Презентация PowerPoint - БГМУ · 2020-02-06 · Текущая ситуация по...
53
2019-nCoV Грипп УО «Белорусский государственный медицинский университет» Кафедра инфекционных болезней 03.02.2020
Transcript of Презентация PowerPoint - БГМУ · 2020-02-06 · Текущая ситуация по...
2019-nCoV
Грипп
УО «Белорусский государственный
медицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней
03.02.2020
Особенность сезона 2020 года
• Более поздний приход сезонного гриппа в
РБ
• Возвращение H1N1, как наиболее частой
этиологической формы гриппа
• Довольно интенсивный эпидемический
подъем в Китае
• Наслоение подъема гриппа на подъем
коронавирусной инфекции
Коронавирусы, патогенные для человека • 7 коронавирусов способны вызвать заболевание у человека:
– HCoV-229E
– HCoV-OC43
– HCoV-NL63
– HCoV-HKU1
– SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome coronavirus) – впервые описан в 2003 г. в Китае,
летальность – 9%
– MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus) – впервые описан в Саудовской Аравии в
сентябре 2012 г., летальность ~ 30-40%
– 2019–nCoV – впервые зафиксирован в городе Ухани (провинция Хубэй), КНР в декабре 2019 г.
Al-Tawfiq et al. Curr Opin Infect Dis 2014; 27:411; Graham R. et al. Nat Rev Microb 2013; 11: 836
2019
2019-nСoV
3 ипостаси гриппа
• Сезонный H1N1, H3N2, B, H2N2
• Птичий H5N1,H7N7,Н9N1,H7N9 и еще …….
• Пандемические
H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1
Птичий грипп
Распростпанение вируса гриппа
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• Широко распространены
в природе
• Довольно древние
вирусы у птиц,
животных, человека
• Сходный спектр
клинических проявлений
у животных и людей
• Для гриппа главный
природный резервуар –
водоплавающие птицы
• Для короновирусной
инфекции – летучие
мыши
• При гриппе больший
акцент на дыхательные
пути
Происхождение коронавируса
SARS
Филогенез коронавирусов
Graham R. et al. Nat Rev Microb 2013; 11: 836
2019-nCoV
Происхождение HCoV-MERS
• промежуточными резервуарами и потенциальными источниками заражения для человека могут быть также:
Raj V. et al. Current Opinion in Virology 2014; 5:58
• Источник большинства
человеческих коронавирусов –
летучие мыши
• HCoV-MERS имеет
филогенетическое родство с
коронавирусами летучих
мышей Pipistrellus Pipistrellus -
CoV-HKU4 и CoV-HKU-5
Верблюды Козы
Неуточненные
резервуары
Происхождение высокопатогенных коронавирусов
Totura A. & Bavari S. Expert Opinion on drug discovery 2019; 14:397
Появление коронавирусов в
человеческих популяциях, в том
числе их высокопатогенных
вариантов, происходит из-за выхода
за пределы основного хозяина-
резервуара - летучей мыши к
промежуточным хозяевам (во время
эпидемии ТОРС 2003 – к циветам и
другим мелким плотоядным, БВРС
2012 – к верблюдам). Новые будущие
коронавирусы могут также перейти от
летучих мышей и к другим
промежуточным хозяевам-животным
Суп из летучих мышей
ГРИПП А, В, C, Д
Птичий грипп
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• Вирусы накапливаются
в природных очагах
• Необходимо время для
установления передачи
от человека к человеку
• Циркулируют в
человеческой
популяции, вызывая
ОРВИ
• Известно более 30
разновидностей
коронавируса
• Известно более 130
разновидносей вируса
гриппа
• Считается встречается
чаще и протекает
тяжелее
В настоящее время расшифрован геном и установлена
структура 2019-nCoV
GenBank: Wu F. et al. A novel coronavirus associated with
a respiratory disease in Wuhan of Hubei province, China
Геном представлен одноцепочечной
(+) РНК
Электронная микрофотография
двух вирионов
2019-nCoV – рекомбинант
коронанавирусов летучих мышей и змей? Ji Wei et al. Journal of Medical Virology 2020
Структура вируса гриппа
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• Характерна высокая
изменчивость
• Новые вирусы выходят
в человеческую среду,
вызывая пандемии
Сезонная циркуляция
• Вирус гриппа имеет
фрагментарный геном
• Коронавирус имеет
длинный линейный
геном
• Вирусы значительно
отличаются по структуре
Текущая ситуация по 2019-nCoV на 01.02.20 • число подтвержденных случаев – 11.953:
– 11.821 случаев из Китая
• 1795 оцениваются как тяжело больные (15,2%)
• 259 пациентов погибло (2,2%)
– 132 случаев, импортированных в 23 страны, за пределы
Китая: • Тайланд – 19
• Япония – 17
• Сингапур – 16
• Республика Корея и Австралия - по 12
• Малайзия – 8
• США и Германия - по 7
• Франция и Вьетнам - по 6
• Объединенные Арабские Эмираты и Канада - по 4
• Италия, Российская Федерация, Великобритания - по 2
• Камбоджа, Непал, Шри-Ланка, Филиппины, Индия, Финляндия, Испания, Швеция - по 1
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200126
* Тяжело больные – соответствующие любому из следующих критериев: (1) диспноэ; (2) ЧД выше
30/мин; (3) гипоксемия; (4) Р-графия ОГК с мультилобарными инфильтратами или легочная
инфильтрация с увеличением более, чем на 50% в течение 24-48 ч
Текущая ситуация по 2019-nCoV
на 01.02.2020
Динамика роста заболеваемости по данным интерактивной
карты университета Джона Хопкинса на 02.02.2020
https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
Особенности передачи 2019-nCoV • SARS-CoV и MERS-CoV поражают эпителиальные клетки
нижних дыхательных путей в большей степени, чем клетки
верхних дыхательных путей – вероятно, то же характерно для
2019-nCoV
• вероятность передачи вируса возрастает у пациентов с явной
клинической картиной и минимальная у пациентов с легким
течением и неспецифическими проявлениями инфекции
• наиболее вероятный рецептор для 2019-nCoV совпадает с
рецептором для SARS-CoV – hACE2 (ангиотензин-
превращающий фермент 2), поэтому передача возбудителя
наиболее вероятна после появления клинических признаков
поражения нижних дыхательных путей
• SARS-CoV в 2002-2004 г.г. мутировал для лучшей связи с
клеточными рецепторами человека и усиления репликации,
что усилило его вирулентность; вероятно, аналогичным
образом может вести себя 2019-nCoV Perlman S. N Engl J Med 2020
Эпидемиология 2019-nCoV • часть первых заболевших пациентов имела
эпидемиологическую связь с посещением крупного рынка,
торговавшего морепродуктами и живыми животными
(передача от инфицированного животного к человеку)
• впоследствии все большее число заболевших лиц указывает на
возможность передачи инфекции от человека к человеку
• путь передачи – наиболее вероятен воздушно-капельный,
обычно реализуется при тесном контакте
• контагиозность предстоит уточнить (ориентировочно R0 – как
много пациентов может инфицировать 1 пациент - от 1,4 до
2,5 по оценкам ВОЗ, 2,6 (1,5-3,5) по данным исследователей из
Великобритании)
• инкубационный период от 2 до 14 дней
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html
https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/news--wuhan-coronavirus/
https://www.nature.com/articles/d41586-020-00154-w
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• Для обоих заболеваний
сохраняется контактный и
воздушно-капельный путь
передачи
• - маски, мытье рук
• Оба заболевания
довольно быстро
распространяются в мире
• Вирус гриппа более
контагеозен и летуч
• При коронавирусной
инфекции огромную роль
играет изоляция пациента
• При новом корона-вирусе
возможна передача
инфекции в инкубации
Клинические проявления • Для подтвержденных случаев 2019-CoV инфекции клиника
заболевания варьировала от легких и субклинических до
тяжелых и фатальных форм заболевания
• Наиболее характерные симптомы:
– Лихорадка (может отсутствовать у пожилых и
иммунокомпрометированных пациентов)
– Кашель
– Одышка
• На Р-графии ОГК могут быть билатеральные инфильтраты
• Тяжелые формы встречаются у 25% пациентов
• Летальные исходы наиболее часто регистрировались у
пациентов пожилого возраста и с коморбидной патологией
https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-center
Особенности эпидемиологии 2019-nCoV по данным анализа
первых клинических случаев в г. Ухань
• анализ данных первых 425 подтвержденных случаев
пневмонии, вызванной 2019-nCoV, в г. Ухань (провинция
Хубэй, КНР) в декабре 2019-январе 2020 г.г.
• средний возраст заболевших 59 лет, 56% мужчины
• большинство случаев (55%) до 1 января 2020 г. посещали
рынок морепродуктов Huanan, последующие случаи – только
8,6%
• средний инкубационный период – 5,2 дня (95% ДИ 4,1-7,0
дней)
• на ранних стадиях количество заболевших удваивалось
каждые 7,4 дня
• базовое репродуктивное число (R0) оценено как равное 2,2
(95% ДИ 1,4-3,9)
Li Q. et al. The New England Journal of Medicine 2020
Удельный вес легких и бессимптомных форм
инфекции, вызванной 2019-nCoV, в настоящее время
неизвестен
Munster V. et al. N Engl J Med 2020
Пациенты не обращаются за
медицинской помощью, не
диагностируются, и могут
распространять вирус среди контактных
лиц
Пациенты обращаются за медицинской
помощью, могут быть диагностированы
и изолированы, а их контакты –
установлены.
Проблема: коронавирусы способны
распространяться в условиях
учреждений здравоохранения
Динамика и первые симптомы заболевания семьи, контактной с
другой инфицированной семьей
?????????
2019-nCoV: летальность предстоит уточнить, очевидно,
что она меньше, чем у БВРС
Munster V. et al. N Engl J Med 2020
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• В целом, заболевание
имеет сходные
клинические признаки
• Осложнения сходные
• Всегда одинаковая оценка
ситуации в обществе
• Чаще при коронавирусной
инфекции симптоматика
со стророны нижних
дыхательных путей по
сравнению с гриппом 2008
• Защита
медицинского
персонала!
•
Анализ первых клинических случаев 2019-nCoV
инфекции
Характеристика пациентов с 2019-nCoV • 41 госпитализированный пациент с лабораторно
подтвержденной 2019-nCoV инфекцией
• Большинство мужчины (30/41, 73%), медиана возраста 49,0 лет
(25-75 процентили - 41,0-58,0 лет)
• 27/41 (66%) – посещение рынка морепродуктов Huanan (г.
Ухань, провинция Хубэй, КНР)
Издание Daily Mail
Коморбидная патология у пациентов с 2019-nCoV
• Примерно у каждого третьего пациента (13/41, 32%)
• Распределение сопутствующих заболеваний значимо не
отличалось среди пациентов, нуждавшихся и не нуждавшихся
в госпитализации в ОРИТ
Клинические проявленя 2019-nCoV инфекции
Лихорадка
Максимальная Т
Кашель
Миалгии или слабость
Продукция мокроты
Головная боль
Кровохарканье
Диарея
Диспноэ
Время от начала
болезни до диспноэ
Время от начала болезни до
перевода в спец. стационар
Систолическое АД
Частота дыхания более
24 в минуту
Все 41 пациент имели пневмонию по
данным КТ ОГК на момент
госпитализации
Кто госпитализирован в ОРИТ?
• Каждый третий пациент (13/41, 32%) госпитализирован в
ОРИТ, летальность 15% (6/41)
Среднее время до развития осложнений от появления
клинической симптоматики
Лабораторные отклонения при инфекции, вызванной
2019-nCoV, на момент госпитализации пациентов
• Лейкопения (WBC < 4 × 10⁹/л) – 25% (10/40)
• Лимфопения (число лимфоцитов < 1,0 × 10⁹/л) – 63% (26/40)
• Повышение уровня АСТ > 40 ЕД/л – 37% (62% пациентов
ОРИТ против 25% вне ОРИТ)
• ЛДГ > 245 Ед/л - 73% (92% в ОРИТ против 63% вне ОРИТ)
• Высокочувствительный тропонин был существенно повышен у
5/41 пациентов (выставлен диагно вирус-индуцированного
повреждения миокарда)
• У большинства пациентов нормальный уровень
прокальцитонина (< 0,1 нг/мл) - 69%
Инструментальные при инфекции, вызванной 2019-
nCoV, на момент госпитализации пациентов
• Отклонения на КТ ОГК у всех пациентов,
у 98% (40/41) – двустороннее поражение
• Типичные отклонения у реанимационных
пациентов – билатеральные
мультилобальные и субсегментарные
зоны консолидации легочной ткани (А)
• Типичные отклонения у не
реанимационных пациентов – изменения
легочной ткани по типу матового стекла и
субсегментарные зоны консолидации (В)
• Впоследствии КТ ОГК демонстрировало
сохранение Р-картины матового стекла с
разрешением зон консолидации (С)
Осложнения 2019-nCoV инфекции
Терапия 2019-nCoV инфекции
38/41 пациента получили противовирусную
терапию озельтамивиром В специализированном стационаре начато исследование
клинической эффективности лопинавира / ритонавира в
отношении 2019-nCoV
Клиническая характеристика 99 пациентов с
пневмонией, вызванной 2019-nCoV
• Средний возраст пациентов 55,5 лет, 73,6% мужчины
• 51% имели хронические заболевания
• Наиболее частые клинические проявления: лихорадка (83%), кашель
(82%), одышка (31%), миалгии (11%), спутанность сознания (9%),
головная боль (8%), боли в горле (5%), ринорея (4%), боль в грудной
клетке (2%), диарея (2%), тошнота и рвота (1%), сочетание
лихорадки, кашля и одышки – только 15%
• 75% пациентов имели двустороннюю пневмонию, 14%
множественные затемнения и изменения по типу «матового стекла»,
1% - пневмоторакс
• 23/91 (23%) госпитализированы в ОРИТ, 17/91 (17%) развили
респираторный дистресс-синдром взрослых, среди них 11/17 (11%)
пациентов стремительно ухудшились за короткий промежуток
времени и умерли от нарастающей полиорганной недостаточности
Характеристика 99 пациентов с пневмонией, вызванной
2019-nCoV: осложнения
Характеристика 99 пациентов с пневмонией, вызванной
2019-nCoV: терапия
Озельтамивир, ганцикловир,
ритонавир / лопинавир (3-14 дней,
медиана 3 дня, IQR 3-6 дней)
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• Респираторная
симптоматика и
интоксикация являются
основой клинической
картины
• Основные осложнения –
респираторные
• Две работы публикуют
сходные данные
• При коронавирусной
инфекции характерны
кашель, лихорадка, боли в
мышцах
• Чаще тяжелые случаи
• Несмотря на сходные
контингенты риска, часто
поступают люди старше
40 лет
Кто является подозрительным на наличие 2019-nCoV?
• Недавняя поездка (в течение 14 дней до появления клиники заболевания) в
г. Ухань (провинция Хубэй, Китай) (ВОЗ, CDC)
• Тесный контакт с пациентом, у которого подозревается или установлена
инфекция, вызванная 2019-nCoV (ВОЗ, СDC).
CDC определяет тесный контакт как нахождение в радиусе 2 метров или в комнате
в течение длительного времени без средств индивидуальной защиты ИЛИ прямой
контакт с биологическими жидкостями пациента с 2019-nCoV инфекцией
• Экспозиция в учреждении здравоохранения в стране, где сообщалась о
nCoV инфекциях, ассоциированных с оказанием медицинской помощи
• Заболевание развилось у медработника, который работал в среде, где
оказывалась помощь пациентам с тяжелыми острыми респираторными
инфекциями, вне зависимости от места их жительства и анамнеза
путешествий (ВОЗ)
• Пациент развивает необычное или неожиданное клиническое течение
инфекции, особенно внезапное ухудшение несмотря на адекватное лечение,
вне зависимости от места его жительства, анамнеза путешествий, и даже
если выявлена иная этиология, полностью объясняющее его заболевание
(ВОЗ) https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-center
Потенциальные методы диагностики 2019-nCoV
ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ
Не культуральные методы
Серологическая диагностика
(часто ретроспективная, в
настоящее время недоступна)
Электронная микроскопия
Клеточные культуры
Молекулярно-
генетическая
диагностика (ПЦР)
Мокрота, эндотрахеальный
аспират, бронхоальвеолярный
лаваж, смывы из рото- и
носоглотки
Лабораторная диагностика 2019-nCoV: образцы
Лабораторная диагностика 2019-nCoV в г.Минске
• Выполняется ГУ «РНПЦ эпидемиологии и
микробиологии»
• Лаборатория гриппа и гриппоподобных заболеваний
• Тел.: +375-17 263 99 94
• Выполняется исследование методом ПЦР не только
на 2019-nCoV, но одновременно и на другие более
распространенные респираторные возбудители
• Исследования выполняются также в выходные дни
(предварительно созвониться с дежурным
персоналом, уведомить о планируемой доставке
респираторного образца для своевременного вызова
специалистов)
Терапия 2019-nCoV
• Этиотропной терапии нет, лечение патогенетическое и
симптоматическое
• Адекватная респираторная поддержка, патогенетическая
терапия РДСВ, сепсиса и септического шока
• Средства, потенциально активные, но нуждающиеся в
изучении (экстраполяция данных in vitro и in vivo по отношению к
Ближневосточному респираторному синдрому):
– интерферон альфа 2b
– лопиновир/ритонавир
– ремдесивир ….
Первое руководство ВОЗ по клиническому ведению пациентов с
острой респираторной инфекцией, вызванной 2019-nCoV
Грипп – Коронавирус: сходство - различие
• Патогенетическая терапия
сходна
• Гормоны показаны только
при шоке
• Общие диагностические
подходы
• Эффективная
противовирусная терапия
коронавирусной инфекции
отсутствует
• При гриппе разработан и
разрабатывается целый
ряд средств.
• ФЛУСТОП (озельтамивир)-
эталон
Профилактика инфицирования 2019-nCoV
• Пациент должен быть обеспечен маской и изолирован в
отдельном закрытом помещении (предпочтительно
приспособленном для предупреждения распространения
респираторных патогенов)
• Лица, входящие в помещение, должны следовать
стандартным мерам предосторожности, мерам
профилактики инфицирования контактным и воздушно-
капельным путем
• Пациенты, находящиеся дома, должны находится в
отдельной зоне жилища (предпочтительно, с отдельным
санузлом) и носить маску при контакте с другими
членами семьи
• Пациента и все члены семьи должны следовать строгим
мерам гигиены рук и кашлевому этикету
https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-center
Актуальная информация по 2019-nCoV
• https://www.cdc.gov/coronavirus/index.html
• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
• https://www.thelancet.com/coronavirus
• https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-center
