WEANING

25 ENERO 2011

DR. AL DAVID VAZQUEZ FLORES R2MI

REFERENCIAS1.-Weaning from Mechanical Ventilation, Crit Care Clin 23 (2007) 263–274.

2.-Strategies for Extubation andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical Care January 2010.

3.-Protocol-Driven Ventilator Weaning: Reviewing the Evidence Clin Chest Med

29 (2008) 241–252.

4.-Sedation andWeaningfrom MechanicalVentilation: LinkingSpontaneous

AwakeningTrials andSpontaneous BreathingTrials to Improve Patient

OutcomesCrit Care Clin 25 (2009) 515–525.

5.-Liberation from prolonged mechanical ventilationCrit Care Clin 18 (2002)

569– 595

CONCEPTO.

WEANING CUBRE EL PROCESO

ENTERO DE LIBERAR AL PACIENTE

DEL SOPORTE MECANICO

VENTILATORIO Y DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL.

PROCESO EN EL CUAL SE GASTA 40

A 50% DEL TIEMPO DEL TOTAL DE

DURACION DE LA VM.WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

RETRASO DE LA

EXTUBACION

LA MORTALIDAD FUE DEL 12% SI NO

HUBO RETRASO EN LA EXTUBACION

27% CUANDO FUE RETRASADA.

MORTALIDAD

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

EXTUBACION NO

PLANEADA

83% INICIADA POR EL PACIENTE

0.3 – 1.6%

17% ES ACCIDENTAL

SIN EMBARGO LA MITAD DE LOS PACIENTES NO REQUERIRAN RE INTUBACION.

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

ESTADIOS EN EL PACIENTE

VENTILADO.

6 ESTADIOS

PROPUESTOS POR TOBIN-CONFERENCIA DE CONSENSO.

1.- DETECCION DE LA FALLA RESPIRATORIA.

2.- EXTUBACION. WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR JOURNAL

OF RESPIR CARE

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR JOURNAL OF

RESPIR CARE

INICIO DEL PROCESO

INICIA CON LA PRUEBA DE LA

RESPIRACION ESPONTANEA ( SBT)

DEFINIDO COMO:

PRUEBA DE TUBO EN T O UNA

PRESION SOPORTE TAN BAJA

(IGUAL O MENOR DE 8 CMS. DE

H20).

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR JOURNAL

OF RESPIR CARE

RIESGOS Y

COMPLICACIONES VENTILACION MECANICA

PROLONGADA

FALLA EN EL PROCESO DE

WEANING

Weaning from Mechanical

Ventilation, Crit Care Clin

23 (2007) 263–274.

VENTILACION MECANICA

PROLONGADA

VENTILACION MECANICA MAS HAYA

DE LAS 24 HORAS.

Weaning from Mechanical

Ventilation, Crit Care Clin

23 (2007) 263–274.

FALLA DEL PROCESO DE

WEANING

DEFINIDO COMO:

FALLA EN EL (SBT) O LA NECESIDAD DE RE INTUBACION EN LAS PRIMERAS 48 HORAS SIGUIENTES A LA EXTUBACION.

PREDICTORES

DE FALLA EN EL (SBT)

AUMENTO

DE LA PCO2

=/+45MMHG

.

DURACION

DE +72

HRS. DE

VM.

WEANING FOR

VENTILATION

MECANICAL

2007 EUR

JOURNAL OF

RESPIR CARE

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR JOURNAL OF

RESPIR CARE

TRADUCCION

ALTA TASA DE MORTALIDAD

EFECTOS DELETEREOS COMO:

ATELECTASIAS NEUMONIA ASPIRACION

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

WEANING EXITOSO Y

FALLIDO.

DEFINICION:

EXTUBACION O AUSENCIA DE

SOPORTE VENTILATORIO EN LAS

PRIMERAS 48 HRS. POSTERIORES A

LA EXTUBACION.

FALLIDO:

FALLA EN EL SBT

REINTUBACION O

RESTAURACION DE LA VM POST.

A LA EXTUBACION

MUERTE EN LAS PRIMERAS 48

HRS. POST EXTUBACION.

WEANING

FOR

VENTILATIO

N

MECANICAL

2007 EUR

JOURNAL OF

RESPIR

CARE

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

FISIOPATOLOGIA DE LA

FALLA DEL WEANING

EXISTEN CAUSAS FISIOLOGICAS

QUE CONDICIONAN EL FALLO AL

WEANING

DEBIDO A FALLA EN LOS SISTEMAS

ORGANICOS QUE INTERVIENEN EN

LA HABILIDAD AL DESTETE.

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

CARGA RESPIRATORIA

INDICES DE MINIMA DEPENDENCIA DEL RESPIRADOR

FIO2: =O- DE 0.5

PEEEP =O- 8 CMS.H20

KYRBY MAYOR DE 150 MMHG

SAT=O+90%

(WOB): PARAMETROS DEL VENTILADOR INCORRECTOS.

COMPLIANZA PULMONAR REDUCIDA.-Strategies for Extubation

andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical Care

January 2010.

AUMENTO CARGA

MIOCARDICA DISFUNCION VENTRICULAR IZQ.

SEC. A VENTILACION CON PRESION POSITIVA

EN EL RETORNO VENOSO POR PRESION NEGATIVA INTRATORACICA CONDICIONANDO CONSUMO DE 02 MIOCARDICO.

PEEP INTRINSECO

.-Strategies for Extubation

andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical

Care January 2010.

COMPETENCIA

NEUROMUSCULAR DEPRESION DEL CENTRO

RESPIRATORIO

SEDANTES E HIPNOTICOS

ENCEFALITIS, EVC HEMORRAGICO

DISFUNCION NEUROMUSCULAR PERIFIERICA 62%

ALCALOSIS

METABOLICA

.-Strategies for Extubation

andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical Care

January 2010.

ENF. NEUROMUSCULAR DEL

ENFERMO CRITICO.

HIPERGLICEMIA

CORTICO ESTEROIDES

ESTADIA PROLONGADA EN LA UCI

ESCALA DE LA RMC

AXONOPATIA SENSORIAL Y

MOTORA

.-Strategies for Extubation

andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical

Care January 2010.

DISFUNCION

PSICOLOGICA DELIRIO

ANSIEDAD Y DEPRESION

.-Strategies for

Extubation andWeaning

FromVentilatory

SupportContemporary

Critical Care January 2010.

DISTURBIOS METABOLICOS

Y ENDOCRINOS.

DEBILIDAD MUSCULAR

FOSFATEMIA

SEC. A HIPO KALEMIA

MAGNESEMIA

HIPOTIROIDISMO

HIPOADRENALISMO .-Strategies for Extubation

andWeaning

FromVentilatory

SupportContemporary

Critical Care January 2010.

NUTRICION

MAL NUTRICION (IMC) -20

ANEMIA 8-10 MGS/DL.

ATROFIA Y DAÑO ESTRUCTURAL DIAFRAGMATICA

SELENIO

ALFA

TOCOFER

OL

ACIDO

ASCORBI

CO

.-Strategies

for

Extubation

andWeaning

FromVentilat

ory

SupportCont

emporary

Critical Care

January

2010.

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Weaning from Mechanical Ventilation,

Crit Care Clin 23 (2007) 263–274.

INICIO DE LA EVALUACION

PARA EL DESTETE

CALCULO DEL (RSBI) (FR/VT)

S 0.97 Y E 0.65

SUBSECUENTE (SBT)

WEANING FOR

VENTILATION MECANICAL

2007 EUR JOURNAL OF

RESPIR CARE

PROTOCOLO DE

WEANING TAN RÁPIDO COMO SE RESUELVA LA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SCRENING DE LA FUNCION PULMONAR

SBT INICIAL POR 30 MINS.

SIMV (deberia ser evitado).

PIEZA EN T

PS 5-8 CMS. H20

WEANING FOR

VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR

CARE

MODOS VENTILATORIOS EN

UN WEANING DIFICIL

VISTO HASTA EN EL 31%

1.- CAPACIDAD RESPIRATORIA Y CARGA.

2.- EVITAR ATROFIA DIAFRAGMATICA.

3.- AYUDAR EN EL PROCESO DE WEANING.

VENTILACION CON PRESION

SOPORTE. 21%

DE UTILIDAD EN WEANING DIFICIL Y PROLONGADO.

SE PUEDE COMBINAR CON EL SBT

ESTUDIO DE BROUCHARD ET AL. 19 CMS H2O DISMINUYENDO 2 A 4 CMS. POR DIA.

PS= PRUEBA DE PIEZA EN T.

VENTILACION NO

INVASIVA. UTILIZADO:

I.R.A. EN LAS PRIMERAS 48 HRS.

PACIENTES CON COPD.

PACIENTE EN LOS QUE FALLA LA

EXTUBACION.

CPAP

EFECTO EN REDUCCION DE LA PRESION

INTRA TORACICA.

DE UTILIDAD EN WEANING SIMPLE

NO DIFERENCIAS ENTRE PIEZA EN T Y SBT

EFECTO POSITIVO EN

VENTRICULO IZQ. Y DER.

MEJORA LA OXIGENACION.

TUBO DE COMPENSACION

VENTILACION SERVO CONTROLADA

VENTILACION PROPORCIONAL ASITIDA. (ATC) COMPENSA LA PRESION ENTRE EL TUBO ENDOTRAQUEAL

Y LA RESPIRACION EXPONTANEA.

ES IGUAL DE EFECTIVO QUE PIEZA EN T Y LA PS.

(PAV) EN PACIENTES CON COPD.

SOLO SE A DEMOSTRADO UTILIDAD CUANDO SE CONVINA CON CPAP.

VENTILACION SERVO CONTROLADA

Adaptative suport ventilation,

Knowledge based expert sistems parametros establecidos

llevan al weaning, fr/vt

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Sedation andWeaningfrom

MechanicalVentilation: LinkingSpontaneous

AwakeningTrials andSpontaneous

BreathingTrials to Improve Patient OutcomesCrit

Care Clin 25 (2009) 515–525.

Sedation andWeaningfrom

MechanicalVentilation:

LinkingSpontaneous

AwakeningTrials

andSpontaneous

BreathingTrials to Improve

Patient OutcomesCrit Care Clin

25 (2009) 515–525.

EXTUBACIONCERCA DEL 25% DE LOS PACIENTES

PRESENTARAN SIGNOS DE DISTRESS

RESPIRATORIO.

LA FALLA A EXTUBACION DE DEFINE:

REINTUBACION EN LAS 24-72 HRS.

UNA MEDIA DE (0.52 mg/kg/min)

NOREPINEFRINA.PREDICTOR DE REINTUBACION

BALANCE DE LIQUDOS

POSITIVO EN LAS 24 HRS.

ANTERIORES

EXTUBACION

EXITOSA EN LA MAYORIA DE LOS

PACIENTES.

METIL PREDNISOLONA

DISMINUYE EL ESTRIDOR LARINGEO

Y LA INCIDENCIA DE RE

INTUBACION.

WEANING DE INTUBACION

PROLONGADA

VENTILACION MAS HAYA DE 24HRS

HASTA 29 DIAS.

VENTILACION MAS HAYA DE 72 HRS.

(Unidad de ventilacion para pacientes

cronicos)..-Liberation from prolonged

mechanical ventilationCrit

Care Clin 18 (2002) 569–

595

FISIOPATOLOGIA DE LA

FALLA EN EL WEANING Y

DEPÉNDENCIA DE LA VM. HIPOXEMIA, INCREMENTO

DECREMENTO EN EL DRIVE

RESPIRATORIO.

INBALANCE ENTRE LA CARGA

INSPIRATORIA Y EL SISTEMA

RESPIRATORIO.

.-Liberation from

prolonged mechanical

ventilationCrit Care Clin

18 (2002) 569– 595

FALLA CONTINUA DEL

WEANING

RESPIRACION RAPIDA Y MAL

ADAPTADA.

FATIGA DE LOS MUSCULOS

RESPIRATORIOS

DIAFRAGMA

.-Liberation from

prolonged mechanical

ventilationCrit Care Clin

18 (2002) 569– 595

FALLA CONTINUA DEL

WEANING

PACIENTES CON COPD

PRESENTAN ALTOS NIVELES DE PEEP

APLANAMIENTO

DIAFRAGMATICO

DISMINUCION DE LA COMPLIANZA

PULMONAR

REDUCCION DEL ESFUERZO

RESPIRATORIO

.-Liberation from

prolonged mechanical

ventilationCrit Care Clin

18 (2002) 569– 595

FALLA EN EL WEANING

REDUCCION EN EL VTi,

PACIENTES COPD Y POST CIRUGIA

CARDIACA CON DAÑO NERVIOS

FRENICOS.

SE A DEMOSTRADO EN ANIMALES,

DISMINUCION DEL 15% EN LA MASA

Y FORTALEZA DEL DIAFRAGMA

15 MLS/KG POR

MAS DE 11 DIAS

.-Liberation from prolonged

mechanical ventilationCrit

Care Clin 18 (2002) 569–

595

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO DE ALGUNOS

PARAMETROS QUE DESCRIMINAN A PÁCIENTES EN DESTETE Y

DESTETADOS

Variables SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD

%

VALOR

PREDICTIVO%

PaCO2 (kPa) 75 72 73

PaO2 (kPa) 79 72 77

MIP (cm H2 O) 76 78 81

P0.1 (cm H2 O) 78 90 84

f/V t (breaths/min-1

/L)

71 59 66

Serum protein (g.1-1 )

53 66 59

PaCO2 kPa=Partial pressure of carbon dioxide; PaO2 kPa=partial pressure

of oxygen; MIP=maximal inspiratory pressure;

P0.1 =pressure at 0.1 second after the onset of inspiratory pressure; f/Vt

=frequency/tidal volume.

Data from Nava S, Rubini F, Zanotti E, et al: Survival and

prediction of successful ventilator weaning in COPD patients

requiring mechanical ventilation for more than 21 days. Eur

Respir J 7: 1645-1652, 1994.

CALIFICACION PARA

PREDECIR WEANING

EXITOSO EN VMP CALIFICACION ABC:

A+B+G score (P[A-a]O2 , Blood urea

nitrogen, and Gender).

.-Liberation from

prolonged mechanical

ventilationCrit Care Clin

18 (2002) 569– 595

TECNICAS DE DESTETE

PARA PACIENTES CON VMP.

SBT 30 MINS=120 MINS.

SBT DIARIO CON PIEZA EN T

NECESARIO PROTOCOLO DE

WEANING BIEN ESTABLECIDO EN LA

UCI.

NO DIFERENCIA SIMV/CPAP,VPS

.-Liberation from prolonged

mechanical ventilationCrit Care

Clin 18 (2002) 569– 595

GRACIAS….