Weaning expo

55
WEANING 25 ENERO 2011 DR. AL DAVID VAZQUEZ FLORES R2MI

Transcript of Weaning expo

Page 1: Weaning expo

WEANING

25 ENERO 2011

DR. AL DAVID VAZQUEZ FLORES R2MI

Page 2: Weaning expo

REFERENCIAS1.-Weaning from Mechanical Ventilation, Crit Care Clin 23 (2007) 263–274.

2.-Strategies for Extubation andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical Care January 2010.

3.-Protocol-Driven Ventilator Weaning: Reviewing the Evidence Clin Chest Med

29 (2008) 241–252.

4.-Sedation andWeaningfrom MechanicalVentilation: LinkingSpontaneous

AwakeningTrials andSpontaneous BreathingTrials to Improve Patient

OutcomesCrit Care Clin 25 (2009) 515–525.

5.-Liberation from prolonged mechanical ventilationCrit Care Clin 18 (2002)

569– 595

Page 3: Weaning expo

CONCEPTO.

WEANING CUBRE EL PROCESO

ENTERO DE LIBERAR AL PACIENTE

DEL SOPORTE MECANICO

VENTILATORIO Y DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL.

PROCESO EN EL CUAL SE GASTA 40

A 50% DEL TIEMPO DEL TOTAL DE

DURACION DE LA VM.WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 4: Weaning expo

RETRASO DE LA

EXTUBACION

LA MORTALIDAD FUE DEL 12% SI NO

HUBO RETRASO EN LA EXTUBACION

27% CUANDO FUE RETRASADA.

MORTALIDAD

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 5: Weaning expo

EXTUBACION NO

PLANEADA

83% INICIADA POR EL PACIENTE

0.3 – 1.6%

17% ES ACCIDENTAL

SIN EMBARGO LA MITAD DE LOS PACIENTES NO REQUERIRAN RE INTUBACION.

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 6: Weaning expo

ESTADIOS EN EL PACIENTE

VENTILADO.

6 ESTADIOS

PROPUESTOS POR TOBIN-CONFERENCIA DE CONSENSO.

1.- DETECCION DE LA FALLA RESPIRATORIA.

2.- EXTUBACION. WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 7: Weaning expo

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR JOURNAL

OF RESPIR CARE

Page 8: Weaning expo

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR JOURNAL OF

RESPIR CARE

Page 9: Weaning expo

INICIO DEL PROCESO

INICIA CON LA PRUEBA DE LA

RESPIRACION ESPONTANEA ( SBT)

DEFINIDO COMO:

PRUEBA DE TUBO EN T O UNA

PRESION SOPORTE TAN BAJA

(IGUAL O MENOR DE 8 CMS. DE

H20).

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR JOURNAL

OF RESPIR CARE

Page 10: Weaning expo

RIESGOS Y

COMPLICACIONES VENTILACION MECANICA

PROLONGADA

FALLA EN EL PROCESO DE

WEANING

Weaning from Mechanical

Ventilation, Crit Care Clin

23 (2007) 263–274.

Page 11: Weaning expo

VENTILACION MECANICA

PROLONGADA

VENTILACION MECANICA MAS HAYA

DE LAS 24 HORAS.

Weaning from Mechanical

Ventilation, Crit Care Clin

23 (2007) 263–274.

Page 12: Weaning expo

FALLA DEL PROCESO DE

WEANING

DEFINIDO COMO:

FALLA EN EL (SBT) O LA NECESIDAD DE RE INTUBACION EN LAS PRIMERAS 48 HORAS SIGUIENTES A LA EXTUBACION.

PREDICTORES

DE FALLA EN EL (SBT)

AUMENTO

DE LA PCO2

=/+45MMHG

.

DURACION

DE +72

HRS. DE

VM.

WEANING FOR

VENTILATION

MECANICAL

2007 EUR

JOURNAL OF

RESPIR CARE

Page 13: Weaning expo

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 14: Weaning expo

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR JOURNAL OF

RESPIR CARE

Page 15: Weaning expo

TRADUCCION

ALTA TASA DE MORTALIDAD

EFECTOS DELETEREOS COMO:

ATELECTASIAS NEUMONIA ASPIRACION

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 16: Weaning expo

WEANING EXITOSO Y

FALLIDO.

DEFINICION:

EXTUBACION O AUSENCIA DE

SOPORTE VENTILATORIO EN LAS

PRIMERAS 48 HRS. POSTERIORES A

LA EXTUBACION.

FALLIDO:

FALLA EN EL SBT

REINTUBACION O

RESTAURACION DE LA VM POST.

A LA EXTUBACION

MUERTE EN LAS PRIMERAS 48

HRS. POST EXTUBACION.

WEANING

FOR

VENTILATIO

N

MECANICAL

2007 EUR

JOURNAL OF

RESPIR

CARE

Page 17: Weaning expo

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 18: Weaning expo

FISIOPATOLOGIA DE LA

FALLA DEL WEANING

EXISTEN CAUSAS FISIOLOGICAS

QUE CONDICIONAN EL FALLO AL

WEANING

DEBIDO A FALLA EN LOS SISTEMAS

ORGANICOS QUE INTERVIENEN EN

LA HABILIDAD AL DESTETE.

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 19: Weaning expo

CARGA RESPIRATORIA

INDICES DE MINIMA DEPENDENCIA DEL RESPIRADOR

FIO2: =O- DE 0.5

PEEEP =O- 8 CMS.H20

KYRBY MAYOR DE 150 MMHG

SAT=O+90%

(WOB): PARAMETROS DEL VENTILADOR INCORRECTOS.

COMPLIANZA PULMONAR REDUCIDA.-Strategies for Extubation

andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical Care

January 2010.

Page 20: Weaning expo

AUMENTO CARGA

MIOCARDICA DISFUNCION VENTRICULAR IZQ.

SEC. A VENTILACION CON PRESION POSITIVA

EN EL RETORNO VENOSO POR PRESION NEGATIVA INTRATORACICA CONDICIONANDO CONSUMO DE 02 MIOCARDICO.

PEEP INTRINSECO

.-Strategies for Extubation

andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical

Care January 2010.

Page 21: Weaning expo

COMPETENCIA

NEUROMUSCULAR DEPRESION DEL CENTRO

RESPIRATORIO

SEDANTES E HIPNOTICOS

ENCEFALITIS, EVC HEMORRAGICO

DISFUNCION NEUROMUSCULAR PERIFIERICA 62%

ALCALOSIS

METABOLICA

.-Strategies for Extubation

andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical Care

January 2010.

Page 22: Weaning expo

ENF. NEUROMUSCULAR DEL

ENFERMO CRITICO.

HIPERGLICEMIA

CORTICO ESTEROIDES

ESTADIA PROLONGADA EN LA UCI

ESCALA DE LA RMC

AXONOPATIA SENSORIAL Y

MOTORA

.-Strategies for Extubation

andWeaning FromVentilatory

SupportContemporary Critical

Care January 2010.

Page 23: Weaning expo

DISFUNCION

PSICOLOGICA DELIRIO

ANSIEDAD Y DEPRESION

.-Strategies for

Extubation andWeaning

FromVentilatory

SupportContemporary

Critical Care January 2010.

Page 24: Weaning expo

DISTURBIOS METABOLICOS

Y ENDOCRINOS.

DEBILIDAD MUSCULAR

FOSFATEMIA

SEC. A HIPO KALEMIA

MAGNESEMIA

HIPOTIROIDISMO

HIPOADRENALISMO .-Strategies for Extubation

andWeaning

FromVentilatory

SupportContemporary

Critical Care January 2010.

Page 25: Weaning expo

NUTRICION

MAL NUTRICION (IMC) -20

ANEMIA 8-10 MGS/DL.

ATROFIA Y DAÑO ESTRUCTURAL DIAFRAGMATICA

SELENIO

ALFA

TOCOFER

OL

ACIDO

ASCORBI

CO

.-Strategies

for

Extubation

andWeaning

FromVentilat

ory

SupportCont

emporary

Critical Care

January

2010.

Page 26: Weaning expo

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 27: Weaning expo

Weaning from Mechanical Ventilation,

Crit Care Clin 23 (2007) 263–274.

Page 28: Weaning expo

INICIO DE LA EVALUACION

PARA EL DESTETE

CALCULO DEL (RSBI) (FR/VT)

S 0.97 Y E 0.65

SUBSECUENTE (SBT)

WEANING FOR

VENTILATION MECANICAL

2007 EUR JOURNAL OF

RESPIR CARE

Page 29: Weaning expo

PROTOCOLO DE

WEANING TAN RÁPIDO COMO SE RESUELVA LA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SCRENING DE LA FUNCION PULMONAR

SBT INICIAL POR 30 MINS.

SIMV (deberia ser evitado).

PIEZA EN T

PS 5-8 CMS. H20

WEANING FOR

VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR

CARE

Page 30: Weaning expo
Page 31: Weaning expo

MODOS VENTILATORIOS EN

UN WEANING DIFICIL

VISTO HASTA EN EL 31%

1.- CAPACIDAD RESPIRATORIA Y CARGA.

2.- EVITAR ATROFIA DIAFRAGMATICA.

3.- AYUDAR EN EL PROCESO DE WEANING.

Page 32: Weaning expo

VENTILACION CON PRESION

SOPORTE. 21%

DE UTILIDAD EN WEANING DIFICIL Y PROLONGADO.

SE PUEDE COMBINAR CON EL SBT

ESTUDIO DE BROUCHARD ET AL. 19 CMS H2O DISMINUYENDO 2 A 4 CMS. POR DIA.

PS= PRUEBA DE PIEZA EN T.

Page 33: Weaning expo

VENTILACION NO

INVASIVA. UTILIZADO:

I.R.A. EN LAS PRIMERAS 48 HRS.

PACIENTES CON COPD.

PACIENTE EN LOS QUE FALLA LA

EXTUBACION.

Page 34: Weaning expo

CPAP

EFECTO EN REDUCCION DE LA PRESION

INTRA TORACICA.

DE UTILIDAD EN WEANING SIMPLE

NO DIFERENCIAS ENTRE PIEZA EN T Y SBT

EFECTO POSITIVO EN

VENTRICULO IZQ. Y DER.

MEJORA LA OXIGENACION.

Page 35: Weaning expo

TUBO DE COMPENSACION

VENTILACION SERVO CONTROLADA

VENTILACION PROPORCIONAL ASITIDA. (ATC) COMPENSA LA PRESION ENTRE EL TUBO ENDOTRAQUEAL

Y LA RESPIRACION EXPONTANEA.

ES IGUAL DE EFECTIVO QUE PIEZA EN T Y LA PS.

(PAV) EN PACIENTES CON COPD.

SOLO SE A DEMOSTRADO UTILIDAD CUANDO SE CONVINA CON CPAP.

VENTILACION SERVO CONTROLADA

Adaptative suport ventilation,

Knowledge based expert sistems parametros establecidos

llevan al weaning, fr/vt

Page 36: Weaning expo
Page 37: Weaning expo

WEANING FOR VENTILATION

MECANICAL 2007 EUR

JOURNAL OF RESPIR CARE

Page 38: Weaning expo
Page 39: Weaning expo

Sedation andWeaningfrom

MechanicalVentilation: LinkingSpontaneous

AwakeningTrials andSpontaneous

BreathingTrials to Improve Patient OutcomesCrit

Care Clin 25 (2009) 515–525.

Page 40: Weaning expo
Page 41: Weaning expo
Page 42: Weaning expo

Sedation andWeaningfrom

MechanicalVentilation:

LinkingSpontaneous

AwakeningTrials

andSpontaneous

BreathingTrials to Improve

Patient OutcomesCrit Care Clin

25 (2009) 515–525.

Page 43: Weaning expo
Page 44: Weaning expo

EXTUBACIONCERCA DEL 25% DE LOS PACIENTES

PRESENTARAN SIGNOS DE DISTRESS

RESPIRATORIO.

LA FALLA A EXTUBACION DE DEFINE:

REINTUBACION EN LAS 24-72 HRS.

UNA MEDIA DE (0.52 mg/kg/min)

NOREPINEFRINA.PREDICTOR DE REINTUBACION

BALANCE DE LIQUDOS

POSITIVO EN LAS 24 HRS.

ANTERIORES

Page 45: Weaning expo
Page 46: Weaning expo

EXTUBACION

EXITOSA EN LA MAYORIA DE LOS

PACIENTES.

METIL PREDNISOLONA

DISMINUYE EL ESTRIDOR LARINGEO

Y LA INCIDENCIA DE RE

INTUBACION.

Page 47: Weaning expo

WEANING DE INTUBACION

PROLONGADA

VENTILACION MAS HAYA DE 24HRS

HASTA 29 DIAS.

VENTILACION MAS HAYA DE 72 HRS.

(Unidad de ventilacion para pacientes

cronicos)..-Liberation from prolonged

mechanical ventilationCrit

Care Clin 18 (2002) 569–

595

Page 48: Weaning expo

FISIOPATOLOGIA DE LA

FALLA EN EL WEANING Y

DEPÉNDENCIA DE LA VM. HIPOXEMIA, INCREMENTO

DECREMENTO EN EL DRIVE

RESPIRATORIO.

INBALANCE ENTRE LA CARGA

INSPIRATORIA Y EL SISTEMA

RESPIRATORIO.

.-Liberation from

prolonged mechanical

ventilationCrit Care Clin

18 (2002) 569– 595

Page 49: Weaning expo

FALLA CONTINUA DEL

WEANING

RESPIRACION RAPIDA Y MAL

ADAPTADA.

FATIGA DE LOS MUSCULOS

RESPIRATORIOS

DIAFRAGMA

.-Liberation from

prolonged mechanical

ventilationCrit Care Clin

18 (2002) 569– 595

Page 50: Weaning expo

FALLA CONTINUA DEL

WEANING

PACIENTES CON COPD

PRESENTAN ALTOS NIVELES DE PEEP

APLANAMIENTO

DIAFRAGMATICO

DISMINUCION DE LA COMPLIANZA

PULMONAR

REDUCCION DEL ESFUERZO

RESPIRATORIO

.-Liberation from

prolonged mechanical

ventilationCrit Care Clin

18 (2002) 569– 595

Page 51: Weaning expo

FALLA EN EL WEANING

REDUCCION EN EL VTi,

PACIENTES COPD Y POST CIRUGIA

CARDIACA CON DAÑO NERVIOS

FRENICOS.

SE A DEMOSTRADO EN ANIMALES,

DISMINUCION DEL 15% EN LA MASA

Y FORTALEZA DEL DIAFRAGMA

15 MLS/KG POR

MAS DE 11 DIAS

.-Liberation from prolonged

mechanical ventilationCrit

Care Clin 18 (2002) 569–

595

Page 52: Weaning expo

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO DE ALGUNOS

PARAMETROS QUE DESCRIMINAN A PÁCIENTES EN DESTETE Y

DESTETADOS

Variables SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD

%

VALOR

PREDICTIVO%

PaCO2 (kPa) 75 72 73

PaO2 (kPa) 79 72 77

MIP (cm H2 O) 76 78 81

P0.1 (cm H2 O) 78 90 84

f/V t (breaths/min-1

/L)

71 59 66

Serum protein (g.1-1 )

53 66 59

PaCO2 kPa=Partial pressure of carbon dioxide; PaO2 kPa=partial pressure

of oxygen; MIP=maximal inspiratory pressure;

P0.1 =pressure at 0.1 second after the onset of inspiratory pressure; f/Vt

=frequency/tidal volume.

Data from Nava S, Rubini F, Zanotti E, et al: Survival and

prediction of successful ventilator weaning in COPD patients

requiring mechanical ventilation for more than 21 days. Eur

Respir J 7: 1645-1652, 1994.

Page 53: Weaning expo

CALIFICACION PARA

PREDECIR WEANING

EXITOSO EN VMP CALIFICACION ABC:

A+B+G score (P[A-a]O2 , Blood urea

nitrogen, and Gender).

.-Liberation from

prolonged mechanical

ventilationCrit Care Clin

18 (2002) 569– 595

Page 54: Weaning expo

TECNICAS DE DESTETE

PARA PACIENTES CON VMP.

SBT 30 MINS=120 MINS.

SBT DIARIO CON PIEZA EN T

NECESARIO PROTOCOLO DE

WEANING BIEN ESTABLECIDO EN LA

UCI.

NO DIFERENCIA SIMV/CPAP,VPS

.-Liberation from prolonged

mechanical ventilationCrit Care

Clin 18 (2002) 569– 595

Page 55: Weaning expo

GRACIAS….