Post on 23-May-2018
PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE
POST TRAUMATIQUE
N.Saddoud, N.Mrabet, I. Cherif, M.Ben Amor, A.El Khedim, C.Chammakhi , M.H.Daghfous Service d’Imagerie médicale, Hôpital Habib Thameur Service d’ORL, Hôpital Habib Thameur
PLAN
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
INTRODUCTION
La paralysie faciale périphérique post traumatique (PFP) est une complication fréquente des fractures du rocher.
Nécessite une prise en charge précoce ( répercussions fonctionnelles et esthétiques invalidantes).
L’imagerie est indispensable et permet de préciser le type et le niveau de l’atteinte du nerf facial afin de guider le choix thérapeutique.
MATERIELS ET METHODES
Étude rétrospective : 24 cas
Sexe masculin (23 cas), sexe féminin (1 cas)
Age moyen: 24,4 ans (entre 5 et 50 ans)
Audiométrie tonale : 100% des cas
EMG : 9 cas
TDM des rochers : 100% des cas
IRM des CAI : 2 cas
MATERIELS ET METHODES TOMODENSITOMETRIE DES ROCHERS: Des coupes axiales et coronales , millimétriques, sans injection
de produit de contraste (PDC).
L’injection de PDC a été réalisée dans un cas, devant une fracture du canal carotidien droit.
IRM du CAI: - Général Électrique 1.5 T
- Séquences réalisées: * cerveau: axial flair, T2
Fiesta3D axial T1 coupes fines (3mm) axial et coronal T1 coupes fines après gadolinium +/_ sagittal oblique T2
* CAI:
• AVP: 17 cas
• Accident de travail: 4 cas
• Accident sportif: 1 cas
• Accident domestique: 2 cas
Délai d’hospitalisation en ORL: 13,4 jours
RESULTATS
Causes du traumatisme
PFP immédiate : 9 cas
PFP tardive : 15 cas
Hémotympan et otorragie : 15 cas
Examen neuro-vestibulaire : normal 100% des cas
RESULTATS
RESULTATS
Grade II Grade III Grade IV Grade V
Paralysie immédiate
_ 1 cas 1 cas
Paralysie secondaire
2 cas 6 cas 4 cas 2 cas
RESULTATS
TDM: Fracture longitudinale: 14 cas
Fracture transversale: 2 cas
Atteinte de la 2ème portion du facial: 4 cas
Atteinte du ganglion géniculé: 1 cas
Atteinte de la troisième portion: 3 cas
Lésions ossiculaires à type de luxation incudo-
malléaire: 1cas
Fracture du canal carotidien: 1 cas
Comblement de l’oreille moyenne: Tous les cas
•Rehaussement du ganglion géniculé, de la 2ème
et 3ème portion du facial: 1 cas
•Hyper signal T1 spontané de la 2ème portion du
facial qui se rehausse après injection de
gadolinium.
IRM:
RESULTATS
Cas 1: 25 ans, traumatisme crânien, otorragie Bilatérale, PFP post traumatique retardée droite, Hémotympan bilatéral
RESULTATS
TDM coupe axiale: Fracture longitudinale croisant la deuxième portion du facial
RESULTATS
Cas 2: 20 ans, traumatisme crânien, otorragie gauche , PFP post traumatique retardée gauche
TDM coupe axiale: Trait de fracture longitudinal avec atteinte de la troisième portion
RESULTATS
TDM coupe axiale: Fracture transversale translabyrinthique gauche croisant la deuxième portion du facial et atteignant le vestibule
Cas 3: 58 ans, traumatisme crânien, otorragie gauche , PFP post traumatique retardée gauche, Hémotympan gauche
Cas 4: 19 ans, traumatisme crânien, otorragie gauche , PFP post traumatique immédiate gauche, Hémotympan gauche
RESULTATS
TDM coupe axiale et coronale: Fracture transversale translabyrinthique gauche croisant la 3ème portion du facial et en arrière, la paroi antérieure du sinus sigmoïde
RESULTATS
Cas 5 : Fille de 5 ans, TC grave, otorragie droite , PFP post traumatique retardée droite
TDM axiale: Fracture du canal carotidien droit Comblement de la caisse du tympan comprimant la deuxième portion du facial (qui est élargie )
RESULTATS
Hypersignal T1 spontané de la 2ème portion du facial
Cas 5 :
Prise de contraste de la 2ème portion du facial en rapport avec une contusion
T1
IRM des CAI: axial T1 et T1 gado:
T1 C+
RESULTATS
Séquence d’angio MR artérielle: Asymétrie de taille entre les carotides internes par l’existence d’un hématome circonférentiel pariétal droit
Cas 5 :
TOF T1 EG 3D C+
TDM: coupes axiales Fracture longitudinale passant la fossette du ganglion
géniculé
Brèche méningée de la paroi antérieure de la caisse
Cas 6 : 3ans, accident domestique, PFP immédiate, otoliquorrhée.
RESULTATS
TRAITEMENT
1. MEDICAL: Corticoïdes pendant 10 jours: 100% des cas Vasodilatateur : 100% des cas
2. CHIRURGICAL:
Voie d’abord transmastoidienne
Décompression de la 2ème et de la 3ème portion du facial: 7 cas
Indications chirurgicales:
- PFP complète immédiate
- aggravation secondaire - non réponse au traitement médical
EVOLUTION
RESULTATS
Parésie séquellaire: 18 cas Paralysie faciale grade III: 2 cas Amélioration totale: 4 cas
DISCUSSION
Les traumatismes: 3ème cause de PFP.
Les fractures du rocher se compliquent dans 7 à 50 % d’une
PFP.
Les accidents de la voie publique: cause la plus fréquente, ce
qui explique l’âge jeune des patients . Dans notre série, l’âge
moyen = 24 ans.
L’atteinte est rarement bilatérale (2,5%).
La gravité des traumatismes crâniens pourvoyeurs de
paralysie faciale est à l'origine d'un retard de diagnostic et de
prise en charge.
L’examen initial doit préciser le caractère complet ou incomplet
de la paralysie faciale et surtout son délai d’apparition:
Les paralysies immédiates (dans les 24 heures qui suivent le
traumatisme).
Les paralysies secondaires.
L’otoscopie doit rechercher
un Hémotympan
une perforation tympanique
otoliquorrhée
Les PF secondaires sont de meilleur pronostic car la lésion correspond le plus souvent à un œdème ou un hématome.
L’évaluation clinique repose sur le testing musculaire et/ou l’échelle de House et Brackmann
Classification de House et Brackmann:
Grade I: Fonction faciale normale.
Grade II: Atteinte discrète faciale.
Grade III: Atteinte modérée : au repos, la symétrie et le tonus sont normaux mais la paralysie est évidente lors des mimiques.
Grade IV: Atteinte moyennement sévère : les mouvements de fermeture des yeux et de la bouche sont incomplets même lors de l’effort maximal.
Grade V: Atteinte sévère : la symétrie et le tonus sont anormaux au repos.
Grade VI: Paralysie totale ou la perte du tonus est complète
La PFP est immédiate ou tardive
Immédiate:
1. section du nerf par déplacement des parois osseuses du canal.
2. blessure du nerf par une esquille osseuse.
3. chirurgie de l’otospongiose si procidence de la portion tympanique.
Tardive:
contusion du nerf avec œdème secondaire au traumatisme responsable d’une ischémie par compression
L’électrophysiologie trouve sa place dans les paralysies faciales totales.
Elle doit être réalisée 3 jours après le traumatisme et avant le 14ème jour.
Elle permet de :
- confirmer le caractère périphérique de la paralysie
- quantifier le pourcentage de fibres dégénérées.
Exploration Eléctroneugraphique
L’EEG nous renseigne sur le déficit global du nerf
facial.
Les valeurs mesurées correspondent à la somme des fibres nerveuses en état de bloc réversible et des fibres en état de dégénérescence.
Une exploration chirurgicale serait indiquée quand le pourcentage de fibres dégénérées est supérieur à 90%.
La TOMODENSITOMETRIE TDM
Examen complémentaire systématique, indiqué devant toute PFP post traumatique.
Permet de rechercher d’autres lésions cérébrales ou méningées pouvant mettre en jeu le pronostic vital et nécessitent une prise en charge urgente.
Examen très fiable pour déterminer la zone lysée du nerf facial afin d’orienter le choix de la voie d’abord
TDM
-Précise le type de fracture, son trajet et ses rapports avec les organes sensoriels auditifs et vestibulaires
-Recherche un éventuel délabrement ossiculaire.
-l’état des fenêtres.
-Rechercher une atteinte du labyrinthe osseux.
Les spicules osseuses qui peuvent embrocher le facial ne sont pas accessibles à la TDM!
Les fractures longitudinales :
Impacts latéraux
Suivent le grand axe de la pyramide pétreuse
Donnent des lésions de l’oreille moyenne .
Dans ce cas , la PF est présente dans 10 à
25% des cas. (notre série : 43%).
Atteinte du ganglion géniculé dans 64%
selon Fisch*.
*Fish U. Facial paralysis in fractures of the petrous bone. Laryngoscope 1974;84:2141-2154.
Les fractures transversales
Chocs frontaux ou occipitaux.
Perpendiculaires au grand axe
du rocher.
Responsables une fracture du labyrinthe
(surdité totale immédiate/ vertiges /PFP dans 30
à 50% des cas).
Le nerf est lésé dans son segment tympanique
(80% des cas).
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE IRM
Examen coûteux peu accessible en urgence.
le meilleur examen pour l’étude du nerf facial dans
son trajet dans l’angle ponto cérébelleux et dans le
conduit auditif interne.
Complémentaire à la TDM quand celle-ci n’est pas
concluante.
IRM
L’examen doit comporter au minimum:
Séquences T1 ES coupes fines: à la recherche d’un
hyper signal spontané en rapport avec l’hémorragie.
Séquences T1 après injection de gadolinium:
rehaussement de signal dans le trajet du nerf facial,
localisé (nodulaire) ou diffus témoignant de lésions
œdémateuses.
Séquences T2 haute résolution.
La 3ème portion est mieux étudiée dans le plan frontal.
Les autres segments sont analysés dans le plan axial +/- sagittal oblique.
L’IRM permet également de rechercher des lésions labyrinthiques associées (F. transversales++):
Hémorragie intra-labyrinthique (hypersignal spontané T1)
Diminution du signal du liquide labyrinthique sur les séquences T2
Prise de contraste pathologique
IRM
En l’absence d’une augmentation associée de la taille du facial, un rehaussement de signal de moyenne importance linéaire et continu du ganglion géniculé, de la portion tympanique et mastoïdienne peut être physiologique lié à un environnement vasculaire en particulier veineux du nerf.
Imagerie par résonance magnétique
La paralysie faciale post-traumatique est un stigmate de traumatisme crânien grave.
Le traitement chirurgical est indiqué dans les formes immédiates et sévères d’autant plus qu’une lésion du nerf est identifiée à l’imagerie.
La tomodensitométrie est l’examen incontournable de 1ère intention.
L’IRM ne sera pas demandée systématiquement mais uniquement pour pallier aux insuffisances de la TDM.
CONCLUSION