[6.26).El syntocinón contiene el ingrediente acti-vo oxitocina y los ingredientes inactivos acetato desodio, clobutol o clorbutanol, etanol y ácido acético.Es difícil pensar que el paciente es alérgico a laoxitocina pues es una estructura idéntica al péptidohumano pero el clorbutanol si se conoce ser muyalergénico y está presente en numerosas prepara-ciones como la adrenalina.

..

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONESALERGICAS (27)

Los objetivos son: revertir la hipoxemia arterial.reemplazar la pérdida de líquidos intravascular einhibir la degranulación adicional de los mastocitoscon liberación de mediadores.

Tratamiento primario.

- Si es posible el antigeno debe removerse de lacirculación si la anafilaxis es producida porinsulina pues esta no debe suspenderse sinoque debe reducirse la dosis (lO)para posterior-mente aumentarla nuevamente.

- Administrar oxígeno al 100%.

- Retirar todos los agentes anestésicos.

- Expandir volumen: 2-4 Lt de solución salinao coloide s o ambos pueden rápidamenteinfundirse para restaurar el volumen de líqui-dos intravascular y la presión sanguínea.

- Epinefrina: cuando la anafilaxis amenaza lavida. la epinefrina esta indicada a dosis de0.05-0.1 mI de epinefrina 1: 10000 y aumentarrápidamente la dosis dependiendo de la res-puesta. La dosis de epinefrina puede ser dobla-da y repetida cada 1-3 minutos hasta que unaadecuado presión monofosfato cíclico (AMPc)sirve para restaurar la permeabilidad de lamembrana y así disminuir la liberación demediadores vasoactivos. Los efectos agonistasbeta de la epinefrina sirve para relajar el mús-culo liso bronquial. Cuando la anafilaxis noamenaza la vida puede usarse epinefrina (0.3-0.5 mg 1: 1O00) subcutánea.

- Si el paciente no esta intubado y hay compro-miso de la vía aérea por edema laringeo puedeser necesario intubar el paciente. Puede serútil usar epinefrina racémica nebulizada.

BIBUOGRAFÍA

Alergias y Anestesia.Tratam ien to secundario.

Administrar antihistamínicos como la

difenhidramina (50-100 mg IV o 0.5-1 mg/kg)a un adulto puede competir con los sitios dereceptores de membrana normalmente ocu-pados por la histamina y disminuir las mani-festaciones de la anafilaxis como hipotensión.edema. prurito y broncoespasmo. No hay evi-dencia que la administración de anti-histamínicos sea efectiva en tratar la anafi-laxis una vez ya se hallan liberados los media-dores. El broncoespasmo o los efectos negati-vos inotrópicos debido a los leucotrienos pue-den no influenciarse por los antihistamínicos.Se ha utilizado también los antihistamínicosH2 como la cimetidina o ranitidina.

Los beta 2 agonistas tales como el albuterolentregado por los inhaladores han reemplaza-do la aminofilina en el tratamiento delbroncoespasmo asociado con la anafilaxis perose ha utilizado aminofilina-5-6mg/kg en 20minutos seguido por una infusión de 0.9-1 mg/kg/hr si es necesario.

Los corticoesteroides (hidrocortisona 100 mg ometilprednisolona 1-2 gr) no tienen acción enla degranulación o interacción antigeno-anti-cuerpo. su efecto benéfico es reflejo más delaumento de los efectos beta de otras drogas o ala inhibición de la liberación de los responsa-bles del ácido araquidónico para la producciónde leukotrienos y prostaglandinas. Loscorticoesteroides pueden ser únicamente be-néficos en los pacientes que experimentan unareacción alérgica que amenaza la vida debido ala activación del sistema de complemento. lahidrocortisona se repite 9/ 6 horas si es nece-sario.

Bicarbonato de sodio 0.5-1 meq/kg cuando sepresentó hipo tensión persistente y ácidosis (1).Evaluar la vía aérea antes de la entubación.

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