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Torino, 8 giugno 2011
Neoplasie della tiroideGestione clinica e follow-up
Marco GalloSCDU Endocrinologia OncologicaAOU S. Giovanni Battista di Torino - COES
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011 Mazzaferri EL et al., Am J Med 1994
Tumor recurrence and cancer deaths according to the patient’s age at the time of diagnosis
American American Association of Association of
Clinical Clinical EndocrinologistsEndocrinologists
20012001
BritishBritish
Thyroid Thyroid AssociationAssociation
20022002
20072007
Società Italiana di Società Italiana di EndocrinologiaEndocrinologia
Associazione Associazione Italiana di Italiana di Medicina Medicina NucleareNucleare
Associazione Associazione Italiana di Fisica in Italiana di Fisica in
MedicinaMedicina
20042004
National National Comprehensive Comprehensive Cancer NetworkCancer Network
20112011
EuropeanEuropeanThyroid Thyroid
AssociationAssociation20062006
AmericanAmerican
Thyroid Thyroid AssociationAssociation
20062006
20092009
TIROIDETIROIDE 20062006
European Society European Society for Medical for Medical OncologyOncology
20092009
CNR MIUR
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Stadiazione
• Indicata stadiazione completa per tutti i pz con ca tiroideo differenziato– Valutazione prognostica– Pianificazione del follow-up
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TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma
AJCC/UICC
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Scoring systems - prognosi
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Stadiazioni a confronto:
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Stadiazioni a confronto:
Verburg FA et al., Clin Endocrinol 2010
5-year survival rates
Papillary Cancer Follicular Cancer
Stage 1 100% 100%
Stage 2 100% 100%
Stage 3 95.8% 79.4%
Stage 4 45.3% 47.1%
UICC/AJCC TNM system
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Limiti della stadiazione AJCC/UICC
Non tiene conto di:– pregressa irradiazione cervicale– varianti istologiche aggressive– invasione extra-capsulare delle mts linfonodali– risultati del trattamento iniziale
• resezione chirurgica incompleta• esiti trattamento radiometabolico 131I
– microPTC– neoplasie non ablate con 131I (<1-2 cm)– mancata linfadenectomia
Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato
Alto rischio
Basso rischio
T3/4T3/4
M1M1
età età 45 a.45 a.
T1/2T1/2
M0M0
età <45 a.età <45 a.
Alto rischio
Rischio molto basso
T3/4T3/4
N1N1
M1M1
T1/2 oT1/2 o
multifocalemultifocale
N0 M0N0 M0
Rischio basso
T1 unifocaleT1 unifocale
N0N0
M0M0
Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Follow-up
• TSH – fT4, Tg e TgAb
• Ecografia cervicale
• (WBS)
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Tg e TgAb• Tg: marcatore neoplastico bioumorale ideale
• Prodotta esclusivamente dal tessuto tiroideo (sano o neoplastico)
• Indosabile nel paziente sottoposto a tiroidectomia totale + ablazione completa con 131I.
• Livelli dosabili di Tg con elevati livelli di TSH circolante sono espressione di persistenza di tessuto tiroideo. Tg indosabile con TSH soppresso non esclude recidiva di malattia
• Ripetibile con metodiche di determinazione affidabili (è auspicabile che le determinazioni seriate siano eseguite nello stesso laboratorio).
• La sensibilità del dosaggio della Tg (e dell’esecuzione della WBS) non cambia se effettuata sotto stimolo di TSH endogeno o esogeno
• Interferenza degli anticorpi anti Tg (a che titolo?)
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Follow-up
• Nei pz a basso rischio che hanno ricevuto trattamento ablativo e che hanno ETG cervicale negativa e Tg indosabile “on therapy”:– Misurazione Tg dopo sospensione di tiroxina o stimolo con
rhTSH– Con o senza scintigrafia?
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
• La captazione selettiva dello 131I da parte del tessuto tiroideo permette di individuare la sede di recidiva in pazienti che abbiano subito l’ablazione completa del tessuto tiroideo.
• È una tecnica morfologico/funzionale che permette nel 60-80% dei casi di localizzare le metastasi.
Scintigrafia total body (WBS)con 131I
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Follow-up: ruolo della WBS?
• Dopo la prima WBS eseguita dopo tp ablativa/adiuvante, i pz a basso rischio con Tg negativa [e TgAb non interferenti] + ecografia cervicale negativa non necessitano di WBS di routine durante il follow-up
• La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo la tp ablativa può essere utile nei casi a rischio alto o intermedio
• Considerare se T3-4 o M1, Tg+, TgAb+, dubbi all’ecografia
• Se Tg+, TgAb+ o nei pz ad alto rischio
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
a. Valutazione residuo postoperatorio
b. Follow up locale (recidiva di T e di N)
c. Agoaspirato ecoguidato recidive di T e di N
Follow-up: ruolo ETG
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Follow-up: ruolo ETG
Ecografia cervicale: ruolo centrale
Frasoldati A, et al: Cancer 2003; 97:90–96
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Anatomia topografica cervicale
I Livello: I Livello: Triangolo sottomandibolareTriangolo sottomandibolare
II Livello: II Livello: III superiore della V. Giugulare III superiore della V. Giugulare
InternaInterna
III Livello: III Livello: III medio della V. Giugulare Interna III medio della V. Giugulare Interna
IV Livello: IV Livello: III inferiore della V. Giugulare III inferiore della V. Giugulare
InternaInterna
V Livello: V Livello: Triangolo posteriore del colloTriangolo posteriore del collo
VI Livello: VI Livello: Compartimento centraleCompartimento centrale
Neck recurrence rate
• WBS negativa nel 52.6% dei casi
• Tg sierica < 10 ng/ml nel 73% dei casi
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Follow-up: durata• Although long-term survival is common, patients are at risk of tumor recurrence for
decades after diagnosis. Therefore, long-term surveillance is necessary. The extent and intensity of this surveillance necessitate sound judgment
• “il follow-up dei pazienti deve durare per tutta la vita.”
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
• 0.01-0.1 long-term nei pz ad alto rischio , 0.1-0.4 in quelli a basso rischio
• all’inizio: <0.1 nei pz ad alto rischio , 0.1-0.4 in quelli a basso rischio
• long-term NED : 0.1-0.5 alto rischio, 0.3-2.0 basso rischio• long-term ED : <0.1 indefinitamente
• < 0.1 all’inizio, in tutti i pazienti• 0.2-0.5 in seguito, se Tg persistentemente negativa e WBS-
Follow-up: aspetti controversiQuale target per il TSH?
Flow-chart SIE-AIMN-AIFM (2004)
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Follow-up: aspetti controversi
Quale follow-up nei non ablati con 131I ?– No Tg, no 131I (no linfadenectomia)
“HTG > 10 ng/ml indicate the need for further diagnostic testing”
• Neck US = highly sensitive for the detection of recurrent disease
• WBS = little use in the follow-up of these patients (sensitivity of 0%)
In a PTMC patient at very low risk:1) optimal treatment = surgery alone (postsurgical 131I discouraged); 2) at subsequent follow-up, diagnostic WBS should be avoided; and 3) the initial follow-up can be limited to neck US. • usefulness of a serum Tg level determination after rhTSH stimulation, obtained 2
or 3 yr after thyroidectomy when the risk of false-positive results might be lower?
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
Tg+ con scintigrafia -• Ecografia del collo (RMN) ed ev. TC torace/addome, scinti ossea (40% FN, molte mts ossee sono litiche)
• Se tali indagini sono negative PET (FDG o DOTATOC?)
• dopo stimolo con rhTSH? (ATA).• maggiore sensibilità “lesion-based”, stessa “patient-based”• scarso impatto sulle decisioni terapeutiche
• Se macrometastasi resecabili chirurgia e/o RT• Se tutte le indagini sono negative e Tg elevata (>10ng/ml) o in incremento considerare terapia
empirica con 131I 100-200mCi
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
• Esami complementari nel follow-up del ca tiroideo.
• La TC ad alta risoluzione, senza mdc, è utile nella definizione delle metastasi polmonari.
• La RMN è indicata nella valutazione dei piani muscolo-cutanei del collo per valutare il coinvolgimento di linfonodi, strutture vascolari e nervose, vie aree e digestive.
TC e RMN
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
• captazione FDG presente in particolare nei tumori ad alto grado di malignità e scarsa differenziazione.
• in questi tumori la produzione di Tg è in genere elevata ma la captazione di 131I bassissima. La FDG-PET è quindi utile nell’individuazione della sede di neoplasia.
• considerare sempre ev. falsi positivi della PET.
• possibilità di espressione dei recettori per la somatostatina (111In, 68Ga)
PET (18FDG, 68Ga)
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
• Captazione cervicale• se macrometastasi resecabili chirurgia e/o
• radioterapia esterna• 131Iodio?
• Captazione extra-cervicale• 131Iodio 100-150 mCi
Tg+ con scintigrafia +
Trattamento delle RECIDIVE e delle METASTASI
1. Exeresi chirurgica della malattia locoregionale in pz potenzialmente curabili
2. Radioiodio, se modeste dimensioni con sufficiente iodocaptazione– Indicato su mts microscopiche/miliari (terapia di elezione)– Meno efficace su mts macroscopiche (elezione: chirurgia)
3. Radioterapia, se recidive in distretti non aggredibili chirurgicamente4. Semplice osservazione in pz con malattia stabile e asintomatica5. Arruolamento in trial sperimentali di CT
ordine gerarchico del trattamento delle metastasi:
polmone:- trattamento di scelta: radioiodio- chirurgia nelle lesioni singole
scheletro:- trattamento di scelta: chirurgia se
tecnicamente possibile- bifosfonati in palliazione
encefalo:- trattamento di scelta: chirurgia- RT- 131I se captanti, ma preceduto da RT +
steroidi!
Trattamento delle metastasi a distanza
- SNC: chirurgiaradioiodio
radioterapia- osso: chirurgia
radioiodioradioterapia
bifosfonati- altre sedi extracervicali:
chirurgia se resecabile131I se iodocaptante
chemioterapia
Trattamento delle metastasi a distanza
Marco GalloTorino, 8 giugno 2011
• Il follow-up del Ca tiroideo è facilitato dalla presenza di pochi esami altamente specifici e sensibili
• L’ecografia cervicale è un esame altamente sensibile che permette l’individuazione di piccole lesioni nella sede di maggiore incidenza di recidive
• Il dosaggio della Tg è un marker altamente specifico e sensibile della presenza di neo-tessuto tiroideo.
• La WBS con 131I è utile nelle fasi successive per l’individuazione della sede di recidiva
Conclusioni
Torino, 8 giugno 2011
Neoplasie della tiroideGestione clinica e follow-up
Marco GalloSCDU Endocrinologia OncologicaAOU S. Giovanni Battista di Torino - COES
Grazie!
Grazie!