1

Le UnitLe Unitàà di Medicina di Medicina per Acuti per Acuti

Giuseppe RealdiGiuseppe Realdi

Università di Padova Dipartimento di Medicina

Congresso Nazionale InterdisciplinareCongresso Nazionale InterdisciplinareRoma, 2Roma, 2--4 novembre 20114 novembre 2011

Buona pratica clinica e ricerca scientifica Buona pratica clinica e ricerca scientifica nellnell’’urgenzaurgenza--emergenzaemergenza

2

PresentazionePresentazione

1. La complessità dei Malati di oggi

2. Il  modello delle Unità di Medicina per Acuti

3. L’ esperienza in un Reparto Clinico di Medicina Interna

3

Approccio globale al malato

Dall’intero alle parti  e  poi di nuovo all’intero             

Flessibilità clinica                           e organizzativa

Centralità del Paziente            e del Medico

La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain Medicina

4

MALATO COMPLESSOMALATO COMPLESSOPolipatologico, Fragile, Critico

Aumentata Richiesta di Assistenza medica e non medica

Ospedale per Acuti

Strutture del 

Territorio

Approccio alla ComplessitApproccio alla Complessitàà

5

Accesso all’OspedalePronto Soccorso Reparto di degenza (Medicina Interna, 

Medicina Generale, Geriatria) 

Dimissione    (domicilio e strutture del territorio)

I Percorsi Diagnostici e TerapeuticiI Percorsi Diagnostici e Terapeutici

6

Un problema medicoUn problema medico

Un problema organizzativoUn problema organizzativo

La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain Medicina

7

Accesso incontrollato, sovraffollamento

Carichi di lavoro rilevanti

Diagnostica insufficiente

Dimissioni difficili

Ricoveri ripetuti

Continuità assistenziale 

inadeguata

La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain Medicinall’’aspetto organizzativoaspetto organizzativo

8

5 giugno 2011

9

> 60 y

OvercrowdingOvercrowding and and MortalityMortality in EDin EDRichardson D. MJA 2006; 184: 213-216

10

OrganisationOrganisation forfor EconomicEconomicCoCo––operationoperation and and DevelopmentDevelopment 20072007

1990

2005

6,2 6,2  3,3 ( 3,3 ( ‐‐ 46%)46%)

11

7,18,0

0

4

8

12

16

Media gg degenzatotali

Media eccessodegenza

Media gg dimissibilità

gg ri

cove

ro

16,1

(Carulli et al., 2008)

Composizione dei Composizione dei gggg di ricovero di ricovero nelle nelle dimissioni difficilidimissioni difficili

12

Studio effettuato negli USA in 4926 Ospedali dall’ottobre 2003 al settembre 2004

Giorni dalla Re-ospedalizzazioneDimissione

0-30 579.903 (19.3%)31-60 834.369 (28.2%)61-90 1.006.762 (34.0%)91-180 1.325.645 (44.8%)

181-365 1.661.396 (56.1%)

Rientro in Ospedale dopo la dimissioneRientro in Ospedale dopo la dimissione(Jencks S.F. et al. NEJM 2009; 360:1418)

13

Polipatologia e PolifarmacoterapiaPatologia acuta in malato cronicoDecadimento funzionale

e cognitivoMedicina specialistica

e tecnologicaMedicina “poco umana”

La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain Medicinall’’aspetto medicoaspetto medico

14Becchi A, Bellelli F, Clarizio M, Carulli N. Ann Ital Med Int 2005;20:233-244

25.2% < 4 patologie

55% 5 patologie

19.8% 4 patologie 74.8%74.8%

Polipatologie dei pazienti alla dimissione da Polipatologie dei pazienti alla dimissione da una Divisione di Medicina Internauna Divisione di Medicina Interna

15

N. dimessi: 4737 (esclusi paz.trasferiti)

DIMESSI:1. PAZIENTI CON 1 DRG : 4.1%2. PAZIENTI CON 2 DRG : 16.3%3. PAZIENTI CON 3 DRG : 27.9%4. PAZIENTI CON 4 DRG : 22.5%5. PAZIENTI CON 5 DRG : 16.4%6. PAZIENTI CON 6 DRG : 12.8%

79.6%

(Corrocher et al., 2009)

DRG alla dimissione dalla Medicina InternaDRG alla dimissione dalla Medicina InternaAzienda Ospedaliera Universitaria - Verona - 2008

16

Numero di Pz. Dimessi : 1421Numero di tipologia di codifica diagnosi :712

Numero di principi attivi prescritti per paziente:

9.05(Corrocher R. 2009)

Medicina Interna BMedicina Interna B-- anno 2008anno 2008( fonte: Ufficio Controllo di Gestione AZ.OSP.UNIV-Verona)

17

10

1

%

10

18

Declino funzionale e mortalitDeclino funzionale e mortalitààin rapporto al numero di malattiein rapporto al numero di malattie(Italian Longitudinal Study on Aging, 1996) – Marengoni A., 2008

19

InIn‐‐hospitalhospital deathdeath accordingaccording toto dementiadementiadiagnosisdiagnosis in in acutelyacutely illill elderlyelderly patientspatients

The REPOSI The REPOSI studystudy

A. Marengoni et al. Int J Geriatr Psychiatry (2010)

Older patients affected by dementia are more likely to die during hospitalization foracute illnesses (9.4 versus 4.9%)

The association of dementia with adverseclinical events during hospitalization has anadditive effect on in‐hospital death(OR=20.7;95% CI=6.9‐61.9)

20

Acute hospital access block …

Overcrowding …

Length of stays …

Inefficiencies in service delivery …

Complex elderly …

Low satisfaction …

Clinical revolution …

New model of care …

Whole–of–hospitalresponse …

Change in clinicalculture withinhospitals…

Flexibily …

New style of physician ..

MJA, 2009; 191: 561–563; BMJ, 2011; 342:514; IMJ, 2011; 41:19–26 

La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain MedicinaUn Problema MondialeUn Problema Mondiale

21

Scott I, Vaughan L, Bell D; Int J Qual Health C, 2009

A A PromisingPromising ResponseResponse……

22

Acute MedicineAcute MedicineAcute Acute MedicalMedical CareCare

Acute Medicine: the physician’s future role. Black CM; R CollPhysician, London 2000;34:235-8 (editorial)Acute Medicine: making it work for patients. Armitage M. Clin Med2000; 4: 203-6Royal College of Physicians. Acute Medicine: the physician’s role. Proposals for the future. London: RCP, June 2000Population requirement for adult critical care beds. Lyons RA et al. Lancet 2000; 355:1997-8Acutely ill patients in hospital. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE-CG 50)– July 2007; Review Dec 2010Acute Medical Care. Report of the Acute Medicine Task Force. Royal College of Physicians, Oct 2007

23Inten Med Soc Aust N Z 2006; 1–14 (Position Statement)

AcuteMedical

Unit

72

24

To receive medical inpatients presented with anacute medical condition (from ED or community)

For expedited general (internal) medicine assessment, care and treatment

To discharge or transfer patients within 48‐72 hours

Designated hospital wards specificallystaffed and equipped:

Scott I et al., Int J Qual Health C, 2009

Acute Acute MedicalMedical UnitUnit (AMU)(AMU)

25

Valutazione rapida e globale del malato :‐ problema principale e ipotesi diagnostiche

‐ stabilizzazione del paziente

‐ piano diagnostico e terapeutico                                immediati

Programmazione precoce della dimissione:‐ valutazione multidimensionale

‐ invio a domicilio o in strutture assistenziali del territorio

‐ prosecuzione delle cure e dell’assistenzaIan Scott et al.. 2009

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitObiettiviObiettivi

26

Instabilità emodinamica                            (monitoraggio invasivo)

Prestazioni specialistiche (UCIC, Stroke Unit)

Sindromi geriatriche (Riabilitazione, Unitàper Anziani fragili, non autonomi) 

Problemi sociali

Gravi patologie del comportamento

Ian Scott  et al., 2009

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitNon indicata per :Non indicata per :

27

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitEvidenze di efficacia                                           Evidenze di efficacia                                           ((NineNine peerpeer‐‐reviewedreviewed reportsreports of of beforebefore‐‐afterafter analysisanalysis))

Ridotta durata di degenza

Aumentata dimissione diretta

Migliore utilizzo delle risorse

Ridotti tempi di attesa in PS

Non aumento di rientri in Ospedale, né di mortalità (in due studi riduzione)

Ian Scott et al., 2009

28

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitLengthLength of Hospital stayof Hospital stay

St James’ Hospital, Dublin, IrelandSignificant reduction from 6 to 5 days (<0.001)

General medical teams vs subspecialists: 5 vs 7 days (<0.001)

Chelsea and Westminster Hospital, LondonDecreased length of stay from 9.3 to 7.8 days (<0.03)

Stobhill Hospital, ScotlandDecreased length of stay from 7 to 4.5 days (<0.01)

Royal Liverpool University HospitalDecreased length of stay from 9.3 to 8.8 days (=0.07)

29

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitWaitingWaiting timestimes in in EmergencyEmergency DepartmentDepartment

St James’ Hospital, Dublin,

Ireland

Decreased number of medicalpatients waiting in                    

Emergency Department:                         30 % (< 0.001)

30

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitDischargeDischarge dispositiondisposition

Chelsea and Westminster HospitalDirect discharge at 24 h: from 21 to 29% (<0.005)

Direct discharge at 48 h: from 31 to 40% (<0.04)

Royal Liverpool University HospitalDirect discharge at 48 h: from 27 to 56% (<0.001)

31

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitReadmissionReadmission ratesrates

Leeds General Infirmary

Readmission rate at 30 daysfell from 13 to 6% , 

following the institution of AMU                        (p<0.001)

32

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitMortalityMortality

St James’ Hospital, Dublin, Ireland (2006)Prospective study of 33.367 episodes of careRelative reduction in all cause hospital mortality of 44.4% (5 yrs)NNT = save 1 life in 18Odds of death reduction of 72%Downward slope in mortality began 12 mo after Unit

commencementRoyal Liverpool University HospitalDecline in all cause mortality from 7.2 to 5.9% (<0.04)

33Byrne D, Silke B. Eur J Intern Med 2011; 22: 344–347

(2010)

34Byrne D, Silke B. Eur J Intern Med 2011; 22: 344–347

35

Acute Acute MedicalMedical UnitUnitBedBed costcost and and resourceresource utilizationutilization

St James’ Hospital, Dublin, Ireland

Saving of 4039 bed‐days over                           a 12 months period

Estimated cost benefit of € 1.714.152

Moloney ED et al., Eur J Health Econ 2006; 51:123‐128

36

‐ Questionnaires returned from 32 of 50 hospitals (64%)‐ 68% of MAU were less than 2 years old‐Medical service provided by General Internal Medicine Physicians

37

LIVELLI LIVELLI DIDI PRIORITAPRIORITA’’ ((0= basso; 9= alto0= basso; 9= alto)                            )                            nelle Unitnelle Unitàà di Medicina per Acutidi Medicina per Acuti

((McNeillMcNeill etet al. al. IntInt MedMed J, 2011)J, 2011)

38

210 AMUs up to 2007

93% of acute medical patients admitted to AMUs

The medical (general internal medicine) workforce:  expanded by 63%, from 2002  to 2007

Scott I et al., 2009

UK

Australia and New Zealand

The Internal Medicine Society of Australia and NZ has takenthe lead in promoting acute care medicine

66 AMUs up to 2008

AMUsAMUs wellwell‐‐establishedestablished in:in:

39

American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine

GuidelinesGuidelines on on AdmissionAdmission and and DischargeDischarge forfor AdultAdult

Intermediate Care Intermediate Care UnitsUnitsby:  Nasraway SA et al.

Critical Care Medicine 1998; 26: 607‐610

40

Intermediate Care Intermediate Care UnitUnitFranklin CM, Franklin CM, etet al. al. ArchArch InternIntern Med 1988; 148:1403Med 1988; 148:1403––55((DepartmentDepartment of Medicine, The Chicago of Medicine, The Chicago MedicalMedical SchoolSchool))

Difference between Pre ICU and Post ICU(before‐after analysis, one year apart)

Reduction of case fatality rate 13.3% (<.01)

Reduction of cardiac arrest 38.8% (<.01)

Decreased admission to the CCU** 14.6% (<.05)Increased admission to ICU/CCU

of high risk patients 33.3% (<.01)*ICU = Intensive Care Unit; **CCU = Coronary Care Unit

41

Intermediate Care Intermediate Care UnitUnit

Da non confondere con :“intermediate care”“transitional care”“area della post acuzie”“strutture intermedie

Strutture di cura e assistenza di cui le persone fruiscono una volta dimesse dall’ospedale e prima del rientro a domicilio !

Holland et al, Home Heath Care SQ, 2007; Salsi et al, Ital J Med, 2010; Silingardi et al. Ital J Med, 2011

42

Acute Acute MedicalMedical UnitUnit

E in Italia ?E in Italia ?

- Alcune esperienze (aneddotiche) presso Ospedali della Toscana, Lazio, Veneto…

- Pochi dati pubblicati …- Necessità di condivisione di esperienze

43

Cosa ci ha indotto ad affrontare Cosa ci ha indotto ad affrontare questo cambiamento ?questo cambiamento ?

(in un reparto di Medicina Interna)(in un reparto di Medicina Interna)

44

Occasioni per il cambiamento Occasioni per il cambiamento 

La ricerca di soluzioni concrete nell’ambito della  complessità

Il metodo clinico nel paziente acuto e critico

La  Scuola di Specializzazione di Medicina di Emergenza Urgenza

La condivisione del progetto 

con l’Azienda Ospedaliera

45

Obiettivi prioritariObiettivi prioritari1. Migliorare il percorso del malato

(aspetto organizzativo)2. Migliorare l’approccio clinico al 

malato(aspetto clinico–assistenziale)

UnitUnitàà di Medicina ddi Medicina d’’UrgenzaUrgenza(Osservazione Rapida Intensiva)(Osservazione Rapida Intensiva)

46

Paziente acutoPaziente acuto

IsIs the the patientpatient aboutabout toto diedie ??(CK Stone, RL Humphries, 2008)

‐Sta per morire ? =  Paziente critico, instabileEmergenza: ‐ intervento immediato 

salvavita

‐ Può morire ? = Paziente critico, stabileUrgenza:   ‐ esclusione del rischio

‐ intervento specifico

47

Paziente critico instabile: il paziente sta per morire

EMERGENZA EMERGENZA 

Obiettivo: Trattamento immediato salvavita

Procedimento clinico: 1.  Identificazione/Valutazione:– Stato di coscienza/ABC– Problema dominante a minaccia di 

morte – Dinamica e Scenario (trauma)

2.  Stabilizzazione immediata: trattamento specifico salvavita

Paziente acutoPaziente acuto

48

Paziente critico stabile: il paziente può morire

URGENZAURGENZA

Obiettivo: 1. Esclusione del rischio2. Trattamento salvavita

Procedimento clinico: 1. Identificazione/Valutazione:– Stato di coscienza/ABC– Problema dominante – Diagnostica per esclusione

2. Stabilizzazione: trattamento specifico salvavita

Paziente acutoPaziente acuto

49

Paziente stabile : non critico, non urgente

ELEZIONE ELEZIONE 

Obiettivo: 1) Definire la diagnosi2) Stabilire la terapia

Procedimento clinico: 1. Problemi e ipotesi diagnostiche2. Esclusione/verifica ipotesi diagnostiche3. Terapia sulla base delle prove (EBM)

Paziente acutoPaziente acuto

50

Esempio paradigmatico :

DOLORE TORACICO: DOLORE TORACICO: Sindrome coronarica acuta ?Sindrome coronarica acuta ?

Pericolo di vita !

– Rischio elevato emergenza/urgenza

– Rischio intermedio urgenza

– Rischio basso non urgente

51

… di esclusione di malattia !… di conferma di malattia !

Esami bioumorali e strumentali

Anamnesi – Esame obiettivo

Sintomo PrincipaleSintomo Principale

Ipotesi diagnostica pre test

Ipotesi post test – Diagnosi certa o probabile

52Scott DC Stern – Symptom to Diagnosis. An Evidence Based Guide.      

Mc Graw Hill 2006, p.5

The role of diagnostic testingThe role of diagnostic testing

Rischio Intermedio

53

Rischio IntermedioRischio Intermedio

Malati critici, stabili o parzialmente stabili, (o con elevato livello di 

sofferenza)

classificabilia rischio intermedio di evoluzione:

probabilitprobabilitàà intermedia intermedia di malattie gravi a rischio di vitadi malattie gravi a rischio di vita

QUALE DECISIONE  ?QUALE DECISIONE  ?

54

Rischio Intermedio:Rischio Intermedio:quale decisione ?quale decisione ?

1) Dimissione ?

2) Terapia intensiva ?

3) Unità Intensive Specifiche (UTIC, ecc.) ?

4) Reparto di Medicina interna ?

5) Osservazione prolungata ?

Rischio di morte !

55

1) Dimissione ?

2) Terapia intensiva ?

3) Unità Intensive Specifiche (UTIC, ecc.) ?

4) Reparto di Medicina interna ?

5) Osservazione prolungata ?

Ricovero improprio !

Rischio Intermedio:Rischio Intermedio:quale decisione ?quale decisione ?

56

1) Dimissione ?

2) Terapia intensiva ?

3) Unità Intensive Specifiche (UTIC, ecc.) ?

4) Reparto di Medicina interna ?

5) Osservazione prolungata ?Ricovero non adeguato !

Rischio Intermedio:Rischio Intermedio:quale decisione ?quale decisione ?

57

1) Dimissione ?

2) Terapia intensiva ?

3) Unità Intensive Specifiche (UTIC, ecc.) ?

4) Reparto di Medicina interna ?

5) Osservazione prolungata ?SI !

Rischio Intermedio:Rischio Intermedio:quale decisione ?quale decisione ?

58

Osservazione prolungataOsservazione prolungatachiarificazione diagnostica nelle prime 48 chiarificazione diagnostica nelle prime 48 –– 72 ore72 ore

Obiettivi :– escludere patologie a rischio  

– stabilizzare il paziente

– velocizzare la dimissione

59

Ministero della Salute:Ministero della Salute:Documento Commissione Documento Commissione UrgenzaUrgenza––EmergenzaEmergenza

(27.09.2010)(27.09.2010)

Elementi CriticiElementi Critici1. Crescente utilizzo strutture di PS 

(> accessi dal 50 al 100%) 2. Riduzione p.l. per acuti3. Richiesta di maggiore 

appropriatezza dei ricoveri4. Dismogeneità dell’offerta 

assistenziale per patologie urgenti ad alta complessità

5. Disciplina di Medicina e chirurgia di Accettazione e d’Urgenza

6. Evoluzione della figura del Medico d’Urgenza                                   

Riorganizzazione strutture del PSRiorganizzazione strutture del PSA) Filtro dei ricoveri (OBI, Med Urg)B) Patologia ad alta complessità:‐ Patologia cardiovascolare acuta 

(UTIC)‐ Patologia cerebrovascolare 

(trombolisi, riabilitazione  e gestione multidisciplinare)

‐ Emergenza‐urgenzatraumatologica (Sistema Integrato per l’Assistenza al Trauma ‐ SIAT)

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_856_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf

60

Ministero della Salute:Ministero della Salute:Documento Commissione Documento Commissione UrgenzaUrgenza––EmergenzaEmergenza

(27.09.2010)(27.09.2010)

Strutture assistenziali                         Strutture assistenziali                         per lper l’’osservazione prolungataosservazione prolungata

Osservazione prolungata:circa il 10% degli accessi al PS Strutture necessarie per ridurre ricoveri e dimissioni impropri :‐ OBI‐ Medicina d’urgenza

OBI :OBI :Osservazione breve intensiva

Medicina d’Urgenza:

reparto internistico con letti di degenza ordinaria e semintensiva

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_856_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf

61

Strutture assistenziali per Strutture assistenziali per ll’’osservazione prolungataosservazione prolungata

Ministero della Salute:Ministero della Salute:Documento Commissione Documento Commissione UrgenzaUrgenza––EmergenzaEmergenza (27.09.2010)(27.09.2010)

OBI OBI Osservazione Breve Intensiva (< 24 ore)Adiacente al Pronto SoccorsoPazienti medici, chirurgici e traumatologiciEsclusione del rischio e stabilizzazione                        iniziale Outcome:

dimissione ulteriore osservazione

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_856_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf

62

Medicina dMedicina d’’UrgenzaUrgenzaPazienti a valenza internistica

Degenza ordinaria e subintensiva (ambiente internistico)

Valutazione e stabilizzazione della fase acuta

Esclusione di patologie a rischio 

Diagnosi e terapia entro 72 ore

Dimissione o ricovero ordinario

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_856_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf

Strutture assistenziali per Strutture assistenziali per ll’’osservazione prolungataosservazione prolungata

Ministero della Salute:Ministero della Salute:Documento Commissione Documento Commissione UrgenzaUrgenza––EmergenzaEmergenza (27.09.2010)(27.09.2010)

63

64

PresentazionePresentazione

1. La complessità dei Malati di oggi

2. Il  modello delle Unità di Medicina per Acuti

3. L’ esperienza in un reparto clinico di Medicina Interna

65

Medicina dMedicina d’’urgenzaurgenzao Osservazione Rapida Intensiva (ORI)o Osservazione Rapida Intensiva (ORI)

in Medicina Internain Medicina Interna (Padova)(Padova)

Disponibilità di 18 letti (12 per ORI, 6 per Subint.)in parallelo con 27 letti di degenza ordinariaStaff medico ed infermieristico dedicato Protocolli diagnostici pre definitiDiagnostica strumentale interna al reparto       (cardiovascolare e US)Percorsi diagnostici preferenziali concordati con  i servizi

66

Dolore toracico a basso‐medio rischio (TIMI score)

Dispnea

Perdita di coscienza

Dolore addominale non chirurgico

TVP ad alto rischio 

Asma bronchiale 

Scompenso cardiaco

Cefalea recente

Stati confusionali

Aritmie

Frattura vertebrale acuta

Disionie, disidratazione

Processi infiammatori acuti

Scompenso glicemico acuto

Allergie, intossicazioni

Emorragie acute non da trauma

Situazioni cliniche con Situazioni cliniche con prioritprioritàà di ricovero ORIdi ricovero ORI

67

• Immediata valutazione del paziente: problema principale e instabilità clinica e funzionale

• Valutazione delle patologie associate• Piano di lavoro: Diagnosi di esclusione di patologie a rischio di vita (laboratorio e  immagini)

• Stabilizzazione e terapia • Dimissione entro 72 h                                           

o trasferimento in degenza ordinaria

Metodologia di approccio clinicoMetodologia di approccio clinico

Osservazione Rapida Intensiva Osservazione Rapida Intensiva (ORI) in Clinica Medica 1 a Padova(ORI) in Clinica Medica 1 a Padova

68

Incontri informativi e formativi:‐ con la DS e con il PS‐ con i medici strutturati‐ con gli specializzandi ‐ con gli infermieri

Condivisione :

‐ del progetto

‐ dei protocolli di gestione dei malati

‐ delle attività e delle  decisioni cliniche e organizzative

Verifiche periodiche

Attuazione del progettoAttuazione del progetto

69

Accesso al Pronto Soccorso

TRIAGE  (rosso, giallo, verde, bianco)

Valutazione Medica del RischioOsservazione Breve Intensiva

PAZ. CRITICO INSTABILE

Paziente critico, stabile                   (dimissione immediata non possibile)

Paziente non critico, stabile

DimissioneTERAPIA INTENSIVA

Area rossa Area verde

80% degli accessi in PS !

10% degli accessi in PS

Medicina d’UrgenzaOsservaz. Rapida Intensiva

10% degli Accessi in PS

70

Ricovero in Medicina d’urgenza oOsservazione Rapida Intensiva

Valutazione e stabilizzazione

Paziente acuto critico( dimissione immediata dal PS non possibile)

Paziente stabilizzato, non critico, dimissione entro 72 h 

Dimissione

Paziente ancora critico, a rischio o molto sofferente

Degenza Ordinaria

71

Osservazione Rapida IntensivaOsservazione Rapida IntensivaBilancio dei primi sei mesi di attivitBilancio dei primi sei mesi di attivitàà

(febbraio(febbraio‐‐luglio 2011)luglio 2011)

Numero pazienti   396

Età media (anni) 65±16.3

Dimessi entro 72 h 62%

Dimessi dopo 72 h 38%

Clinica Medica 1 Clinica Medica 1 –– PadovaPadova

72

Caratteristiche cliniche e Caratteristiche cliniche e outcomeoutcomedei pazienti ricoverati in ORIdei pazienti ricoverati in ORI

< 72 h (170) > 72 h (89) P

Età 63±17 68±14 0.006

Durata ricovero (gg) 2.4±0.8 7.4±4.1 < 0.001

CIRS* Comorbidity Score  0.81±0.93 0.97±0.93 ns

CIRS* Severity Score 0.47±0.27 0.56±0.29 0.012

N° farmaci all’ingresso 3.6±2.9 4.6±3.2 0.023

N° ricoveri precedenti 3.0±4.2 3.6±4.2 ns

Rientri (%) (a 60 gg) 9.3±3.5 7.9±4.1 ns

Morti (n°) 0 1 ‐

* Cumulative Illness Rating Scale

73

Variabile * OR ** C.I. PBarthel Index all’ingresso 0.98 0.97-0.99 0.036N. farmaci all’ingresso 1.12 1.02-1.21 0.042

*  Corretto  per  età,  sesso,  CIRS  Comorbidity Score,  N° farmaci all’ingresso

** dimissione entro 72 h vs oltre 72 h

Fattori Associati alla dimissione Fattori Associati alla dimissione entro 72hentro 72h

74

ConclusioniConclusioni

Riduce significativamente la durata di degenzaNon si associa a maggiore mortalità, né a ricoveri ripetutiRichiede un immediato approccio al paziente e decisioni cliniche rapide   (quadro clinico, protocolli pre‐definiti e disponibilità di servizi diagnostici)

Si associa a maggiore soddisfazione professionale dei medici e degli infermieri

Il modello della Struttura Assistenziale                Il modello della Struttura Assistenziale                Medicina dMedicina d’’Urgenza   Urgenza   o                             o                             

Osservazione Rapida IntensivaOsservazione Rapida Intensiva

75

Migliore definizione delle caratteristiche cliniche in Pronto Soccorso

Valutazione più accurata della comorbidità

Valutazione multidimensionale del malato 

Migliore efficienza diagnostica ed expertise clinico

Formazione professionale  (medici e infermieri)

Maggiore collegamento con il territorio

ORI: Zone GrigieORI: Zone Grigie

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Dipartimento di Scienze Mediche e ChirurgicheDipartimento di Scienze Mediche e ChirurgicheUOC Clinica Medica 1UOC Clinica Medica 1

Direttore: Prof. G. Realdi         Prof. F. FabrisDirettore: Prof. G. Realdi         Prof. F. Fabris

UnitUnitàà di Osservazione Rapida Intensivadi Osservazione Rapida Intensiva

UniversitUniversitàà degli Studi di Padova               degli Studi di Padova               Azienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera di Padova

Coordinatore:    Dott. S. Giannini

Equipe MedicaF. Fabris,F. Fioretto, A. Saller,              L. Previato, N. Vitturi, F Simoni

Specializzandi di Medicina Interna e di Medicina di Emergenza UrgenzaCoord Inferm:   Sig.ra AR Barbato

Dip Emergenza Urgenza e  PS           (Dott. F. Tosato, G. Vettore)

Direzione Sanitaria AOP(Dr C. Destro, Dr GP Rupolo)

Direzione Generale AOP(Dr A Cestrone)

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Dipartimento di Scienze Mediche e ChirurgicheDipartimento di Scienze Mediche e ChirurgicheUOC Clinica Medica 1UOC Clinica Medica 1

Direttore: Prof. G. RealdiDirettore: Prof. G. Realdi

UniversitUniversitàà degli Studi di Padova               degli Studi di Padova               Azienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera di Padova

Grazie per l’attenzione