Dr. Olsen Aparicio Cao

Tutor: Dr. Carlos E. Prieto Quintana.

Dr. Olsen Aparicio Cao

Tutor: Dr. Carlos E. Prieto Quintana.

ADENOPATÍASADENOPATÍASEnfoque práctico en Atención Primaria

Guía de Ayuda al Diagnótico. SEMFyC

Algoritmo

Guía de Ayuda al Diagnótico. SEMFyC

Algoritmo

ADENOPATÍASADENOPATÍAS

• Adenopatía, linfadenopatía o linfadenomegalia: Aumento del tamaño, de la consistencia o del número de los ganglios linfáticos.

En general: Tamaño normal es menor de 1 cm, a excepción de los inguinales que suelen medir entre 0,5-2 cm.

En cualquier otra localización corporal se pueden palpar ganglios más pequeños de 0,5 cm que corresponden a infecciones antiguas.

AdenopátíasAdenopátías Localizada: Localizada: Solo afecta un área ganglionar.Solo afecta un área ganglionar. Generalizda: Generalizda: Afecta dos o más áreas ganglionares NO Afecta dos o más áreas ganglionares NO

contiguas.contiguas.

Tamaño variable de 2-10 mm de diámetroTamaño variable de 2-10 mm de diámetro Se concentran en: Territorios ganglionares Se concentran en: Territorios ganglionares

- - SUPERFICIALESSUPERFICIALES cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares,

inguinales y poplíteosinguinales y poplíteos

- - PROFUNDOSPROFUNDOS mediastínicos, mesentéricos, retroperitoneales.mediastínicos, mesentéricos, retroperitoneales.

Adenopatías Adenopatías banalesbanales

Sólo requieren Sólo requieren VIGILAR EVOLUCIÓNVIGILAR EVOLUCIÓN si cumplen todos los siguientes si cumplen todos los siguientes criterios:criterios:

Tamaño inferior a 1,5 cmTamaño inferior a 1,5 cm Ausencia de otros síntomas y signos de Ausencia de otros síntomas y signos de

enfermedad subyacenteenfermedad subyacente No crecimiento progresivoNo crecimiento progresivo No fistulizaciónNo fistulización

Adenopátías Adenopátías periféricasperiféricas

Ganglios linfáticos: ExploraciónGanglios linfáticos: Exploración

− Localización. − Temperatura. − Sensibilidad. − Si hay necrosis. − Tamaño. − Simetría. − Movilidad. − Consistencia. − Si se adhiere a los planos profundos

Signos de Signos de AlarmaAlarma

Supraclavicular (Ganglio de Virchow)Supraclavicular (Ganglio de Virchow) Adenopatía (localizada) pétrea, fija, Adenopatía (localizada) pétrea, fija,

indoloraindolora Sd. Constitucional asociado.Sd. Constitucional asociado. Adenopatía > 4 cmAdenopatía > 4 cm Sudoración nocturnaSudoración nocturna Edad > 40 añosEdad > 40 años

Las adenopatías:Las adenopatías:

- epitrocleares y popliteas, (en ausencia de infección - epitrocleares y popliteas, (en ausencia de infección local).local).

- supraclaviculares, mediastínicas y abdominales - supraclaviculares, mediastínicas y abdominales

siempre: siempre: DEBEN CONSIDERARSE PATOLOGICAS. DEBEN CONSIDERARSE PATOLOGICAS.

Algoritmo

Adenopátías::

Ex. Física – Aproximación diágnósticaEx. Física – Aproximación diágnóstica

Grandes + Simétricas + Firmes + Poco sensibles + Elásticas

LEUCEMIAS CRÓNICAS Y LINFOMAS

Pétreas + No dolorosas + No movibles CARCINOMA METASTÁSICO

Dolor + Movil + Blandas + Asimétricas ADENITIS REACTIVA (INFLAMATORIA)

No calor + No edema + No eritema de la piel INFECCIONES CRÓNICAS PASADAS RECIENTES (CMV)

Calor+ Eritema de la piel + dolor ADENITIS INFECCIOSA

Periadenitis, necrosarse y fistulizarse (Ej. Tuberculosis, Actinomicosis, Aspergilosis)

Signos de AlarmaAlgoritmo

BenignidadBenignidad MalignidadMalignidad

Edad(*)Edad(*)

EvoluciónEvolución

CrecimientoCrecimiento

NumeroNumero

TamañoTamaño

ConsistenciaConsistencia

Dolor a la Dolor a la palpaciónpalpación

AdherenciaAdherencia

Signos de Signos de Inflamación Inflamación

JovenJoven

<15 d<15 d

RápidoRápido

MúltiplesMúltiples

PequeñaPequeña

BlandaBlanda

DolorosaDolorosa

MóvilMóvil

SiSi

>40a>40a

>1m>1m

LentoLento

ÚnicaÚnica

>2cm>2cm

DuraDura

IndoloraIndolora

AdheridaAdherida

No No

SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL

1.Ganglios suboccipitales: Entre protuberancia occipital externa y apófisis mastoides. Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas:

Cefalea.

2. Ganglios posauriculares: A nivel de inserción del esternocleidomastoideo en

apófisismastoides por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y cuero cabelludo

temporal. Síntomas: Hipersensibilidad mastoidea.

ANATOMÍAANATOMÍA

3. Ganglios preauriculares: Ubicados frente al trago de la oreja. Drenan

párpados, conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.

4. Ganglios cervicales: a) G. submentonianos: Bajo el mentón en línea

media. Drenan labios inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla.

b) G. submandibulares: Debajo de la mandíbula cerca del arco de la misma.

c) G. yugulares superiores: En el borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar hasta clavícula. Drenan lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y parótida.

d) G. yugulares medios: Entre el bulbo carotideo inferior y músculos hioideos.

e) G. yugulares inferiores: Entre músculo omohioideo inferior y clavícula. Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y de la superficie del tórax.f) G. posterocervicales medios e inferiores: Entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torácica y mama.

5. Ganglios axilares: Centrales, laterales y subescapulares. Drenan extremidades superiores, pared torácica y mamas.

6. Ganglios epitrocleares: A 3 cms del epicóndilo humeral, entre m. bíceps y tríceps. Drenan superficie cubital del antebrazo.

7. Ganglios inguinales: 1. Ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de Poupart. Drenan linfa de genitales externos y zona superficial de miembros inferiores.

2. Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasossanguíneos. Drenan la parte baja de la pared abdominalanterior, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja conducto anal.

8. Ganglios poplíteos: Parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y venas y intervienen en la recogida de linfa de las piernas y pies.

1. Enfermedades infecciosas

• Virus: Síndromes mononucleosicos ( VEB, CMV ), hepatitis, herpes simplex, herpes-6, V-Z, rubeola, gripe, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidémica, vacuna.

• Bacterias: Estreptococo, estafilococo, brucelosis, Enf. arañazo de gato, tularemia, salmonela, peste, chancro, melioidosis, muermo, tuberculosis, m. atípicas, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra.

• Clamydia sp: Linfogranuloma venéreo, tracoma.

• Parásitos: Toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis, filariasis.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

2. Enfermedades inmunológicasArtritis reumatoide, AR juvenil, Enfermedad mixta del tejido conectivo, LES, Dermatomiositis, S. Sjogren, Enfermedad del suero, Cirrosis biliar primaria, Sarcoidosis, Amiloidosis, Enfermedad injerto contra huesped (relacionada con implantes de silicona).

Linfadenopatía angioinmunoblástica (Hipersensibilidad a fármacos): difenilhidantoína, alopurinol, hidralacina, primidona, sales de oro, carbamacepina, etc. ).

3. Enfermedades malignasHematológicas: Linfomas Hodgkin, linfomas no Hodgkin, LLA, LLC, LMC, Leucemia de células paludas, Histiocitosis maligna.No hematológicas: Metástasis.

4. Enfermedades endocrinas:Hipertiroidismo.

5. Enfermedades de depósitoGaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier.

6. Otras enfermedades diversas y de causa desconocida

Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante.

Histiocitosis benignas: Enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis de células de Langerhans.

Enfermedad de Kawasaki, Sarcoidosis, Amiloidosis. Granulomatosis linfomatoide. Pseudotumor inflamatorio. Fiebre mediterránea familiar. Hipertriglicerinemia grave

GANGLIO DE VIRCHOW

No confundir con

HIDROSADENIT

IS

Orientación diagnóstica según localización

Adenopátías profundasAdenopátías profundasClínicamente se distinguen por compresión que producen sobre las estructuras vecinas.

Mediastínicas: Pueden producir un síndrome de la cava superior.

Abdominales (Intra y retroperitoneales): las del hilio hepático, un síndrome íctero-ascítico .Abdominales (Intra y retroperitoneales): Las del hilio hepático, pueden producir síndrome íctero-ascítico .Las lumboaórticas: Pueden producir un síndrome de cava inferior, con edema en ambos miembros inferiores.

ADENOPATÍAHC + Ex.Física

Signos de Infección Local o

Regional

SI

NO

SI

LOCALIZADA GENERALIZADA

Derivar a Med. Int. ó Hematologí

a

NO

Persistencia (*)

SI

CURACIÓN

NO

URGENTE

Tto. Según etiología.

P. Complementarias (1)

Signos de Alarma

P. Complementarias (2)

P. Complementarias (3)

SI NODx. Etiológico

(*) Inicialmente valorar 2 – 4 semanas

Algoritmo

Pruebas Pruebas Complementarias Complementarias

Iniciales (1)Iniciales (1) Hemograma completo, FSP, VSG, T. CoombsHemograma completo, FSP, VSG, T. Coombs TGP, TGO, GGT, Bilirrubina, F.Alc., LDH, Creatinina.TGP, TGO, GGT, Bilirrubina, F.Alc., LDH, Creatinina. PAAF / BiopsiaPAAF / Biopsia (Alta sospecha de malignidad) (Alta sospecha de malignidad)

Intermedias (2)Intermedias (2) Serología E-B, CMV, Toxoplasma; VHB, VHC, VIH, LUES, Rubeola, Brucella.Serología E-B, CMV, Toxoplasma; VHB, VHC, VIH, LUES, Rubeola, Brucella. TSHTSH Cultivos, Baciloscopia y Mantoux.Cultivos, Baciloscopia y Mantoux. Rx Torax, Ecografía Regional (según el requerimiento)Rx Torax, Ecografía Regional (según el requerimiento)

Posteriores (3) *Posteriores (3) * FR; Inmunoglobulinas, ANA, Ac Anti DNA, Ac Anti ENA, ECAFR; Inmunoglobulinas, ANA, Ac Anti DNA, Ac Anti ENA, ECA TAC Toraco/AbdominalTAC Toraco/Abdominal GMG con 67Ga y GMG de tiroidesGMG con 67Ga y GMG de tiroides PAAF / BiopsiaPAAF / Biopsia

Si con las pruebas anteriores no se llega a un diagnóstico etiológico se Si con las pruebas anteriores no se llega a un diagnóstico etiológico se debe plantear la realización de PAAF y/o Biopsia ganglionardebe plantear la realización de PAAF y/o Biopsia ganglionar

(*) Se pedirán de forma gradual en función de resultados.(*) Se pedirán de forma gradual en función de resultados.

Estudio de Adenopatías. Algoritmo. Fisterra, 2006

Taller breve de Taller breve de adenopatíasadenopatías

Caso 1: Actinomicosis cervical

Caso 2: Sarcoidosis

Caso 3: Linfoma

Caso 4: TB Peritoneal

CASO FINAL

Varón de 32 años de edad, natural de Marruecos, residente en España desde hace 7 años. Vive con su esposa, sin hábitos tóxicos y sin antecedentes de interés, que acude a consulta por presentar desde hace una semana adenopatía única en la región laterocervical derecha.

AnamnesisNo anorexia. No astenia. No pérdida de peso. No fiebre.Catarro hace un mes, del cual persiste una tos escasa y sudoración nocturna.

AP: Hace 4 años un ganglio parecido en la misma localización que, según la punción aspirativa con aguja fina (PAFF), resultó ser una linfadenopatia reactiva. Actualmente no presenta ningún antecedente epidemiológico de interés.

Exploración física: TA 140/60 mmHg, Peso de 76 kg, Talla de 1,73 cm, Normocoloración de piel y mucosasAdenopatía única, dura, no móvil y firme, de 1,5 cm laterocervical derecha. No presenta ninguna otra adenopatía laterocervical, supraclavicular ni axilar.Auscultación cardiopulmonar y el resto de la exploración son normales.

Se le solicita una analítica completa, una radiografía de tórax, un Mantoux, una ecografía abdominal y una PAAF de la adenopatía.

Hb 15,5 g/dl, Glucosa 110 mg/dl, Creatinina 1 mg/dl, Triglicéridos 75 mg/dl, Colesterol total 164 mg/dl, ácido úrico 6,5 mg/dl, GOT 27U/l, GPT 31 U/l, GGT 20 U/l, Fosfatasa alcalina 176 U/l, TSH 1,11 uU/ml, PCR < 3,5 mg/l, VSG 8 mm.Sedimento de orina normal.

Serología: HBsAg negativo, anti-HB core total negativo, LUES IgG+IgM negativo, VIH negativo, anti-VHC negativo, Rosa de Bengala (para Brucella) negativo y anticuerpos heterófilos del virus de Epstein-Barr negativo.

Mantoux era de 10 mm. Desconoce si está o no vacunado con BCG.

El resultado de la PAAF es el siguiente: Linfadenopatía granulomatosa necrosante con PCR positivo para micobacterias.

Escrófula

Complicaciones:

Recomendaciones según la Recomendaciones según la M.B.EM.B.E

Hacer una buena Historia clínica.Hacer una buena Historia clínica. Hacer un buen Examen físico.Hacer un buen Examen físico.

BibliografíaBibliografía

Bilateral hilar and mediastinal lymphadenopathyRichard kavanagh et al. Engl j med 2011; 364:2342 june 16, 2011

Asociación española de ecografía digestiva

Tumefacción de los ganglios linfáticos y el bazo. Principios de Medicina Interna. Harrison. 16 Ed. 2006

Adenopatías. Manual Práctico de Diagnóstico y Terapéutica en Medicina. Hosp. Clin. Univ. de Valladolid. 3ra. Ed. 2008

Estudio de una linfadenopatía. Guías Clínicas en Atención Primaria. Fisterrae. (19/07/2006)

Adenopatías. Sección Hematológicas. Libro electrónico de Temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud. 2004

Lymphadenopathy and MalignancyANDREW W. BAZEMORE, M.D., and DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.HUniversity of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio. Am Fam Physician. 2002.

Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults. Uptodate. Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: September 10, 2009

Adenopatías. Juan José Raluy Domínguez , Luis Meleiro Rodríguez. AMF 2011;7(4):218-222