Simposio

Seguridad del PacienteEventos Adversos Catastróficos

¿Qué Hacer?

Dr. Arturo Yglesias Bedoya

Lima, 25 de Agosto de 2016

Organizaciones con Memoria Hoja de Ruta

¿Adónde queremos ir?

¿Dónde estamos? ¿De dónde venimos?

Principio Hipocrático

Primero no hacer

daño

Hipócrates

¿Qué se esta discutiendo?

SOAT-médico

Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil en Servicios de Salud

Fondo de Riesgos de Salud

La medicina es universal.

La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad.

William Osler (1849- 1919)

Medicina

Límites de la Medicina

Entender y aprender a tratar las incertidumbres y paradojas de la práctica de la medicina.

¿Es riesgosa la práctica de la medicina y la atención a la salud?

Es cada vez más científica desde el punto de vista de los conocimientos, pero en su aplicación sigue siendo un arte.

Es una actividad probabilística que maneja dos racionalidades: el mayor beneficio posible y el menor daño probable.

Medicina: Antes y Ahora

En el pasado era simple, inefectiva, y relativamente segura

En el presente es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa

Cyril Chantler, 1999.

¿Qué es un sistema?

Un sistema es en esencia un conjunto de elementos que interactúan para alcanzar un propósito compartido.

El tema clave para mejorar el rendimiento del sistema es, entender que se necesita atender más al sistema que a los elementos.

Medicina y Sistemas de Salud

¿Cómo han cambiado las relaciones?

Relación Bilateral Relación Trilateral

MÉDICO

PACIENTE

GERENTE

MÉDICO

PACIENTE

Relación Médico – Paciente

La atención a la salud esta en crisis en cada sociedad.

La paradoja es que la atención a la salud nunca ha sido más efectiva, pero al mismo tiempo genera más desconfianza .

Las necesidades y demandas están aumentando, pero más dinero y más reorganizaciones no resolverán el problema de la paradoja.

CRISIS GLOBAL EN LA ATENCIÓN A LA SALUD

Tendencias globalesPerdida de deferencia hacia las figuras de la autoridad.

Explosión de conocimientos a través de libros populares, medios masivos e Internet. Aumento del consumismo y el enfoque de los pacientes como consumidores. Aumento de la litigación y caída de los médicos como figuras heroicas. Aumento del “gerencialismo” que desafía la hegemonía profesional.

Atención a la salud riesgosa

La medicina ha sido siempre un empresa inherentemente riesgosa; en donde las esperanzas del beneficio y curación siempre ha estada vinculada a la posibilidad de un daño.

Vincet, C. Patient Safety. Elsevier Churchill Livingstone. 2006

Cuan peligroso es el cuidado de la salud

Leape, L. 1995

• Muertes por errores médicos = 3 accidentes de jumbo cada 02 días.

• En UCI = 1.7 errores por día paciente.

Avión

Publicación seminal

Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente

El error de la atención a la salud es el resultado no intencionado en la atención, causado por un defecto en la entrega de la atención al paciente.

Los errores de la atención a la salud pueden ser, errores por comisión (hacer las cosas incorrectas) omisión (no hacer las cosas correctas) o ejecución (hacer las cosas correctas, incorrectamente).

Los errores pueden ser hechos por cualquier miembro del equipo de trabajo y en cualquier ambiente de la atención a la salud.

National Patient Safety Foundation (NPSF) USA (www.npsf.org)

Definiciones

El evento adverso es la lesión o complicación no intencional ha consecuencia del cuidado médico o de todo aquello derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.

Vincet, C. Patient Safety. Elsevier Churchill Livingstone. 2006

Definiciones

Definición

• Evento centinela es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.

Definición• La seguridad del paciente es una disciplina en el sector

de la atención a la salud que aplica los métodos de la ciencia de la seguridad hacia la meta de alcanzar un sistema de entrega de servicios confiable.

• Es un atributo del sistema que minimiza la incidencia e impacto y maximiza la recuperación de eventos adversos

• Emanuel, L. Berwick, D. Leape, L. Vincent, C.

¿Porqué Ocurren?

Los sistemas complejos involucran muchas brechas entre la gente, las etapas y procesos.

R. Cook, R. Et. Al. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety BMJ vol. 320: 791-94

¿Porqué Ocurren?

Los sistemas de atención a la salud son altamente complejos, para los cuales no hay soluciones simples. Los problemas en la atención a la salud, están formados por la inmensa interacción compleja entre los sistemas biológicos y sociales

Gigerenzer, G. Muir Gray, J. Better Doctors, Better Patients, Better Decision Envisioning Health Care 2020. Strungmann Forum Reports. The Massachusetts Institute of Technology Press. Cambridge, Massachusetts/ London, England. 2011.

¿Porqué Ocurren?

Las organizaciones de atención a la salud son las formas mas complejas de organización humana que hemos alguna vez intentado gestionar

Peter Drucker 1993. In Golden B. Transforming Healthcare Organization. Healthcare Quarterly Vol. 10 Special Issue 20006

Los seres humanos cometen errores por que los sistemas, tareas y procesos en los qué trabajan están pobremente diseñados

Julian Leape, ante el Presidente de la Comisión del Congreso de Protección del Consumidor y la Calidad de Atención a la Salud (USA)

¿Porqué Ocurren?

Gurús de la Seguridad del Paciente

• Lucian Leape • Donald Berwick• Peter Pronovost• Liam Donaldson

Lista de Verificación de Cirugía Segura

Herramientas de Gestión de Riesgos

Protocolo de Londres

Condición Condición latentelatente

Factoractivador

Actos Actos inseguros inseguros

por omisiónpor omisiónBarreras Barreras

de defensade defensa

Ausencia de protocolo que

disminuya riesgo de lesión

Síndrome adherencial

severo

Divulsión de tejidos sin identificar estructuras anatómicas

Identificación oportuna

de la lesión y corrección qx intraoper.

Herramientas de Gestión de Riesgos

Análisis de causa raíz

Gerencia de Riesgos

Objetivos:

•Reducir la ocurrencia de eventos adversos prevenibles•Reducir la probabilidad de un reclamo después de un evento adverso•Controlar los costos de los reclamos hechos•Minimizar los daños causados por los eventos adversos

Cuatro Principios claves

1.La seguridad es una propiedad de los sistemas de salud2.Reconocer el principio del diseño de la seguridad:

2.1. Estandarizar2.2. Crear listas de chequeo2.3. Aprender de los defectos

3.Aplicar los principios del diseño de seguridad a la técnica y el trabajo en equipo4.El equipo toma decisiones inteligentes con insumos diversos e independientes 

Peter Pronovost

Ciencias de la Seguridad del Paciente

Auditoría Médica

Auditoría Clínica

Auditoría Organizativa

Ética MédicaÉtica Médica

Ética ClínicaÉtica Clínica

Ética InstitucionalÉtica Institucional

Evolución de la Auditoría y la Ética

Hospitales en Crisis

El ser humano no ha construido nunca nada tan complejo como los hospitales modernos: probablemente sean demasiados complejos para que puedan ser gestionados.

Peter Drucker - 1993

Hospital Seguro

El hospital seguro tiene cuatro elementos: 1 Estandarización y optimización de procesos2 Monitoreo y medición de resultados3 Responsabilidad por los actos de los profesionales de la salud4 Cultura organizativa orientada a la seguridad

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Perú: organización sin memoria

Futuro peligroso

Qué hacer

•Proteger a los pacientes

•Proteger a los médicos y demás profesionales•Proteger a las organizaciones de salud

Qué hacer en el Hospital• Mandato ético, responsabilidad y liderazgo de la

gerencia• Desarrollo de una cultura de seguridad• Reporte de eventos centinela y sistema de

registro• Definir las alertas de seguridad del paciente• Capacitar a los jefes de servicios en la gestión

clínica, gestión quirúrgica, gestión de laboratorio

Qué hacer en EsSalud

• Programa Nacional de Seguridad del Paciente

• Sistema Nacional de Alertas de Seguridad

• Sistema Nacional de Reportes y Aprendizaje