« MEILLEUR  ARTICLE »  DE L’ANNEE EN ONCO-RADIOTHERAPIE

MARC ALFONSI1ers MACA de la SFCPAJACCIO 9-12 mai 2012

Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial

Christopher M Nutting, James P Morden, Kevin J Harrington, Teresa Guerrero Urbano, Shreerang A Bhide,  Catharine Clark, Elizabeth A Miles, Aisha B Miah, Kate Newbold, MaryAnne Tanay, Fawsi Adab, Sarah J Jeffer ies, Christopher Scrase, Beng K Yap, Roger P A’Hern, Mark A Sydenham, Marie Emson, Emma Hall, on behalf of the PARSPORT trial management group

Lancet Oncology 2011; 12: 127-136 

Pourquoi cet article?

• C’ est le seul essai randomisé comparant l’IMRT (RCMI) à la RC3D en ORL, alors que la technique est admise dans le but de protéger les glandes salivaires par de multiples équipes internationales.

• La xérostomie=effet secondaire redoutable

• Argument pour l’officialisation de la technique: HAS, tarification adaptée….etc.

Intérêt de l’étude

• La radiothérapie et le principal traitement non chirurgical des cancers épidermoïdes de VADS

• Taux élévé de contrôle tumoral à 5 ans:                 -85% pour les stade I et II                 -60-70% pour les stades III et IV• Les effets secondaires à long terme en particulier la xérostomie dégrade la qualité de vie

• Les études préliminaires montrent qu’une diminution de la dose aux parotides à 24-26Gy permet de récupérer un flux salivaire fonctionnel

Méthodes

• Essai randomisé phase 3  avec 6 centres de recrutement britanniques

• Recrutement du 21 janvier 2003 au 7 décembre 2007• Carcinomes épidermoïdes de l’oro et hypopharynx• Radiothérapie seule ou post-opératoire sans chimiothérapie concomittante, mais possibilité de chimiothérapie néo-adjuvante

• Statut des patients OMS 0 ou 1, tous stades mais M0• Pas de traitement par Amifostine ni Pilocarpine

Méthodes

• Randomisation 1:1• Traitement:                 - post-opératoire :60-65Gy lit tumoral 50GY prophylaxie ganglionnaire en  25 fractions pour la RC3D ( 25+5 fractions) et 60Gy tumoral et 54Gy ganglionnaire en 30 fractions pour la RCMI

                 -radiothérapie seule:65Gy sur le lit tumoral• Evaluation des réactions aigues par le NCI common toxicity criteria• Evaluation des réactions tardives selon LENT SOMA et RTOG score• Mesure périodique du flux salivaire• Questionnaire de QoL  HN35

94 pts

47 RC3D      6DC  dans la 1ère année       41 en vie à 12 mois                    7 exclusions       34 évaluables                     1 déviation du protocole       29 DSF  à 12 mois           5 en poursuite évolutive ou récidive

        29 DSF à 24 mois            5DC

47 RCMI 6DC dans la 1ère année          41 en vie à 12 mois                       2 exclusions          39 évaluables                  2 déviations du protocole          37 DSF à 12 mois               2 récidives

          29 DSF à 24 mois                 7 en poursuite évolutive ou récidive

                  3DC 

RC3D RCMI

AGE MOYEN 57,3 59,5

NOMBRE DE FEMMES 12 (26%) 14 (30%)

STATUT OMS    0 42(89%) 41 (87%)

STATUT OMS    1 5 (11%) 6 (13%)

SITE TUMORAL

                        OROPHARYNX 40 (85%) 40 (85%)

                     HYPOPHARYNX           

7 (15%) 7 (15%)

RC3D RCMI

             T1 6 (13%) 6 (13%)

             T2 27 (57%) 22 (47%)

             T3 11 (23%) 16 (34%)

             T4  3 (6%) 3 (6%)

             N0 16 (34%) 23 (49%)

             N1 9 (19%) 15 (32%)

             N2a 7 (15%) 2 (4%)

             N2b 10 (21%) 6 (13%)

             N2c 1 (2%) 0

             N2(non défini) 1 (2%) 1 (2%)

             N3 3(6%) 0

            STADE 1et 2 8 (17%) 15 (32%)

             STADE 3 et 4 39 (83%) 27 (57%)

RC3D RCMI

CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE                    OUI 19 (40%) 20 (43%)

                    NON 28 (60%) 27 (57%)

TYPE DE RADIOTHERAPIE        PRIMAIRE 32 (68%) 39 (83%)

        POST-OPERATOIRE

15 (32%) 8 (17%)

DOSE DE RADIOTHERAPIE

RC3D RCMI

MEDIANE : TUMEUR ET GANGLIONS ENVAHIS

65Gy 65Gy

MEDIANE : GANGLION PROPHYLACTIQUE

50Gy 54Gy

MOYENNE PAROTIDE CONTROLATERALE

61Gy 25,4Gy

MOYENNE HOMOLATERALE

61Gy 47,6Gy

Xérostomie aigue

Xérostomie aigue

Modification du flux salivaire

Modifications aigues du flux salivaire

Xérostomie tardive (RTOG)

Xérostomie tardive (RTOG)

Xérostomie tardive (LENT SOMA)

Xérostomie tardive (LENT SOMA)

Evolution du flux salivaire

Autres réactions

Les autres réactions ne présentent pas de différencesignificative sauf:     l’asthénie pendant le traitement significativement plus élevée dans le bras RCMI

              74% contre 41%

SURVIE

• Survie globale à 2 ans :              -76% pour la RC3D              -78% pour la RCMI• Survie sans récidive à 2 ans:              -80% pour la RC3D              -78% pour la RCMI• Pas de récidive dans le volume parotidien protégé

Discussion (1)

Elle peut être menée à la lumière d’une étude rétrospective plus récente :

     Simultaneous integrated boost using IMRT compared with conventional radiotherapy in patients treated with concurrent carboplatine and 5FU for locally advanced oropharyngeal carcinoma

    Sébastien Clavel and all; centre hospitlier de l’université de Montréal

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol82, N°, 2 pp. 582-589, 2012

Discussion (2)

• Etude rétrospective entre  janvier 2000 et décembre2007

• 100 pts en RCMI (70Gy en 33fractions)

• 149 pts en RC3D (70Gy en 35 fractions)

• Suivi médian à 42 mois

Discussion (3). Toxicités aiguesRC3D (149) RCMI (100) p

MUCITE gr 2-3 111 (77%) 73 (75%) 0,33

EPIDERMITE gr 2-3 92 (65%) 44 (45(%) 0,02

NUTRITION ENTERALE

75 (50%) 46 (46%) 0,50

HOSPITALISATION 46 (31%) 20 (20%) 0,08

DUREE MOYENNE 12 JOURS 11 JOURS 0,76

PERTE DE POIDS -9 % -10,1% O,22

DECES PENDANT ET 30 JOURS APRES LE TRAITEMENT

2 1

Discussion (4).Xérostomie tardive

Discussion (5).Survie à 3 ans

RC3D RCMI P

CONTRÔLE LOCO-REGIONAL

84,4% 95,1% 0,005

SURVIE SANS RECIDIVE

69,3% 85,3% 0,001

SURVIE GLOBALE

75,2% 92,1% <0,001

CONCLUSIONS

• Protection salivaire prouvée• Xérostomie à long terme nettement améliorée • Meilleurs résultats dans la pratique courante• Ouverture vers une augmentation des doses (essai SIB, gortec 2004-01)

• Amélioration de le qualité de vie voire du pronostic• Réflexion sur de nouvelles stratégies d’association en particulier avec les molécules ciblées