Integrado Médico Quirúrgico II 2012Módulo Cirugía

Medicina - Universidad Mayor

Profesor: Dr. Novoa. Fecha: 04/06/2012Traspaso: Isabel García, Mario García, Claudia Garrido. Clase N° 11

OBSTRUCCION INTESTINAL

La obstrucción intestinal es una patología de alta incidencia, en general corresponde alrededor del 15% de los ingresos por abdomen agudo y es súper importante su detención precoz por que las complicaciones y por lo tanto la mortalidad van en directa relación con la demora de su diagnóstico.

Se trata de la Detención del tránsito intestinal debido a una causa mecánica (Íleo mecánico) hay que diferenciarla de la detención del tránsito intestinal por falta de perístalsis o íleo paralítico (habitualmente secundaria a una irritación peritoneal como en el Abdomen Agudo o en el postoperatorio de cirugía abdominal).

Obstrucción mecánica (íleo mecánico) es la Oclusión del lumen intestinal por un obstáculo orgánico, anatómico o estructural que impide la progresión del contenido intestinal, cuando nos referimos a obstrucción intestinal estamos hablando de este concepto.

El termino de íleo paralitico se deja para otras condiciones; cuando hablamos de íleo paralitico no estamos hablando de obstrucción intestinal, es la alteración de la función motora digestiva sin que exista un obstáculo orgánico, la cual tiene un manejo medico.

Causas más frecuentes de Íleo paralítico:• Peritonitis difusa (principal causa)• Pancreatitis aguda• Íleo postoperatorio• Infección intraabdominal severa

• DIVERTICULITIS• APENDICITIS AGUDA

La Obstrucción Intestinal es una patología frecuente en los Servicios de Urgencia en Chile, representando aproximadamente el 12 a 16% de los ingresos por Abdomen Agudo, y las consideraciones epidemiológicas que hay que hacer son:

• Corresponde al 1 a 2% de los ingresos hospitalarios.

• Representa el 3 a 5% de las condiciones quirúrgicas que llevan a laparotomías.

• Si uno toma el global de las obstrucciones intestinales sin hacer consideraciones anatómicas tenemos que :

– las bridas y adherencias postoperatorias son responsables de un 60-70% de ellas, y estas se ubican fundamentalmente en el Intestino delgado

– Hernias (15-20%)– Tumores (10-15%) que se ubican más frecuentemente en el colon.

De esto se deduce que el nivel más frecuente de asentamiento de obstrucción intestinal es el INTESTINO DELGADO.

Es importante clasificar las obstrucciones intestinales, para enfocar su estudio. Uno tratara de identificar el nivel de las obstrucciones:

Otra forma de clasificar las obstrucciones es en relación a la pared, entonces uno puede hablar de obstrucción mecánica parietal, extra parietal e intraluminal.

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Clasificación:1. Según compromiso vascular

– Simple– Complicada (es cuando ya hay estrangulación)

2. Según topografía: proximales o distales a Válvula ileocecal– Alta (intestino delgado)– Baja (colon)

3. Según grado de obstrucción:– Parcial– Completa

Por ejemplo si la persona tuviera un tumor intestinal que dejara pasar solamente el contenido liquido

Causas más frecuentes según tipo:

Íleo mecánico: Íleo paralítico (adinámico)

Adherencias Postoperatorio

Hernias Pancreatitis/cólico nefrítico

Neoplasias Peritonitis

Abscesos Metabólico (hipoK+)

Vólvulos Sepsis

EII

Las lesiones extraparietales se encuentran por fuera del intestino (extrínsecas).

De las lesiones intraluminales el caso más típico es la obstrucción por un cálculo biliar que paso al intestino por una fistula colecistoduodenal, que es responsable del 2-3% de las causas totales de obstrucción intestinal. Los bezoares son la ingesta patológica de elementos como pelo, papel.

Entonces que sucede cuando se obstruye el intestino: hay dos posibilidades, una es que se obstruya en un punto determinado y la otra es que “obstrucción en asa ciega” como por ejemplo cuando se atasca una hernia o un vólvulo, en el cual queda retenido en un segmento del intestino contenido tanto liquido y gases sin escape ni proximal ni distal. Se produce la detención del tránsito intestinal y la acumulación de líquido y gases va a llevar como primera consecuencia a una sobrepoblación bacteriana y traslocación bacteriana, es decir que va a cambiar la flora intestinal habitual.

Por otro lado la acumulación de líquido va a producir una hipovolemia efectiva (se secreta liquido ya que el intestino es capaz de acumular unos 4 -5 litros), y un consecuente aumento de la presión intraluminal. A su vez esta hipovolemia efectiva si no se resuelve a tiempo va a terminar en una falla renal y alteraciones hidroelectrolíticas. Cuando las obstrucciones son altas, por ejemplo en duodeno o yeyuno proximal, habitualmente se produce una gran pérdida de iones, protones a través de los vómitos (HCl), por lo tanto en general las obstrucciones altas tienden a generar alcalosis metabólica por perdida de protones. En cambio las obstrucciones bajas generalmente producen una pérdida de bicarbonato de sodio lo que genera acidosis metabólica.

El aumento de la presión intraluminal va a general una isquemia de la pared intestinal. La presión normal de la pared del intestino es de unos 2 -4 mmHg cuando se produce una obstrucción esta puede llegar fácilmente a los 10 – 12 mmHg. Si esto se mantiene por más de 20 hrs, van a comenzar a aparecer cambios en la micro circulación intestinal, congestión y edema de las asas intestinales, posteriormente alteración venosa, que llevara a la necrosis y perforación del asa intestinal, que generara una peritonitis. Por lo tanto es muy importante resolver los cuadros antes de las 24 hrs. En general esto es bastante más dramático en la obstrucción del intestino delgado, ya que tiende a aumentar más la presión, las asas son más delgadas, y en general las obstrucciones colonicas suelen ser de causa tumoral y por lo tanto tienen un curso mas crónico. El aumento de la presión intraluminal también genera un aumento de la presión intraabdominal y puede llevar a alterar la irrigación de otros órganos, que se llama síndrome compartimental abdominal. Además el aumento de la presión intraabdominal va a generar un ascenso del diafragma lo que llevara a una falla respiratoria. Además se producirá edema de la submucosa intestinal y eso va a destruir la barrera bacteriana y sin que haya perforación del asa intestinal, se produce una permeabilidad que permite el paso de liquido hacia el peritoneo produciendo una peritonitis, que se le llama peritonitis por permeación. Por lo tanto es fundamental resolver precozmente el problema porque los mecanismos fisiopatológicos que se disparan son todos potencialmente mortales.

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Etiología:

• Intestino Delgado. Obstrucción Intestinal Alta

– Bridas: 73%

– Hernias: 23%

– Otras:

• Enfermedad de Crohn

• Isquemia Mesentérica

• Radioterapia. Enteritis actínica

• Intususcepción (se da frecuentemente en niños, donde el intestino se mete dentro de sí mismo)

• Vólvulos

• Neoplasias

• Íleo biliar: 1 a 3%

• Bezoares

Las bridas post-operatorias pueden aparecer en cualquier momento después de la cirugía, tanto como al mes como a los 30 años, y las proporciones son 20% al primer mes, 30% al año, 25 entre el 1° y 5° año, y 25% después del 5° año.En el intestino grueso, u obstrucción intestinal baja, fundamentalmente el CA de colón es respondable del 60% de las obstrucciones. Y de estos ¾ se ubican en el colón izquierdo y la ubicación mas frecuente es el sigmoide ( 75%) y el ciego (20%). La diverticulitis (clasificación de Hinchey I Y II) puede ser responsable del 10% de las obstrucciones de IG. Otras causas fecaloma, colitis ulcerosa y colitis isquemica.

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Elementos para dg:Clínica (historia, antecedentes y ex. Físico)Triada diagnostica: dolor abdominal, vómitos y distención abdominal.Habitualmente tienen ausencia de eliminación de deposiciones o gases, deposiciones liquidas y sangre.

Dolor abdominal: Primera manifestación de obstrucción intestinal (obstrucción simple, que no haya compromiso vascular) va a ser fundamentalmente cólico, de localización periumbilical, mal localizado. Si el proceso sigue avanzando, con isquemia, perforación, etc. El dolor se hace continuo y aparecen signos de irritación peritoneal.

Vómitos:Va a depender del tiempo de evolución y sitio de obstrucción, si es muy alta, los vómitos van a ser precoces, y si es muy baja, y se tarda en manifestarse clínicamente, los vómitos van a ser de aspecto fecaloideo por acción de la flora bacteriana, y se dan por el tiempo más que por el sitio, no es que se devuelvan deposiciones desde el colón hacia arriba. Por lo que en una obstrucción alta también se pueden ver.

Distención abdominal:En general al inicio es discreta y localizada, pero cuando tiene mayor tiempo de evolución, pero cuando es por ejemplo distal y el gas pasa del colón hacia el I. delgado, pueden tener obstrucciones muy difusas.

Ausencia de heces y gases: Si la obstrucción es completa

Heces diarreicas- Obstrucción incompleta. (obst. Alta)- Vaciamiento distal a obstrucción.- Fecaloma (Pseudo diarrea). Por el espacio que queda, pasa el componente liquido de la

deposición.Sangre

- Estrangulación o isquemia en las asas. (necrosis)- Intususcepción.

ANTECEDENTES:

Cx anteriores, indicativo de bridas.Hernias, inguinales o crurales fundamentalmente.Baja de peso, cambio de hábito intestinal, fundamentalmente para CA de colonAntecedentes de patología biliar. Reposo prolongado en cama, constipación y fecalomaCardiopatía ateroesclerótica que haga pensar en isquemia mesentérica.

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EXAMEN FISICO: (textual de las diapos)

General: puede tambien haber palpación de adenopatía de característica neoplásica.Especifico: si la valvula ileocecal esta competente, tiene a presentarse la distensión hacia los flacos.

*No olvidar examinar TODO el abdomen, desde la mamila hasta la zona crural. (Casos de obstrucción por hernia atascada)

Laboratorio:

No hay laboratorio especifico para obstrucción, pero si los parámetros inflamatorios tienen importancia, en casos de peritonitis por ejemplo.(Leucocitosis-PCR-Lactato-Alteraciones-hidroelectrolíticas y ácido-base)

También cuando hay necrosis grasa puede aumentar la Amilasa, lo que podría hacer pensar una pancreatits aguda. También podría aumentar la LDH Y CK en infarto intestinal.En general no son exámenes que se piden. Básicamente son para confirmar condición séptica.

El diagnostico se determina con imágenes:

- Radiografía de Abdomen Simple.- Enema baritado- Ecotomografía abdominal- Tomografía computada- Colonoscopía

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Radiografía de Abdomen Simple- Da el diagnostico solo en 50-60% de los casos.- Sensibilidad de 66% para Obstrucción de Intestino Delgado.- 21% de falsos positivos.- El patrón patognomónico en OI Alta (intestino delgado) es la presencia de niveles hidroaéreos con

ausencia de aire en colon. Estos niveles hidroaereos se producen porque, como las asas intestinales tienen disposición sinusoidal, cada cierto rato hay se forma un nivel entre el contenido líquido y el aire del asa.

- Debe ser tomada de pie. Si el paciente no puede estar de pie, debe ser tomada en decúbito lateral izquierdo, para que la interfas aire-liquido se pueda ver en la zona del hígado.

Se observan dos radiografías, en la primera hay dilatación de las asas del intestino, con aire en colon transverso y el izquierdo tienen aire, correspondiendo a un ileo paralitico. En la segunda se ven los niveles hidroaereos en el intestino delgado, y ausencia absoluta de aire en el colon, correspondiendo entonces a un patrón patognomónico de obstrucción en el intestino delgado.

En la siguiente radiografía que muestra un vólvulo del sigmoides. Se produce en pacientes que tienen un megacolon, lo que produce que se rote e inflame el mesosigmoide, produciendo una mesenteritis retráctil, y en determinado momento esta rotación se hace permanente y no puede volver a su posición original. El signo radiológico se denomina “signo en grano de café”, donde se ven las dos asas pegadas, unidas al centro, emulando la imagen de un grano de café.

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En la siguiente radiografía se observa un Ileo Biliar, en donde se observa la presencia de un cálculo. No se ven los niveles hidroaéreos porque fue tomada con el paciente acostado.

Enema baritado.- Medio de contraste hidrosoluble por vía rectal y se introduce aire.- Indicado en vólvulo de sigmoide y también permite devolvular, es decir, devolver al sigmoides a su

posición original.- Permite determinar el nivel de obstrucción neoplásica.- Sensibilidad 96%- Especificidad 98%

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- Tiene la desventaja de que es difícil de implementación en Urgencia.En siguiente enema baritado muestra una imagen en “mascada de manzana” por un tumor estenosante.

Ecotomografía.- Permite visualización de:

- Asas dilatadas- Edema de pared intestinal- Líquido libre

- Raramente determina etiología y nivel de obstrucción, o sea no entrega demasiada información- Indicada en mujeres embarazadas porque no se le pueden realizar imágenes como radiografías.

Tomografía.- Multicorte.

- Sensibilidad 94-100%- Especificidad 90-95%

- Determina nivel y etiología de la obstrucción.- La estrangulación de asas se predice con Sensibilidad de 83% y Especificidad de 94%.

Ojalá que siempre el diagnostico de la obstrucción intestinal sea etiológico y con la determinación del nivel de la obstrucción antes de operar.En un trabajo reciente de la Sociedad Chilena de Radiología, se hizo una encuesta de que examen se pediría ante la sospecha de una obstrucción intestinal, y la mayoría de los médicos respondieron que el TAC. Por lo que corresponde al Gold Estándar para el diagnostico de la obstrucción intestinal.

La limitación del TAC es que el paciente tiene que tener una función renal normal.

Acá se ve una gran dilatación de las asas del intestino delgado. La flecha muestra un adelgazamiento de un asa intestinal.

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Colonoscopía.- Indicado en Vólvulo de Sigmoides, en etapas iniciales, en ausencia de signos de irritación

peritoneal. (Devolvulación endoscópica). Se puede hacer con un rectosigmoidoscopio o con un colonoscopio. Tiene la ventaja de que se puede ver la zona de obstrucción, y si hay signos de isquemia en la mucosa, el paciente debe ser operado. Si no hay signos de isquemia de la mucosa, se puede devolvular endoscopcamente.

- Obtención de Biopsia de tumores colónicos con OI Baja parciales bien tolerada.- Tratamiento endoscópico de estenosis colonicas mediante la dilatación neumática o instalación de

endoprótesis en estenosis benignas o malignas del colon.

Tratamiento.

Medidas Generales.Reanimación (como las de todo paciente con hipovolemia, pero No todos los pacientes van a necesitar el mismo grado de reanimación. El espectro es muy amplio).

- Hidratación con cristaloides- Cateterización venosa periférica o central según el caso.- Sonda Foley.

- Medir diuresis.- Vaciamiento vesical favorece cirugía.

- Drogas vasoactivas, según estado hemodinámico.- Oxígeno.

- Objetivos- Diuresis: 0,5-1cc/K/hora- PAM > 65 mmHg- PVC: 8-12cm de H2O- PaO2 > 60

- Corrección de trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base- SNG.

- No evita la cirugía.- Facilita manejo intra y postoperatorio.

- Inicio de antibióticos, porque si bien el paciente puede no tener una permeación en ese momento, la translocación bacteriana en estos cuadros es alta. Además, al operar a estos pacientes, puede haber alguna rotura accidental de un asa.

- Manejo en UCI/UTI en el postoperatorio según gravedad.

OI de tratamiento médico:No todas las OI se tratan con cirugía.

- Fecaloma.- Desmoronamiento digital.- Proctoclisis

- Vólvulo de Sigmoides.- Devolvulación endoscópica

- 60-80% de éxito. Es bastante fácil de hacer.- Recidiva intrahospitalaria 40-50%, por lo que se puede devolvular de nuevo y

planificar una cirugía en un par de días mas para evitar que vuelva a pasar.- Diverticulitis Hinchey I y II.

- Antibióticos- Reposo digestivo

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- Punción percutánea.

Tratamiento Quirúrgico.- La evolución de la cirugía plantea la discusión de si el abordaje debe ser siempre por laparotomía,

o en determinados casos es posible el abordaje laparoscópico, como en un ilio biliar, en donde puede saber exactamente donde está la obstrucción y hacer un abordaje más directo a esta. También se pueden sacar tumores colónicos por laparoscopia.

- La técnica quirúrgica dependerá del diagnóstico etiológico, de la condición de vitalidad del intestino y de la presencia de peritonitis secundaria. En general cuando el intestino está vital y el problema son la presencia de bridas se debe solo soltar estas adherencias, pero si hay una perforación intestinal se debe hacer una resección y dejar un ostomía.

- La técnica entonces depende de las condiciones del paciente, de en que momento del cuadro se opere, del estado hemodinámico.

Pronóstico.

El tiempo es fundamental en el pronóstico.

Mortalidad postoperatoria- Sin estrangulación 2%- Con estrangulación

- Antes de 36 horas es de 8%.- Después de 36 horas es de 25-30%.

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