Abordaje del dolor torácico

Dr. Farid Abu ElbarEspecialista en Medicina Interna

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UNIDAD DE DOCENCIA 2012-2013Atención primariaFaird.abuelbar@marinasalud.es

Las sensaciones de la pared torácica, así como los impulsos nerviosos de las vísceras torácicas confluyen a nivel de las astas posteriores de la medula, por ello dolores torácicos de origen distinto tienen una misma localización. La proyección medular de dicho estimulo es muy amplia, desde C2 a D6, lo que justifica que las estructuras torácicas puedan presentar, además, dolor referido a mandíbula, hombros, brazos, espalda y abdomen.

Las sensaciones de la pared torácica, así como los impulsos nerviosos de las vísceras torácicas confluyen a nivel de las astas posteriores de la medula, por ello dolores torácicos de origen distinto tienen una misma localización. La proyección medular de dicho estimulo es muy amplia, desde C2 a D6, lo que justifica que las estructuras torácicas puedan presentar, además, dolor referido a mandíbula, hombros, brazos, espalda y abdomen.

Su causa es variada al igual que su sintomatología

Su causa es variada al igual que su sintomatología

El dolor torácico representa un desafío para el profesional médico

El dolor torácico representa un desafío para el profesional médico

El diagnóstico diferencial se extiende a los trastornos que afectan a todos los órganos del tórax y el abdomen

El diagnóstico diferencial se extiende a los trastornos que afectan a todos los órganos del tórax y el abdomen

cuyas indicaciones pronósticas pueden variar desde muy benignas hasta peligrosas para la vida.

cuyas indicaciones pronósticas pueden variar desde muy benignas hasta peligrosas para la vida.

Cuando no se diagnostican trastornos potencialmente tan graves como:

puede sobrevenir complicaciones muy graves incluso la muerte.

DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICODe origen cardiacoDe origen cardiacoDOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICODe origen cardiacoDe origen cardiaco

DOLOR TORACICO.DOLOR TORACICO.CARACTERISTICAS A INTERROGARCARACTERISTICAS A INTERROGAR

1º Ubicación: Retroesternal, de costado, etc.

2º Calidad: Opresivo, lancinante, etc. 3º Irradiación: Al dorso, al hombro, etc 4º Duración. 5º Inicio: Repentino, insidioso, etc. 6º Factores desencadenantes: Toser,

etc. 7º Factores atenuantes: Al reposar, etc. 8º Síntomas acompañantes: Fiebre, etc.

ELECTROCARDIOGRAMA. Ayuda al diagnóstico y al pronóstico,

en la mayoría de los casos, de infarto de miocardio y de angina

inestable (al ver alteraciones características durante el episodio

doloroso), aunque puede ser normal en ambos casos. En la

pericarditis y en la embolia pulmonar puede ser orientador.

.

EKG

a) Cuatro primeras horas: elevación del segmento ST.

b) A los 4 días: aparición de ondas Q y ondas T negativas

c) A las 4 semanas: normalización del segmento ST y permanencia de las ondas Q y ondas T negativas

INFARTO AL MIOCARDIOINFARTO AL MIOCARDIO

La varicela es una enfermedad contagiosa causada por el virus de la varicela zóster, un virus de la familia de los herpesvirus que también es el causante del herpes zóster. Es una de las enfermedades clásicas de la infancia, que en los niños suele ser leve pero en adolescentes y adultos tiene mayor riesgo de complicaciones.

Varicela

HERPES ZOSTER

Es causado por el mismo virus que

provoca la varicela

Es causado por el mismo virus que

provoca la varicela

Inicia con un escozor, picor o quemazón en un

lugar determinado

Inicia con un escozor, picor o quemazón en un

lugar determinado

Aparecen vesículas profundas, agrupadas, tensas, a lo largo de

vías neurales del tronco, precedidas de dolor

Aparecen vesículas profundas, agrupadas, tensas, a lo largo de

vías neurales del tronco, precedidas de dolor

Dolor radicular.Neumonía.

Neuropatía herpética.

HERPES ZOSTER

 

Área de gatillo  

Se caracteriza por estar presente, en músculo o en su fascia dentro de una banda muscular tensa palpable, genera un dolor referido característico para cada músculo.

SINDROME MIOFASCIAL DOLOROSO

PATRONES DE REFERENCIA

Músculo Trapecio Superior

PATRONES DE REFERENCIA

Músculo Infraespinoso

• La Costocondritis es una inflamación de la articulación esterno-costal (esternón-costilla), o bien, la articulación costo-

condral (costilla-cartílago)

Inflamación Benigna y no Supurativa

Inflamación Benigna y no Supurativa

Síndrome Teitze

Se trata de una costocondritis aislada, que afecta al 2do espacio intercostal en el 60% y al 3ero en el 40%.

produce una reacción inflamatoria del cartílago costal con una hinchazón visible en la exploración

Punzada de TiexerPunzada de Tiexer

Dolor localizado en el borde esternal izquierdoDolor localizado en el borde esternal izquierdo

Dolor tipicamente breve de inicio subito y penetranteDolor tipicamente breve de inicio subito y penetrante

Aparece en reposo y con esfuerzo leveAparece en reposo y con esfuerzo leve

SINDROME ESTERNOCLAVICULARSINDROME ESTERNOCLAVICULAR

Puede presentarse en forma aguda como:

•Dolor de cuello

•Dolor de brazo

•Dolor de hombro

•Dolor de torax

Puede presentarse en forma aguda como:

•Dolor de cuello

•Dolor de brazo

•Dolor de hombro

•Dolor de torax

Puede presentarse en forma crónica como:

•Periodos de reagudizaciones

•Y periodos de remisiones

Puede presentarse en forma crónica como:

•Periodos de reagudizaciones

•Y periodos de remisiones

•Inflamacion de la región esternoclavicular

• inflamación de las clavículas

•Inflamacion de la región esternoclavicular

• inflamación de las clavículas

Suele manifestarse: Suele manifestarse:

Aumento de móv..

De 8, 9 10

costi

llas

Aumento de móv..

De 8, 9 10

costi

llas

Dolor retroesternal, hemitórax izquierdo, irradiado sobre todo a brazo izquierdo, antebrazo, muñeca y mano izquierda; también al cuello, mandíbula y/o espalda

•

SIGNO DE SIGNO DE LEVINELEVINE

TIPOS

ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE

ANGINA PRINZMETALANGINA PRINZMETAL

1.- Surge durante el reposo (+ de 10 min)

2.- Es intensa y su comienzo es reciente

3.- Su perfil es de intensificación constante(in crecendo)

Es la angina episódica en reposo. Usualmente ocurre durante la noche, y empeora temprano en la mañana.

En la Angina de esfuerzo se dan varias situaciones: Angina inicial Angina de progresivaAngina estable

Relacionada con espasmo de las

coronarias

SanasAlteradas

No estenosantes

EKG

Onda T negativa de ramas simétricas

ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE

a) Elevación del segmento ST, con onda T negativa simétrica.

b) Depresión del segmento ST.

Diagnóstico:1.- Clínica.1.- Onda de necrosis en el ECG

2.- Elevación de las enzimas cardiacas.

Diagnóstico:1.- Clínica.1.- Onda de necrosis en el ECG

2.- Elevación de las enzimas cardiacas.

7 de cada 1.000 habitantes,

provocando más del 25 % del total de muertes de la

población.

7 de cada 1.000 habitantes,

provocando más del 25 % del total de muertes de la

población.Necrosis Perfusión Obstrucción completa

súbita de las arterias coronarias

Placa ateroscleróticaÉmbolos de las

coronariasTrombosis coronariaEspasmo coronario

INFARTOINFARTO

ETIOPATOGENIA

55 – 65 años

El IAM comienza con una elevación del ST  a los pocos minutos

y se sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparición de

ondas Q (amarillo) e inversión de ondas T.

Necrosis septal (V1-V2-V3), con isquemia inferior (T isquémica

en II, III, avF en verde)

CARACTERISTICAS

PERICARDITIS

LOCALIZACIÓN

Más frecuente: precordial (centrotorácico), retroesternal.

Rx de tórax con derrame pericardioque muestra el corazón típico con forma de cantimplora

• El dolor Puede sentirse en el cuello, el hombro, la espalda o el abdomen.

• Con frecuencia, aumenta con la respiración profunda y al acostarse en posición horizontal; puede incrementarse con la tos y la deglución.

• Puede ser agudo, punzante.• A menudo se alivia sentándose

derecho o inclinándose hacia adelante.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Roce pericárdico

ECG findings — which are divided into 4 stages. The easiest way to remember these sequential changes is to conceptualize these stages as follows:Stage I — everything is UP (ST elevation in almost all leads except perhaps leads III,aVR,V1).Stage II — transition ( = "pseudonormalization" ).Stage III — everything is DOWN (inverted T waves).Stage IV — normalization.

La pericarditis aguda suele producir un patrón de elevación

difusa del segmento ST (en este caso, en las derivaciones I, II,

aVF y V2 a V6) por la corriente de lesión ventricular. 

Stage I — everything is UP (ST elevation in almost all leads except perhaps leads III,aVR,V1),

Coartación de la aortaLa coartación aórtica es una de las afecciones cardíacas más comunes que están presentes al nacer (afecciones cardíacas congénitas). Suele diagnosticarse en niños o adultos menores de 40 años.

Soplo de sonido chillón que se puede escuchar desde la espalda.

Coartación de la aortaEn los casos más leves, es posible que los síntomas no se

presenten hasta que el niño haya llegado a la adolescencia: •Dolor torácico .(muescas costales).•Manos y pies fríos. •Mareos o desmayos.•Disminución de la capacidad para el ejercicio, Crecimiento deficiente .•Retraso del desarrollo •Calambres en las piernas con el ejercicio •Hemorragia nasal•Dolor de cabeza pulsátil •Dificultad para respirar

CLASIFICACIÓN DE DEBAKEY. Tipo I: aorta asecendente y descendente.

Tipo II: sólo aorta ascendente. Tipo III: sólo aorta descendente

CLASIFICACIÓN DE DEBAKEY. Tipo I: aorta asecendente y descendente.

Tipo II: sólo aorta ascendente. Tipo III: sólo aorta descendente

Esquema de los tres tipos de

disección aórtica

Paso de la sangre de la luz de la arteria aorta hacia el interior de su pared,a tráves de un desgarro de su capa mas intima.

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

Localización:

Parte anterior del torax.

Localización:

Parte anterior del torax.

Inicio y Evolución:

Comienzo brusco de dolor incesante y muy agudo.

Intensidad:

Extremadamente elevada, intolerable

Duración:

Larga pero variable, hasta la resolución del problema (cirugía).

Inicio y Evolución:

Comienzo brusco de dolor incesante y muy agudo.

Intensidad:

Extremadamente elevada, intolerable

Duración:

Larga pero variable, hasta la resolución del problema (cirugía).

CARÁCTER DEL DOLOR:Sensación de rotura o de desgarro, como de cuchilla.

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

Igual que se auscultan los soplos cardiacos,

se deben buscar los latidos y soplos

abdominales.

Igual que se auscultan los soplos cardiacos,

se deben buscar los latidos y soplos

abdominales.

Debemos escuchar los soplos siempre y no solo, cuando nos traen los reyes el FONONDO de regalo.

La 3º saga La 3º saga Abu ElbarAbu ElbarLa 3º saga La 3º saga Abu ElbarAbu Elbar

San Miguel de Lillo-OviedoSan Miguel de Lillo-Oviedo

Rotura de aorta torácicaRotura de aorta torácica

Oviedo Septiembre 1978Oviedo Septiembre 1978

TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)

Duración:

Variable. En general de horas a días.

Factores desencadenantes y agravantes:

Antecedentes de ICC, reposo prolongado e intervención quirúrgica reciente.

Los movimientos respiratorios lo intensifican

Factores que lo alivian:

Según el tipo de dolor. A veces cede con Oxígeno o NG sublingual.

Síntomas y signos asociados:

Según la intensidad del cuadro.Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad,

febrícula, taquipnea, hasta hipotensión, shock y muerte súbita.

Factores de riesgo:

Factores de riesgo tromboembólico.

Factores que lo alivian:

Según el tipo de dolor. A veces cede con Oxígeno o NG sublingual.

Síntomas y signos asociados:

Según la intensidad del cuadro.Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad,

febrícula, taquipnea, hasta hipotensión, shock y muerte súbita.

Factores de riesgo:

Factores de riesgo tromboembólico.

Paciente que llega a consulta por dolor precordial y disnea

AP: Campos pulmonares congestionados,O2 al 83% con mascarilla de

oxigeno.

ECG: Muestra patrón S1Q3T3.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)

- Producido por irritación de la pleura parietal, que está muy ricamente inervada y origina estímulos dolorosos cuando se halla afectada por procesos patológicos.

- Causa:- Neumonías - Atelectasia- Derrame Pleural - Neumotórax - Neoplasias

- Inicio: brusco

- Producido por irritación de la pleura parietal, que está muy ricamente inervada y origina estímulos dolorosos cuando se halla afectada por procesos patológicos.

- Causa:- Neumonías - Atelectasia- Derrame Pleural - Neumotórax - Neoplasias

- Inicio: brusco

DOLOR PLEURAL

Los síntomas característicos de la neumonía son fiebre elevada (que puede llegar a los 40,5 ºC), escalofríos intensos, cefalea, tos, producción de esputo purulento y dolor torácico.

Los síntomas característicos de la neumonía son fiebre elevada (que puede llegar a los 40,5 ºC), escalofríos intensos, cefalea, tos, producción de esputo purulento y dolor torácico.

Neumonía Neumocócica lobar inferior izquierda

NEUMONÍANEUMONÍANEUMONÍANEUMONÍA

Invierno: Paciente senil, despierta con dilirio, tocalo, fiebre

Verano: Atencion, fiebre alta subita.

El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción. Por tanto, un derrame pleural puede aparecer cuando existe un exceso de

formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su retirada por los linfáticos.

El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción. Por tanto, un derrame pleural puede aparecer cuando existe un exceso de

formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su retirada por los linfáticos.

DERRAME PLEURAL

Es la ocupación de la cavidad pleural por aire, procedente bien del pulmón subyacente o bien directamente desde el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica.

Es la ocupación de la cavidad pleural por aire, procedente bien del pulmón subyacente o bien directamente desde el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica.

El neumotórax espontáneo es independiente del esfuerzo o la tos y se suele ver en varones entre 20 y 40 años con tipo asténico y con hábito tabáquico.

Es más frecuente en el lado derecho, más frecuencia en el vértice del lóbulo superior-

EXPLORACIÓN FISICA:

Cuando el tamaño del neumotórax es significativo encontramos disminución de los movimientos de la pared del lado afecto, timpanismo a la percusión y disminución e incluso ausencia de los ruidos respiratorios a la auscultación. En ocasiones podemos auscultar roce pleural y taquicardia.

El neumotórax espontáneo es independiente del esfuerzo o la tos y se suele ver en varones entre 20 y 40 años con tipo asténico y con hábito tabáquico.

Es más frecuente en el lado derecho, más frecuencia en el vértice del lóbulo superior-

EXPLORACIÓN FISICA:

Cuando el tamaño del neumotórax es significativo encontramos disminución de los movimientos de la pared del lado afecto, timpanismo a la percusión y disminución e incluso ausencia de los ruidos respiratorios a la auscultación. En ocasiones podemos auscultar roce pleural y taquicardia.

NEUMOTORAX ESPONTANEO

La obstrucción puede ser consecuencia de un tapón de mucosidad, de un tumor o de un objeto aspirado en el bronquio.

La obstrucción puede ser consecuencia de un tapón de mucosidad, de un tumor o de un objeto aspirado en el bronquio.

ATELECTASIAATELECTASIAATELECTASIAATELECTASIA

Neoplasia pulmonar maligna asociada al hábito de fumar, al amianto, arsénico, berilio, cromo, productos del carbón, óxido de hierro, gas mostaza, níquel, petróleo, uranio y cloruro de vinilo.

Los síntomas de cáncer de pulmón son: tos persistente, disnea, esputo purulento o sanguinolento, dolor torácico y crisis repetidas de bronquitis o neumonía. Pérdida de peso y apetito.

CÁNCER DE CÁNCER DE PULMÓNPULMÓN

CÁNCER DE CÁNCER DE PULMÓNPULMÓN

Es un tumor del vértice superior o síndrome ápico-costo-vertebral.Este síndrome es consecuencia de la extensión local de un tumor del vértice pulmonar, que acaba afectando a la pared torácica y a la base del cuello. Aunque puede ser de cualquier variedad histológica, predomina el adenocarcinoma.

Síndrome de Pancoast-TobiasSíndrome de Pancoast-Tobias

Síndrome de Pancoast-Tobias

Dolor en la cara cubital del antebrazo: Es el síntoma más precoz y se debe a la afectación del octavo nervio cervical y del primer y segundo torácico (síndrome radicular por afectación del plexo braquial).

Dolor torácico: Debido a destrucción de la primera y segunda costillas.

Síndrome de Pancoast-TobiasSíndrome de Pancoast-Tobias

Por afectación del ganglio simpático estrellado. Consta de:

•Enoftalmos.•Ptosis palpebral.•Miosis.•Anhidrosis facial.

Síndrome de Pancoast-TobiasSíndrome de Pancoast-Tobias

Síndrome de Claude-Bernard-Horner

Síndrome de la vena cava superior: Debido a dificultad, por compresión e invasión, del drenaje de la vena cava superior. En función de la circulación colateral existente, la velocidad de instauración y la localización de la obstrucción, la clínica será más o menos evidente. Cursa con disnea, edema de la extremidad superior del cuerpo (cara, cuello y miembros superiores), cianosis y aparición de circulación colateral cutánea.

Síndrome de Pancoast-TobiasSíndrome de Pancoast-Tobias

PROCESOS DIGESTIVOS CAUSANTES DE DOLOR TORÁCICO

PROCESOS DIGESTIVOS CAUSANTES DE DOLOR TORÁCICO

a) Esofagitis-hernia de hiato.

b) Úlcera gástrica

c) Úlcera duodenal

d) Litiasis biliar

Principales alteraciones:

•Esofagitis por reflujo•Esofagitis por reflujo

•Espasmo Esofágico•Espasmo Esofágico

• Laceración y Rotura Esofágica• Laceración y Rotura Esofágica

Dolor Psicógeno

Dolor subjetivo sin que exista lesión significativa de ninguno de los órganos internosDolor subjetivo sin que exista lesión significativa de ninguno de los órganos internos

El dolor se localiza en el ápex cardiaco y no en el centro del tórax.El dolor se localiza en el ápex cardiaco y no en el centro del tórax.

se produce asociado a cuadros de ansiedadse produce asociado a cuadros de ansiedad

No sigue ningún patrón fisiológiconi ningún patrón anatómico lógicoNo sigue ningún patrón fisiológiconi ningún patrón anatómico lógico

El dolor no despierta al paciente por la noche pero puede presentarse al levantarseEl dolor no despierta al paciente por la noche pero puede presentarse al levantarse

Suele haber un desencadenante emocional, y presentan síntomas y signos de ansiedad, depresión o neurosis.

Suele haber un desencadenante emocional, y presentan síntomas y signos de ansiedad, depresión o neurosis.

Responde de forma muy variable a los tratamientos, en diferentes ocasionesResponde de forma muy variable a los tratamientos, en diferentes ocasiones

Dolor Psicógeno

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DE ORIGEN PSICÓGENO

Fenómeno de MilkingFenómeno de Milking

El milking se diagnostica por su imagen característica en la angiografia cornonaria. Un segmento que se estenosa o colapsa en sístole y que recupera el calibre en diástole. El milking se diagnostica por su imagen característica en la angiografia cornonaria. Un segmento que se estenosa o colapsa en sístole y que recupera el calibre en diástole.

Imagen en diástole Imagen en diástole Imagen en sístole. MILKING en la DAImagen en sístole. MILKING en la DA

Fenómeno de MilkingFenómeno de Milking

Discusión:

Se denominan puentes musculares o intramiocárdicos a los sectores de las arterias coronarias que discurren dentro del espesor del miocardio, rodeadas por fibras musculares, pudiendo sufrir una disminución variable de su calibre durante la compresión sistólica, llegando incluso a colapsar la arteria afectada (fenómeno de ordeñamiento o milking).

la incidencia del fenómeno es de 0.6 a 4% , siendo, sin embargo, la incidencia de puentes miocárdicos en estudios necrópsicos, de hasta un 55% -85%. De estos datos se deduce que no todos los puentes miocárdicos producen un fenómeno de ordeñamiento angiográficamente significativo.

La sintomatología clínica es variable, siendo el síntoma más frecuente el angor y sus variantes clínicas, la angina inestable como en el presente caso, angina estable y menos frecuentemente el infarto agudo del miocardio, pudiendo también ocasionar arritmias ventriculares y muerte súbita.

La angiografia coronaria es fundamental para el diagnóstico, pudiéndose desencadenar el fenómeno de ordeñamiento en arterias sospechosas con la administración de nitroglicerina intracoronaria.

Discusión:

Se denominan puentes musculares o intramiocárdicos a los sectores de las arterias coronarias que discurren dentro del espesor del miocardio, rodeadas por fibras musculares, pudiendo sufrir una disminución variable de su calibre durante la compresión sistólica, llegando incluso a colapsar la arteria afectada (fenómeno de ordeñamiento o milking).

la incidencia del fenómeno es de 0.6 a 4% , siendo, sin embargo, la incidencia de puentes miocárdicos en estudios necrópsicos, de hasta un 55% -85%. De estos datos se deduce que no todos los puentes miocárdicos producen un fenómeno de ordeñamiento angiográficamente significativo.

La sintomatología clínica es variable, siendo el síntoma más frecuente el angor y sus variantes clínicas, la angina inestable como en el presente caso, angina estable y menos frecuentemente el infarto agudo del miocardio, pudiendo también ocasionar arritmias ventriculares y muerte súbita.

La angiografia coronaria es fundamental para el diagnóstico, pudiéndose desencadenar el fenómeno de ordeñamiento en arterias sospechosas con la administración de nitroglicerina intracoronaria.