Post on 28-Jun-2022
INCIDENT & POST-INCIDENT REPORTING PROCEDURES PAGE 1 OF 2
Business Insurers of Georgia
REPORTE DE PROCEDIMIENTO DEL INCIDENTE PARA LA INDEMNIZACION LABORAL
SI SU HERIDA NECESITAR RESPONSO DE EMERGENCIA , POR FAVOR LLAMAR 911 Y NOTIFICAR HR.
Todas las formas necesitan estar completas online en la pagina de Insource:
www.InSourceES.com/Investigation-Forms
¿Requiere el empleado tratamiento médico?
NO, se necesita tratamiento médico:
• Que el empleado firme el formulario de Rechazo de Atención Medica• Que el empleado firme y completar el formulario Reporte de
Incidente Por Parte Del Empleado Lesionado• Tener Supervisor completo y firmar formulario de Informe de
Empleadores• Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario
SI, se necesita tratamiento médico:• Enviar o llevar a un empleado a un médico aprobado/servicio puesto listado en el panel usando el formulario Authorization for Medical Treatment. • Determinar si se debe hacer una criba de post accidentes en el centro medico• Que el empleador o el supervisor completen y firmen el formulario Reporte de Incidente por parte del empleador lesionado• Que el empleado complete y firme el formulario Reporte de incidente por parte del Empleado. • Que todos los testigos completen y firmen la declaración del testigo• Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario
¿PREGUNTAS? COMUNIQUESE CON SU INSOURCE MANEJADOR DE CUENTA
Reclamaciones reportadas después de 72 horas aumentar costo por 40%. Por favor informe de todas las lesiones el mismo día, talvez la misma hora, para que nosotros podemos manejar la herida/reclamo para reducir el costo. Esto ayuda a minimizar sus pagos deducibles también.
Construction Group Staffing
INCIDENT & POST-INCIDENT REPORTING PROCEDURES PAGE 2 OF 2
PROCEDIMIENTOS DE NOTIFICADION POST-INCIDENTE PARA COMPENSACION DE
TRABAJADORES
• El Empleado recibe el informe de estado médico y laboral. Mande lo a InSource.
• Proporcionar un trabajo liviano con las restricciones identificadas por el médico.
¡Un programa de retorno al trabajo definido y consistente es crucial¡ Y si el Empleador
no es capaz de dar le trabajo liviano con las restricciones, el Tasador va a utilizar un
vedor de terceras partes para localizar le trabajo liviano. A menos que la jurisdicción
específica requiere el deber modificado se haga directamente con el empleador.
• Tomar notas de todas las citas de seguimiento y notificar a InSource de esto.
• Obtener un nuevo informe de estado de trabajo en cada visita hasta que se reciba
una liberación medica completa del médico. Mandar todas formas a InSource.
• Revisar las causas identificadas en el informe: Cada accidente es causado por un
acto inseguro o una condición insegura. Si se identifica una condición insegura corrija
la condición. Un acto inseguro puede ser corregido mediante capacitación adicional etc.
QUESTIONS? CONTACT YOUR INSOURCE ACCOUNT MANAGER
Business Insurers of Georgia
AUTHORIZATION FOR MEDICAL TREATMENT FOR WORKERS’ COMPENSATION
PROVIDER: UWIC / Next Level Administrators Policy: Business Insurers of Georgia # WC517-00001-018
COMPANY NAME: _________________________________________________
EMPLOYEE NAME: ________________________________________________
DATE OF INJURY: _________________________________________________
TYPE OF INJURY: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
BILL TO: Genex – Next level Administrators PO Bo 6811 Scranton, PA 18505 Fax: 1-833-223-9672
OR E-MAIL: nextlevelgenex@edmgroup.com
________________________________ ___________________ Supervisor Signature Date
Construction Group Staffing
Business Insurers of Georgia _________________________________________________________ (Nombre del cliente de BIOGA / Empleador del trabajador lesionado)
REPORTE DE INCIDENTE POR PARTE DEL EMPLEADO LESIONADO COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS
Fecha de este reporte: ___________________________________________ Fecha del accidente: _________________________
Nombre del empleado lesionado: __________________________________ SS#: ________________________________
Fecha de Nacimiento: _______/________/___________________ Fecha en la que el empleado reportó el accidente:
____________ Dirección de vivienda: __________________________________________ Teléfono de habitación: ______________________
Ciudad, Estado & Código de área: _________________________________ Estado Marital: _________________________
Paga seminal o por hora: ________________________________________ Número de Dependientes: ____________
Hora del accidente: __________________ Hora en la que el empleado comenzó a trabajar el día del accidente: ____________
Persona a quien el empleado reportó el accidente: __________________________________________________________________
Cliente donde ocurrió el accidente: ______________________________________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: ____________________________________________________________________________
Descripción del accidente en detalle (cómo, por qué, donde, qué):
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Tipo de lesion (laceración, esguince, contusión, fractura, etc.): ________________________________________________________
Parte del cuerpo lesionado (sea específico): _______________________________________________________________________
Su lesion fue debida a alguna violación de seguridad? Explique:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Lista de testigos de su accidente:
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Especifique cualquier lesion sostenida en os últimos 10 años, bien sea personal o de trabajo. Favor incluir fecha, tipo de lesion y parte del cuerpo: ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Yo, empleado, el abajo firmante, certifico que lo anterior es una declaración de hechos verdadera y correcta y que hice tales declaraciones por mi propia voluntad. Entiendo que cualquier pago a mí o a cualquier otra persona por los gastos relacionados con mi accidente y la lesión resultante no es una admisión de responsabilidad por parte de mi empleador y / o la Compañía de Seguros. Autorizo el acceso completo a copias de registros médicos, informes de radiología, exámenes de detección de drogas / alcohol y documentos de cualquier tipo relacionados con mi lesión / enfermedad pasada o presente a mi empleador. Por la presente, me comprometo a divulgar esta información y eximir de responsabilidad a todos los proveedores médicos por la divulgación de esta información según lo establecido en esta autorización. "Cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y reclusión en una prisión estatal"
______________________________________/__________________________/__________________________________________ FIRMA DEL EMPLEADO FECHA TRADUCIDO por (de ser necesario)
El Empleador & Business Insurers of GA procesará en la mayor medida jurisdiccional por todos los reclamos fraudulentos reportados.
**** ESTE INFORME DEBE DE SER COMPLETADO Y ENTREGADO DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE ****
Construction Group Staffing
Business Insurers of Georgia _________________________________________________________ (Nombre del cliente de BIOGA que emplea a un trabajador lesionado)
DECLARACIÓN DE UN TESTIGO FAVOR COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS
Nombre del testigo________________________________________ Fecha de este reporte: _______/________/__________
Empleador del testigo: _____________________________________ Teléfono del testigo #: __________________________
Nombre del empleado lesionado: _____________________________ Empleador del trabajador lesionado: _______________
Fecha del Accidente: _______/________/_________ Time of Incident: ________________________
Cliente donde ocurrió el acciente (para agencias de empleo): ______________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: _________________________________________________________________________
Está usted relacionado al trabajador lesionado? (circule una) NO / SI De ser “SI,” enumere su relación: _______________
¿Por cuanto timepo ha conocido usted al trabajador lesionado? ______________________________
¿Usted presenció el accidente? ________________________________________________________
Explique en detalle lo que vió o sabe en relación a este accidentet: _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indique los nombres de otras personas que puedan tener información sobre este incidente:
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Hay alguna otra información que usted sepa que ayude a proporcionar una evaluación justa de este incidente?
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre: ___________________________________________ Firma: _________________________________________
Número telefónico:___________________________________ Fecha: __________/___________/____________
Al firmar este formulario, usted reconoce que entiende que cualquier persona que a sabiendas presente información falsa o
fraudulenta es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y / o reclusión en una prisión estatal.
**** ESTA FORMA DEBE DE SER COMPLETADA Y ENTREGADA DURANTE LAS
PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE ****
Construction Group Staffing
Construction Group Staffing
Business Insurers of Georgia
DECLARACION DE SUPERVISOR FAVOR COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS
Nombre del Supervisor ________________________________ Fecha de este reporte: _____/_____/_______
Empleador del Supervisor: _____________________________ Teléfono del Supervisor: ______________________
Nombre del Empleado lesionado: ________________________ Empleador del trabajador lesionado: ________________
Fecha del Accidente: ______/______/_______ Tiempo del incidente: ________________
Cliente donde ocurrió el accidente (para agencias de empleo): ___________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: ________________________________________________________________________
¿Está usted relacionado al trabajador lesionado? (Circule Una) NO / SI De ser “SI,” enumere su relación: _____________
¿Por cuánto tiempo ha conocido usted al trabajado lesionado? ______________________________________
¿Usted presencio el accidente? ___________________________________________________________
Explique en detalle lo que vio o sabe en relación a este accidente: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Indique los nombres de otras personas que puedan tener información sobre este incidente: __________________________
________________________________________________________________________________
¿Hay alguna otra información que usted sepa que ayude a proporcionar una evaluación justa de este incidente?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Nombre: ___________________________________________ Firma: __________________________________________
Número telefónico: _________________________________ Fecha: _________/_________/___________
Al firmar este formulario, usted reconoce que entiende que cualquier persona que sabiendas presente información falsa o fraudulenta es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y / o reclusión en una prisión estatal.
ESTA FORMA DEBE SER COMPLETATA Y ENTREGADA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE
TRABAJO LIVIANOASIGNACION DE TRABAJO
Cuando uno está en trabajo liviano con las restricciones en la oficina, puede esperar:
1. Reportarse a su asignación de trabajo, localización, en tiempo.2. Haser el trabajo esperado de usted. Usted va estar supervisado, o examinado en
su comportamiento. 3. Tomar un descanso, o lonche, solamente cuando esta asignado ahser.4. Regresar de descanso, y lonche en tiempo.
Cuando uno está en trabajo liviano con las restricciones en la oficina, no puede hacer:
1. Tomar extra tiempo de descanso (Solamente si tiene una nota del Doctor permitiendo le)2. Caminar por la oficina o el establecimiento para hablar con los trabajadores3. Sentar se en la área de descanso y hablar, solamente en su tiempo de descanso.
Cuando uno esta en trabajo liviano asignación de trabajo todas las pólizas y procedimientos de esta compañía están en efecto y implementadas. Y si usted no sigue esta póliza y procedimientos, como lo haría trabajando por nosotros, usted será sometido a acciones disciplinarias.
TRABAJO LIVIANO ASIGNACION
(This is where you list the job requirements and expectations.)
Certifico que ha leído la póliza y el trabajo liviano asignado arriba. Yo ha tenido la oportunidad a preguntar todas las preguntas, por cual no son claras. Este trabajo me lo han ofrecido para contemplar mis restricciones. También entiendo y acepto, como parte de mi empleo que esta es la política de mi empleador.
I, ________________________________________________ [ ] Aceptar [ ] Declinar esta oferta de trabajo
Nombre de la impresion anterior
________________________________________________________ _____________________
Firma del Empleado Fecha
Mitchell International866.221.6588
© Mitchell International 2016
Programa de Primer Llenado – de Compensación al Trabajador
Mitchell ScriptAdvisor ha sido seleccionado por Next Level Administrators para asistirle a obtener medicamentos recetados relacionados con su reclamación de compensación de trabajadores. Esta forma le permite obtener los medicamentos relacionados son su lesión que sean recetados por su doctor autorizado por la compensación al trabajador. Simplemente llene la siguiente forma y preséntela en la farmacia en el momento que usted disponga de su receta. Con esta forma usted no tendrá que pagar nada cuando reciba sus medicamentos por primera vez.
Para su conveniencia, Mitchell ScriptAdvisor tiene una extensa red de farmacias, incluyendo las principales cadenas de farmacias. Para localizaciones de farmacias, puede llamar a nuestro número gratuito o visite nuestra página de web www.ipsusa.com y utilice el localizador de farmacia.
Empleado • Presente esta hoja al farmacéutico junto con su receta• Proporcione su número de seguro social y la fecha de su lesión a la farmacia para usarla como su número de
identificación• Tenga en cuenta: Usted puede recibir una tarjeta permanente por correo para su lesión de compensación de
trabajadores.
Farmacia • Esta hoja es una Tarjeta de Identificación de Prescripción Temporal para suministros de 14 días y una cantidad
máxima de $150.00.• Toda la información necesaria para procesar esta receta a través del Sistema de Adjudicación de Script Care está
incluida en la tarjeta representada a continuación
Esta tarjeta debe ser utilizada para las recetas relacionadas con su lesión de compensación del trabajador que está cubierto bajo su póliza de seguro. El uso de esta tarjeta no renuncia a ninguno de sus limitaciones o exclusiones de la póliza. Esta tarjeta no afirma la cobertura. Para confirmar la elegibilidad u obtener información específica, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente.
Nombre: Nro. de Identificación:ID #: SS# + Fecha de Incidente (MMDDYY) – Ejemplo: 123456789101411
Rx BIN: 004410 PCN: SCI Group: IPS001077TC
Tarjeta de Beneficios de Drogas Temporal
Prequntas? Contáctenos al 866.846.9279