519, J‐Oswald Forest, suite 101 Saint‐Roch‐de‐l'Achigan, QC, Canada  J0K 3H0 T.450 588‐6555   1 866 650‐6555   F.450 588‐0200    www.motioncomposites.com                   November 14th, 2011  

HELIO_CANADA_V0.10EN_QS  

Page 1 of 2

  

                     Order Form | shipped within 72 hours  

User manual: □ English      □ French  

Account :    PO :    Ship to :   

Vendor :    Name :   

Date :    Address :   

Ordered by :    City:    Province :   

Marked for :    Postal Code :    Phone :        

1  Ultralight manual folding helio wheelchair1   WMA3QM005 

/WAMC HELIO  $2950  □ 

FRAME COLOR 2  Onyx black  □         Sapphire blue  □         NC □SEAT WIDTH & DEPTH 3  Seat width       16” □     18” □    NC □4  Seat width       20” □  WAMA  HSW1  $285 □ 5  Seat depth       16” □     18” □    NC □6  Seat depth       20” □ WAMB  HSD1  $215 □1 Maximum weight limit: 250lbs 

BACK CANE, include push handles7  Lightweight carbon fiber straight back cane    NC □ 8  Aluminum 8° bend back cane  HBA1  $80 □ 9  Select height:     15” – 18” □          18” – 21” □ Set height to : _____________    (measured from seat sling to top of back upholstery)  

 

SEATING UPHOLSTERY 10  Nylon seat sling    NC □BACK UPHOLSTERY 11  Slip on back upholstery    NC □12  Adjustable tension back upholstery  WAMD/WAME  HBU1  $162 □ 13  Omit back upholstery  HBU2  $‐15 □ FLIP BACK ARMREST        14  Full length, height  9½” – 12”     HAR2  $348 □  FOOTREST  15  60° swing away footrest, 14” – 18” length adjustable  HFR1  $55 □ 16  70° swing away footrest, 14” – 18” length adjustable   NC □ Set length to :_______________ 

FOOTPLATES 17  Standard (Composite)    NC □ 18  Adjustable angle oversize (Aluminum)  WAMJ  HFP1  $138 □19  One piece adjustable angle flip‐up  HFP2  $190 □20  Length adjustable heel loop    NC □

For the full feature Helio order form, please visit www.motioncomposites.com 

519, J‐Oswald Forest, suite 101 Saint‐Roch‐de‐l'Achigan, QC, Canada  J0K 3H0 T.450 588‐6555   1 866 650‐6555   F.450 588‐0200    www.motioncomposites.com                   November 14th, 2011  

HELIO_CANADA_V0.10EN_QS  

Page 2 of 2

CASTERS 21  Composite wheel /w PU tire  (1’’ width)  5” □     6“ □   NC □22 

Composite wheel Soft‐Roll® by Frog Legs1 

4” x 1 ½” HCA2  $85 □23  5” x 1 ½” HCA3  $95 □24  6” x 1 ½” HCA4  $105 □1 Soft‐Roll® by Frog Legs are casters that absorb vibrations  

              

  4” caster  5” caster  6” caster

Forks   Stem bolt length  Stem bolt length  Stem bolt lengthSTD  +1”  +2”  STD  +1”  +2”  STD +1” +2”

4” P1  14 ½   15 ½   16 ½        P2  15  16  17  15 ½   16 ½   17 ½ 

5” 

P1             P2  15 ¼   16 ¼   17 ¼   15 ¾   16 ¾   17 ¾ P3  15 ¾   16 ¾   17 ¾   16 ¼   17 ¼   18 ¼  16 ¾  17 ¾  18 ¾ P4  16 ¼   17 ¼   18 ¼   16 ¾   17 ¾   18 ¾  17 ¼  18 ¼  19 ¼ 

7” 

P1              17 ¼  18 ¼  19 ¼ P2        17 ¼   18 ¼   19 ½  17 ¾  18 ¾  19 ¾ P3        17 ¾   18 ¾   19 ¾  18 ¼  19 ¼  20 ¼ P4  17 ¾   18 ¾   19 ¾   18 ¼   19 ¼   20 ¼  18 ¾  19 ¾  20 ¾ P5  18 ¼   19 ¼   20 ¼   18 ¾   19 ¾   20 ¾  19 ¼  20 ¼  21 ¼ 

 REAR WHEELS, include quick release axle 25  Spoke                                                                           22” □     24” □ WAMU    NC □26  Spinergy Wire®                                                          22” □     24” □                     WAMU  HRW2  $275 □ TIRES 27  Soft urethane 1 ⅜”                                                   22” □     24” □   NC □28  Pneumatic 1 ⅜”                                                         22” □     24” □      NC □

 HANDRIM 29  Aluminum anodized  Assembly

   regular  □    narrow    □   NC □ 

30  Plastic coated  WAMO  HHR1  $130 □ 

REAR WHEEL CAMBER ANGLE 31  0° camber    NC □ 32  3° camber    NC □ 

WHEEL LOCK 33  Push to lock □     Pull to lock □    NC □34  6” removable extension handle  HWL1  $32 □  

POSITIONING BELT 35  Auto buckle  HPB2  $40 □ 36  Hardware for 4 points seatbelts  HPB3  $16 □  

ACCESSORIES 37  Anti tippers  HAC1  $75 □38  Cane Carrier left  □       right  □     HAC2  $85 □ 

Transit securement points come standard on every Helio wheelchair  

Total   

Wheel size Height available ± ¼” 22” wheel 13 ½” to 18”24” wheel 14 ½” to 19”

Specify desired height: __________ 

REAR SEAT‐TO‐FLOOR HEIGHT

FRONT SEAT‐TO‐FLOOR HEIGHT MATRIX 

Circle the desired configuration