REVISI STANDARD PELAYANAN MEDIK RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA 2003 TATALAKSANA SINDROMA KORONER AKUT

TATALAKSANA SINDROMA KORONER AKUT

Dr. Librantoro, SpJP, FIHAFoamcellsFattystreaksIntermediatelesionAtheromaFibrousplaqueComplicatedlesion ruptureFrom First Decade From 3rd decade From 4th decade

Atherosclerosis TimelineGrowth mainly by lipid accumulation

Smooth muscle and collagenThrombosis hematomaEndothelial Dysfunction2

Acute Coronary SyndromeST Elevation (-) ST Elevation (+) UAP NSTEMI/ STEMI/Non-Q MIQ MIUAP: Unstable angina pectoris, Non-Q MI: Non-Q wave myocardial infarctionNSTEMI: Non ST-elevation myocardial infarctionSTEMI: ST-elevation myocardial infarction, Q MI: Q wave myocardial infarction EKG:Trop T (+)4Pada pedoman terdahulu sebelum thn 2002 dikenal istilah unstable angina, subendocardial MCI, non Q wave MCI serta transmural MCI atau Q wave MCI. Pada guideline 2002 dikemukakan istilah Acute Coronary Syndrome (ACS) atau Sindrom Koroner Akut (SKA) yang mencakup Unstable Angina Pectoris atau Angina Pektoris Tidak Stabil ,Non-QwMI ( Infark Miokard non Q) atau disebut juga Infark Miokard Non-elevasi segmen ST (NSTEMI ) dan Infark Miokard elevasi segmen ST (STEMI ) atau gel Q ( QMI ) . Dalam pengertian operasional setelah dilakukan EKG UAP dan Non-QMI disatukan sebagai Acute coronary syndrome. Hal ini dibuat untuk mempermudah tatalaksana selanjutnya.Character of anginal painTerlokalisir terutama ( tapi tidak selalu ) di daerah prekordiumMenyebar ke lengan, leher, punggung, atau epikardium.Sering terasa seperti menekan, constricting atau crushing.Episode > 20 menit Diikuti sesak, pusing, mual, atau berkeringatCCS ClassificationI : angina occurring with strenous but not ordinary physical activityII : Slight limitation of ordinary physical activityIII : Marked limitation of ordinary physical activityIV : Inability to carry on any physical activity without discomfort, symptoms may be present at rest.PEMERIKSAAN FISIKHampir selalu normal

Tujuan : Menyingkirkan penyebab nyeri dada non kardiak, penyakit kardiak non iskemik (perikarditis, penyakit valvular). Mencari tanda-tanda yang potensial menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik dan disfungsi ventrikel kiriKELUHAN UTAMA SINDROM KORONER AKUT

Sakit dada atau nyeri hulu hati yang berat, asalnya non-traumatik, dengan ciri-ciri tipikal iskemia miokard atau infark: Dada bgn tengah/substernal rasa tertekan atau sakit seperti diremas Rasa sesak, berat/tertimpa beban , mencengkeram, terbakar,sakit sakit perut yg tdk dpt dijelaskan, sendawa, nyeri ulu hati Penjalaran ke leher, rahang, bahu, punggung atau 1 atau ke2 lenganDisertai sesakDisertai mual dan/atau muntahDisertai berkeringatStart ECG8Sakit dada yang dikeluhkan pasien harus diperjelas dengan anamnesis terarah.Diantara ciri-ciri keluhan yang klasik yang selama ini sudah dikenal, sekarang dimasukkan juga sakit perut yang tidak dapat dijelaskan, sendawa ( ructus ), nyeri hulu hati, terutama bila dalam riwayat tidak pernah ada keluhan seperti ini.

Selalu harus diingat sakit dada yang bisa disebabkan oleh keadaan lain seperti : diseksi aorta, pleritis, trauma dada, herpes zoster, nyeri interkostal dll.Nyeri di hulu hati harus didiferensial dengan nyeri pada gastrtitis akut dan kolelitiasis.

Pasien seperti ini harus segera dilakukan pemeriksaan elektrokardiogram yang harus diusahakan selesai paling lama 10 menit sejak pasien masuk. Sementara itu atau sebelum pemeriksaan EKG dilakukan pemeriksaan fisik yang terarah ( targeted physical diagnosis ).SKA DEFINITIFAngina tipikalEKG dengan gambaran elevasi yang diagnostik untuk STEMI, depresi ST atau inversi T yang diagnostik sebagai keadaan iskemia miokard atau LBBB baru/persangkaan baruPeningkatan marka jantungTatalaksana Awal :

MONA

Tirah baringOksigen bagi pasien dengan saturasi oksigen < 95% (kelasI-C)Aspirin 160-325 mg (dikunyah)Nitrogliserin (NTG) tablet diberikan SL (dapat diulang 3 x) lalu nitrat drip bila masih nyeri. Bila tidak tersedia NTG, Isosorbid Dinitrat ISDN dapat diberikanMorfin IV 1-5 mg bila nyeri tidak teratasi dengan NitratClopidogrel 300 mg/Ticagrelor 180 mg

SKA TANPA ELEVASI SEGMEN-ST KRITERIA KLINIS Pasien dengan presentasi nyeri dada iskemik dan EKG abnormal

KRITERIA DIAGNOSISPRESENTASI KLINIS

PEMERIKSAAN FISIK

EKG SAAT ISTIRAHAT

MARKER BIOKEMIKAL DARI KERUSAKAN MIOKARDPRESENTASI KLINISNyeri dada yang terus-menerus (>20 mnt)Timbul saat istirahatTimbul pertama kali (new onset)Severe angina (CCS III)Perubahan menjadi angina tidak stabilPresentasi klinis atipikal : usia tua, DMEKG SAAT ISTIRAHATDepresi segmen ST 1 mm( 0.1 mV) yang persisten Transient elevasi segmen ST 0.5 mmInversi gel T 0.2 mV pada 2 sadapan yang berdekatan atau lebih

Pemeriksaan EKG

Dilakukan segera EKG berkala harus dilakukan pada pasien-pasien akut non-STEMI Kekerapannya tergantung dari presentasi klinis pasien : - Tiap 10-15 menit gejala berlanjut - Diulangi segera perubahan gejala - Interval sama dengan biomarker pasien asimptomatik. Untuk mendapatkan adanya elevasi segmen ST dengan cepat

17Gambaran EKG ini memperlihatkan depresi segmen St downsloping di sadapan V2-V5 , I, aVL yang juga khas sebagai gambaran Iskemik .Gambaran ini juga kompatibel dengan sakit dada khas sebagai sindrom koroner akut.

18Gambaran EKG ini memperlihatkan irama sinus dengan depresi segmen ST sandapan V3-V6, I dan aVL yang khas iskemik. Gambaran ini mendukung sakit dada khas sebagai sindrom koroner akutPemeriksaan Biomarker

Troponin T/I saat masuk dan jika normal diulang 6-12 jam kemudianCK-MB onset < 6 jam dan pada pasien pasca infark < 2 minggu dengan iskemik berulang mendeteksi infark periprosedural

MARKER BIOKEMIKAL DARI KERUSAKAN MIOKARD

Troponin T / I merupakan marker nekrosis miokard lebih spesifik dan lebih sesuai dibandingkan CK atau CK-MB

REKOMENDASITatalaksana awal pada pasien yang dicurigai SKA: (10 menit)

Memeriksa tanda vital, termasuk saturasi oksigenMendapatkan akses intra venaMerekam dan menganalisa EKG (berkala)Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik Mencari adanya kontraindikasi tindakan fibrinolitikMengambil sediaan untuk pemeriksaan enzim jantung, elektrolit serta pemeriksaan koagulasiMengambil foto rontgen thorax (< 30 menit).

Tatalaksana lanjut sesuai indikasi dankontraindikasi Anti iskemik : Nitrat, B-bloker, Ca antagonisAnti platelet oral: Aspirin, Clopidogrel Anti koagulan/ anti trombin : Heparin ( UFH/LMWH )ACE Inhibitor/ARBStatinRevaskularisasi koroner

SKA DENGAN ELEVASI SEGMEN-STDEFINISI Oklusi koroner akut dengan iskemia miokard berkepanjangan yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian miosit kardiak KERUSAKAN MIOKARD TERGANTUNG PADA :Letak dan lamanya sumbatan aliran darah Ada atau tidaknya kolateral Luas wilayah miokard yang diperdarahi pembuluh darah yang tersumbat TUJUAN PENANGANANMenegakkan diagnosis secara cepat dan penilaian awal stratifikasi risiko, menghilangkan/mengurangi nyeri dan pencegahan atau penanganan henti jantung

Penanganan dini untuk membuat keputusan segera terapi reperfusi untuk membatasi proses infark serta mencegah perluasan infark dan menangani komplikasi segera seperti gagal jantung, syok dan aritmia yang mengancam jiwaDiagnosis Dini

Riwayat nyeri dada / perasaan tidak nyamanElevasi segmen ST >1mm pada 2 sadapan prekordial atau ekstremitas yang berhubungan, LBBB yang dianggap baru .Peningkatan enzim jantung ( CK-MB, Troponin). Hasil tidak perlu ditunggu untuk memulai terapi reperfusiEkokardiografi 2D dan perfusion scintigrfaphy dapat membantu menentukan adanya infark miokard akut

Acute Inferior MCIECG changes in leads II, III, and aVFLeft bundle branch block

Acute anterior myocardial infarction

Early repolarization

INDIKASI REPERFUSIElevasi segmen STLBBB yang dianggap baru

Kontraindikasi absolut trombolitikStroke hemorhagik atau stroke yang tidak diketahui kapanpunStroke iskemik dalam 6 bln terakhirKerusakan sistem saraf pusat atau neoplasmaAdanya trauma/pembedahan/trauma kepala dalam waktu 3 minggu terakhirPerdarahan saluran cerna 1 bulan terakhirDiketahui adanya gangguan perdarahanDiseksi aortaKontraindikasi relatifTIA dalam 6 bln terakhirTerapi antikoagulan oralKehamilan atau 1 mg post partumTempat tusukan yang tidak bisa dikompresiResusitasi traumatikHipertensi refrakter (TD sistolik>180 mmHg)Penyakit hati stadium lanjutEndokarditis infektifUlkus peptikum aktif PCI PRIMERINDIKASITersedia tim yang berpengalaman dan dilakukan