INCIDENT & POST-INCIDENT REPORTING PROCEDURES PAGE 1 OF 2

Business Insurers of Georgia

REPORTE DE PROCEDIMIENTO DEL INCIDENTE PARA LA INDEMNIZACION LABORAL

SI SU HERIDA NECESITAR RESPONSO DE EMERGENCIA , POR FAVOR LLAMAR 911 Y NOTIFICAR HR.

Todas las formas necesitan estar completas online en la pagina de Insource:

www.InSourceES.com/Investigation-Forms

¿Requiere el empleado tratamiento médico?

NO, se necesita tratamiento médico:

• Que el empleado firme el formulario de Rechazo de Atención Medica• Que el empleado firme y completar el formulario Reporte de

Incidente Por Parte Del Empleado Lesionado• Tener Supervisor completo y firmar formulario de Informe de

Empleadores• Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario

SI, se necesita tratamiento médico:• Enviar o llevar a un empleado a un médico aprobado/servicio puesto listado en el panel usando el formulario Authorization for Medical Treatment. • Determinar si se debe hacer una criba de post accidentes en el centro medico• Que el empleador o el supervisor completen y firmen el formulario Reporte de Incidente por parte del empleador lesionado• Que el empleado complete y firme el formulario Reporte de incidente por parte del Empleado. • Que todos los testigos completen y firmen la declaración del testigo• Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario

¿PREGUNTAS? COMUNIQUESE CON SU INSOURCE MANEJADOR DE CUENTA

Reclamaciones reportadas después de 72 horas aumentar costo por 40%. Por favor informe de todas las lesiones el mismo día, talvez la misma hora, para que nosotros podemos manejar la herida/reclamo para reducir el costo. Esto ayuda a minimizar sus pagos deducibles también.

Construction Group Staffing

INCIDENT & POST-INCIDENT REPORTING PROCEDURES PAGE 2 OF 2

PROCEDIMIENTOS DE NOTIFICADION POST-INCIDENTE PARA COMPENSACION DE

TRABAJADORES

• El Empleado recibe el informe de estado médico y laboral. Mande lo a InSource.

• Proporcionar un trabajo liviano con las restricciones identificadas por el médico.

¡Un programa de retorno al trabajo definido y consistente es crucial¡ Y si el Empleador

no es capaz de dar le trabajo liviano con las restricciones, el Tasador va a utilizar un

vedor de terceras partes para localizar le trabajo liviano. A menos que la jurisdicción

específica requiere el deber modificado se haga directamente con el empleador.

• Tomar notas de todas las citas de seguimiento y notificar a InSource de esto.

• Obtener un nuevo informe de estado de trabajo en cada visita hasta que se reciba

una liberación medica completa del médico. Mandar todas formas a InSource.

• Revisar las causas identificadas en el informe: Cada accidente es causado por un

acto inseguro o una condición insegura. Si se identifica una condición insegura corrija

la condición. Un acto inseguro puede ser corregido mediante capacitación adicional etc.

QUESTIONS? CONTACT YOUR INSOURCE ACCOUNT MANAGER

Business Insurers of Georgia

AUTHORIZATION FOR MEDICAL TREATMENT FOR WORKERS’ COMPENSATION

PROVIDER: UWIC / Next Level Administrators Policy: Business Insurers of Georgia # WC517-00001-018

COMPANY NAME: _________________________________________________

EMPLOYEE NAME: ________________________________________________

DATE OF INJURY: _________________________________________________

TYPE OF INJURY: _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

BILL TO: Genex – Next level Administrators PO Bo 6811 Scranton, PA 18505 Fax: 1-833-223-9672

OR E-MAIL: nextlevelgenex@edmgroup.com

________________________________ ___________________ Supervisor Signature Date

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Business Insurers of Georgia _________________________________________________________ (Nombre del cliente de BIOGA / Empleador del trabajador lesionado)

REPORTE DE INCIDENTE POR PARTE DEL EMPLEADO LESIONADO COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS

Fecha de este reporte: ___________________________________________ Fecha del accidente: _________________________

Nombre del empleado lesionado: __________________________________ SS#: ________________________________

Fecha de Nacimiento: _______/________/___________________ Fecha en la que el empleado reportó el accidente:

____________ Dirección de vivienda: __________________________________________ Teléfono de habitación: ______________________

Ciudad, Estado & Código de área: _________________________________ Estado Marital: _________________________

Paga seminal o por hora: ________________________________________ Número de Dependientes: ____________

Hora del accidente: __________________ Hora en la que el empleado comenzó a trabajar el día del accidente: ____________

Persona a quien el empleado reportó el accidente: __________________________________________________________________

Cliente donde ocurrió el accidente: ______________________________________________________________________________

Dirección donde ocurrió el accidente: ____________________________________________________________________________

Descripción del accidente en detalle (cómo, por qué, donde, qué):

___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Tipo de lesion (laceración, esguince, contusión, fractura, etc.): ________________________________________________________

Parte del cuerpo lesionado (sea específico): _______________________________________________________________________

Su lesion fue debida a alguna violación de seguridad? Explique:

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Lista de testigos de su accidente:

___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Especifique cualquier lesion sostenida en os últimos 10 años, bien sea personal o de trabajo. Favor incluir fecha, tipo de lesion y parte del cuerpo: ___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Yo, empleado, el abajo firmante, certifico que lo anterior es una declaración de hechos verdadera y correcta y que hice tales declaraciones por mi propia voluntad. Entiendo que cualquier pago a mí o a cualquier otra persona por los gastos relacionados con mi accidente y la lesión resultante no es una admisión de responsabilidad por parte de mi empleador y / o la Compañía de Seguros. Autorizo el acceso completo a copias de registros médicos, informes de radiología, exámenes de detección de drogas / alcohol y documentos de cualquier tipo relacionados con mi lesión / enfermedad pasada o presente a mi empleador. Por la presente, me comprometo a divulgar esta información y eximir de responsabilidad a todos los proveedores médicos por la divulgación de esta información según lo establecido en esta autorización. "Cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y reclusión en una prisión estatal"

______________________________________/__________________________/__________________________________________ FIRMA DEL EMPLEADO FECHA TRADUCIDO por (de ser necesario)

El Empleador & Business Insurers of GA procesará en la mayor medida jurisdiccional por todos los reclamos fraudulentos reportados.

**** ESTE INFORME DEBE DE SER COMPLETADO Y ENTREGADO DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE ****

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Business Insurers of Georgia _________________________________________________________ (Nombre del cliente de BIOGA que emplea a un trabajador lesionado)

DECLARACIÓN DE UN TESTIGO FAVOR COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS

Nombre del testigo________________________________________ Fecha de este reporte: _______/________/__________

Empleador del testigo: _____________________________________ Teléfono del testigo #: __________________________

Nombre del empleado lesionado: _____________________________ Empleador del trabajador lesionado: _______________

Fecha del Accidente: _______/________/_________ Time of Incident: ________________________

Cliente donde ocurrió el acciente (para agencias de empleo): ______________________________________________________

Dirección donde ocurrió el accidente: _________________________________________________________________________

Está usted relacionado al trabajador lesionado? (circule una) NO / SI De ser “SI,” enumere su relación: _______________

¿Por cuanto timepo ha conocido usted al trabajador lesionado? ______________________________

¿Usted presenció el accidente? ________________________________________________________

Explique en detalle lo que vió o sabe en relación a este accidentet: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Indique los nombres de otras personas que puedan tener información sobre este incidente:

_______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Hay alguna otra información que usted sepa que ayude a proporcionar una evaluación justa de este incidente?

_______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Nombre: ___________________________________________ Firma: _________________________________________

Número telefónico:___________________________________ Fecha: __________/___________/____________

Al firmar este formulario, usted reconoce que entiende que cualquier persona que a sabiendas presente información falsa o

fraudulenta es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y / o reclusión en una prisión estatal.

**** ESTA FORMA DEBE DE SER COMPLETADA Y ENTREGADA DURANTE LAS

PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE ****

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Business Insurers of Georgia

DECLARACION DE SUPERVISOR FAVOR COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS

Nombre del Supervisor ________________________________ Fecha de este reporte: _____/_____/_______

Empleador del Supervisor: _____________________________ Teléfono del Supervisor: ______________________

Nombre del Empleado lesionado: ________________________ Empleador del trabajador lesionado: ________________

Fecha del Accidente: ______/______/_______ Tiempo del incidente: ________________

Cliente donde ocurrió el accidente (para agencias de empleo): ___________________________________________________

Dirección donde ocurrió el accidente: ________________________________________________________________________

¿Está usted relacionado al trabajador lesionado? (Circule Una) NO / SI De ser “SI,” enumere su relación: _____________

¿Por cuánto tiempo ha conocido usted al trabajado lesionado? ______________________________________

¿Usted presencio el accidente? ___________________________________________________________

Explique en detalle lo que vio o sabe en relación a este accidente: ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Indique los nombres de otras personas que puedan tener información sobre este incidente: __________________________

________________________________________________________________________________

¿Hay alguna otra información que usted sepa que ayude a proporcionar una evaluación justa de este incidente?

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Nombre: ___________________________________________ Firma: __________________________________________

Número telefónico: _________________________________ Fecha: _________/_________/___________

Al firmar este formulario, usted reconoce que entiende que cualquier persona que sabiendas presente información falsa o fraudulenta es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y / o reclusión en una prisión estatal.

ESTA FORMA DEBE SER COMPLETATA Y ENTREGADA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE

TRABAJO LIVIANOASIGNACION DE TRABAJO

Cuando uno está en trabajo liviano con las restricciones en la oficina, puede esperar:

1. Reportarse a su asignación de trabajo, localización, en tiempo.2. Haser el trabajo esperado de usted. Usted va estar supervisado, o examinado en

su comportamiento. 3. Tomar un descanso, o lonche, solamente cuando esta asignado ahser.4. Regresar de descanso, y lonche en tiempo.

Cuando uno está en trabajo liviano con las restricciones en la oficina, no puede hacer:

1. Tomar extra tiempo de descanso (Solamente si tiene una nota del Doctor permitiendo le)2. Caminar por la oficina o el establecimiento para hablar con los trabajadores3. Sentar se en la área de descanso y hablar, solamente en su tiempo de descanso.

Cuando uno esta en trabajo liviano asignación de trabajo todas las pólizas y procedimientos de esta compañía están en efecto y implementadas. Y si usted no sigue esta póliza y procedimientos, como lo haría trabajando por nosotros, usted será sometido a acciones disciplinarias.

TRABAJO LIVIANO ASIGNACION

(This is where you list the job requirements and expectations.)

Certifico que ha leído la póliza y el trabajo liviano asignado arriba. Yo ha tenido la oportunidad a preguntar todas las preguntas, por cual no son claras. Este trabajo me lo han ofrecido para contemplar mis restricciones. También entiendo y acepto, como parte de mi empleo que esta es la política de mi empleador.

I, ________________________________________________ [ ] Aceptar [ ] Declinar esta oferta de trabajo

Nombre de la impresion anterior

________________________________________________________ _____________________

Firma del Empleado Fecha

Mitchell International866.221.6588

 © Mitchell International 2016

Programa de Primer Llenado – de Compensación al Trabajador 

Mitchell ScriptAdvisor ha sido seleccionado por Next Level Administrators para asistirle a obtener medicamentos recetados relacionados  con  su  reclamación  de  compensación  de  trabajadores.  Esta  forma  le  permite  obtener  los medicamentos relacionados son su lesión que sean recetados por su doctor autorizado por la compensación al trabajador.  Simplemente llene la siguiente forma y preséntela en la farmacia en el momento que usted disponga de su receta. Con esta forma usted no tendrá que pagar nada cuando reciba sus medicamentos por primera vez.  

Para  su  conveniencia, Mitchell  ScriptAdvisor  tiene una extensa  red de  farmacias,  incluyendo  las principales  cadenas de farmacias.  Para  localizaciones  de  farmacias,  puede  llamar  a  nuestro  número  gratuito  o  visite  nuestra  página  de  web www.ipsusa.com y utilice el localizador de farmacia. 

Empleado • Presente esta hoja al farmacéutico junto con su receta• Proporcione su número de seguro social y la fecha de su lesión a la farmacia para usarla como su número de

identificación• Tenga en cuenta: Usted puede recibir una tarjeta permanente por correo para su lesión de compensación de

trabajadores.

Farmacia • Esta hoja es una Tarjeta de Identificación de Prescripción Temporal para suministros de 14 días y una cantidad

máxima de $150.00.• Toda la información necesaria para procesar esta receta a través del Sistema de Adjudicación de Script Care está

incluida en la tarjeta representada a continuación

 Esta tarjeta debe ser utilizada para las recetas relacionadas con su lesión de compensación del trabajador que está cubierto bajo su póliza de seguro. El uso de esta tarjeta no renuncia a ninguno de sus limitaciones o exclusiones de la póliza. Esta tarjeta no afirma la cobertura. Para confirmar la elegibilidad u obtener información específica, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente.  

Nombre:   Nro. de Identificación:ID #: SS# + Fecha de Incidente (MMDDYY) – Ejemplo: 123456789101411  

Rx BIN:  004410 PCN:   SCI Group:  IPS001077TC 

Tarjeta de Beneficios de Drogas Temporal 

Prequntas? Contáctenos al 866.846.9279