Artículo original

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Acción de la cocaína en la mucosa nasalJennifer Bertin Montoya*

Resumen

AntecedentesLa inhalación de cocaína causa complicaciones nasosinusales que varían desde rinitis crónica hasta daño tisular, epistaxis, sinusitis, os-teítis, perforación septal, deformidad en silla de montar y destrucción del tabique, con pérdida de la función olfatoria y del gusto.

ObjetivOdeterminar el grado de alteraciones en la mucosa y función muco-ciliar de pacientes que consumen cocaína.

MAteriAL y MétOdOsse seleccionaron cinco pacientes con antecedente de abuso de co-caína, en quienes se realizó un cuestionario validado de síntomas nasosinusales: snOt-20 (20-item sino-nasal Outcome test) y una prueba de función mucociliar de sacarina. en todos los pacientes se obtuvo una biopsia de la mucosa nasal (una muestra de la cabeza del cornete inferior) y se envió en formol al 10% al servicio de Histopatología.

resuLtAdOsse registraron tres hombres y dos mujeres, con límite de edad de entre 13 y 57 años (promedio: 35 años). el cuestionario de snOt-20 reportó calificaciones desde 0.15 hasta 3.5 (promedio: 1.8). Los síntomas más frecuentes fueron rinorrea, epistaxis y plenitud aural. La prueba de sacarina varió desde 1 hasta más de 20 minutos (promedio: 10.5 mi-nutos). Los cambios histológicos incluyeron metaplasia epidermoide de tipo inmaduro, con atrofia y dilatación de las glándulas mucosas; ausencia de epitelio cilíndrico caliciforme e inflamación crónica. El grosor del epitelio varió de 4 a 15 capas celulares. en algunos casos se encontraron zonas ulceradas con inflamación aguda y fibrina.

cOncLusiOnesLos pacientes con antecedente de abuso de cocaína tienen altera-ciones en la mucosa nasal y función mucociliar provocadas por el efecto vasoconstrictor e irritativo de la cocaína. desde el punto de vista estructural, se observa pérdida parcial o total de los cilios, y destrucción entre el epitelio y la lámina basal.

Abstract

bAcKGrOundcocaine inhalation may cause nasosinus complications varying from chronic rhinitic to tisular damage, epistaxis, sinusitis, osteitis, septal perforation, deformity in chair and septal destruction with olphactory and taste function loss.

Objectiveto determine the degree of disorders of mucous and in the mucociliar function in patients who consume cocaine.

MAteriAL And MetHOdsFive cases with data of cocaine abuse were reviewed with the validated questionnaire of nasosinus symptoms: snOt-20 (20-item sino-nasal Outcome Test); also it was practiced a mucociliar test of saccharine. All patients were submitted to nasal mucosa biopsy, taking a little sample of the head of the inferior turbinate that was sent in 10% formol to histopathological study.

resuLtsthree men and two women, age 13-57 years (mean age: 35 years). Questionnaire of SNOT-20 was reported with qualifications of 0.15 to 3.5 (mean: 1.8). The most frequent symptoms were: epistaxis and aural pleny. saccharine test revealed from 1 minute to > 20 minutes (mean: 10.5 minutes). Histological changes were: imma-ture epidermoid metaplasia, with atrophy and dilatation of mucosa glands and absence of calciform cilindric epithelium and chronic inflammation. Epithelium’s thickness varied from 4 to 15 cellular layers. Sometimes ulcerated zones with acute inflammation and fibrine were found.

cOncLusiOnsPatients with data of cocaine abuse present with nasal disorders in the mucosa and in the mucociliar function due to the vasoconstrictor and irritative effect on cocaine. they suffer partial or total loss of cilia, and disruption between epithelium and basal lamina.Key words: cocaine, nasal mucosa.

Palabras clave:

cocaína, mucosa nasal.

Key words:

cocaine, nasal mucosa.

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Bertin Montoya J

IntroducciónLa cocaína es un estimulante del sistema nervioso central derivado de la planta de coca erythroxylum coca. Tal vez desde antes de 3,000 aC, se ha masticado la hoja de coca en Sudamérica para producir estimulación física y mental, y para prevenir y tratar la enfermedad de grandes alturas. La cocaína se extrajo, inicialmente, de la planta de coca en el año de 1855, y en 1859 Albert Niemann aisló el ingrediente activo en la Universidad de Göttingen, Alemania.

Su forma más común de consumo es en hidrocloruro de cocaína: un polvo blanco cristalino, inodoro, entumecente y de sabor amargo. El hidrocloruro de cocaína es una sal hi-drofílica estable. Su vía de administración es por inhalación para absorberse a través de la mucosa nasal, o inyectada intra-venosamente. La sal se descompone rápidamente a elevadas temperaturas, por lo que no es posible fumarla.

El hidrocloruro de cocaína se procesa a partir de la pasta de coca, se lava en keroseno y se enfría; posteriormente se retira el keroseno y se dejan cristales de gas de cocaína cruda, los cuales se disuelven en alcohol metílico. Se recristalizan y disuelven en ácido sulfúrico para someterse, nuevamente, a lavado, oxidación y procedimientos de separación que invo-lucran al permanganato, benzoil y carbonato de sodio.

La cocaína es un estimulante del sistema nervioso central, un potente vasoconstrictor y anestésico tópico. No es una fenietilamina, pero produce efectos estimulantes del sistema nervioso central similares a las anfetaminas, particularmente las metilenedioxianfetaminas, por inhibición de la recaptura de norepinefrina, liberada por las terminales nerviosas adre-nérgicas, y que resulta en incremento del estímulo adrenérgico de los receptores de norepinefrina. La cocaína previene la recaptura de dopamina, serotonina y norepinefrina.

La cocaína produce vasoconstricción, al prolongar los efectos simpáticos e inhibir la recaptura de norepinefrina y epinefrina endógenas, más que tener acción directa en el músculo liso vascular, independientemente de la actividad nerviosa simpática. La cocaína se transporta por difusión simple; su elevada permeabilidad se debe a la gran solubilidad lipídica. Se acumula en la mucosa nasal y se asocia con sitios específicos de recaptura de catecolaminas.1

La cocaína, al igual que otros anestésicos, bloquea los canales de sodio e interfiere con la generación de impulsos nerviosos y, por lo tanto, produce anestesia. La cocaína dis-

minuye la frecuencia y movilidad de las batidas ciliares en concentraciones de 1.75% y mayores; esta ciliostasis puede ser reversible en 7%.2

La inhalación de cocaína provoca complicaciones nasosin-usales que varían desde la rinitis crónica hasta el daño tisular, epistaxis, sinusitis, osteítis, perforación septal, deformidad en silla de montar y destrucción del tabique con pérdida de la función olfatoria y del gusto. La incidencia de complicaciones nasales y sinusales se estima en 4.8%.3,4

La disminución en la olfación es un síntoma subjetivo frecuente en los usuarios de cocaína inhalada. Estudios re-cientes demuestran que los usuarios con elevado consumo y daño nasal sufren disfunción olfatoria permanente.5

La patogenia de la destrucción nasosinusal se debe a la irritación química de los adulterantes, necrosis isquémica de la intensa vasoconstricción de los pequeños vasos y el trau-matismo directo por autoinstrumentación. La mucosa nasal se vuelve atrófica, crónicamente irritada y, con el tiempo, necrótica, cuyo resultado es la perforación del tabique, con evolución a mayor isquemia y sobreinfección.

Los hallazgos patológicos incluyen inflamación aguda y crónica, necrosis y erosión osteocartilaginosa. Se observa desorganización del tejido, pérdida parcial o total de los cilios, al igual que interrupción entre el epitelio y la lámina basal. El tejido normal se sustituye por abundante tejido fibroso, razón por la cual se pierde la función normal.16 Puede haber lesiones nasales ulcerativas angiomatoides con células endoteliales polimórficas y mitosis ocasionales, dispuestas en patrón lobular con áreas de apariencia infiltrativa, acompañadas de áreas extensas de trombosis con recanalización focal.7

La manifestación clínica depende de la afección (ex-tensión) y puede incluir la formación de costras nasales, epistaxis, congestión nasal, rinorrea, anosmia, dolor nasal y facial, cefalea frontal y sinusitis crónica.

La fisiopatología de perforación del tabique es el flujo turbulento de aire. La interrupción del flujo laminar normal produce costras en los bordes de la perforación. Esto provoca una serie de síntomas interrelacionados que acompañan a la perforación del tabique. La resequedad produce costras, lo cual puede ocasionar epistaxis, drenaje fétido y obstrucción. La infección sigue a la estasis de secreciones en el sitio de la perforación y contribuye al dolor. El silbido nasal es el resultado directo del flujo de aire a través y alrededor de la

* Médico residente de cuarto año del Hospital español de México.

Correspondencia: dra. jennifer bertin Montoya. calderón de la barca 359, 3er piso, colonia Polanco, 11510, México, dF.Recibido: julio, 2008. Aceptado: septiembre, 2008.

Este artículo debe citarse como: Bertin MJ. Acción de la cocaína en la mucosa nasal. An Orl Mex 2008;53(4):148-53.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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perforación. Típicamente, los pacientes con perforaciones anteriores manifiestan más síntomas que quienes tienes per-foraciones posteriores.

En la exploración física suele observarse perforación del tabique y sinequias, pero en casos avanzados puede haber destrucción de las paredes óseas de los senos paranasales, deformidad en silla de montar o deformidades alares; ero-sión de otras estructuras nasosinusales internas que pueden, incluso, resultar en fístulas oronasales8 o causar necrosis y atrofia de los cornetes inferiores y medios, hasta fístulas nasales u orofaríngeas.9

El hidrocloruro de cocaína puede mezclarse con diversos ingredientes, como manitol, lactosa, dextrosa, quinina y anestésicos (lidocaína y procaína). La adición de estas subs-tancias puede causar diferentes síntomas, como descarga o flujo retronasal, náusea, cefalea, alteraciones visuales, dises-tesias faciales y acúfeno.4 El acúfeno preexistente aumenta por la cocaína sola o en combinación con salicilato de sodio (aspirina), quinina, tabaco, cafeína, alcohol, anticonceptivos orales o marihuana.10

La cocaína tiene propiedades vasoconstrictoras y trombó-ticas, por lo que la perforación del tabique cartilaginoso quizá sea resultado de la combinación de factores.11 La inhalación crónica puede causar isquemia nasal y mucopericóndrica por los efectos vasoconstrictores, y provocar cambios atróficos en la cubierta mucosa. Además, la inhalación forzada del polvo, en la forma cristalina, causa alteración de la membrana epite-lial.4 Las alteraciones en la mucosa e hiperemia asociada con el consumo crónico de cocaína son factores que representan elevado riesgo de epistaxis, disminución en la visibilidad, acceso durante cualquier intervención endoscópica y, por lo tanto, alta probabilidad de complicaciones.12

Otras alteraciones observadas entre los consumidores de la droga son las lesiones destructivas de la línea media inducidas por la cocaína (cocaine-induced midline destruc-tive lesions: CIMDL, por sus siglas en inglés), las cuales incrementan la apoptosis y el daño de las células epitelia-les.13 La fisiopatología de estas lesiones es multifactorial e incluye isquemia local por vasoconstricción, irritación química por los adulterantes, infección provocada por trau-matismo del transporte mucociliar alterado y disminución en la respuesta inmunitaria humoral y mediada por células que resulta en perforaciones del tabique y destrucción del paladar óseo.14

La destrucción nasoseptal originada por el abuso de cocaí-na intranasal se debe a las propiedades vasoconstrictoras de ésta. El decremento en la tensión de oxígeno del tejido intra-nasal facilita el crecimiento de microorganismos anaerobios concomitante con osteomielitis;15 además, se han reportado casos de celulitis preseptal.16

Se han encontrado nuevos hallazgos causados por el abuso de cocaína: colapso nasal, perforación del tabique, retracción palatina y ulceración de la pared faríngea,17 y granulomas de la línea media secundarios a ulceración del conducto respi-ratorio superior por inhalación de la droga.18

Menos frecuente es la destrucción de la pared orbitaria provocada por la congestión nasal crónica, el abuso de des-congestivos tópicos y las altas presiones intranasales gene-radas en el intento de despejar la vía aérea que resultan en lesiones relacionadas con barotrauma (neumocele orbitario, neumomediastino, neumotórax y enfisema retrofaríngeo o cervical).12

Es muy complicado determinar la relación entre el tiempo de adicción a la droga, la cantidad que el paciente inhala habitualmente, frecuencia o última vez de consumo en comparación con los síntomas y datos clínicos otorrino-laringológicos.19

La cocaína de comercio callejero suele ser impura; en-tre más directa es la vía de administración, más peligrosa puede ser; además, la inyección de cocaína impura puede ser mortal. Uno de los aspectos más problemáticos de la cocaína es su capacidad adictiva; aun cuando no se cree que es físicamente adictiva, lo es psicológicamente. La tolerancia aumenta rápidamente hasta alcanzar una meseta de uso intenso. Al manifestar los síntomas de abstinencia, las personas tienden a consumir más cocaína para disminuir sus efectos, lo que resulta en un patrón de habituación, dependencia y adicción.

El tratamiento para la enfermedad nasosinusal inducida por cocaína requiere, primero que nada, el control de la adicción; posteriormente, variará según la gravedad de des-trucción de la membrana nasal.

En los pacientes con perforaciones del tabique menores se recomienda, únicamente, suspender el uso de cocaína y la reparación de la perforación. La sinusitis y rinitis crónicas disminuyen con antibióticos, irrigaciones salinas, humec-tantes y emolientes. En los pacientes con destrucción de las estructuras nasales más extensa se recomienda la intervención quirúrgica reconstructiva u operación funcional endoscópica de los senos paranasales.20

El tratamiento médico consiste en hidratación y mejora-miento del flujo laminar. La hidratación puede prevenir la resequedad y formación de costras. Las superficies mucosas hidratadas promueven el flujo laminar y disminuyen los sín-tomas. La irrigación salina debe realizarse cuantas veces sea necesaria (puede agregarse 200 mL de propilenglicol a 800 mL de solución salina normal para incrementar la viscosidad del spray y mejorar su efectividad). También pueden aplicar-se emolientes a base acuosa con o sin antibiótico en el área vestibular, para evitar la formación de costras.21

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El tratamiento médico deberá ser a largo plazo, las per-foraciones pequeñas, localizadas posteriormente, y las muy grandes producen menos síntomas. Las perforaciones media-nas y las localizadas anteriormente provocan más síntomas, por lo que se considera cuándo intervenir quirúrgicamente al paciente. En casi todos los casos se indica tratamiento médico de forma inicial; éste disminuye la inflamación de la mucosa y hace que los tejidos estén en mejores condiciones para la intervención quirúrgica. La reparación quirúrgica se realiza en un ambiente hostil, con meticulosa evaluación de la causa y adecuada selección del candidato. La resección submucosa y septoplastia deben evitarse en pacientes con antecedente de consumo intranasal de cocaína; aunque la rinoplastia se realiza de forma segura en pacientes selec-cionados, puede ser extremadamente limitada, peligrosa o irrealizable en aquellos con daño mucoso o cartilaginoso significativo, al igual que en los pacientes que se rehúsan o son incapaces de suspender la droga. Las complicaciones quirúrgicas consisten en colapso del tabique localizado, retraso en la cicatrización de la mucosa y corrección inade-cuada de la desviación del tabique.22

Materiales y métodosSe seleccionaron cinco pacientes con antecedente de abuso de cocaína, en quienes se aplicó un cuestionario validado de síntomas nasosinusales: SNOT-20 (20-item Sino-Nasal Outcome Test), (figura 1) y se efectuó una prueba de función mucociliar de sacarina, según el método de Anderson et al.23 (técnica simple, no invasora, barata y que proporciona resul-tados reproducibles: se coloca una cantidad aproximada de 1 mm2 de partículas de sacarina en el piso de la nariz, a 1 cm posterior al borde anterior del cornete inferior y se registra el tiempo que el paciente requiere para percibir el olor dulce. En todos los pacientes se obtuvo una biopsia de mucosa nasal (una muestra de la cabeza del cornete inferior) y se envió en formol al 10% al servicio de Histopatología.

ResultadosLa distribución por género fue de tres hombres y dos mujeres, con edades de entre 13 y 57 años (promedio: 35 años). El tiempo de consumo varió desde 6 meses hasta 18 años, en cantidad y frecuencia variables e inconstantes. El cuestio-nario SNOT-20 reportó calificaciones desde 0.15 hasta 3.5 (promedio: 1.8), en el que se encontraron como síntomas más frecuentes la rinorrea, epistaxis y plenitud aural. La prueba de sacarina varió desde 1 hasta más de 20 minutos (promedio: 10.5 minutos). Los cambios histológicos reportados fueron metaplasia epidermoide de tipo inmaduro, atrofia y dilatación de las glándulas mucosas; ausencia de epitelio cilíndrico cali-ciforme e inflamación crónica. El grosor del epitelio varió de 4 a 15 capas celulares. En algunos casos se encontraron zonas ulceradas con inflamación aguda y fibrina (cuadro 1).

ConclusionesLos pacientes con antecedente de abuso de cocaína tienen alteraciones en la mucosa nasal y en la función mucociliar generadas por el efecto vasoconstrictor e irritativo de la droga. Desde el punto de vista estructural, se observa pérdida parcial o total de los cilios, y alteración entre el epitelio y la lámina basal. El tejido normal se sustituye por abundante tejido fi-broso, por lo que se pierde la función normal. Clínicamente aparecen síntomas de rinitis, como obstrucción, disminución en la olfacción, formación de costras, epistaxis de repetición, rinorrea y cuadros rinosinusales frecuentes.

En este estudio se revisaron cinco de pacientes depen-dientes de cocaína, principalmente hombres (3:2), en su mayoría en edad adultas. El tiempo de consumo fue variable, tomando en cuenta los periodos de remisión del consumo y recidivas frecuentes; de igual forma, la tasa de consumo varió en relación con la cantidad y frecuencia. La veracidad de información proporcionada con la frecuencia y cantidad de consumo es dudosa en la mayoría de estos pacientes. La calidad de la cocaína es difícil de determinar, considerando

Cuadro 1. Resultados de cuestionario SNOT-20 y la prueba de sacarina

Paciente sexo edad(años)

consumo snOt-20 Prueba de sacarina (minutos)

LMBA M 22 3 años, 2 a 3 g/día, 2 a 3 veces por semana

2.65 11

MGR F 48 18 años, 1 g/día/6 m 0.9 Más de 20

RVG M 13 6 meses, 2 g a la semana 0.15 1

CASA M 35 3 años, 2 g a la semana 2.5 13

ECC F 57 7 años, 1 g/día 3.5 15

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que entre más pura y menos químicos contenga, menor es el daño causado en la mucosa. Por estos motivos no es posible correlacionar el daño estructural o funcional con cualquiera de estos factores. La mayoría de los pacientes tuvo síntomas nasosinusales crónicos; sin embargo, no se encontró relación entre la gravedad de los síntomas, función mucociliar y cam-bios histológicos, pero entre estos dos últimos se demostró que a mayor daño estructural, peor función de aclaramiento mucociliar. La constante en los estudios de patología fue la metaplasia epidermoide y pérdida de las glándulas mucosas, lo que explica los síntomas en estos pacientes.

Los consumidores de cocaína representan un grupo de pacientes de difícil tratamiento y control. Si logramos comprender las alteraciones funcionales y estructurales que manifiestan, y superar la complejidad que implica su estudio y tratamiento, podrán detectarse los pacientes con riesgos quirúrgicos, entender los fracasos del tratamiento médico y quirúrgico, y buscar opciones para su terapia.

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HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICOOTRRINOLARINGOLOGIA Y

CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

NOMBRE:_____________________________________________FECHA: _______________________

20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20)

• Indique en una escala de 0 a 5 la intensidad de los siguientes síntomas o situaciones relacionadas con sus problemas nasales:

(0=ausente, 1=tolerable, 2=leve, 3=moderado, 4=severo, 5=intolerable)

( ) Necesidad de sonarse la nariz ( ) Estornudos( ) Rinorrea (escurrimiento nasal)( ) Tos( ) Descarga postnatal (sensación de escurrimiento en la parte posterior de la garganta)( ) Descarga nasal espesa( ) Plenitud ótica (sensación de oído tapado)( ) Mareo( ) Otalgia (dolor de oídos)( ) Dolor u opresión facial( ) Dificultad para conciliar el sueño( ) Despertares durante la noche( ) Falta de descanso al dormir( ) Cansancio al despertar( ) Fatiga( ) Productividad reducida( ) Concentración reducida( ) Sensación de frustración, inquietud, irritabilidad( ) Tristeza( ) Apenado

• Mencione los 5 elementos más importantes para usted y que espera que mejoren con el tratamiento:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SNOT-20=

Piccirillo et al. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:41-47.

Figura 1. Cuestionario validado de síntomas nasosinusales: 20-item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20).

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