Pneumopathies du sujet âgéCAPACITE DE GERIATRIE le 19 mai 2018

Docteur Stéphane GERARD CHU TOULOUSEGérontopôle

Infections chez le sujet

• Infections plus fréquentes 

• Infections plus graves

• Cause de mortalité importante :– Après 65 ans : 30 % de décès par infection– 1ère cause de mortalité après 75 ans – Inf pulmonaires >>IU >  inf cutanées

– Favorisées par la vie en institution.

Endocardite infectieuse

Selton‐SutyClin Infect Dis 2012

Pneumonies

AngusCrit Care Med 2001

Pourquoi l’infectiologie du sujet âgé?

La morbidité des infections du sujet âgé est importante

Troubles cognitifs Iwashyna

JAMA 2010

Troubles fonctionnels

Le vieillissement immunitaire ? 

Cretel EMed Mal Inf  2010

ECOLOGIE

• 3 situations d’écologie bactérienne :– Domicile : germes communautaires – Hospitalisation : germes nosocomiaux– Institution : écologie bactérienne intermédiaire avec une augmentation de la fréquence des germes nosocomiaux

• La fréquence élevée des infections et donc des prescriptions d’antibiotiques sont des facteurs de sélection de bactéries résistantes

Les malheurs d’Yvonne (1) :

• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans au domicile

• ATCD :

– Poussée d’insuffisance cardiaque à l’occasion d’une infection l’année dernière traitée par  Cardensiel et Lasilix®

– BPCO non oxygéno‐dépendante mais avec une dyspnée à 100 m au plat.

– Diabète insulinorequérant avec IDE 3 fois par jour pour le diabète

– Troubles cognitif modéré : MMS =20/30

– Vaccinée contre la grippe

– ADL = 5/6 (petite aide à la toilette et l’habillage)

Les malheurs d’Yvonne (1) :

• Ce 19 mai 2018, les infirmières vous signalent que depuis 48h :

– Elle est confuse, et chose inhabituelle elle devient incontinente– Elle est tachycarde à 120 c/mn– Et tachypnéique (26 c/mn)– La température est à 38°9– La tension est à 160/90 mmHg– L’examen est difficile, avec des crépitants bilatéraux prédominant à gauche– La bandelette urinaire est positive (leuco+, nitrites+)

Questions (1) :• Question 1 : Quelles sont vos hypothèses  diagnostique devant ce tableau clinique 

?1. Sepsis sévère 2. Pneumopathie3. Cystite4. Pyelonéphrite5. Angiocholite

• Question 2 : Devant cette situation vous décidez de :1. l’hospitaliser2. Faire un bilan biologique en ville3. de faire une ECBU et de traiter une probable infection urinaire par 

ciprofloxacine 4. Débuter une antibiothérapie large spectre5. de traiter l’insuffisance cardiaque associée6. autres propositions

Les malheurs d’Yvonne (1) :

• Biologie :– GB : 7800 (65 %PNN)– CRP : 102 mg/l– Na : 130 mmol/l– Créatinine : 124 µmol/l– Urée : 17 mmol/l

Faire une radiographie pulmonaire

Quelles informations retirez vous de ces clichés ?

Les malheurs d’Yvonne (1) :

• Question 4 : au vu des résultats biologiques et radiographiques, quelles sont vos hypothèses bactériologiques :

1. Légionella pneumophila2. Pneumonie d’inhalation3. Pneumocoque4. Pneumonie à BGN compliquant une pyélonéphrite5. grippe

Les malheurs d’Yvonne (1) :

• Question 5 : En quoi le tableau clinique chez cette patiente pouvait être trompeur ?

Une symptomatologie contrastée entre le sujet jeune et le sujet âgé Fein AM.. Med Clinics N Amer 1994;778:1015-33

âgé jeune

ConfusionAltération fonction cérébraleSepsis sévèreChuteTachypnée / Tachycardieincontinence urinaireFièvretoux/ expectoration

+++++++

++++++++++

+/--

+ / --

+ / --

++++++

opacité radiologique typiquerésolution rapideneutropénie

++

++

+++++

+ / -

l’AGE : premier facteur de risque pneumonie

< 65 ans > 65 ans institutionnalisés

X 4

X 6 à 10

22 à 44 / 1000

33 à 114/ 1000Incide

nce / 1

000

D’après Janssens Lancet Infect Dis 2004;4:112–124

Google photo

Infections communautaires

Incidence de la pneumopathie en France • 400 000 à 600 000 cas par an en France

• Pneumonie des personnes âgées• 3,5 fois plus de pneumonie après 65 ans• Taux d ’attaque 12 à 14 pour 1000• Hospitalisation dans 90% des cas• Durée moyenne d ’hospitalisation double des adultes jeunes• 90% des décès par pneumonie sont après 65 ans

Particularités sémiologiques

Les infections pulmonaires sont :– fréquentes– plus graves – trompeuses

Une prise en charge précoce et adaptée peut transformer le pronostic

Cause de mortalité importante :– 1ère cause de mortalité après 75 ans – Infections pulmonaires (70 %) > IU >  infections cutanées– Favorisées par la vie en institution.

Bactérie suspectée

Terrain Signes évocateurs

Pneumocoque Co‐morbidités •Début brusque•Température > 40°C•Herpès labial•Syndrome de condensation lobaire clinico‐radiologique•Toux productive

Mycoplasme Adulte jeune, enfant •Début progressif•Syndrome pseudo‐grippal•Pneumopathie pas ou peu systématisée•Agglutinines froides•Toux sèche

Légionelle Tabagisme, éthylismeImmunodépressionVoyage récent

•Début brusque•Température > 40°C•Signes de gravité•Condensation lobaire unique ou multiple•Troubles de conscience, troubles digestifs, cytolyse hépatique

17

Présentation clinique

Clinique atypique‐ Difficultés de différencier les différentes infections respiratoires 

basses : bronchite, broncho‐pneumonie, pneumopathie ‐ Sur‐utilisation d’antibiotiques‐ Toux absente dans 2/3 des cas‐ Crépitants souvent absents‐ Tachypnée > 25/min est le signe qui a la meilleure sensibilité‐ Signes extra‐respiratoires au premier plan : confusion, perte de 

poids

‐ Paraclinique :‐ La radiographie thoracique montre un infiltrat alvéolaire dans 70 à 

90 % des cas‐ La CRP +++ bon signe évolutif comme la polynucléose

neutrophilique

Diagnostic paraclinique

• Réalisation de la RT fortement recommandée : 

– visualise les foyers de condensations (en faveur d’un pneumocoque)

– ou des infiltrats interstitiels ± diffus (en faveur d’un atypique)

– Dépistage des complications (épanchement, abcès, tumeur…) 

19

Antigènes solubles urinaires : pas d’intérêt hors formes graves

• Antigène soluble urinaire de légionelle :– Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1)– Peut rester positif plusieurs mois– Indications : sévérité clinique, immunodéprimé, épidémie, pas de

réponse au traitement empirique par β‐lactamines

• Antigène soluble urinaire de pneumocoque :– Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques)– Indication : sévérité clinique

Sérologies

• Pneumopathies atypiques : Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci Coxiella burnetii (fièvre Q)

• Intérêt uniquement rétrospectif

• Doivent être répétées à 15 jours d’intervalle : séroconversionet/ou multiplication par 4 du taux d’anticorps.

• Des situation différentes chez les sujets âgés– Pneumopathies communautaires : virus ++ et 

pneumocoque +– Pneumopathies liées aux soins dans les EHPAD : 

virus ++ et BGN +– Pneumopathies d’inhalation : pneumopathies 

chimiques +/‐ bactériennes (BGN et anaérobies)

• Etiologies difficile à déterminer  : – étiologie retrouvée  38 % des cas– 2320 pneumopathies communautaires hospitalisées 

chez adulte (> 18 ans) avec preuve radiologique– Exclusion des immuno‐déprimés

• Virus 23 % : rhinovirus > grippe

• bactéries 11 % : 5 % de pneumocoque (1èreétiologie bactérienne), légionnelle 0,4 %

• 21 % hospitalisés en réanimation et 2 % de décès

• Chez plus 65 ans : incidence pneumocoque X 5 par rapport aux plus jeunes

• Chez les plus de 80 ans : incidence grippe X 2

Pneumopathies chez les sujets âgés : une maladie hétérogèneEpidémiologie des pneumopathies chez le sujet âgé

S Jain et al. N Engl J Med. 2015 July 30; 373(5): 415–427. doi:10.1056/NEJMoa1500245. 

Les malheurs d’Yvonne (1) :

• Question 3 : Hospitalisez vous cette patiente ?1. Oui2. non

• Question  4 : Quel traitement mettez vous en place ?1. Amoxiciline2. Amoxiciline + acide clavulanique3. Ceftriaxone4. Levofloxacine5. Ceftriaxone + Levofloxacine

• Limites :– Score fortement indexé par l’âge– Difficile à appliquer en institution  :

• Nécessité de résultats biologiques (dont gazométrie)

• Nécessité d’une RP• Score assez « lourd »

• Mortalité à J30 en fonction des classes :– Classe III : 2,8%– Classe IV : 8,5%– Classe V : 31,2%

15ème Conférence de consensus SPILF 2006

Cas : 100 points => hospitalisation

Pneumonie communautaire

Recherche de signes de gravité :•atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience),•atteinte des fonctions vitales :

•PA systolique < 90 mmHg•Fréquence cardiaque > 120 /min•Fréquence respiratoire > 30 / min

•température < 35°C ou ≥ 40°C•néoplasie associée (cancer autre que baso‐cellulaire, actif ou diagnostiqué dans l’année),•pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéo‐bronchique connu ou suspecté.

ou de situations particulières :•complication de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation)•conditions socio‐économiques défavorables•inobservance thérapeutique prévisible•isolement social, notamment chez les personnes âgées

Hospitalisation recommandée

Oui

Recherche de facteurs de risque de mortalité :•‐ âge > 65 ans•‐ insuffisance cardiaque congestive,•‐maladie cérébro‐vasculaire (antécédents d’accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire),•‐maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatininémie),•‐maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique),•‐ BPCO,•‐ immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie ...),•‐ drépanocytose homozygote,•‐ antécédent de pneumonie bactérienne,•‐ hospitalisation dans l’année,•‐ vie en institution.

‐ âge ≤ 65 ans sans ou avec un seul facteur de risqueOu‐ âge > 65 ans sans facteur de risque

‐ âge ≤ 65 ans et deux facteurs de risqueOu‐ âge > 65 ans et au moins un facteur de risque

Prise en charge généralement ambulatoire Hospitalisation recommandée

Non

8/06/10 25

Score CRB65

8/06/10 26

C

R

B

65

Confusion

Fréquence respiratoire > 30

PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg

Age > 65 ans

0 critère

≥ 1 critère

Traitement ambulatoire possible

15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse: Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent 15 mars 2006 Spilf

Traitement le plus souvent probabiliste Diagnostic étiologique (hospitalisation) : 1 cas sur 2 Pneumocoque : germe à prendre en compte prioritairement dans le 

choix thérapeutique Chez le sujet âgé, incidence non négligeable des bacilles à Gram 

négatif et des staphylocoques Place des virus probablement sous‐estimée

Recommandations de l’antibiothérapie des pneumopathies communautaires

PAC : Bases  de l ’Antibiothérapie Probabiliste

8/06/10 28

S. pneumoniae +++Atypiques et intracellulaires

S. pneumoniae et L. pneumophila

Situationgénérale

S. pneumoniae +++S. aureus, H. influenzae,Streptococcus pyogenes A

Atypiques et intracellulaires : pas de rôle

SARM PVL+ si PAC gravissime (pneumonie nécrosante, choc)

Contexte Grippal : Pandémie,Epidémie

ABT Probabiliste PAC Adulte Ambulatoire sans Signe de Gravité

8/06/108/06/10 29

Sujet présumé sain, sans signe de gravité Adulte comorbidité, sujet âgé, sans gravité

Pneumocoque  Doute  Atypique 

AmoxicillineAmoxicilline,

Pristinamycine,(Télithromycine)

Macrolide

Macrolide,FQAP  (LEV), 

Pristinamycine, (Télithromycine)

FQAP (LEV),Pristinamycine,(Télithromycine)

Amoxicilline,FQAP (LEV),

Pristinamycine,(Télithromycine)

Amoxicilline ac. Clav,FQAP (LEV),Ceftriaxone

Hospitalisation si second échec

ECHEC

ABT Probabiliste des PAC non Graves Hospitalisées (SAU, Médecine), Situation Générale

8/06/10 30

OUI NON

Amoxicilline

Sujet jeune Sujet âgé, Comorbidités

Amoxicilline,Pristinamycine,

Amoxicilline ac. Clav,Céfotaxime, Ceftriaxone,FQAP (LEV)

Arguments en faveur du Pneumocoque ?

Echec de la Bétalactamine  : Amoxicilline + macrolide ou FQAP (LEV)

Autres cas : Réévaluation

1erchoix

Echec  Echec  48h‐72h

Les malheurs d’Yvonne (1) :

• Finalement des hémocultures ont été réalisées et elles retrouvent un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline

• Question 6 : Modifiez‐vous votre antibiothérapie pour  :1. Amoxiciline 4 g par jour2. Amoxiciline + acide clavulanique 4g par jour3. Levofloxacine4. Ceftriaxone5. Pas de modification

Discussion antibiothérapeutique• Le pneumocoqueE. Varona et al. Résistance des agents infectieux impliqués dans les infections des voies

respiratoires basses en France Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 555–569

• 25,7 % de souches de sensibilité diminuée à l’ampi (CMI>0,5 mg/l)

• 0,3 % de souches ampi-R (CMI > 2mg/l)

• Place des fluoroquinolones anti-pneumococciquesChidiac C. Pneumonies aiguës communautaires : analyse critique des essais cliniques

Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 650–666

• Analyse de 16 essais cliniques sur l’antibiothérapie des PAC

• Seulement 4 ont noté la proportion du sujets âgés avec les même résultats : résultats équivalents des FQ par rapport à Amox ou Amox+ ac clav ou C3G dans cette population

Sur le pneumocoque l’antibiothérapie de référence reste l’amoxicilline 1g trois fois par jour

Les malheurs d’Yvonne (2) :

• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans au domicile• ATCD :

– Insuffisance cardiaque  traitée par  Cardensiel et Lasilix®

– Diabète insulinorequérant– BPCO avec périmètre de marche de 100 mètres– Troubles cognitif modéré : MMS =20/30– ADL = 4,5/6

• Clinique : fièvre à 39°5 depuis 24 heures, brutale avec frissons associée à une altération de l’état général avec somnolence

• Examen : TA : 9/5 ; Pouls = 110/min ; FR = 40/min. crépitants bilatéraux, prédominant à G.

Examens complémentaires

• Na = 145 mmol/l ; K= 3,5 mmol/l ; protides = 808° g/l ; TGO = 20 ; TGP = 24 ; urée = 20 mmol/l ; créatinine = 120 µmol/l.  

• CRP = 250 mg/l ; GB = 20 000 

• Labstix négatif.

Les malheurs d’Yvonne 2.

• Question 1 : Quelle antibiothérapie proposez vous ?

1. Amoxiciline2. Amoxiciline + acide clavulanique3. Levofloxacine4. Ceftriaxone5. Ceftriaxone + Levofloxacine

ABT Probabiliste des PAC Graves (USI, Réanimation)

8/06/10 36

C3G IVCefotaximeCeftriaxone

Macrolide IVFQAP IV (LEV)

Betalactamine anti‐PseudomonasPipéra‐tazocilline

CéfépimeCarbapénème : ImipénèmeMéropénèmeDoripénème

Aminoglycoside :Amikacine,Tobramycine,

5 jours maximum

Macrolide IVFQAP IV (LEV)

Sujet jeune,Sujet âgé,

Comorbidités 

Facteur de risque de Pseudomonas :BronchectasiesMucoviscidoseEABPCO due à Pseudomonas

Associations

Point sur les FQAP : levofloxacinenote de l’agence européenne du médicament en 09/2012

Les malheurs d’Yvonne 3.• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans en EHPAD• ATCD :

– Insuffisance cardiaque  traitée par  Cardensiel et Lasilix®

– Diabète insulino‐requérant– Troubles cognitif modéré : MMS =20/30– BPCO post tabagique– ADL = 4,5/6

• Clinique : toux et expectorations jaunes depuis 72 heures. T°C = 38°. • Examen : TA : 13/8 ; Pouls = 80/min ; FR = 20/min au lit

Ronchi et sibilants diffus

Les malheurs d’Yvonne 3

• Question 1 : réalisez vous des examens complémentaires – Bilan biologique avec CRP– RT– ECBC

• Question 2 : Quel traitement antibiotique mettez‐vous en place ?1. Aucun2. Amoxiciline3. Amoxiciline + acide clavulanique4. Levofloxacine5. Ceftriaxone

Prise en charge antibiotique des exacerbations de BPCO

40

Bronchite chronique non obstructive

VEMS/CV 70 % .Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants. .Absence de dyspnée

BPCO peu sévère (grade I)

VEMS/CV 70 %VEMS > 80 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants. .Absence de dyspnée

BPCO moyennement sévère (grade II)

VEMS/CV 70 %30 % < VEMS < 80 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents. .Dyspnée d’effort

BPCO sévère (grade III) VEMS/CV 70 %VEMS < 30 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) quasi-constants..Dyspnée au moindre effort ou de repos. 41

Indications de l’antibiothérapie

• Fonction du stade de gravité de la BPCO évalué,en dehors de toute exacerbation, sur une échelle de dyspnée (cf.diapositive précédente)

– Absence de dyspnée : pas d’antibiotique(Recommandation de grade A)

– Dyspnée d’effort : antibiotique seulement si expectorationfranchement purulente verdâtre (Recommandation de grade C)

– Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos :antibiotique systématique (Recommandation de grade A)

42

Etat respiratoire de base

Indication antibiotique

Choix antibiotique

Pas de dyspnée Pas d’antibiotique

Dyspnée d’effort Antibiotique si expectoration franchement purulente

Amoxicilline 3 g / jOu C2G oraleOu C3G oraleOu macrolideOu pristinamycineou télithromycine

En rouge : différences par rapport aux traitements des pneumopathies.

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables. 43

Etat respiratoire de base

Indication antibiotique

Choix antibiotique

Dyspnée de repos ou au moindre effort

Antibiotique systématiqueEt hospitalisation

Amoxicilline-ac. clav. 1 g X 3 POOu ceftriaxone1 g / j IM/IV/SCOu FQAP :Levofloxacine 500 mg/j

44

Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

Durée de traitement 

• 7 à 10 jours

• Dans tous les cas réévaluation à 48‐72 h.

45

Les malheurs d’Yvonne 4.

• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans en EHPAD

• ATCD :– Insuffisance cardiaque  traitée par  Cardensiel et Lasilix®

– Diabète insulino‐requérant– Troubles cognitif modéré : MMS = 12/30– BPCO– Troubles de la déglutition, alimentation mixée– ADL = 2/6

• Clinique : toux et expectorations  depuis 72 heures. T°C = 38°. • Examen : TA : 13/8 ; Pouls = 80/min ; FR = 20/min au lit

Ronchi et sibilants diffus, crépitants à droite

Les malheurs d’Yvonne 4.Question 1 : Réalisez vous des examens complémentaires ?

1. Bilan biologique avec CRP2. RT3. Prélèvements bactériologiques

Question 2 : hospitalisez vous la patiente ?

1. Oui2. non

Examens complémentaires

• Na = 135 mmol/l ; K= 3,5 mmol/l ; protides = 70 g/l ; TGO = 20 ; TGP = 24 ; urée = 12 mmol/l ; créatinine = 75 µmol/l.  

• CRP = 120 mg/l ; GB = 20 000 

• Labstix négatif.

RADIOGRAPHIE THORACIQUE en EHPAD

• Lorsque l’examen peut être fait sur place– toute suspicion d’infection respiratoire basse demande une 

radiographie thoracique.

• Lorsque l’examen ne peut pas être fait sur place : présence ou non de signes de gravité– En l’absence de signes de gravité, la radiographie thoracique peut ne 

pas être faite dans un premier temps ;– En présence de signes de gravité, le patient doit être adressé à 

l’hôpital.

• L’hospitalisation peut avoir des effets défavorables sur les sujets d’EHPAD

• Pas de preuve que l’hospitalisation améliore la survie• En pratique l’hospitalisation s’impose :

– Signes de gravité– Pneumopathie compliquée (épanchement, abcès)– Surveillance ne peut être assurée– Secondairement quand l’évolution est défavorable

• Si possible : hospitalisation de courte durée

Les malheurs d’Yvonne 4

• La patiente est traitée par Amoxicilline + acide clavulanique 1 g X 3 par jour• Après 72h d’amélioration clinique et biologique, la fièvre récidive à 38°5 et la CRP 

réaugmente.

• Question 3 : Que faites vous au niveau de l’antibiothérapie ?1. Levofloxacine2. Ceftriaxone3. Amoxicilline + acide clavulanique 1g X 44. Clindamycine5. Aucun changement et surveillance de l’évolution

Vers un changement d’écosystème

PNP communautairesS.pneumoniae = 14%Entérobactéries = 14%Legionella sp. = 9%H.influenzae = 7%S.aureus = 7%

PNP institutionnaliséesS.pneumoniae = 9%Entérobactéries = 15%S.aureus = 29 %P.aeruginosa = 4%

104 cas de pneumonies survenant chez des patients > 75 ans

El-SolhAA Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645-651

Pneumopathie de déglutition• Les pneumopathies d’inhalation avec 3 tableaux cliniques :1. Inhalation massive : Syndrome d’inhalation trachéobronchique

– syndrome de pénétration – l’accès de suffocation – et l’asphyxie 

2. Pneumopathie chimique (syndrome de Mendelson) par inhalation de liquide gastrique  SDRA

3. Pneumopathies d’inhalation : infections respiratoires basses souvent récidivantes 

pneumopathies chimiques seraient deux fois plus fréquentes que les pneumopathies d’inhalation. 

Traitement des pneumopathies d’inhalation

• Mylotte et col  algorithme d’orienter la thérapeutique. 

• Ne pas traiter les pneumopathies d’inhalation si les symptômes sont inférieurs à 24 heures. 

• Si les symptômes dépassent 24 h :– risque de surinfection bactérienne  traitement – Les patients symptomatiques sans image radiologique d’infiltrat des bases : pas 

d’antibiothérapie.

• Bactériologie difficile à déterminer : BNG +++ > anaérobies

• Pb de la prise en compte pyocyanique et staphylocoque

Mylotte, J.M  et al J Am Geriatr Soc, 2005

Les malheurs d’Yvonne 5.• Vous êtes le médecin coordonnateur• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans en EHPAD

• ATCD :– Insuffisance cardiaque  traitée par  Cardensiel et Lasilix®

– Diabète insulino‐requérant– Troubles cognitif modéré : MMS = 20/30– BPCO– ADL = 3/6Contexte : hiver, épidémie grippale, chambre double

• Clinique : toux , fièvre à 39°C, altération de l’état général depuis  48 heures• Examen : TA : 13/8 ; Pouls = 80/min ; FR = 24/min au lit

Ronchi et sibilants diffus, crépitants à droite

Examens complémentaires

• Na = 135 mmol/l ; K= 3,5 mmol/l ; protides = 70 g/l ; TGO = 20 ; TGP = 24 ; urée = 12 mmol/l ; créatinine = 75 µmol/l.  

• CRP = 50 mg/l ; GB = 20 000 

• Labstix négatif.

Les malheurs d’Yvonne 5.• Question 1 : quelles mesures immédiates prenez‐vous pour votre 

établissement ?

– 1. port d’un masque chirurgical par le patient

– 2. port d’un masque FFP2 par le patient– 3. port d’un masque chirurgical par le personnel– 4. port d’un masque FFP2 par le personnel– 5. interdiction des visites– 6. Prophylaxie par oseltamivir pour le personnel soignant

Contexte des EHPAD

• Structure médico‐sociale : lieu de vie et de soins

• Où vivent en collectivité des patients fragiles, de plus en plus médicalisées

• Où travaille des soignants

• Où passe des visiteurs

Objectifs pour prévenir les infections respiratoires basses en 

EHPAD

1. Prendre en charge les facteurs de risques individuels de pneumopathie

2. Détecter et prendre en charge les épidémies : gestion collective des infections

3. Vacciner– Grippale– Pneumococcique

Principes de prévention des infections respiratoires en EHPAD

• Prévention de la transmission – mesures d’hygiène standard et isolement respiratoire

• Détection des premiers cas d’une épidémie

• Recherche étiologique– test de diagnostic rapide de la grippe– germes qui ont des mesures spécifiques

Pneumocoque et légionelle +++CoquelucheTuberculose

• Réduction de l’incidence des IRB– Calendrier vaccinal +++

Prévention de la transmission Patient

Mesures barrières type gouttelettes +++ 

Quelque soit le germe : – lavage des mains avec savon ou solutions hydroalcooliques– port de masque pour les contacts étroits (< 1 m) ou si le patient sort de sa chambre– Chirurgical : protège l’environnement du patient– FFP : protège le porteur du masque (épidémie grippale)– Tablier UU– isolement du malade (si chambre double : port du masque)– aération de la chambre,– limitation des visites.– Règles inscrites ou données aux visiteurs et aux soignants

devant tout cas d’infection respiratoire aiguë basse +++

Prévention de la transmission (3)Entourage/visiteurs

Éviter les visites inutiles

Éviter les regroupements dans les lieux communs (repas ; activités)

Application rigoureuse des mesures d’hygiène : – lavage des mains +++ avant et après contact avec le malade– Port du masque FFP 2 à l’entrée dans la chambre des gants (ils n’empêchent 

pas le lavage des main– Nettoyage des objets courants au savon et au chaud régulièrement (objets de 

toilette, couverts, linge…)

Prévention de la transmission (2)Personnel soignant

• prophylaxie par oseltamivir en fonction des recommandations DGOS

• Application rigoureuse des mesures d’hygiène 

• Arrêt de travail des personnes ayant une syndrome grippal

• Vaccination des personnels soignants avant l’épidémie– Grippe et coqueluche

Recherche étiologique d’une épidémie

• Définition d’une épidémie– 3 cas d’infections respiratoire basse en 8 jours– Pour la grippe : seuil épidémique dépassé⇒Information du médecin coordonnateur ou du directeur de l’EHPAD 

devant toute IRB en dehors des pneumopathie d’inhalation.

• Recherche étiologique d’une grippe– 30 % des IRB en période d’épidémie– Test de diagnostic rapide (écouvillons naso‐pharygés) :

• à partir du 2ème cas en 3 jours • Epidémie si 2 cas positifs en 72 heures• Une fois l’épidémie  prouvée : ne plus faire de prélèvement

– Achat des tests par l’établissement si fait au lit du malade

• 2 Cibles :  la Grippe et le Pneumocoque• La grippe : maladie épidémique annuelle (prévention individuelle et 

collective)– Contamine entre 3 et 7 millions de personnes par an en France– 90 % de la mortalité > 65 ans– L’excès de mortalité est corrélé à la taille de l’épidémie (entre 2000 et 9000 décès par an).– Augmente les recours aux soins et les hospitalisations  : Coût +++– Recommandations : Vaccination recommandée et prise en charge à 100% dès 65 ans ou en 

cas d’affection de longue durée, quelque soit l’âge– patients et personnel EHPAD

• Le pneumocoque : 1ère étiologie bactérienne retrouvée des pneumopathies– Infections à pneumocoque en France : 130 000 /an  (incidence 220 cas/100 000 

habitants )– L’âge, comorbidités et vie en institution : RR infection  X 6‐10– Risque d’infection à pneumocoque  invasive +++ Mortalité +++ – Recommandations : Prévient les infections à pneumocoques invasives– Vaccination des patients à risques en communauté (immunodéprimés et comorbidités) dont 

EHPAD +++

Prévention vaccinale des pneumopathies

• Le vaccin grippal (vaccination annuelle)– Vaccin viral inactivé : 2 souches A et 1 souche B. La composition déterminée chaque année. – Contre‐indications : allergie vraie aux oeufs– Immunité acquise en 2 à 3 semaines

• Couverture vaccinale antigrippale en France :• Communauté1  : 48 ‐ 61 %

‐ Diminution de la couverture vaccinale chez ≥ 65 ans ‐ Objectif OMS : couverture vaccinale ≥ 75 % chez ≥ 65 ans ‐ 2014‐2015 vaccin moins efficace  (divergence antigénique entre les isolats A(H3N2) de 50 %) La grippe a fait plus de 18 300 victimes, dont 90 % de personnes âgées de plus de 65 ans‐ Défaut de vaccination chez 50 % des personnes admises en réanimation et statut vaccinal non documenté pour 32 % 

d'entre elles.

• Hôpital : 58 %

• Institution : 80 à 95% … variabilité  selon les EHPAD‐ IQUARE2 : 175 EHPAD, 6275 résidents, âge moyen 86 ans (±8.2), 73 % de femmes‐ Vaccination antigrippale : 80.8%

Vaccin antigrippal

1. Centers for Disease Control and Prevention: What You Should Know for the 2015‐2016 Influenza Season (actualisé le 25/08/2015).

2. P. de Souto Barreto et al Vaccine 29 (2011) 344–356

• Décompensations de comorbidités – Respiratoires : détresse respiratoire, exacerbation de BPCO– Complications cardiovasculaires 

• Surinfections :– Pneumopathies à  pneumocoque, Haemophilus influenzae, Staphyloccocus aureus– USA 2005‐2008 : 4 765 adultes hospitalisés avec grippe 

prouvée• 30 % ont une pneumopathie• FDR retrouvés : âge ≥ 75 ans OR 1,27 (1.10–1.46)• Résident d’EHPAD OR 1.37 (1.14–1.66)

• Décès : – excès de mortalité lié à la grippe de 10 %/an chez > 65 

ans soit 8700 décès/an

Complications de la grippe : mortalité indirecte +++ 

Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004

Pathologies cardio‐respiratoiresCardiopathie ischémique

Garg et al. BMC Infectious Diseases(2015) 15:369

Fireman B et al Am J Epidemiol 2009; 170: 650‐560.CepicDC

Recommandations de vaccination contre la grippeConfirmation Avis HSCP 2014

• Polémique crée par Méta‐analyse de Jefferson et al (Cochrane Data Syst Rev 2013) : efficacité vaccinale ? 

– Efficacité trop importante (> 30% sur la mortalité)  alors que la grippe est responsable de moins de 10% des décèshivernaux

– Efficacité de la vaccination en période non épidémique– Efficacité de la vaccination sur pathologie non infectieuse– Bais car le vaccin n’est pas donné aux patients les plus malades ou de bas niveau socio‐économique

Avis du Haut Comité de Santé Publique 2014 :• Contre méta‐analyse : efficacité • complications létales et non létales de la grippe     ‐ 30 %• Efficacité du vaccin pour éviter un décès              ‐ 36 %   • grippe clinique ‐ 40 % • grippe confirmée virologiquement ‐ 50 % • Infection grippale biologique  ‐ 60%

• Efficacité immunologique faible <50 % mais bonne efficacité sur mortalité :• Etude prospective USA (208 296 sujets, 58 % vaccinés) : • NPV : 328 pour prévenir 1 décès.• NPV : 649 pour prévenir 1 décès chez les 65‐74 ans• NPV : 251 pour prévenir 1 décès chez ≥ 75 ans

La balance bénéfice/risque de la vaccination reste positive chez les personnes âgées.Castilla J et al. Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(30):e1240.doi:10.1097/MD.0000000000001240

La vaccination évite 2000 décès par an

• Efficacité de la vaccination grippale en EHPAD• Meta‐analyse : 11 études avec bonne comparabilité entre patients 

vaccinés et non vaccinés – 11,262 résidents institutionalisés– Réduction des pneumopathies : 37%, (CI 95% : 18%–53%, P = .001) – Réduction de la mortalité liée aux pneumopathies ou à la grippe :  34%, (CI 95%: 10%–

53%, P = .01)– Etudes homogènes +++

• Vaccination des soignants en EHPAD : une efficacité supplémentaire sur la mortalité

• Couverture vaccinale faible : en France max 30 %– Protection individuelle1– 25 %  Taux et durée des Infections Respiratoires– 30 % Consultations MG et  prescr. ATB– 30 %   Nombre et durée d’arrêt de travail

• Geste altruiste2 :– 18 % mortalité des résidents de l’EHPAD– 31% des infections d’allure grippale dans l’établissement

• En période de circulation virale : port du masque pour personnel non vaccinés

Vaccination antigrippale en EHPAD

Chan TC et al J Am Med Dir Assoc. 2014 Mar;15(3):226.e1‐6

Vaccins antipneumococciques

• 98 sérotypes de pneumocoque• 2 vaccins : polysaccharidique et conjugué 

– indications spécifiques et schémas complémentaires• Vaccin conjugué 13 valent (VC‐13) :

– Couvre 64% des sérotypes impliqués dans les pneumococcies invasives– recommandé sur une meilleure réponse immunologique– Stimule les lymphocytes T mémoire 

• Vaccin polysaccharidique 23 valent (VP‐23)– Couvre 75 % des sérotypes impliqués dans les pneumococcies invasives– Prévient les infections invasives à pneumocoque chez sujets âgés (‐50 à 80 %)

Sérotypes de S. pneumoniae inclus dans les vaccins contre le pneumocoque 

VaccinSérotypes contenus dans les vaccins contre le pneumocoque

4 9V 6B 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A 2 8 9N 10A 11A 12F 15B 17F 20 22F 33F

Pneu‐C‐13

• • • • • • • • • • • • •

Pneu‐P‐23

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Vaccination pneumocoqueAvis HCSP mars 2017

Vaccin conjugué 13 valent (VC-13)

Puis Vaccin polysaccharidique 23 (VP-23)(M2)

Vaccin conjugué 13 valent (VC-13)

Puis Vaccin polysaccharidique 23 (VP-23)(M2)

• 18 ERC : 64 901 personnes de 1946 à 2010 (dont 3 études réalisées en EHPAD)

• NE PREVIENT PAS : – Infections invasives tous sérotypes– Pneumonies toutes causes – Mortalité toutes causes 

• Esssais randomisés contrôlés :– prévient les pneumopathies à pneumocoque sérotype vaccinal ou non (n=10, N= 35 

483) OR = 0.26 (0.15 à 0.46)*

– et infections invasives à sérotype vaccinal ( n=5, N = 31 223) OR = 0.18 (0.10 à 0.31)*

– Mortalité toutes causes : NS 

Efficacité vaccinale antipneumoccique VP23

Revue Cochrane 2013

Moberley The Cochrane Library 2013, Issue 1; http://www.thecochranelibrary.com

• IQUARE taux de couverture vaccinale : 28 %

• Facteurs individuels :– Seulement 30 à 40 % des sujets à 

risques sont vaccinés 

• Facteurs institutionnels :‐ EHPAD privée OR 3,12 (1,08‐9,01)‐ EHPAD sub‐urbain OR 2,35 (1,0‐5,5)‐ Médecin coordinnateur formé OR 4,73 

(1,56‐14,3)‐ Réévaluation des prescriptions OR 1,43 

(1,13‐1,8)‐ Projet individualisé OR 1,5 (1,1‐2,0)

Facteurs de vaccination antipneumcoccique en EHPAD

Survenue de Pneumonies Sp Pneumonies toute cause

Décès toute cause y compris PA

EV = 63,8% EV = 29,4%

Vaccination en EHPAD VP23

• Randomisée, VPP23 vs placebo, dble aveugle, Japon 2006, âge moyen 84 ans

• Objectif : prévention de pneumopathie communautaire  à sérotype vaccinal

• Résultats : N=84 496 (âge moyen 72 ans, 3% > 85 ans)– 42 % ont des comorbidités– 42 240 sujets ont reçu le PCV13– 42  256 ont reçu un placebo– Groupes comparables : même taux d’arrêt, même taux de décès, pdv > placebo

Etude CAPiTA (Community‐Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults)

Critère d’efficacité sur les premiers épisodes de :

Groupe de vaccination

EV (%) IC 95,2% PPrevenar

13(n=42 240)

Placebo(n=42 256)

PAC-P à sérotype vaccinal confirmé 49 90 45.6 (21.8-62.5)

< 0.001

PAC-P à sérotype vaccinal NB/NI confirmé 33 60 45 (14.2 –

65.3) 0.007

IIP à sérotype vaccinal 7 28 75 (41.4 –90.8) <0.001

Ne prévient pas les pneumopathies toutes causes

• Les pneumopathies chez le sujet âgé sont la première cause de mortalité infectieuse

• Age, comorbidités et immunodépressions sont les principaux facteurs de risque d’infection grave et de mortalité

• Mais pathologie hétérogène avec étiologies multiples– Difficulté de faire la preuve de l’étiologie

• Vaccins efficaces sur leur cible respectives avec :– Réduction de la mortalité pour la grippe (‐ 30 %)– Prévention des pneumopathies à pneumocoque et des infections invasives à 

pneumocoque

• Couverture vaccinale insuffisante chez le sujet âgé en particulier pour le pneumocoque

• Responsabilité des professionnels de santé notamment en EHPAD– Proposer la vaccination– Se vacciner

Conclusions