REFERAT

ENDOMETRIOSIS

Oleh : Ni Made Rini, S. Ked. (O87OO24)

Pembimbing :Dr. Djauhar Kumara Dewa,

Sp.OG

Pokok bahasan • Definisi • Epidemiologi• Patofisiologi• Faktor Resiko• Gambaran

klinis • Gambaran

Mikroskopik

• Klasifikasi• Diagnosis• Differensial

Diagnosa • Penatalaksana

an• Komplikasi• Pencegahan• Kesimpulan

Definisi• Endometriosis adalah satu keadaan di mana jaringan endometrium yang

masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri.

• Jaringan yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat di dalam

miometrium atau pun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di

dalam miometrium disebut ademioasis dan bila diluar uterus disebut

endometriosis.

Definisi• Menurut urutan yang tersering endometrium ditemukan di tempat-tempat sebagai

berikut :• Ovarium• Peritoneum dan ligament sakrouterium, cavum douglasi, dinding belakang

uterus, tuba falopii, plika vesikouterina, ligamentum rotundum dan sigmoid• Septum rectovaginal• Appendiks• Umbilicus• Serviks uteri, vagina, vesico urinaria, vulva, perineum• Parut laparotomi• Kelenjar limfe• Walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan di lengan, paha,

pleura, dan pericardium.

Epidemiologi• Endometriosis umumnya muncul pada usia reproduktif. Angka

kejadian endometriosis mencapai 5-10% pada wanita umumnya,

dan lebih dari 50% terjadi pada wanita perimenopause

Epidemiologi• Meskipun endometriosis dikatakan penyakit wanita usia

reproduksi, namun telah ditemukan pula endometriosis pada

usia remaja dan pascamenopause.

Epidemiologi• Endometriosis jarang diddapatkan pada orang negro, dan lebih

sering didapatkan pada wanita-wanita dari golongan

sosioekonomi yang kuat. Yang menarik perhatian adalah bahwa

endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak

kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak

anak.

Patofisiologi• Hingga kini penyebab endometriosis belum diketahui secara pasti.

Banyak teori yang disebut ikut berperan dalam patogenesis

endometriosis, sehingga penyakit ini disebut juga ‘penyakit penuh

teori. Tetapi tidak satupun dari teori-teori tersebut yang benar-benar

dapat menjelaskan kenapa jaringan endometrium sampai berada di

luar kavum uteri.

Patofisiologi• Beberapa teori tentang patofisiologi endometriosis :• 1. Teori Regurgitasi dan Implantasi Haid • 2. Teori Metaplasia (Meier - 1919)• 3. Teori Induksi• 4. Teori Aliran Limfe (Halban-1924)• 5. Teori Iatrogenik• 6. Teori Neurologik• 7. Faktor Genetik dan Imunologik

1. Teori Regurgitasi dan Implantasi Haid(Sampson,1927)

• Biasanya darah haid keluar dari kavum uteri melalui vagina, namun

kadang-kadang darah haid mengalir dari kavum uteri melalui tuba

fallopi ke kavum peritoneum, dan berimplantasi pada permukaan

peritoneum.

2. Teori Metaplasia (Meier - 1919)

• lesi endometriosis terbentuk akibat metaplasia dari sel-sel epitel

coelom yang berasal dari saluran Muller. Sel-sel ini

berdiferensiasi menjadi sel-sel peritoneal, pleura dan sel-sel

pada permukaan ovarium.

3. Teori Induksi

• darah haid atau rangsangan atau paparan lain memicu sel-sel peritoneum sehingga terjadi perubahan sel-sel asal yang tidak berdiferensiasi menjadi sel-sel endometrium yang berdiferensiasi dan memiliki kemampuan untuk berimplantasi

4. Teori Aliran Limfe (Halban-1924)

• kemungkinan kejadian endometriosis jarak jauh berdasarkan

aliran limfe yang membawa dan akhirnya dapat tumbuh di

tempat yang baru.

5. Teori Iatrogenik

• endometriosis pada dinding abdomen adalah karena pemindahan desidua saat operasi sesarea

6. Teori Neurologik

• lesi menginfiltrasi dinding usus besar sepanjang nervus, pada jarak yang jauh

dari lesi primer. Juga dipengaruhi oleh faktor imunologi, genetik dan familial,

juga dapat terlibat.

• Anaf et al, yang mempertimbangkan endometriosis usus besar sebagai

fenomena invasi atau infiltrasi, menemukan bahwa terdapat kontinuitas

histologis antara lesi superfisial dan dalam dibawahnya pada dinding usus

besar, menunjukkan bahwa lesi berasal dari serosa yang secara progresif

menginvasi muskulus propria. Mukosa jarang terlibat karena innervasi yang

kurang

7. Faktor Genetik dan Imunologik

• faktor genetik dan imunologik berperan terhadap timbulnya endometriosis.

• Ditemukan penurunan imunitas seluler pada jaringan endometrium wanita yang menderita endometriosis.

• Pada cairan peritoneum wanita dengan endometriosis ditemukan aktivitas sel makrofag yang meningkat, penurunan aktivitas natural killer cells dan penurunan aktivitas sel-sel limfosit.

• Makrofag akan mengaktifkan jaringan endometriosis dan penurunan sistem imunologik tubuh akan menyebabkan jaringan endometriosis terus tumbuh tanpa hambatan.

• Makin banyak regurgitasi darah haid, makin banyak pula sistem pertahanan tubuh yang terpakai.

Faktor Resiko• Wanita yang beresiko terkena penyakit endometriosis,

yaitu :– Wanita yang ibu atau saudara perempuanya menderita

endometriosis– Memiliki siklus menstruasi kurang atau lebih dari 27 hari– Menarke terjadi pada usia relatif muda (< 11thn)– Masa menstruasi berlangsung selama 7 hari atau lebih– Orgasme saat menstruasi – usia, – peningkatan jumlah lemak tubuh perifer, – gangguan haid (polimenore, menoragia, dan berkurangnya

paritas

Gambaran klinis • Gejala-gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini

adalah :

– Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi

pada dan selam haid (dismenore)

– Dispareunia

– Nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu haid;

– Polimenore dan hipermenore;

– Infertilitas

Gambaran Mikroskopik• ciri-ciri khas bagi endometriosis, yakni kelenjar-kelenjar

dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan

baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel

makrofag berisi hemosiderin. Di sekitarnya tampak sel-

sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi dari jaringan

normal disekelilingnya.

Klasifikasi• Berdasarkan visualisasi rongga pelvis dan volume tiga dimensi dar

iendometriosis dilakukan penilaian terhadap ukuran, lokasi dan kedalaman

invasi, keterlibatan ovarium dan densitas dari perlekatan.

• Dengan perhitungan ini didapatkan nilai-nilai dari skoring yang

kemudian jumlahnya berkaitan dengan derajat klasifikasi endometriosis.

• Nilai 1-4 adalah minimal (stadium I), 5-15 adalah ringan (stadium II), 16-40

adalah sedang (stadium III) dan lebih dari 40 adalah berat (stadium IV)

Diagnosis• Anamnesis • Nyeri pelvik siklik atau dismenorea adalah khas untuk

endometriosis. Nyeri haid ini muncul beberapa hari menjelang haid, dan mencapai puncaknya saat haid, dan menghilang setelah berhenti haid.

• Nyeri pelvik dapat juga terjadi asiklik• Endometriosis di peritoneum biasanya menimbulkan nyeri di perut

bagian bawah. Endometriosis di vagina atau cavum Douglasi mengakibatkan nyeri saat sanggama atau saat dilakukan pemeriksaan ginekologi

• Endometriosis di vesika urinaria mengakibatkan nyeri suprapubik dan air seni bercampur darah

Diagnosis• Pemeriksaan fisik• Pada pemeriksaan dalam atau colok dubur, kadang

teraba adanya nodul-nodul di daerah kavum Douglasi dan daerah ligamentum sakrouterina yang sangat nyeri.

• Uterus biasanya teraba retrofleksi dan sulit digerakkan. Di parametrium terba massa kistik yang nyeri pada penekanan.

• Selalu harus dilakukan pemeriksaan kombinasi retrovaginal.

Diagnosis• Pemeriksaan Penunjang

• Metode definitif untuk mendiagnosis, penilaian stadium endometriosis dan evaluasi terhadap rekurensi penyakit setelah pengobatan adalah visualisasi dengan tindakan bedah.

• Saat ini, laparoskopi merupakan gold standar untuk mendiagnosis endometriosis.

Diagnosis• Pemeriksaan Penunjang

• Pendekatan diagnostik non-operatif seperti ultrasonografi transvaginal dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak banyak membantu dalam mendeteksi adanya adesi dan implantasi di peritoneum dan ovarium. Namun, kedua metode pencitraan tersebut dapat mendeteksi endometrioma ovarium dengan baik, dengan kisaran sensitivitas 80 - 90% dan spesifisitas 60 - 98%.

Diagnosis• Pemeriksaan Penunjang

• Dengan USG atau Ctscan terlihat adanya massa kistik di satu atau dua ovarium yang mengarah ke kista coklat, atau terlihat adanya bercak-bercak endometriosis dalam miometrium (adenomiosis). USG juga dapat menunjukkan karakteristik aliran darah sedikit ke endometrioma, aliran normal pada jaringan ovarium normal, dan aliran yang meningkat pada tumor ovarium.

Diagnosis• Pemeriksaan Penunjang

• Kadar CA-125 mungkin meningkat pada endometriosis, tetapi tes ini tidak dianjurkan untuk tujuan diagnostik karena rendahnya sensitivitas dan spesifisitas.

• Nyeri yang disertai darah saat berkemih atau saat buang air besar perlu dilakukan tindakan endoskopi.

 

Differensial Diagnosa • Adenomiosis uteri• Radang pelvik dengan tumor adneksa• Endometriosis ovarii sulit dibedakan dengan kista

ovarium• Endometriosis rektosigmoid perlu dibedakan dengan

karsinoma

Penatalaksanaan• Bila diagnosis endometriosis sudah ditegakkan, pilihan terapi

diambil berdasarkan luasnya endometriosis dan kebutuhan

pasien. Regimen pengobatan oral dan pembedahan ditentukan

berdasarkan usia, status fertilitas, beratnya penyakit,

pengobatan sebelumnya, biaya, risiko pengobatan, dan lama

pengobatan. Penatalaksanaan untuk endometriosis antara lain

pemberian analgetik, pengobatan hormonal, dan pembedahan.

Penatalaksanaan• Pemberian analgetik

• Pengobatan hormonal– Pil Kontrasepsi– Danazol– Progestin

• Pembedahan– Pembedahan konservatif– Pembedahan Definitif

Pemberian analgetik

• Analgesik merupakan terapi nonspesifik, tetapi merupakan bagian terapi medis yang penting dan satu-satunya modalitas terapi yang tepat untuk wanita yang menginginkan kehamilan

• Anti inflamasi non-steroid (AINS) biasanya efektif, karena implan endometriosis mengeluarkan prostaglandin dan sitokin, yangmana produksinya diturunkan oleh AINS.

Pengobatan hormonal

• Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis, seperti jaringan endomterium yang normal, dikontrol oleh hormone-hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium.

• Data klinik tersebut adalah :

• Endometriosis sangat jarang timbul sebelum menars

• Menopause, baik alami maupun karena pembedahan, biasanya menyebabkan kesembuhan

• Sangat jarang kasus endometriosis baru setelah menopause, kecuali bila ada pemberian estrogen eksogen.

 

• Prinsip pengobatan hormonal :

• Menciptakan lingkungan hormone rendah estrogen dan asiklik

• Menciptakan lingkungna hormone tinggi androgen atau tinggi progesterone

Pengobatan hormonal

Pil Kontrasepsi

• Menurunkan beratnya menstruasi dan lama menstruasi, sehingga menurunkan

jumlah produk menstruasi yang retrograd.

• Memberikan efek desidual pada implan-implan endometriosis yang menghambat

pertumbuhan implan lebih lanjut. 

• Menurunkan level estrogen sirkulasi, terutama estradiol. Dengan menghambat fungsi

ovarium dan memberikan estrogen tambahan, level estradiol darah umumnya lebih

rendah daripada sebelum mengkonsumsi pil kontrasepsi. Level estrogen yang lebih

rendah akan menurunkan stimulasi hormonal pada implan.

Pengobatan hormonal

Pil Kontrasepsi

• Bila dikonsumsi terus, pil kontrasepsi akan menghentikan perdarahan withdrawal

episodik yang terjadi baik pada endometrium normal maupun implan endometrium.

• Pil kontrasepsi dapat diberikan 6-9 bulan. Bahkan ada yang menganjurkan minimal 1

tahun dan bila perlu dilanjutkan sampai 2-3 tahun.

Pengobatan hormonal

Danazol

• Danazol merupakan turunan isoksazol dari 17 alfa etiniltestosteron. Danazol

menimbulkan keadaan asiklik, androgen tinggi dan estrogen rendah. Kadar androgen

meningkat disebabkan oleh :

• Danazol pada dasarnya bersifat androgenik (agonis androgen)

• Danazol mendesak testosteron sehingga terlepas dari ikatannya dengan

SHGB, sehingga kadar testosteron bebas meningkat.

Pengobatan hormonal

Danazol

• Kadar estrogen rendah disebabkan oleh :

• Danazol menekan sekresi GnRH, LH, dan FSH sehingga dapat

menghambat pertumbuhan folikel.

• Danazol menghambat kerja enzim-enzim steroidogenesis di folikel ovarium

sehingga produksi estrogen menurun.

• Dosis yang dianjurkan untuk endometriosis ringan (stadium II) atau sedang (stadium

III) adalah 400 mg per hari, sedangkan untuk endometriosis berat (stadium IV) dapat

diberikan sampai dengan 800 mg per hari. Lama pemberian minimal 6 bulan, dapat

pula diberikan selama 12 minggu sebelum terapi pembedahan konservatif.

Pengobatan hormonal

• Progestin

Progestin menghambat pelepasan gonadotropin hipofisis, memblokade

fungsi ovarium dan mempunyai efek desidualisasi pada implan

endometrium, yang menghambat pertumbuhannya. Progestin sama

efektifnya dengan pil kontrasepsi dalam terapi endometriosis, tetapi lebih

banyak efek samping terutama pertambahan berat badan dan perdarahan

breakthrough.

Pembedahan

• Pembedahan konservatif

• Pembedahan konservatif berarti mengambil sebanyak mungkin lesi endometriosis, tetapi dengan batasan untuk mempertahankan fungsi reproduksi.

• Ini berarti mempertahankan uterus, tuba Fallopi dan ovarium. Pembedahan konservatif adalah pilihan terbaik untuk pasien infertil karena tidak ada terapi tanpa pembedahan yang dapat memperbaiki fertilitas pasien.

• Sebaliknya, pembedahan konservatif mencapai 40-60% angka kehamilan post-pembedahan, tergantung dari derajat endometriosisnya.

Pembedahan

Pembedahan Definitif

• Pembedahan definitif melibatkan histerektomi, dengan atau tanpa mengambil tuba, ovarium dan tempat lain endometriosis.

• Pembedahan definitif memberikan kemungkinan terbesar untuk secara permanen menghilangkan nyeri endometriosis, tetapi menghilangkan fungsi reproduksinya.

Komplikasi• Bila implantasi terjadi di usus atau ureter dapat

mengakibatkan obstruksi dan gangguanfungsi ginjal.

• Distorsi pelvis mengakibatkan gangguan fertilitas.

• penggunaan kontrasepsi oral  berakibat troboembolisme dan efek hipoetrogen GnRH analog jangka panjang mengakibatkanosteoporosis

Pencegahan• hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan

sesudah perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak ginkan dalam waktu yang tidak terla

• Jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan sewaktu haid

Terimakasih

Rin_024