ENDOMETRIOSIS

YETEEM ASTRID SANCHEZ RUIZ

Definición La presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero.

7% ♀ en edad fértil

normal

Endometriosis ovárica

Sitios mas frecuentes son : V

ísceras pélvicas P

eritoneo

Etiología 3 teorías:

Transplante ectópico de tejido endometrial (Sampson)

Siembra células endometriales Regurgitación transtubaria (70-90%) Parte baja de pelvis ovarios fondo de saco ant y post ligamentos uterosacros superficie post del útero superficie posterior de los ligamentos anchos.

Ovárica Regurgitación o linfática

Extra pélvica Diseminación vascular o linfática

Metaplasia celómica T

ransformación del epitelio celómico en tejido endometrial.

Teoría de la inducción E

xtensión de la anterior F

actor endógeno→cel peritoneales→tejido endometrial

Factores genéticos Riesgo > 7 veces con pariente 1er grado afectada

Relación con enfermedades autoinmunes

Factores inmunológicos Depuración inmunológica ↓ de cel endometriales

↑de macrofagos peritoneales: I

mplantación pélvica del endometrio ectópico T

NF alfa ↑

de celulas endometriales Factor de crec. Epidermico FC de macrofagos Fibronectina integrinas (adherencias)

Trastornar la fertilidad

↓de motilidad espermática ↑ fagocitosis de espermas Interferir con la fecundación

Prevalencia ♀ en edad reproductiva

Adolescentes y postmeno

páusicas con restitución hormonal

20-90% de ♀con dolor pélvico o infertilidad

Ligadura tubaria 3-43%

Factores que explican la ↑ variación

1. Según el método Dx

2. Paciente sintomática o asintomática

3. La experiencia del cirujano x ≠ :• Endometriosis sutiles• Quistes • adherencias

Diagnostico ♀ con:

Subfertilidad

Dismenorrea

♀ adulta sin dismenorrea previa ♀ posmenarca

Dispareunia

Dolor pélvico crónico

Puede ser asintomática

Dolor Inicio años después libres de dolor Dolor pélvico o espalda baja

Premenstrual

Prosigue o ↓ durante la menstruación

Distribución variable >

FR ambos lados

Calambres menstruales severos. Dispareunia Dolor rectal Dolor peristáltico.

no relación en el grado de dolor con la gravedad de la enfermedad

DPI y dispareunia → endometriosis subperitoneal infiltrativa profunda

Quiste chocolatePowder burn lesion

Mecanismos del dolor Inflamación peritoneal local Infiltración profunda con lesión tisular

Formación de adherencias Engrosamiento fibrótico Sangre menstrual en implantes endometriosicos

SUBFERTILIDAD (TFM) Endometriosis moderada a grave

Afección de ambos ovarios

Adherencias que bloquean la motilidad tubo ovárica y la captura del óvulo

En grado leve o moderado es controversial

Disfunción ovulatoria, insuficiencia lútea, síndrome de folículo luteinizado no roto, aborto recurrente, trastornos de inmunidad e inflamación intraperitoneal

INFERTILIDAD

Puede ser único signo 20 -40% mujeres infértiles

SANGRADO ANORMAL

incluye: h

ematuria S

angrado vaginal antes del inicio de la menstruación

Sangrado postcoital.

ABORTO ESPONTÁNEO 40%

↓ después del Tx Qx

No se a encontrado correlación en el grado de la enfermedad y la tasa de abortos

Faltan estudios

ANOMALIAS ENDOCRINOLOGICAS Síndrome de folículo luteinizado no roto

Anovulación

Desarrollo folicular anormal

Insuficiencia lútea

Manchado premenstrual

Galactorrea

Hiperprolactinemia

No hay datos convincentes que esto ↑ en la endometriosis

ENDOMETRIOSIS EXTRAPÉLVICA

> asintomática

Dolor

Tumoración palpable

Patrón cíclico

ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVICA

TUBO DIGESTVIO URETERAL PULMONAR

NEUMOTORAXHEMOTORAXHEMOPTISI

DURANTE LA MENSTRUACION

COLON Y RECTO

DOLOR ABDOMINALDISTENSION

HEMORRAGIA RECTALESTREÑIMIENTO OBSTRUCCION

OBSTRUCCION,Y DOLOR CICLICODISURIA

HEMATURIA

Exploración física

Tumefacción dolorosa en el tabique recto-vaginal

↑ tamaño ovárico unilateral

No se identifica ninguna anomalía a la EF

Vulva,vagina y cervix Nodularidades uterosacras

o en fondos de saco

Enfermedad avanzada Ú

tero en retroversión fija ↓

movilidad de ovarios y trompas de Falopio

Buscar Endometriosis Infiltrativa Profunda en fondo de saco y tabique rectovaginal

Falsos negativos frecuentes

Antígeno carcinoembrionario

Marcador derivado del epitelio celómico

↑ mujeres con E moderada a grave

Normal en ♀ con E mínima o leve

Especificidad del 80% Sensibilidad del 20-50% Predecir recurrencia después

del Tx (3-4meses)

8-22 pac/sin endometriosis

14-31 E Mod-Grave

13-95 E min-leve

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Inspección y palpación pélvica y abdominal con sonda roma:

Intestino

Vejiga

útero

Trompas

Ovarios

Fondo de saco

Ligamentos anchos

Lesiones típicas sobre peritoneo E

scopetazo P

olvo de carbón

Lesiones rojas sutiles P

etequiales V

esiculares P

olipoides H

emorrágicos E

n flama roja

Vesículas serosas o claras

Placas blancas o retracción cicatrizal

Coloración parda amarillenta del peritoneo

Adherencias subováricas

Dx d

ebe ser con confirmación histológica B

úsqueda de lesiones características E

ndometriosis profunda Formas leves Palpación bajo lesión endometriósica Tumoración palpable subperitoneal

CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA tres entidades diferentes.

la endometriosis peritoneal

la endometriosis ovárica

los nódulos adenomiósicos del septo rectovaginal

CLASIFICACIÓN Sociedad Americana de Fertilidad

Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (SAMR)

Establece: g

rado I ó mínima g

rado II ó leve g

rado III ó moderada g

rado IV ó severa

parámetros establecidos por laparoscopia: Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.

Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.

Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total.

Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.

TRATAMIENTO 2/3 pacientes responden al año Finalidad:

Eliminar lesiones

Tratar secuelas

Dolor Subfertilidad

Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico

Anticonceptivos orales

Progestagenos

Gestriona Danazol Agonistas de la hormana liberadora de gonadotrofina

QUIRURGICO Laparoscopia (coagulación bipolar, láser de CO2, K, titanio, fosfato y argón.)

♀ jóvenes

Conservar fecundidad

↓ costos

↓ morbilidad

↓ recurrencia de adherencias en postoperatorio

Laparotomía E

nfermedad en etapa avanzada N

o conservar fecundidad

Tratamiento Médico

Anticonceptivos orales combinados (etinilestradiol 30 35 µg)

Manipulación del ambiente hormonal

Inducción de un pseudoembarazo

Finalidad inducir amenorrea 1

2 meses M

ejoria (60-95%)

PROGESTAGENOS Tx de primera línea Produce decidualización endometrial seguido x atrofia Efecto 3 a 6 meses deTx Acetato de medroxiprogesterona

NO ♀ infertiles

Amenorrea profunda y anovulación

Acetato de megestrol

Didrogesterona y linestrenol D

el 5 a 25 día del ciclo

Efectos adversos N

ausea ↑

de peso R

etención de líquidos H

emorragia por supresión

Gestrinona (antiprogestageno) Accion nivel central y periferico

↑ [ ] de testosterona libre

Induce ↓ de receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio.

suprime el pico endógeno de LH

inhibe la esteroidogénesis ovárica

↓ [ ] de SHBG

Danazol (antiprogestageno)

Suprime a la GnRH Inhibición de:

Esteroidogenesis

Efectos adversos x: ↑

de andrógenos ↓

de estrógenos ↑ de peso Retención de líquidos Acne Pielgrasa Bochornos Vaginitis atrófica ↓mamas Nauseas fatiga

Contraindicaciones Pac hepatopatas HTA ICC Trastornos FR

Retencion de liquidos

Agonistas de GnRH Vida ½ mas larga

↓ la cantidad de receptores

Regulación decreciente de la hormona

[ ] de LH y FSH bajas

Brinda un edo medicamente inducido y reversible de seudomenopausia

Efectos adversos (hipoestrogenismo) B

ochornos S

equedad vaginal ↓

libido o

steoporosis

ADENOMIOSIS

Presencia de tejido endometrial en musculo uterino, distribuido al azar sin orden ni concierto.

Frecuencia del 9 – 30%

Mujeres de 35-45años

multiparas

Asocia a: M

iomatosis 25-50% E

ndometriosis 6-28%

Clasificación Localizacion y extension

Superficial

Profunda

Focal

Difusa

Extensa

Morfologicamente N

odulares quísticas E

stromáticas

Etiología y fisiopatología I

nvaginación endometrial Debilidad del musculo uterino Trauma Aumento de la presion

Diseminación linfática y vascular

Desarrollo de restos mullerianos

Es poco comprendida y no maligna

Puede asocierse a Ca endometrio sin alterar su pronostico

Adenocarcinomas originados en tejido adenomiotico

Caracteristicas particulares

Sintomatología > en edad reproductiva < conforme avanza la edad Depende de las características de la invasión.

Trastornos menstruales

Sangrado uterino anormal

Dismenorrea

Dolor pelvico

1/3 utero crecido, c/s asociacion a miomatosis

Triada: D

ismenorrea D

ispareunia D

olor pelvico

diagnostico Este es retrospectivo o hallazgo incidental preoperatorio

10-15%

Son poco significativas

Histerosalpingografia Us abdominal Us vaginal 89% RM Biopsia y el CA-125 son poco utiles

BIBLIOGRAFIA http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/Vol_45N4/actualizacion.htm

Tratamiento Medico

analgésicos

Agonistas de GnRH

Quirúrgico h

isterectomia