Traitement de l’hypertension artérielle

du sujet âgé

Dr Olivier TOULZA

Mai 2019

Capacité de gériatrie – DES de gériatrie

Prévalence de l’HTA après 80 ans

JAMA. 2005;294:466-472

>70%

La PAS augmente avec l’âgeLa PAD augmente jusqu’à 50-55ans puis

diminue

25 35 45 55 65 75 > 80

SYSTDIAST

Elévation de la rigidité aortique

Elévation des RVP

Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313Black et al., 2001

Third National Health and Nutrition Examination Survey

PRESSION PULSEE

ans

Artère souple (sujet jeune)

Artère rigide (sujet âgé)

SYSTOLIQUE

DIASTOLIQUE

Sys.

Sys.

Dia.

Dia.

Franklin S. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 49S-54S.

Variétés tensionnelles de l’HTA du sujet âgé

HTA SYSTOLIQUE PURE

HTA du sujet âgé

• 1 - Pourquoi traiter ?• 2 - Quels traitements ?• 3 - Quels objectifs ?• 4 - Quel suivi ?

1 - Pourquoi traiter ?• Parce que les sujets âgés hypertendus

sont particulièrement à risque

Exemple du patient avec PAS = 160 si patient de 55 ans: risque X 10 si patient de 80 ans: risque X 128

Framingham Heart Study JAMA 2005, 294:466-472

Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l’HTA est plus élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune :

< 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans>80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans

1 - Pourquoi traiter ?

• Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque

• Pour la qualité de vie

Principales étiologies de la perte d’autonomie chez le sujet âgé :– Démence– Accidents vasculaires cérébraux– Insuffisance cardiaque– Chutes– Troubles sensoriels

HTA

1 - Pourquoi traiter ?

• Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque

• Pour la qualité de vie• Parce que les traitements sont efficaces,

même chez le sujet âgé !

HTA du sujet de plus de 80 ansRappel historique et évolution des idées

• 1963 : « il faut traiter l’hypertension du vieillard comme le vieillard lui-même : la respecter » LENEGRE

• 1974 : « les traitements de l’HTA ne procurent pas de bénéfice chez les plus de 65 ans » FRY

• 1978 : « pas d’antihypertenseur chez le malade âgé tant que les chiffres sont inférieurs à 200/100 » édito BMJ

• 1990 à 1997 : plusieurs études SHEP, STOP, MRC Old, SYSTEUR démontrent le bénéfice du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé (plus de 60 ans)

• Des méta-analyses des patients de plus de 80 ans dans ces études sont en faveur du traitement pour la prévention des AVC mais…

0 0.2 0.40.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

Treatment better Control better

Stroke events

Total mortality

Major cardiovascular events

Heart failure

Meta-analysis of Randomised Controlled Trials

Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

Double-blind

All trials

–Stroke : RR=0.66, -34 %, p=0.014–Major CV events : RR=0.78, -22 %, p=0.01–Heart Failure : RR=0.61, -39 %, p=0.009–Coronary events : non significant favorable trend–Non significant deleterious trend for total mortalty–6 % relative excess of death from all causes

?

Etude HYVETThe Hypertension in the very Elderly Trial

indapamide LP 1,5 mg

placebo

placebo M-1M-2

M36M12 M60M0 M24 M48

+ perindopril 2 mg+ perindopril 4 mg

+ placebo+ placebo

Pression artérielle cibleSystolique < 150 mmHgDiastolique < 80 mmHg

3 845 hypertendus ≥ 80 ansNEJM 2008;358

0 20.50.20.1

HR 95% CI

0.70 (0.49, 1.01)

0.61 (0.38, 0.99)

0.79 (0.65, 0.95)

0.81 (0.62, 1.06)

0.77 (0.60, 1.01)

0.71 (0.42, 1.19)

0.36 (0.22, 0.58)

0.66 (0.53, 0.82)

All Stroke

Stroke Death

All cause mortalityNCV/Unknown deathCV Death

Cardiac Death

Heart Failure

CV events

Résumé (84 ans)(Indapamide ± Périndopril)

Critère principal

Mortalité par AVC

- 39 %

Insuffisance cardiaque

- 64 %

Mortalité Totale

- 21 %

Est-ce que l’étude HYVET change la prise en charge de l’Hypertendu

Agé ?

Après HYVET:

Les personnes de plus de 80 ans «ambulatoires»avec une PAS>160mmHg doivent être traités etcontrôlés (PAS<150mmHg) : Bénéfices cardio-vasculaires

2013

HTA du sujet âgé

• 1 - Pourquoi traiter ?• 2 - Quels traitements ?• 3 - Quels objectifs ?• 4 - Quel suivi ?

2 – Quels traitements ?

• Traitements médicamenteux– IEC – ARA2– Inhibiteur calcique– Vasodilatateurs– Béta bloquants– Diurétiques– Antihypertenseurs d’action centrale– Inhibiteur direct de la Rénine

Bloquant ARA II IEC

Diu. Thiazidique ICa

Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou potentialisation) et validée par les études cliniques

CHOIX D’UNE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE

SUJET AGE

PANIER 1

PANIER 2

Stratégies thérapeutiques adaptées

• L’adaptation selon la stratégie dite « des paniers thérapeutiques »

• Chez le sujet âgé il est recommandé de commencer par un médicament du panier 2

• En cas d’échec de la monothérapie→ bithérapie, en associant un médicament du panier 1

• L’association des deux médicaments du panier 2 est aussi possible, car efficace chez le sujet âgé

• En général la bithérapie permet de contrôler 60-70% des patients âgés.

Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Stratégie des paniers thérapeutique chez le sujet âgé

Panier 2

Panier 2 + Panier 1 ou 2

Panier 1 + 2 + 2

bithérapie

trithérapie

Stratégies thérapeutiques adaptés >80 ans

• Commencer par une monothérapie ou une bithérapie faiblement dosée

• Ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique)

• Le choix du traitement doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications particulièrement fréquentes chez les sujet âgé

• « en l’absence d’indications particulières,les traitements de 1ère intention chez le sujet âgé sont : les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine

Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Choix du traitement antihypertenseur basé sur des essais contrôlés, en cas de situations particulières

Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles

Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidiqueICa DHP de longue durée d’action

Néphropathie diabétique (type1) à partir du stade de microalbuminurie

IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidiqueDiurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie diabétique (type 2) ) à partir du stade de microalbuminurie

ARA 2 ou IEC - Diurétique thiazidiqueDiurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie non diabétique IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidiqueDiurétique de l’anse (si IR sévère)

Cardiopathie post IDM IEC - Bêta-bloquantMaladie coronarienne Bêta-bloquant - ICa de longue durée d’action

Insuffisance cardiaque systolique Diurétique thiazidique – diurétique de l’anseIEC (1° intention) ou ARA2 (en cas

d’intolérance IEC)Bêta-bloquant – Antialdostérone (aux stades III et

IV de la NYHAHypertrophie ventriculaire gauche ARA 2 - diurétique thiazidique

Antécédents d’accident vasculaire cérébral Diurétique thiazidique - IEC

Les associations antihypertensives

• ARA2 + Thiaz : 7• ARA2 + Ica : 3• ARA2 + Ica + Thiaz : 1• BB + diuretique : 7• BB + Ica : 2• IEC + Thiaz : 9• IEC + Ica : 3• …

32 associations …

HTA du sujet âgé

• 1 - Pourquoi traiter ?• 2 - Quels traitements ?• 3 - Quels objectifs ?• 4 - Quel suivi ?

Pourcentage de patients HTA Hyperlipi

démie Diabète

% de patients diagnostiqués (estimation)

69 47 65

% de patients diagnostiqués traités

53 17-23 73

% de patients traités contrôlés 45 14-38 33

Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825‐834.INERTIE THERAPEUTIQUE

< 140/90mmHg

60 / 80 ans

Sujet > 80 ans

Sans hypoTA orthostatique +++

< 150mmHg

HAS. Recommandations - Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle- Actualisation 2005. 23

- baisse de 20-30 mmHg représente déjà parfois un objectif satisfaisant

MAI 2016

‐ 150 ‐ 130mmHg‐ Évaluation gériatrique‐ Dépistage de la fragilité‐ Traitement prudent‐ Recherche hypotension

Patients en EHPAD ?

TA systolique < 130 ET 2 ou plus ttt antiHTA ?

2013 2018

>65 ans et >80 ans : objectif PAS < 130-139 mHg

2510 patients de plus de 75 ans (79,8 ans de moyenne)groupe « traitement intensif » (PAS < 120 mmhg) VS groupe « standard » (PAS < 140 mmHg)3 sous groupes : robustes, semi robustes, fragiles

Etude SPRINT

Population de plus de 75 ans ambulatoire :

- Traitement « intensif » (<120 mmHg) plus efficace en terme de prévention d’évènements majeurs cardiovasculaires ( - 33%) ou de décès toutes causes (-32%), et ce quelque soit le sous-groupe

- Pas plus d’effet indésirables avec le groupe « intensif »

- Adaptation à la « vraie vie » : 130-139 mmHg

Critères d’exclusion :- Diabète- AVC, AIT- Insuffisance cardiaque symptomatique lors des 6 derniers mois- Diagnostic de trouble cognitif- Survie estimée inférieure à 3 ans- Perte de poids de 10% sur 6 mois- PAS < 110 mmHg après 1 minute d’orthostatisme- Résidant d’EHPAD

A ce jour, en France…

HTA du sujet âgé

• 1 - Pourquoi traiter ?• 2 - Quels traitements ?• 3 - Quels objectifs ?• 4 - Quel suivi ?

Surveillance de l’hypertendu âgé

• Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi

Prévalence = 15 à 30 % (792 personnes, âge moyen 76 ans)Facteur indépendant de morbi-mortalité

MALAISES

CHUTES

FRACTURESMORBIDITÉMORTALITÉ

PEUR DE LA CHUTE

PERTE D’AUTONOMIE

ALTÉRATIONDE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION

HO

Rechercher une hypotension orthostatique (HO)

PAS 20 mmHg ou PAD 10 mmHg après 1 et 3 mn d’orthostatisme

14

Décembre 2014

• A rechercher systématiquement après 65 ans• Origine neurogène = dysautonomie, à évoquer si :

– Sd extrapyramidal, trouble du transit, hypersudation, troubles mictionnels

• MAPA : TA basse au lever et en post prandial, absence de baisse nocturne, variabilité tensionnelle exagérée.

• A rechercher systématiquement après 65 ans• Origine neurogène = dysautonomie, à évoquer si :

– Sd extrapyramidal, trouble du transit, hypersudation, troubles mictionnels

• MAPA : TA basse au lever et en post prandial, absence de baisse nocturne, variabilité tensionnelle exagérée.

• Prise en charge de l’hypotension orthostatique :– Conseils hygiéno-diététiques – Contention veineuse (force 2)– Éducation du patient– Réévaluation du traitement :

• Arrêt, diminution, changement horaires,• Si HTA nocturne : ICa le soir

• Si origine neurogène et symptomatique :– Midodrine GUTRON– Fludrocortisone (non)

Surveillance de l’hypertendu âgé

• Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi

• Surveillance régulière de la fonction rénale en cas de traitement par les IEC, diurétiques et ARAII ( lors de l’initiation, puis au minimum tous les 6 mois et lors de chaque événement aigu)

• Recherche du retentissement de l’HTA sur les organes cibles(cœur, cerveau,rein) doit prendre en compte la détection de troubles cognitifs

Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Que rechercher devant une HTA qui résiste ?

• Une mauvaise prise du traitement• Une HTA « blouse blanche »• Une HTA mal traitée : absence de diurétique• Une HTA secondaire ???

– Très peu chez le très âgé– Surtout hyper‐aldostéronisme mais hypokaliémie– Et sténose des artères rénales mais la fonction rénale s’altère sous IEC

« Trithérapie dont un diurétique »

• En pratique ?

• Mr Fer MER, 85 ans, 73 kg, 1m76, (IMC = 23). 

Principaux antécédents :• Hypertension artérielle• Démence de type Alzheimer diagnostiquée en 2015

• Insuffisance cardiaque systolique• Hypertrophie bénigne de la prostate

Bilan biologique : •Na+ : 130 mmol/L (N:135 ‐ 145mmol/L)•K+ : 5.0 mmol/L (N:3,6 ‐ 5mmol/L)•Protéines : 65 g/L (N:60 – 80 g/L)•Urée : 8.5 mmol/L (N: 2,5‐7,5mmo/L)•Créatinine : 115 μmol/L ‐> Clairance (Cockcroft) = 42 ml/min•Glucose : 4.8 mmol/L

•Constantes : PA à 135/80, FC à 70 bpm

Traitement médicamenteux

• INEXIUM® (ésoméprazole) 40 mg : 0 – 0 ‐ 1• LEXOMIL® (bromazépam) 6 mg : ¼ ‐ ¼ ‐ ½ • SEROPRAM® (citalopram) 20 mg : 2 – 0 – 0• TERCIAN® (cyamémazine) 25 mg : 2 – 0 ‐ 1• LASILIX® (furosémide) 40 mg : 1 – 0 – 0• ESIDREX® (hydrochlorothiazide) 25 mg : ½ ‐ 0 – 0 • COVERSYL® (perindopril) 10 mg : 1 – 0 – 0 • LOXEN® (nicardipine) 20 mg : 1 – 0 ‐ 1• ADANCOR® (nicorandil) 10 mg : 1 – 0 – 1             • MECIR® LP (tamsulosine) 0.4 mg : 0 – 0 ‐ 1

TA 120/70

Traitement médicamenteux

• INEXIUM® (ésoméprazole) 40 mg : 0 – 0 ‐ 1• LEXOMIL® (bromazépam) 6 mg : ¼ ‐ ¼ ‐ ½ • SEROPRAM® (citalopram) 20 mg : 2 – 0 – 0• TERCIAN® (cyamémazine) 25 mg : 2 – 0 ‐ 1• LASILIX® (furosémide) 40 mg : 1 – 0 – 0• ESIDREX® (hydrochlorothiazide) 25 mg : ½ ‐ 0 – 0 • COVERSYL® (perindopril) 10 mg : 1 – 0 – 0 • LOXEN® (nicardipine) 20 mg : 1 – 0 ‐ 1• ADANCOR® (nicorandil) 10 mg : 1 – 0 – 1             • MECIR® LP (tamsulosine) 0.4 mg : 0 – 0 ‐ 1

Prise en charge de l’HTA

• COVERSYL® (perindopril) 10 mg : 1 cp le matin 

• ESIDREX® (hydrochlorothiazide) 25 mg : ½ cp le matin 

• LOXEN® (nicardipine) 20 mg : 1 cp matin et soir

Risque d’hypotension ++++Association de 3 antihypertenseurs + Mecir + Adancor

+ Lasilix

Traitement médicamenteux

• INEXIUM® (ésoméprazole) 40 mg : 0 – 0 ‐ 1• LEXOMIL® (bromazépam) 6 mg : ¼ ‐ ¼ ‐ ½ • SEROPRAM® (citalopram) 20 mg : 2 – 0 – 0• TERCIAN® (cyamémazine) 25 mg : 2 – 0 ‐ 1• LASILIX® (furosémide) 40 mg : 1 – 0 – 0• ESIDREX® (hydrochlorothiazide) 25 mg : ½ ‐ 0 – 0 • COVERSYL® (perindopril) 10 mg : 1 – 0 – 0 • LOXEN® (nicardipine) 20 mg : 1 – 0 ‐ 1• ADANCOR® (nicorandil) 10 mg : 1 – 0 – 1             • MECIR® LP (tamsulosine) 0.4 mg : 0 – 0 ‐ 1

Commentaire d’ordonnance

• La prescription de 4 antihypertenseurs ou plus expose à un risque iatrogène important* .

• La prescription de 2 diurétiques ou plus expose à un risque iatrogène important*. Hyponatrémie sous LASILIX®,  ESIDREX®,  SEROPRAM® et INEXIUM.

• LOXEN® : prescription inappropriée chez le sujet âgé (Liste de Laroche).

Préférer un autre inhibiteur calcique : AMLOR®

*(indicateurs de pratique clinique AMI (Alerte Maîtrise Iatrogénie)

Médicaments potentiellement inappropriés

• Méthyldopa (Aldomet®)• Clonidine (Catapressan®)• Moxonidine (Physiotens®)• Rilménidine (Hypérium®)..

• Méthyldopa (Aldomet®)• Clonidine (Catapressan®)• Moxonidine (Physiotens®)• Rilménidine (Hypérium®)..

Adrénolytiquse à action périphériqueAlphabloquants

• Urapidil (Eupressyl®)• Prazosine (Alpress®)• Doxazosine (Zoxan®)

• Urapidil (Eupressyl®)• Prazosine (Alpress®)• Doxazosine (Zoxan®)

Antihypertenseurs centraux

• Nicardipine (Loxen 20mg®)• Nifedipine (Adalate®)• Nicardipine (Loxen 20mg®)• Nifedipine (Adalate®)

• Naftidrofuryl (Praxilène®)• Pentoxifylline (Pentoflux®)• Vincamine (Vincarutine®)• Vinburnine (Cervoxan®)..

• Naftidrofuryl (Praxilène®)• Pentoxifylline (Pentoflux®)• Vincamine (Vincarutine®)• Vinburnine (Cervoxan®)..

Vasodilatateurspériphériques

Inhibiteurs calciquesà liberation immediate

HTA du Sujet Agé :Conclusions

• Baisser la PAS <150 mmHg est l’une des mesurespréventives les plus efficaces pour préserver l’autonomiede la personne âgée.

• Inhibiteur calcique - Thiazidique (et les autres)

• Start low, go slow …mais garder le cap « PAS<150 ».

• Attention à l’hypotension

• Travaux en cours chez les patients âgés en EHPAD.

Merci de votre attention