Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face...

Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face

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Laurent Guyot, Pierre Seguin et Hervé Benateau

Techniques enchirurgie maxillo-faciale et plastique de la face

ISBN : 978-2-8178-0072-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris, 2010Imprimé en France

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L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc.même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabriqueet la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun.

La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et desmodes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations donnéespar comparaison à la littérature existante.

Maquette de couverture : Jean-François MontmarchéIllustrations : Christelle ForzaleMise en pages : Graficoul’Eure

Coordonnateurs

Laurent Guyot CHU NordService de chirurgie maxillo-faciale, plastique de la face et stomatologieChemin des Bourrelys13015 Marseille

Pierre SeguinCHU Hôpital NordService de chirurgie maxillo-faciale, plastique et esthétique, stomatologie42055 Saint-Étienne

Hervé BenateauCHU de CaenService de chirurgie maxillo-faciale, plastique et reconstructrice, stomatologie14033 Caen Cedex

Avec la participation de Philippe Menard, CHU La Pitié Salpêtrière,Service de chirurgie maxillo-faciale, 75651 Paris Cedex 13

Docteur Thomas Alix (Saint-Etienne)

Docteur Philippe Barriere (Strasbourg)

Professeur Isabelle Barthelemy (Clermont-Ferrand)

Professeur Hervé Benateau (Caen)

Professeur Jean-Luc Beziat (Lyon)

Professeur Jean-Louis Blanc (Marseille)

Professeur Pierre Bouletreau (Lyon)

Professeur Franck Boutault (Toulouse)

Professeur Pierre Breton (Lyon)

Docteur Laurent Brignol (Marseille)

Professeur Muriel Brix (Grenoble)

Docteur Ludovic Caquand (Aix en Provence)

Professeur Jean-François Chassagne (Nancy)

Docteur François Cheynet (Marseille)

Professeur Cyrille Chossegros (Marseille)

Professeur Jean-François Compère (Caen)

Professeur Gérard Couly (Paris)

Professeur Bernard Devauchelle (Amiens)

Docteur Cedric D’Hauthuille (Nantes)

Docteur Patrick Diner (Paris)

Docteur Didier Ernenwein (Paris)

Docteur Catherine Escande (Paris)

Professeur Joël Ferri (Lille)

Professeur Danielle Ginisty (Paris)

Docteur Arnaud Gleizal (Lyon)

Professeur Dominique Goga (Tours)

Professeur Patrick Goudot (Paris)

Professeur Laurent Guyot (Marseille)

Docteur Florian Jalbert (Toulouse)

Docteur Daniel Labbé (Caen)

Docteur Nicolas Lari (Marseille)

Docteur Boris Laure (Tours)

Docteur Frederic Lauwers (Toulouse)

Professeur Jacques Lebeau (Grenoble)

Docteur Remi Lockhart (Paris)

Docteur Raphaël Lopez (Toulouse)

Professeur Claire Majoufre-Lefebvre (Bordeaux)

Professeur Gabriel Malka (Dijon)

Professeur Philippe Menard (Paris)

Professeur Jean-Paul Meningaud (Paris)

Professeur Jacques Mercier (Nantes)

Professeur Christophe Meyer (Besançon)

Liste des auteurs

VI Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face

Professeur Jean-Michel Mondie (Clermont Ferrand)

Docteur Pierre Olivi (Marseille)

Professeur Jean-Roch Paoli (Toulouse)

Professeur Armand Paranque (Paris)

Professeur Jean-Marc Peron (Rouen)

Docteur Sophie Persac (Rouen)

Professeur Arnaud Picard (Paris)

Docteur Gwenaël Raoult (Lille)

Docteur Blandine Ruhin (Paris)

Professeur Bernard Ricbourg (Besançon)

Professeur Pierre Seguin (Saint-Etienne)

Professeur François Siberchicot (Bordeaux)

Professeur Etienne Simon (Nancy)

Docteur Eric Soubeyrand (Caen)

Professeur Sylvie Testelin (Amiens)

Professeur Gaetan Thiery (Marseille)

Docteur Olivier Trost (Dijon)

Professeur Christian Vacher (Paris)

Professeur Marie-Paule Vazquez (Paris)

Professeur Astrid Wilk (Strasbourg)

Docteur Jacques Yachouh (Montpellier)

Professeur Narcisse Zwetyenga (Dijon)

Préface

L’histoire d’une discipline chirurgicale est, dès sa créa-tion, jalonnée d’événements marquants parmi lesquelsla publication d’un ouvrage de référence constitueincontestablement un des éléments majeurs. Pour lachirurgie maxillo-faciale, force est de reconnaître quefort peu ont été publiés depuis le remarquable livre deGustave Ginestet intitulé Chirurgie stomatologique etmaxillo-faciale, datant déjà de près de 50 ans, et dont onpeut estimer qu’il constitue l’acte de naissance de notrespécialité. Dans sa préface, Maurice Aubry, ORL de for-mation, indiquait alors : « Ce livre vient en quelquesorte établir la preuve et même la nécessité de créer unespécialité nouvelle, la chirurgie maxillo-faciale ».

Certes, celle-ci a mis du temps à trouver sa place et à sefaire reconnaître, avec un champ de compétence com-portant forcément des zones frontières, que cet ouvragecontribuera d’ailleurs à préciser. Parallèlement, unecertaine ambiguïté a perduré concernant les rapportsexacts entre stomatologie et chirurgie maxillo-faciale,cette dernière s’inscrivant logiquement dans la filiationde la première tout en revendiquant légitimement unespécificité qui lui sera finalement officiellement recon-nue avec les créations des DESC. Bien sûr, dans d’asseznombreux domaines, elle devra continuer de travaillerconjointement avec les disciplines voisines qui pour-ront trouver là un complément d’information fortutile.

D’autres mutations ou challenges sont à évidemment àprévoir pour les années à venir, comme par exemple lacréation d’un diplôme de chirurgie orale sous la res-ponsabilité conjointe des chirurgiens maxillo-faciauxet des odontologistes avec lesquels nous pourronsrenouer des liens anormalement distendus. Quels que

soient les obstacles qui ne manqueront pas d’apparaîtreici ou là, nous devons rester résolument optimistespour l’avenir de la chirurgie maxillo-faciale, ne serait-ce que pour l’attraction qu’elle exerce au niveau desétudiants en médecine ou pour le nombre de patientssusceptibles d’être pris en charge.

Mais notre plus grande satisfaction est de constater queles enseignants de chirurgie maxillo-faciale, après avoirachevé et mis à jour régulièrement un ouvrage d’ensei-gnement destiné aux étudiants du deuxième cycle, sesont mobilisés collectivement pour réaliser l’ouvragede technique chirurgicale, référence nouvelle de notrediscipline, qui nous faisait défaut depuis trop long-temps. Cette prise de conscience et ce volontarismesont la marque d’un dynamisme et d’un engagementrassurant pour l’avenir. Et comment ne pas remerciertout particulièrement ceux qui ont bien voulu coor-donner et harmoniser cet ouvrage, tâche d’autant pluslourde et difficile que le sujet était vaste et les contribu-tions nombreuses.

Ce livre constitue donc une page nouvelle dans l’his-toire déjà longue de notre spécialité. Il doit s’inscriredans la préservation de notre héritage mais aussi et sur-tout dans la constitution de celui des générations futu-res. Je lui souhaite la plus grande diffusion – il le mérite.Je lui souhaite également paradoxalement de ne pasrester trop longtemps seul sur nos étagères, qu’il puissesusciter de nombreuses autres vocations d’auteurs ! Laspécialité en a besoin et elle le mérite.

Franck BoutaultPrésident du Collège hospitalo-universitairede chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

Avant-propos

Les coordonnateurs ont écrit un ouvrage de techniqueschirurgicales utiles à tous les praticiens de la spécialitéet des spécialités voisines.

Les internes en formation trouveront dans ce docu-ment unique toutes les notions nécessaires à leurapprentissage quotidien, aussi bien pour la garde quepour les interventions programmées.

Les praticiens déjà installés y trouveront confirmationde leurs techniques ou matière à réflexion, voire à cor-rection de leurs pratiques habituelles.

Les coordonnateurs ont été conduits à des choix diffici-les parmi les très nombreuses techniques et variantes.Ils ont favorisé les plus classiques et les plus fréquem-ment employées. Cet ouvrage général sur toute la spé-cialité ne peut manifestement pas être exhaustif. Lelecteur curieux pourra trouver des monographies spé-cialisées sur pratiquement chacun des chapitres voire

des sous-chapitres. Les staffs des services hospitaliers etles séances d’EPU permettront aussi à chacun de déve-lopper et d’approfondir tel ou tel point particulier.

Notre souhait est que cet ouvrage collectif devienne la« bible » des internes et le livre de référence que l’onouvre en premier en cas d’interrogation.

Enfin, ne réduisons pas le chirurgien à un habile et bril-lant opérateur : bien sûr, ceci est indispensable maisserait bien insuffisant si le chirurgien ne faisait preuveaussi d’un bon diagnostic, d’un bon choix de traite-ment, d’un bon suivi et d’une bonne communicationavec ses patients et ses pairs.

Vaste programme…

L. Guyot, P. Seguin, H. Benateau coordonnateurs

Liste des auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

CHIRURGIE ORALE ET STOMATOLOGIQUE

Généralités sur l’installation et les soins péri- et postopératoires . . . . . . . . . . . . . 3

Biopsie des glandes salivaires accessoires . . . . . . . . 5

Résection apicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Extractions dentaires simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Extractions de dents incluses . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Drainage des collections infectieuses de la face . . . 19

Communication bucco-sinusienne d’origine dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Abord du sinus maxillaire et intervention de Caldwell-Luc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Tumeurs bénignes de la muqueuse buccale . . . . . . 29

Kystes et tumeurs bénignes des mâchoires . . . . . . . 33

CHIRURGIE DES BASES OSSEUSES FACIALES ET DES CAVITÉS

Mentoplastie ou génioplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Ostéotomie de Le Fort I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Ostéotomie mandibulaire par clivage sagittal des branches montantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Abord de l’articulation temporo-mandibulaire et du col mandibulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Coronoïdectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Septoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Turbinectomies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Décompression orbitaire pour orbitopathie thyroïdienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

PRÉLÈVEMENT OSSEUX ET CHIRURGIE PRÉ-IMPLANTAIRE

Prélèvement osseux mentonnier . . . . . . . . . . . . . . . 75

Prélèvement osseux ramique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Prélèvement osseux crânien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Prélèvement d’os iliaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Greffe du bas-fond sinusien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Greffes d’apposition alvéolaire . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA FACE

Plaies et sutures de l’extrémité cervico-céphalique. 97

Blocage maxillo-mandibulaire . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Traumatisme alvéolo-dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Fractures de la portion dentée de la mandibule . . . 113

Fractures de la région condylienne . . . . . . . . . . . . . 119

Fractures des os propres du nez . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Fractures occluso-faciales (fractures de Le Fort) . . 127

Fractures orbito-zygomatiques . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Fractures centro-faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE

Glossectomies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Sommaire

XII Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face

Pelvi-glossectomies et pelvi-mandibulectomies . . . 151

Évidement ganglionnaire cervical . . . . . . . . . . . . . . 155

Technique du ganglion sentinelle . . . . . . . . . . . . . . 163

Exérèse des tumeurs de l’étage moyen de la face . 165

Trachéotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

CHIRURGIE RÉPARATRICE DES PERTES DE SUBSTANCEDE LA FACE, DU CRÂNE ET DU COU

Greffe cutanée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Expansion cutanée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Lambeaux et plasties locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Lambeaux de reconstruction des paupières . . . . . . 187

Lambeaux de réparation des pertes de substance cutanée du nez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Lambeaux frontaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Rhinopoïèse totale et sub-totale . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Lambeaux de reconstruction du pavillon de l’oreille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Lambeaux de reconstruction des lèvres . . . . . . . . . 213

Lambeau temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Myoplastie d’allongement du temporal . . . . . . . . . 225

Lambeau de fascia temporal superficiel (fascia temporalis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Lambeau sous-mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Lambeau musculo-cutané de grand dorsal (latissimus dorsi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Lambeau musculo-cutané de grand pectoral (pectoralis major) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Lambeau antébrachial ou lambeau « chinois » . . . 245

Lambeau libre de péroné ou fibula . . . . . . . . . . . . . 249

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE PÉDIATRIQUE

Traitement primaire des fentes labiales uni- et bilatérales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Traitement primaire des fentes vélo-palatines . . . . 263

Traitement primaire des fentes alvéolaires . . . . . . . 267

Kystes et fistules du 2e arc branchial . . . . . . . . . . . . 271

Kystes du tractus thyréo-glosse . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Distraction sur le massif facial . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

CHIRURGIE PLASTIQUE ET ESTHÉTIQUE DE LA FACE

Rhinoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Otoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Lifting cervico-facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Lifting frontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Blépharoplasties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Lipo-aspiration sous-mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

Lipostructure® ou autogreffe d’adipocytes selon latechnique de S.R. Coleman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

CHIRURGIE DES GLANDES SALIVAIRES

Sub-mandibulectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Parotidectomies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

CHIRURGIE ORALE ET STOMATOLOGIQUE

En chirurgie maxillo-faciale, certaines interven-tions ont lieu uniquement au niveau de la cavitéorale, d’autres au niveau externe facial ; enfind’autres sont mixtes avec un accès facial et buccal.On va donc distinguer une installation orale oubuccale type et une installation faciale type,sachant que cette distinction ne doit pas êtrerigide et n’a pour objectif que de simplifier la des-cription de l’installation chapitre par chapitre.En fonction des actes opératoires, il peut y avoirdes abords complémentaires au niveau cervicalou à distance (thorax, abdomen, membres, etc.).Les installations correspondantes seront détail-lées dans les chapitres correspondants. Actuelle-ment, des champs opératoires autocollants àusage unique sont le plus souvent utilisés.

Installation opératoire type pour unechirurgie orale/buccale

Décubitus dorsal, tête sur une têtière ou uncoussin.Intubation naso-trachéale, sonde fixée par dusparadrap ou cousue à la cloison nasale sur desattelles (pour une chirurgie longue type ortho-gnatique ou oncologique). La sonde est orientéevers l’arrière.Tamponnement (packing) oro-pharyngé nonobligatoire, recommandé si le ballonnet de lasonde est perméable ou a un risque de fuite.Yeux fermés par un sparadrap, imbibés de vita-mine A pommade ou larmes artificielles en casde chirurgie longue, voir blépharorraphie.

Antisepsie du champ opératoire : aire péribuc-cale et la cavité buccale. La sonde d’intubationnaso-trachéale est protégée par le champ opéra-toire stérile ou par des bandes adhésives stériles.

Installation opératoire type pour unechirurgie faciale/cervicale

Décubitus dorsal, tête sur une têtière ou uncoussin.Intubation oro-trachéale, sonde fixée par dusparadrap industriel ou cousue aux dents (pourune chirurgie longue type oncologique).En l’absence d’accès orbito-palpébral, les globesoculaires sont protégés comme en chirurgieorale.Antisepsie du champ opératoire : la cavité buc-cale est occluse par un pansement hermétique.L’antisepsie est réalisée en débordant largementla région opératoire. Le champ opératoire cervi-cal doit être large, bilatéral et étendu jusqu’auxclavicules. En cas de site opératoire extrafacial,le champ est réalisé le plus souvent dans lemême temps puis protégé.Infiltration du site opératoire (quelle que soitl’installation) :– sérum adrénaliné si l’on ne souhaite pas alté-

rer la motricité des muscles (pour la recher-che d’un rameau du nerf facial par exemple) ;

– anesthésique, de type lidocaïne, adrénalinépur ou dilué avec du sérum physiologique.

Injection sous-cutanée, sous-muqueuse, ou aucontact de l’os, après un test d’aspiration.

Généralités sur l’installation et les soins péri- et postopératoires

4 Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face

Suites opératoires

Par convention, les jours postopératoires serontnotés « jx », jo étant le jour opératoire.

Chirurgie orale :– bains de bouche antiseptiques, 3 fois par jour

et après chaque repas ;– application de vaseline sur les lèvres ;– détersion au jet hydropulseur et brossage avec

une brosse à dent spécifique postopératoire,très souple ;

– alimentation par voie orale liquide, mixée ounormale ou par sonde naso-gastrique enfonction des pathologies traitées ;

– les sutures mises en place dans la cavité buc-cale sont résorbables mais doivent être ôtées sielles persistent, gênent le patient ou entraî-nent des phénomènes inflammatoires locaux.

Chirurgie faciale :– nettoyage de la plaie opératoire au sérum phy-

siologique, décroutage si besoin, application(bi)quotidienne d’antiseptique, puis panse-ment gras ou application de vaseline sur laplaie ;

– l’ablation des fils faciaux se fait entre j5 et j8en fonction du siège, de la tension et du typed’intervention.

Antibioprophylaxie selon les conférences deconsensus nationales validées par les CLINlocaux. Dans la plupart des cas, une injectionunique d’antibiotiques est effectuée dans lapériode périopératoire.

Analgésie adaptée à la douleur et à l’acte chirur-gical :– niveau 1 :

- paracétamol ;– niveau 2 :

- paracétamol + codéine ;- paracétamol + dextropropoxyphène ;- tramadol ;

– niveau 3 :- morphiniques ;

– les anti-inflammatoires stéroïdiens ou nonsont utilisés pour de courtes périodes à lademande, en fonction des interventions et desantécédents des patients. Ils ont une actionantalgique propre.

Objectifs

Faire le diagnostic histologique de certainesaffections systémiques : maladie de Gougerot-Sjögren, amylose, sarcoïdose, par un prélève-ment peu invasif de glandes salivairesaccessoires au niveau de la lèvre inférieure.

Installation

L’intervention est réalisée en externe, au fauteuil,avec un bon éclairage ou au bloc opératoire (ins-tallation type en chirurgie orale). La lèvre infé-rieure est éversée à l’aide d’une pince à chalazionou maintenue par des compresses.

Technique opératoire

Infiltration à la lidocaïne adrénalinée à 1 %, auniveau du versant muqueux de la lèvre inférieuredans la région paramédiane, après repérage partransparence à travers la muqueuse des lobulesdes glandes salivaires accessoires.Excision ovalaire de 1 cm à 1,5 cm de long sur 5mm de large, enlevant muqueuse et glandes sali-vaires sous-muqueuses. L’axe de l’excision ova-laire est parallèle ou perpendiculaire au grand axede la lèvre inférieure.Certains réalisent une simple incision muqueusede 1,5 cm et prélèvent ensuite les lobules salivai-res sous muqueux qui saillent dans l’incision.

Il faut prélever de 5 à 10 lobules que l’on adresseau laboratoire d’anatomie pathologique avec lesrenseignements cliniques.Suture au fil résorbable tressé 3 ou 4/0 aprèscontrôle de l’hémostase.

Biopsie des glandes salivaires accessoires

Fig. 1. – Excision ovalaire, parallèle au grand axe de la lèvreinférieure avec exposition des glandes salivaires sous-muqueuses.


Suites opératoires

• Antalgiques adaptés à la douleur.• Bains de bouche antiseptiques à partir du lende-

main.• Application de vaseline sur les sutures.

Complications spécifiques

• Saignements, en général de faible abondance,à traiter par compression locale.

• Diminution ou perte de la sensibilité de lalèvre inférieure si l’excision a emporté un desrameaux du nerf mentonnier qui court dansla lèvre.

Objectifs

Élimination d’un foyer infectieux périapicalpatent ou latent tout en conservant la dentcausale.La résection apicale facilite le curetage et per-met un nettoyage du foyer infectieux.L’intervention ne peut avoir lieu que si le ou lescanaux de la dent ont été parfaitement net-toyés, alésés et obturés.En cas de résection apicale, les deux tiers de laracine doivent pouvoir être conservés (quel-ques exceptions sur les dents pluri-radiculées).

Installation

Installation type en chirurgie orale, désinfec-tion du champ opératoire, anesthésie locale etéventuellement anesthésie régionale.

Technique

Incision au collet avec une ou deux incisions dedécharge (débute par les papilles interdentaireset décollement par rugination sous-périostéeavec identification et préservation du nerfalvéolaire inférieur).Trépanation osseuse à la fraise ronde n°11 ou 14,puis agrandissement à la fraise à fissure n°7 ou8 (sous irrigation) (fig. 1).

Il existe souvent une perforation osseuse spon-tanée liée au foyer sous-jacent. Sinon, se repérerpar la saillie visible de la racine et/ou la mensu-ration du canal.Curetage du foyer infectieux à l’aide de curettescourbes doubles, et visualisation de la situationde l’apex.Section de l’apex à la fraise à fissure n°2 ou 3,éventuellement facilitée par des orifices prati-qués sur les flancs latéraux de la racine avec unefraise ronde n°3 (fig. 2).

Résection apicale

Fig. 1. – Abord maxillaire canin et trépanation osseuse.


Parfois, si la visibilité est bonne, abrasion légèrede l’apex avec une fraise à fissure n°11 jusqu’à ceque le curetage puisse être pratiqué aisément.Extirpation de l’apex et régularisation de latranche de section de la racine avec une fraise àfissure n°8 ou 11.Curetage/nettoyage puis lavage du foyer infec-tieux. Il ne doit pas subsister de saillie impor-tante de la nouvelle extrémité radiculaire.Obturation canalaire normalement pratiqué enpréopératoire dans les 24 heures précédentes.Éventuellement réalisé en peropératoire par unopérateur expérimenté.Suture muqueuse au fil résorbable tressé 3/0.

Variantes

Au maxillaireIncisives : l’apex de l’incisive latérale est endirection palatine (mais abord vestibulaire).Canines : situation standard.Prémolaires : la première prémolaire a en géné-ral deux racines, la deuxième prémolaire pos-sède souvent deux racines fusionnées en une

seule avec canal double. Possibilité de section dela moitié ou des trois quarts de la racine vesti-bulaire lorsque la racine palatine est intacte oulégèrement amputée. Parfois contiguïté avec lamuqueuse sinusienne, être prudent pour ne pasrefouler l’apex sectionné dans le sinus.Molaires : abord palatin pour la racine palatine.

À la mandibuleIncisives : canaux fins et aplatis dans le sensmésio-distal, apex près de la table interne. Raci-nes souvent proches l’une de l’autre.Canines : racines parfois bifides.Prémolaires : attention à l’émergence du nerfalvéolaire inférieur lors de l’incision et dudécollement (l’isoler).Molaires : indications exceptionnelles en raisonde la profondeur des racines linguales.Dents présentant un canal en Y : la résection api-cale doit atteindre le siège de la bifurcation.Kystes et résection apicale : section de l’apex oudes apex des racines de la dent causale. Si le kysteenglobe les racines des dents voisines et que lesréactions cliniques de ces dents sont normales,elles sont conservées. Une résection avec traite-ment endodontique est sinon réalisée.Dents incluses et résection apicale : si l’apexd’une dent est érodé par la dent incluse et qu’ilest dénudé en fin d’intervention, son canal estobturé, puis régularisation de l’apex à la fraise.

Suites opératoires

• Bains de bouche antiseptiques et applicationde vessie de glace.

• Antalgiques de niveau 1 et antibiothérapie encas de foyer infectieux patent.

• Œdème et ecchymoses apparaissent en24 heures et disparaissent au 6e-7e jour.

• L’induration locale dure quelques semaines.• Il faut 2 à 3 mois d’attente avant d’entrepren-

dre une réhabilitation prothétique.• Le contrôle radiologique surveille l’absence de

récidive et une régénération osseuse s’observeà 1 an.

Fig 2. – Exposition puis section de l’apex.

Résection apicale 9


• Saignement endo-buccal : surtout chez lespatients sous antiagrégants, anticoagulantsou présentant des pathologies particulières.

• Cellulite et ostéite : exceptionnelles.• Sinusite maxillaire : exceptionnelle.• Anesthésie, hypoesthésie ou dysesthésies dans

le territoire du nerf alvéolaire inférieur.

Objectifs

Avulsion de dents pathologiques avec des déla-brements carieux ou traumatiques de la dentou de son tissu de soutien, sans possibilité derestauration.Avulsion de dents saines (prémolaires le plussouvent) pour dysharmonie dento-maxillairegênant la réalisation d’un traitement ortho-dontique.

Installation

Installation type en chirurgie orale et réalisation :– au fauteuil dentaire, sous anesthésie locale ou

tronculaire. L’anesthésique est injecté très len-tement (2 minutes par carpule environ) afinde diminuer les douleurs liées à la distensiondes tissus ;

– au bloc opératoire, sous anesthésie locale avecsédation, décubitus dorsal, crâne sur une cou-ronne mousse. Si l’anesthésie générale estnécessaire, intubation oro-trachéale ou naso-trachéale. Cale molaire ou ouvre-bouche etrotation de la tête du côté opposé à l’extraction.


Syndesmotomie (fig. 1) Par décollement de la gencive attachée au syn-desmotome, sur 1 à 2 mm de hauteur amorcéau besoin avec un bistouri lame 15 sans décapi-ter les papilles inter-dentaires.

Élévation ou subluxation (fig. 2)Placer un élévateur perpendiculairement augrand axe de la dent à extraire le long de sa facemésiale (ou distale), côté concave tourné vers ladent à avulser, le plus profondément possiblevers l’apex. Le côté convexe de l’élévateur doits’appuyer sur de l’os alvéolaire et non sur ladent adjacente.Réaliser un mouvement de rotation autour dugrand axe de l’élévateur ; il s’exerce alors unmouvement de levier vers le haut permettant derompre les attaches dento-alvéolaires. Ce mou-vement est parfois suffisant pour réaliser l’avul-sion dentaire.Veiller à ne pas subluxer la dent adjacente enprenant appui sur elle.

Extractions dentaires simples

Fig. 1. – Syndesmotomie : la pointe du syndesmotome estengagée à la jonction dent-gencive.


Avulsion (fig. 3)Placer les mors du davier parallèlement augrand axe de la dent (chaque dent a son davierspécifique), puis enfoncer les mors le plus loinpossible vers l’apex et sous la gencive.Réaliser des mouvements lents et alternés, deplus en plus amples :– de bascule dans le sens vestibulo-lingual ou

vestibulo-palatin ;– de rotation dans le sens horaire et anti

horaire, plus facile à réaliser pour les dentsmono-radiculées ;

– de circumduction (combinaison des 2 mou-vements précédents).

La dent doit sortir du côté vestibulaire. Unetraction dans l’axe n’est nécessaire que lorsquetoutes les attaches dento-alvéolaires sont rom-pues, sachant qu’il y a un risque de fracture del’os alvéolaire lors des mouvements de bascule.Vérifier l’intégrité de la dent extraite (nombrede racines, état des apex).

Révision alvéolaireRégulariser au besoin les berges de l’alvéole à lapince gouge, extraire d’éventuels petits frag-ments d’os alvéolaire brisés lors de l’extraction.Cureter l’alvéole afin de retirer les débris deligament alvéolo-dentaire et une éventuellelésion apicale.Hémostase spontanée la plupart du temps enfaisant mordre une compresse pendant 30minutes. En cas de trouble de l’hémostase, sutu-rer la muqueuse sur un tampon de matérielrésorbable hémostatique (cellulose, collagène)comblant l’alvéole. Avant mise en place du tam-pon hémostatique résorbable, on peut réaliserune compression temporaire pendant quelquesminutes avec un matériau non résorbable (algi-nate de calcium).

Suture muqueuseGénéralement, la suture muqueuse n’est pasnécessaire. Lorsque pour des raisons d’ordrelocal ou général cette suture s’impose, il fautexciser la zone d’attache gingivale et suturer pardes points séparés en U afin d’éverser les bergesmuqueuses. Une régularisation de crête (exé-rèse des remparts alvéolaires) peut faciliter lessutures muqueuses.

Variantes

Les extractions chez les patients ayant eu uneradiothérapie cervico-faciale ou ayant reçu desbisphosphonates doivent être les plus atrauma-tiques possibles. L’adrénaline est proscrite.L’usage de colle biologique, la réalisation desuture et la confection d’une gouttière souplepostopératoire peuvent être utiles.

Fig. 2. – Subluxation à l’élévateur, petits mouvements derotation en faisant attention de ne pas léser les dents voisines.

Fig. 3. – Avulsion au davier :1 : mouvement de bascule vestibulo-lingual ; 2 : mouvementde rotation ; 3 : mouvement de traction extra-alvéolaire.

11

2

3

Extractions dentaires simples 13

Soins postopératoires

• Antibioprophylaxie : non systématique endehors des cas particuliers (prévention del’endocardite infectieuse, etc.).

• Analgésie de niveau 1.• Vessie de glace sur les joues en postopératoire

immédiat.• Ne pas cracher et bains de bouche antisepti-

ques dès le lendemain pour éviter d’éliminertrop précocement le caillot hémostatique.

• Alimentation froide dès le soir et le lende-main.

Risques opératoires et complications

Peropératoires :– hémorragie ;– fracture coronaire ou radiculaire ;– lésion de dents adjacentes, descellement de

prothèse sur dent adjacente ;

– fracture alvéolaire ;– communication bucco-sinusienne ;– luxation dentaire ou radiculaire dans le sinus

maxillaire ;– erreur ou oubli de dent lors d’extractions

multiples sous anesthésie générale.

Secondaires :– hémorragie ;– retard de cicatrisation ;– alvéolite sèche ou humide.

Tardives (surtout si radiothérapie ou traite-ments par bisphosphonates dans les antécé-dents) :– non-cicatrisation ;– ostéo-(radio/chimio) nécrose plus ou moins

extensive.

Objectifs

Avulsions de dents incluses maxillaires et/oumandibulaires en position normale ou ectopi-que dans de nombreuses indications :– complications algiques ou infectieuses

(abcès, péricoronarite) ;– retentissement sur les dents voisines ou l’os

adjacent par obstacle mécanique à l’éruptiondentaire, par lyse des dents voisines, par laprésence d’un kyste ou par une évolutionpseudo-tumorale du sac péricoronaire ;

– impossibilité de tracter la dent sur l’arcade ;– préparation des arcades en vue de la mise en

place de prothèse dentaire.– ODF.

Installation

Voir Chapitre Extraction dentaire simple.


Extraction des dents de sagesse mandibulairesIncision de la muqueuse au collet de la face ves-tibulaire de la deuxième molaire (37 ou 47),prolongée en crestal en regard de la 8, puiscontre-incision de décharge à 90° en latéralentre 6 et 7. On peut également ne pas réaliserl’incision à 90° vers l’extérieur et réaliser undécollement sulculaire jusqu’en avant de la 6 enveillant à respecter les papilles (fig. 1).

Décollement sous-périosté exposant la corticalelatérale en regard de la région rétro-molaire. Undécollement extensif de l’angle et du ramusn’est pas nécessaire et le décollement en lingualest risqué pour le nerf lingual.Mise en place d’un écarteur long et étroit pourrécliner le lambeau muqueux vers le dehors.Dégagement de la couronne de la dent endehors et en arrière jusqu’à son plus grandcontour à la fraise sous irrigation continue(fig. 2).Luxation à l’élévateur et extraction au davier.Révision alvéolaire à la curette et exérèse de l’in-tégralité du sac péricoronaire.

Extractions de dents incluses

Fig. 1. – Incision muqueuse : crestale en arrière de la 7 puisau collet de la 7 plus ou moins étendue vers la 6 avec ousans refend vertical.


Rinçage appuyé de l’alvéole au sérum antisepti-que pour éliminer les débris osseux et dentaires.Suture non ischémiante au fil résorbable tressé3/0 ou pas de suture pour certains (la suturepeut représenter une gêne au drainage de l’al-véole, ce qui majore l’œdème postopératoire).Lorsque la dent de sagesse est inclinée, ouqu’elle entretient des rapports avec la deuxièmemolaire ou le ramus tels que l’extraction en estgênée, on peut réaliser une section corono-radi-culaire (fig. 3). À l’aide d’une fraise fissure, ladent est sectionnée afin de séparer la couronnedes racines. On peut également réaliser uneséparation radiculaire à la fraise fissure, avec ousans section corono-radiculaire préalable,notamment lorsque les racines sont convergen-tes ou qu’elles engainent le nerf alvéolaire infé-rieur. Dans ce cas, la section doit être effectuéedans le sens apico-occlusal. En cas de section dela dent, il faut en respecter le versant lingual afinde ne pas léser le nerf lingual. Ce versant lingualsera fracturé par introduction d’un instrumentdans la tranchée de section.La section ou fragmentation est indiquée lors-que la dent est à l’état de germe pour éviterd’avoir à fraiser l’os de manière trop impor-tante.

Variantes

Dents de sagesse maxillairesRetirer la cale molaire et placer un écarteur longet étroit dans la commissure labiale.Incision muqueuse au collet de la 6 et de la 7jusqu’à son bord distal, puis incision en crestalen regard de la 8. Comme précédemment, onpeut réaliser une incision de décharge en regardde la 6 ou de la 7 ou alors un décollement sul-culaire étendu jusqu’aux prémolaires (fig. 4).

Fig. 2. – Perforation de la corticale et dégagement de la cou-ronne.

Fig. 3. – Exposition de la couronne (a) et section corono-radiculaire en cas de racine courbe (b).

a

b

Extractions de dents incluses 17

Décollement sous-périosté.Ostectomie sur la tubérosité maxillaire pourexposer la dent, à la fraise boule ou avec lapointe du syndesmotome si la dent est en posi-tion basse.Exposition des faces vestibulaire, occlusale etdistale de la dent.Luxation à l’élévateur ou au syndesmotome(fig. 5) et extraction de la dent, jamais vers l’ar-rière ni trop violemment car risque de luxationdans la fosse ptérygo-maxillaire (il faut toujoursavoir le contrôle visuel ou palpatoire de l’ex-traction de la dent).La survenue d’une communication bucco-sinu-sienne impose la réalisation d’une suture le plusétanche possible, avec réalisation si besoin d’unlambeau de muqueuse vestibulaire.

Canines maxillairesLe plus souvent, l’inclusion est palatine.Infiltration anesthésique adrénalinée sous lamuqueuse palatine et infiltration vestibulairepour diminuer les douleurs antérieures liées àl’incision sulculaire.Incision intrasulculaire palatine d’une 6 à l’au-tre, ou alors moins étendue, de la premièremolaire homolatérale à la première prémolairecontrolatérale.Décollement muco-périosté en respectant, sipossible, le paquet vasculo-nerveux naso-pala-tin.À la fraise boule, réalisation d’un volet « en tim-bre poste » en regard de la couronne de la dent.Une fois la couronne (partiellement) exposée,poursuivre son dégagement à la fraise boule,ainsi que du tiers proximal de la racine et tenterde mobiliser la dent à l’aide d’un élévateur(fig. 6). En cas d’échec, poursuivre le dégage-ment osseux de la dent ou réaliser une sépara-tion corono-radiculaire à la fraise fissure entungstène.Révision de la cavité, repositionnement etsuture du lambeau muqueux par des pointsinter-dentaires en U. Le nœud est fait côté ves-tibulaire et le point est réalisé à la base de lapapille afin de la positionner le plus possible enocclusal.Possibilité de mettre en postopératoire immé-diat une plaque palatine pour éviter la forma-tion d’un hématome sous-muqueux.

Canines mandibulairesLe plus souvent, l’inclusion se fait en vestibu-laire.Infiltration sous la muqueuse vestibulaire ausérum anesthésique adrénaliné.Incision intrasulculaire vestibulaire de l’incisivecentrale à la deuxième prémolaire.Incision de décharge en avant, pas en arrière(nerf mentonnier).Décollement sous-périosté.Dégagement de la couronne et du tiers proxi-mal de la racine et mobilisation de la dent àl’aide d’un élévateur. En cas d’échec, poursuivre

Fig. 4. – Incision crestale au niveau de la 8 puis refend ver-tical au niveau de la 7 ou de la 6 ou incision sulculaire.

1 2

Fig. 5. – Corticotomie externe et inférieure, mobilisation dela dent à l’élévateur.


le dégagement osseux de la dent ou réaliser uneséparation corono-radiculaire à la fraise fissureen tungstène.Révision de la cavité, repositionnement etsuture du lambeau muqueux par des pointsinter-dentaires.

Autres dentsVariations des abords décrits précédemmentmais principes identiques.En cas de dent incluse à proximité du trou men-tonnier, on réalise un décollement large de lamuqueuse avec repérage et protection du nerfmentonnier.

Suites opératoires

Voir Chapitre Extraction dentaire simple.• En raison du fraisage osseux, il y a un œdème

et des douleurs plus importantes et plus pro-longées par rapport aux extractions dentairessimples. Il faut en tenir compte pour les pres-criptions médicales.


• Pour les dents de sagesse inférieures : lésiondu nerf lingual, du nerf alvéolaire inférieur,fracture de l’angle mandibulaire.

• Pour les dents de sagesse supérieures : frac-ture de la tubérosité, luxation de la dent dansla fosse ptérygo-maxillaire, dans la joue, dansle sinus. On cherche alors à récupérer la dentimmédiatement. En cas d’échec, on réaliseune reprise après réalisation d’une imagerieafin de localiser précisément la dent et dechoisir la voie d’abord la plus adaptée.

• Pour toutes les dents : lésions des dentsadjacentes, notamment de leurs apex, com-munications bucco-nasale ou bucco-sinu-sienne (dents maxillaires), hémorragies,alvéolites, etc.

Fig. 6. – Canine incluse. a : dégagement de la couronne etmobilisation de la couronne ; b : au besoin, sectioncorono-radiculaire.

a

b

Objectifs

Traitement curatif des cellulites de la face,toute collection abcédée devant être drainéechirurgicalement au moins par un abord oralet la dent causale doit être traitée ou extraite sielle ne peut pas être conservée.Les voies d’abord cutanées doivent laisser leminimum de séquelles fonctionnelles et esthé-tiques. Le drainage doit être idéalementdéclive, tant en position couchée que debout.

Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale en fonction de l’extension de l’infec-tion.Anesthésie locale pour les petites collectionsparodontales. La lidocaïne perd une grandepartie de son efficacité en contexte inflamma-toire. Une anesthésie tronculaire peut être pra-tiquée. En cas de trismus, celui-ci peut être levépar une anesthésie comprenant le contingentmoteur du nerf trijumeau en passant parl’échancrure sigmoïde de la mandibule.En cas de collection importante ou de risque dedrainage incomplet, une anesthésie généraleavec intubation naso-trachéale est nécessaire.En cas de trismus sévère ou de compression desvoies aériennes, une intubation sous fibroscopevoire une trachéotomie peuvent être nécessai-res. Il faut prévenir le patient de ce risque.


Cellulite périmandibulaire collectée en secteurmolaire avec dent non conservable

Temps dentaire : avulsion de la dent causale, desdents adjacentes à l’état de racine et des dentsnon conservables. Négliger la dent causaleexpose à la récidive.

Drainage vestibulaire : décollement gingival ducôté vestibulaire au collet des dents, de la der-nière molaire à la 2e prémolaire, complétéeéventuellement par une incision de décharge,puis décollement sous-périosté jusqu’au bordbasilaire en faisant attention au nerf menton-nier en avant. Réaliser un prélèvement de puspour examen bactériologique et cultures aéro-et anaérobies.

Drainage lingual : décollement gingival du côtélingual au collet des dents, de la dernièremolaire à la 2e prémolaire, puis décollementsous-périosté jusqu’au bord basilaire en restantbien au contact de l’os pour ne pas léser le nerflingual. Se rappeler que la face linguale de lamandibule est oblique en bas en dehors.

Drainage cutané en cas d’abcès important et/oude localisation sous-cutanée : incision cutanéeparallèle au bord basilaire de la mandibule,2 travers de doigt sous celui-ci, puis dissectionavec une pince mousse jusqu’à la collection etouverture de celle-ci. Il faut effondrer par digi-

Drainage des collections infectieuses de la face


toclasie toutes les logettes et cloisonnements.L’incision cervicale doit communiquer avec lesincisions intrabuccales.

Lavage abondant après avoir fait communiquerentre eux tous les décollements avec du sérummélangé avec de la polyvidone iodée et à l’eauoxygénée, jusqu’à ce que le retour soit propre.

Mise en place des lames de drainage :– utiliser une lame ondulée pour chaque inci-

sion ;– les insérer le plus profondément possible

jusqu’au cœur du site de collection, les lamespeuvent être transfixiantes exo-endo-bucca-les ;

– fixation à la gencive ou à la peau par un pointnon résorbable, sans fermer aucune des inci-sions de drainage.

Variantes

Petit abcès parodontal d’origine dentaire sansretentissement sur l’état généralUne incision vestibulaire au sommet de la vous-sure et allant jusqu’à l’os permet le plus souventde traiter l’abcès en ambulatoire et de pouvoirattendre quelques jours que la dent causale soittraitée de façon conservatrice par le chirurgiendentiste. Veiller à ne pas léser le nerf menton-nier au niveau des prémolaires.

Cellulite à point de départ molaire maxillaireElles peuvent diffuser vers le haut dans la fosseinfratemporale. Un abord vertical au-dessus del’arcade zygomatique en permet le drainage. Onplace alors une lame vers le haut de la fosse tem-porale, une seconde vers le bas qui passe sousl’arcade zygomatique, faisant communiquer lesespaces de décollement réalisés par abord endo-buccal et cutané.

Cellulite d’origine cutanée (kyste sébacé surinfecté)Il faut les drainer par voie cutanée puis réaliserdes soins locaux et considérer l’ablation dukyste sébacé à distance.

Cellulite avec diffusion cervicale importanteUne grande incision cervicale en U allant d’unemastoïde à l’autre peut être réalisée, permettantalors un grand décollement cervical sous lemuscle platysma. Après les avoir ouvertes, onplace des lames dans chacune des gouttièresjugulo-carotidiennes. Le lambeau ainsi levé estsimplement reposé sur des lames déclives en find’intervention et peut être relevé quotidienne-ment pour réaliser les lavages au sérum antisep-tique.

Cellulite à anaérobiesElle donne un tableau très rapidement extensif,avec emphysème sous-cutané et nécroses tissu-laires extensives. Le débridement de tous les tis-sus nécrosés est nécessaire ; le caisson hyperbareest utilisé dans certaines équipes en complé-ment de la chirurgie et de l’antibiothérapie(jamais seul).

Fasciite nécrosante facialeElle nécessite des excisions et parages souventrépétitifs et délabrants jusqu’en tissu sain d’as-pect macroscopique normal et avec un bon sai-gnement.

Suites opératoires

• Irrigations locales 2 fois par jour au minimumau sérum mélangé avec un antiseptique parchaque incision en s’aidant des lames ondu-lées en place.

• Traitement d’une dent causale si cela n’a pasété effectué auparavant.

• Mobiliser les lames de 1 cm par jour à partirdu moment où les irrigations réalisées revien-nent propres et que le pansement reste propreentre deux lavages.

Drainage des collections infectieuses de la face 21

• Antibiothérapie : adaptée à la gravité de lasituation clinique et à l’origine de l’abcès, pro-longée pendant 7 jours, active sur les anaéro-bies, type amoxicilline + acide clavulanique,(ou macrolide en cas d’allergie) ± métronida-zole, puis selon antibiogramme.

• Analgésie : antalgiques de niveau 2 souventnécessaires.

• Vessie de glace sur les joues en postopératoireimmédiat.

• Alimentation froide dès le soir et le lende-main.

• Bains de bouche antiseptiques dès le soir.• Sortie envisagée quand les lames sont tombées

avec un pansement propre, une ouverturebuccale à 20 mm et une résolution du syn-drome infectieux.


Lors du drainage• Lésions nerveuses (nerf facial, nerf infra-

orbitaire, nerf mentonnier, nerf lingual, etc.)et lésions vasculaires (artère et veine faciale,etc.).

Postopératoires• Drainage partiel favorisant la récidive pré-

coce, avec persistance de loges non drainées,avec extension de l’infection localement ou àdistance, nécessitant une réintervention pré-coce.

Secondaires• Trismus persistant, séquelles fonctionnelles et

esthétiques.

Fig. 1. – Voies de dissémination des infections d’origine dentaire en fonction de leur siège.1 : palatine ; 2 : vestibulaire inférieure ; 3 : sus-mylo-hyoïdienne ; 4 : sous-mylo-hyoïdienne ; 5 : linguale ; 6 : vestibulairesupérieure.

Objectifs

Fermeture chirurgicale d’une communicationentre la cavité buccale et le sinus maxillairedéveloppée après l’avulsion d’une molairemaxillaire.

Installation

Installation type en chirurgie orale. Anesthésielocorégionale complétée, pour la régionmolaire, par une injection locale dans le vesti-bule. En cas de communication importante,une anesthésie générale avec intubation naso-trachéale controlatérale est nécessaire.


Fermeture d’une communication bucco-sinusiennepar lambeau de glissement vestibulo-jugal parvoie buccale après avulsion de la premièremolaire (dent 16), sans complication sinu-sienne (fig. 1).

Infiltration anesthésique adrénalinée à 1 % auniveau de la muqueuse vestibulaire et palatineadjacente à la fistule.Parage de la muqueuse cicatricielle et de l’ori-fice fistuleux au bistouri lame 15.Incisions obliques de la muqueuse vestibulaire,divergentes, de 10 à 15 mm de hauteur de partet d’autre de l’incision crestale permettant de

récliner à la rugine un lambeau muco-périostévestibulaire. On complète la rugination sur leversant palatin.Exposer la communication osseuse au niveaude l’os alvéolaire et régularisation de la crêtealvéolaire en regard du site d’extraction de la16. À ce niveau, il faut aviver les tissus osseux etréviser l’alvéole.Le lambeau muco-périosté vestibulaire à char-nière supérieure est mobilisé. La laxité du lam-beau permet de le faire glisser jusqu’à la bergemuqueuse palatine.La suture est faite sans aucune tension avec dufil résorbable tressé 3 ou 4/0. Dans le cascontraire, une incision de relaxation est réaliséeà l’aide d’un bistouri lame 15, 1 cm au-dessusdu bord libre du lambeau muco-périosté, enincisant uniquement le périoste.

Communication bucco-sinusienne d’origine dentaire

Fig. 1. – Dessin des incisions et de l’excision autour de la fistule.


Variantes

Technique endoscopique

L’exploration associée de l’intérieur du sinusmaxillaire par une chirurgie endo-nasale sousendoscopie permet de réaliser une méatotomiemoyenne pour drainer efficacement l’intérieurdu sinus maxillaire, réséquer la muqueuse alté-rée ou présentant des polypes, et/ou enlever uncorps étranger, pâte dentaire, ou racine fractu-rée. L’intérieur du sinus maxillaire une fois net-toyé, la communication bucco-sinusienne estfermée selon la technique décrite ci-dessus.

Technique de Cadwell-Luc (voir chapitre Abord dusinus maxillaire et intervention de Caldwell-Luc)

Communication bucco-sinusienne après comble-ment préimplantaire sous-muqueux du sinusmaxillaire : il faut enlever par voie endo-nasalesous endoscopie interventionnelle tous les frag-ments d’os ou de biomatériaux à l’intérieur dusinus conjointement à l’abord de la communi-cation osseuse crestale par voie buccale. Uneméatotomie moyenne sera systématiquementréalisée, ainsi qu’une fermeture de la communi-cation bucco-sinusienne par le lambeau de glis-sement vestibulo-jugal.Si la révision du sinus est impossible ou incom-plète, il faut faire un abord de Cadwell-Luc.Lorsque la communication est en rapport avecune technique de sinus lift par fenestration de laparoi latérale, la technique utilisée sera lareprise de la voie d’abord initiale avec une méa-totomie systématique et la fermeture de la com-munication bucco-sinusienne par un lambeaude glissement vestibulo-jugual.

Fermeture d’une communication bucco-sinusiennepar lambeau de transposition du corps adipeuxbuccal (boule de Bichat) par abord buccal(fig. 2).

L’incision crestale maxillaire est poursuivie enarrière en distal de la 2e molaire, vers la tubéro-sité maxillaire. Après exposition du lambeaumuco-périosté vestibulaire vers le haut, onexpose la boule de Bichat par incision dupérioste. Il faut ensuite la libérer délicatementpar traction douce, puis la faire glisser jusqu’à laberge muqueuse palatine pour couvrir la com-munication bucco-sinusienne et la suturer sanstension avec du fil résorbable 3 ou 4/0.

Suites opératoires

• Antibiothérapie adaptée en fonction du ter-rain ou de l’existence d’une sinusite maxillairechronique.

• Analgésie adaptée à la douleur, associée à untraitement anti-inflammatoire (stéroïdiens ounon stéroïdiens).

• Instillations nasales : 2 gouttes trois fois parjour (huile goménolée, sérum physiologique)pendant 15 jours.

• Bains de bouche doux et prudents à partir dulendemain de l’intervention.

• Application d’une vessie de glace sur la joue.• Sortie entre j1 et j3 sauf complications.• Pas de mouchage pendant 1 mois.

Fig. 2. – Traction du corps adipeux buccal après incisionpériostée étendue. La graisse est positionnée au niveau dela fistule dont les berges ont été avivées.

Communication bucco-sinusienne d’origine dentaire 25


• Hémorragie au niveau de la méatotomie, leplus souvent en rapport avec un saignementau niveau de la muqueuse nasale.

• Œdème au niveau de la joue 6 à 8 jours.

• Ecchymose ou hématome postopératoire.• Infection du site opératoire.• Récidive de la communication bucco-sinu-

sienne, par lâchage de suture, nécrose d’unlambeau ou corps étranger laissé en placedans le sinus maxillaire.

Objectifs

Abord du sinus maxillaire pour ôter un corpsétranger et/ou cureter la muqueuse du sinus,en particulier dans le cas d’une sinusite chroni-que maxillaire unilatérale d’origine dentaire etaprès échec des traitements conservateurs etmédicaux.

Installation

Installation faciale et orale avec intubation oraleou nasale controlatérale. Une instrumentationspécifique est parfois nécessaire (optique angu-lée à 30° et/ou 70°, curettes courbes, pince àmuqueuse, pince pour résection osseuse deCitelli).


Infiltration à la lidocaïne adrénalinée dans lecul-de-sac vestibulaire supérieur.Incision muqueuse étendue entre canine etmolaire, située verticalement à un niveau infé-rieur de l’abord osseux ou incision au collet desdents, avec contre-incisions verticales anté-rieure et/ou postérieure. Dans les deux cas, lebut est que la suture muqueuse ne soit pas enregard de la fenêtre osseuse.Décollement sous-périosté et repérage del’émergence du nerf sous-orbitaire (fig. 1).

Réalisation à la fraise d’un volet osseux de20 mm de large sur 10 mm de haut pour accé-der au sinus maxillaire. Le volet est situé dans lafosse canine, en dehors du relief de l’apex de lacanine. Il faut conserver le volet qui peut êtrerepositionné en fin d’intervention. L’abord peutêtre élargi à la demande par résection des paroisdu sinus à l’aide de la pince de Citelli.Exploration visuelle et si besoin sous contrôleendoscopique de la cavité sinusienne.Curetage de la muqueuse du plancher du sinusà l’aide de curettes courbes dont une partie estenvoyée au laboratoire d’anatomie pathologi-que et une autre pour examen bactériologiqueet mycologique. Le curetage est étendu auxparois du sinus avec prudence au niveau duplancher de l’orbite et au fond du sinus.Résections apicales et curetages périapicaux enfonction des données anatomiques.Rinçage abondant au sérum antiseptique.Repositionnement du volet osseux maintenupar des fils résorbables 3/0.

Abord du sinus maxillaire et intervention de Caldwell-Luc

Fig. 1. – Abord du sinus maxillaire droit.


Fermeture muqueuse au fil résorbable tressé 3/0ou 4/0.

Variantes

Réalisation d’une septoplastie et/ou d’une turbino-plastie inférieure ou moyenneLa réalisation de ces gestes permet de se passerdans la plupart des cas d’une méatotomie infé-rieure en levant l’obstacle à la ventilation dusinus maxillaire. Ceci est vrai surtout pourl’ablation d’un éperon septal qui obstrue unméat moyen.

MéatotomieDans les cas rares où il existe un trouble mani-feste de la ventilation du sinus, une méatotomiemoyenne ou inférieure et la mise en place d’unesonde de Petzer ou un drain d’Albertini peu-vent être utiles. On pratique alors des rinçagesbiquotidiens au sérum physiologique ou anti-septique pendant 1 à 3 jours.

Suites opératoires

• Analgésie adaptée à la douleur associée à untraitement anti-inflammatoire (stéroïdiens ounon stéroïdiens).

• Instillations nasales, 2 gouttes, trois fois parjour (huile goménolée, sérum physiologique)pendant 15 jours.

• Bains de bouche doux et prudents à partir dulendemain de l’intervention.

• Application d’une vessie de glace sur la joue.• Sortie entre j1 et j3 sauf complications.• Ablation de la sonde de drainage vers j2.• Pas de mouchage pendant 1 mois.


• Emphysème sous-cutané de la joue en cas demouchage.

• Fracture du plancher de l’orbite et lésions dunerf sous-orbitaire avec paresthésies facialeset dentaires.

• Risque d’énophtalmie à long terme parrétraction du sinus.

Objectifs

Permettre un diagnostic anatomopathologi-que de certitude ou de pronostic (lichen, étatprénéoplasique) d’une lésion et procéder àl’ablation chirurgicale d’une lésion muqueusepouvant engendrer une gêne fonctionnelleet/ou esthétique.Les difficultés d’exérèse de la tumeur sontvariables selon sa proximité éventuelle avec unélément fonctionnel (canaux salivaires de Sté-non et Wharton, nerfs), son étendue et sasituation (zones où le respect de la mobilité dela muqueuse est fonctionnellement impor-tante : vestibules, commissures labiales, com-missure inter-maxillaire, région sublinguale).Ces éléments conditionnent aussi le procédéde réparation : suture simple, cicatrisationsecondaire (épithélialisation spontanée), ouapport tissulaire (greffe muqueuse ou cutanée,lambeau local, régional ou exceptionnellementà distance).

Installation

Installation type en chirurgie orale.Anesthésie locorégionale le plus souvent paranesthésie tronculaire à l’épine de Spix complé-tée pour la région molaire par une injectionlocale dans le vestibule. Une anesthésie généraleavec intubation naso-trachéale est nécessairesuivant la taille de la lésion, sa localisation, lerisque d’hémorragie peropératoire, le procédéprévisible de réparation et l’âge du patient.


L’exérèse se fait selon la taille de la tumeur et lesmarges de sécurité souhaitées éventuellementguidée par des examens extemporanés. Lareconstruction se fait par suture directe, cicatri-sation dirigée, greffe ou lambeau. Toutes lesexérèses doivent avoir un examen anatomopa-thologique.

Exérèse/suture (fig. 1)Les tumeurs bénignes accessibles à une exérèse-suture constituent la grande majorité des cas(tumeurs de petite taille relativement à la sur-face de la région considérée) en dehors deszones de muqueuse adhérente (gencive, palaisdur).Lorsque la lésion est muqueuse, une incision enfuseau la circonscrit. Un décollement sous-lésionnel permet l’exérèse. L’hémostase est réa-lisée au bistouri électrique et la suture effectuée

Tumeurs bénignes de la muqueuse buccale

Fig. 1. – Exérèse en fuseau et suture directe en un pland’une lésion médio-linguale.


à points séparées au fil résorbable lent ou rapide4/0, éventuellement après un décollement desberges.Les incisions ou excisions (lorsque le forme dela lésion le permet) sont préférentiellementeffectuées suivant certains axes : verticales auxlèvres et aux joues, antéro-postérieures sur lalangue et le plancher de bouche, à concavitéinterne sur le voile.Si la lésion est proche de l’ostium du canal deSténon ou du canal de Wharton, il faut essayerde ne pas altérer ces orifices, ni au moment del’exérèse, ni au moment de la suture. Lorsqu’ondoit emporter l’ostium dans la pièce d’exérèse, lecanal correspondant, préalablement cathétérisé,est disséqué sur 2 cm environ, puis réimplanté àtravers une petite incision complémentaire pra-tiquée à environ 1 cm de la future suture. Ceprocédé comporte cependant un risque de sialo-dochite ascendante ou de sténose du néo-méat.Lorsque la lésion est sous-muqueuse, une inci-sion est pratiquée au niveau du dôme muqueuxsurmontant la lésion et une dissection périlé-sionnelle est effectuée en prenant garde aux élé-ments sous-jacents (en particulier canauxsalivaires, nerf alvéolaire inférieur, nerf lingual,nerf sous-orbitaire). Après hémostase, unesuture en deux plans est effectuée pour limiterles espaces morts (plan profond au fil résorba-ble lent 3/0 ou 4/0).Certaines lésions peuvent poser des problèmesparticuliers :– La grenouillette (mucocèle de la glande

sublinguale) (fig. 2 et 3) : l’incision est paral-lèle au canal de Wharton (cathétérisé), situéeentre lui et la face interne de la mandibule.L’exposition est facilitée par la pose de fils detraction au niveau des berges de l’incision. Lecanal et le nerf lingual sont repérés. On prati-que une dissection progressive prudente de laparoi de la mucocèle (très fragile) et de laglande sublinguale qui lui est contiguë. Uneextension inframylo-hyoïdienne éventuelleest isolée progressivement. Lorsque le volumede la grenouillette est important, un drainageaspiratif est mis en place. La marsupialisationpermet également un traitement simple etefficace de la grenouillette : après ablation du

bombé de la grenouillette, ses bords sontsuturés aux bords de la muqueuse du plan-cher buccal. La salive s’écoule alors directe-ment dans la cavité buccale et petit à petit lagrenouillette disparaît ; mais à terme le risquede récidive est plus important que pourl’ablation de la glande et de la grenouillette.

– Le kyste dermoïde du plancher de bouche :dans les localisations supramylo-hyoïdiennes,l’abord est intrabuccal, antéropostérieurmédian après cathétérisme des canaux deWharton et la dissection progressive entre lesgénio-glosses au contact de la paroi kystiqueest relativement aisée.

Fig. 2. – Dissection d’une grenouillette du plancher antéro-latéral.

Fig. 3. – Marsupialisation d’une grenouillette.

Tumeurs bénignes de la muqueuse buccale 31

Dans les localisations inframylo-hyoïdienne(qui peuvent avoir un développement unilaté-ral), l’abord est cutané arciforme sous-menton-nier à grand axe transversal, à 1 cm environ dubord basilaire mandibulaire, de longueur adap-tée à la taille du kyste. Après décollement, lamembrane kystique est progressivement clivée.Une extension sus-mylo-hyoïdienne éventuelleest progressivement isolée.Un drainage aspiratif est mis en place lorsque levolume kystique est important.

Exérèse/cicatrisation dirigéeLes tumeurs siégeant en zone de fibro-muqueuse adhérente (voûte palatine, gencive)et dont l’exérèse laisse un plan périosté intactpeuvent être laissées à l’épithélialisation sponta-née qui demandera environ 3 semaines (autresoptions : greffe ou lambeau local). On peut uti-liser une plaque palatine ou gouttière de protec-tion, à nettoyer 3 fois par jour. Elle peut avoirun effet antalgique.

Exérèse suivie de greffeElles nécessitent un sous-sol vascularisé.Les greffes muqueuses (prélèvement palatin) nesont utilisées que pour les petites pertes desubstance de la région gingivale. L’utilisation desubstituts muqueux pourrait élargir les indica-tions de ce type de réparation, prenant la placedes greffes cutanées.Les greffes cutanées posent dans les régionsmobiles le problème de leur contention. Lagreffe utilisée est une greffe dermo-épidermi-que de 3 ou 4/10e de mm d’épaisseur. Elle estsuturée à sa périphérie. Des points d’amarragedisséminés sont souvent souhaitables dans sarégion centrale. Ces points sont nécessaires lorsd’une pose en feuillet de livre (région pelvi-lin-guale par exemple). Un bourdonnet peut aussiêtre utilisé. Il est alors soigneusement appliquéà l’aide de fils multiples ou d’un système trans-cutané (plaques de silicone dans la région jugalepar exemple). Une sonde nasogastrique est miseen place.

Exérèse et réparation par lambeauLes lambeaux sont surtout utilisés pour com-bler une perte de substance mettant l’os à nu.Toutes les techniques de lambeaux locaux cuta-nés peuvent être utilisées au niveau de lamuqueuse : lambeau d’avancement, de rota-tion, de glissement, de transposition.Cependant, ces techniques de reconstructionsont très limitées au niveau de la cavité buccale,ne faisant que déplacer la perte de substance etla surface de muqueuse disponible est assez fai-ble, dépassant rarement 1,5 cm de large pour nepas entraîner de brides dans la région don-neuse. Si un prélèvement plus important estnécessaire, la zone donneuse elle-même peutêtre greffée.Tenant compte de ces limitations, des lambeauxjugaux, labiaux, linguaux, vestibulaires et pala-tins sont utilisables.Au niveau de la région palatine ou la régionmaxillaire postérieure, le lambeau de boule deBichat peut apporter une solution simple.Dans les cas où la perte de substance est impor-tante (papillomatose orale floride, tumeur des-moïde par exemple), force est de faire appel àdes lambeaux régionaux : le lambeau de fasciatemporal superficiel est le procédé préférentielcompte tenu de sa proximité et du caractère dis-simulé des séquelles cicatricielles.Tout à fait exceptionnellement, des lambeauxlaissant des cicatrices cutanées peuvent être uti-lisés : lambeau sous-mental, lambeau infrahyoï-dien, lambeau naso-génien en îlot, lambeau deplatysma, etc., voire lambeau libre (type anté-brachial).

Suites opératoires

• Alimentation froide et molle pendant 48 heu-res, puis nourriture liquide ou mixée. Pourcertains et selon le terrain, sonde nasogastri-que pendant 3 à 5 jours.

• Bains de bouche antiseptiques, trois fois parjour.

• Analgésie adaptée à la douleur.


• Les œdèmes disparaissent aux 6-7e jour maisl’induration locale peut persister quelquessemaines. L’ablation des fils se fait à partir dej10 en cas de fils non résorbables.


• Saignements endo-buccaux : surtout chez lespatients sous antiagrégants ou anticoagulantsou présentant des pathologies particulières.

• Hématomes : exceptionnels. Ils peuvententraîner des risques vitaux en devenant suf-focants au niveau du plancher de bouche oude la langue lorsque des tumeurs sous-muqueuses volumineuses ont été enlevées.Prévention par une hémostase soigneuse etun drainage aspiratif.

• Complications infectieuses : abcès, cellulitesont exceptionnels.

• Anesthésie, hypoesthésie, dysesthésies dansles territoires nerveux voisins (nerf alvéolaireinférieur, lingual, buccal, sous-orbitaire).

• Perte d’une greffe : ce risque est minoré parune hémostase soigneuse, et l’attention por-tée à la mise en place d’un bourdonnet.

• Nécrose d’un lambeau (exceptionnel) : saprévention passe par l’attention portée autracé du lambeau (rapport longueur/lar-geur), à la torsion ou à l’écrasement de sonpédicule.

• Brides cicatricielles gênant l’ouverture buc-cale, les mouvements linguaux ou labiaux oula pose de prothèses dentaires : reprise chirur-gicale avec procédé complémentaire (plastieen Z, greffe, lambeaux).

Objectifs

Permettre un diagnostic anatomopathologi-que et procéder à l’ablation chirurgicale d’unelésion osseuse ou intra-osseuse des maxillaires.Devant une incertitude diagnostique après lebilan clinique et radiologique, il existe parfoisune indication de biopsie préalable, lorsque laconduite à tenir en fonction de la nature de latumeur a des conséquences majeures sur latechnique chirurgicale à employer (résectioninterruptrice ou non) (tableau I).

Installation

Installation type en chirurgie orale.Anesthésie locorégionale le plus souvent paranesthésie tronculaire à l’épine de Spix pourune lésion mandibulaire, complétée pour larégion molaire par une injection locale dans levestibule. En cas de lésion importante, uneanesthésie générale avec intubation naso-tra-chéale est nécessaire.

Technique opératoire type de l’ablationd’un kyste par énucléation

Kyste périapical étendu de 44 à 46Incision au collet avec un ou deux refend(s) à lademande (fig. 1).

Décollement sous-périosté qui débute par lespapilles interdentaires à l’aide d’un syndesmo-tome-faucille et qui libère un lambeau muco-périosté, permettant une vision du champopératoire sans traction ni risque de déchiruredu lambeau. Visualisation de l’émergence dunerf alvéolaire inférieur.Trépanation osseuse prudente pour ne pas léserla paroi kystique au ciseau frappé ou à la fraiseronde (ou avec une sonde de piézochirurgie).On élargit l’orifice avec une pince gouge ou despinces emporte-pièces. La taille de la trépana-tion doit être suffisante pour pratiquer la curedu kyste en monobloc sans le déchirer.

Kystes et tumeurs bénignes des mâchoires

Fig. 1. – Incision et repérage de l’émergence du nerf alvéo-laire inférieur.


Énucléation du kyste par décollement progres-sif à l’aide de décolleurs ou de spatules mousses,plus ou moins facilement selon que la paroi estmince ou épaisse et selon son adhérence à l’osvoisin (fig. 2). La région la plus difficile est larégion alvéolaire, où le kyste s’insinue entre lesracines dentaires. Après des épisodes de suppu-rations, la paroi kystique peut avoir contractéde multiples adhérences avec la paroi osseuse, etson décollement d’une seule pièce peut devenirimpossible à réaliser : il faut alors cureter la

cavité pour la débarrasser des débris de mem-brane et des fongosités qui subsistent.Le clivage entre la membrane kystique et le nerfalvéolaire inférieur se fait en général relative-ment aisément (le nerf est habituellementrefoulé). Le nerf paraît parfois intrakystique,recouvert par des expansions kystiques sus- etsous-jacentes. Des troubles sensitifs, éventuelle-ment définitifs, peuvent se voir même après cli-vage facile du nerf.

Tableau I. – Attitude chirurgicale en fonction du type histologique (proposition).

Traitement Histologie

Enucléation

Adéno-améloblastomeKyste de Gorlin (kyste épidermoïde calcifié)

OdontomeOstéome

DentinomeNeurinome

Neurofibrome (à discuter)Lipome

Curetage

CémentoblastomeCémentome

Fibro-odontome améloblastiqueOstéome ostéoïde

Fibrome chondro-myxoïdeTumeur à myéloplaxes (grade 1 et 2)

Granulome central réparateur à cellules géantesTumeur à histiocytes (granulome éosinophile) (à discuter)

Progonome mélanotiqueKyste anévrysmal

Résection en zone saine

AméloblastomeFibrome améloblastique

Tumeur odontogénique épidermoïdeTumeur de Pindborg (tumeur épithéliale odontogénique calcifiée)

Tumeur odontogénique à cellules clairesMyxome et fibromyxome odontogène

OstéoblastomeChondrome et ostéochondrome

ChondroblastomeFibrome ossifiant

Dysplasie fibreuse (à discuter)Fibrome desmoïde

Tumeur à myéloplaxes (grade 3)Angiome (embolisation ou injections sclérosantes préalables)

Hémangiopéricytome

Résection modelanteDysplasie fibreuse

ChérubismeTorus

Kystes et tumeurs bénignes des mâchoires 35

Avulsion ou résection apicaleAvulsion : l’avulsion de la dent ou des dents,lorsqu’elle ne peut être évitée, est réalisée avecdouceur, après syndesmotomie, de manière à nepas fracturer un bord alvéolaire déjà affaibli parle développement du kyste.Ou résection apicale en dessous de l’insertionkystique après traitement endodontique desdents intéressées : voir chapitre correspondant.

Régularisation des berges osseuses à la pincegouge ou à la fraise ronde.Lavage de la cavité.Mise en place ou non en intracavitaire de collebiologique ou de matériaux hémostatiquespour favoriser la formation du caillot en fonc-tion des risques hémorragiques.

Sutures muqueuses au fil résorbable 3/0 per-mettant un parfait recouvrement de la zoneopératoire, une bonne protection du caillot etune suture sur plan dur si possible.

Variantes

Kyste juxta- ou intrasinusienSi la membrane kystique a pu être clivée de lamembrane sinusienne sans créer d’effraction decelle-ci ou s’il existe une effraction de la mem-brane sinusienne sans pathologie de celle-ci, laconduite est habituelle.S’il existe une effraction de la membrane sinu-sienne et une muqueuse sinusienne inflamma-toire : curetage de la cavité sinusienne et poseou non d’un drain d’Albertini.S’il existe une effraction sinusienne, et qu’unemolaire ou une prémolaire a dû être extraite :réalisation d’un lambeau local vestibulaire et aubesoin réalisation d’un lambeau de boule deBichat pour prévenir une communicationbucco-sinusienne.

Kyste juxtanasalSi la membrane kystique contiguë à lamuqueuse de la fosse nasale a pu en être clivéesans perforation de celle-ci, la conduite esthabituelle.S’il s’est produit une effraction de la muqueusede la fosse nasale, la suture en deux plans decelle-ci est souhaitable, mais souvent on ne peutfaire qu’un plan.

Kyste à évolution palatineAttention à ne pas perforer la muqueuse pala-tine (mettre un doigt sur elle pour suivre ledécollement de la membrane kystique à ceniveau).

Kystes dentigères (ou péricoronaires ou corono-dentaire ou folliculaire)Au niveau de la dent de sagesse : procédurestandard, leur existence facilitant en générall’extraction de la dent de sagesse.Au niveau de dents retenues chez l’enfant : si laracine est suffisamment minéralisée, le kystepeut être désinséré du collet et énucléé ; si laracine de la dent n’est pas suffisamment formée

Fig. 2. – Ablation de la membrane kystique.


et que le follicule est englobé dans le kyste,celui-ci est emporté lors de l’énucléation de lamembrane kystique.

Kyste épidermoïde (kératokyste)L’énucléation chirurgicale est souvent difficileen raison du caractère multiloculaire de lalésion, d’autant plus qu’il existe volontiers uneextension au niveau du col condylien ou ducoroné. Une cavité restante sera à l’origined’une poursuite évolutive.

Kyste fissuraire et kyste du canal naso-palatinLorsqu’ils se développent en arrière d’ungroupe incisivo-canin intact, l’intervention estmenée par voie palatine pour respecter la vita-lité dentaire, après décollement de la fibro-muqueuse palatine. Sinon, lorsque le kyste estimportant et qu’une voie antérieure est choisie,il faudra traiter les dents dont la zone apicale aété traumatisée au cours de l’intervention.S’il s’agit d’un sujet édenté, la voie d’abordantérieure est simple. Éviter une perforation dela muqueuse palatine (mettre un doigt sur ellepour suivre le décollement de la membrane kys-tique à ce niveau).

MarsupialisationElle peut être envisagée pour les kystes dentigè-res chez l’enfant. Suture de la membrane kysti-que aux berges de l’incision ou mise en placed’un système de drainage après abord, décolle-ment sous-périosté et fenestration osseuse sibesoin.

Tumeurs bénignes ne nécessitant qu’un curetageAprès découverte de la lésion, le curetageappuyé est réalisé à la fraise en préservant leséléments voisins (nerf alvéolaire inférieur, sinusmaxillaire, fosses nasales).

Tumeurs bénignes nécessitant une résection enzone saineLes résections sont adaptées au type histologi-que et au siège anatomique. À la mandibule, laperte de substance est le plus souvent non inter-ruptrice. Au maxillaire, une maxillectomie par-tielle à la demande est le plus souvent indiquée.Les résections interruptrices mandibulaires etmaxillaires complexes sont abordées au chapi-tre correspondant.

Tumeurs bénignes et résection modelanteEn cas de dysplasie fibreuse ou de chérubisme :résection modelante à la demande (scie oscil-lante, fraise ronde, ciseau frappé ou sonde depiézochirurgie selon les cas).En cas de torus : à la mandibule, une incisioncoronaire intrasulculaire interne large est réali-sée, permettant un décollement muqueux trèsprogressif pour éviter les effractions, puis unerésection modelante à la demande (fermeture etsuites habituelles) ; au maxillaire, une incisioncoronaire intrasulculaire interne ou incisionmédio-palatine avec refends en Y en avant et enarrière selon l’importance de la lésion est réali-sée, puis décollement sous-périosté, résectionmodelante à la demande en faisant attention àne pas effectuer d’effraction de la muqueusenasale (fermeture et suites habituelles, avec pla-que palatine souhaitable).

Suites opératoires

• Antibiothérapie pré-, per- et postopératoireadaptée aux pathologies du patient et en fonc-tion du niveau infectieux de la lésion.

• Analgésie adaptée à la douleur.• Vessie de glace sur la joue.• Alimentation mixée froide dès le soir de l’in-

tervention, molle et prolongée en cas de kystevolumineux avec risque de fracture mandibu-laire.

• Hygiène buccale : bains de bouche antisepti-ques, brossage dentaire à la brosse ultrasouple.

Kystes et tumeurs bénignes des mâchoires 37

• Œdème plus ou moins marqué en fonction dusite et de la taille de la lésion, apparaissant lelendemain et se résorbant naturellement en 3à 4 jours.

• Ecchymose à résorption sur 8 à 10 jours.• Mobilité des dents réséquées se stabilisant sur

15 jours.• Ablation des points à j8/j10.• Contrôle radiographiques réguliers en fonc-

tion de l’importance de la lésion et de l’histo-logie.

• Surveillance clinique des dents voisines.


• Hémorragie postopératoire : rare.• Surinfection du site opératoire: rare.• Ostéite avec séquestre osseux : exceptionnelle.

• Anesthésie, hypoesthésie, dysesthésie dans leterritoire correspondant au nerf alvéolaireinférieur: relativement fréquents et transi-toires.

• Fracture de la mandibule en cas de kystevolumineux avec rupture des corticales. Lafracture peut survenir en per- ou en postopé-ratoire. La réapparition de douleurs et detroubles de la sensibilité labio-mentonnièredoit faire pratiquer un panoramique den-taire.

• Récidive du kyste du fait d’une énucléationincomplète (surtout pour le kératokyste).

CHIRURGIE DES BASES OSSEUSES FACIALES ET DES CAVITÉS

Objectifs

Correction de la position mentonnière dans lestrois dimensions de l’espace.Indication esthétique (profil naso-labio-men-tonnier) et fonctionnelle pour une bonnecompétence labiale.

Installation

Installation type en chirurgie buccale et faciale.Mise en place d’un champ dégageant toute larégion faciale (y compris la région orbitaire etles oreilles), s’étendant jusqu’à la région cervi-cale. Vaseline stérile sur les commissures, àappliquer régulièrement au cours de l’acte chi-rurgical.


Génioplastie d’avancée/propulsion par ostéotomiede glissementInfiltration vestibulaire inférieure à la lidocaïneadrénalinée.Incision vestibulaire au bistouri lame 15, dans lamuqueuse de la lèvre, étendue de 33 à 43, for-mant un V à pointe antérieure (fig. 1) en res-pectant les filets les plus internes du nerfmentonnier. Puis, incision musculopériostée aubistouri électrique ou à la lame froide à traversle muscle mentalis, perpendiculaire à l’os pourpouvoir suturer en deux plans.

Décollement symphysaire étendu latéralementjusqu’à 1 cm en arrière des trous mentonniersau niveau du bord basilaire, en repérant lesnerfs mentonniers et sans les squelettiser. Ledécollement est étendu verticalement jusqu’aubord basilaire, sans désinsérer les musclesgénio-hyoïdiens qui assurent la vascularisationdu menton osseux (fig. 2).Marquage du milieu de la symphyse par deuxtrous (l’un sur le fragment inférieur, l’autre surle fragment supérieur) ou par un trait médian.Ostéotomie en protégeant les nerfs menton-niers par une lame souple ou la canule d’aspira-tion. Le trait est situé à 5 mm sous les apexdentaires et le trou mentonnier, car le nerfeffectue une boucle inféro-antérieure avantd’émerger du trou mentonnier. L’ostéotomie estréalisée à la scie oscillante ou alternative, éven-

Mentoplastie ou génioplastie

Fig. 1. – Voie d’abord.


tuellement complétée à l’ostéotome fin. Ladécoupe doit être symétrique dans les troisplans de l’espace, l’ostéotomie devant rejoindrele bord basilaire à la même distance des deuxcôtés, le plus souvent en regard de la deuxièmeprémolaire. L’angle d’attaque de la scie doit êtrele même tout au long de la découpe. Le bordbasilaire doit être complètement sectionnéavant de mobiliser le menton, pour éviter à ceniveau une fracture atypique.Mobilisation et repositionnement du fragmentsymphysaire selon les prévisions de la téléradio-graphie, éventuellement aidé par un fil métalli-que passé à travers le trou symphysairepréalablement foré.Contention par ostéosynthèse, réalisable dediverses manières :

– mini-plaque en titane (fig. 3) (on peut utiliserdes plaques préformées en « marche d’esca-lier » de 6, 8 ou 10 mm), éventuellement com-plétée par 2 vis bicorticales longues ;

– 2 à 3 vis bicorticales longues ;– fils d’acier 3/10 torsadés passés en corticale

interne sur le fragment basilaire et en corti-cale externe sur le fragment supérieur.

Au besoin, régularisation à la fraise boule desarêtes osseuses et de la zone de section du bordbasilaire.Fermeture avec drainage aspiratif éventuel enréamarrant les muscles mentonniers par un filtressé résorbable 3/0. Puis suture muqueuse aufil tressé résorbable 3/0 ou 4/0 par points sépa-rés.Mise en place d’une contention élastique externeplaquant les tissus mous et diminuant les risquesd’hématomes postopératoires (fig. 4).

Variantes

Avancée mentonnièreElle peut être réalisée sans difficulté tant que lesdeux corticales restent en contact, jusqu’à lagénioplastie d’enjambement ou de transposi-tion (« jump-genioplasty ») (fig. 5), où le frag-ment inférieur est apposé en avant de la faceantérieure du menton, au-dessus du trait d’os-téotomie. Elle se discute pour certains avec uneendo-prothèse mentonnière ou une inclusionde bosse nasale lors d’une rhinoplastie de dimi-

Fig. 2. – Ostéotomie horizontale après repérage médian.

Fig. 3. – Ostéosynthèse par miniplaque préformée.

Fig. 4. – Mise en place des bandes de contention externe.

Mentoplastie ou génioplastie 43

nution associée, sachant cependant les risquesde non-intégration de ces implantations et lamoindre projection obtenue par ces procédés.

Diminution de la hauteur mentonnièreUne fois la première découpe effectuée, unetranche osseuse d’épaisseur uniforme est réali-sée, parallèlement et au-dessus du premier traitd’ostéotomie sur la partie fixe de la mandibule.Le premier trait doit être placé suffisammentbas pour permettre la diminution sans mettreen péril les apex des incisives et des caninesinférieures. Cette résection peut aussi êtrecunéiforme à sommet postérieur (fig. 6).On utilise une découpe longue, se terminantdans la région des premières prémolaires, pourne pas créer d’angle osseux aigu palpable aubord basilaire.Si les apophyses géni ont été emportées dansl’ostectomie, il convient de réinsérer les musclesgénio-glosses et génio-hyoïdiens sur la trancheosseuse.

Recul mentonnierIl peut être inesthétique, créant une régionsous-mentale empâtée car l’excédent tissulairene se replaque pas sur l’os. Il se réalise par unglissement postérieur ou par l’ablation d’unetranche osseuse non pas horizontale commepour la diminution de hauteur mais oblique enbas et en arrière. Une résection modelante sym-physaire peut également être réalisée, mais ilfaudra se méfier d’un « menton de sorcière » encas de décollement trop important des musclesmentonniers sans leur réinsertion.

Augmentation de la hauteur mentonnière On peut augmenter la hauteur mentonnière de5 à 6 mm sans interposer de greffon osseux, lesostéosynthèses rigides maintenant l’espace del’ostéotomie.

Fig. 5. – Ostéotomie avec transposition antérieure. Fig. 6. – Ostéotomie avec diminution de hauteur avec résec-tion cunéiforme.


Une augmentation de plus de 5 mm doit êtreenvisagée avec prudence pour éviter uneincompétence labiale ou une contracture per-manente des muscles carrés du menton (aspecten « peau d’orange » de la houppe du menton).

SymétrisationElle peut être obtenue par translation, rotation,ingression ou égression asymétrique.Un fraisage pour égaliser les contours est tou-jours nécessaire.

Suites opératoires

Les suites sont relativement douloureuses auniveau de la cicatrice muqueuse, et il faut uneanalgésie adaptée à la douleur, de niveau 1 ou 2.Vessie de glace sur le menton en postopératoire,à conserver au maximum dans les 15 premiersjours postopératoires.Vaseline sur les lèvres.Alimentation mixée froide dès le soir de l’inter-vention, puis molle pendant 15 jours.Hygiène endobuccale : bains de bouche antisep-tiques et jets dentaires 5 à 6 fois par jour la pre-mière semaine, puis brossage dentaire à labrosse ultra souple.Contrôle radiologique : panoramique dentaire,téléradiographie face et profil avant la sortie.Sortie vers j2/j4 sauf complication.

Ablation de la contention élastique externeentre j3 et j7 selon la tolérance.Ablation des points muqueux si besoin à partirde j15.


Peropératoires• Lésion du nerf alvéolaire inférieur par trac-

tion (écarteurs) ou section lors de l’ostéoto-mie (suture si possible).

• Saignements importants lors de la sectionpostérieure par atteinte des muscles ou desvaisseaux.

• Lésion des apex dentaires en cas de trait hautsitué.

• Fracture irradiée à la mandibule en cas d’os-téotomie traumatique.

Postopératoires• Hématome compressif à drainer en urgence.• Ostéite du fragment inférieur et troubles de la

consolidation osseuse.• Déplacement secondaire du fragment ostéo-

tomisé par insuffisance de contention.• « Menton de sorcière » par désinsertion com-

plète des muscles mentonniers.• Dysesthésie mentonière malgré le respect

anatomique des nerfs mentonniers.

Objectifs

Obtenir un articulé dentaire en classe I d’Angleavec des répercussions esthétiques (nez-lèvres-menton) agréables et un équilibre musculairefavorable.Le mouvement maximal d’avancée est de 8 à12 mm. Au-delà, les difficultés opératoires etles risques de récidive augmentent fortement.

Installation

Installation type en chirurgie buccale et facialeavec asepsie faciale et buccale et protection ocu-laire (gel cornéen hydratant et pansementsadhésifs). Décubitus dorsal et léger proclive.Mise en place d’un champ dégageant toute larégion faciale (y compris la région orbitaire etles oreilles), s’étendant jusqu’à la région cervi-cale pour permettre les mesures de hauteurfaciale. Vaseline stérile sur les commissures, àappliquer régulièrement au cours de l’acte chi-rurgical.Intubation naso-trachéale avec fixation de lasonde à voir avec les anesthésistes (risque d’ex-tubation), crâne sur une couronne mousse,pose d’un packing et sonde nasogastrique pourcertains.


Infiltration vestibulaire supérieure et du plan-cher des fosses nasales (en vue du décollementultérieur) à la lidocaïne adrénalinée.

Incision muqueuse au bistouri lame 15 (fig. 1),étendue de 17 à 27, et située 5 à 10 mm au-des-sus de la ligne muco-gingivale. Elle est rectiligneou de préférence en aile de mouette de façon àrespecter le frein labial supérieur. L’incisionmusculo-périostée est décalée par rapport à lamuqueuse et perpendiculaire à l’os, pour avoirdeux plans de couverture lors de la fermeture.

Décollement étendu transversalement entre lesdeux jonctions ptérygo-maxillaires (éviter l’ou-verture du périoste et l’issue de la boule deBichat plus gênante que grave), et étendu verti-calement jusqu’à l’émergence des nerfs infra-orbitaires qu’il faut visualiser. Le décollementdépasse les sutures maxillo-malaires et remontesur le pilier canin en vue de l’ostéosynthèse.

Ostéotomie de Le Fort I

Fig. 1. – Voie d’abord vestibulaire dans la muqueuse libres’étendant de 17 à 27.


Au niveau des fosses nasales : libérer l’épinenasale antérieure puis décoller prudemment lamuqueuse du plancher des fosses nasales et lepied de cloison d’avant en arrière avec un décol-leur courbe à une profondeur de 3 cm (emploide décolleur gradué).Positionnement de lames souples pour exposerles deux cintres zygomato-malaires et protégerles deux angles inféro-externes de l’orifice piri-forme.

Ostéotomie (fig. 2 et 3)Prise de repère osseux pour mesurer les dépla-cements (ponctuations haute et basse au foret).Le trait est parallèle au plan d’occlusion ouremontant ou descendant selon les données del’étude téléradiographique. Il est réalisé à la scieoscillante ou à la fraise de Lindmann, en veillantà protéger la muqueuse nasale et la sonde d’in-tubation par une lame souple.Le trait est situé au niveau ou 5 mm au-dessusdu bord inférieur de l’orifice piriforme. Il resteà distance des apex dentaires, et sectionne lepilier canin, la paroi antérieure du sinus maxil-laire, le cintre maxillo-malaire puis la paroi laté-rale du sinus maxillaire en s’arrêtant en avantde la jonction ptérygo-maxillaire.Ostéotomie prudente de la cloison inter-sinuso-nasale avec un ostéotome fin gradué sur20 à 30 mm environ (au-delà, risque d’entraînerune lésion de l’artère palatine postérieure auniveau de son canal).

Section du pied de cloison en protégeant lamuqueuse nasale avec un ostéotome au besoinboutonné, en rasant le plancher osseux (pru-dence pour ne pas léser la sonde d’intubation).

Pour certains, réalisation d’une disjonction pté-rygo-palato-maxillaire (attention au risquehémorragique par lésion de l’artère maxillaireinterne et/ou de ses branches) qui se fait auciseau à frapper courbe d’Obwegeser dont lebout est oblique, avec un contrôle digital endedans de la tubérosité maxillaire (fig. 4). Placerle ciseau à la partie basse de la suture ptérygo-maxillaire et tenir le ciseau dans un plan paral-lèle au plan occlusal maxillaire.

Fig. 2. – Exposition sous-périostée depuis la suture ptérygo-maxillaire jusqu’à l’orifice piriforme, la limite supérieureétant le plan horizontal passant par le nerf infra-orbitaire.Le trait de section horizontale antéro-externe est réalisé àla scie oscillante.

Fig. 3. – Localisation des traits sagittaux au niveau despiliers molaires, des cloisons sinuso-nasales et du pied decloison.

Fig. 4. – Réalisation de la disjonction ptérygo-palato-maxil-laire au ciseau courbe frappé.

Ostéotomie de Le Fort I 47

Mobilisation du plateau maxillo-palatin (fig. 5)« Down-fracture » débutée manuellement puispar interposition de disjoncteurs (de Tessier) auniveau des piliers canins, dont l’ouvertureabaisse le plateau (ce qui pour certains permetune disjonction ptérygo-maxillaire sans ostéo-tomie). On peut ensuite placer les disjoncteursau niveau des cintres maxillo-malaires pourouvrir en arrière en faisant une rotation anté-rieure du maxillaire.Il faut alors compléter le décollement de lamuqueuse des fosses nasales (surtout au niveaude la jonction plancher-cloison où elle est rela-tivement adhérente) et des sinus maxillaires.Contrôler l’absence de saignement artériel tra-duisant une lésion d’une branche de l’artèremaxillaire interne.La mobilisation est facilitée par l’utilisationd’un davier de Rowe et Killey ou en s’aidant devis ou de fils d’acier passés dans un trou de foretau niveau du prémaxillaire, mais il ne faut passe servir de l’arc de contention.Il faut mobiliser longuement le plateau maxillo-palatin par une bascule inférieure et par desmouvements latéraux, pour le libérer suffisam-ment, surtout en cas d’avancée importante.Vérification de l’étanchéité du plancher nasal etfermeture d’une éventuelle brèche au fil résor-bable tressé 4/0.Extraire 18 et 28 au besoin, par voie haute.

Positionnement et contentionL’aide stabilise d’une main le crâne et l’étagemoyen et de son autre main appuie sur le men-ton vers le haut et l’arrière.Blocage en occlusion conforme au projet, auxélastiques et/ou fils d’acier. Il faut contrôler lesens sagittal mais également le sens transversal(occlusion postérieure) et le sens vertical(mesures préalables de hauteurs faciales).Emploi d’une gouttière de positionnement aubesoin.Régularisation osseuse si nécessaire sur les dif-férentes tranches de section osseuse (gouge,fraise boule ou ananas).Ostéosynthèse des 2 piliers canins et des 2 cin-tres maxillo-malaires par 4 miniplaques(figure 6) ou 2 miniplaques aux piliers canins et2 fils d’acier aux cintres maxillo-malaires ou 2miniplaques préangulées pour une avancéemaxillaire.Les vis ont au moins 5 mm de long et de 2 mmde diamètre (forage prudent aux vis supérieuresdu pilier canin car l’os est fin et la vis peut « foi-rer », c’est-à-dire ne prend pas dans l’os. Utiliseralors des vis de « rattrapage » dont le filetage estplus large à 2,3 mm). Pour certains, emplois devis autoforantes ou de matériel biodégradable.Régularisation à la fraise de la partie basse etexterne des orifices piriformes.Vérification de la stabilité de la contention et del’occlusion lors du déblocage en réalisant destests occlusaux d’ouverture/fermeture pourdépister une éventuelle malposition mandibu-laire lors des ostéosynthèses.

Rinçage abondant au sérum antiseptique.

Fermeture au fil tressé résorbable 3/0 à pointsséparés en un ou deux plans, éventuellementassociée à une plastie en VY au niveau du freinde lèvre si l’on veut propulser encore plus lalèvre, et l’allonger.Il faut parfois rapprocher les ailes du nez dansles grandes avancées pour éviter un élargisse-ment trop important de la pointe nasale : onrepère par voie buccale et de chaque côté lespieds de l’aile du nez à l’aide d’un crochet, puis

Fig. 5. – « Down-fracture » réalisée avec des disjoncteurs deTessier.


l’on passe un fil et on les rapproche médiale-ment par suture en s’amarrant à l’épine nasaleantérieure.Aspiration oro-pharyngée, ablation du packing.

Variantes

ImpactionLe déplacement maximal est de 8 à 10 mm.Avant de réaliser l’ostéotomie proprement dite,il faut marquer ou dessiner la hauteur d’os donton souhaite la résection.L’impaction postérieure est relativement diffi-cile. Il faut fraiser avec une fraise boule la tubé-rosité maxillaire (proche du pédiculesphéno-palatin) ou réséquer l’os au rongeuremporte-pièce. Le piézotome facilite ce temps.Les pédicules palatins postérieurs (descen-dants) doivent être identifiés.Il faut vérifier l’absence de luxation de la cloi-son nasale et réséquer en cas de nécessité unebaguette septale horizontale, de même pour lescloisons sinuso-nasales. Les cornets inférieurspeuvent être un obstacle à l’impaction et néces-siter une résection partielle.

ReculRare et difficile. Il nécessite de réséquer ou defraiser la tubérosité maxillaire, voire le massifptérygoïdien. L’association recul-impaction estparticulièrement difficile du fait de la résectionbasse indispensable des deux apophyses ptéry-goïdes.

Abaissement/grande avancéeIl va y avoir un espace osseux relativementimportant le long du trait. Il faut avoir prévu deréaliser des greffes osseuses à interposer entreles traits d’ostéotomie, en plus de l’ostéosyn-thèse.

FragmentationIl est possible de séparer le plateau maxillo-palatin en plusieurs pièces, habituellement 2(Le Fort I à deux fragments par disjonctionmédiane).Après avoir abaissé et mobilisé le plateau pala-tin, on réalise une ostéotomie médiane ou para-médiane à la fraise en veillant à ne pastraumatiser la muqueuse gingivale inter-inci-sive (une infiltration préalable simplifie legeste). L’expansion obtenue reste modeste, et ilne faut pas la surestimer en pré-opératoire.L’usage d’un bistouri piézo-électrique permetun respect aisé de la fibro-muqueuse palatine etde multiplier les traits osseux pour abaisser leplateau palatin, permettant un gain transversalsupérieur.

Disjonction inter-maxillaire orthodontico-chirurgicaleCe n’est pas une ostéotomie de Le Fort I à deuxfragments mais une distraction inter-maxillairepour augmenter la dimension palatine trans-versale.On réalise une ostéotomie de Le Fort I incom-plète sans mobilisation du plateau maxillo-palatin, mais avec une ostéotomie médiane auciseau à frapper ou au bistouri piézo-électriqued’avant en arrière, débutée entre les incisivescentrales, et contrôlée digitalement pour éviterune plaie palatine. Elle se termine au bord pos-térieur des lames palatines.

Fig. 6. – Ostéosynthèse du fragment déplacé avec 4 plaquesvissées miniaturisées (piliers molaires et piliers canins).

Ostéotomie de Le Fort I 49

La disjonction est débutée par activation duvérin préalablement posé par l’orthodontiste(bien contrôler la qualité du scellement sur lesmolaires maxillaires). L’activation initiale per-met de vérifier que la disjonction est effective envisualisant un diastème interincisif. La disjonc-tion se fait après 2 à 3 jours par le patient quiactive le vérin de deux quarts de tour (un quartde tour égale un quart de mm) matin et soir,soit un tour en tout (1 mm) par jour pendant ladurée nécessaire à l’obtention de l’expansionmaxillaire souhaitée. Pour contrôler plus aisé-ment avec le doigt la progression de l’ostéoto-mie, certains préfèrent que le disjoncteur ne soitpas scellé par l’orthodontiste, et le scellent alorseux-mêmes en fin d’intervention.

Chirurgie segmentaire maxillaireCe sont les ostéotomies prémolo-molaire deSchuchardt (fig. 7a) et incisivo-canine de Wass-mund (fig. 7b).Dans les deux cas, ce sont des ostéotomies par-tielles du maxillaire, donc sans mobilisation duplateau maxillo-palatin (ostéotomie prémolo-molaire de Schuchardt : ostéotomie d’un bloccontenant les prémolaires et les molaires ;

ostéotomie incisivo-canine de Schuchardt :ostéotomie d’un bloc contenant les incisives etles canines et éventuellement la première pré-molaire).Les indications de l’ostéotomie de Schuchardtsont les corrections de troubles verticaux/trans-versaux postérieurs du plateau palatin.Les indications de l’ostéotomie de Wassmundsont des reculs de cette région, associés à unerotation horaire pour corriger des classes II,avec extraction d’une prémolaire. L’interven-tion recule et verticalise l’axe incisif supérieur.

La préparation orthodontique ménage desespaces pour les traits de sections verticales.L’incision est horizontale en haut du vestibule etle décollement limité au secteur d’ostéotomie.L’ostéotomie est horizontale, réalisée à la scie.Elle est sus-apicale, située au-dessus des dentsintéressées, puis verticale menée prudemmententre les apex de part et d’autre du bloc osseux.Pour l’ostéotomie de Wassmund, l’ostéotomieverticale peut passer par la zone d’extraction dela première ou de la 2e prémolaire.On complète la mobilisation du bloc au ciseauà frapper en douceur (difficulté d’ostéotomie etde mobilisation sur le versant palatin du blocalvéolaire).L’intervention se termine par le positionnementselon le projet initial, la régularisation des tran-ches osseuses et la contention par arc et/ouostéosynthèse (une gouttière de positionne-ment est fort utile).

Suites opératoires

• Pour certains, réveil sans blocage, puis blocageélastique le soir ou à j1. Sinon, réveil avec blo-cage.

• Nécessité parfois de pose d’une sonde naso-gastrique et éventuellement de sondes naso-pharyngées pendant moins de 24 heures, encas d’obstruction nasale importante.

• Antibioprophylaxie : amoxicilline 2 g à l’in-duction en dose unique. L’antibiothérapiepostopératoire prolongée n’a pas prouvé sonutilité.

Fig.7.– a : intervention de Schuchardt avec impaction maxil-laire prémolo-molaire ; b : intervention de Wassmund avecrotation horaire et recul du bloc incisivo-canin.

a

b


• Anti-inflammatoires stéroïdiens en peropéra-toire, puis pendant 24-48h, à visée antalgiqueet anti-œdémateuse.

• Analgésie : antalgiques de classe 1 (paracéta-mol 1 g 3 fois par 24 heures), complétés ouremplacés par des antalgiques de classe 2(paracétamol + codéine) en cas de douleurs.

• Vaseline sur les lèvres.• Alimentation liquide ou semi-liquide froide

dès le soir ou le lendemain matin.• Hygiène endobuccale : jets dentaires et bains

de bouche antiseptiques 5 à 6 fois par jour lapremière semaine, puis brossage dentaire à labrosse ultrasouple.

• Lavages de nez par gouttes nasales, 2 gouttes,trois fois par jour (huile goménolée, sérumphysiologique).

• Contrôle radiologique par panoramique, télé-radiographies face et profil.

• Sortie entre j3 et j5 sauf complications.


• Saignements : des saignements abondantssont rares au cours de l'intervention (traite-ment par appui de compresse adrénalinée,électrocoagulation, pose de clip, coagulant in

situ). En cas de saignements postopératoirestrès importants, extrêmement rares, il peutêtre nécessaire de réintervenir ou de discuterune embolisation sélective.

• Diminution ou perte de la sensibilité de lalèvre supérieure, des dents supérieures et dela muqueuse palatine par étirement des nerfsinfra-orbitaires.

• Retard ou absence de consolidation osseuse,très rare nécessitant de réaliser à nouveau unblocage maxillo-mandibulaire et parfois unegreffe osseuse.

• Consolidation en mauvaise position.Lorsqu’il s’agit de petits décalages, le traite-ment peut simplement consister en l’obten-tion d’un articulé correct au moyen detractions élastiques, geste qui sera éventuelle-ment renforcé par le meulage ciblé de certai-nes dents. Si les déplacements sontimportants, une réintervention peut êtrenécessaire.

• Récidive : après avoir vérifié l’absence de dys-fonctions oro-faciales non prises en compte(déglutition primaire, etc.), un traitementorthodontique et/ou chirurgical peut devenirnécessaire.

Objectifs

Obtenir un articulé dentaire en classe I, amé-liorer l’esthétique de l’étage inférieur du visage(lèvres, menton, angle cervico-mentonnier,région sous-mentale) et établir un équilibremusculaire favorable.

Installation

Installation type en chirurgie buccale et faciale,avec asepsie faciale et buccale et protection ocu-laire (gel cornéen hydratant et pansementsadhésifs). Décubitus dorsal et léger proclive.Mise en place d’un champ dégageant toute larégion faciale (y compris la région orbitaire etles oreilles), s’étendant jusqu’à la région cervi-cale. Vaseline stérile sur les commissures, àappliquer régulièrement au cours de l’acte chi-rurgical.Intubation naso-trachéale avec fixation de lasonde à voir avec les anesthésistes (risque d’ex-tubation), crâne sur une couronne mousse, etsonde nasogatrique pour certains. La mise enplace d’un tamponnement oropharyngé(« packing ») est inutile en cas d’étanchéité cor-recte du ballonnet de sonde d’intubation. Il doitabsolument être signalé à l’anesthésiste pour nepas être oublié en fin d’intervention.


Ostéotomie mandibulaire sagittale des branchesmontantes (OSBM) selon le tracé d’Obwegeser-Dalpont

Infiltration à la lidocaïne adrénalinée à 1 %injectée sous pression modérée en sous-periostédans la région vestibulaire des angles mandibu-laires et en face antérieure du ramus.Pose d’arcs préformés s’il n’y a pas d’arc ODF.Utilisation d’une cale molaire ou bien ouvre-bouche avec abaisse-langue autostatique.

Incision (fig. 1)Étendue de la seconde prémolaire jusqu’à mi-hauteur du ramus, 5 à 10 mm au-dessous de laligne muco-gingivale. L’incision est muqueusepuis musculo-périostée perpendiculaire à l’osde manière à obtenir deux plans de couverture.

Ostéotomie mandibulaire par clivage sagittaldes branches montantes

Fig. 1. – Voie d’abord vestibulaire nettement dans lamuqueuse libre et remontant en regard du bord antérieurde la branche montante.


Décollement Sous-périosté exposant largement la face laté-rale du corpus, ainsi que le bord basilaire enavant de l’encoche préangulaire jusqu’àl’aplomb de la seconde prémolaire. Décolle-ment du bord antérieur du ramus, désinsérantles insertions tendineuses du muscle temporalsur l’apophyse coronoïde. Du côté lingual,décollement sous-périosté strict du ramus au-dessus de la lingula sur 15 mm environ (fig. 2).L’utilisation d’un décolleur courbe permet depalper l’échancrure sigmoïde, repère supérieurde la zone d’ostéotomie. Protection du pédiculealvéolaire inférieur par une lame souple étroite,et écarteurs de Langenbeck antérieur et latéralexposant le champ opératoire.

Ostéotomie : trois traits (fig. 3)• Corticotomie sus-spigienne interne et hori-

zontale réalisée à la face linguale du ramus, àmi-distance entre la lingula et l’échancruresigmoïde. Le trait cortical interne, réalisé à lafraise fine ou à la fraise fissure, doit dessinerune encoche verticale de 5 mm environ surtoute la largeur du ramus, parallèle au pland’occlusion mandibulaire.

• Corticotomie intermédiaire sagittale poursui-vant la corticotomie sus-spigienne. Le traitlonge ensuite le trigone rétromolaire, puis la

ligne oblique externe jusqu’à l’aplomb de laface distale de la première molaire. La profon-deur du trait se limite à la vision de la médul-laire saignotante, et à la sensation d’avoirtraversé la corticale. Des ponctuations à lafraise fine secondairement réunies par unefraise fissure donnent une grande précision autracé.

• Corticotomie antérieure et externe, verticale etperpendiculaire au bord basilaire, joignantl’extrémité antérieure de la corticotomie inter-médiaire au bord basilaire. Celui-ci doit êtrelargement entaillé sur toute sa hauteur afin defaciliter le clivage. Il est prudent d’avoir aupréalable repéré sur l’orthopantomogrammela position du canal alvéolaire dans la régionde la corticotomie antérieure. Ce trait doit res-ter strictement cortical pour éviter de léser lepédicule alvéolaire inférieur sous-jacent.

Lors du tracé des corticotomies à la fraise boule,veiller à bien récliner la muqueuse gingivale (cro-chet de Gillies) afin de ne pas la léser, ce qui com-promettrait la qualité de la fermeture muqueuse.

Clivage sagittal• Le clivage est amorcé à l’ostéotome fin, qui

doit raser au plus près la face interne de lavalve mandibulaire latérale afin de rester à dis-tance du canal alvéolaire. L’ostéotome s’en-

Fig. 2. – Exposition sous-périostée du bord antérieur de labranche montante et de la face interne de la branche mon-tante exposant l’épine de Spix et le pédicule.

Fig. 3. – Trait d’ostéotomie selon Obwegeser (en pointillé)jusqu’au bord postérieur de la branche montante et selonEpker jusqu’au niveau de l’épine de Spix.

Ostéotomie mandibulaire par clivage sagittal des branches montantes 53

fonce sur quelques mm d’avant en arrièredepuis le trait cortical sus-spigien jusqu’à l’ex-trémité antérieure de la corticotomie intermé-diaire. Le clivage peut également être débutéau piézotome, ce qui permet plus facilementd’épargner le pédicule alvéolaire inférieur.

• Deux ostéotomes plus épais peuvent ensuiteêtre insérés entre les valves mandibulaires, etpar un mouvement de torsion progressif pre-nant appui sur la valve interne, le clivage sagit-tal est réalisé (fig. 4).

• Lorsque l’espace entre les valves est de quel-ques millimètres, un décolleur large peut êtreintroduit jusqu’au bord basilaire sous contrôlevisuel afin de ne pas embrocher le pédiculealvéolaire inférieur. Le clivage peut alors êtrecomplété en toute sécurité d’avant en arrièrejusqu’à obtenir une totale indépendance desvalves mandibulaires l’une par rapport à l’au-tre (fig. 5).

Si le pédicule alvéolaire reste partiellement soli-daire de la valve externe, il sera précautionneu-sement libéré de son canal à l’aide de décolleursfins ou d’inserts de piézochirurgie.• Si un mouvement de large amplitude en pro-

pulsion est planifié, il est souhaitable d’affaiblirla sangle ptérygo-massétérine, clairement visi-ble au niveau de l’angle mandibulaire entre les

valves. La section de cette sangle se fait à lalame froide ou à la rugine. Elle doit veiller àrester superficielle, ne devant pas s’enfoncer deplus d’1 ou 2 mm sous peine de lésion d’unebranche de division inférieure du nerf facial.

Positionnement et contention• Blocage en occlusion corrigée, au besoin guidé

par une gouttière d’intercuspidation (plan demorsure) conforme au set-up chirurgical. Leblocage maxillo-mandibulaire peut utiliserdes élastiques serrés ou des fils d’acier 4/10e.

• Positionnement de la valve latérale, guidé parle repositionnement du condyle dans la cavitéglénoïde. Le repositionnement manuel est laméthode la plus simple, mais requiert une cer-taine expérience. Dans le cas d’une correctionde classe 2, la valve mandibulaire externe serafermement repoussée vers l’arrière et le haut,tout en gardant le bord basilaire aligné(contrôle manuel percutané de l’alignement).Un décolleur échancré est utile dans cettemanœuvre de repositionnement postérieur etsupérieur du condyle. Dans le cas d’une cor-rection de classe 3, la valve mandibulaireexterne sera au contraire positionnée demanière plus neutre, tout en conservant lebord basilaire aligné.

Fig. 4. – Clivage sagittal réalisé à l’ostéotome d’avant enarrière. Ce temps peut être réalisé au piézotome.

Fig. 5. – Aspect après clivage complet selon Epker.Idéalement le nerf reste intra-osseux dans la valve interne.


Le repositionnement condylien peut égalementêtre guidé de diverses manières : repérage infor-matisé de la position condylienne, mesures de laposition antéropostérieure de la valve externepar rapport à un repère fixe maxillaire, plaqued’ostéosynthèse maxillo-mandibulaire ou man-dibulo-zygomatique repérant la position préo-pératoire du condyle.• Les diverses interférences osseuses sont élimi-

nées (à la fraise boule par exemple, en assurantla protection du pédicule alvéolaire inférieurpar une lame souple) afin d’obtenir une sur-face de contact maximale entre les valves man-dibulaires, sans induire de mouvementsparasites excessifs au niveau condylien (rota-tion en particulier).

• L’ostéosynthèse des valves mandibulaire peutêtre réalisée de diverses manières : plaquetitane droite ou en I, deux plaques droitesparallèles au bord basilaire, plaque losangiqueou rectangulaire, plaque à réglage sur site, vis-sage bicortical transjugal au dessus du trajet dupédicule par deux ou trois vis… Seule l’ostéo-synthèse par fil d’acier ne présente pas de bon-nes garanties de stabilité immédiate (fig. 6).

• Déblocage pour vérifier la stabilité de lacontention et de l’occlusion. Test occlusald’ouverture-fermeture pour dépister uneéventuelle malposition condylienne lors desostéosynthèses. Le bon alignement des pointsinter-incisifs au déblocage est le gage d’unrepositionnement symétrique des valves man-

dibulaires droite et gauche. En cas de résultatimparfait, il faut refaire l’ostéosynthèse enposition corrigée.

Rinçage abondant au sérum antiseptique, effec-tué sous pression afin de débarrasser le site opé-ratoire des éventuels séquestres osseux.Fermeture• Au fil tressé résorbable 3/0 ou 4/0 par points

séparés ou surjet en un ou deux plans. Le sur-jet offre l’avantage d’une meilleure étanchéitéimmédiate des incisions.

• Drainage ouvert ou fermé (Redon®) des inci-sions, retiré à j2.

• Aspiration oro-pharyngée. Ablation du packing.Réveil• Blocage élastique lâche sur plan de morsure si

les équipes anesthésiques en salle de réveil etinfirmières en service sont familières aveccette chirurgie et bien informées des procédu-res de déblocage des patients.

• Sinon, réveil sans blocage et blocage élastiquele soir ou le lendemain matin.

La sonde nasogastrique est laissée en place pour laplupart jusqu’au soir, permettant d’aspirer le sangdégluti pendant l’intervention, source de vomis-sements postopératoires. D’autres la retirent plusprécocement, en salle de réveil, et d’autres plustardivement, le lendemain de l’intervention.

Variantes

Ostéotomie des branches montantes selon le tracé d’Epker• Seul le tracé de la corticotomie supérieure du

ramus diffère. La corticotomie ne doit pas êtresus-spigienne, mais doit au contraire se réali-ser à la hauteur de l’épine de Spix, affaiblissantle bord antérieur de l’anneau cortical entou-rant le foramen mandibulaire.

• L’épine de Spix doit donc préalablement êtrerepérée par palpation douce à l’aide d’undécolleur mousse. Le pédicule alvéolaire infé-rieur peut alors être convenablement protégépar une lame souple étroite.

• Les autres tracés de corticotomies sont identi-ques. Le clivage va donc en théorie se produirenon pas le long du bord basilaire (comme c’est

Fig. 6. – Contention des fragments déplacés par une plaqued’ostéosynthèse avec vis monocorticales, ou bien par deuxou trois vis bicorticales.

Ostéotomie mandibulaire par clivage sagittal des branches montantes 55

théoriquement le cas dans le tracé d’Obwege-ser-Dalpont), mais juste en arrière du canalalvéolaire inférieur, zone de faiblesse de l’angleet du corpus mandibulaire.

Ostéotomie d’avancée mandibulaire et position dela corticotomie antérieure • Plus le trait cortical vestibulaire est antérieur,

plus la surface de contact inter-valves est impor-tante, mais plus on prend de risque de léser lepédicule alvéolaire inférieur (dont le trajet seporte vers la corticale vestibulaire d’arrière enavant pour émerger au foramen mentonnier).

• Ainsi dans les mouvements de propulsion defaible amplitude (< 5 mm), on réalisera unecorticotomie antérieure à l’aplomb de laseconde molaire.

• A contrario, dans les mouvements de propul-sion de grande amplitude (> 8 mm), on réali-sera une corticotomie antérieure à l’aplombde la première molaire.

Ostéotomie de recul mandibulaireIl est nécessaire de faire une résection osseusede la partie antérieure de la valve externe pouravoir une corticale externe en bonne continuité.

Ostéotomie mandibulaire pour asymétrieGeste de recul et/ou avancée asymétrique afinde retrouver un point inter-incisif inférieurmédian.

Ostéotomie mandibulaire verticale rétrospigiennede Caldwell-Letterman (fig. 7)• Indiquée dans les grandes insuffisances verti-

cales postérieures, cette ostéotomie peut êtreréalisée par voie cutanée ou par voie endobuc-cale à l’aide d’une instrumentation adaptée.Ses indications restent limitées.

• Par voie cutanée : abord sous-angulo-mandi-bulaire à un travers de doigt sous le bord basi-laire afin d’épargner le rameau mentonnier dunerf facial (ramus marginalis). Expositionsous-périostée de la face latérale, du bord pos-térieur, et de la face médiale rétrospigienne du

ramus. Mise en place d’une lame soupleétroite protégeant le pédicule alvéolaire infé-rieur et repérage de l’échancrure sigmoïde.Ostéotomie verticale rétrospigienne joignantl’échancrure sigmoïde au bord basilaire, depréférence à la scie alternative.

• Par voie endo-buccale : abord vestibulairepostérieur, en dehors du bord antérieur duramus. Exposition sous-périostée de la facelatérale du ramus jusqu’en son bord posté-rieur. L’ostéotomie rétrospigienne nécessitel’utilisation d’une scie alternative coudée à90°. L’emploi d’un endoscope facilite la visionet la rapidité de l’intervention.

• Repositionnement du fragment osseux anté-rieur vers le bas. Ostéosynthèse de préférencepar un système de plaques et vis titane mono-corticales.

• Dans certains cas, cette ostéotomie est utiliséedans des reculs mandibulaires sans ostéosyn-thèse avec un blocage prolongé.

Suites opératoires

• Antibioprophylaxie : amoxicilline 2 g à l’in-duction en dose unique. L’antibiothérapiepostopératoire prolongée n’a pas prouvé sonutilité.

• Anti-inflammatoires stéroïdiens en peropéra-toire, puis pendant 24-48 heures, à visée antal-gique et anti-œdémateuse.

Fig. 7. – Ostéotomie verticale rétrospigienne.


• Analgésie : antalgiques de classe 1 (paracétamol1 g 3 fois par 24 heures), complétés ou rempla-cés par des antalgiques de classe 2 (paracétamol+ codéine ou) en cas de douleurs.

• Vessie de glace sur les joues en postopératoireimmédiat, à conserver environ 48 heures.

• Blocage élastique permanent pendant 24 à48 heures, puis blocage élastique intermittent(déblocage au moment des repas) pendant 2 à3 semaines. Ce protocole de déblocage progres-sif peut varier selon le cas, selon la préparationorthodontique, ainsi que selon les écoles.

• Vaseline sur les lèvres• Alimentation liquide ou semi-liquide froide

dès le soir ou le lendemain matin, puis alimen-tation « mixée » ou « molle » dès le blocageintermittent, poursuivie 45 jours.

• Hygiène endobuccale : jets dentaires et bainsde bouche antiseptiques 5 à 6 fois par jour lapremière semaine, puis brossage dentaire à labrosse ultrasouple.

• Rinçage des cavités nasales au sérum physiolo-gique.

• Contrôle radiologique par panoramique, télé-radiographies face et profil.

• Physiothérapie articulaire à débuter dès ledéblocage mandibulaire : mécanothérapieactive douce en propulsion, diduction, et ouver-ture-fermeture. Séances de quelques minutes àrépéter plusieurs fois par jour pendant 2 mois.

• Sortie vers j3/j5 sauf complications.


Complications peropératoires• « Clivage atypique » des valves mandibulai-

res, c’est-à-dire survenue d’un trait de refendcortical sur la valve latérale habituellement.Il faut alors rétablir la continuité de cettevalve grâce à une ostéosynthèse par minipla-que/vis, ou en utilisant un vissage transjugal.

• Lésion du nerf alvéolaire inférieur, souventliée au passage des ostéotomes entre les val-ves. L’anatomie souvent favorable permethabituellement d’épargner le nerf en rasant latable externe ; parfois le nerf est collé contrela valve latérale, avec très peu d’os spongieux

entre les valves, et l’atteinte fonctionnelle dunerf est alors plus difficilement évitable. Dansce cas de figure, le piézotome peut être d’unegrande utilité. Si le nerf est totalement sec-tionné, il est recommandé de rétablir sacontinuité grâce à un ou deux points péri-neuraux, éventuellement renforcés par ungainage de colle biologique.

Complications postopératoires• Troubles de la sensibilité de la lèvre inférieure

en dehors d’une atteinte macroscopique pero-pératoire. Cette atteinte est habituellementtemporaire pendant quelques semaines.

• Infection du site opératoire. Elle cède soustraitement antibiotique mais peut nécessiterde réintervenir.

• Retard ou absence de consolidation osseuse,très rare et nécessitant de réaliser à nouveauun blocage des mâchoires et parfois unegreffe osseuse.

• Consolidation en mauvaise position. Lorsqu’ils’agit de petits décalages, le traitement peutsimplement consister en un replacement de lamandibule dans une bonne position aumoyen de tractions élastiques, geste qui seraéventuellement renforcé par le meulage ciblédes dents. Si les déplacements sont importants,une autre opération peut être nécessaire.

• Troubles de l’articulation temporo-mandibu-laire. Ils sont parfois présents en préopératoi-res, mais peuvent s’intensifier. Ils peuventparfois apparaître après l’intervention. Ilssont rarement liés à une nécrose condylienne.

• Récidive : très rarement, une dégradation pro-gressive de l’occlusion dentaire peut s’observeraprès l’opération. Un traitement orthodonti-que et/ou chirurgical peut devenir nécessaire.Ce risque est surtout présent en cas de trèslarge propulsion (> 10 mm), de rotation anti-horaire, ou si une dysfonction linguale n’a pasété correctement traitée lors d’un recul.

• Ablation du matériel (pas avant 6 mois-1 an) : il est systématique pour certains, ouréalisé à la demande pour d’autres (douleur,palpation gênante, etc.).

Objectifs

Entrer dans l’articulation afin d’y faire un cer-tain nombre de gestes selon les indications(ankylose temporo-mandibulaire, luxationstemporo-mandibulaires rebelles, formes évo-luées du SADAM, tumeurs de l’articulationtemporo-mandibulaire [ATM]).

Installation

Shampoing antiseptique la veille et le matin del’intervention. Les cheveux sont rasés jusqu’à2 cm au-dessus du pavillon de l’oreille.

Installation type en chirurgie orale et faciale,champ opératoire étendu laissant libre l’oreilleen arrière, la fosse temporale en haut, le front, lecanthus externe et la joue en avant, et enfinl’angle mandibulaire en bas, de façon à contrô-ler la motricité faciale au cours de l’interven-tion. Une mèche imprégnée d’antiseptique estplacée dans le conduit auditif externe.Intubation naso-trachéale. Il faut demander àl’équipe anesthésique de ne pas réaliser de cura-risation pour ne pas gêner la surveillancemotrice quand la dissection est proche desrameaux du nerf facial.


Infiltration au sérum adrénaliné.Incision sur deux segments, inférieur verticalsitué au niveau du sillon pré-auriculaire, puissupérieur de 4 cm de long, oblique à 45°, par-tant de l’oreille pour aller dans les cheveux(fig. 1).Décollement pré-auriculaire sous-cutané strict,étendu en avant sur 4-5 cm, puis individualisa-tion et ligature éventuelle du pédicule temporalsuperficiel.Dissection au niveau temporal jusqu’au contactde l’aponévrose temporale superficielle (facile-ment repérée par son aspect lisse blanc nacré)(fig. 2). La dissection est ensuite poursuivie enavant au contact strict de cette aponévrose et del’apophyse zygomatique de l’os temporal surlaquelle elle s’insère jusqu’en avant du tuberculearticulaire zygomatique. La dissection se pour-suit vers le bas en restant au contact de la cap-

Abord de l’articulation temporo-mandibulaireet du col mandibulaire

Fig. 1. – Incision cutanée : Le rameau frontal du nerf facial(en pointillé) croise le col du condyle puis l’arcade zygo-matique à mi-distance entre tragus et canthus externe.


sule articulaire, puis du col mandibulaire qui estdégagé en sous-périosté sur 2 cm environ. Cettedissection vers le bas permet de rejoindre pro-gressivement l’incision cutanée pré-auriculairequi est approfondie en restant au contact ducartilage auriculaire en arrière puis en section-nant les tissus mous rétro-articulaires pourrejoindre le col mandibulaire.Hémostases à la coagulation bipolaire de larégion rétro-articulaire richement vascularisée.L’ensemble du plan de la dissection passe doncen arrière puis en profondeur de la branchefrontale du nerf facial qui est protégée par lesécarteurs. Il faut cependant veiller à ne pas éten-dre la dissection ni plus bas, ni plus en avant, labranche nerveuse croisant successivement le colmandibulaire puis l’arcade zygomatique à lajonction de son 1/3 postérieur et de ses 2/3antérieurs.Ouverture de la capsule articulaire qui est inci-sée en L inversé ou en T. L’étage supérieur del’articulation est alors abordé entre le condyletemporal en haut et le disque en bas (fig. 3).

Gestes articulaires réalisables

Libération d’un bloc d’ankylose osseux ou fibreuxRésection tangentielle à la fraise diamantée ou àla Gouge à os d’une tranche osseuse d’au moins5 mm de hauteur.

En profondeur, résection prudente et doucedans la fosse infratemporale en raison de la pré-sence des vaisseaux maxillaires internes.Évaluation de l’efficacité par mesure de l’ouver-ture buccale finale. Si le gain n’est pas suffisant(moins de 10 mm de gain), il faut réséquer lesapophyses coronoïdes de façon bilatérale (voirchapitre coronoïdectomie) et désinsérer la san-gle ptérygo-massétérine uni- ou bilatéralement.Régularisation des berges osseuses avec unefraise diamantée pour leur donner un aspectlisse.Interposition d’un matériau au niveau de lanéo-articulation (selon les auteurs : greffe depeau totale ou désépidermisée, lambeau demuscle temporal) pour éviter une récidive dubloc d’ankylose. L’interposition de lame de sili-cone expose à un risque d’expulsion.

Éminencectomie pour traitement des luxationstemporo-mandibulaires rebellesExtension de l’abord en avant au niveau del’éminence temporale.Résection du relief osseux saillant sous l’arcadezygomatique avec un ostéotome plat (3 à 8 mmde large) et fin en allant jusqu’à 15-20 mm deprofondeur.Régularisation de la tranche à la fraise diamantée.

Fig. 2. – Dissection au ras de l’aponévrose temporale etexposition de la capsule de l’ATM.

Fig. 3. – Ouverture de la capsule et abord du compartimentsupérieur.

Abord de l’articulation temporo-mandibulaire et du col mandibulaire 59

Interposition musculo-aponévrotique temporaledans les SADAM articulaires rebelles• Extension de l’abord en haut et en arrière au

niveau de la partie basse du muscle temporaljusque derrière l’oreille.

• Prélèvement d’un lambeau avec un point derotation coronoïdien d’environ 15 mm delarge et 50 mm de long, comprenant la partiesus-auriculaire du muscle temporal et sonaponévrose.

• Bascule du lambeau pédiculé dans l’ATM enpassant entre le crâne et l’arcade zygomatique(fig. 4).

Abord de tumeur du condyle pour biopsies et/ouablation de corps étrangers (calcifications, etc.)avec rinçage soigneux de l’articulation.

Condylotomie avec résection osseuse de la tête oudu col et ostéosynthèse pour correction d’unehypercondylie : il faut respecter l’appareil discalpour permettre un remodelage secondaire del’extrémité condylienne.

Sutures en fin d’interventionRéamarrage postérieur du disque si nécessaireet suture du plan capsulaire pour stabiliser lesstructures articulaires temporo-mandibulaires(suture au fil tressé résorbable 4/0).Plan cutané (monofilament non résorbable 5/0en points simples ou surjet).Drainage éventuel par un mini-drain aspiratifmaintenu en place environ 48 heures.

Suites opératoires

• Soins antiseptiques locaux quotidiens et abla-tion des points à j7.

• Reprise progressive de l’alimentation orale.• Kinésithérapie débutée plus ou moins rapide-

ment et intensément selon l’indication opéra-toire. Dans les ankyloses, la plupart desauteurs utilisent en postopératoire des calesinter-arcades, à garder en postopératoireimmédiat en permanence, puis avec unsevrage progressif mais prudent, pour évitertoute récidive rapide et importante.


• Risque de parésie/paralysie du rameau fron-tal du nerf facial, transitoire et le plus souventpar traction.

• Syndrome de Frey.• Échec dans le traitement du SADAM et réci-

dive de l’ankylose.

Fig.4. – Interposition d’un lambeau partiel de muscle tem-poral à point de rotation coronoïdien.

Objectifs

Faciliter l’ouverture buccale dans les constric-tions permanentes des mâchoires.Intervention indiquée en cas d’hypertrophiedes apophyses coronoïdes, de cal coronoïdo-malaire, et d’ankylose temporo-mandibulaire(de façon systématique pour certains, ou lors-que la résection du bloc d’ankylose n’a pasdonné le résultat escompté).

Installation

Intubation nasale sous fibroscope.Installation type en chirurgie orale. La lumièrefroide peut être utile en raison de la mauvaisevisibilité opératoire liée à la faible ouverturebuccale.


Infiltration muqueuse à la lidocaïne adrénalinée.Incision muqueuse au niveau de la ligne obli-que externe mandibulaire allant de la dent desagesse vers l’apophyse coronoïde, sur 4 cm.Décollement sous-périosté pour remonter surl’apophyse coronoïde au niveau de ses faceslatérale et médiale, au plus haut sur les inser-tions coronoïdiennes du muscle temporal.Fraisage ou section à la scie alternative du pro-cessus coronoïde selon un trait oblique en hautet en arrière vers l’échancrure sigmoïde. Cetteostéotomie ne doit être pratiquée ni trop haut

au risque de perdre l’apophyse dans la fossetemporale, ni trop bas pour ne pas couper leramus ou léser le nerf alvéolaire inférieur dontil vaut mieux repérer l’entrée au niveau de laface interne du ramus. Pour trouver le bonniveau, l’utilisation d’une curette coudée placéeau niveau de l’échancrure sigmoïde est une aideprécieuse (fig. 1).Exérèse de l’apophyse coronoïde, difficile enraison des attaches musculaires temporales,notamment au niveau du bord postérieur del’apophyse. Il faut effectuer des tractions surl’apophyse par l’intermédiaire d’une pince suf-fisamment solide (grosse pince de Halstedt oudavier à os). Dans le même temps, l’opérateurva décoller les attaches musculaires temporalesavec un décolleur ou des ciseaux de Mayo.Contrôle de l’ouverture buccale.Suture muqueuse au fil tressé résorbable 3/0.

Coronoïdectomie

Fig. 1. – Trait de section de l’apophyse coronoïde.


Suites opératoires

• Soins buccaux standard.• La plupart des auteurs utilisent en postopéra-

toire des cales inter-arcades, à garder en post-opératoire immédiat en permanence, puisavec un sevrage progressif mais prudent, pouréviter toute récidive rapide et importante. Lakinésithérapie postopératoire est égalementtrès utile.


Lésions du nerf alvéolaire inférieur ou fracturedu ramus.En fait, le vrai risque est de ne pas avoir lerésultat escompté au moment de l’interven-tion (comme dans les rétractions musculairespost-radiques, etc.), ou d’assister à une réappa-rition progressive de la constriction. Il faut iciinsister sur l’importance du suivi postopéra-toire, de la coopération du patient (et donc del’information donnée en préopératoire), duport de la cale inter-arcade, et des séances dekinésithérapie.

Objectifs

Corriger une déviation de la cloison responsa-ble d’une obstruction nasale et/ou d’unedéviation du nez mobile, pouvant être parfoisobjectivée par une rhinomanométrie et/ou unscanner des fosses nasales et des sinus.

Installation

Installation type en chirurgie faciale avec intu-bation oro-trachéale et préparation antisepti-que endo-nasale. Section des poils narinaires,puis méchage par l’instrumentiste avec unemèche de gaze ou un coton imbibés de lido-caïne-naphazoline à 5 %, pendant 10 minutes.L’intervention se déroule pour certains sousendoscopie avec une lumière froide et une opti-que à 30° afin de contrôler la précision du gesteet l’hémostase. Une instrumentation spécifiqueest nécessaire avec une sonde d’aspiration fine,des ciseaux pointus, pinces et coagulateurs cou-dés et adaptés au calibre des fosses nasales.


Septoplastie pour déviation septale unilatéraleavec présence d’un éperon osseux

Infiltration au sérum adrénaliné du septumcartilagineux dans le plan sous-périchondral(ou sous muco-périchondral) des deux côtés,

en insistant sur le socle prémaxillo-vomérien(pied de cloison) pour faciliter le décollement etdiminuer le saignement.Incision inter-septo-membraneuse (encoreappelée inter-septo-columellaire) en faisantsaillir le bord antérieur du septum cartilagi-neux. Cette incision est habituellement unilaté-rale mais peut être bilatérale. Elle est parfoisétendue en inter-cartilagineux (entre cartilagesalaires et triangulaires) ou en voie marginale siun geste sur la pointe nasale est associé (voirchapitre Rhinoplasties).

DécollementIl faut rechercher le plan sous-périchondralbleuté en « raclant » la cloison à quelques mil-limètres en arrière du bord antérieur du septumà l’aide de la pointe de ciseaux pointus ou d’unerugine fine pour obtenir un décollement avas-culaire. Le décollement se fait ensuite avec unespatule mousse le long du septum cartilagineuxpuis en arrière dans un plan sous-périosté sur lalame perpendiculaire de l’ethmoïde et auniveau du vomer (fig. 1).Le décollement du pied de cloison et de l’épe-ron est ensuite réalisé. Il s’agit de la zone dejonction entre le prémaxillaire, le vomer et lecartilage septal. Le décollement est souvent déli-cat et une déchirure muqueuse est fréquente.Elle ne porte pas à conséquence si elle n’estqu’unilatérale. On peut s’aider en faisant undécollement complémentaire du plancher nasalà partir de l’orifice piriforme puis en rejoignantle décollement situé au-dessus du pied de cloi-son. Il s’agit de la technique des quatre tunnelsde Cottle.

Septoplastie


Correction de la déviation de la cloisonLibération du septum cartilagineux par sectionhorizontale au-dessus du pied de cloison puisdésinsertion du bord postérieur du septum car-tilagineux du bord antérieur de la lame perpen-diculaire de l’ethmoïde (fig. 2).

Ce geste permet une luxation latérale du sep-tum puis la visualisation et la résection de l’épe-ron osseux. Le pied de cloison est soit réséqué,soit recentré par une ostéotomie à sa base auxciseaux à frapper fins avec une fracture en boisvert (fig. 3).

Lorsque le septum cartilagineux reste dévié, ilfaut vérifier qu’il ne reste pas en excès au niveaude son bord inférieur, et le réséquer si c’est lecas. On peut également réaliser des striationssuperficielles au bistouri côté concave demanière à libérer une tension excessive.Dans tous les cas, il faut respecter une bandehorizontale d’au moins 10 mm sous l’auventnasal et une bande verticale d’au moins 10 mmen arrière de la columelle en forme de L pourgarder un soutien à l’auvent.

FermetureAblation des éventuels débris osseux et cartila-gineux résiduels et rinçage abondant au sérum.Fermeture au fil tressé résorbable 5/0 ou 6/0 àpoints séparés en un plan.Pour certains, mise en place d’attelles de sili-cone bilatérales, surtout si une perforation demuqueuse septale s’est produite.Méchage bilatéral, obligatoire si les attelles nesont pas mises. Sinon à utiliser en fonction dusaignement.Aspiration oro-pharyngée, ablation du packing.

Fig. 1. – Décollement au-dessus (a) et au-dessous (b) dupied de cloison.

b

a

Fig. 2. – Section de la cloison au-dessus du pied jusqu’à lalame perpendiculaire de l’ethmoïde.

Fig. 3. – Alignement du pied de cloison par section gauche(vue frontale).

Septoplastie 65

Variantes

Correction extracorporelle (sur table) du septumEn cas de déviation septale importante, lesstriations du côté concave peuvent ne pas suf-fire à la rendre rectiligne. La cloison peut alorsêtre déposée sur table, corrigée à l’aide parfoisde greffons cartilagineux apposés et fixés à lacloison par des points non résorbables. Le sep-tum est ensuite réimplanté en greffe libre, et fixésoit en haut au cartilage triangulaire, soit en basau pied de cloison, soit encore par quelquespoints transfixiants (muqueuse-septum-muqueuse).

Contention de la cloison en cas de mobilité excessive• Sutures des différentes sections septales au fil

mais ces sutures sont parfois difficiles (déchi-rure du septum) et on peut utiliser une attellede cartilage prélevée en arrière de la fractureou un biomatériau (polyglactine, etc.).

• Amarrage du bord inférieur du septum àl’épine nasale antérieure, éventuellement parvoie buccale après section du frein labial supé-rieur.

• Amarrage du bord supérieur du septum auxcartilages supérieurs triangulaires ou au sep-tum restant.

• En cas de luxation septale antérieure il fautrepositionner le bord antérieur du septumentre les crus mésiales des cartilages alairesdans sa loge anatomique normale : infiltra-tion et discision à rétro par la voie inter-septo-membraneuse aux ciseaux fins et pointus pourcréer la loge dans laquelle va se positionner lebord antérieur du septum cartilagineux. Unebande peut être réséquée en cas d’excès de lon-gueur.

Association à un alésage des orifices piriformesEn cas de nez pincé, avec collapsus inspiratoire,la septoplastie peut être associée à un agrandis-sement de l’orifice osseux des fosses nasalespour améliorer le résultat fonctionnel. Uneincision vestibulaire supérieure est effectuée decanine à canine après infiltration. Après décol-

lement sous-périosté, l’orifice piriforme estvisualisé. La muqueuse nasale est décollée surquelques millimètres, et protégée par une lamemalléable. La partie inféro-latérale de chaqueorifice est agrandie latéralement d’environ2 mm à la fraise boule. La fermeture muqueusese fait en un plan, et un méchage endonasal estindiqué pendant une semaine.

RhinoseptoplastieLa septoplastie est le premier temps d’une rhi-noseptoplastie (post-traumatique ou non). Ledécollement de la cloison est alors partie inté-grante de l’abord extramuqueux du nez avantles ostéotomies.

Chirurgie de la pointeLa cloison peut être abordée lors d’une chirur-gie de la pointe par voie externe. Dans ce cas, leplan de dissection sous-périchondral est débutéau niveau du dôme entre les cartilages alaires.Un temps de pointe peut aussi être effectué enprolongeant l’incision inter-septo-columellairepar des incisions inter-cartilagineuses permet-tant l’accès aux cartilages alaires.Prélèvements de greffons cartilagineuxLe septum peut être le siège de prélèvement degreffons cartilagineux utilisés lors d’une rhino-septoplastie. Il faut alors prélever en arrière dubord antérieur du septum pour ne pas affaiblirle soutien de la pointe.

Suites opératoires

• Rinçages du nez multi-quotidiens par instilla-tion de sérum physiologique et d’huile gomé-nolée trois fois par jour à partir de l’ablationdes mèches, sachant que leur humidificationfacilite leur ablation. Les rinçages au sérumphysiologique sont à poursuivre plusieurssemaines après l’intervention.

• Sortie à j1 sauf complications. Pour certains,cette chirurgie se fait en ambulatoire.

• Ablation des attelles endo-nasales entre j7 etj10.


• L’obstruction nasale peut persister pendantquelques semaines après l’intervention en rai-son de l’œdème.


• Saignements rarement abondants, ils cèdenthabituellement au méchage.

• Diminution ou perte transitoire de la sensibi-lité de la pointe du nez.

• Troubles cicatriciels avec synéchies entre leseptum et les cornets, entraînant une obs-truction nasale.

• Perforation septale asymptomatique ou révé-lée par un sifflement lorsqu’elle siège auniveau antérieur. Son traitement est difficile(obturateur, lambeau local, etc.).

• Exceptionnelle pénétration accidentelle dansla base du crâne et rhinorrhée de LCR (risquesurtout présent si une rhinoplastie avecostéotomie est associée).

Objectifs

Corriger une hypertrophie des cornets infé-rieurs et/ou moyens responsable d’une obs-truction nasale objectivée par unerhinomanométrie et un scanner des fossesnasales et des sinus.

Installation

Installation type en chirurgie faciale avec intu-bation oro-trachéale et préparation antisepti-que endo-nasale par section des poils narinairespuis méchage par l’instrumentiste avec unegaze ou un coton imbibés de lidocaïne-napha-zoline à 5 %, pendant 10 minutes.L’intervention se déroule au mieux sous endos-copie avec une lumière froide et une optique à30° afin de contrôler la précision du geste etl’hémostase. Une instrumentation spécifiqueest nécessaire avec une sonde d’aspiration fine,des ciseaux, pinces et coagulateurs coudés etadaptés au calibre des fosses nasales.


Turbinectomie partielle du cornet inférieur

Luxation médiane du cornet inférieur à l’aided’un décolleur passé entre le corps du cornet etla cloison inter-sinuso-nasale. Il faut repérer etrespecter le point lacrymal inférieur.

Coagulation en bande de la tête et du corps ducornet, puis incision au ciseau cranté et coudéd’avant en arrière (fig. 1 et 2). L’amorce se fait àla tête du cornet, puis les ciseaux sont horizon-talisés, parallèlement au plancher des fossesnasales. La section intéresse en hauteur moinsde la moitié du cornet, correspondant en fait àl’excès muqueux. En arrière, l’ablation com-prend la queue du cornet fréquemment hyper-

Turbinectomies

Fig. 1. – Section du cornet inférieur en vue médiale.

Fig. 2. – Section du cornet inférieur (coupe frontale).


trophiée. En cas de difficulté de section posté-rieure, il faut pousser le cornet en arrière, vers lecavum et après seulement le retirer de la fossenasale.Contrôle endoscopique de la section et coagula-tion prudente du bord inférieur de la tranche desection au niveau de la queue (émergence del’artère turbinale inférieure).Rinçage au sérum physiologique des cavitésnasales pour ôter les débris.Mise en place d’attelles endonasales de siliconebilatérales, surtout si une perforation septales’est produite. Le méchage bilatéral, non obliga-toire, dépend du saignement.Aspiration oro-pharyngée, ablation du packing.

Variantes

Coagulation bipolaire simpleDans les hypertrophies modérées des cornetsinférieurs, une coagulation de la muqueuse desbords inférieurs des cornets peut juste être réali-sée. Ce geste peut également être réalisé au laser.

Hypertrophie des cornets moyens (concha bul-losa)Incision muqueuse au bord inférieur de laconcha bullosa, puis section de la fine paroiosseuse d’avant en arrière et résection prudenteet douce de la paroi latérale de la concha (fig. 3).

Suites opératoires

• Rinçages du nez multi-quotidiens par instilla-tion de sérum physiologique et d’huile gomé-nolée trois fois par jour à partir de l’ablationdes mèches, sachant que leur humidificationfacilite leur ablation. Les rinçages au sérumphysiologique sont à poursuivre plusieurssemaines après l’intervention.

• Sortie entre j1-j2 sauf complications.• Ablation des attelles endo-nasales à j7.


• Saignements rarement abondants, cédanthabituellement au méchage. Ils peuvent êtreliés à une plaie de l’artère turbinale inférieureau niveau de la queue du cornet inférieur.

• Troubles cicatriciels avec synéchies entre leseptum et les cornets entraînant une obstruc-tion nasale.

• Excès de résection des cornets inférieursentraînant des troubles ventilatoires avec lesyndrome du nez vide.

• Pénétration dans l’orbite et au niveau basi-crânien lors de la chirurgie de la concha bullosa.

Fig. 3. – Ablation de la concha bullosa (coupe frontale).

Objectifs

Fonctionnel : préserver une fonction visuellealtérée voire menacée par la neuropathie opti-que, celle-ci étant liée à l’hyperpression intra-orbitaire et à la tension sur le nerf optique.Mixte, morphologique et fonctionnel : réduirela protrusion excessive des globes oculaires(exophtalmie), apportant un bénéfice mor-phologique et esthétique, et améliorant aussiconsidérablement les troubles fonctionnelscornéens (irritations, rougeurs, voire ulcéra-tions).

Installation

Installation type en chirurgie faciale.Opérateur à la tête du patient, l’aide à gauche,l’instrumentiste à droite (pour un chirurgiendroitier). La tête doit pouvoir être manipulée enrotation pour améliorer la visualisation desparois médiales et latérales. On peut égalementmettre le patient en léger proclive, ce qui amé-liore aussi la vision du plancher.Instrumentation avec des ciseaux et/ou ostéoto-mes de taille réduite, des lames métalliques sou-ples servent à maintenir le globe et la périorbitevers le haut, en se méfiant du réflexe oculo-car-diaque. On peut aussi utiliser des instrumentsrotatifs pour amorcer la trépanation osseuse(pièce à main), ainsi que le piézotome. L’hé-mostase doit être faite à la pince fine bipolaire.Une lumière froide couplée ou non à l’aspira-tion ou à un décolleur est utile pour la visibilité.

Cette intervention bénéficie de l’apport de dispo-sitifs de navigation, de nature à optimiser et sécu-riser la résection osseuse en permettant égalementune meilleure symétrie dans les cas bilatéraux.


Décompression de 2 ou 3 parois par voie trans-conjonctivale

Voie d’abord et expositionIncision transconjonctivale à 3-4 mm sous lebord inférieur du tarse, après infiltration à lalidocaïne adrénalinée à 1 %.Dissection préseptale jusqu’au rebord orbitaireaprès mise en place de deux fils de traction surla berge conjonctivale inférieure, rabattuedevant le globe. La berge inférieure et la pau-pière sont maintenues par un ou deux écarteursde Desmares.Le périoste est incisé et la périorbite progressive-ment décollée à l’aide d’une spatule mousse enplaçant progressivement une lame soupleconcave vers le haut dans la zone de décolle-ment. Ce décollement doit être large et prolongésuffisamment loin en arrière pour permettreune résection osseuse complète. Il faut essayer àce stade de laisser intacte la périorbite sous peinede voir la graisse orbitaire faire irruption dans lechamp opératoire. Si c’est le cas, on peut en résé-quer une partie. Il est le plus souvent possible devisualiser par transparence la position du pédi-cule infra-orbitaire qu’il faut préserver. En avantet en dedans, le décollement doit s’interrompre

Décompression orbitaire pour orbitopathiethyroïdienne


au niveau de l’orifice supérieur du canallacrymo-nasal, assez facilement repérable àl’aide d’un instrument à pointe mousse.

Résection du plancher orbitaire Il faut préserver une bande osseuse intacte de 8à 10 mm de large parallèlement au rebord orbi-taire inférieur si l’on veut éviter une modifica-tion de la position verticale du globe.Trépanation débutée en arrière de cette zone, endedans du pédicule, réalisée au ciseau à frapperou mieux, à la fraise boule diamantée sous irri-gation continue. La muqueuse sinusienne appa-raît rapidement. Elle est réclinée vers le bas et laparoi inférieure de l’orbite est alors réséquéepas à pas en s’efforçant de récupérer les frag-ments osseux qui sont conservés dans unecupule et dont le volume total sera comparé aucôté opposé en cas de chirurgie bilatérale. Oncommence par retirer la portion située endedans du pédicule (fig. 1). Si c’est nécessaire, laportion située en dehors peut également êtreréséquée, ce qui nécessite de libérer précaution-neusement le pédicule généralement comprisdans un dédoublement de la paroi osseuse. Lebénéfice obtenu par la résection de cette por-tion latérale du plancher est minime comparé àcelui obtenu au niveau de la portion médiale.

Résection de la paroi interneLa paroi interne est plus difficile à bien visuali-ser, surtout en cas d’exophtalmie importante.La zone à réséquer correspond plus ou moins àla lame orbitaire de l’os ethmoïde, en respectantune zone de sécurité vis-à-vis des artères ethmoïdales au-dessus desquelles toute trépa-nation risquerait de créer une brèche dure-mérienne. Par ailleurs, il faut savoir que leforamen ethmoïdal postérieur est à environ35 mm en arrière de la crête lacrymale anté-rieure, distance qu’il ne vaut mieux pas dépassersous peine de se rapprocher du canal optique.Contrairement au plancher orbitaire, il est sou-vent préférable de réaliser un fracture-enfonce-ment (à la spatule mousse par exemple) plutôtqu’une véritable résection osseuse. Comptetenu de la visibilité réduite et de la proximité dezones anatomiques critiques (nerf optique,méninges), c’est pour ce temps opératoire quel’utilisation d’un système de navigation paraît laplus utile.

Résection de la paroi externe (optionnel)Lorsque la résection de la paroi externe est faiteen complément d’une décompression inféro-médiale par voie transconjonctivale, il peut êtrenécessaire de réaliser une canthotomie externe.Sa fermeture soigneuse ne laisse généralementqu’une cicatrice minime. La décompressionintéresse la portion antérieure de la paroiexterne, en regard de la fosse temporale occupéepar le muscle temporal. L’os est ici relativementépais.

Repositionnement tissulaireAfin de permettre aux tissus intra-orbitaires(c’est-à-dire essentiellement les tissus grais-seux) d’occuper la place libérée par la décom-pression, il est nécessaire de strier largement lapériorbite. Ce geste est effectué à l’aide d’unelame de bistouri n°12 en regard des zonesosseuses réséquées en s’assurant de l’issue degraisse au travers de ces incisions. Une résectionpartielle complémentaire de graisse est possibleavec une hémostase soigneuse (fig. 2).

Fig. 1. – Résection du plancher orbitaire et de la paroimédiale droite de l’orbite. 1 : fissure orbitaire inférieure ;2 : pédicule infra-orbitaire ; 3 : sinus maxillaire ; 4 : gout-tière lacrymale ; 5 : foramina ethmoïdaux antérieur et pos-térieur (limite supérieure en pointillé à ne pas dépasser).

3

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Décompression orbitaire pour orbitopathie thyroïdienne 71

Une pression digitale est alors appliquée sur leglobe (après avoir rabattu la paupière supérieure)pour achever de positionner le tissu graisseuxdans les espaces ouverts chirurgicalement. Ondoit sentir sous le doigt le globe s’enfoncer assezfacilement dans l’orbite. Une fois la pression relâ-chée, il se redéplace plus ou moins vers l’avant enfonction du degré d’œdème et de compliance destissus intra-orbitaires. C’est dire que le résultat enfin d’intervention n’est pas le résultat définitif.

FermetureLe périoste n’est pas suturé et la suturemuqueuse n’est pas indispensable (sinon par unsurjet intramuqueux ou quelques points au filrésorbable 6/0).Une pommade grasse est appliquée dans les culs-de-sac conjonctivaux ainsi que des compressesfroides ou glacées. Un pansement totalementocclusif n’est pas recommandé (car il masqueune éventuelle diminution d’acuité visuelle).

Variantes

Décompression isolée de la paroi externeElle est réalisable par voie de Krönlein (incisionhorizontale à partir du canthus externe) oumieux par voie sourcilière ou apparentée. Ladépose (temporaire ou définitive) du rebordorbitaire externe facilite l’abord de la paroiexterne de l’orbite qui peut être facilement résé-

quée à la pince gouge avant de strier la périor-bite. Cette intervention ne procure qu’un recultrès modeste du globe.

Décompression par voie transantrale ou transeth-moïdaleCette technique se pratique sous contrôle endos-copique et nécessite bien évidemment un matérielspécifique et surtout un opérateur expérimenté,car le risque neurologique est loin d’être négligea-ble ainsi que les complications sinusiennes (fistuleoro-antrale, sinusite) et oculomotrices.

Ostéotomie de valgisation des malaires (fig. 3)Cette technique se fait par voie sous-ciliaire élargieen externe ou par voie transconjonctivale aveccanthotomie externe. La dissection est sous-périostée au niveau des parois interne, inférieureet externe de l’orbite. Le zygoma est globalementexposé, en particulier au niveau du rebord externeen dépassant la suture fronto-malaire et du corpsdu zygoma où l’émergence du nerf infra orbitaireest repérée. La dissection sous-périostée est largepour permettre le passage des instruments.Le zygoma est ostéotomisé selon trois traits :– un trait vertical en dehors de l’émergence du

nerf infra orbitaire jusqu’à la partie interne dela fente sphéno-maxillaire ;

– un trait horizontal inférieur, sous le corps etl’arcade zygomatique ;

– un trait horizontal supérieur au niveau de lasuture fronto-malaire. La paroi externe estsectionnée à partir de la portion interne de lasection fronto-malaire jusqu’au niveau de lafente sphéno-maxillaire.

Le zygoma est alors mobilisé avec prudencepour le libérer complètement. Il ne reste pédi-culé que par l’arcade zygomatique. La valgisa-tion du malaire permet la résection de la paroiexterne puis du plancher et de la paroi interne.La valgisation dont l’importance va de 3 à 8 mmest contenue par une mini-plaque d’ostéosyn-thèse apposée le long du rebord infra-orbitaire.Un greffon osseux prélevé au dépends de laparoi externe peut également contenir la valgi-sation. La périorbite est incisée et le contenulargement libéré.

Fig. 2. – Ouverture de la périorbite pour expansion.


Lipectomie selon la technique d’OlivariIl s’agit d’une ablation de graisse orbitaireintra- et extraconique sous contrôle microsco-pique opératoire avec mesure du volume grais-seux réséqué selon les localisations.

Suites opératoires

• Analgésie adaptée à la douleur.• Collyre cicatrisant ou larmes artificielles pen-

dant 5 jours.• Compresses oculaires imbibées de sérum froid

sur les paupières refermées. Les compressesoculaires sont maintenues de façon intermit-tente au-delà de 24 heures en cas de diplopiepostopératoire.

• Surveillance régulière de l’acuité visuelle avecconsultation ophtalmologique et fond d’œilau moindre doute : un hématome palpébralest la règle et une irritation cornéenne précocefréquente.

• Légère surélévation de la tête au repos et ausommeil pendant 8 jours.

• Mouchage interdit pendant 1 mois (risqued’emphysème sous-cutané).

• Sortie à j2 ou j3.Dans les suites, les ecchymoses peuvent persis-ter de 8 à 15 jours. Une hypoesthésie infra-orbitaire est quasi inévitable, rétrocédant habi-tuellement en quelques semaines, parfois quel-ques mois. Une légère sensation de diplopiepeut persister pendant un jour ou deux. Uneépistaxis de faible abondance peut se produirependant quelques jours.


PeropératoiresOn est parfois gêné par un saignement d’ori-gine sinusienne, notamment en cas de sinusitechronique inflammatoire. On peut méchertemporairement et réaliser la voie d’abord ducôté opposé avant de revenir sur site. Un trau-matisme voire une section du pédicule infra-orbitaire sont toujours possibles.Une pénétration dans l’étage intracrânien peutse produire si les repères anatomiques sontdépassés, potentiellement à l’origine de brèchedure-mérienne et de complications neurologi-ques. Un repérage par un système de naviga-tion aide à prévenir ce risque.

Postopératoires• Hématome postopératoire compressif néces-

sitant une reprise chirurgicale urgente.• Baisse de l’acuité visuelle pouvant aller

jusqu’à la cécité.• Apparition de troubles oculomoteurs ou

aggravation de troubles préexistants.• Persistance d’une hypo- ou anesthésie infra-

orbitaire.• Correction insuffisante ou au contraire exces-

sive (énophtalmie).• Asymétrie de projection des globes.• Dystopie verticale du globe (résection du

plancher trop antérieure).• Problèmes de cicatrisation liés à la voie

d’abord (rétraction palpébrale, ectropion).• Phénomènes de sinusite chronique (rare).

Fig. 3. – Principe de l’ostéotomie de valgisation des malai-res (a) avec résection osseuse du plancher et des paroisinterne et externe (b).

a

b

PRÉLÈVEMENT OSSEUX ET CHIRURGIE PRÉ-IMPLANTAIRE

Objectifs

L’os prélevé sur le menton est utilisé lorsque levolume osseux requis est peu important, enchirurgie pré-implantaire, en greffe d’apposi-tion d’os cortical, au maxillaire ou à la mandi-bule.La quantité moyenne d’os cortical disponibleest de 45 à 50 mm de long maximum, de 6 à 13 mm de largueur, et de 6 à 9 mm d’épaisseur.Ce site est pauvre en os spongieux.

Installation

Installation type en chirurgie buccale, opéra-teur à la tête du patient.Le prélèvement est réalisé sous anesthésielocale, locorégionale ou générale.La radiographie panoramique dentaire est visi-ble sur le négatoscope pour situer les racinesdentaires du bloc incisivo-canin inférieur et lesforamens mentonniers. Le cliché de profil dumenton apprécie l’épaisseur de la corticaleantérieure.


Exposition du site receveur dans un premiertemps pour évaluer la taille du greffon, mesuréou reporté sur un patron.

Dessin de l’incision muqueuse labiale en formede V à pointe inférieure, tracé à 5 mm de la gen-cive adhérente, s’étendant de canine à canine, etrespectant le frein labial inférieur (fig. 1).Infiltration au sérum adrénaliné jusqu’aupérioste.L’aide opératoire éverse la lèvre, muni de com-presses pour éviter le glissement.Incision muqueuse au bistouri à lame 15, puisdécollement sous-muqueux et section décaléevers le bas des muscles mentonniers, jusqu’aupérioste.Décollement sous-périosté à la rugine, sur lescôtés jusqu’aux foramens mentonniers repérés,en bas jusqu’au rebord mentonnier, ce qui per-met l’exposition de la zone de prélèvement parl’aide opératoire muni de deux écarteurs quiprotégent les foramens mentonniers, sans trac-tion excessive.

Prélèvement osseux mentonnier

Fig. 1. – Dessin de la voie d’abord.


La taille du greffon souhaitée ou le patron estreporté sur l’os (fig. 2) avec un marquage à lafraise boule en timbre poste par multi-perfora-tions. Les traits d’ostéotomies doivent siéger aumoins à 3 mm en dessous des apex dentaires (lalongueur radiculaire est le double de la hauteurcoronaire), à 5 mm du rebord basilaire, et à5 mm des foramens mentonniers.L’opérateur crochète le rebord mandibulaire deses doigts et écarte la lèvre de son pouce.L’ostéotomie est mono-corticale, réalisée à lascie oscillante, et sous bonne irrigation.Les greffons sont soulevés délicatement auciseau à frapper, l’aide opératoire faisant contreappui sous le rebord basilaire. La largeur duciseau à frapper est adaptée à la taille du greffon(5 mm à 2 cm).Les greffons mono-corticaux sont conservésdans du sang ou une compresse imbibée desérum physiologique. On peut cureter un peude spongieux sur le menton, en respectant lacorticale postérieure.Le site opératoire est rincé au sérum refroidi,puis fermé en deux plans par suture des musclesmentonniers avec des points séparés résorba-bles 4/0, et fermeture de la muqueuse par despoints séparés résorbables 3/0.Un pansement compressif de 48 heures est réa-lisé, par bandes collantes de 3 cm/15 cm poséesen sous-mental et en labial.

Variantes

Prélèvement sous anesthésie locale : plus traumati-sant pour le patient lors des coups de maillet.

Voie d’abord sulculaire : réalisée le long du groupeincisif, au collet des dents avec des contres inci-sions vestibulaires au niveau des canines. Décol-lement plus important et risque de bridesrétractiles au niveau des contre-incisions.

Ostéotomie par piézotome électrique : apporte unavantage dans les prélèvements « sur mesure »avec un patron.

Prélèvement bicortical : présente des risqueshémorragiques plus importants.

Hémostase osseuse par compresses hémostati-ques ou cire à os après le prélèvement : ces pro-duits doivent être retirés avant la fermeture. Ilsgênent sinon la régénération osseuse et consti-tuent un risque infectieux.

Suites opératoires

• Analgésie adaptée et soins buccaux jusqu’àcicatrisation à j10.

• Ablation du pansement compressif à 48 heu-res, glaçage les 3 premiers jours.


Peropératoires• Lésion du nerf alvéolaire inférieur, lors du

décollement, ou d’un écartement trop énergique.

• Lésion du nerf incisivo-canin lors de prélève-ments cortico-spongieux profonds.

• Lésion des apex dentaires.• Effondrement accidentel de la corticale

interne linguale ou lors de prélèvementbicortical, avec traumatisme des muscles

Fig. 2. – Exposition du menton osseux et dessin du prélèvement.

Prélèvement osseux mentonnier 77

rétrogéniens, hémorragie et hématome duplancher buccal avec risque d’asphyxie parcompression.

• Fracture iatrogène de la mandibule, lors dusoulèvement par les ciseaux à frapper, due àune insuffisance des traits d’ostéotomie.

• Fissure ou fracture des greffons, lors desmanœuvres de soulèvement.

Postopératoires• Ecchymose mentonnière, qui peut n’apparaî-

tre qu’au 2-3e jour et persiste environ 15jours.

• Hématome du plancher buccal en cas d’ef-fraction de la corticale linguale du plancher,avec risque d’asphyxie.

• Dysesthésie des incisives et des canines dans 2à 25 % des cas due à des lésions du nerf inci-sivo-canin, pouvant persister sous la formed’hyper- ou d’hypoesthésies.

• Paresthésie ou hypoesthésie labio-menton-nière due à des lésions du nerf alvéolaire inférieur.

• Mortification pulpaire des incisives ou descanines dans 3 à 10 % des cas, due à uneostéotomie trop proche des apex dentaires.

• Brides cicatricielles muqueuses pouvant êtregênantes, avec sensation de « tension ».

• Séquelle esthétique par contraction asymétri-que des muscles du menton (aspect de« menton de sorcière »), due à une ptose desmentonniers par défaut de suture musculaire.

Objectifs

L’os prélevé sur le ramus est utilisé lorsque levolume osseux requis est peu important enchirurgie pré-implantaire, en greffe d’apposi-tion d’os cortical, au maxillaire ou à la mandi-bule.La quantité moyenne d’os cortical disponibleest de 50 à 60 mm de long, de 10 à 20 mm delargueur, et de 2 à 4 mm d’épaisseur. Ce site estpauvre en os spongieux.

Installation

Installation type en chirurgie buccale.Le prélèvement est réalisé sous anesthésielocale, locorégionale ou générale. L’anesthésielocale concerne le nerf alvéolaire inférieur ettoute la face latérale de la mandibule, du milieudu ramus au milieu du corpus.

Technique opératoire (fig. 1 et 2)

Exposition du site receveur dans un premiertemps pour évaluer la taille du greffon, mesuréou reporté sur un patron.L’incision est vestibulaire, type « dent desagesse incluse » prolongée en avant, réalisée à3 à 5 mm de la ligne de jonction mucogingi-vale. Une coagulation bipolaire d’artériole tra-versant le muscle buccinateur est souventnécessaire. Le décollement sous-périosté expose

toute la ligne oblique externe, depuis le troumentonnier en avant jusqu’au milieu du coronéen arrière, en s’étendant latéralement sous lesinsertions massétérines (nécessité fréquente decompléter l’anesthésie locale à ce niveau).

Prélèvement osseux ramique

Fig. 1. – Prélèvement ramique droit.

Fig. 2. – Situation du pédicule vasculo-nerveux par rapportau greffon ramique.


La corticotomie de forme rectangulaire peut sefaire à la fraise fine, à la scie oscillante ou alter-native, ou mieux au piézotome pour économiserl’os et réduire le risque de lésion du pédiculealvéolaire inférieur sous-jacent. La difficultéconcerne le trait de corticotomie inférieure quiest pratiqué au mieux avec une scie circulaireprotégée dans un carter (risque de blessure destissus mous jugaux et notamment de l’artèrefaciale) et ne pénétrant pas plus de 3 mm dansla corticale. La mobilisation du greffon se faitpar soulèvement prudent à l’aide de décolleurs.L’os cortical est ainsi prélevé en un ou deux frag-ments. En l’absence de dent de sagesse, un com-plément de prélèvement peut être pratiqué dansle trigone rétromolaire, apportant un greffon debonne épaisseur et de forme arrondie, apte àreconstruire un rebord alvéolaire unitaire.La présence du canal mandibulaire sous-jacentparfois en position latérale impose la plus grandeprudence dans la profondeur des corticotomieset le soulèvement progressif du greffon.L’hémostase du spongieux sous-jacent se faitplutôt à l’aide de compresse hémostatique decollagène que de cire à os (effet anti-ostéogéni-que et risque de granulome). Après un rinçageantiseptique, une suture au fil résorbable tressé3.0 avec 4 à 6 points séparés termine le prélève-ment.La durée du prélèvement, anesthésie localecomprise, est de 20 à 45 minutes.

Suites opératoires

• Les suites sont intermédiaires entre l’avulsiond’une dent de sagesse incluse mandibulaire etune ostéotomie mandibulaire de type clivagesagittal.

• Analgésie adaptée et soins buccaux jusqu’àcicatrisation à j10.

• Application de vessie de glace sur la joue lespremiers jours.


Peropératoires• Cassure du greffon (« bad split ») en 2 ou

3 fragments.• Risque de fracture mandibulaire favorisé par

la présence d’une dent de sagesse incluse et ladureté de l’os des patients âgés.

• Lésion du nerf alvéolaire inférieur et des apexdentaires.

Postopératoires• Ecchymose et hématome parfois volumineux

(fréquents).• Paresthésie ou hypoesthésie labio-menton-

nière.• Trismus par contracture massétérine.

Objectifs

L’os prélevé sur le pariétal crânien (calvaria) estutilisé en vue d’une reconstruction maxillo-faciale. Ce type de prélèvement est réalisélorsqu’un volume osseux requis est relative-ment important. Ce site est pauvre en os spon-gieux.

Installation

Shampoing désinfectant le matin de l’inter-vention.Décubitus dorsal avec une flexion cervicalepour relever le sommet du crâne. Idéalement,une têtière neuro-chirurgicale sera utilisée pourpermettre un accès facile à la région pariétale.Pas de rasage ou limité à la zone de prélève-ment.Même si le risque de complications méningo-encéphalique est rare, il est classique de préleveren crânien de façon homolatérale au côté domi-nant du patient, à droite pour un droitier.Le champ opératoire est large, visage et crâne,laissant libre le pavillon des oreilles.Il est utile de peigner les cheveux et de les atta-cher par des élastiques pour dégager l’incision.

Technique opératoire (fig. 1 à 3)

Infiltration à la lidocaïne adrénalinée.

Prélèvement osseux crânien

Fig. 1. – Repérage du greffon et respect de distance mini-male vis-à-vis des sutures crâniennes.

1cm

Fig. 2. – Dessin des plaques osseuses de tailles variables à lafraise, à la scie ou au piézotome.

Fig. 3. – Prélèvement au ciseau à frapper des plaques osseu-ses corticales.


Incision de pleine épaisseur effectuée d’embléejusqu’à l’os crânien. Le dessin est variable (arci-forme, en L, en W), mais doit exposer la régionpariétale et se faire dans le sens de l’implanta-tion capillaire.Mise en place de pinces hémostatiques sur lestranches de section du cuir chevelu afin dediminuer le saignement.Dissection sous-périostée s’étendant au-delà del’os pariétal, avec exposition des sutures sagit-tale et coronale. Les limites du prélèvement sontdessinées en matérialisant un losange osseux.Une marge minimale de 1 cm est laissée à dis-tance des sutures crâniennes, le risque anatomi-que étant représenté par le sinus sagittalsupérieur.Le prélèvement osseux n’intéresse que la tableexterne. Les limites latérales du prélèvementsont découpées à la scie alternative, à la fraise ouau piézotome, jusqu’au diploé en profondeur(apparition d’un saignement) et obliquementen dedans du greffon pour faciliter sa découpeultérieure. À l’extrémité du prélèvement, uncoin est préparé pour insérer un ciseau à frap-per et débuter les prélèvements. Le ciseau àfrapper doit être rigide et à lame courbe pouréviter une fausse route. Des plaques osseusessont découpées, de tailles variables en fonctionde l’indication. Les différents fragments osseuxsont prélevés au ciseau à frapper en respectantla corticale osseuse interne.Pour cela, il faut incliner le ciseau pour êtreparallèle à la table interne et longer le diploé.De la cire peut être utilisée à visée hémostatiquemais ce matériau n’est pas résorbable.Les rebords osseux peuvent être émoussés à lafraise boule pour amoindrir la sensation dedépression que ces prélèvements peuvent faireressentir au passage de la main dans les che-veux.Fermeture du cuir chevelu en trois plans sur undrainage aspiratif : plan périosté si possiblenotamment en regard de la zone de prélève-

ment, plan galéal et sous-cutané, puis enfin leplan cutané (agrafes ou fil 4/0) permettent determiner la fermeture. Un pansement compres-sif est mis en place.

Variantes

Incision réduiteSi le prélèvement est limité, l’incision est alorssimplement longitudinale.

Prélèvement bicorticalOn procède à la dépose d’un volet crânien aveccontrôle de la dure-mère sous-jacente. Lestables crâniennes sont alors clivées l’une del’autre. Une des tables est repositionnée à lahauteur de la corticale externe, la seconde estutilisée pour la reconstruction. Une expérienceneuro-chirurgicale est nécessaire pour ce typede prélèvement.

Prélèvements très étendusUn renforcement de la voûte crânienne peutêtre réalisé à l’aide de biomatériaux ou par pla-que grillagée en titane.

Suites opératoires

• Une surveillance neurologique (motricité,vigilance, etc.) est indispensable pour s’assurerde l’absence de complications encéphaliqueset neurologiques (hématome sous-dural,extradural, etc.).

• Shampoing antiseptique le lendemain de l’in-tervention.

• Ablation du drainage dès que les sécrétionsrestent inférieures à 10 mL/24 heures.

• Ablation des sutures cutanées à j14.

Prélèvement osseux crânien 83


Il faut rappeler que ce prélèvement s’adresse àdes praticiens expérimentés. Les risquesméningo-encéphaliques sont rares maispotentiellement graves, et peuvent nécessiter lerecours au service d’un neuro-chirurgien.

Peropératoires– Ouverture de la corticale interne.– Blessure durale.

– Fissure ou fracture des greffons, lors desmanœuvres de soulèvement.

Postopératoires– Hématome extradural, sous-dural, intracé-

rébral.– Alopécie localisée.– Dépression du cuir chevelu palpable et/ou

visible.– Fragilisation de la voûte.

Objectifs

L’os iliaque est un important site donneur d’oscortico-spongieux permettant des réhabilita-tions osseuses importantes :– en chirurgie reconstructrice et réparatrice

lorsque la perte de substance osseuse estimportante, mais suffisamment limitée pourque le recours aux lambeaux libres ne soitpas obligatoire (5 à 7 cm pour la mandibule).Il ne doit pas y avoir non plus de perte desubstance importante des parties molles ;

– en chirurgie orthognatique pour interposi-tion dans les ostéotomies type Le Fort I avecavancée importante ;

– en chirurgie pré-implantaire lorsque lamasse osseuse requise est importante (greffede comblement sous-sinusien ou greffe d’apposition d’os cortical).

Installation

Le patient est en décubitus dorsal, un billot sousla fesse homolatérale permettant de faire ressor-tir la crête iliaque. Le champ opératoire estlarge, rectangulaire à grand axe parallèle à lacrête iliaque délimité par 4 champs. Un filmadhésif transparent est mis en place.Le plus souvent, l’exposition première du sitemaxillo-facial permet d’apprécier le volumeosseux nécessaire. Lors du prélèvement, il fautchanger de tenue, de table et avoir des instru-

ments différents. Une intervention à deux équi-pes diminue le temps opératoire et le risque decontamination du site iliaque.


Dessins (fig. 1)– palpation et marquage de l’épine iliaque

antéro-supérieure (EIAS) ;– l’extrémité antérieure de l’abord est dessinée à

3 cm en arrière de l’EIAS afin d’éviter la lésiondu nerf fémoro-cutané. Elle est décalée d’en-viron 2 cm en dehors et en dessous du reliefde la crête pour que la cicatrice finale soitmasquée par le maillot.

L’abord est parallèle à la crête iliaque et sa longueur varie de 3 à 6 cm, en fonction de laquantité d’os à prélever (évaluée soit en préopé-ratoire par le bilan tomodensitométrique outomographique volumique, soit en peropéra-toire une fois le site receveur préparé).

Prélèvement d’os iliaque

Fig. 1. – Dessin de la voie d’abord (à droite) et prélèvementcortico-spongieux de la face interne de l’aile iliaque gauche.


Incision et dissectionIncision cutanée au bistouri à lame 21 puis glis-sement de la peau de bas en haut, qui amènel’incision à l’aplomb de la crête.Incision du tissu sous-cutané et des insertionsmusculaires des muscles abdominaux au bis-touri électrique, jusqu’au périoste.L’exposition est facilitée par un écarteur autos-tatique.Incision longitudinale du périoste à l’aplombde la crête iliaque, puis décollement sous-périosté de la face interne de l’aile iliaque (mus-cle iliaque) jusqu’à 5 cm de profondeur. Descontre-incisions périostées facilitent l’exposi-tion. Le site est exposé par une lame semi-rigide.

Prélèvement osseuxDessin sur l’os de la quantité d’os cortical à pré-lever. Le prélèvement intéresse le demi-toitinterne de la crête et la face interne de l’aile ilia-que. La continuité de la berge externe de la crêteest préservée afin d’éviter une dépression palpa-ble ou visible après l’opération.L’ostéotomie est réalisée au ciseau à frapperdroit. Des ciseaux à frapper de largeurs diffé-rentes (de 5 mm à 2 cm) sont utilisés. Le pre-mier trait est médian sur la crête et réaliséjusqu’au spongieux, puis les deux traits latérauxsont réalisés. L’ostéotomie du trait longitudinalinférieur est facilitée par l’emploi d’un ciseau àfrapper courbe.L’ostéotomie à la scie oscillante est moins trau-matisante mais une section bicorticale nondésirée est plus fréquente qu’avec le ciseau àfrapper.Prélèvement du greffon cortico-spongieuxmono-cortical interne. Il est conservé dans unecompresse imbibée de sérum physiologique. Uncuretage spongieux et étendu avec des curettesdroites et courbes peut être utile en fonction duvolume souhaité.

VariantesLe prélèvement peut être spongieux pur. Dansce cas, la crête osseuse est ouverte sans dépérios-tage avec un capot à charnière externe ou en

deux volets externe et interne (fig. 2 et 3). Lapartie postérieure de la crête iliaque s’élargit etest riche en spongieux. L’ostéotomie est en I àgrand axe centrée sur l’aplomb crestal. Aprèscuretage spongieux, le relief de la crête est resti-tué par fixation du ou des volets au fil d’acier ouau fil non résorbable. Le passage des fils se faitdans des trous préalablement forés. En cas debesoin important en os spongieux, le greffoncortico-spongieux mono-cortical interne estprélevé. Il sera broyé par le microtome de Tessier.

Le prélèvement peut être bicortical après réali-sation du capot osseux.Le prélèvement peut être multiple, emportantplusieurs greffons corticaux ou cortico-spon-gieux.

Fig. 2. – Prélèvement spongieux avec réalisation d’un capotà charnière externe ou avec deux volets externe et interne.

Fig. 3. – Curetage de l’os spongieux.

Prélèvement d’os iliaque 87

FermetureSuture du périoste par des points séparés résor-bables 3/0, puis mise en place d’un drainagecontre le plan périosté, toujours à distance de lamoelle osseuse pour ne pas entretenir le saigne-ment. Application ponctuelle de cire hémostati-que tout en sachant qu’elle se comporte commeun corps étranger.Fermeture du plan musculaire par des pointsséparés résorbables 2/0 et du plan sous-cutanépar des points séparés inversés 4/0. La peau estsuturée par un surjet intradermique ou pointsséparés au monofilament 4/0.Infiltration des différents plans depuis lepérioste de 10 à 20 mL d’une ampoule de ropi-vacaïne à des fins antalgiques.Bandage compressif pour 24 heures, par com-presses et bandes collantes, et branchement dudrain en siphonage.

Suites opératoires

• Le prélèvement est douloureux et il faut pres-crire un traitement systématique par antalgi-ques de niveau 2 ou de classe supérieure en casd’échec, avec des vessies de glace à visée antal-gique et une médication anti-œdémateuse.

Une douleur principalement à la marche peutpersister pendant 15 jours, des béquilles peu-vent aider à passer ce cap difficile.

• Ablation du drainage si le volume liquidien estinférieur à 50 cc/j, à 24-48 heures.

• Pansement gras tous les 2 jours, ablation dusurjet à j15.

• Reprise douce d’une activité sportive entre 4 et6 semaines.


PeropératoiresLésion du nerf fémoro-cutané, responsable detroubles de la sensibilité de la face antérolaté-rale de la cuisse.Postopératoires• Boiterie pouvant persister 8-10 jours, rare-

ment nécessité d’une canne.• Hématome surtout en cas de reprise précoce

et intense d’une activité physique.• Cicatrice cutanée élargie, voire chéloïde, en

général cachée par le slip.• Hernie dans les prélèvements bicorticaux.• Fracture de l’aile iliaque (survenue parfois

retardée, lors d’un effort).

Objectif

Il s’agit de déposer sous la muqueuse du basfond du sinus maxillaire de l’os ou des bioma-tériaux pour permettre une augmentation dela masse et de la hauteur, et permettre ainsi unepose implantaire simple et pérenne. Il faut s’as-surer au préalable de l’absence de sinusitemaxillaire chronique ou aiguë.Les indications sont les pertes quantitativesverticales de l’os alvéolaire des secteurs maxil-laires postéro-latéraux.

Installation

Installation type en chirurgie buccale.Réalisation sous anesthésie locale ou générale.


Infiltration anesthésique adrénalinée.Abord muqueux vestibulaire ou cresto-vestibu-laire. La crête alvéolaire et le vestibule labialsont exposés. Un crochet est fixé sur la partiemédiane du frein labial supérieur. Un écarteurde Farabeuf est positionné au niveau de la com-missure labiale.Incision au sommet de la crête alvéolaire, depleine épaisseur jusqu’à l’os. Deux incisions dedécharge sont réalisées, une dans la régioncanine, l’autre dans la région tubérositaire(fig. 1).

Décollement sous-périosté afin d’exposer toutela région antérieure du maxillaire, jusqu’àl’émergence du nerf sous-orbitaire. Le lambeaude muqueuse buccale à charnière supérieure estrécliné vers le haut, maintenu par deux écar-teurs.Abord sinusien : dessin d’une fenêtre osseusequadrangulaire de 8 à 10 mm de haut sur 12 à15 mm de large, à 3-4 mm de la crête vestibu-laire sur la paroi antérieure du maxillaire. Frai-sage prudent de la fenêtre osseuse pour éviterde perforer la muqueuse du sinus à l’aide d’unefraise boule diamantée ou d’un piézotome(fig. 2).La muqueuse est progressivement décollée duplancher osseux sur 15 mm de hauteur demanière à se ménager une loge pour placer l’osou le biomatériau. Ce temps crucial est facilitépar l’emploi d’un décolleur courbe mousse etde curettes contre-coudées.

Greffe du bas-fond sinusien

Fig. 1. – Voie d’abord du sinus maxillaire.


Des greffons osseux sous forme de copeauxobtenus par écrasement ou par le microtome deTessier (ou des biomatériaux) sont positionnéssur le plancher du sinus et condensés sur lesberges. Il est important de bien tasser les gref-fons dans toute la loge pour avoir une recons-truction osseuse homogène et pour éviter queles particules osseuses ne s’éliminent.Fermeture étanche à points séparés par filsrésorbables 3/0 en un seul plan, en reposition-nant le lambeau de la muqueuse buccale.

Variantes

Conservation de la fenêtre osseuseLa fenêtre d’accès au sinus peut se faire en neretirant pas systématiquement l’os de la paroiantérieure. La fenêtre osseuse est découpée enlaissant le fragment osseux attaché à lamuqueuse sinusienne. Muqueuse et os sontrabattus vers le haut à 90° dans l’antre sans lesdissocier et forment alors un coffrage supérieur(fig. 3).

Technique du coffragePour augmenter la densité de l’os transféré, uncoffrage peut être mis en place. Une plaqueosseuse (greffon cortical) est encastrée horizon-talement dans les parois sinusiennes pour for-mer la limite supérieure de la greffe. Lescopeaux osseux sont mis dans la cavité sous-jacente et la plaque supérieure sert de limite à lareconstruction, tout en maintenant les copeauxen bonne position. Une plaque de coffrage laté-rale est ensuite positionnée pour augmenterencore la tenue de la greffe.

Fig. 2. – Fraisage de la paroi antéro-externe du sinus pourmettre en évidence la muqueuse.

Fig. 3. – Conservation de la paroi antérieure et remplissagedu sinus d’os ou de biomatériau.

Greffe du bas-fond sinusien 91

Association à des greffes d’appositionDans certains cas de déficits vestibulaires oucrestaux associés, des greffes osseuses peuventêtre apposées sur ces zones. Dans ce cas, uneplastie du périoste est souvent nécessaire pourpermettre une fermeture sans tension.

Association à une ostéotomie d’abaissement dusecteur prémolo-molaire (de type Schuchardt)La crête alvéolaire est abaissée après réalisationdes traits de section (un horizontal et deux ver-ticaux). Une greffe osseuse cortico-spongieuseest placée en interposition entre le bas-fondsinusien et la jonction palais-cloison intersi-nuso-nasale. L’abaissement doit être stabilisépar une ou deux micro-plaques d’ostéosynthèsevestibulaire.

Suites opératoires

Les suites opératoires sont marquées le plussouvent par un œdème jugal qui régresse enquelques jours.• Instillations nasales de sérum physiologique. Il

est recommandé de ne pas se moucher pen-dant 1 mois.

• Bains de bouche antiseptiques doux et sanspression.

• Éviter des situations à risque pour lesmuqueuses naso-sinusiennes : voyage enavion, baignade, etc.

• Réalisation d’un scanner à 3 mois pour éva-luer la masse osseuse avant réalisation de l’im-plantation.


Peropératoires• Lésion du nerf infra-orbitaire à son émer-

gence.• Lésion de la muqueuse sinusienne : une per-

foration est toujours possible. Il convientd’être prudent pour éviter de la léser. Il faut sipossible tenter de la fermer par quelquespoints séparés de fils résorbables ou en inter-posant une compresse de collagène ou d’unemembrane de PRF.

Postopératoires• Infection du greffon avec élimination.• Sinusite maxillaire par compression de la

muqueuse et blocage du méat sinusien lors dela pose d’un coffrage supérieur. Une rétentiondes sécrétions peut alors entraîner des surin-fections.

• Résorption importante, voire nécrose dugreffon surtout en cas de reconstruction tropimportante (supérieure à 12 mm) qui n’estpas utile et fait courir un risque quant à lavascularisation centrale du greffon.

Objectif

Restaurer le volume de l’os alvéolaire atrophiéen largeur et/ou en hauteur dans un site oùune implantation dentaire est prévue.

Installation

Installation type en chirurgie buccale. Un écar-teur orthostatique labial peut être mis en placepour dégager les rebords alvéolaires.Réalisation sous anesthésie locale ou générale.


Infiltration anesthésique adrénalinée.Incision au sommet de la crête au niveau de lazone à reconstruire, avec deux contre-incisionsverticales, de manière à obtenir un lambeau àcharnière vestibulaire. Ces incisions de déchar-ges peuvent être légèrement divergentes pourassurer une bonne vascularisation muqueuse(fig. 1).Décollement sous-périosté, exposant la zone àreconstruire. Un greffon d’os cortical ou un bio-matériau est alors positionné sur le site défici-taire, et fixé par une ou deux mini-vis encompression (longueur adaptée à l’os sous-jacent) de manière à obtenir une bonne stabilité.Un contact parfait avec le lit receveur est indis-pensable pour assurer une intégration satisfai-sante du greffon avec l’os receveur. Le lambeau

muqueux est repositionné en réalisant une libé-ration des attaches périostées profondes. Cettedécharge permet une mobilisation facile du lam-beau et donc une couverture facile du greffon.Fermeture étanche à points séparés par filsrésorbables 3/0 en un seul plan, en reposition-nant le lambeau de muqueuse buccale.Un pansement parodontal est conseillé pouréviter toute surinfection.

Variantes

L’incision peut être plus ou moins décalée enrégion palatine, mais aussi vestibulaire, pouravoir une couverture plus importante et éviterles sutures sur le site greffé.En cas d’utilisation de biomatériaux ou d’os encopeaux, un coffrage peut être mis en placepour assurer une densité élevée du greffon.Dans ce cas, les plaques osseuses de coffragesont stabilisées par une ostéosynthèse (fig. 2).

Greffes d’apposition alvéolaire

Fig. 1. – Voie d’abord alvéolaire crestale.


Suites opératoires

• Les suites opératoires sont marquées le plussouvent par un œdème jugal qui régresse enquelques jours.

• Bains de bouche antiseptiques doux et sanspression. Une abstention du port de la pro-thèse d’au moins 15 jours et un rebasage sontconseillés.

• Réalisation d’un scanner à 3 mois pour éva-luer la masse osseuse avant réalisation de l’im-plantation.


• Infection du greffon avec élimination.• Exposition du greffon par nécrose muqueuse

(sutures sous tension ou irritation pro-thétique).

• Résorption importante voire nécrose du gref-fon surtout en cas de reconstruction tropimportante (supérieure à douze millimètres)qui n’est pas utile et fait courir un risquequant à la vascularisation centrale du greffon.

Fig. 2. – Coffrage avec mise en place de deux greffons conte-nus par des vis d’ostéosynthèse.

CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA FACE

Objectifs

Réparer les tissus mous, diagnostiquer et trai-ter les atteintes des éléments nobles de larégion faciale : le tronc et les branches du nerffacial ; le globe oculaire ; les voies lacrymales autiers interne des paupières ; le canal de Sténonsur le tiers médian de la ligne unissant le tragusau pied de l’aile narinaire ; les vaisseauxfaciaux, en avant de l’angle mandibulaire etdans le sillon naso-génien ; les trois branchessensitives du trijumeau : V1, V2, V3.

Prise en charge générale des plaies faciales

AnesthésieL’anesthésie de contact est très efficace auniveau muqueux (lidocaïne visqueuse) ouconjonctival. Elle peut précéder dans ces locali-sations l’anesthésie locale qui sera moins dou-loureuse.L’anesthésie locale se fait le plus souvent grâce àde la lidocaïne adrénalinée. L’adjonctiond’adrénaline est classiquement contre-indiquéelorsque la plaie est située en pointe de nez ou aubord libre du pavillon de l’oreille. Elle est néan-moins souvent pratiquée lorsque le volumeinjecté est faible. Les anesthésies locorégionalesdes branches du trijumeau apportent un bonconfort.L’anesthésie générale ou la sédation sont propo-sées dès que l’importance de la plaie ou le ter-rain (jeune âge) le nécessiteront.

Désinfection et explorationDésinfection chirurgicale classique par de lachlorhexidine ou de la polyvidone iodée. Lesplaies très souillées seront lavées sous faiblepression avec du sérum physiologique auquelsera adjoint de l’eau oxygénée notamment pourles morsures. Les zones souillées de débris tellu-riques (goudron, terre, poudre, etc.) seront lon-guement, soigneusement et délicatementbrossées, seule technique susceptible d’éviter lasurvenue de cicatrices tatouées. Ce geste doitidéalement avoir lieu dans les 6 heures qui sui-vent le traumatisme pour être pleinement effi-cace. Les caillots seront retirés. Le temps denettoyage permet l’exploration complète deszones décollées ou sectionnées.

ParageIl doit être économe au niveau facial en raisonde la richesse de la vascularisation.Hémostase soigneuse et sélective, effectuée aufil pour les vaisseaux les plus importants. Elleest sinon faite au bistouri électrique monopo-laire, et à la pince bipolaire à proximité desrameaux du nerf facial.

Réparation (fig. 1)La suture des berges de la plaie se fait plan parplan, avec une technique correcte (sans décalagedes bords, sans espace mort, sans ischémie etsans hématome).Les plans profonds (muscles, plan sous-cutané)sont suturés avec du fil tressé résorbable, àpoints inversés, 3/0 ou 4/0. La suture des mus-cles peauciers est importante, sinon la mimique

Plaies et sutures de l’extrémité cervico-céphalique


faciale sera affectée. Elle se fait par des pointssimples ou en X peu serrés. Le plan sous-cutanéest suturé avec des points dont le nœud est pro-fond (points inversants).Il assure le rapprochement des berges (lespoints cutanés réalisés sans tension peuventalors être retirés rapidement).Les sutures cutanées sont effectuées au filmonofilament non résorbable afin de limiter lesréactions tissulaires. Le point simple est le plusfréquemment utilisé. La suture s’effectue sanstension. Les points sont posés en rapprochant eten éversant les berges.Le diamètre du fil est variable selon les localisa-tions : 3/0 à 5/0 pour le cuir chevelu, pointssimples chargeant à la fois derme et épiderme,afin d’assurer en même temps l’hémostase ; 4/0ou 5/0 pour l’ensemble du visage et du cou, saufpour les paupières ou l’utilisation du 6/0 estprivilégiée.Le surjet intradermique est limité aux plaieslinéaires, non ou peu souillées, de longueurréduite (plaie par arme blanche). Le monofila-ment résorbable est alors pratique.

Plaies faciales courantes

Plaie dermo-épidermique de la face, de tailleréduite.L’anesthésie est locale, et la procédure de sutureclassique.Les lambeaux en « U » tendent à cicatriser « enboule », avec œdème et rétraction du lambeau.Pour minimiser cela, il faut soit exciser le lam-beau lorsqu’il est de petite taille et qu’une suturedirecte est possible, soit exciser les berges péri-phériques obliques, dégraisser et suturer avecdes points de capiton.Les abrasions superficielles sans corps étrangerni incrustation sont soit laissées à l’air, soit cou-vertes d’un pansement gras.

Plaie de l’arcade sourcilièreFréquente, la plaie est peu profonde, et saigneparfois abondamment. Le sourcil ne doit êtrejamais rasé car sa repousse est extrêmementlente et parce qu’il fournit un repère indispen-sable pour éviter un décalage des berges de lasuture. Il faut comprimer puis suturer demanière classique sous anesthésie locale.

Plaie du cuir cheveluElle peut être extrêmement hémorragique.Après rasage autour des berges de la plaie etanesthésie locale avec une solution adrénalinée,un plan galéal est effectué en cas de déchirurede celle-ci. L’hémostase électrique est à décon-seiller car risquant de brûler les folliculespileux, avec aspect d’élargissement cicatriciel.La peau est suturée au 2/0 ou au 3/0 ou ferméeavec des agrafes. Un drainage filiforme par crinsou drain aspiratif est utile en cas de vaste décol-lement, de même qu’un pansement compressif(capeline).

Plaie de lèvreLa plaie cutanée simple de la lèvre blanche estsuturée sous anesthésie locale avec du fil fin nonrésorbable monobrin à points séparés. Lesplaies de la lèvre rouge sont suturées à pointsséparés avec un fil résorbable.

Fig. 1. – Réparation en deux plans, sous-cutané à pointsinversants et cutané à points éversants.

Plaies et sutures de l’extrémité cervico-céphalique 99

En cas de plaie à cheval sur la ligne cutanéo-muqueuse, les jonctions entre muqueuse sècheet humide et entre lèvre rouge et blanche(limbe) devront être parfaitement réalignées. Ilfaut ici se méfier d’une anesthésie locale avecune solution adrénalinée qui risque de décolo-rer la lèvre rouge. L’œdème supplémentaireinduit par l’anesthésie locale peut rendre ceslignes difficiles à voir : l’application d’une com-presse imbibée de sérum renforce les contrasteset permet une suture plus précise. Il faut sinonrepérer la ligne cutanéo-muqueuse au crayondermographique avant infiltration, ou réaliserdes anesthésies tronculaires à distance de laplaie, qui ont l’avantage de ne pas déformer lazone à suturer, et de ne pas décolorer le vermil-lon. La suture débute par un point clé à la jonc-tion cutanéo-muqueuse.Les plaies transfixiantes nécessitent une répara-tion en trois plans (fig. 2) :– muqueux au fil résorbable 3/0 ou 4/0 ;– musculaire au fil résorbable 3/0 ;– cutané au fil non résorbable 4/0 ou 5/0.

Plaies faciales complexes

Plaie de paupière (fig. 3)La désinfection de la plaie d’effectue à la polyvi-done iodée ophtalmique.

Les principaux repères sont identifiés (sourcils,plis palpébraux, bord du tarse, sol ciliaire, lignegrise) et respectés. Les plaies sont suturées planpar plan (tarso-conjonctival, musculaire,cutané).Dans le cas d’une plaie du bord libre de la pau-pière, on débute la suture par la mise en placed’un point repère le long de la ligne grise, depart et d’autre de la plaie, sans le serrer. Despoints tarsaux et musculaires au fil 5/0 sont réa-lisés, mais on ne fait pas de suture conjonctivaleà proprement parler car elle est solidaire dutarse et que des points conjonctivaux risque-raient d’entraîner une irritation cornéenne. Lasuture cutanée va du bord libre à la partie dis-tale de la plaie. Les fils des points les plus pro-ches du bord libre sont laissés longs, éloignés dubord libre, et fixés avec les fils distaux ou par desbandelettes adhésives pour éviter qu’ils frottentsur la cornée.Les pertes de substance supérieures au quart dela longueur palpébrale nécessitent la réalisationde plasties locales. Toute plaie palpébrale supé-rieure accompagnée d’un ptosis impose uneexploration du releveur et sa suture en cas desection ou de désinsertion. La section du cana-licule lacrymal inférieur implique sa réparationsous loupe ou microscope, sur guide, au fil 8/0.Ce cathéter, souvent unicanaliculaire, est laisséen place 2 à 3 mois. En cas de lésion du ligament

Fig. 2. – Réparation d’une plaie labiale transfixiante.

Fig. 3. – Réparation d’une plaie palpébrale inférieure trans-fixiante.


canthal interne, celui-ci sera aussi réparé dansl’urgence (suture ou canthopexie transnasale).Le premier temps de la cicatrisation d’une plaiepalpébrale est marqué par une phase œdéma-teuse intense, limitée par l’application de com-presses ou de coussinets glacés.Les plaies de la paupière inférieure peuvent secompliquer d’ectropion cicatriciel. Une suspen-sion palpébrale au front pendant 2-3 jours per-met le plus souvent de l’éviter.

Plaie de la muqueuse buccale et plaie de langueLa cicatrisation muqueuse est légèrement plusrapide que la cicatrisation du revêtementcutané. Le type d’anesthésie dépend de l’impor-tance de la plaie, de son caractère souillé, de salocalisation et de la coopération du patient. Ladésinfection s’effectue à la polyvidone iodée ouavec un bain de bouche à la chlorhexidinediluée.En cas d’anesthésie locale, elle est classique à lalidocaïne adrénalinée. La suture est réalisée aufil tressé résorbable 3/0 ou 4/0. La réparationdes plaies de langue transfixiantes nécessite despoints larges, non ischémiants, au fil tressérésorbable 2/0 ou 3/0. Lorsque la plaie réaliseun lambeau, il doit être repositionné si sa vita-lité est satisfaisante, sinon paré.Les plaies du voile par déchirure lors d’unechute (crayon), classiques chez l’enfant, ainsique les plaies de langue, sont réparées sousanesthésie générale avec intubation trachéalelorsqu’elles sont importantes. De petites plaies,non compliquées de saignement ou de troublesnerveux, peuvent être surveillées simplement etlaissées en cicatrisation dirigée.Lorsque les plaies sont délabrantes ou contuses,une éviction alimentaire est effectuée avec miseen place d’une sonde naso-gastrique, laissée 4 à5 jours. Les soins locaux pluri-quotidiens parjets dentaires et bains de bouche favorisent labonne évolution de la cicatrisation.Les plaies de frein (de lèvre ou de langue) sontsimplement surveillées.

Plaies de la joue intéressant le canal excréteur de laglande parotide (canal de Sténon)La section du canal de Sténon est suspectée encas de plaie de la région jugale coupant le tiersmédian de la ligne unissant le tragus au pied del’aile narinaire. Après cathétérisme de l’orificeendo-buccal (crin de Florence, cathéter veineuxde faible calibre), le fragment distal est repéré.Ce repérage aide à retrouver le fragment proxi-mal (le massage de la glande parotide peut aussifaciliter sa visualisation). Les deux fragmentsseront suturés sous loupe ou microscope, surguide, avec du fil non résorbable monofilament7/0 ou 6/0. Le guide est fixé pour un mois envi-ron à la muqueuse buccale, souvent après untrajet sous-muqueux en baïonnette. La plaiejugale sera ensuite suturée de manière classiqueplan par plan.En cas de perte de substance non suturable ducanal de Sténon, son extrémité proximale estréabouchée à la muqueuse buccale ou ligaturée,geste qui entraîne une atrophie à moyen termede la parotide intéressée.

Plaie du nez et du pavillon de l’oreilleLes plaies transfixiantes du nez seront suturéesde la profondeur vers la superficie, en débutantdonc par la muqueuse nasale, avec du fil tressérésorbable 4/0 ou 5/0. Les cartilages du nez oude l’oreille ne seront suturés au fil fin incolorenon résorbable que s’ils ne se réalignent passpontanément après suture muqueuse (aligne-ment spontané si le cartilage est resté adhérentà la muqueuse). Leur couverture par du tissuvascularisé est en revanche impérative. Il estimportant d’éviter tout décalage en particulierau niveau des orifices narinaires (aile ou colu-melle) par une suture cutanée minutieuse. Unméchage ou la mise en place d’un conformateurendo-narinaire évite les rétractions, responsa-bles de déformations des orifices difficiles àtraiter secondairement. En cas de plaie de lamuqueuse nasale, un méchage gras et peu tasséou par tampon est mis en place pour 48 à72 heures : il applique la muqueuse sur les planssus-jacents et limite le risque de synéchie.


Les plaies transfixiantes de l’oreille relèventd’une suture plan par plan. Les dénudationscartilagineuses nécessitent la mise en nourrice,en général dans la région rétro-auriculaire, quiassurera une nutrition par imbibition. Les soinspostopératoires sont particulièrement soi-gneux, pour éviter la chondrite, responsable àterme de déformations du pavillon.

Autres plaies de l’extrémité cervico-céphaliqueLes vaisseaux faciaux ou jugulaires sectionnéspartiellement seront ligaturés ou réparés au filnon résorbable 6/0.Le nerf facial et ses branches principales sontréparés par suture microchirurgicale épipéri-neurale, si besoin après parotidectomie superfi-cielle partielle pouvant permettre une meilleureexposition. Les plaies des rameaux situés endedans d’une verticale passant par le canthusexterne peuvent être ignorées. Le réaffronte-ment musculaire suffit alors à récupérer unemotricité faciale.La blessure de la glande parotide peut provo-quer une fistule salivaire dont le tarissement estspontané après plusieurs semaines. Des injec-tions de toxine botulique permettent de passerun cap difficile.La prise en charge d’une embarrure crâniennerelève de la neurochirurgie, celle d’un trauma-tisme du globe oculaire de l’ophtalmologiste.

Plaie faciale de l’enfantLa prise en charge nécessite presque systémati-quement une anesthésie générale ou une séda-tion, afin de réaliser désinfection, exploration,parage, hémostase et suture dans des conditionsoptimales : c’est le premier pas vers l’obtentionde résultats esthétiques et fonctionnels les meil-leurs. En cas de plaie superficielle, sèche, detaille réduite, non souillée, l’utilisation de colles(cyanoacrylates modifiés) peut être dans cer-tains cas une bonne alternative à la suture cuta-née. La colle est éliminée par desquamationdans les 10 jours. Quel que soit le mode desuture, la surveillance de la cicatrice sera pro-longée (délai de 2 ans au moins avant l’acquisi-tion de la maturité cicatricielle).

Morsure facialeEn raison du caractère potentiellement haute-ment septique de la plaie, et après prélèvementbactériologique systématique, la désinfectionsera particulièrement soigneuse (eau oxygénée,sérum-solution de Dakin ou polyvidone iodée).Un débridement peut être nécessaire pourexplorer et parer la plaie correctement. La priseen charge nécessite régulièrement une anesthé-sie générale et une hospitalisation de 24 à72 heures après la suture afin de dépister l’ap-parition de phénomènes infectieux secondaires.L’œdème postopératoire est fréquent et parfoisimpressionnant. Les pansements humidesseront largement utilisés. L’antibioprophylaxieest la règle, au moins les 48 premières heures(amoxicilline-acide clavulanique et/ou tétracy-cline). La prophylaxie antirabique est adaptéeaux caractéristiques de l’animal.En cas de perte de substance, celle-ci doit êtrerespectée lors de la suture primaire. Aucuneplastie locale n’est indiquée dans l’urgence.

Plaie balistique avec effet de « blast » (surtout fusilde chasse)Ces plaies associent des pertes de substance etdes contusions de la peau et des tissus sous-jacents, des dilacérations vasculaires, des fractu-res et pertes osseuses et des perforationsd’organes creux.Elles nécessitent en pratique, après réanima-tion, et si possible un bilan radiologique tomo-densitométrique, une prise en charge au blocopératoire, sous anesthésie générale. Le premiertemps opératoire est le plus souvent la réalisa-tion d’une trachéotomie. Vient ensuite untemps d’exploration, de parage, d’hémostase, deréduction et contention des fractures et deréparation des tissus mous sans perte de subs-tance. La réparation des pertes de substances esteffectuée secondairement, après plusieurs joursde détersion.

BrûlureSur place, le premier geste consiste à laver abon-damment à l’eau froide le site atteint, demanière à limiter l’extension de la zone brûlée.


La face et le cou représentent 5 % de la surfacecorporelle chez l’adulte (8 % avec la cavitéorale). En cas d’atteinte simultanée de la voieaérienne, le patient doit être dirigé vers un cen-tre de réanimation spécialisé.Le premier degré se traite par :– des soins locaux : nettoyage au sérum physio-

logique, application d’émulsion de trolamineen couche épaisse, compresses glacées en casd’oedème palpébral ;

– des antalgiques de niveaux 1 ou 2 ;– la restitutio ad integrum est obtenue en 10 à

15 jours mais il peut exister des dyschromies.Le second degré se traite par :– des soins locaux : nettoyage au sérum physio-

logique, application de sulfadiazine argenti-que en couche épaisse éventuellementassociée à des compresses grasses ; compressesglacées en cas d’œdème palpébral ;

– la cicatrisation est obtenue en 21 à 30 jours,avec des séquelles cicatricielles possibles àtype de dyschromie, de cicatrices hypertro-phiques voire chéloïdiennes.

Le troisième degré se traite par :– des soins locaux : nettoyage au sérum physio-

logique, application de sulfadiazine argenti-que en couche épaisse éventuellementassociée à des compresses grasses ; compressesglacées en cas d’œdème palpébral jusqu’àobtention d’une détersion, puis cicatrisationdirigée ou greffe cutanée. L’excision-greffeprécoce est recommandée dans les premiersjours qui suivent la brûlure. Elle limite le ris-que d’évolution sur le mode chéloïdien. Lacouverture des cartilages dénudés est uneurgence (risque de chondrite). Il en est demême de celle du globe oculaire en cas debrûlure palpébrale ;

– des antalgiques de niveau 1 ou 2 ; adjonctionéventuelle d’antalgiques de niveau 3 lors despansements ;

– la cicatrisation est obtenue au terme d’undélai variable, avec des séquelles cicatricielles(dyschromie, sténoses, brides rétractiles,zones alopéciques).

Suites opératoires

À la fin de la suture, peau ou muqueuse sontsoigneusement nettoyées.Les plaies faciales peuvent être soit laissées àl’air sous couche de vaseline ou de pommade àla vitamine A (paupières), soit couvertes par unpansement gras et des compresses (tout parti-culièrement s’il persiste une suffusion hémorra-gique). Il en est de même pour les plaiescervicales, sur lesquelles un pansement légère-ment compressif peut être appliqué. Ce panse-ment est laissé en place 24 heures environ, puisla plaie est laissée à l’air, simplement enduite devaseline.L’antibiothérapie n’est pas systématique. Ellen’est prescrite qu’en cas de plaie particulière-ment étendue, profonde, souillée, contuse, oucompliquée de lésions sous-jacentes osseuse,nerveuse ou vasculaire. Elle repose soit sur l’as-sociation amoxicilline-acide clavulanique, soitsur la pristinamycine. Elle est prescrite pour 3 à7 jours.Les antalgiques sont prescrits à la demande, deniveaux 1 ou 2 suivant l’étendue de la plaie. Lesantalgiques de niveau 3 ne sont en règle géné-rale prescrits qu’avant la réalisation d’un panse-ment particulièrement douloureux (brûlurefaciale).

Conseils spécifiques

• Nettoyage au sérum physiologique, séchagepar tamponnement et pansement gras sur laplaie. Décroutage soigneux.

• Ablation des points entre j5 et j7.• Les massages-pétrissages quotidiens de la cica-

trice débutent vers j20. Ils peuvent être légère-ment douloureux au début. Ils assurent unebonne souplesse cicatricielle, limitent larétraction. Ils sont assurés jusqu’à la matura-tion cicatricielle. La protection solaire estindispensable, particulièrement jusqu’à matu-ration cicatricielle (6 à 24 mois selon l’âge dupatient).

• Couvre-chef, pansement ou crème écran totaldoivent être proposés.


• Le patient est informé de l’évolution normalede l’aspect de sa cicatrice : fine à l’ablation desfils, elle s’épaissit progressivement dans lessemaines qui suivent, pour avoir au deuxièmemois un aspect inflammatoire maximum quiva rétrocéder en 6 à 8 mois. Le résultat cicatri-ciel définitif est obtenu en 1 an pour les adul-tes, 2 ans parfois plus pour les enfants.


HématomesLes hématomes encapsulés doivent être éva-cués, par une courte incision lorsqu’ils ont laconsistance de la gelée ou par ponctionlorsqu’ils se liquéfient au cours de la deuxièmesemaine. L’abstention risque d’entraîner uneinduration pigmentée inesthétique, voire unesurinfection.

InfectionsLes complications infectieuses des plaies facia-les sont avant tout le fait de plaies négligées. Lesplaies labiales transfixiantes suturées sont sus-ceptibles de se surinfecter plus facilement queles autres sites. Il en est de même des morsuresqui nécessitent un suivi attentif (5 à 15 % decomplications infectieuses). Enfin, en l’absencede couverture cutanée, les cartilages du nez etdes pavillons des oreilles peuvent être le sièged’une chondrite.Les manifestations infectieuses sont classi-ques : fièvre, douleur, rougeur, œdème, issuede sécrétions louches ou de pus franc par lesberges de la plaie. Le traitement se doit d’êtrelocal (détersion, pansements humides, etc.) etgénéral (antibiothérapie après prélèvementsbactériologiques).

Objectifs

Immobiliser les arcades dentaires, au contactl’une de l’autre pour rétablir l’articulé dentaireen intercuspidation maximale.Le blocage maxillo-mandibulaire (BMM) estindiqué en traumatologie, dans les fracturesentraînant un trouble de l’articulé dentaire,pour réaliser la réduction et l’immobilisationdu ou des foyers de fractures de la mandibuleou du maxillaire en bon articulé dentaire. LeBMM peut être utilisé soit seul, comme traite-ment orthopédique pendant la période deconsolidation osseuse (4 à 6 semaines), soitcomme aide à la réduction et à la contentiondes foyers de fractures avant ostéosynthèse.Le BMM est indiqué en chirurgie orthognati-que pour immobiliser les arcades dentairesselon l’occlusion prévue, avant et pendant laréalisation des ostéosynthèses.En fonction des cas et des indications, le BMMsera maintenu de quelques instants peropéra-toires à 6 semaines.Contre-indications habituelles du BMM :troubles de la conscience, épilepsie, éthylismechronique ou toxicomanie, non-compliancedu patient.

Installation et matériel spécifique

Installation type chirurgie orale avec intubationnasotrachéale, en position de flexion légère dela tête pour exposer la mandibule.

Double paire de gants ou gants épais en raisondu risque de blessure accidentelle, écarte-lèvreautostatique, porte-aiguille à fil d’acier, poussefil, ciseaux de Beebe, fils d’acier 4/10 et 3/10 demillimètre et de 10 cm de long, arcs métalliquesdemi-jonc malléables avec porte-manteaux. Lesporte-manteaux doivent être non traumatisantspour les muqueuses et suffisamment écartés del’arc pour permettre le passage des boucles deblocage.


Conformer chaque arc vestibulaire de manièreneutre au collet des dents, de 7 (2e molaire) à 7,en positionnant les porte-manteaux devant lesespaces inter-dentaires, orientés vers le hautpour l’arc maxillaire et inversement pour l’arcmandibulaire.Fixation de l’arc maxillaire au collet de chaquedent par ligature au fil d’acier de 4/10e, saufpour les secteurs incisifs (3/10e), en commen-çant par immobiliser l’arc sur les premières pré-molaires, puis dent par dent de proche enproche, quadrant par quadrant, d’arrière enavant.Protéger les lèvres et la muqueuse des joues lorsdes passages des ligatures péridentaires de fild’acier.Passer le fil d’acier dans l’espace inter-dentaire,de buccal en lingual en distal de la dent, au des-sous de l’arc. Ressortir le fil de lingual en buccaldans l’espace inter-dentaire en proximal de ladent, au-dessus de l’arc.

Blocage maxillo-mandibulaire


Placer le fil au collet de la dent, s’aider dupousse-fil en lingual pour maintenir le filautour des dents mono-radiculées (au-dessusdu collet des dents, cingulum) pendant le ser-rage.Réunir les deux chefs avec une pince, serrer le fild’acier, torsader régulièrement dans l’axe du filen tractant vers le haut et vers l’avant simulta-nément pour que le fil soit tendu. Enrouler le fildans le sens des aiguilles d’une montre, enmaintenant l’arc au collet des dents avec lepousse-fil.Continuer le serrage jusqu’au début de ladeuxième torsade (double coque) qui a ten-dance à se former au milieu de la torsade (au-delà, risque de rupture du fil) (fig. 1).Section aux ciseaux de Beebe à 5 mm de la dent,puis replier l’extrémité du fil. Faire un quart detour supplémentaire puis pousser l’extrémitéau-dessus de l’arc, dans l’espace inter-dentaireen respectant la papille, sans blesser la gencive.Vérifier au doigt l’absence de saillie du fil Une fois placées toutes les ligatures, vérifier lastabilité de l’arc à son milieu en essayant de letracter, il ne doit y avoir aucune mobilité del’arc par rapport à l’arcade dentaire. Il est possi-ble de soulever la tête du patient.

Blocage maxillo-mandibulaire par boucles defils d’acier 3/10e en intercuspidation maximale.Les boucles prennent appui sur les porteman-teaux antagonistes : soit placées verticalement,autour de deux porte-manteaux, la torsade pre-nant appui sur le porte-manteau maxillaire, soitplacées en triangulation sur un porte-manteaumaxillaire et deux porte-manteaux mandibulai-res, pour empêcher tout glissement distal de lamandibule (fig. 2).

Variantes

Réalisation possible sous anesthésie locale oulocorégionale de la pose de ligatures d’Ivy, de visde blocage, voire d’arcs chirurgicaux dans le casde fractures monofocale peu ou pas déplacées.

BMM par ligatures d’Ivy (indiqué pour les fracturesnon déplacées) (fig. 3)Utiliser un fil d’acier de 4/10 et de 10 cm delong, Réaliser au milieu une boucle (œillet) avec3 torsades dans le sens des aiguilles d’une mon-tre. Introduire les deux chefs du fil d’acier debuccal en lingual dans l’espace inter-dentaireentre les prémolaires (4-5). Retourner l’un deschefs, de lingual en buccal, autour du collet dela 4, l’autre autour de la 5. Le chef distal estpassé entre les deux chefs en arrière de la der-nière torsade. Réunir les deux chefs et torsaderdans le sens des aiguilles d’une montre, enengageant l’œillet dans l’espace inter-dentaire.Torsader régulièrement dans l’axe du fil en trac-tant simultanément pour que le fil soit tendu,continuer le serrage jusqu’au début de la

Fig. 1. – Serrage d’un fil l’acier autour de la 14, l’arc chirur-gical est en position vestibulaire, le pousse-fil assure lemaintien du fil au-dessus du collet pendant le serrage alorsqu’une pince fait contre-appui sur l’arc vestibulaire. Leserrage des fils est arrêté avant sa rupture (double coque).

Fig. 2. – BMM final. La ligature simple est bloquée par leporte-manteau supérieur. La ligature triangulaire s’opposeau recul de l’arcade dentaire inférieure.

Blocage maxillo-mandibulaire 107

deuxième torsade (double coque) qui a ten-dance à se former au milieu de la torsade (au-delà, risque de rupture du fil).Section aux ciseaux de Beebe à 5 mm de la dent,puis replier l’extrémité du fil, faire un quart detour supplémentaire puis la pousser dans l’es-pace inter-dentaire proximal en respectant lapapille.Répéter la même ligature au niveau des troisautres quadrants.Passer un fil d’acier de 3/10 dans chaque œilletd’un même côté et torsader les deux chefs dansle sens des aiguilles d’une montre en mainte-nant les arcades dentaires en intercuspidation.La torsade est appuyée sur l’œillet supérieur.Section aux ciseaux de Beebe à 5 mm, puisretourner la torsade afin qu’elle ne blesse pas lamuqueuse.

BMM par vis de blocageUtiliser des vis spécifiques de blocage avec desœillets ou des vis classiques d’ostéosynthèse, de8 à 13 mm de longueur et de 2 ou 2,5 mm dediamètre.Repérage des apex des canines et des prémolai-res pour ne pas les léser. Pose d’une vis danschacun des 4 quadrants entre 3-4-5. Le vissageest transgingival manuel seul (vis autoforantesavec moins de risque pour les apex) ou aprèsforage au moteur sous irrigation, en respectantle foramen mentonnier, le canal alvéolaire infé-rieur et les racines dentaires.En cas de mauvaise stabilité d’une vis, la dévis-ser, et insérer une vis de rattrapage ou changerde site. Passer un fil d’acier de 3/10 dans chaque

œillet ou autour de la tête des vis, d’un mêmecôté et torsader au contact de la vis maxillairepour réaliser le BMM.

Mécanothérapie des fractures intra-articulaires ducondyle mandibulaireLe BMM est utilisé par certains pour une duréelimitée, avec ou sans cale de réduction, avant lamécanothérapie et la rééducation. Pour lamécanothérapie, les porte-manteaux sontmodifiés pour permettre la propulsion et ladiduction.

BMM et édentation : en cas d’édentation partielle,utiliser un arc rigide pour ponter la zone éden-tée. Pour une édentation importante : réaliserdes gouttières bivalves ou utiliser les prothèsesdentaires qui seront vissées au maxillaire et cer-clées à la mandibule.

BMM sur arcs orthodontiques pour une chirurgieorthognatique : utilisation des arcs orthodonti-ques chirurgicaux de 0,8 mm, solidaires desboîtiers vestibulaires et des bagues d’orthodon-ties, avec porte-manteaux posés par l’orthodon-tiste avant l’intervention. On prévoit en peropé-ratoire des porte-manteaux de rechange avec lapince à sertir.

Suites opératoires

• Mise à disposition du patient d’une pince cou-pante pour assurer la section rapide des bou-cles de blocage dans les situations à risqued’asphyxie : nausées et vomissements.

• Éducation du patient à ce geste, devant unmiroir et d’au moins un membre de l’entou-rage.

• Il est à déconseiller au patient bloqué de rési-der seul pendant la durée du blocage.

• Visite de contrôle hebdomadaire nécessairepour assurer le resserrage des ligatures péri-dentaires et/ou des boucles du blocage. Sup-pression des boucles de blocages dès que ladurée du blocage est passée, puis ablation des

Fig. 3. – Principe de la ligature d’Ivy.


arcs sous anesthésie locale (spray, cotons imbi-bés d’anesthésique, etc.) quelques jours aprèsau fauteuil.

• Diététique : repas liquide ou mixé tiède, 4 à6 fois par jour, et apport de compléments ali-mentaires sous forme de solutés buvables. Il ya tout de même une perte de poids de 4 à 8 kg.

• Hygiène bucco-dentaire avec une brosse àdent ultrasouple chirurgicale 3 fois par jour, etjet hydropulseur pour éliminer les résidus ali-mentaires inter-dentaires.


• Vomissements : risque vital par inhalationbronchique, sachant que l’estomac necontient que des liquides qui passent entre lesdents lors des vomissements.

• Lésions nerveuses ou radiculaires (BMM survis de blocage).

• Lésions parodontales : surtout pour les BMMsur arcs vestibulaires métalliques.

• Mouvements dentaires avec égressions lors-que les dents n’ont pas de contacts entre elles.

Objectifs

Traiter en urgence les lésions dentaires etosseuses afin de rétablir une occlusion et uneesthétique normales. C’est-à-dire conserver sipossible la vitalité pulpaire dentaire, restaurerl’esthétique des couronnes fracturées, conser-ver la structure radiculaire d’une fracturecorono-radiculaire pour réaliser une reconsti-tution coronaire, repositionner toute dentdéplacée, réimplanter toute dent luxée, réduireet immobiliser les déplacements alvéolo-den-taires.

Installation

Installation type en chirurgie orale, sous anes-thésie locale, locorégionale ou générale (avecintubation naso-trachéale dans ce cas-là) en casde lésions muqueuses importantes ou de noncoopération du patient.


Fracture alvéolo-dentaire totale de 13 à 21 avecpalato-version

Réduction de la fracture alvéolo-dentaire parpression digitale postéro-antérieure douce aveccontrôle de l’alignement au sein de l’arcadedentaire maxillaire et de l’occlusion avec l’ar-cade dentaire mandibulaire.

En dehors des rares cas où une autocontention apu être obtenue lors de la réduction, la contentionpeut être faite par un arc d’orthodontie, un arc deDautrey ou une plaque palatine munie de crochetset d’un retour occlusal préalablement confec-tionné sur un modèle. Cette gouttière ligaturée auxdents permet une mise en bonne occlusion.Il est rarement nécessaire d’avoir à réaliser unblocage intermaxillaire sur gouttière d’intercus-pidation seul ou associé à une ostéosynthèsemonocorticale du fragment fracturé (par filsd’acier ou microplaques en titane), en faisantattention à ne pas trop dépérioster le fragmentpour ne pas compromettre sa vascularisation.La contention sera maintenue en place 6 semai-nes, et des tests de vitalité pulpaire seront faitsrégulièrement.Les fractures alvéolo-dentaires dans les trauma-tismes balistiques nécessitent la conservation detous les tissus (muqueuse, os, dents) en se gar-dant de tout parage excessif.Les soins dentaires spécifiques seront réaliséspar certains dans le même temps opératoire(voir Variantes).Parage et sutures des éventuelles plaiesmuqueuses.

Variantes

Il s’agit essentiellement de soins dentaires quisont pour certains réalisés dans le même temps.

Traumatisme alvéolo-dentaire


Fracture coronaire dentaire sans exposition pulpaire : polissage des bords saillants de la frac-ture, réalisation d’une restauration compositepuis polissage du composite.

Fracture coronaire dentaire avec exposition pul-paire et de moins de 24 hNettoyage de la dent fracturée au sérum physio-logique ou à la chlorhexidine à 0,12 %.Si l’exposition pulpaire est large : pulpotomiepartielle d’une profondeur de 2 mm à l’aided’une fraise diamantée montée sur turbine sousirrigation.Coiffage de l’exposition pulpaire avec du Mine-ral Trioxide Aggregate (MTA) ou de l’hydroxydede calcium.Restauration de la dent par un composite oupar repositionnement du fragment fracturée(voir Fracture coronaire sans exposition pul-paire) ou par une coiffe provisoire.

Fracture coronaire dentaire avec exposition pul-paire au-delà de 2 joursTraitement endodontique.

Fracture corono-radiculaireDépose du fragment coronaire fracturé, net-toyage de la gencive et hémostase.Pulpectomie et traitement endodontique.Si la fracture est supra-osseuse, juxta- ou sous-gingivale : restauration provisoire par collagedu fragment fracturé ou par composite.Si la fracture est sous-gingivale et juxta-osseuse : réalisation de la gingivectomie à l’aided’un bistouri lame 15 et de l’ostectomie à l’aided’une fraise boule montée sur pièce à main chi-rurgicale sous irrigation d’une profondeurd’environ 2 mm, afin de voir apparaître lalimite de la fracture puis restauration tempo-raire.Si la fracture est juxta- ou sous-osseuse : réalisa-tion d’une traction chirurgicale ou orthodonti-que de la racine.

Traction chirurgicale à l’aide d’un davier : ladent est extrusée, puis une contention est réali-sée en s’appuyant sur les dents adjacentes (voirLuxation dentaire).Traction orthodontique avec recollage provi-soire du fragment, afin de servir d’ancrage pourla traction orthodontique, mise en place desbrackets sur les dents puis extrusion de la dentsur une période de 2 à 3 semaines.

Extrusion dentaire ou luxation latérale de la dent demoins de 24 heures : repositionnement de la dentet mise en place d’une contention souple.Vérification de l’occlusion.

Intrusion dentaire : la dent doit être repositionnéedès que possible par traction orthodontique.Un traitement endodontique doit être réalisé 2semaines après le traumatisme.

Luxation complète d’une dentSi la dent a été conservée dans un milieu liquidependant moins de 60 minutes :– nettoyage avec du sérum physiologique ou de

la chlorhexidine ;– aspirer le caillot sanguin formé dans l’alvéole,

rincer avec du sérum physiologique ;– examen de l’alvéole : si une fracture alvéolaire

est associée, repositionner le fragment avec uninstrument ;

– réimplantation douce de la dent par une pres-sion digitale ;

– vérification du bon repositionnement de ladent réimplantée clinique et radiographiqueet de l’occlusion ;

– sutures des éventuelles lacérations muqueusesgingivales notamment au niveau cervical.

Pour une dent mature, le traitement endodon-tique sera réalisé entre 7 à 10 jours après laréimplantation et avant le retrait de la conten-tion.Si la dent a été conservée dans un milieu liqui-dien pendant plus de 60 minutes :– retrait des tissus mous nécrotiques avec une

compresse ;

Traumatisme alvéolo-dentaire 111

– réalisation du traitement endodontique de ladent à la main, immédiatement et reprendrele traitement ci-dessus ou 7 à 10 jours après laréimplantation.

Si la dent n’a pas été conservée dans un milieuliquide : ne pas réimplanter pour certains.Les techniques de contention d’une dent luxée :– contention par composite avec les bords

proximaux incisifs de la dent traumatisée etdes deux dents voisines ; polissage de lacontention ;

– contention par composite et arc métallique :préparation et ajustement de l’arc à sa lon-gueur, comprenant la dent traumatisée et lesdents adjacentes ;

– contention par collage de bagues orthodonti-ques et arc orthodontique : mise en place debagues orthodontiques par collage sur la denttraumatisée et sur les dents adjacentes, puisapplication d’un fil orthodontique sans ymettre de forces ;

– contention rigide par arc de Dautrey et ligatu-res métalliques de 3/10 : mise en place d’unberceau métallique venant contenir la dentdans son alvéole et s’opposant à toute ten-dance à l’extrusion ; mais elle reste délabrantepour le parodonte et a tendance à impacter ladent lors du serrage des fils.

Elle peut donc être temporairement retenue parle praticien ne disposant pas de contentionautre, mais devra être relayée, au plus vite, parune des contentions souples précédentes.

Suites opératoires

• Antalgiques de niveau 1.• Alimentation molle pendant 2 semaines.• Soins de bouche avec brossage dentaire doux,

bains de bouche antiseptiques, nettoyagespluri-quotidiens de toute contention laisséeen place.


• La séquestration osseuse est rare. Les rétrac-tions gingivales et les pertes de volumesosseux sont souvent en rapport avec unparage excessif en urgence.

• La perte de la vitalité pulpaire et les anoma-lies de développement radiculaire (pour lesdents immatures), résorption, ankylose, sontà rechercher à 3 mois, 6 mois et à 1 an aprèsle traitement. Le risque ultime est la pertedentaire.

• Les défauts de réduction entraînent des trou-bles de l’occlusion.

Objectifs

Obtenir la réduction et la contention des fragments de la mandibule, en restituant l’ana-tomie osseuse et l’articulé dentaire prétrauma-tique, pour permettre un résultat fonctionnelet esthétique de qualité.Le traitement chirurgical est indiqué dans tou-tes les fractures de la portion dentée de la man-dibule, hormis les rares cas de fractures nondéplacées, stables, de l’angle mandibulaire.

Installation

Installation type en chirurgie faciale et oraleavec intubation nasotrachéale (voire trachéoto-mie ou intubation sous-mentonnière en casd’atteinte cranio-faciale associée). Position deflexion légère de la tête pour mieux exposer lamandibule.


Fracture parasymphysaire unifocale, isolée, entre43 et 44 chez un patient denté, par voie buccale

Blocage maxillo-mandibulaire (BMM) :– conformer deux arcs droits de type Dautrey ;– fixation de chaque arc au collet des dents par

ligature péridentaire au fil d’acier 4/10e (3/10e

pour certains pour les dents mono-radicu-lées) ;

– l’arc est segmenté en regard du trait de frac-ture, pour permettre la réduction ;

– BMM par ligatures au fil d’acier 3/10e en bonarticulé dentaire, ce temps se fait pour cer-tains après ablation du packing.

Infiltration anesthésique adrénalinée à 1 %dans le vestibule.Abord du foyer de fracture (fig. 1) :– incision muqueuse large afin de faciliter l’os-

téosynthèse, placée à au moins 5 mm de lagencive attachée pour faciliter la fermeture ;

– dissection prudente dans le secteur prémo-laire afin d’éviter de blesser le nerf alvéolaireinférieur à son émergence ou ses branchesterminales ;

– une fois le nerf repéré, incision du périosteau-dessus de lui.

Décollement sous-périosté à la rugine, jusqu’aubord basilaire.

Fractures de la portion dentée de la mandibule

Fig. 1. – Abord de la fracture, patient bloqué, en occlusion.


Visualisation du foyer de fracture, qui est nor-malement réduit grâce au blocage. Un complé-ment de réduction peut être nécessaire, parfoisaidé d’un davier.Ostéosynthèse par deux mini-plaques linéairesen titane, type 2.0, d’au minimum quatre trous(deux trous de chaque côté du foyer de frac-ture). Les plaques sont modelées de façon neu-tre de part et d’autre du foyer de fracture(fig. 2).

La plaque supérieure est placée en position sub-apicale. La plaque inférieure est placée en posi-tion juxta-basilaire.Forage unicortical, sous irrigation, en respec-tant le foramen mentonnier, le canal alvéolaireinférieur et les racines dentaires (fig. 3).

Vissage unicortical par vis de 5 ou 7 mm. En casde mauvaise stabilité d’une vis, la dévisser, etinsérer une vis de rattrapage, plus large.Contrôle à foyer ouvert de la réduction et de lastabilité.Levée du blocage. Ablation du packing s’il n’apas été enlevé auparavant.Contrôle de l’articulé, en s’aidant au besoin del’étude des facettes d’usure.Vérifier l’absence de guidage occlusal aberrant àla fermeture.Déposer les arcs. Certains les conservent pourun blocage souple aux élastiques de quelquesjours utilisé à visée antalgique.Fermeture de la voie d’abord en un plan avec unfil résorbable tressé 3 ou 4/0.Drainage aspiratif doux possible.Pansement compressif externe par bande adhé-sive.

Variantes

Traitement orthopédique seul par BMM Contre-indications formelles : patient épilepti-que, éthylique chronique ou toxicomane,patient non compliant.Obtenir le consentement éclairé du patient.Explications en pré- et postopératoire de latechnique et de sa durée (6 semaines) sous cou-vert d’une alimentation liquide et d’un enca-drement diététique.Sonde naso-gastrique 24 heures pour certains.Mise à disposition du patient d’une pince cou-pante pour assurer la section rapide des bouclesde blocage dans les situations à risque d’as-phyxie : nausées et vomissements…Éducation du patient à ce geste, devant unmiroir et d’au moins un membre de l’entou-rage. Il est à déconseiller au patient bloqué derésider seul pendant la durée du blocage.Une visite de contrôle hebdomadaire est néces-saire pour assurer si besoin le resserrage desligatures péridentaires et des boucles du blo-cage, contrôler la réduction et la stabilité dufoyer de fracture.

Fig. 2. – Exposition de l’émergence du nerf alvéolaire infé-rieur et mise en place de deux plaques.

Fig. 3. – Vissage unicortical.

Fractures de la portion dentée de la mandibule 115

Fractures en région symphysaireDeux plaques superposées sont nécessaires,comme pour la région parasymphysaire.

Fractures de la branche horizontaleUne seule plaque est suffisante en position sub-apicale en conservant l’arc de Dautrey mandi-bulaire.

Fractures de la région de l’angleIl y a deux possibilités (fig. 4) :– soit contention de type « standard » avec une

plaque 2.0 sur la ligne oblique externe ;– soit synthèse par voie transjugale avec un

abord endo-buccal de type dent de sagesse(DDS) élargi en avant et vers le haut. Décolle-ment en sous-périosté de la région angulaire.Avulsion de la DDS si elle est en désinclusion,mobile, fracturée (DDS « néfaste »). Si la DDSest incluse et intacte, pas d’avulsion.

Plaque rigide de type 2.3 mm ou 2.5 mm arci-forme de 4 à 6 trous, habituellement avec inter-valle (ou pont).Repérage à l’aiguille : afin de placer le systèmede forage transjugal en regard du foyer de frac-ture, réalisation d’une moucheture au pointd’introduction de l’aiguille à l’aide d’une lame11 ou 15.

Introduction d’une pince et élargissement dutunnel transjugal puis mise en place du systèmetransjugal.Forage et vissage mono-cortical à travers leguide de l’ancillaire transjugal, muni du réduc-teur (évite les forages coniques).

Fractures pluri-focalesIl existe plusieurs possibilités : BMM unique-ment, BMM transitoire et ostéosynthèse de tou-tes les fractures de la portion dentée de lamandibule, angle compris ; plaque de recons-truction mandibulaire en cas de fracas mandi-bulaire, parfois avec abord cutané.

Fracture mandibulaire de l’édenté completL’émergence du nerf alvéolaire inférieur peutêtre située proche de ou sur la crête mandibu-laire. L’abord vestibulaire traditionnel entraînealors un risque plus élevé de lésion de ce nerf.En dehors des fractures de l’arche symphysaire,il vaut mieux aborder ces fractures par voie cer-vicale, à l’aide d’une cervicotomie de type sub-mandibulectomie élargie. La dissection de cettevoie d’abord permet d’atteindre le bord basi-laire, en respectant le rameau mandibulaire dunerf facial.L’ostéosynthèse se fait par une plaque de 4 ou 6trous, de 2.3 ou 2.5 mm de préférence, qui estmodelée sur la face latérale du corps mandibu-laire et vissée de manière bicorticale, juste au-dessus du bord basilaire. On utilisera lemesureur pour choisir la longueur de chaquevis de manière à obtenir un affleurement sansdépassement de la corticale linguale.

Lésions dentaires associées, consécutives au trau-matismeElles sont à répertorier à l’examen clinique etradiologique réalisé en urgence. Ce bilan estcomplété lors de l’anesthésie générale et il estreporté sur le compte rendu opératoire pourintégrer le Certificat médical initial descriptif.Toute dent fracturée verticalement ou au niveaude sa(ses) racine(s), et située dans le foyer defracture, doit être extraite.

Fig. 4. – Fracture de l’angle mandibulaire. a : contention parune plaque le long de la ligne oblique externe ; b : conten-tion par une plaque rigide sur la face externe mise en placeen transjugal.


Il faut essayer de les différencier des lésions den-taires préalables au traumatisme.

Suites opératoires

Anti-inflammatoires stéroïdiens en peropéra-toire.Analgésie : antalgiques de classe 1 complétés ouremplacés par des antalgiques de classe 2 en casd’échec.Vessie de glace sur les joues en postopératoireimmédiat, à conserver environ 48 heures.Vaseline sur les lèvres.Alimentation liquide stricte 10 jours, puismixée 10 jours et hachée 3 semaines. Libre aprèscontrôle à 6 semaines.Hygiène endo-buccale : jets dentaires et bainsde bouche antiseptiques 5 à 6 fois par jour lapremière semaine, puis brossage dentaire à labrosse ultrasouple.Sortie entre j1 et j3 si fracture isolée.Si BMM, ablation des arcs sous anesthésielocale en consultation.Contrôle clinique et radiographique par ortho-pantomogramme (OPT) j1, j10, j30, 3e et 5e mois avant programmation éventuelle d’uneablation de matériel.


HémorragieElle peut nécessiter une reprise chirurgicale.

Atteinte nerveuseUne lésion du nerf alvéolo-dentaire est possi-ble, du fait des manœuvres de réduction ou devissage. Bien rechercher l’éventuelle atteintepréopératoire à l’examen clinique, la faireremarquer au patient, et la noter dans l’obser-vation.

Infection du site opératoireElle est rare du fait des précautions prises et dela richesse vasculaire faciale, mais expose alorsau très rare risque de pseudarthrose septique

(souvent liée à une dent située dans le foyer defracture). Reconnue, elle requiert une hospita-lisation pour antibiothérapie dirigée après pré-lèvements. Un abcès au contact de la plaquedevra être drainé. Dans ce cas, l’alimentationentérale directe par sonde naso-gastrique finepourra être indiquée quelques jours. La conso-lidation survient souvent malgré l’abcès initial.

Exposition du matériel d’ostéosynthèse parlâchage des sutures : l’hospitalisation s’imposepour traitement conservateur, associant soinslocaux antiseptiques, antibiothérapie IV adap-tée aux prélèvement en cas d’infection, et déri-vation de l’alimentation par sonde naso-gastri-que pendant quelques jours.

Exposition du matériel d’ostéosynthèse à dis-tance (fracture consolidée) ou douleur : déposedu matériel.

Défaut de réduction à l’origine d’une malocclu-sion dentaire : il doit être constaté avant la sor-tie du patient et conduire à une ré interventionau cours de l’hospitalisation. S’il est constatétardivement, ou à titre de séquelle, discuter uneostéotomie correctrice du cal vicieux aprèséventuelle préparation orthodontique.

Trouble de l’occlusion mineur Rechercher les prématurités occlusales, meula-ges sélectifs, surveiller les vitalités des dents etéventuel avis orthodontique.

Retard de consolidationIl est constaté sur la notion clinique de douleurou de mobilité du foyer de fracture à partird’un mois. En fonction des situations, le traite-ment peut aller de la prolongation de l’alimen-tation liquide avec surveillance régulière,l’hospitalisation pour traitement d’une infec-tion, voire la réintervention en cas de mobilitédu matériel d’ostéosynthèse.

Fractures de la portion dentée de la mandibule 117

PseudarthroseElle est rare, et le plus souvent liée à la présenced’une dent pathologique dans le foyer de frac-ture.Le diagnostic est porté sur l’absence de conso-lidation de la fracture à 4 mois. Il persiste alorsune mobilité du foyer de fracture, génératricede douleur à la mastication. Son constat néces-site la réalisation d’un bilan d’imagerie (scan-ner) pour apprécier la qualité de l’os, etinflammatoire (VS, CRP, NFS), ainsi que pourdépister une éventuelle forme septique. Dansce dernier cas, le traitement comportera uneantibiothérapie IV prolongée adaptée aux pré-lèvements bactériologiques, l’ablation du

matériel d’ostéosynthèse, le curetage de l’os-téite et la pose d’un fixateur interne (BMM),voire externe.Dans le cas d’une pseudarthrose non septique,le traitement chirurgical associe l’abord dufoyer non consolidé, l’ablation du matérield’ostéosynthèse, le curetage du foyer pour avi-ver les berges osseuses, une nouvelle ostéosyn-thèse à l’aide de plaques rigides, type 2.5,associée à une greffe osseuse spongieuse oucortico-spongieuse autologue iliaque.

Lésions dentaires par vissage dans un apex àl’origine d’une mortification, d’un granulomepériapical.

Objectifs

Restaurer une anatomie condylo-ramiquenormale par un abord pré-auriculaire, rétro-mandibulaire ou sous-angulo-mandibulaire(fig. 1).Indication type : fracture sous-condylienneavec perte de hauteur ramique par chevauche-ment des deux fragments fracturaires.

Installation

Installation type en chirurgie orale et faciale,champ opératoire facial étendu laissant librel’oreille en arrière, la fosse temporale en haut, lefront, le canthus externe et la joue en avant, lecou jusqu’à la clavicule en bas permettant de

contrôler la motricité faciale au cours de l’inter-vention. La bouche fait partie du champ opéra-toire pour contrôler l’occlusion dentaire oumanipuler la mandibule. Une mèche imprégnéed’antiseptique est placée dans le conduit auditifexterne.Un billot est placé sous les épaules sans troptourner la tête afin de garder une laxité tissu-laire suffisante.Intubation naso-trachéale. Il faut demander àl’équipe anesthésique de ne pas réaliser de cura-risation pour ne pas gêner la surveillancemotrice quand la dissection est proche desrameaux du nerf facial.


Abord rétromandibulaire

Infiltration : sous-cutanée de sérum adrénalinéau niveau de l’abord cutané et transcutané à laface externe du ramus pour faciliter son décol-lement ultérieur.

Incision le long du bord antérieur du musclesterno-cléido-mastoïdien, de 4 cm de long, enpartant de la région sous-mastoïdienne.

Décollement– Discision du plan sous-cutané puis dissection

en avant de l’aponévrose du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour découvrir le ventrepostérieur du muscle digastrique en profon-deur. À partir de là, on est en situation sous-

Fractures de la région condylienne

Fig. 1. – Dessin de l’incision (a) pré-auriculaire ; (b) rétro-mandibulaire et (c) sous-angulo-mandibulaire.


parotidienne, sans risque pour le nerf facial.On se porte vers l’avant jusque sous l’anglemandibulaire (fig. 2).

– Découverte de l’angle mandibulaire puis libé-ration des tissus mous environnants (sangleptérygo-massétérine) par incision puis rugi-nation du périoste le long du bord postérieurdu ramus.

– Décollement sous-périosté du ramus, difficileau niveau de la fracture car, à ce niveau, laberge supérieure de la fracture est souventembrochée dans la face profonde de l’aponé-vrose massétérine, ce qui gêne le décollement.Il faut libérer ce fragment supérieur à l’aveu-gle et avec son doigt par un mouvement dehaut en bas entre l’aponévrose massétérine etle ramus mandibulaire.

Réduction et ostéosynthèse (fig. 3 et 4)– Une fois le décollement terminé, le col du

condyle est visible et l’on peut déjà y placer lapartie haute de la plaque d’ostéosynthèse avechabituellement deux vis supérieures, sanschercher à ce stade à obtenir une réductionanatomique. Des plaques trapézoïdales exis-tent, spécialement conçues pour cette locali-sation. Il faut prévoir lors de la pose des vis

supérieures la future position de la plaque, enparticulier que sa partie basse ne soit pas tropoblique vers le bas et l’arrière.

– Demander à ce moment-là à l’anesthésiste decurariser le patient, afin de faciliter lamanœuvre de réduction.

– Réduction instrumentale de la fracture, facili-tée par une traction vers le bas sur l’angle parun davier ou par un fil d’acier transosseux.Une fois la réduction obtenue, il faut placerles vis inférieures.

Contrôle de l’occlusion– En fin d’ostéosynthèse, l’occlusion dentaire

est contrôlée en statique et dynamique puis-que la bouche est comprise dans le champopératoire (prévoir un changement de gantsaprès le contrôle pour ne pas souiller lechamp cervical).

Fig. 2. – Le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) et leventre postérieur du muscle digastrique (VPD) sont repé-rés. Exposition de l’angle mandibulaire et des insertionsdu muscle masséter (M).

Fig. 3. – Libération du ramus, exposition du foyer de frac-ture et mise en place des vis supérieures.

Fig. 4. – Réduction anatomique et pose des vis inférieures.

Fractures de la région condylienne 121

– Si la synthèse condylienne n’est pas parfaite(une seule vis sur le fragment supérieur) ouque le sujet n’est pas très compliant, un blo-cage maxillo-mandibulaire peut être placé enfin d’intervention à l’aide de 4 ou 6 vis de blo-cage, pour 1 à 4 semaines selon le patient.

Fermeture– En trois plans, profond périosté (fil tressé

résorbable 3/0), sous-cutané (fil tressé résor-bable 3/0) et cutané (monofilament résorba-ble ou non 4/0 en cas de surjet intradermiqueou 5/0 en cas de points simples).

– Un drainage aspiratif (8 ou 10) aura au préa-lable été placé à proximité de l’angle mandi-bulaire ; il sortira préférentiellement derrièrel’oreille ou sous l’incision.

Variantes

Voie sous-angulo-mandibulaireIndications : fractures sous-condyliennes basseset sous-condyliennes hautes situées à plusd’1 cm de la tête condylienne.Dessin et incision : un centimètre en dessous durelief palpé de l’angle mandibulaire, mesurant 3à 4 cm de long et orientée selon les lignes demoindre tension cutanée.Dissection (fig. 5) :– strictement sous-cutanée, vers le haut sur une

distance de 2 à 3 cm environ et sur toute lalargeur de l’incision cutanée de manière àdépasser de 2 cm environ le relief osseux del’angle mandibulaire ;

– exposition du muscle platysma et tractionentre les mors de deux pincettes à griffes etsection aux ciseaux obliquement d’avant enarrière et de bas en haut en direction dulobule de l’oreille et en débutant la section1 cm au-dessus de l’angle mandibulaire etjusqu’à son bord postérieur ;

– exposition de la face superficielle de l’aponé-vrose du muscle masséter pour visualiser partransparence une branche du nerf facial(rameau buccal) cheminant horizontalementsous l’aponévrose musculaire (dans 30 à 50 %des cas) ;

– section de l’aponévrose puis du muscle mas-séter aux ciseaux à l’aplomb de la section duplatysma (au-dessus ou au-dessous de labranche nerveuse si elle visualisée), selon lamême obliquité que précédemment etjusqu’au contact osseux en profondeur pourse rapprocher le plus possible du trait de frac-ture. Le muscle masséter est sectionné jusqu’àson bord postérieur, en passant, si besoin, endessous de la glande parotide. Il n’est enrevanche pas indispensable de sectionner lemuscle jusqu’à son bord antérieur ;

– section du périoste et rugination sous-périos-tée pour exposer la corticale externe du ramusjusqu’au trait de fracture, en particulier auniveau du bord postérieur du ramus et dufragment condylien ;

– réduction et contention du foyer de fracturepar plaque comme dans les autres voiesd’abord ;

– contrôle de l’occlusion ;– fermeture plan par plan sur un drainage aspi-

ratif.

Fig. 5. – Principe de la voie sous-angulo-mandibulaire(schéma en coupe frontale droite).


Voie pré-auriculaireIndications : fractures capitales et fracturessous-condyliennes très hautes intéressant ledernier centimètre de l’extrémité condylienne.Dessin et incision (voir chapitre Abord del’ATM.) :– ouverture de la capsule articulaire par une

incision en T, la partie horizontale du T étantplacée sous l’arcade zygomatique, la partieverticale suivant l’axe du col mandibulaire ;

– exposition des deux compartiments intra-articulaires. En cas de fracture capitale, le dis-que intra-articulaire est habituellement nondéplacé et il faut le respecter. En cas de frac-ture sous-condylienne haute, il arrive que ledisque suive le déplacement du fragmentcondylien et ce dernier est alors retrouvé ensuivant le disque vers l’avant et médialement.La réduction du fragment condylien permethabituellement également la réduction dudisque, celui-ci restant solidaire du col anato-mique grâce à ses insertions latérales ;

– réduction par manipulation vers le bas duramus et traction instrumentale du fragmentcondylien à l’aide de crochets de Gillies intro-duits en avant et en arrière (demander àl’anesthésiste de curariser totalement lepatient à ce moment pour faciliter la réduc-tion parfois difficile). La qualité de cetteréduction est jugée sur l’alignement du traitde fracture visualisé sur le bord postérieur dela tête et/ou du col mandibulaire ;

– ostéosynthèse par deux vis en compression encas de fracture capitale en prenant appui surla corticale latérale du col ou à l’aide d’uneplaque (au mieux tridimensionnelle) en casde fracture sous-condylienne haute (fig. 6) ;

– contrôle de l’occlusion ;– fermeture plan par plan sur un drainage

aspiratif en débutant par une fermeture de lacapsule.

Voie buccale et abord endoscopiqueIndications : fractures sous-condyliennes basseset sous-condyliennes hautes situées à plus d’uncentimètre de la tête condylienne.

Incision buccale similaire à celle d’un abordpour une ostéotomie mandibulaire.Décollement sous-périosté de la face externe del’angle et du ramus sous contrôle de la vue.Introduction d’un endoscope angulé à 30° avecsa caméra relié à un moniteur TV, avec unelumière froide. Un système d’irrigation/aspira-tion facilite la visibilité par nettoyage de lacavité. L’écartement de la joue est réalisé par unécarteur de Dautrey.Visualisation du foyer de fracture qui est libérépar un décolleur et mise en place d’un systèmetransjugal, plus haut et plus en arrière que pourla synthèse des fractures de l’angle. Une punc-ture est réalisée au bistouri, puis les tissus sous-cutanés sont discisés avant l’introduction del’ancillaire transjugal, de façon que l’introduc-teur soit en regard du trait de fracture.Ostéosynthèse conduite de la même façon quepour les techniques précédentes, sachant que lacontention de la fracture par la synthèse est plus

Fig. 6. – Voie pré-auriculaire : ostéosynthèse après réduc-tion anatomique (noter l’intégrité de l’appareil discal).

Fractures de la région condylienne 123

délicate qu’à ciel ouvert (une période d’appren-tissage est nécessaire et il ne faut pas se décou-rager lors des premières tentatives).Vérification de la stabilité du montage parétude de l’occlusion.Fermeture buccale au fil résorbable tressé 3/0.

Suites opératoires

• Soins quotidiens antiseptiques et bains debouche en cas d’abord buccal.

• Ablation du drainage aspiratif à 48 ou 72 heu-res et des points à j8/j10 (un peu plus pour lessurjets intradermiques).

• Alimentation molle durant 3 semaines.• Contrôle radiographique postopératoire

(panoramique dentaire et face basse dégageantles condyles).

• Pas de rééducation spécifique pour les fractu-res non articulaires bien réduites avec une syn-thèse stable.


• Risque de parésie/paralysie du rameau men-tonnier du nerf facial, transitoire et le plussouvent par traction.

• Déplacement du foyer de fracture et des pla-ques d’ostéosynthèse chez des sujets noncompliants (non-respect de l’alimentationmolle) et paradoxalement chez l’édenté.

Objectifs

Il s’agit de retrouver l’état antérieur de la pyra-mide nasale, tant dans ses fonctions respiratoi-res que sur le plan esthétique. Pour cela, il estbon de disposer de photos antérieures au trau-matisme.L’intervention se pratique le plus souvent 3 à5 jours après le traumatisme, après diminutiondes œdèmes.

Installation

Installation type en chirurgie faciale.Décubitus dorsal, sous anesthésie générale avecintubation oro-trachéale et packing. L’interven-tion peut être aussi menée sous anesthésielocale associée à une neurosédation.Aspiration des deux fosses nasales et rinçageantiseptique iodé et au sérum physiologique.


Bilan des lésions avec inspection de la cloisonau spéculum avec une lumière froide et évacua-tion d’un éventuel hématome sous-muqueux.Réduction osseuse (fig. 1 et 2) : ce geste se fait àl’opposé de la force traumatisante qui en géné-ral a été soit antérieure (avec recul et épatementdes os propres du nez), soit antérolatérale (nezdévié ou couché avec déviation du dorsum surun côté).

Fractures des os propres du nez

Fig. 1. – Réduction par manœuvre manuelle externe pourramener la pyramide nasale sur la ligne médiane.

Fig. 2. – Réduction par manœuvres interne et externe posi-tionnant les volets latéraux.


Cette réduction se pratique avec un décolleurmousse et large placé à l’intérieur du nez et secontrôle avec la pulpe de l’index placé sur la facecutanée. Les fragments fracturés, pris entre l’ins-trument en dedans et le doigt en dehors, peuventêtre ainsi mobilisés et les mouvements de réduc-tion peuvent être contrôlés dans leurs amplitudes.Le but est de retrouver un nez avec un dorsummédian, une pyramide nasale symétrique et uneracine du nez bien « pincée », sans largeurexcessive, et avec une bonne propulsion. L’in-troduction du décolleur doit être prudente versle haut en raison de la proximité de la lame cri-blée. Le geste de réduction endo-nasale se faitvers l’avant et vers la ligne médiane.Vérification de l’état de la cloison et au besoincontention de celle-ci soit par méchage soit pardeux lames de silicone avec un point en Utrans-septal.Les tamponnements internes par mèches outampons sont placés dans chaque narine. S’il y apeu de dégât au niveau de la cloison, unméchage peut être suffisant sans attelle siliconée.La contention externe (fig. 3) est réalisée parune attelle nasale faite de bandelettes plâtréesmulti-couches, par une résine thermo-formableou encore par une attelle métallique adoucie surune face par une mousse adhésive. Cettecontention a un appui frontal afin de stabiliserla pyramide fracturée sur la ligne médiane. Ilfaut prendre soin de faire une attelle qui soitbien pincée au niveau de la partie supérieure dunez et de bien la maintenir jusqu’au séchagepour qu’elle soit efficace.

Cette attelle est maintenue par une bande adhé-sive frontale et par une bande adhésive placée àla partie inférieure de la contention et s’ap-puyant sur les deux joues. Un pansement nari-naire permet d’absorber les éventuelles sérositésdes mèches nasales.

Suites opératoires

• Le déméchage est fonction des lésions de lacloison nasale et de la muqueuse nasale. Il alieu entre j1 et j7. En cas de méchage nasalprolongé, il faut réaliser une couverture anti-biotique et l’ablation des mèches au moindresigne infectieux.

• Après le déméchage, il faut faire des rinçagesdu nez multi-quotidiens par instillation desérum physiologique et d’huile goménolée, aumoins trois fois par jour. Les rinçages ausérum physiologique sont à poursuivre plu-sieurs semaines après l’intervention.

• L’ablation du plâtre se fait au 7e jour. Le nezest alors œdématié et ecchymotique et deman-dera plusieurs mois pour obtenir son volumeet sa teinte définitive. La pratique de sport estinterdite pendant 4 à 6 semaines.


• Saignements rarement abondants, ils cèdenthabituellement au méchage.

• Résultats défavorables avec déviation nasaleet septale persistante. Une septo-rhino-plastiesecondaire post-traumatique est toujourspossible pour corriger les séquelles les plusfréquentes, qui sont représentées par des élar-gissements de la racine du nez, une ensellurenasale, une asymétrie nasale, une déviationdu dorsum ou des troubles de la ventilationnasale. Il faut attendre au moins 3 mois avantde réaliser cette intervention.

• Pénétration accidentelle dans la base ducrâne et rhinorrhée de LCR lors de la réduc-tion instrumentale endo-nasale. Il faut tou-jours contrôler la longueur de l’instrumentque l’on utilise pour cette manœuvre.

Fig. 3. – Attelle de contention.

Objectifs

Restaurer l’état osseux anatomique et l’articulédentaire préexistant du patient, guide essentieldu procédé opératoire centré sur le blocagemaxillo-mandibulaire.Fixer les structures osseuses fracturées auniveau des piliers de la face. De la qualité del’ostéosynthèse découle la durée du blocagemaxillo-mandibulaire.Chez le patient édenté, restaurer la position desbases squelettiques de l’arcade supérieure dansun but fonctionnel (prothétique). Il est recom-mandé de s’aider des prothèses du patient sielles existent.L’intervention chirurgicale est réalisée en l’ab-sence d’œdème important ; soit avant la 12e

heure, soit différée en fonction de l’importancede celui-ci. La consolidation primaire estrapide et il est préférable d’intervenir avant le10e jour.

Installation

Installation type en chirurgie orale et faciale, leschamps respectent le front, le menton et lespommettes. En cas d’association à une fracturede l’étage antérieur de la base du crâne ou à unefracture centro-faciale, l’intubation sous-men-tale permettra le traitement en un seul temps del’ensemble des lésions. La trachéotomie seraréservée en cas de lésions associées nécessitantune réanimation plus lourde.


Temps orthopédiqueMise en place d’un dispositif de blocage inter-maxillaire avec des arcs métalliques fixés au col-let des dents maxillaires et mandibulaires pardu fil d’acier 3 ou 4/10e. Ce premier geste doittenir compte de l’éventualité d’une disjonctioninter-maxillaire ou d’une fracture alvéolaire ousegmentaire du maxillaire.Réduction des déplacements par blocagemaxillo-mandibulaire :– la restauration de l’articulé dentaire du

patient est satisfaisante : on passe alors autemps chirurgical si les foyers de fracturessont accessibles à une ostéosynthèse rigide.Dans le cas inverse, l’intervention est termi-née et le blocage est maintenu pendant ladurée de la consolidation (3 à 4 semaines) ;

– la restauration de l’articulé dentaire dupatient n’est pas satisfaisante : on tente alorsd’obtenir la réduction par mobilisation duplateau palatin au davier de Rowe et Killey. Ledavier est introduit dans les fosses nasales(attention à la sonde d’intubation) et dans lacavité buccale, puis les deux parties sont soli-darisées par une pièce intermédiaire. La tabled’opération est en position basse, et l’aideopératoire maintient la tête dans la têtière parune contre-pression au niveau frontal. L’opé-rateur imprime le mouvement de réductionen désengrenant les foyers de fracture par unetraction vers l’avant, associée à des mouve-ments d’abaissement et d’élévation (fig. 1). Ledavier est enlevé en respectant la sonde d’in-

Fractures occluso-faciales (fractures de Le Fort)


tubation. Si ce geste permet de rétablir l’arti-culé dentaire du patient, le blocage est mise enplace et on en revient au cas précédent.

Si la restauration de l’articulé dentaire n’est paspossible, y compris après mobilisation au davierde Rowe et Killey, on passe alors à l’étape chi-rurgicale.

Temps chirurgical à ciel ouvertInfiltration adrénalinée au niveau des voiesd’abord choisies.

Incisions : elles sont fonction du bilan lésionnel(fig. 2).Voies d’abord orales (Le Fort 1 et 2) : dans levestibule supérieur de prémolaire à prémolaire.En l’absence d’atteinte médiane, et si l’exposi-tion isolée de chaque maxillaire peut être suffi-sante, on pratique deux incisions vestibulairesdroite et gauche de 12 à 16 et de 22 à 26.Dans certains cas de fracture ouverte, l’incisions’adapte à la plaie traumatique en respectant lesprincipes précédents.Voies d’abord faciales : il s’agit principalementdes voies d’abord des régions orbitaires concer-nées (Le Fort 2 et 3), à savoir la voie transcon-jonctivale ou la voie sous-ciliaire qui serapréférée si une ostéosynthèse complexe estnécessaire au niveau du bord infra-orbitaire. Lavoie sourcilière permet d’aborder la régionfronto-zygomatique.

Décollement : exposition sous-périostée desfoyers de fractures en faisant attention à la com-minution des fragments et à l’identification dunerf infra-orbitaire au niveau de la paroi anté-rieure du sinus maxillaire. Les fragments osseuxisolés sont enlevés. Le décollement est étenduau niveau des piliers canins et des cintresmaxillo-zygomatiques pour apprécier la réduc-tion et le site d’ostéosynthèse. Les attachespériostées sont respectées autant que possible,car en partie responsable de la vascularisationosseuse. L’hémo-sinus est si possible évacué. Lessinus maxillaires et l’ensemble du site opéra-toire sont lavés au sérum physiologique.

Fig. 1. – Réduction au davier de Rowe et Killey d’une frac-ture occluso-faciale avec mouvements de désengrènementpuis de réduction par abaissement (1), latéralisation (2)puis traction vers l’avant (3).

Fig. 2. – Exposition des sites opératoires en fonction des incisions et des décollements.

Fractures occluso-faciales (fractures de Le Fort) 129

Réduction à l’aide de :– mobilisateurs maxillaires (type Tessier ou

Duclos), positionnés derrière les tubérositésmaxillaires, permettant d’avancer les maxillai-res et d’obtenir un certain degré de rotation ;

– simples décolleurs utilisés avec prudencepour faire levier au niveau des foyers de frac-ture, en s’appuyant sur les parties fixes pourmobiliser les parties mobiles ;

– petits crochets à os pouvant être utiles pourmobiliser les fragments les plus petits.

La qualité de la réduction s’apprécie d’abordpar la restauration de l’occlusion dentaire tellequ’elle était avant le traumatisme (parfois diffi-cile à évaluer, tenant compte des facettesd’usure au niveau des couronnes dentaires ous’appuyant sur les moulages des arcades s’ils ontpu être réalisés avant l’intervention, voire avantle traumatisme à l’occasion d’une restaurationprothétique par exemple).La réduction s’apprécie aussi visuellement auniveau des sites fracturés, notamment au niveaude l’orifice piriforme et des piliers canins, descorniches maxillo-zygomatiques où un frag-ment intermédiaire peut être présent.

Contention : après blocage maxillo-mandibu-laire au fil d’acier on réalise l’ostéosynthèse auniveau des piliers du squelette du tiers moyende la face par des mini-plaques vissées ou desfils d’aciers selon le type de fracture (fig. 3) :habituellement une plaque par pilier (deux pla-ques au niveau des piliers canins et deux autresau niveau des cintres maxillo-zygomatiques).Des zones comminutives peuvent être pontéesen utilisant des plaques avec des segments inter-médiaires plus ou moins longs.La taille des vis doit tenir compte de la positiondes apex dentaires. On utilise habituellementdes vis de 5 mm de longueur, mais des taillesinférieures peuvent être utiles.L’ostéosynthèse doit être solide. Si la vis neprend pas, il est nécessaire d’utiliser une vis derattrapage de diamètre supérieur ou de modi-fier la position de la plaque.Une bascule postérieure du maxillaire fait préfé-rer une ostéosynthèse au fil d’acier au niveau descintres maxillo-zygomatiques. Ce type d’ostéo-

synthèse permet un certain degré d’impactionpostérieure. Elle n’est possible que si le volumeosseux est suffisant au niveau des cintresmaxillo-zygomatiques (comminution ou troi-sième fragment fréquents). On utilise une mèchepasse-fil et un fil de 4 ou 5/10e de diamètre.Exceptionnellement, il peut être nécessaire deréaliser une suspension maxillo-zygomatiquepour réduire et fixer une bascule postérieure enl’absence d’autres possibilités.L’ostéosynthèse terminée, le blocage est levépour vérifier la stabilité de la contention et laqualité de l’occlusion. Le blocage est maintenu àl’appréciation de l’opérateur. Devant une ostéo-synthèse stable et une occlusion correctementrestaurée, aucun blocage n’est requis. S’ilcontribue à la réduction et à sa stabilité, le blo-cage sera maintenu provisoirement.

Lavage abondant au sérum physiologique.Fermeture des voies d’abord.Aspiration oro-pharyngée et ablation dupacking.

Fig. 3. – Contention par blocage maxillo-mandibulaire etostéosynthèse par mini-plaques et fils d’acier.


Variantes

Fracture de type Le Fort 1Elles ne nécessitent qu’un abord intra-oral.L’ostéosynthèse est réalisée par quatre plaquesau niveau des piliers canins et des cintresmaxillo-zygomatiques.Disjonction inter-maxillaire et fractures trans-palatinesElles sont associées à une fracture occluso-faciale. Le déplacement entraîne une augmenta-tion de la dimension transversale de l’arcadedentaire. Une plaie muqueuse peut exister sur lavoûte palatine et expose au risque de communi-cation bucco-nasale. La plaie doit être suturéeaprès réduction de la fracture, car l’écartementdes berges osseuses empêche généralement laremise en continuité de la fibro-muqueuseadhérente à l’os. La réduction peut être réaliséepar compression digitale. La contention de cetype de fracture peut nécessiter une ostéosyn-thèse spécifique au-dessus des apex incisifs, enplus des ostéosynthèses réalisées pour la frac-ture occluso-faciale. L’arc de Dautrey maxillaireparticipe à la contention. Le blocage maxillo-mandibulaire peut aussi être utilisé, ainsiqu’une plaque palatine de contention réalisée àpartir d’une empreinte prise en fin d’interven-tion.

Fracture de type Le Fort 2Il est nécessaire d’aborder la région orbitaire etde traiter éventuellement la fracture associée duplancher de l’orbite (voir ce chapitre) par voietransconjonctivale ou sous-ciliaire. L’ostéosyn-thèse est réalisée au niveau du rebord inférieurde l’orbite par une micro- ou une mini-plaquevissée (vis de 4 à 5 mm de longueur). L’éventua-lité d’un troisième fragment est fréquente. Ledeuxième site d’ostéosynthèse se situe au niveaudu cintre maxillo-zygomatique et est réalisé soitpar une mini-plaque vissée (1,7/5 mm), soit parun fil d’acier si une impaction est nécessaire.Dans un trait de fracture typique de Le Fort 2,les piliers canins ne sont pas concernés.

Fracture de type Le Fort 3Il s’agit une disjonction cranio-faciale vraie,avec un risque de brèche ostéo-méningée. Danssa forme typique isolée (rare), la réduction estdifficile, notamment en cas de bascule posté-rieure, mais peut être obtenue par mobilisationau davier de Rowe et Killey. Le blocage maxillo-mandibulaire est un traitement de choix et peutêtre associé à une ostéosynthèse des suturesfronto-zygomatiques, abordées par une voiesourcilière. On utilisera des plaques vissées, visde 2 mm de diamètre et de 5 mm de longueur.Une réduction anatomique chirurgicale peutimposer une voie d’abord coronale, permettantd’exposer la totalité des sites fracturaires, d’ob-tenir une réduction anatomique et de réaliserune ostéosynthèse fronto-faciale en trois points(central et latéraux). La restauration des paroisorbitaires est fondamentale car elle grève le pro-nostic fonctionnel (diplopie) et esthétique (dys-topies canthales, énophtalmie) de ce type defracture (voir chapitre correspondant).

Fractures occluso-faciales atypiques ou de type LeFort mixteDans de nombreux cas, la présentation cliniquen’est pas clairement superposable aux tracés deLe Fort et le bilan clinique et tomodensitomé-trique retrouvera des traits de fractures mixtes,réalisant des disjonctions asymétriques, multi-segmentaires ou multi-étages. Dans ces situa-tions, le planning chirurgical est adapté àchaque situation, notamment concernant lechoix des voies d’abord et des sites d’ostéosyn-thèse.

Fractures associéesElles nécessitent d’être prise en compte dans leplan de traitement.En cas de fracture mandibulaire associée, oncommence par traiter la fracture mandibulairepour obtenir une référence occlusale.En cas de fracture zygomatique associée, oncommence si possible par la mise en place d’unblocage maxillo-mandibulaire en bonne occlu-sion. On ostéosynthèse ensuite les foyers dehaut en bas, en fixant d’abord l’os zygomatique

Fractures occluso-faciales (fractures de Le Fort) 131

en bonne position aux éléments solides dusquelette (région fronto-zygomatique et orbito-nasale). Puis l’ostéosynthèse est poursuivie auniveau des cintres maxillo-zygomatiques et despiliers canins si nécessaire. On insistera surl’importance de la réparation orbitaire.Les fractures nasales sont de règle dans les frac-tures de type Le Fort 2 et 3, et sont fréquem-ment présentes dans les traumatismes faciauxsévères. Les disjonctions orbito-naso-eth-moïdo-frontales font l’objet d’un chapitre par-ticulier. Dans les fractures de type Le Fort 3, laréduction et l’ostéosynthèse peuvent nécessiterune voie d’abord coronale. Dans les autres cas,une réduction orthopédique est souhaitablemais le plus souvent gênée par l’intubationnaso-trachéale. L’intubation sous-mentale estalors une aide.Les fracas faciaux complexes nécessitent deconjuguer les différentes approches décrites ci-dessus, auxquelles il peut être nécessaire d’asso-cier une contention par suspension faciale oufixateur externe (diadème de Tessier).

Patient édentéLa restitution anatomique est la seule option enl’absence de possibilité de traitement orthopé-dique. Le maintien d’une hauteur occlusale estfondamental. L’utilisation des prothèses dupatient peut être une option utile en peropéra-toire. La confection d’une gouttière occlusalepeut également permettre d’éviter une basculepostérieure (perte de la dimension verticaleocclusale).

Suspensions facialesLe principe est de solidariser l’arcade maxillairepar l’intermédiaire d’un fil métallique auxzones fixes, solides, non fracturées du squelettefacial. Ces techniques historiques peuvent avoirleur intérêt dans certaines situations.

Dans la région médiane, le prémaxillaire peutêtre suspendu à l’épine nasale antérieure, àl’orifice piriforme ou à la région frontale.Latéralement, l’arcade maxillaire peut être sus-pendue au rebord infra-orbitaire ou au proces-sus frontal du zygoma.La suspension de la région molaire maxillaire àl’arcade zygomatique est la technique la plusemployée, notamment en cas de bascule posté-rieure du maxillaire, entraînant une infraclusieantérieure non réductible par d’autres moyens.

Greffes osseusesLa restauration de la dimension verticale peutnécessiter un apport osseux en cas d’effondre-ment des piliers canins ou latéraux par unefracture très comminutive. Dans ce cas, le sitede prélèvement est défini en fonction duvolume nécessaire.

Suites opératoires

• Elles dépendent de l’intervention réalisée.• Les voies d’abord bénéficient de soins antisep-

tiques.• L’analgésie est adaptée à la douleur.• Le pronostic est d’autant meilleur que le

patient est denté.


Il s’agit essentiellement de cals vicieux, rare-ment de troubles de consolidation en dehorsde grande pertes osseuses.

Objectifs

Repositionner et fixer le zygoma (os malaire)et reconstruire si besoin le plancher de l’orbiteaprès libération de toute incarcération d’unmuscle oculomoteur.Il est préférable d’intervenir en l’absenced’œdème trop important pour apprécier laqualité de la réduction, en urgence ou après3 jours, selon les possibilités et la présence ounon d’une incarcération.

Installation

Installation type en chirurgie faciale et orale carl’ensemble du massif facial doit être exposé, defaçon à pouvoir comparer le coté sain au cotéfracturé.En cas de traitement chirurgical (ostéosyn-thèse), l’intubation est nasale de préférence, parla narine controlatérale, et la voie d’abord estorale et cutanée.En cas de traitement orthopédique (embro-chage), l’intubation est orale pour éviter l’em-brochage de la sonde.


Traitement chirurgical d’une fracture déplacée duzygoma

Infiltration avec la lidocaïne à 1 % adrénalinéediluée.

Voies d’abord (fig. 1)Elles doivent permettre un bilan lésionnel pré-cis, un contrôle de la réduction et la mise enplace du matériel d’ostéosynthèse.En fonction de ces impératifs et du type de frac-ture, trois régions peuvent être abordées afin decontrôler les manœuvres de réduction et d’os-téosynthéser le zygoma. Le choix d’utiliser une,deux ou trois voies d’abord dépend de la com-plexité de la fracture et de la nécessité decontrôler la qualité de la réduction en plusieurspoints.

Fractures orbito-zygomatiques

Fig. 1. – Voies d’abord faciales fronto-zygomatique, sous-cilaire, palpébro-jugale.


Abord de la suture fronto-zygomatiqueIncision arciforme sous la queue du sourcil,longeant le rebord orbitaire, arrêtée à 5 mm audessus du canthus externe. Dissection auxciseaux du plan musculaire, incision périostéeau bistouri froid.

Abord du rebord orbitaire et du plancher de l’orbite – Voie sous-ciliaire : classique, l’incision se fait à

2 ou 3 mm du bord libre, parallèle à celui-ci.Sur 2 mm environ, le décollement vers le basest exclusivement sous-cutané. Puis la dissec-tion est réalisée aux ciseaux dans un planentre muscle orbiculaire en superficie et sep-tum orbitaire en profondeur (rétromuscu-laire et préseptal). Mise en place d’une lamesouple et incision du périoste sur la margelleinfra-orbitaire.

– Voie transconjonctivale : éversion de la pau-pière inférieure et incision conjonctivale à 2 à3 mm du bord inférieur du tarse. La paupièreest verticalisée par deux crochets de Gillies etla dissection vers le rebord orbitaire se faitensuite en préseptal. Mise en place d’une lamesouple dans le décollement et incision dupérioste sur la margelle infra-orbitaire. Lamise en place d’une lentille de protectionpour la cornée est souhaitable.

– Voie palpébro-jugale : incision dans le sillonpalpébro-jugal à la jonction le la peau palpé-brale fine et de la peau jugale épaisse. Dissec-tion de l’orbiculaire des paupières pouratteindre immédiatement la margelle infra-orbitaire. Il s’agit d’une voie d’abord rapidepour une urgence ou pour certains chezl’adulte. C’est celle des trois qui laisse la cica-trice la plus visible.

Abord endo-buccal de la corniche maxillo-zygomati-que : incision vestibulaire supérieure, de canineà molaire, au-dessus de la fibro-muqueuse gin-givale. Section du plan musculaire et dupérioste, puis décollement sous-périosté.

ExpositionsAu niveau de la suture fronto-zygomatique :exposition de part et d’autre du foyer de frac-ture, suffisant pour positionner éventuellementune plaque à quatre trous. Le décollementintra-orbitaire étendu n’est pas nécessaire.

Au niveau de la margelle infra-orbitaire : exposi-tion de part et d’autre du foyer de fracture, où ilexiste fréquemment un fragment intermédiaire.Il n’est pas en général nécessaire de décoller laface antérieure vers le bas. L’exploration duplancher se fait préférentiellement dans undeuxième temps, après reposition et fixation duzygoma.

Au niveau de la corniche (cintre) maxillo-zygo-matique : exposition de la paroi antérieure dusinus (souvent fracturée) jusqu’à l’émergencedu nerf infra-orbitaire (pour vérifier l’absenced’embrochage à ce niveau par une esquilleosseuse) et jusqu’au cintre maxillo-zygomati-que, en remontant vers le haut jusqu’aux inser-tions du masséter. Il faut éviter l’ablation d’unfragment intermédiaire lorsqu’il existe auniveau du cintre, car il facilite la réduction puisla contention.

Réduction des déplacementsLa réduction se fait par un mouvement orientéen haut et en dehors car les déplacements sefont en général en dedans et en bas, avec un cer-tain degré de rotation.La réduction se fait à l’aide du crochet de Gines-tet par voie percutanée ou avec la spatule deDuclos par la voie endobuccale.

Crochet de Ginestet (fig. 2)Mise en place du crochet sous le corps duzygoma à l’aide d’un mouvement de rotation,pour certains après réalisation d’une ponctioncutanée (lame de 15) au niveau du bord infé-rieur du corps du zygoma. L’aide tient ferme-ment la tête à deux mains, l’opérateur exerceune traction ferme et progressive, en généralantéro-externe, en s’assurant de la qualité de laréduction par la palpation du rebord orbitaire,

Fractures orbito-zygomatiques 135

de la suture fronto-zygomatique et de la corni-che maxillo-zygomatique. On perçoit le dépla-cement de l’os fracturé, avec quelquefois lasensation (satisfaisante) d’un repositionnementstable.

Spatule de Duclos (fig. 3)Elle vient se positionner par voie endobuccalesous le corps du zygoma et permet la réductionpar un mouvement de levier. On peut utiliser

également un décolleur classique ou une pairede ciseaux suffisamment solide (ciseaux à cou-per les fils de Mayo).

Positionnement et contentionLa qualité de la réduction se juge par l’inspec-tion ou la palpation du rebord orbitaire, de lasuture fronto-zygomatique, de l’arcade zygo-matique et de la corniche maxillo-zygomatique.L’ostéosynthèse se fait par fil d’acier ou par pla-que en titane sur la suture fronto-zygomatique(miniplaque à 4 trous, 2 mm), complétée selonle type de fracture et la stabilité de la réductionpar une ostéosynthèse du rebord orbitaire(microplaque) et du cintre (miniplaque 2 mm)(fig. 4).

Abord et reconstruction du plancherIl n’est pas systématique. Il est indiqué en cas deperte de substance importante du plancher surl’imagerie, avec cliniquement une énophtalmieet une diplopie. Il se fait après réduction et sta-bilisation du zygoma. L’opérateur placé à la têteprotège le globe et progresse en sous-périostéavec un décolleur sur le plancher de l’orbite,l’aide rétracte la paupière avec un petit écarteurd’Obwegeser ou de Desmares. Le décolleur

Fig.2. – Réduction au crochet de Ginestet par voie faciale.

Fig. 3. – Réduction à la spatule de Duclos par voie buccale.Fig. 4. – Contention par miniplaques au niveau des sitesfracturaires.


libère les incarcérations qui sont alors chargéessur la lame malléable. Il faut exposer les bergesde la fracture latéralement et en postérieur. Unetraction douce avec une pince à disséquer fineet sans griffe peut être utile. Cette étape étantterminée, se pose le choix du matériel dereconstruction : plaque résorbable de protec-tion ou cartilage de conque pour les lésionsminimes, matériaux plus rigides en cas de per-tes de substances importantes. Des greffonsosseux notamment calvariaux peuvent être uti-lisés. Il existe sinon différents produits sur lemarché (PDS, corail, etc.). La plaque de recons-truction est également utile. Elle doit prendreappui sur les berges de la fracture et le retrait dela lame malléable peut alors s’effectuer (fig. 5).Il faut s’assurer que la plaque de reconstructionne soit pas en appui sur le rebord orbitaire, maisbien en arrière. Selon les cas, un point peut êtremis en place entre cette plaque et le périosteorbitaire pour la verrouiller. On pratique systé-matiquement un test de duction forcée avant etaprès la réfection du plancher.

Fermeture des voies d’abord La voie transconjonctivale ne nécessite pas defermeture. La voie sous-ciliaire sera fermée pardes points séparés au fil à peau 6/0, sans réalisa-tion de points musculaires. La voie fronto-zygo-matique est suturée en deux plans, pointsséparés ou surjet intradermique sur la peau. Lavoie endobuccale est suturée par un surjet au filrésorbable 3/0.

Variantes

Traitement orthopédique par embrochage transfa-cial d’une fracture déplacée du zygomaAprès réduction de la fracture au crochet deGinestet, un deuxième opérateur réalise l’em-brochage transfacial (transzygomatique). Ildébute du côté fracturé, embrochant le corpsdu zygoma, puis se poursuit jusqu’au zygomacontrolatéral non fracturé. On utilise une bro-che de Kirschner de 1,5 mm de diamètre mon-tée sur un moteur pneumatique.La broche est ensuite sectionnée au ras de lapeau du côté fracturé. Du côté sain, la brochepeut être enfouie, ce qui facilite le postopéra-toire mais nécessite une petite anesthésie localepour son ablation à 3-4 semaines. Il est sinonpossible de la laisser dépasser d’environ 1 cm dela peau, ce qui nécessite des soins antiseptiquesquotidiens. En revanche, l’ablation se fait aufauteuil sans nécessité d’anesthésie. L’avantagede cette méthode est l’absence de rançon cica-tricielle.

Fracture isolée de l’arcade zygomatiqueIdéalement, la réduction se fait entre 10 et15 jours, pour obtenir une meilleure stabilité etune disparition complète de l’œdème.La réduction se fait classiquement selon deuxfaçons :– à l’aide du crochet de Ginestet par voie percu-

tanée : l’aide maintient la tête et l’opérateurexerce une traction douce et progressive, touten palpant l’arcade ;

Fig. 5. – Traitement d’une fracture avec enfoncement duplancher de l’orbite par interposition.

Fractures orbito-zygomatiques 137

– par la voie de Gillies. Une courte incision estréalisée dans le cuir chevelu en temporal. Undécolleur fin d’Obwegeser est glissé aucontact de l’aponévrose temporale vers etjusqu’à l’arcade. Le décolleur traverse alors lesdeux feuillets correspondants au dédouble-ment de l’aponévrose, permettant une réduc-tion progressive entre le décolleur situé sousl’arcade et les doigts positionnés sur la peau.

Après réduction, l’arcade reste souvent engre-née et stable. Si possible, un contrôle radiologi-que est réalisé en peropératoire. En casd’instabilité, une aiguille recourbée (typeaiguille à ponction lombaire) ou une Reverdinpermettent de passer un fil d’acier sous l’arcade.Celui-ci est ensuite torsadé sur un abaisse-lan-gue en bois appliqué le long de l’arcade pourassurer la contention stable.

Fracture avec incarcération du muscle droit infé-rieur (en « trap door »)C’est une urgence fonctionnelle absolue (à opé-rer dans les 6 heures), car il existe une souf-france musculaire et le délai augmente le risquede diplopie séquellaire. Après abord du plan-cher, préférentiellement par voie transconjonc-tivale, il est souvent nécessaire d’agrandir lafracture en passant un décolleur et surtout dene pas exercer de traction sur le muscle incar-céré pour tenter de le libérer. Une plaque résor-bable ou une conque protègent ensuite lacicatrisation.

Suites opératoires

• Analgésie adaptée à la douleur, vessie de glacesur les joues en postopératoire immédiat.

• Alimentation liquide ou semi-liquide froidedès le soir ou le lendemain matin.

• Bains de bouche et soins locaux antiseptiques.• Ne pas se moucher pendant 1 mois.• Contrôle radiologique puis sortie à j1-j2.• Ablation des fils débutée à j7.


• Hématome intra-orbitaire après reconstruc-tion du plancher. C’est une complication raremais grave qui peut entraîner une amaurose.Il est préconisé de perforer le matériel utilisépour la reconstruction et d’assurer une sur-veillance postopératoire régulière (acuitévisuelle, pupille), avec reprise en urgence aumoindre doute. Il faut éviter un pansementocclusif au niveau de l’œil qui empêche lasurveillance d’une possible baisse d’acuitévisuelle.

• Cicatrices : rétraction palpébrale en cas devoie sous ciliaire, régressant le plus souventavec des massages postopératoires.

• Défaut de réduction avec asymétrie de la face,risque d’enophtalmie.

• Persistance d’une diplopie après fracture duplancher, par défaut de libération mais égale-ment du fait de lésions neuro-musculairesliées au traumatisme.

Objectifs

Obtenir la réduction et la contention de tousles foyers de fractures en utilisant des voiesd’abord multiples peu ou pas visibles.Plus particulièrement, il faut rétablir une dis-tance inter-canthale normale, restituer uneprojection normale du dorsum nasal, et assu-rer une projection normale de globes oculairespour obtenir un résultat fonctionnel et esthéti-que de qualité en un seul temps opératoire.Le traitement chirurgical est toujours indiqué,hormis les rares cas de fractures non déplacées.

Installation

Installation faciale et orale avec une têtière etune intubation orale (ou trachéotomie ou intu-bation sous-mentonnière s’il y a une fractureoccluso-faciale ou mandibulaire associée).Shampooing antiseptique préalable et rasage de5 mm de part et d’autre du tracé de l’incisioncoronale pour faciliter la fermeture. Les che-veux longs en avant de l’incision sont regroupésà l’aide de petits élastiques pour ne pas êtregênants sur la partie frontale.Il faut réaliser l’antisepsie de la cavité buccale etdes fosses nasales, qui sont méchées ensuite avecde la naphazoline.


Fracture centrofaciale isolée, sans plaie cutanéeassociée, avec dislocation importante fronto-naso-ethmoïdo-maxillaire et télécanthus symé-trique. Le site est abordé par voie coronale etpalpébrale inférieure.

Incision coronaleInfiltration adrénalinée au niveau du dessin ducuir chevelu.Incision coronale dans le cuir chevelu, de laracine de l’hélix d’un côté jusqu’à l’autre, arci-forme vers l’avant en marquant le milieu parune incisure (repère lors de la fermeture)Le cuir chevelu est incisé en traversant la galéa.Le périoste est laissé intact sur le plan osseux.Hémostase des artères cutanées et de la galéaavec mise en place d’agrafes de Michel sur unecompresse imbibée de sérum qui borde les deuxberges de l’incision.Décollement sus-périosté dans l’espace deMerckel, au bistouri, qui effleure les connec-tions entre périoste et galéa jusqu’à 1 cm au-dessus des rebords supra-orbitaires et la zone defracture frontale (glabelle). À partir de ceniveau, le décollement devient sous-périosté enincisant le périoste au bistouri.Ruginer le périoste de la glabelle, des rebordssupra-orbitaires, mobiliser les pédicules vas-culo-nerveux supra-orbitaires, si besoin aprèsostéotomies des foramens, désinsérer la pouliedu grand oblique des deux côtés, ruginer les ospropres et descendre le long de la paroi médialede l’orbite au-dessus du canthus interne dont

Fractures centro-faciales


on voit la partie supérieure. Latéralement, ladissection est poursuivie à ras de l’aponévrosetemporale (pour préserver le rameau frontal dunerf facial), au bistouri lame 15, jusqu’à la hau-teur des arcades zygomatiques. Mettre unecompresse imbibée de sérum sur l’os frontalpour éviter toute dessiccation du périoste.

Incision palpébrale inférieure bilatéraleInfiltration adrénalinée.Incision infraciliaire ou dans le sillon palpébralinférieur, respectant la voie lacrymale infé-rieure. On a ainsi accès au plancher orbitaire enpassant sous le périoste, et à l’ethmoïde (deuxtiers inférieurs).Le décollement sous-périosté rejoint celui de lavoie coronale en arrière du sac lacrymal et ducanthus palpébral médial. Le repositionnementdes fragments naso-maxillaires, orbitaires infé-rieurs et le traitement des fractures du plancherse font par cette voie.Selon le type de fracture, deux autres voies peu-vent être associées :– voie d’abord buccale vestibulaire supérieure

bilatérale avec exposition sous-périostée dumaxillaire et de l’orifice piriforme et contrôledes fractures à la partie haute des décolle-ments de chaque côté ;

– voie d’abord canthale médiale (fig. 1). Elledoit être effectuée des deux côtés pour reposi-tionner les canthi médiaux et réaliser lesappuis controlatéraux, lors de la canthopexietransnasale (cf. infra) : incision médiale arci-forme, 2 mm en avant de la caroncule aprèsinfiltration adrénalinée. Elle donne une cica-trice peu visible.

L’incision est cutanée puis musculaire jusqu’aupérioste. Dissection du canthus médial (ou liga-ment palpébral médial) de la caroncule à soninsertion périostée. Il faut parfois faire l’hémos-tase de l’artère faciale et de la veine angulaire. Lepérioste est incisé au-dessus du canthus, per-mettant de désinsérer le ligament palpébralmédial jusqu’au sac lacrymal. Cela permet ledécollement de la périorbite de toute la régionparanasale et orbitaire médiale. À ce niveau, les

pédicules vasculo-nerveux ethmoïdaux anté-rieurs et postérieurs peuvent être coagulés ouclippés.

Réduction osseuse et ostéosynthèseLa réduction des différents fragments est menéeprogressivement, de la profondeur vers lasuperficie et de façon centripète en partant et enprenant pour repère les berges osseuses nondéplacées.Les petites pertes de substance osseuses sontnégligées (< 1 cm2).Les pertes de substance plus importantes sontpontées par une grille en titane ou par un gref-fon calvarial encastré et vissé. Si nécessaire, lesparois orbitaires médiales et inférieures sontreconstruites par greffes osseuses ou plaquesgrillagées (mesh) en titane.En cas d’effondrement et de fracture très com-minutive, un greffon osseux iliaque (cortico-spongieux) ou calvarial peut être utilisé pourdonner appui à la canthopexie transnasale etprojeter la racine du nez.La réduction osseuse est ensuite réalisée dans larégion glabellaire et de la paroi antérieure dusinus frontal, et la contention effectuée parmicroplaques. La forme et la taille de ces pla-ques sont choisies et adaptées selon le bilanlésionnel.La canthopexie transnasale remet en place et entension les canthi (cf. infra).

Fig. 1. – Voie d’abord canthale interne. avec exposition dusac lacrymal.

Fractures centro-faciales 141

La pyramide nasale est ensuite ostéosynthéséeavec des micro-plaques, puis fixée au front.

Fermeture des incisionsLa voie coronale : la galéa est fermée au tressérésorbable 3/0 sur 2 drains de Redon aspiratifs.Puis suture du cuir chevelu par du monofila-ment 4/0 ou du fil tressé à résorption rapide oudes agrafes à enlever au bout de 10-12 jours.Shampooing à l’eau oxygénée, puis rinçage ausérum physiologique. Bandage modérémentcompressif.La voie vestibulaire est fermée au fil tressérésorbable 4/0.Les incisions palpébrales inférieures et cantha-les médiales sont fermées au monofilament nonrésorbable 6/0.

Variantes

Plaies cérébrales ouvertes associéesIl s’agit généralement de chocs violents ayantentraîné une grande plaie frontale avec plaiecérébrale, brèche dure-mérienne et fracture dela région centro-faciale. L’intervention neuro-chirurgicale est primordiale et urgente, etconsiste en la réalisation d’un parage cérébral eten l’obtention d’une étanchéité dure-mérienne.Le chirurgien maxillo-facial s’occupe des plaies,et si possible du problème osseux. Ce derniertemps est cependant parfois rendu impossiblepar l’œdème cérébral, et est alors décalé dequelques jours, variant en fonction de l’état dupatient.Si la plaie est de grande taille, elle servira de voied’abord (abord translésionnel). Elle pourra êtrelégèrement agrandie pour permettre la réalisa-tion d’un volet frontal ou fronto-pariétal.Un lambeau périosté frontal ou fronto-pariétalà pédicule inférieur ou latéral doit d’embléeêtre prévu pour assurer l’étanchéité de la basedu crâne. Les plaies peuvent gêner le tracé de celambeau.

Ce lambeau périosté sera interposé entre lessutures neurochirurgicales et l’étage facial, etfixé par des points transosseux, de la colle, oul’association des deux. La peau est fermée surdes drains perforés non aspiratifs.

Fracture associée de la paroi postérieure du sinus frontal – Ouverte : urgence thérapeutique nécessitant

une intervention combinée avec le neuro-chi-rurgien.

– Fermée avec rhinorrhée persistante au-delàde 12 jours : intervention combinée avec leneuro-chirurgien.

– Fermée sans rhinorrhée persistante : l’indica-tion d’intervention dépend du caractèredéplacé ou non de la fracture de la paroi pos-térieure du sinus frontal, et se discute avec lesneuro-chirurgiens.

Fracture et obstruction du canal fronto-nasalUn drain siliconé perforé de 12 est introduit dusinus frontal dans le canal, jusque dans la caviténasale où il est fixé avec un fil à la peau du nezdu côté externe. Ce calibrage doit être laissé6 semaines si possible.

Dislocation centrofaciale importante avec recul dela racine du nez ou dystopie canthale interne (tech-nique de Barret Brown)Cette comminution peut être réduite parmanœuvres internes et externes, puis contenuepar une canthopexie transnasale transcutanée.Cette technique simple permet de reconstituerun auvent nasal saillant à moindre frais.Sous anesthésie générale, la réduction se fait enassociant des manœuvres internes (réductiondu recul) et externe (réduction de l’enfonce-ment et de l’élargissement) en resserrant à lamain les parois latérales du nez. Un passe-fil estutilisé en cherchant un passage à travers la peau(environ 5 à 10 mm en avant du canthusinterne) et les fragments osseux. Le passe-fildoit sortir au même niveau de l’autre côté. Unfil d’acier (ou un gros nylon n°1) est chargé surl’instrument qui, une fois enlevé, aura permis le


passage des fils d’acier en transnasal. La mêmemanœuvre est effectuée 1 cm plus bas. À chaqueniveau et de chaque côté de la pyramide nasale,le fil d’acier est noué en chargeant une structured’appui (plaque, fragment de plaque radiologi-que, fragment de tuyau siliconé épais), de façonà protéger la peau et répartir les pressions. Ondonne ainsi une forme à l’auvent osseux nasal.Ces fils d’acier restent en place 10 à 21 jours. Onpeut l’associer à un méchage (en l’absence derhinorrhée) et/ou à d’autres gestes maxillo-faciaux.

Canthopexie transnasale par voie canthale médialepour télécanthus (fig. 2)Buts : rétablir une distance intercanthale (DIC)normale entre 28 et 35 mm, égale à la moitié dela distance interpupillaire.L’intervention replace les canthi médiaux aumême niveau, assure par une remise en tensionla symétrie des fentes palpébrales et permet unbon fonctionnement de la pompe lacrymale.Technique : un abord canthal médial permetd’exposer le squelette, il faut repérer la positionidéale du trou transnasal à forer qui est posté-rieur et supérieur à la crête lacrymale anté-rieure, en prenant soin de protéger le saclacrymal. Le forage est fait avec une grosse fraise(5 mm) et s’arrête dès que la corticale est fran-chie. En controlatéral, on fore le même trou aumême niveau.Utiliser de préférence un fil d’acier serti 3/10e

pour charger le canthus par un point en x avecdeux ou trois passages pour charger tout le can-thus. Réunir les extrémités du fil en boucle, lecharger sur un passe-fil qui aura été introduitpar l’orifice controlatéral et traverser la racinedu nez.

Utiliser un taquet pour fixer les deux fils d’aciertransnasaux. En général, on se sert d’une tor-sade faite avec deux fils de 5/10e dont on pré-lève 1 cm de long. Ce taquet est inséré entre lesdeux brins de la canthopexie et serré jusqu’àmise en place du canthus, en veillant à ce que lecanthus repose le plus bas possible de chaquecôté juste en avant de la gouttière lacrymale. Ilest utile de passer également des fils non résor-bables 3/0 sur lesquels on réalisera un bourdon-net de manière à diminuer la tension sur lacanthopexie liée à l’œdème et à répartir lespressions sur la peau.Voies lacrymales : il faut explorer les voies lacry-males avant de réaliser la canthopexie dans lestraumatismes comminutifs, et reporter ladacryocystorhinostomie (DCR) 3 mois après lacanthopexie.La DCR consiste en l’abouchement du saclacrymal à la muqueuse des fosses nasales. Unabord canthal médial ou cutané à mi-distanceentre dorsum nasal et paupière inférieure estréalisé. Le décollement sous-périosté expose lesquelette et repère la gouttière lacrymale. Unfraisage osseux prudent est ensuite réalisé dansla gouttière jusqu’à la muqueuse des fossesnasales. Le sac lacrymal est repéré en regard dela trépanation osseuse. Les muqueuses du sac etdes fosses nasales sont ouvertes en réalisant deslambeaux à charnière qui vont protéger les son-des bicanaliculaires que l’on récupère dans lesfosses nasales. Les sondes sont suturées à lamuqueuse du vestibule nasal et on prévient lepatient de ne pas tirer dessus en cas de pruritnasal.L’abord cutané est fermé en deux plans. Lessondes sont ôtées en consultation à partir de 3mois postopératoires. La rançon cicatricielle estextrêmement discrète.

Suites opératoires

Soins antiseptiques et application de topiquegras sur les incisions.Traitement anti-œdémateux à base de corticoï-des pendant 48 heures.Soins oculaires au sérum physiologique.

Fig. 2. – Canthopexie transnasale.

Fractures centro-faciales 143

Traitement antalgique de niveau 1.Ablation des points palpébraux à j6, crâniens àj10/j14 en fonction de la cicatrisation.

Complications postopératoires

• Mauvaise réduction de la pyramide nasale,qui peut rester déviée, enfoncée, ou présenterune ensellure.

• Persistance d’une dystopie canthale.• Complications infectieuses de type méningite

à pneumocoque, par persistance d’une brè-che dure-mérienne.

• Mucocèle développé à partir du sinus frontal.• Complications propres à la voie d’abord

médio palpébral : épicanthus cicatriciel.• Complications propres à la canthopexie

transnasale : hémorragie importante de lamuqueuse nasale lors du passage du fil decanthopexie dans la navette transnasale.Mauvais réglage de la canthopexie avec télé-canthus résiduel : nécrose cutanée ischémi-que, récidive du télécanthus, dystopiecanthale. Infection du fil de canthopexie, avecformation d’un abcès nécessitant drainage etablation.

CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE

Objectif

Exérèse de lésions carcinologiques de diffé-rentes localisations de la langue (carcinomeépidermoïde dans 95 % des cas). Les marges desécurité doivent être au moins égales à 1 cm.

Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale.Décubitus dorsal, intubation naso-trachéale.Une trachéotomie peut être indiquée si le gestetouche la base de langue. Billot sous les épaulessi un évidement ganglionnaire cervical est asso-cié.Sonde œso-gastrique d’alimentation, gastrosto-mie dans certains cas.Le champage doit être large, adapté à la possibi-lité d’un évidement cervical et d’une recons-truction.

Techniques opératoires

Eléments communs à toutes les techniques :– mise en place d’un ouvre-bouche, fils de trac-

tion sur la langue pour permettre une pro-traction ;

– repérage des marges de sécurité péritumoralede 1 cm dans toutes les directions au bistouriélectrique ;

– réalisation de l’exérèse au bistouri électriqueavec contrôle de l’hémostase (électrocoagula-tion, ligature, clip). L’incision, tout d’abordmuqueuse, s’enfoncera plus ou moins pro-fondément dans les muscles de la langue enfonction de l’infiltration de la tumeur. La pal-pation peropératoire de l’avancée de l’exérèseest indispensable pour l’appréciation de laqualité des marges ;

– étude en extemporané des limites anatomo-pathologiques des berges et du fond de l’exé-rèse ;

– fermeture réalisée par suture des plans mus-culaires, puis plan muqueux aux fils tressésrésorbables 2 et 3/0. Si l’exérèse est impor-tante, elle peut être reconstruite par des auto-plasties locales, régionales ou à distancepédiculées ou microchirurgicales.

L’exérèse s’adapte à la localisation de la tumeur(pointe, bord de langue, hémi-langue).

Glossectomie de pointe (fig. 1)Indication : tumeur de pointe de langue T1,petit T2.Deux fils de traction sont mis en place sur lesbords de langue.Exérèse triangulaire à pointe antérieure enpleine épaisseur.Suture en trois plans (muqueuse dorsale, mus-cle, muqueuse ventrale).Au besoin, larges points en cadre en nylon sertidroit et appuyé sur des bourdonnets ou destubes plastiques.

Glossectomies


Glossectomie marginale (fig. 2)Indication : tumeurs Tl, T2 du bord libre de lalangue quelle que soit leur situation, sansatteinte du plancher buccal.Exérèse muco-musculaire en fuseau à grand axepostéro-antérieur.Hémostase puis suture directe en deux ou troisplans.

Hémi-glossectomie de langue mobileIndication : tumeurs T3 sans atteinte du plan-cher buccal. L’incision va aller de la pointejusqu’au V lingual en suivant la ligne médiane,puis se recourber latéralement vers la zone dejonction.Lorsque la lésion est au contact de la lignemédiane, les marges d’exérèse obligent à dépas-ser la ligne médiane et il faut alors se méfierd’un problème de vascularisation de la pointede langue résiduelle.La fermeture s’effectue par suture directe enplusieurs plans ou par l’apport d’un lambeaupédiculé ou libre.

Fig. 2. – Glossectomie marginale, a : dessin ; b : suture.

Fig. 1. – Glossectomie de pointe, a : dessin ; b : section ; c :suture.

a

a

b

b

c

Glossectomies 149

Hémi-glossectomie longitudinaleIndication : tumeur de la totalité d’une hémi-langue, base et langue mobile comprises. Il fautimpérativement ne pas dépasser la lignemédiane pour ne pas risquer une nécrose del’hémi-langue restante dans sa partie anté-rieure. Paradoxalement, dans la mesure oùl’hémi-langue opposée n’est pas libérée de sesamarres mandibulaires et oropharyngées,l’ablation d’une hémi-langue en « pull-through » sera particulièrement difficile. Lamandibulectomie parasymphysaire donne unjour indispensable.La réparation de la perte de substance s’effectuepar l’apport d’un lambeau pédiculé ou libre.

Hémi-glossectomie de baseIndication : lésions T2, T3 de la base qui n’attei-gnent pas la vallécule et qui restent latéralisées.Le meilleur jour est apporté par une mandibu-lectomie parasymphysaire. Il faut être sûr de respecter la vascularisationcontrolatérale pour ne pas risquer une nécrosede la langue mobile.

Suites opératoires

• Analgésie adaptée à la douleur.• Vaseline sur les lèvres.• Une antibioprophylaxie est préconisée selon

les recommandations du CLIN.• L’alimentation est assurée par une sonde naso-

œsophagienne jusqu’à l’obtention de la cica-trisation muqueuse (10 à 15 jours).

• La trachéotomie si elle est réalisée est enlevéerapidement, dès que l’œdème postopératoire asuffisamment régressé.

• Des soins de bouche sont indispensables : lespremiers jours, ils sont faits par une infirmièreet se résument à des aspirations des mucositéset à un nettoyage régulier de la cavité buccale

à l’aide d’une compresse montée sur unabaisse-langue et imbibées d’une solution degargarisme, puis par le patient lui-même.

• Les premiers jours, on conseille au patient deparler le moins possible, de façon à évitertoute traction sur les sutures muqueuses.

• Sortie entre j10 et j15 selon le type d’exérèse etle type de reconstruction.


Postopératoires précocesL’hémorragie postopératoire est rare. Elle peutcependant nécessiter, dans certains cas, uneréintervention pour hémostase.En cas d’hématome, une évacuation chirurgi-cale peut être nécessaire. Il peut, d’autre part,être source d’infection.L’œdème est parfois important et peut entraî-ner des gênes respiratoires en particulier si unereconstruction par lambeau a été réalisée(intérêt de la trachéotomie).Des troubles de cicatrisation peuvent prolon-ger l’hospitalisation.

Risques secondaires et séquellesLes séquelles de l’intervention sont fonction del’importance de l’ablation chirurgicale. Ellesvont concerner la parole et l’alimentation. Ellespeuvent être minimes si l’intervention chirur-gicale a été réalisée sur une tumeur de petitetaille. Elles peuvent être conséquentes sur l’élo-cution et l’alimentation, lorsqu’il a fallu enle-ver une tumeur de grande taille ou lorsquel’occlusion des lèvres est défectueuse. Cesséquelles sont alors définitives mais s’atténuentavec la rééducation.La fréquence et la gravité de ces différentescomplications sont majorées en cas de radio-thérapie préalable.

Objectifs

Exérèse de lésions carcinologiques de diffé-rentes localisations du plancher buccal plus oumoins étendues au rebord alvéolaire et/ou à lalangue et/ou à la mandibule (carcinome épi-dermoïde) avec des marges de sécurité d’aumoins 1 cm.

Installation

Voir chapitre Glossectomies.


La voie d’abord est le plus souvent intrabuccalemais pour certains cas l’exposition est meilleureavec une incision labio-mentonnière pour unevoie transmandibulaire.L’exérèse s’adapte à la localisation et à l’ex -tension de la tumeur (pelvi-glossectomie/pelvi-mandibulectomie antérieure ou latérale,chacune d’elle pouvant être interruptrice ounon de la continuité mandibulaire).

Pelvi-glossectomie antérieure/latérale (fig. 1)Indication : tumeurs du plancher antérieur oulatéral remontant sur la face ventrale ou latéralede la langue et restant à distance de la fibro-muqueuse de la corticale interne de la mandi-bule.

Les limites d’exérèse seront faites par des poin-tillés au bistouri électrique.Pour une meilleure exposition du plancher, unfil de traction sera mis au niveau de la languemobile pour l’attirer vers le haut.

Pelvectomie pure : exérèse exclusivement entissu mou dont la section en fuseau ou ovalairesera contrôlée par le palper bidigital (T1).

Pelvectomie plus étendue (> T1) : – incision antérieure faite au niveau de la crête

alvéolaire chez le malade édenté ;– décollement en sous-périosté de la partie

haute (au-dessus des insertions du mylo-hyoïdien) de la face interne de la mandibule ;

– section des attaches mandibulaires des mus-cles génio-glosses et génio-hyoïdiens ;

Pelvi-glossectomies et pelvi-mandibulectomies

Fig. 1. – Pelvi-glossectomie antérieure.


– libération latérale de la pièce jusqu’à la 2e pré-molaire ;

– puis évidement du plancher buccal d’uneextrémité à l’autre du plancher antérieur ;

– section postérieure de la pièce : la section desmuscles génio-glosses et génio-hyoïdiens estréalisée plus ou moins en arrière selon l’infil-tration en profondeur ;

– enfin incision de la muqueuse de la face ven-trale de langue ;

– réparation par suture directe, autoplastie,lambeaux naso-géniens ou buccinateur.

On peut proposer un lambeau musculo-cutanépédiculé ou libre (antébrachial) en cas d’exérèseélargie à l’hémilangue mobile, à la zone de jonc-tion ou au pilier antérieur de l’amygdale.

Pelvi-mandibulectomie antérieure non interruptrice(fig. 2)Indication : tumeurs du plancher buccal anté-rieur sans atteinte osseuse mais s’approchant durebord alvéolaire nécessitant un clivage verticalde la symphyse et/ou ostectomie supérieurelaissant une baguette osseuse basilaire saine.Cette baguette peut être renforcée par uneplaque de reconstruction vissée sur les deuxbranches horizontales (trois vis minimum dechaque côté).

Incision muqueuse endobuccale au fond dusillon gingivo-labial d’une prémolaire à l’autreselon l’envahissement tumoral. Rugination sous-périostée de la face externe de la mandibule.Section à la scie oscillante d’une baguette man-dibulaire à mi-hauteur de la symphyse.Exérèse tumorale après libération de la faceinterne de la baguette mandibulaire inférieure.Sections latérales à droite et à gauche en sec-tionnant la partie postérieure du mylo-hyoïdienpuis section de la face ventrale de la langue.L’exérèse se termine par la section postérieuredu génio-glosse et des autres muscles sus-hyoï-diens.Régularisation des tranches osseuses à la fraiseboule.Réparation par lambeau(x) naso-génien(s),infrahyoïdien ou antébrachial.

Pelvi-mandibulectomie latérale non interruptrice(fig. 3)Incision muqueuse au fond du sillon gingivo-labial (vestibule inférieur) ou aux collets desdents.Rugination sous-périostée de la face externe dela mandibule d’avant en arrière.Section d’une baguette en U à la scie oscillante,à mi-hauteur de la branche montante, préser-vant le canal dentaire s’il n’est pas envahi.Incision muqueuse antérieure au niveau duplancher antérieur.Incision muqueuse interne à 1 cm du bord librede la langue pour les lésions ne dépassant pas lesillon pelvi-lingual sur la ligne médiane en casd’infiltration du bord lingual.

Fig. 2. – Pelvi-mandibulectomie antérieure non interruptrice. Fig. 3. – Pelvi-mandibulectomie latérale.

Pelvi-glossectomies et pelvi-mandibulectomies 153

Incision muqueuse postérieure remontant surla table interne en avant du V lingual.Les résections musculaires emportent les fibresprofondes des muscles hyo-glosse et stylo-glosse, digastrique, ainsi que des muscles génio-glosse, génio-hyoïdien et mylo-hyoïdien.Réparation par lambeau(x) naso-génien(s),infrahyoïdien ou antébrachial.Possibilité de réaliser une baguette mandibu-laire dans le sens de la hauteur (clivage vertical),la baguette osseuse restante peut être renforcéepar une plaque de reconstruction.

Pelvi-mandibulectomie antérieure interruptrice(fig. 4)Indication : tumeurs du plancher avec envahisse-ment osseux symphysaire > 50 % de sa hauteur.Par rapport à la technique non interruptrice : – section osseuse verticale à la scie oscillante ;– la région symphysaire est attirée en avant et

en dehors de l’orifice buccal ou bien abaisséeen « pull through » en profitant de l’incisionde curage cervical bilatéral ;

– section latérale du plancher puis section lin-guale avec section de haut en bas des muscleslinguaux envahis.

Réparation : la reconstitution de la région symphy-saire est capitale pour la fonction et la morpholo-gie. Le lambeau de fibula avec sa palette cutanéetrouve ici une de ses meilleures indications.

Pelvi-mandibulectomie latérale interruptriceIndication : tumeurs du plancher latéral avecenvahissement osseux de la branche horizontale> 50 % de sa hauteur.Section transversale de la gencive puis sectionosseuse antérieure verticale en arrière de lacanine ou oblique et en haut et en avant.Section postérieure variable entre un trait verti-cal situé en arrière de la dernière molaire ouoblique jusqu’à l’angle, ou horizontal plus oumoins haut au niveau de la branche montantepouvant amener à une désarticulation tem-poro-mandibulaire.La mandibule est tirée en dehors et la languevers le haut.La section muqueuse passe en avant à l’unionplancher antérieur et latéral avec section dumylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digas-trique.Section en dedans emportant tout ou partie del’hémilangue jusqu’au V lingual puis section dela base du pilier antérieur pour rejoindre l’inci-sion muqueuse du bord antérieur de la branchemontante.En fonction de la tumeur, l’exérèse peut êtreplus large et étendue à la langue mobile ou à lapartie haute de la base de langue.L’exérèse se pratique par voie endo-buccaleet/ou par l’abord du curage cervical.La réparation est réalisée par un lambeau lam-beau infrahyoïdien ou antébrachial armé parune plaque de reconstruction ou par un lam-beau de fibula avec palette fascio-cutanée.

Suites opératoires

• Voir le chapitre Glossectomies.


• Voir le chapitre Glossectomies.

Fig. 4. – Pelvi-mandibulectomie antérieure interruptrice.

Objectifs

Le but premier est thérapeutique car il permetde retirer les formations lymphatiques cervi-cales de drainage d’une tumeur des voies aéro-digestives supérieures. Ces formationslymphatiques (vaisseaux et ganglions) sontindissociables des aponévroses cervicales danslesquelles elles sont contenues. Il peut parfoisêtre préventif pour les tumeurs N0 cliniques,c’est-à-dire les tumeurs dont le bilan cliniqueet radiologique n’a pas décelé de ganglion.Il a valeur pronostique permettant une classifi-cation basée sur l’anatomopathologie défini-tive de la pièce d’évidement ganglionnaire. Lenombre de ganglions prélevés et le nombre deganglions atteints seront notés. Les notions derupture capsulaire et d’engainement périner-veux seront également relevées.L’évidement ganglionnaire n’est pas un« picking » aléatoire comprenant quelquesganglions, mais il s’agit d’un geste visant àemporter la totalité d’une ou plusieurs zonesganglionnaires.

Bases anatomiques et définitions

La classification internationale compte six airesganglionnaires (fig. 1 et tableau I).

Aire I : Sous-mento-mandibulaireLe groupe sous-mental est compris entre lesventres antérieurs des deux muscles digas-triques et l’os hyoïde en bas. Le groupe sous-mandibulaire est compris entre, en bas, lesventres antérieur et postérieur du muscle digas-trique, et en haut, le bord inférieur de la mandi-bule.

Aire II : Jugulo-carotidienne supérieureLe nerf spinal divise cette aire en groupe spinalsupérieur au-dessus, et le groupe sous-digas-trique en dessous. La limite supérieure est labase du crâne, et inférieure le niveau de l’oshyoïde. La limite postérieure est donnée par lebord postérieur du muscle sterno-cléido-mas-toïdien ; la limite antérieure est le bord latéraldu musle sterno-hyoïdien.

Évidement ganglionnaire cervical

Fig. 1. – Classification des aires ganglionnaires.


Aire III : Jugulo-carotidienne moyenneElle se situe en regard du tiers moyen de la veinejugulaire interne, de la bifurcation carotidienneau muscle omo-hyoïdien. La limite postérieureest le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, la limite antérieure le bord latéraldu muscle sterno-hyoïdien.

Aire IV : Jugulo-carotidienne inférieureElle se situe en regard du tiers inférieur de laveine jugulaire interne, jusqu’au niveau de lachaîne cervicale transverse.

Aire V : Triangle postérieurElle s’étend du bord antérieur du muscle tra-pèze au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La limite inférieurecorrespond à la clavicule.

Aire VI : Triangle antérieurElle entoure l’axe viscéral médian, depuis l’oshyoïde jusqu’au sternum, et comprend les deuxveines jugulaires antérieures.

Différents types d’évidements

Évidement radical (radical neck dissection)Il consiste en un véritable évidement de tous lesgroupes ganglionnaires et sacrifie le musclesterno-cléido-mastoïdien, le muscle digas-trique, la veine jugulaire interne, le nerf spinal,et la glande sous-maxillaire. Il respecte enrevanche l’axe carotidien, le nerf pneumogas-trique, le sympathique cervical, le nerf phré-nique, le nerf grand hypoglosse et le rameaumentonnier du nerf facial.

Tableau I. – Résumé des limites anatomiques des aires ganglionnaires.

I

Iasous-mental

LAT Ventre antérieur du muscle digastrique

BS Os hyoïde

Ibsous-mandibulaire

BS Ventre antérieur et postérieur du digastrique

HT Bord inférieur de la mandibule

II

IIasous-digastrique

HT Nerf spinal

BS Os hyoïde

AR Bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien

AV Bord latéral du muscle sterno-hyoïdien

IIbspinal sup.

HT Base du crâne

BS Nerf spinal

III

AR Bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien

AV Muscle sterno-hyoïdien

HT Bifurcation carotidienne

BS Muscle omo-hyoïdien

IV

AV Bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien

HT Muscle omo-hyoïdien

BS Artère cervicale transverse

V

AR Bord antérieur du muscle trapèze

AV Bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien

BS Clavicule

VIHT Os hyoïde

BS Sternum

Tableau résumant les limites anatomiques des différentes aires ganglionnaires. LAT = LATéralement, BS = en BaS, HT = enHauT, AR = en ARrière, AV = en AVant.

Évidement ganglionnaire cervical 157

Évidement radical modifiéAutrement appelé fonctionnel, il préserve uneou plusieurs des structures sacrifiées par le pré-cédent, mais emporte les mêmes aires ganglion-naires.Il a été démontré que le risque de rupture cap-sulaire augmentait avec la taille du ganglion.Au-delà de 3 cm, le risque est évalué à 50 %. Larupture capsulaire impose de retirer l’organe aucontact du ganglion. Ainsi, de nombreuxauteurs recommandent de ne pas pratiquerd’évidement radical modifié (ou fonctionnel)lorsque le ganglion fait plus de 2 cm.

Évidement cervical sélectifIl intéresse uniquement un ou plusieursgroupes ganglionnaires. Par exemple, un évide-ment triangulaire (ou sus-omo-hyoïdien)emporte les aires ganglionnaires I, II et III, unévidement latéral les aires II, III et IV, un évide-ment postéro-latéral les aires II, III, IV, V, et unévidement triangulaire antérieur l’aire VI.

Évidement cervical complet élargiIl s’étend à un ou plusieurs éléments habituelle-ment respectés dans l’évidemment radical. Parexemple, une tumeur du sinus piriforme, de larégion rétro-cricoïdienne, ou de la thyroïdeimpose un évidement des aires récurrentielle etprélaryngée. Certaines lésions cutanées du cuirchevelu nécessitent un évidement des airessous-occipitales ou rétro-auriculaires.

Installation

L’installation du patient doit tenir compte de lanécessité de réaliser un geste unique ou bilatéralet de la réalisation éventuelle d’une techniquede reconstruction associée. Nous ne traiteronsici que de la partie cervicale.Le patient est en décubitus dorsal, avec un billotplacé sous les épaules pour que la tête soit posi-tionnée en extension.L’intubation choisie est essentiellement fonc-tion des gestes associés, le plus souvent nasaleen cas de geste buccal. Les champs sont collés depart et d’autre du cou, en arrière des muscles

sterno-cléido-mastoïdiens (SCM), au ras del’implantation des cheveux (pour chaque côté,on mettra la tête en hyperextension tournée ducôté controlatéral à la mise en place du champafin de donner aux champs un maximum delaxité). Les champs latéraux couvrent le bordsupérieur de l’omoplate et laissent le creux sus-claviculaire libre. Cette disposition des champs opératoires peutêtre modifiée si un lambeau de reconstructionest prévu.


Description de l’évidement radical modifié oufonctionnel, qui est le plus classique.

Incision cutanée (fig. 2)Plusieurs tracés sont possibles, et ont tous encommun une incision médio-cervicale partantde la mastoïde en arrière, passant par un pli ducou et remontant d’un demi-travers de doigtau-dessus du cartilage thyroïde. Ils se prolon-gent en avant vers le menton dans les évide-ments unilatéraux. Dans les incisionsbimastoïdiennes, on repartira symétriquementvers l’autre mastoïde. Des incisions de refendverticales peuvent être utilisées si besoin. En avant, l’incision est réalisée sur ce tracéjusqu’au muscle peaucier du cou (platysma) enprofondeur, et dans la région postérieure, l’inci-

Fig. 2. – Différents types d’incision cervicale d’un évide-ment ganglionnaire.


sion s’arrête au-dessus du plan défini par laveine jugulaire externe et le nerf grand auricu-laire. La dissection se poursuit ensuite en soule-vant le lambeau constitué par le muscleplatysma vers le haut jusqu’au rebord mandibu-laire et en avant et en bas jusqu’au-dessous dumuscle omo-hyoïdien.La limite postérieure est le muscle sterno-cléido-mastoïdien et la limite antérieure estdéterminée par les muscles sous-hyoïdiens.

Évidement ganglionnaire jugulo-carotidien (II, III, IV)L’incision de l’aponévrose cervicale du musclesterno-cléido-mastoïdien est réalisée sur sonbord antérieur. Une fois incisée, elle est tractéeà l’aide de pinces type Ombredanne. La dissec-tion se prolonge ensuite à la face interne dumuscle sterno-cléido-mastoïdien, à la recherched’éléments nerveux. Certains utilisent la lamede bistouri en faisant les hémostases pas à pas.D’autres préfèrent les ciseaux dont la discisionse fera dans l’axe des nerfs (vers le bas et ledehors). Le premier élément à repérer se situeau tiers supérieur de la gouttière jugulo-caroti-dienne : il s’agit de la branche externe du nerfspinal. Il est généralement accompagné d’unpédicule vasculaire. Il traverse et innerve lemuscle sterno-cléido-mastoïdien. Une fois lenerf spinal repéré (fig. 3), il devra être protégé.L’évidement ganglionnaire situé au-dessus dunerf spinal est le groupe IIb. En dessous du nerfspinal, on retrouve les groupes IIa, III et IV.

Dans les deux tiers inférieurs de la gouttièrejugulo-carotidienne, la dissection de la gaine dumuscle doit se faire dans le plan profond jusqu’àdécouvrir les racines du plexus cervical super -ficiel.Pendant toute cette dissection, l’opérateur sepositionne latéralement, du côté de l’évide-ment. Pour la partie inférieure, il est plus aisé dese positionner à la tête, en utilisant deux écar-teurs de Dautrey pour la dissection sous omo-hyoïdienne. Pendant ce temps de dissection, unécarteur peut être positionné sur la veine jugu-laire interne à sa partie inférieure afin de la pro-téger. Certains chirurgiens préfèrent lesligatures aux hémostases thermiques à ceniveau, compte tenu du risque de plaie du canalthoracique à gauche en particulier.En haut, afin de rechercher le muscle digas-trique, il faut séparer le lobe inférieur de laglande parotide de l’évidement. Il faudra doncrechercher et lier la veine communicante intra-parotidienne dont le drainage cervical est varia-ble. La recherche des vaisseaux faciaux peutaider au repérage du rameau mentonnier dunerf facial qui doit être conservé. Ce derniersurcroise les vaisseaux en regard du rebordmandibulaire. Entre les deux, il suit un trajetconcave vers le haut pouvant aller jusqu’à deuxtravers de doigt sous le rebord osseux. En réclinant la glande parotide vers le haut, onpeut rechercher le ventre postérieur du muscledigastrique qui est dégagé en arrière. Sous ce

Fig. 3. – Dissection du nerf spinal et desaires IIb et IIa. Vue opératoire droite,patient en décubitus dorsal.


chef musculaire, à la partie antérieure, on seméfiera du XII et de sa branche descendantequ’il faut conserver. En arrière, la veine jugu-laire interne se situe juste en dessous. Labranche externe du nerf spinal surcroise laveine jugulaire interne dans 90 % des cas. Cenerf peut ainsi être disséqué en rejoignant ladissection en regard du muscle sterno-cléido-mastoïdien à celle réalisée sous le digastrique.Ceci a pour effet de séparer la partie superfi-cielle de l’aire II.On peut ensuite réaliser l’évidement de l’aireIIb au dessus du XI. Il faudra conserver les vais-seaux occipitaux en profondeur. L’évidementest basculé sous le XI, puis tracté avec l’ensem-

ble de la masse cellulo-graisseuse. La dissectionvise à disséquer les rameaux nerveux du plexuscervical profond, en se dirigeant vers la veinejugulaire.Ouverture de la gaine de la veine jugulaire(fig. 4) : classiquement, elle se fait à la lame debistouri froid (sur des tissus bien tendus auniveau de la partie médiane de la gouttièrejugulo-carotidienne).La dissection de la gouttière jugulo-caroti-dienne se poursuit en profondeur (fig. 5), puisjusqu’au nerf pneumo-gastrique. Le muscleomo-hyoïdien barre la gouttière jugulo-caroti-dienne à sa partie moyenne et représente lalimite inférieure de l’évidemment triangulaire.

Fig. 4. – Dissection de la veine jugulaireinterne en tractant sur l’évidement. Vueopératoire droite, patient en décubitusdorsal.

Fig. 5. – En fin d’évidement fonctionnel,toutes les structures anatomiquesconservées. Vue opératoire droite,patient en décubitus dorsal. VJI : veine jugulaire interne ; AC : artèrecarotide ; RC : racines cervicales duplexus cervical ; SCM : muscle sterno-cléido-mastoïdien ; VII : rameau men-tonnier du nerf facial ; XI : nerf spinal,XII : nerf hypoglosse.


En cas d’évidemment fonctionnel, il est mis encharge sur un écarteur de Farabeuf. Certainspréfèrent le sectionner.La dissection s’étend en avant en disséquant lescarotides et leurs branches collatérales. Habi-tuellement, les veines collatérales de la veinejugulaire interne sont ligaturées. C’est dans cetemps opératoire que seront choisis d’éventuelsvaisseaux receveurs en cas de chirurgie recons-tructrice par lambeau vascularisé.

Évidement ganglionnaire antérieur (VI)Vers l’avant, la dissection s’étend vers l’aireantérieure en ligaturant les veines jugulairesantérieures. Vers le haut, la dissection de l’airesous-mentale respecte et fait apparaître les ven-tres antérieurs des muscles digastriques, et lemuscle mylo-hoïdien.

Évidement ganglionnaire sous-mental (Ia)L’évidement ganglionnaire du groupe Ia se situedans un triangle délimité par la partie internedes deux ventres antérieurs des muscles digas-triques et le troisième côté est délimité par l’oshyoïde. On réalise une exérèse de l’ensemble dutissu cellulo-graisseux situé dans ce triangle,jusqu’au plan du muscle mylo-hyoïdien en pro-fondeur.

Évidement ganglionnaire sous-mandibulaire (Ib)En dessous du rameau mentonnier du nerffacial, la dissection de la glande est extracapsu-laire. En arrière, les vaisseaux faciaux sont repé-rés au niveau de l’échancrure mandibulaire etsont disséqués. Il est possible de conserver lesvaisseaux faciaux, en particulier lorsqu’ils sontextraglandulaires. Certains auteurs ont montréla diminution du risque d’ostéoradionécroselorsque ceux-ci sont conservés. Ceci peut égale-ment avoir un intérêt vasculaire en vue de laréalisation d’un lambeau naso-génien ou typeFAMM (Facial Arterial Musculo Mucosal). Tou-tefois, de nombreux auteurs préconisent leurligature pour des raisons carcinologiques.

En réclinant l’évidement sous-mental vers lebas, on peut disséquer le muscle mylo-hyoïdien.En tractant ce muscle vers l’avant et la glandesous-mandibulaire vers le bas, on individualisealors le nerf lingual qui forme un V, ainsi que lecanal de Wharton qui plonge sous le musclemylo-hyoïdien en avant. La branche d’innerva-tion linguale de la glande, ainsi que le canal deWharton et les vaisseaux sont ligaturés.

FermetureMise place de champs et d’instruments propres.Après lavage, et reprise de l’hémostase méticu-leuse, mise en place de un ou deux systèmes dedrainage. Fermeture du platysma par des pointsséparés au fil résorbable tressé. Puis fermeturecutanée en deux plans.Il est souhaitable de laisser le pansement le plusléger possible pour pouvoir surveiller et préve-nir la survenue d’un hématome précocement.

Variantes

Évidement ganglionnaire cervical radical Il est indiqué dès que la masse tumorale est nonindividualisable de la veine jugulaire, du SCMou du XI, et, pour certains auteurs, pour toutganglion de plus de 2 cm.

Atteinte du muscle sterno-cléido-mastoïdienLorsque le SCM est adhérent à la masse, l’ou-verture de sa gaine est impossible. Il faut alorsemporter les fibres musculaires du SCM avecdes marges carcinologiques, le chef cléido-mas-toïdien est le plus souvent atteint. Une partie dumuscle ou sa totalité est sacrifiée. Une hémos-tase soigneuse est réalisée.Les séquelles liées au sacrifice du SCM sontesthétiques et fonctionnelles. Un défaut de rota-tion de la tête du côté homolatéral à l’évide-ment est rare grâce à la compensationmusculaire régionale. Une asymétrie du reliefcervical peut être observée.


Atteinte de la branche externe du nerf spinalLors de l’envahissement tumoral du nerf spinal,celui-ci sera sectionné, de part et d’autre de lamasse, à distance de celle-ci. On veillera àcoaguler les extrémités nerveuses afin de dimi-nuer les risques de névromes.Le nerf spinal est moteur pour le muscle trapèzeet sensitif pour les téguments cervicaux laté-raux. Un défaut d’élévation de l’épaule est fré-quent. Une kinésithérapie prolongée estrequise.

Atteinte de la veine jugulaire interneLors de l’atteinte de la veine jugulaire interne,l’ouverture de sa gaine est rarement possible. Laveine jugulaire interne est alors isolée de part etd’autre de la tumeur, du nerf vague (X) et del’artère carotide. Deux ligatures seront réaliséesà chaque extrémité au fil tressé de gros calibre.La veine sacrifiée est emportée avec l’évidem-ment ganglionnaire. Le sacrifice de cet axe veineux majeur peutentraîner des œdèmes faciaux et des céphaléespar défaut de retour veineux, en particulier si legeste est bilatéral. Dans les cas où le sacrificedoit être bilatéral, certains opérateurs préconi-sent de séparer dans le temps les deux évide-ments et d’attendre entre chaque côté 1 à2 semaine(s).

Suites opératoires

• Analgésie adaptée à la douleur de niveau 2associant des myorelaxants et des anti-inflam-matoires.

• Soins locaux quotidiens et surveillance de lasurvenue d’un hématome.

• Ablation des points à j10.


Précoces• Hématome cervical : il peut être létal par

compression et peut rendre la réintubationdélicate. Il doit être évacué en urgence.

• Lymphorrhée cervicale : le plus souvent réso-lutive avec un pansement cervical compressif.Les ponctions aspiratives l’entretiennent, lemaintien des drains aussi. Une reprise chirur-gicale peut parfois être nécessaire, mais il esttrès difficile de retrouver la plaie du canallymphatique. Un régime sans lipide peutfavoriser le tarissement.

TardivesLes douleurs de déafférentation spinales peu-vent survenir même en l’absence de section dunerf spinal. Elles sont alors dues à la dévas -cularisation du nerf lors de l’évidement, ou à lasection d’une branche de C2 qui vient s’anasto-moser au spinal. Il faut alors prévenir le patientque la récupération est longue et incertaine, etque la kinésithérapie ne fait que soulager.

Objectifs

La technique du ganglion sentinelle est unetechnique chirurgicale associant une lymphos-cintigraphie de repérage préopératoire par unradiocolloïde marqué au technétium99m et unexamen anatomopathologique (le plus sou-vent extemporané).Cette technique diagnostique a pour but d’op-timiser et d’améliorer la sensibilité du N (de laclassification TNM) préopératoire, et est utili-sable dans les lésions classées N0 cliniquementet radiologiquement. Elle ne peut être utiliséeque dans les petites lésions T1 et T2 inférieuresà 3 cm, toujours en place au moment de larecherche des ganglions sentinelles.La technique du ganglion sentinelle ne peutêtre appliquée en cas de tumorectomie préala-ble à l’intervention.

Installation

Le patient sera installé en vue de réaliser l’exé-rèse chirurgicale tumorale et les adénectomies,voire l’évidement ganglionnaire cervical, enfonction de la lymphoscintigraphie et du résul-tat de l’examen anatomopathologique extem-porané.


L’injection du radiocolloïde marqué au techné-tium99m se fait en préopératoire dans les margeset non pas en intratumoral. Elle est réalisée parle chirurgien en sous-muqueux (sous la formed’une intradermoréaction faisant une cloquesous la muqueuse). Dans certains centres, l’in-jection est réalisée par le médecin nucléaire. Laprésence du chirurgien est souhaitable pouraider au repérage de la tumeur.

Après mise en place des champs collés, lorsquele patient est prêt à être incisé, l’opérateurinjecte aux quatre points cardinaux de la lésionun colorant vital (bleu patent), pour une dosetotale de 1 à 1,5 mL.

Le repérage cutané ayant été réalisé par lemédecin nucléaire, avec un marquage cutanélors de la lymphoscintigraphie, le premiertemps chirurgical se fera « intuitivement » versle(s) site(s) marqués au niveau cutané. Au préa-lable la tumeur aura été enlevée pour diminuerle bruit du fond radio-actif. L’incision ou lesincisions permettant de réaliser les adénecto-mies sélectives se font en regard du trait d’inci-sion prévisible de l’évidement ganglionnaire. Ilspermettront par de brefs abords de 3 à 5 cm, deréaliser le(les) adénectomie(s) dans la gouttièrejugulo-carotidienne, dans la loge sous-mandi-bulaire ou sous-mentale.

La dissection a lieu dans les plans de l’évide-ment qui devront être respectés jusqu’à l’aborddirect du ganglion repéré.

Technique du ganglion sentinelle


Le repérage final se fera avec la sonde Gamma,permettant de repérer de manière très direc-tionnelle la position précise des ganglions à pré-lever. Pour chaque adénopathie repérée et dontl’exérèse a été faite, on vérifiera ex vivo la pré-sence d’un marquage par le radiocolloïde avecun lit d’exérèse très peu actif.L’intervention se poursuivra ensuite en fonc-tion des résultats de l’examen extemporané versun évidement en cas de présence d’adénopathiemaligne, ou vers la fermeture, en l’absence designe de malignité. Certains préfèrent ne pasréaliser d’examen extemporané mais reprendrel’évidement ganglionnaire radical non modifiéaprès examen définitif en cas d’atteinte gan-glionnaire.

Variantes

L’utilisation d’un colorant, comme le bleupatent ou le bleu de méthylène, injecté au débutde l’intervention aux quatre points cardinaux

de la tumeur, peut aider au temps chirurgical,permettant d’obtenir un repérage plus rapide etdirectement visuel des adénopathies (particu-lièrement dans les ganglions sentinelles de lapartie antérieure du groupe Ib pour les tumeursdu plancher antérieur).

LimitesLa sensibilité de la technique n’est pas de 100 %et, par conséquent, elle ne peut s’appliquer qu’àdes patients compliants, auxquels la surveil-lance sera la même que celle qui leur aurait étéproposée si l’on avait décidé une attitude desurveillance des aires ganglionnaires, sans évi-dement. Les intérêts de cette technique sontencore en cours d’évaluation.

Objectifs

Il s’agit de pratiquer l’exérèse des lésionsbénignes ou malignes de l’étage moyen de laface. Ces lésions peuvent être localisées au pla-teau palatin (infrastructure), au sinus maxil-laire et aux fosses nasales (mésostructure), auxcavités orbitaires, au sinus ethmoïdal et à lapartie supérieure des fosses nasales (supras-tructure) (fig. 1).En cas de tumeur volumineuse, il convient dedisposer d’un diagnostic histologique et d’unbilan d’imagerie précis pour prévoir au mieuxl’intervention.

Installation

Installation type en chirurgie orale et faciale.Tête en légère hyperextension sur une couronnemousse, intubation naso-trachéale dans lanarine opposée et sonde gastrique.

Techniques opératoires

Trois interventions types sont détaillées. Desvariations sont bien sûr possibles selon la taille,la localisation, l’histologie et l’infiltration de latumeur.

Exérèse d’une tumeur de l’infrastructure : plateaupalatin Abord intrabuccal qui varie selon la localisationet le volume de la tumeur : – soit voie vestibulaire supérieure, réalisée après

infiltration adrénalinée. La longueur de l’inci-sion est adaptée au volume tumoral. Si desextractions dentaires sont prévues, l’incisionest reportée au niveau de la jonction gingivo-dentaire afin de ménager une fermeturemuqueuse finale facile et étanche ;

– soit voie palatine, réalisée après infiltrationadrénalinée. Les marges d’exérèse sont mar-quées sur la fibro-muqueuse palatine. Celle-ciest ensuite sectionnée au bistouri électrique,puis disséquée dans un plan sous-périostépour aborder la tumeur. Cette voie suffit encas de tumeur purement palatine ;

Exérèse des tumeurs de l’étage moyen de la face

Fig. 1. – Les différents types de résection. 1 : infrastructure ;2 : mésostructure ; 3 : suprastructure.

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– soit association des deux voies précédentes,qui se rejoignent en avant et en arrière de latumeur sur la crête dento-alvéolaire, afin depratiquer une exérèse monobloc. Cette dou-ble voie est indiquée pour l’exérèse d’unelésion d’un hémimaxillaire. La paroi anté-rieure du sinus maxillaire est ruginée de l’ori-fice piriforme à la tubérosité maxillaire. Lenerf infra-orbitaire est repéré. La résection estdélimitée dans le plan antéro-postérieur etl’ostéotomie se fait du bord inféro-externe del’orifice piriforme en direction de la tubéro-sité, dans un plan horizontal. On sectionne àla scie alternative le prémaxillaire de façonparamédiane dans le sens vertical en conti-nuant sur l’apophyse palatine pour arriver àson bord postérieur. Une disjonction avec unostéome courbe sous le contrôle de l’indexlibère le plateau palatin au niveau de la régionptérygo-maxillaire. On réalise ainsi une hémi-Le Fort I, permettant d’enlever une moitiélatérale du plateau palatin. Les branches ter-minales de l’artère maxillaire interne peuventêtre lésées et nécessiter une hémostase parclips.

Exérèse des tumeurs de l’infra- et de la mésostruc-tureAbord para-latéro-nasal (en association aux voiesci-dessus).L’incision vestibulaire supérieure se poursuitpar une section totale de la lèvre au niveau de lacrête philtrale du côté opéré. Ensuite, l’incisionmenée jusqu’au périoste contourne le seuil puisl’aile narinaire, et remonte dans le sillon naso-génien en direction du canthus interne (fig. 2).On décolle ensuite la berge interne jusqu’àl’épine nasale antérieure. L’aile narinaire estsoulevée, puis décollée du bord de l’orifice piri-forme, où la muqueuse nasale sera sectionnéesur toute la hauteur. L’incision se poursuit sur leplancher des fosses nasales. L’auvent nasal estexposé jusqu’au canthus interne. La bergeexterne est également ruginée, en exposant laparoi antérieure du maxillaire, jusqu’au plan-cher orbitaire et la console malaire (fig. 3).

L’incision au niveau de la muqueuse palatines’adaptera aux marges nécessaires pour lestumeurs ayant des impératifs carcinologiques etpourra éventuellement dépasser la lignemédiane.L’ostéotomie palatine se fait sur la ligne para-médiane du plancher de la fosse nasale à la sciealternative. On réalise ensuite l’ostéotomie de labranche montante du maxillaire en partant dela jonction avec l’os propre du nez pour se diri-ger vers le rebord orbitaire inférieur, puis sur leplancher jusqu’à la fente sphéno-maxillaire. Endehors, l’ostéotomie de la console malaire enbas se continue vers le plancher orbitaire,jusqu’à la fente sphéno-maxillaire.

Fig. 2. – Incisions paralatéronasales.

Fig. 3. – Décollement, exposition du squelette et sectionsosseuses et ablation monobloc de l’infrastructure.

Exérèse des tumeurs de l’étage moyen de la face 167

L’ostéome courbe libère la suture ptérygo-maxillaire en dehors, sous le contrôle de l’indexen dedans. Le nerf infra-orbitaire est sectionnéà son entrée dans le canal sous-orbitaire dansl’orbite. Ces ostéotomies permettent l’ablation mono-bloc de l’infrastructure et de la mésostructure,emportant la totalité du sinus maxillaire et soncontenu. Il y a un risque d’hémorragie avec lesbranches collatérales de l’artère maxillaireinterne qui peuvent nécessiter la pose de clips.

Exérèse des tumeurs intéressant l’infra-, la méso- etla superstructure À l’intervention précédemment décrite, serajoute une ethmoïdectomie. L’incision para-latéro-nasale est prolongée à la partie supé ro-interne du sourcil. Le décollement sous-périostéexpose l’apophyse montante du maxillaire et larégion inter-orbitaire, en respectant le nerfsupra-orbitaire. La paroi interne de l’orbite estelle aussi exposée en sous-périosté, après désin-sertion du canthus interne. L’ethmoïdectomie est conduite à la scie alterna-tive par voie antérieure et externe avec deuxostéotomies horizontales, en se méfiant pour letrait du haut de la lame criblée (risque de brêcheostéo-méningée). Le trait d’ethmoïdectomiepostérieur, vertical, est réalisé au ciseau frappécourbe (contrôle préalable de l’artère ethmoïdaleantérieure). L’ethmoïdectomie est complétée à lapince Gouge et à la curette. Une chirurgie assis-tée par ordinateur permet d’apprécier au mieuxla profondeur et la hauteur du geste d’exérèse.

Fin de l’intervention Ces exérèses laissent une perte de substanceimportante et fonctionnellement mutilante.Cette perte de substance peut être réparée dansle même temps par différents lambeaux (lam-beau temporal et lambeaux micro-anastomosésen particulier). Du fait des difficultés à avoir une histologie fia-ble en extemporané dans cette région, la recons-truction peut être différée. La cavité peut êtreremplie d’un pansement gras. On peut aussiréaliser une prise d’empreinte en fin d’interven-

tion pour réaliser une prothèse souple en sili-cone qui moulera au mieux les berges d’exérèse,ou une prothèse obturatrice souple si les reliefsosseux restants permettent une bonne stabilité.

Variantes

• Possibilité d’associer une exentération orbi-taire en cas d’atteinte intra-orbitaire.

• Possibilité de chirurgie à double équipe avecles neurochirurgiens si la tumeur intéresse labase de l’étage antérieur du crâne (associerune voie bitragale et un volet frontal).

• Pour une tumeur strictement limitée à l’eth-moïde, la voie d’abord para-latéro-nasale suf-fit pour réaliser l’exposition sous-périostée etla résection ethmoïdale précédemmentdécrite. Une chirurgie endoscopique est égale-ment réalisable aidée par navigation.

Suites opératoires

• Le premier pansement à j3 est éventuellementpratiqué sous sédation, s’il y a eu un comble-ment par pansement gras. Il existe un risqued’hémorragie lors de ce premier pansementjustifiant de le pratiquer au bloc opératoire.

• Les soins locaux ultérieurs ont pour objectifsd’obtenir une cavité d’exérèse propre avec épi-thélialisation progressive, ce qui demande uncertain temps.


• Peropératoires et postopératoires précoces :en dehors des complications hémorragiques,il s’agit du risque de brèche méningée quipeut passer inaperçu.

• Postopératoire tardives : il s’agit de séquellesliées à l’importance de la résection et auxatteintes fonctionnelles (rétraction cutanéefaciale, ectropion, épiphora, difficulté d’adap-tation de la prothèse, fuite alimentaire, rhino-lalie, etc.).

Objectifs

Assurer la ventilation de manière réglée lorsd’une chirurgie majeure, carcinologique desvoies aéro-digestives supérieures, ou trauma-tologique, ou beaucoup plus rarement dans uncontexte d’urgence devant une obstruction desvoies aériennes supérieures (tumeur, hémorra-gie intrabuccale massive, hématome compres-sif du plancher buccal ou cervical) lorsque ni latrachéostomie percutanée, ni l’intubation sousfibroscopie ne sont possibles.

Installation

Installation type en chirurgie faciale et cervi-cale, cou en hyperextension, tête en déflexion,billot sous les épaules en s’assurant du contactde l’occiput avec la table.


Trachéotomie, transisthmique, réglée chez unpatient intubé et ventilé.Tout le matériel doit être prêt et vérifié.

Dessin des repères (fig. 1)Le cartilage cricoïde est le repère supérieur et lemanubrium sternal le repère inférieur.

Incision cutanée horizontale de 4 à 5 cm, 2« travers de doigt » au-dessus de la fourchettesternale d’un muscle sterno-cléido-mastoïdienà l’autre. Hémostase du plan cutanéo-peaucier.Incision transversale du fascia cervical aprèsvisualisation par transparence des veines jugu-laires antérieures qui seront liées ou non, puisrepérage de la ligne blanche sur la lignemédiane (fig. 2) que l’on incise verticalement.On repère le bord médial des muscles sous-jacents pour décoller doucement leur face pos-térieure aux ciseaux pour que l’aide puisse lescharger avec ses écarteurs de Farabeuf. L’aidedoit faire becquer les écarteurs pour ne pas« écraser les plans » et écarter de façon symé-trique pour que l’opérateur reste strictementmédian et garde le contact de la face antérieuredes anneaux trachéaux.

Trachéotomie

Fig. 1. – Repères et incision cutanée.


Les plans musculaires sous-hyoïdiens, sterno-cléido-hyoïdiens superficiels, sterno-thyroï-diens profonds (classique « losange de latrachéotomie ») sont réclinés avant d’aborder letemps suivant. Le champ doit être clair grâce àune hémostase rigoureuse.Section de l’isthme thyroïdien. L’inspection et lapalpation de la région permettront d’identifierles écueils à éviter : en haut l’anneau cricoïdien,en bas les veines sous-isthmiques et un éventueltronc artériel brachio-céphalique pouvantremonter haut sur la face antérieure de la tra-chée, d’autant que le cou est en hyperextension(l’index explorant la face antérieure de la tra-chée vers le bas perçoit un battement artériel «anormal »).L’isthme est soulevé par une pince ou par desciseaux de Metzenbaum qui s’immiscent dansl’espace décollable qui le sépare de la face anté-rieure de la trachée (fig. 3) : les ciseaux restentstrictement au contact de celle-ci pour bienménager le tissu thyroïdien qui saigne facile-ment et aveugle le champ ; l’index vérifie la pro-gression du bout des ciseaux quand ilscontournent le bord inférieur de l’isthme, en seménageant un espace par rapport aux veinessous isthmiques.L’isthme, dont le bord inférieur aura été suffi-samment dégagé, est sectionné entre deuxpinces de Crile séparées l’une de l’autre d’unbon centimètre.

Chaque moignon est lié avec un point trans-fixiant (fil serti résorbable 2/0), pour éviter leglissement de la ligature (fig. 4). Le refoulementdes moignons isthmiques et en même tempsdes veines thyroïdiennes permet l’exposition ducricoïde et des anneaux trachéaux.Vérification soigneuse de l’hémostase, avantl’ouverture de la trachée.Trachéotomie (fig. 5) réalisée dans la règle,entre les 2e et 3e anneaux trachéaux. L’incisionest réalisée au bistouri froid et aux ciseaux, surle tiers antérieur de la circonférence trachéale :elle sera horizontale avec une incision dedécharge inférieure à chaque extrémité, defaçon à créer un volet à charnière inférieure. La

Fig. 2. – Incision de la ligne blanche vertico-médiane. Fig. 3. – Exposition de l’isthme.

Fig. 4. – Section et hémostase de l’isthme.

Trachéotomie 171

mise en place d’un fil de traction sur le volettrachéal est effectuée, il permettra de faciliter lepremier changement de canule.

Mise en place de la canule (ballonnet vérifié)Le calibre doit être le plus large possible pouréviter les mouvements de bec de la canule. Lalongueur doit être adaptée à l’anatomie dusujet. Il faut utiliser une canule avec ballonnet àbasse pression.La mise en place de la canule se fait, de préfé-rence sans l’aide de l’écarteur de Laborde(risque de rupture trachéale) en coopérationavec l’anesthésiste : la sonde d’intubation estretirée lentement par ce dernier, la trachée estaspirée puis la canule est introduite. Gonflement du ballonnet à l’air (5 à 8 cc),contrôle de la ventilation puis raccordement dutuyau de ventilation à la canule.

FermetureSi besoin, les berges de l’incision sont rappro-chées de part et d’autre de la canule sans réaliser de fermeture hermétique (risque d’em-physème sous-cutané).

Fixation de la canule : à l’aide de deux points,sinon par deux cordons d’amarrage (en l’ab-sence de lambeau cervical ou de lambeau libre)fixés aux ailerons de la canule et noués autourdu cou par un nœud et une rosette (et non undouble nœud car une canule obstruée doit pou-voir être ôtée d’extrême urgence par n’importequel personnel).

Variantes

Trachéotomie sus- ou sous-isthmiqueElle peut être envisagée en fonction de l’anato-mie du sujet – cou court, extension cervicalelimitée – ou des conditions locales : volume del’isthme thyroïdien, difficultés d’exposition.En sus-isthmique, le danger est de traumatiserle cartilage cricoïde : ne jamais effectuer la tra-chéotomie dans l’espace inter-crico-trachéal etéviter, dans la mesure du possible, le premierespace inter-trachéal.En sous-isthmique : le danger est vasculaire, enperopératoire, ou à distance avec une canulepositionnée trop bas, dont le bec peut éroder unvaisseau médiastinal.

Trachéotomie chez l’enfantElle est exceptionnelle, sachant que la ventila-tion sur tube naso-trachéal est beaucoup mieuxtolérée, et plus longtemps, chez l’enfant quechez l’adulte.Son indication est posée dans le cadre de laprise en charge spécialisée de malformations del’axe respiratoire ou dans des circonstances toutà fait particulières. De fait, ce geste est habituel-lement réalisé par nos collègues ORL qui enassurent les suites pouvant être redoutables(sténose séquellaire).

Trachéotomie de sauvetageEffectuée dans un contexte d’urgence absolueaprès anesthésie locale, elle est une épreuve dra-matique pour le patient si l’opérateur n’est pasexpert en chirurgie cervicale et les « aides opé-ratoires » improvisées ; les procédés de tra-

Fig. 5. – Introduction de la canule après incision du volet.


chéostomie percutanée sont une bonne alterna-tive, ils permettent de surmonter un cap cri-tique et de se rapprocher des conditions réglées.

Trachéotomie percutanéeDéveloppée dans les services de réanimation.Différentes techniques, sous anesthésie locale,sont décrites : technique de Ciaglia par dilata-tion progressive (la plus répandue), de Griggsavec dilatation à la pince, de Fanconi en trans-laryngé. Toutes ont en commun un repéragecutané des anneaux, une ponction ou incisioncutanée entre les 1er et 2e anneaux, une ponc-tion trachéale puis la mise en place d’un filguide en J.Peut être utilisée en urgence (Griggs) aprèsapprentissage.Contre-indications : < 12 ans, masse pulsatileprétrachéale, goitre ou masse thyroïdienne,infection cutanée, et relatives (troubles decoagulation, anomalie anatomique trachéale).

Crico-thyroïdotomie (ou coniotomie) Chirurgicale ou percutanée, au niveau de lamembrane crico-thyroïdienne.En urgence, le bon usage des kits percutanés(Quicktrach® utilisant la technique de Seldin-ger) nécessite un apprentissage. Ces dispositifsdoivent être utilisés avec prudence, lorsque lesrapports anatomiques du cou sont modifiés(œdème, tumeur, hématome), ainsi que chez lenouveau-né et le nourrisson.

Suites opératoires

Vérification régulière de l’absence de déplace-ment de la canule et de sa bonne perméabilité(souffle).Humidification par aérosol et aspiration tra-chéale avec le maximum d’asepsie, au moyen desondes souples atraumatiques.Premier changement de canule à effectuer à j2-j3 par le chirurgien.Soins quotidiens de l’orifice cutané de la tra-chéotomie et pluriquotidiens de la chemiseinterne.

À j4/j5, remplacement de la canule à ballonnetpar une canule standard acrylique avec chemiseinterne, ou par canule en Téflon® s’adaptantplus facilement à des conditions anatomiquesparticulières.


Hémorragie• Peropératoire : une hémostase pas à pas per-

met de contrôler les saignements artério-vei-neux qui ont vite fait de masquer la vue dansce champ exigu. Ne jamais mettre de pince àl’aveugle dans la région sus-sternale (risquede lésion du tronc veineux brachio-cépha-lique).

• Secondaire : un léger suintement péricanu-laire est habituel dans les 48 premièresheures, majoré par les efforts de toux. La miseen place d’une mèche iodoformée autour dela canule peut être suffisant ; sinon, la reprisechirurgicale est indispensable.

• Tardive : des petits saignements répétés sontdus, le plus souvent, au traumatisme d’unbourgeon charnu sur le trachéostome. Celaveut dire aussi que la canule est mal adaptéeet doit être remplacée.

• Une canule trop longue peut entraîner uneulcération de la paroi antérieure de la trachéeet venir éroder un vaisseau médiastinal : lebattement de la canule est un signe d’alerteindiquant son mauvais positionnement.

Emphysème sous-cutané dû aux efforts de touxet à une fermeture cutanée hermétique : ôterles points cutanés sous peine de diffusion etsurvenue d’un pneumomédiastin.

Reprise de la dyspnée secondaire à la présenced’un bouchon canulaire : surveillance et soinsde la canule.

Sténose tardive : chez l’enfant avant tout, c’estune séquelle redoutable, tout particulièrementlorsqu’elle siège au niveau sous-glottique. Unelésion du cartilage cricoïde est en cause : le res-pecter grâce à une technique rigoureuse.

CHIRURGIE RÉPARATRICE DES PERTES DE SUBSTANCE DE LA FACE, DU CRÂNE ET DU COU

Objectifs

Le but de la greffe cutanée est la couvertured’une perte de substance cutanée. Elle en estun des modes de réparation avec la cicatrisa-tion dirigée, les lambeaux locaux, régionauxou à distance.Les principales indications sont les pertes desubstance cutanée d’origine traumatique(mécanique, brûlure, etc.) et/ou dermatolo-gique (après exérèse de tumeurs cutanées). Les greffes de peau peuvent être totales ouminces. À la face, on utilise principalement lagreffe de peau totale qui a une meilleure inté-gration esthétique et moins de rétraction quela greffe de peau mince. Les greffes de peaumince sont utilisées pour couvrir des pertes desubstance des membres ou du tronc (couver-ture de site de prélèvement de lambeau parexemple) et ses avantages sont une meilleureprise et la possibilité de couvrir une surfaceimportante.La greffe de peau totale peut être soit :– immédiate après l’excision chirurgicale, si la

vascularisation du sous-sol est de bonnequalité ;

– différée, après le résultat anatomopatholo-gique définitif ou l’obtention d’un bourgeonde bonne qualité.

Technique de la prise de greffe de peautotale rétro-auriculaire

Installation type en chirurgie faciale, sous anes-thésie générale, tronculaire ou locale. La tête esttournée du côté sain, facilitant l’accès à larégion rétro-auriculaire.

DessinUn patron de la perte de substance est réalisé endécoupant une compresse. Son contour esttracé en rétro-auriculaire. Pour certains, la sur-face du dessin est augmentée d’environ unquart, anticipant la rétraction de la peau préle-vée. Un fuseau englobant ce dessin est tracé (fig. 1).Le dessin peut être réalisé sur la face postérieuredu pavillon, ou à cheval sur le sillon rétro-mas-toïdien, avec une peau plus épaisse au niveau de

Greffe cutanée

Fig. 1. – Prélèvement rétro-auriculaire.


la mastoïde. Il faut prévoir la fermeture du sitedonneur et éviter un pavillon trop appliquécontre la mastoïde.Préparation du site receveur : en cas de greffedifférée, le sous-sol doit être propre, nettoyédélicatement à la compresse humidifiée, lesberges avivées et mises à niveau de l’épidermeavoisinant. En cas de greffe immédiate, l’hé-mostase du sous-sol doit être soigneuse.

Incision et dissection• Infiltration sous-cutanée du site de prélève-

ment à la lidocaïne adrénalinée, puis incisioncutanée au bistouri à lame 15.

• Prélèvement aux ciseaux dans le plan du tissugraisseux, et réalisation des hémostases rétro-auriculaires.

• Fermeture à points séparés ou par un surjetcutané de monofilaments 4 ou 5/0, aprèsdécollement sous-cutané éventuel des berges.

Préparation de la greffe cutanée La greffe est soigneusement dégraissée. La greffeest tendue par le pouce et le majeur, face épider-mique à cheval sur le dos de l’index (fig. 2). Àl’aide de ciseaux fins, on dégraisse tangentielle-ment à la greffe en enlevant le tissu graisseuxjaune, ce qui laisse apparaître le derme blanc.Cette étape capitale est réalisée par un opéra-teur assis, sous très bon éclairage. Les ciseauxrecouverts de tissus graisseux sont régulière-ment essuyés sur une compresse. La greffe est

rincée dans une cupule de sérum physiolo-gique, et est ensuite séchée entre deux com-presses. Elle est perforée à la lame 11 pourpermettre un drainage et éviter la constitutiond’une interface (hématome ou sérome) entre lagreffe et sous-sol qui pourrait gêner sa prise.

Mise en place et immobilisation de la greffe parbourdonnetLa greffe de peau totale est posée sur son sitereceveur, face dermique sur la zone cruentée.Elle peut être retaillée pour s’adapter parfaite-ment. La greffe est suturée bord à bord par despoints cutanés séparés de fil non résorbable 4ou 5/0. Sur un point cutané sur trois, un desdeux brins du nœud est laissé long (fig. 3) envue de la confection du bourdonnet.

Une seringue de sérum physiologique avec uncathelon passé sous la greffe permet un rinçageet évite l’interposition de petits caillots san-guins. Un bourdonnet constitué de pansement gras,plié en plusieurs couches, recouvre la greffe.Une compresse de même surface recouvre lepansement gras. Les brins laissés longs sontnoués dessus, chaque brin avec son opposé.L’aide-opératoire pince les fils pour éviter leurglissement lors du serrage (fig. 4). Ce bourdonnet évite le cisaillement et lesespaces morts. Il est laissé en place environ unesemaine. Le bourdonnet est parfois enlevé plustôt, au 4e ou 6e jour, prévenant le risque demacération due à la chaleur (cas de l’été ou desgreffes dans des pays chauds).

Fig. 2. – Préparation de la greffe par dégraissage.

Fig. 3. – Suture de la greffe.

Greffe cutanée 177

La fixation d’une greffe de peau totale peutaussi se faire par des points de capiton réalisésau centre de la greffe et qui, de la même façon,à la fois immobilisent bien la greffe par rapportà son sous-sol, et à la fois empêchent la consti-tution d’une interface sous le prélèvement. Dufil à résorption rapide est utilisé.

Variantes

Prélèvement de peau palpébrale supérieureIndiqué pour une perte de substance cutanéepalpébrale inférieure lorsqu’il existe un derma-tochalasis. Cette peau s’intègre très bien à lapaupière. Le bourdonnet doit être petit et laisséen place 5 jours.

Prélèvement de peau dans les zones de plis naturels (pré-auriculaire, creux sus-claviculaire et creuxinguinal le plus souvent) (fig. 5).La coloration de la greffe est souvent trop claireet s’intègre mal du point de vue esthétique.Indiqué pour des greffes plus volumineuses.

Greffe dermo-épidermique mince prélevée au dermatomeCes greffes qui emportent l’épiderme et lederme superficiel ont peu d’indication auniveau de la face vu leur rétraction importanteet leur moins bon résultat esthétique. Elles ser-vent à couvrir le site de prélèvement d’un lam-beau. On utilise un dermatome manuel ou

électrique qui a l’avantage d’obtenir des greffesde meilleure qualité. La zone de prélèvement(cuir chevelu, cuisse, face interne du bras…)est, après asepsie, recouverte de vaseline pourpermettre l’avancée du rasoir. L’aide doit apla-nir au maximum la zone de prélèvement pouravoir une greffe homogène et large. Une moletteréglable permet de définir l’épaisseur de lagreffe (3-4/10 de mm). Il faut rester superficielet ne pas dépasser le derme profond, en raisondu risque de difficultés cicatricielles et de cica-trice inesthétique. La zone donneuse est recou-verte d’un pansement pro-cicatrisant laissé enplace une dizaine de jours pour permettre larégénération épithéliale. La greffe est scarifiée,puis suturée au niveau de la zone receveuse, etpour certains comprimée par un bourdonnetpendant 5 jours. L’expansion de la greffe pas unampli-greffe augmente la surface de couverture,mais l’aspect esthétique est de faible qualité(aspect en filet).

Suites opératoires

• Analgésie adaptée, sachant que les pansementsde la zone donneuse en cas de greffe dermo-épidermique mince sont très douloureux.

Fig. 4. – Bourdonnet en place.

Fig. 5. – Sites céphaliques de prélèvement de la greffe depeau totale (pré-auriculaire, paupière supérieure, sus-cla-viculaire).


• Éviter l’intoxication tabagique.• Éviter les médicaments à risque hémorragique

en postopératoire précoce.• Pansement de propreté tous les 2 jours, sans

toucher au bourdonnet. Si le bourdonnet estsec, graissage par une ampoule de vaselineliquide.

• Ablation du bourdonnet entre j5 et j7, et véri-fication de la greffe par le médecin : après sec-tion des fils, le bourdonnet est humidifié ausérum physiologique facilitant son décolle-ment. La prise de la greffe est confirmée par lacoloration rosée et homogène de la greffe,ainsi que son adhérence au plan profond. Les pansements gras sont poursuivis environ 2 semaines, tous les 2 à 3 jours.

• Soins rétro-auriculaires tous les 2 jours parpansement gras, et ablation des points entrej10 et j14.

• La protection par écran total de la zone grefféeest indiquée pendant un an, afin de prévenirles dyschromies, ainsi que des massages répé-tés, pluriquotidiens, pour lutter contre larétraction.

• Il faut prévenir et rassurer les patients surl’amélioration de l’intégration colorimétrique,et de la texture de la greffe sur les mois suivantl’intervention.


Peropératoires• Dégraissage insuffisant, avec une greffe de

peau trop épaisse et risquant de ne pas« prendre ».

• Bourdonnet trop compressif ou à l’inversetrop lâche.

Postopératoires immédiates• Toute douleur, œdème, ou rougeur à proxi-

mité de la greffe impliquent l’ablation dubourdonnet à la recherche de deux complica-tions :

– l’hématome, entraînant le décollement de lagreffe et sa nécrose. Au 7e jour, il est trop tardpour espérer une survie de la greffe aprèsl’évacuation de l’hématome. D’où l’impor-tance du bourdonnet appliquant et immobi-lisant la greffe ;

– l’infection, pouvant être responsable de lanécrose de la greffe : une irrigation précocedes zones décollées par des antiseptiquestype polyvidione iodée diluée peut l’éviter.

• La mauvaise prise de la greffe est marquée parune greffe violacée, blanchâtre ou noirâtre. Lalyse peut être totale ou partielle. Des panse-ments gras quotidiens doivent être réalisés.Une excision précipitée ou trop agressive deces zones ne doit pas être réalisée. Ces petiteszones initialement suspectes peuvent cicatri-ser spontanément.

• Le sérome est un exsudat dû à un bourgeontrop inflammatoire. Il doit être rincé avec dusérum physiologique. Un nouveau bourdon-net permet de réappliquer la greffe. Ce séromeest prévenu par l’application quelques joursavant la greffe d’un pansement anti-inflam-matoire.

Postopératoires tardives• Dyschromie de la greffe.• Rétraction de la greffe rare, prévenue par les

massages, les douches filiformes.• Cicatrice chéloïde du site de prélèvement.

Objectifs

L’expansion cutanée est une technique chirur-gicale de reconstruction des pertes de subs-tance cutanée, en utilisant la capacitéphysiologique de la peau à se distendre sousl’effet d’une pression douce et lente.Un expandeur (réservoir ou ballon à enve-loppe siliconée) est placé vide sous la peau. Ilexiste sous différentes formes (rondes, rectan-gulaires, en croissants), différentes tailles (de5 cm3 à 1 000 cm3) et avec différents types devalves de remplissage (incorporées, internes àdistance, externes). Il est rempli au sérum phy-siologique par l’intermédiaire de la valve à unrythme lent et régulier. Il se développe alors enregard de la prothèse une distension cutanée.Les indications sont nombreuses :– ablation de tumeurs cutanées bénignes

(nævus pigmentaires, nævus géants) ;– ablation de cicatrices élargies, y compris de

greffes de peau ;– reconstruction nasale (expansion frontale) ;– ablation de zones alopéciques et calvitie ;– ablation de tatouages.L’expansion nécessite une planification et laconsultation préopératoire devra déterminer :– les caractéristiques de la lésion (sa nature, ses

dimensions, sa forme, sa localisation) ; – la surface disponible de peau saine environ-

nante pour la mise en place du ou des expan-deur(s) ;

– les zones dangereuses (cicatrices, reliefs osseux,articulations, foyers infectieux cutanés) ;

– le choix de l’expandeur (taille, forme).

Installation

Installation type en chirurgie faciale et cervicalemais la position du patient dépend de la zone àopérer.La désinfection cutanée est large et stricte. Lamise en place des champs opératoires laisse visi-ble la voie d’abord et les sites de mise en placede l’expandeur et de la valve.

Premier temps opératoire : pose de l’expan-deurIncision (fig. 1) classiquement longitudinale,située le long de la lésion à reconstruire. Deuxtypes de voies d’abord sont envisageables : – intralésionnelle lorsque la peau est souple, de

qualité (nævus, tatouages) ;– en zone de peau saine, à la limite de la peau à

reconstruire, lorsque celle-ci correspond àune ancienne greffe de peau, à une zone cica-

Expansion cutanée

Fig. 1. – Nævus congénital sur le sommet du vertex. Mise enplace de deux expandeurs à travers deux incisions longitu-dinales.


tricielle, adhérente, fine, qui sont des zones àrisque d’exposition du dispositif au cours del’expansion.

Infiltration abondante au sérum adrénaliné dela zone de décollement, qui doit être légèrementsupérieure à la surface de l’expandeur, afin debien pouvoir l’étaler et éviter ainsi la formationde plis, qui pourraient s’avérer agressifs vis-à-vis de la peau expansée. Le décollement est réalisé aux ciseaux à dissé-quer, puis au dissecteur mousse courbe. Cedécollement comporte la loge propre de l’ex-pandeur et la loge de la valve, lorsque celle-ci estinterne et indépendante de l’expandeur.L’hémostase doit être réalisée de manière rigou-reuse. Le drainage de la loge est systématique et le sys-tème de drainage doit être positionné avant lapose de l’expandeur, car il existe sinon unrisque de perforation de l’expandeur lors dupassage du drain.L’expandeur vide est glissé à travers l’incision,enroulé autour du dissecteur mousse. La pro-thèse présente le plus souvent un sens qui doitêtre respecté. Elle est étalée jusqu’à ce qu’il n’yait plus de plis sur sa surface. La valve est miseen place dans sa loge et parfois fixée par un oudeux points séparés (pour éviter son retourne-ment, ainsi que son rapprochement de l’expan-deur, ce qui rendrait dangereuses les séances deremplissage). En cas de raccord métalliqueentre la valve et l’expandeur, il faudra être vigi-lant à ne pas créer de coude au niveau du rac-cord, ce qui empêcherait le remplissageultérieur de la prothèse.La fermeture de la voie d’abord est réalisée enplusieurs plans. La prothèse est le plus souvent légèrement rem-plie (de 5 à 20 cm2 en fonction de la taille de laprothèse) pour diminuer les risques d’héma-tome de loge.Le pansement compressif est à discuter en fonc-tion du risque hémorragique (taille de la loge,localisation) et du risque vasculaire pour lelambeau expansé.

Réalisation de l’expansion proprement dite parremplissage au sérum physiologique avec uneaiguille adéquate, de manière douce et régu-lière, 1 à 2 fois par semaine en fonction de latension cutanée, sans douleur.

Deuxième temps opératoire : dépose de l’expandeur et levée du lambeau expansé (fig. 2et 3).L’indication est posée lorsque la surface de lapeau expansée permet d’enlever la peau àreconstruire (après 2 à 3 mois d’expansion). La voie d’abord utilisée pour la pose est le plussouvent réutilisée. Après une incision cutanéestricte réalisée à la lame froide, la section estensuite réalisée au bistouri électrique, ce quipermet de ne pas perforer l’expandeur. Une foiscelui-ci déposé, le lambeau expansé est tracté etpositionné par dessus la peau à reconstruire.

Fig. 2. – Reprise des incisions utilisées lors de la pose, légè-rement prolongées.

Fig. 3. – Aspect de la cicatrice après la dépose.

Expansion cutanée 181

Cette dernière est alors excisée, en totalité oupartiellement, selon la simulation effectuée avecle lambeau expansé. Afin de faciliter le recou-vrement par le lambeau, la coque prothétiquepeut être incisée à la lame froide de bistouri ouau bistouri électrique. Si elle ne gêne pas, elle estignorée, car elle disparaîtra spontanément. Lafermeture est soit réalisée par un simple lam-beau de glissement, soit par un lambeau derotation, ce qui engendre des cicatrices supplé-mentaires. Un système de drainage est laissé en place dansla loge. La fermeture cutanée est réalisée préférentielle-ment en deux plans avec un surjet intrader-mique sur la peau.Le pansement sera le plus souvent non com-pressif, et conçu de façon à pouvoir surveiller lavitalité du lambeau.

Variante

Lors du premier temps, les incisions pour lavoie d’abord peuvent être radiaires (fig. 4),c’est-à-dire placées dans une direction où ellesne seront pas distendues lors de l’expansion,afin d’éviter tout phénomène d’exposition de laprothèse par élargissement de la cicatrice etlâchage de celle-ci. L’avantage est lié à la possi-bilité d’expanser très rapidement après la pose,avant cicatrisation complète (j7 postopéra-toire). L’inconvénient est représenté par la diffi-culté à réaliser par cette voie une hémostasesous contrôle de la vue. L’expandeur est alorsgonflé dès la fin de l’intervention pour réaliserune hémostase par compression mécanique.

Suites opératoires

• Soins antiseptiques quotidiens avec surveil-lance de la trophicité cutanée en regard del’expandeur.

• Ablation du drainage à j2/j3 (juste après unpremier remplissage de la prothèse) et des filsà j15.


• Hématome de la loge : il est prévenu par lapose systématique d’un drainage danschaque loge d’expansion.

• Exposition de la valve.• Sérome postopératoire.• Élargissement cicatriciel.• Souffrance cutanée.

• Les complications majeures compromettentl’expansion :

– infection de la loge ;– exposition de l’expandeur, synonyme le plus

souvent de dépose ;– nécrose cutanée ;– compression d’un organe noble.

Fig. 4. – Même cas de figure avec utilisation d’incisionsradiaires.

l

Objectifs

Réparation des pertes de substance cutanéecréées par l’exérèse de lésions cutanées (carci-nomes baso/spino-cellulaires, mélanome,nævus, etc.) ou par des lésions traumatiques.Toute exérèse doit avoir un examen anatomo-pathologique.

Installation

Installation type en chirurgie faciale, visageentièrement visible (appréciation de la symé-trie). Sous anesthésie locale simple ou avecsédation ou sous anesthésie générale selon l’im-portance du geste et la capacité de coopérationdu patient.

Techniques

Excision en fuseau et suture directe (fig. 1)Indiquée pour la reconstruction des petitespertes de substance de la face.Idéalement placée dans les lignes de tensionminimale de la face à la jonction des sous-uni-tés esthétiques.Suture en deux plans avec ou sans décollement.Peut entraîner une petite distorsion des struc-tures de voisinage en bout d’incision(« oreilles ») qui sont facilement aplaties par un« back cut ».

Lambeau local au « hasard » (fig. 2 à 7)Le lambeau « au hasard » n’a pas de pédiculeindividualisé. Plus le rapport longueur du lam-beau/largeur de son pédicule est élevé, plus lerisque de nécrose distale est élevé. La limite rai-sonnable est à 2,5-3. Il faut par ailleurs prendregarde à la longueur des différents segmentscutanés et à leur épaisseur pour avoir la meil-leure congruence possible lors de la suture.Après incision des berges, les lambeaux se dissè-quent dans le plan de la graisse sous-cutanée enréalisant les hémostases pas à pas. Les bergessont manipulées avec des crochets pour ne pasnuire à la vascularisation.

Lambeaux et plasties locales

Fig. 1. – Exérèse en fuseau parallèle aux lignes de tension dela face (rides).


Les avantages de ces lambeaux sont la simplicitéet la rapidité de prélèvement. Ils s’intègrent bienau niveau du visage et ont la même qualité tégu-mentaire que la perte de substance à traiter.Leurs contraintes et inconvénients sont liés àune laxité locale variable avec risque de distor-sion du voisinage (paupière, lèvre, aile nari-naire).On distingue les plasties :– d’avancement simple ;– de rotation ;– de transposition ;– en LLL ;– de glissement avec pédicule sous-cutané et

fermeture en V-Y ;– en Z.

Fig. 2. – Lambeau d’avancement avec un« back-cut » pour égaliser les berges lorsde la suture.

Fig. 3. – Lambeau d’avancement en Uavec deux « back-cuts ».

Fig. 4. – Lambeau de transposition.

Fig. 5. – Lambeau en LLL.

Fig. 7. – Exemples de lambeaux en îlot au visage.

Fig. 6. – Lambeau de glissement avec pédicule sous-cutané.

Lambeaux et plasties locales 185

Suites opératoires

Voir chapitre Plaies et sutures de l’extrémité cer-vico-céphalique.


• Il s’agit de souffrance distale du lambeaupouvant entraîner une nécrose partielle (dis-tale) ou totale (rare) du lambeau qui se voitparticulièrement en cas de rapport lon-gueur/largeur excessif, de tension importanteet chez le fumeur.

• Hématome : à évacuer pour ne pas compro-mettre la vitalité du lambeau en entier.

• Infection en particulier au niveau distal et encas de souffrance.

La résection en pleine épaisseur en V ou penta-gonale avec suture directe en trois plans est letraitement de choix des petites tumeurs palpé-brales atteignant le bord libre (< 30 % de la lon-gueur du bord libre) (fig. 1).

Pour les autres lésions, on peut arbitrairementclasser les techniques selon la topographie de larégion reconstruite, mais les variations tech-

niques permettent tantôt de les associer, tantôtde dépasser les limites topographiques initiales(tableau I).

Installations et suites opératoirescommunes

• Installation type en chirurgie faciale• Instillation oculaire d’anesthésique de contact,

puis antisepsie compatible avec le contact ocu-laire. Intubation oro-trachéale en cas d’anes-thésie générale.

• Dessin de la zone d’exérèse et des incisionsavant infiltration adrénalinée.

• Suites opératoires (voir chapitre Plaies etsutures de l’extrémité cervico-céphalique).

– Application de compresses humidifiées desérum froid les premières heures, puis desérum tiède les jours suivants en raison d’unœdème souvent important.

– Lavages oculaires au sérum physiologique.

Lambeaux de reconstruction des paupières

Fig. 1. – Résection en V de pleine épaisseur et suture en troisplans avec éventuelle cantholyse.

Tableau I. – Techniques selon la topographie de la région reconstruite.

Paupière inférieure

Lambeau de rotation avancementLambeau hétéro-palpébral de TripierLambeau temporo-jugal de MustardeLambeau hétéro-palpébral supérieur unipédiculéLambeau naso-génien à pédicule supérieur

Paupière supérieureLambeau hétéro-palpébral d’Esser(Abbe-Estlander palpébral)Lambeau hétéro-palpébral de Cutler-Beard

Canthus interneCicatrisation dirigéeLambeaux fronto-glabellaire


– Application de pommade vitamine A.– Ablation des fils entre j5 et j6.

Lambeau de rotation avancement (fig. 2)

ObjectifReconstruction de pertes de substances nontransfixiantes (cutanéo-musculaire) de pau-pière inférieure n’atteignant pas le bord libre etd’un diamètre maximum égal à la moitié de lalongueur de la fente palpébrale.

Technique opératoireOn lève deux lambeaux cutanéo-musculairestriangulaires (lambeaux au hasard) en prolon-geant respectivement la berge supérieure de laperte de substance selon un trait horizontalmédialement et la berge inférieure selon untrait horizontal latéralement.Les deux lambeaux sont mobilisés et suturésensemble (quelques points au fil résorbable 5/0musculaires entre les deux berges). Les traitshorizontaux sont fermés en un plan au monofi-lament non résorbable 6/0.La traction horizontale permet de diminuer lerisque d’ectropion.

Lambeau hétéro-palpébral bipédiculé dela paupière supérieure (lambeau deTripier) (fig. 3)

ObjectifReconstruction de la lamelle antérieure de lapaupière inférieure, éventuellement sur toute salargeur par un lambeau bipédiculé de la pau-pière supérieure. La hauteur maximale recons-truite est de 10 mm. Il s’agit d’un lambeau auhasard à vascularisation musculaire.

Technique opératoireLa perte de substance cutanée palpébrale infé-rieure est éventuellement élargie vers les can-thus.Le lambeau est levé par deux incisions horizon-tales, la plus basse étant située au-dessus du plipalpébral supérieur, la plus haute se disposantau-dessus en fonction de la hauteur palpébraldisponible, souvent de l’ordre du centimètre.Les pédicules sont latéral et médian et l’incisionest poursuivie sur toute la longueur palpébrale.Le décollement est pratiqué entre muscle et sep-tum, la peau restant adhérente au muscle.Un lambeau en anse de seau est ainsi levé.Il est transposé à la paupière inférieure et suturéen un plan à la peau (fil monofilament nonrésorbable 6/0), de même que le site donneur.Un fil de suspension frontale est souvent utilepour éviter l’évolution vers un ectropion.Si les pédicules sont mal intégrés lors du pre-mier temps, ils peuvent être sectionnés etenfouis dans un second temps (à 2 mois).

Fig. 2. – Fermeture de la perte de substance par deux lam-beaux d’avancement : les tractions doivent s’exercer selondes axes horizontaux et non verticaux pour éviter lesrisques d’ectropion.

Fig. 3. – Lambeau hétéro-palpébral bipédiculé de Tripier.

Lambeaux de reconstruction des paupières 189

VarianteLe lambeau de Tripier peut être utilisé enreconstruction de la paupière supérieure partransposition de ce lambeau dessiné aux dépensde la pars orbicularis vers une néo-pars palpe-bralis. Le site donneur est alors comblé par unegreffe de peau totale.


Œdème précoce et prolongé sur 2 à 3semaines, d’autant plus important que la basedes pédicules est étroite.

Lambeau hétéro-palpébral supérieurunipédiculé (fig. 4)

ObjectifReconstruction de la lamelle antérieure de lapartie latérale de la paupière inférieure par unlambeau de rotation provenant de la paupièresupérieure. La hauteur maximale reconstruitedépend de la laxité de la zone donneuse.Il s’agit d’un lambeau au hasard à vascularisa-tion musculaire.

Technique opératoireLa perte de substance cutanée palpébrale infé-rieure est éventuellement élargie vers le canthuslatéral.Le tracé est triangulaire à pointe médiale etintéresse la peau et le muscle orbiculaire sous-jacent. Sa largeur dépend de la laxité palpébralesupérieure. Le décollement est sous-musculaireatteignant l’aplomb de la queue du sourcil.

Le lambeau est transposé et le muscle suturémédialement par quelques points de fil résorba-ble 5/0. La suture cutanée du lambeau et du sitedonneur se fait en un plan au fil non résorbablemonofilament 6/0.


Souffrance de la pointe du lambeau qui estmoins fiable que le lambeau de Tripier.

Lambeau de glissement temporo-jugal deMustarde (fig. 5)

ObjectifReconstruction de la lamelle antérieure de lapaupière inférieure éventuellement sur toute salongueur. Il est souvent associé à une recons-truction de la lamelle postérieure.Il s’agit d’un lambeau au hasard vascularisé parles plexus sous-dermiques jugaux.

Fig. 5. – Lambeau de glissement temporo-jugal deMustarde. a : dessin ; b : lambeau en place.

AB

A

B

Fig. 4. – Lambeau unipédiculé de paupière supérieure.


Technique opératoireLa perte de substance est élargie vers le bas enun triangle à pointe inférieure.Le trait part du canthus externe, horizontal dansune des rides de la patte d’oie, pour s’incurververs le haut et croiser la queue du sourcil selonun angle d’environ 45°. Le trait est alors concavevers le bas, devenant horizontal pour croiser lapatte des cheveux puis vertical prétragien.S’il persiste un moignon palpébral externe,celui-ci est mobilisé par une cantholyse externe.Le décollement sous-cutané est largementétendu vers le bas.Le lambeau est alors mobilisé selon un mouve-ment d’avancement et de rotation, la zone delaxité utilisée étant pré-auriculaire, voire basi-jugale.Un back-cut sous-auriculaire permet d’aplanirune éventuelle oreille.Il faut bien prendre soin de fixer le lambeau aupérioste orbitaire externe en haut, afin de sou-tenir son poids important et prévenir la surve-nue d’un ectropion.La reconstruction de la lamelle postérieure sefait soit par mobilisation muqueuse, soit pargreffon (fibro-muqueux palatin, chondro-muqueux nasal) ou par un lambeau hétéro-pal-pébral tarso-conjonctival. Les sutures sont faitespar des points enfouis de fil résorbable 5/0.Le plan musculaire est suturé (fil résorbable5/0). La peau palpébrale est suturée en un plan(points séparés de monofilament non résorba-ble 6/0). Les autres incisions le sont en deuxplans (sous-peau au fil résorbable 4/0, peau aumonofilament non résorbable 4/0 ou 5/0).

VarianteLa modification d’Esser du lambeau deMustarde permet la reconstruction de la pau-pière supérieure, associant un lambeau d’Esser(voir plus bas) à pédicule externe contigu aulambeau temporo-jugal.Le pédicule est avancé jusqu’au canthus médialselon le procédé de Mustarde et le lambeaud’Esser est transposé à la paupière supérieurepar un retournement à 180° sur son pédicule.

Cette modification n’est à proposer qu’à despatients ayant un très bon statut vasculaire.


Ectropion, d’autant plus risqué que la suspen-sion du lambeau est imparfaite ou que la por-tion temporale est trop basse.

Lambeau naso-génien à pédiculesupérieur (fig. 6)

ObjectifReconstruction de la lamelle antérieure de lapaupière inférieure par un lambeau provenantdu sillon naso-génien. Il s’agit d’un lambeau àpédicule dermique.

Fig. 6. – Lambeau naso-génien à pédicule supérieur. a : des-sin ; b : lambeau en place.

a

b

Lambeaux de reconstruction des paupières 191

Technique opératoireUne palette cutanée longeant le sillon naso-génien est tracée, à pédicule supérieur, à pointeinférieure et remontant jusqu’au canthusmédial.La section inférieure est d’emblée profondedans le tissu graisseux pour aller jusqu’à l’artèrefaciale qui n’est pas prélevée, et qui constitue lalimite en profondeur de la dissection.Le lambeau est relevé vers le canthus et trans-posé dans le lit receveur. La lamelle interne estreconstruite par exemple par un greffon defibro-muqueuse palatine.La suture se fait en un plan à la paupière(monofilament non résorbable 5/0) et en deuxplans sur le site donneur qui est refermé parsimple rapprochement (sous-peau au fil résor-bable 4/0, peau idem qu’à la paupière).

VariantesCe lambeau peut secondairement être exciséune fois le sous-sol conjonctival cicatrisé etremplacé par une greffe de peau totale.Ce lambeau peut être utilisé pour reconstruire àla fois la paupière inférieure et la paupière supé-rieure. Il réalise un plan cutané continu à lamanière d’une blépharorraphie qui protège lacicatrisation du plan conjonctival.Le lambeau est secondairement soit divisétransversalement pour libérer les deux pau-pières, soit plus souvent excisé et remplacé pardeux greffes de peau totale.


Ce lambeau donne un aspect boursouflé quicède difficilement après de longues semaines àmois de massages. Une exérèse cutanéo-grais-seuse secondaire avec greffe cutanée peut atté-nuer ce défaut.

Lambeau hétéro-palpébral d’Esser

ObjectifReconstruction de pleine épaisseur de la pau-pière supérieure par la paupière inférieure pourdes pertes de substance allant jusqu’à la moitiéde la largeur de la paupière supérieure. C’estl’équivalent d’un Abbe-Estlander palpébral. Ils’agit d’un lambeau vascularisé par l’artère dubord ciliaire inférieur qui se situe à environ3 mm du bord libre.

Technique opératoireLe pédicule du lambeau est placé à l’aplomb dumilieu de la perte de substance palpébrale supé-rieure.Le lambeau est alors tracé en dehors de cepoint. Sa largeur est égale à la moitié de celle dela perte de substance, emportant au maximumun quart de la paupière inférieure (pour que lesite donneur soit autofermant).Le lambeau est incisé de façon transfixiante,préservant un pont cutanéo-conjonctival de5 mm au bord libre du côté du pédicule.Le lambeau est transposé à la paupière supé-rieure et suturé plan par plan (points muscu-laires au fil résorbable 5/0, points conjonctivauxenfouis au fil résorbable enduit 5/0, points cuta-nés au fil non résorbable monofilament 6/0).La zone donneuse est fermée par rapproche-ment selon la même technique de suture.Le pédicule est sectionné 15 à 21 jours plus tard.

Lambeau hétéro-palpébral de Cutler-Beard (fig. 7)

ObjectifReconstruction de pleine épaisseur de la pau-pière supérieure.Il s’agit d’une technique en deux temps avec unlambeau au hasard.


Technique opératoireUn lambeau en U inversé de pleine épaisseur dela paupière inférieure est levé en regard de laperte de substance palpébrale supérieure àreconstruire. Le trait horizontal passe 5 mmsous le bord libre palpébral inférieur.Le lambeau est glissé sous le bord libre palpé-bral inférieur et suturé plan par plan aux bergespalpébrales supérieures (points musculaires aufil résorbable 5/0, points conjonctivaux enfouisau fil résorbable enduit 5/0, points cutanés aufil non résorbable monofilament 6/0).Des points de blépharorraphie (en U sur bour-donnet par exemple) assurent l’occlusion pal-pébrale.La section du pédicule se fait 3 semaines aprèsle premier temps.


La fermeture du site donneur doit être soi-gneuse et faire au besoin appel à une plastielocale pour éviter l’ectropion.

Lambeau fronto-glabellaire

ObjectifReconstruction de perte de substance canthaleinterne non redevable d’une cicatrisation diri-gée et/ou de la lamelle antérieure du tiersmédian des paupières, voire plus étendue laté-ralement.Il s’agit éventuellement d’une technique endeux temps avec des lambeaux vascularisés surla ou les artères supratrochléaires.

Technique opératoireLes canaux lacrymaux sont cathétérisés.Un lambeau fronto-glabellaire ou frontal en îlotest levé.L’incision doit d’emblée être profonde à la par-tie haute jusqu’à sectionner le pédicule artériel,ce qui indique le plan profond le long duquel lelambeau est disséqué.Le pédicule doit être au maximum conservé etintégré dans la reconstruction pour éviter unesection secondaire préjudiciable du point devue du retour veino-lymphatique (le risque estde voir apparaître un aspect « en boule »).La suture se fait en un plan au fil monofilamentnon résorbable 5/0 du côté palpébral recons-truit, en deux plans du côté donneur (sous-peau au fil résorbable 4/0).La section secondaire du pédicule, quand elledoit avoir lieu, est réalisée au moins 15 joursaprès le premier temps.Un temps de dégraissage peut être souvent indi-qué et est réalisé 3 mois après le premier temps.


Aspect « en boule » par stase veino-lympha-tique et abondance du tissu sous-cutané.

Fig. 7. – Lambeau hétéro-palpébral de Cutler-Beard.

Les réparations des petites pertes de substancecutanée de la pyramide nasale peuvent faireappel aux exérèses-sutures en fuseau, aux plas-ties locales ou encore aux greffes cutanées.Pour des surfaces plus importantes, on peutrecourir à des lambeaux spécifiques comme leslambeaux en hachette, les lambeaux d’avance-ment, les lambeaux naso-géniens, les lambeauxde Marchac, de Rieger, de Rintala et de Rybka.


Installation type en chirurgie faciale.Sous anesthésie locale simple ou avec sédationintraveineuse ou avec intubation orotrachéaleen cas d’anesthésie générale.Dessin de la zone d’exérèse et des incisionsavant infiltration adrénalinée.Suites opératoires : voir chapitre Plaies et suturesde l’extrémité cervico-céphalique.– Traitement médical antalgique de niveau 1.– Soins locaux : nettoyage biquotidiens puis

application de vaseline sur les sutures.– Ablation des fils à j8 pour les points cutanés.– Pose de conformateurs narinaires en cas de

risque de rétraction, cause d’asymétrie nasaleet de sténose narinaire.

Lambeau en hachette (fig. 1)

ObjectifsIl s’agit d’un lambeau de rotation utilisablepour les pertes de substance de 0,5 à 1 cm dediamètre, localisées latéralement et à la pointedu nez.

Technique opératoireLe dessin du lambeau est placé en fonction de lalaxité du tissu environnant, sous forme d’unepetite hache, dont un des bords tranchants est

Lambeaux de réparation des pertes de substance cutanée du nez

Fig. 1. – Lambeau en hachette.

b

a


tangentiel à la perte de substance. L’infiltrationanesthésique sous le lambeau facilite la dissec-tion. Après décollement, il est tourné vers laperte de substance. La fermeture est réalisée endeux plans au fil résorbable 4 ou 5/0 puis aunon résorbable 5/0. La zone donneuse est fer-mée à l’aide d’une plastie en V-Y.


Les cicatrices de ce lambeau sont particulière-ment visibles car les incisions n’utilisent pas lessillons naturels de la peau.Le risque de rétraction de la narine est impor-tant lorsque le lambeau est dessiné trop prèsdu rebord narinaire.On lui reproche un aspect boursouflé avec« mise en boule » qui s’améliore néanmoinsavec le temps et les massages.

Lambeau d’avancement à pédicule sous-cutané (fig. 2)

ObjectifsCe type de lambeau d’avancement est particu-lièrement indiqué pour la reconstruction de larégion glabellaire et du dorsum nasal (zonesd’épaisseur et de texture similaires). La perte desubstance ne doit pas dépasser 1,5 cm de dia-mètre. Le résultat cosmétique est excellent àcondition de respecter les sous-unités etd’orienter convenablement les cicatrices.

Le pédicule du lambeau étant sous-cutané, celambeau doit être réalisé sur une peau vierge detout geste chirurgical afin de ne pas mettre enpéril sa vascularisation.

Technique opératoireUn lambeau triangulaire à base inférieure estdessiné à partir du bord supérieur de la perte desubstance. Sa longueur doit mesurer entre 1,5 et2 fois le diamètre de la perte de substance paral-lèle au plan d’avancement, et sa largeur dépenddu diamètre de la perte de substance perpendi-culaire au plan d’avancement. Les angles de cetriangle doivent être compris entre 30 et 60°. Une infiltration anesthésique uniquement enpériphérie de la palette cutanée facilite la levéedu lambeau. Cette infiltration prendra soin dene pas réaliser d’hydrodissection de la palettecutanée avec le panicule sous-cutané. La peau est incisée jusqu’au plan sous-cutané enévitant toute dissection sous le lambeau pourne pas compromettre la vascularisation. Unefois le lambeau triangulaire isolé, celui-ci estalors descendu dans la perte de substance aprèsclivage des adhérences cutanées adjacentes. Lafermeture est ensuite assurée par une plastie enVY. Les sutures sont enfin réalisées plan parplan au résorbable 4 ou 5/0 puis au monofila-ment non résorbable 5/0 sur la peau.

Complication spécifique

Ce type de lambeau laisse une cicatrice deforme triangulaire qui peut nécessiter souventune dermabrasion secondairement afind’améliorer le résultat cosmétique.

Lambeau naso-génien (fig. 3)

ObjectifsLa laxité, la coloration et sa proximité ont été àl’origine de l’utilisation du sillon naso-génienpour la reconstruction de l’aile du nez et plusparticulièrement des pertes de substance par-tielles et interruptrices.Fig. 2. – Lambeau d’avancement à pédicule sous-cutané.

Lambeaux de réparation des pertes de substance cutanée du nez 195

La richesse des anastomoses de la région naso-génienne permet le prélèvement de lambeaux àpédicules supérieurs ou inférieurs.

Technique opératoireLe tracé de la palette cutanée est réalisé un peuen dehors du sillon naso-génien, d’après unpatron de la perte de substance. Si la recons-truction nécessite la réfection des deux planscutané et muqueux, la longueur du lambeaudoit être suffisante pour qu’il puisse être plica-turé sur lui-même. Le rapport longueur sur lar-geur peut atteindre 5/1 sans risque vasculaire.Une largeur allant jusqu’à 2,5 à 3 cm permetune reconstruction aisée, tout en gardant lapossibilité d’une fermeture directe du site don-neur.Si un lambeau particulièrement long est néces-saire (pour reconstruire l’aile du nez) le pédi-cule est prélevé au niveau du nez osseux, sur la

pente nasale et débordant sur le canthusinterne. Le lambeau est dégraissé sur toute salongueur jusqu’au derme. Le pédicule étantsitué très haut par rapport à l’aile du nez, latransposition n’entraîne le plus souvent pasd’oreille liée à la rotation mais une exérèse com-plémentaire est à réaliser le long du trajet dulambeau pour le positionner.La suture interne est réalisée en premier. Il n’estpas nécessaire d’armer ce lambeau de cartilageen raison de l’accolement dermo-dermique. Lereste des sutures est réalisée plan par plan au filrésorbable 4 ou 5/0 puis au monofilament nonrésorbable 5/0 sur la peau.Un méchage postopératoire est recommandépour assurer une pression dans le but de mini-miser une congestion veineuse fréquente.


Si le lambeau est prélevé avec un pédicule bas,au-dessus et latéral par rapport à l’aile du nez,on provoque systématiquement en raisond’une rotation plus importante une oreille etun comblement du sillon naso-génien.La plicature pour le rebord narinaire donne unexcès d’épaisseur qui pourra être diminué dansun second temps.

Lambeaux fronto-nasaux de type Riegeret Marchac (fig. 4)

ObjectifsRieger a décrit un lambeau de rotation-avance-ment mobilisant toute la peau nasale pour cou-vrir les pertes de substance de la pointe du nez.La perte de substance ne doit néanmoins pasdépasser 2 cm de diamètre. La cicatrice est d’ex-cellente qualité et se place aux limites des sous-unités esthétiques. Au niveau glabellaire, larésultante cicatricielle verticale s’intègre géné-ralement facilement en dépit d’un rapproche-ment discret des sourcils. Il s’agit d’un lambeau fascio-musculo-cutané(passant sous le plan du SMAS) pédiculé sur lesvaisseaux angulaires.

Fig. 3. – Lambeau naso-génien.

b

a


Technique opératoireLe tracé est réalisé transversalement, à partir dela perte de substance, en direction du sillon alo-génien, puis prolongé de façon curviligne dansle sillon naso-génien jusqu’à la région canthaleinterne ipsilatérale, en restant à 3 mm du can-thus interne, il remonte alors sur la région gla-bellaire jusqu’à son centre, puis est symétrisé auniveau de la région canthale controlatérale aussiloin que nécessaire pour faciliter la rotation,tout en restant également à distance du pointcanthal interne pour ne pas léser le pédicule. En cas de perte de lésion paramédiane, il estpréférable de placer le pédicule du côté opposéà la perte de substance.Une infiltration anesthésique adrénalinée sous-cutanée facilite la dissection et diminue les sai-gnements peropératoires.Après décollement au-dessus du plan périchon-dral et périosté, toute la peau nasale est redra-pée vers la perte de substance selon unmouvement de rotation-avancement. Des exé-rèses complémentaires de peau saine facilitentl’adaptation de l’extrémité distale du lambeauau niveau de la zone à reconstruire. La zone gla-bellaire est fermée en V-Y, la cicatrice devantremonter suffisamment haut sur le front pouréviter la formation d’une oreille disgracieuse.

L’ensemble des sutures sera réalisé plan par planau fil résorbable 4 ou 5/0 puis au monofilamentnon résorbable 5/0 sur la peau.

VarianteMarchac a modifié la technique de Rieger endiminuant la largeur du pédicule centré sur lesvaisseaux angulaires. Cet amincissement per-met ainsi une véritable rotation allant de 120 à150°, le pont cutané ne jouant plus qu’un rôlede protection du pédicule (fig. 5).


Ecchymoses périorbitaires fréquentes surtoutchez les patients âgés sous anticoagulants.Ascension et asymétrie de la pointe du nez,marquées en postopératoire immédiat, et s’es-tompant dans les suites dans la majorité descas.

Lambeau de Rintala (fig. 6)

ObjectifsIl s’agit d’un lambeau d’avancement en Uremontant jusqu’à la région glabellaire et s’ap-pliquant à la réparation des pertes de substancede la moitié inférieure du dorsum. Les pertes desubstance de la pointe allant jusqu’à 2 cm peu-

Fig. 5. – Lambeau de Rieger modifié Marchac.

Fig. 4. – Lambeau de Rieger.

a

b

Lambeaux de réparation des pertes de substance cutanée du nez 197

vent être traitées aisément avec cette technique.Le résultat est généralement excellent car celambeau respecte l’unité esthétique du dorsum.La vascularisation de ce lambeau est assurée parles branches longitudinales des artères angu-laires.

Technique opératoireL’incision est réalisée verticalement le long desbords du dorsum nasal, jusqu’à la perte de subs-tance. Sa longueur atteint deux fois la largeur dulambeau. La dissection doit se faire au-dessus dupérioste et du périchondre. Il est parfois néces-saire, en fonction de l’avancement souhaité,d’exciser deux triangles à la base du lambeau.La fermeture est réalisée plan par plan au filrésorbable 4 ou 5/0, puis au monofilament nonrésorbable 5/0 sur la peau.


Ce lambeau a tendance à effacer l’angle naso-frontal et à retrousser la pointe du nez.Ce mouvement est en revanche à conseiller chezle sujet âgé, notamment en cas de pointe tom-bante, car il y a alors un effet de rajeunissement.

Lambeau musculo-cutané de Rybka (fig. 7)

ObjectifsUtilisable pour les pertes de substancemédianes et paramédianes de la pointe du nez,il permet la fermeture de pertes de substancesallant jusqu’à 1,5 cm de diamètre.Il s’agit d’un lambeau musculo-cutané en îlotbasé sur les fibres du muscle nasalis avec unpédicule vasculaire constant et fiable constituépar une branche perforante ascendante destinéeà l’aile du nez et pénétrant latéralement le mus-cle au niveau du bord caudal de la crus laterale.

Fig. 6. – Lambeau de Rintala.

Fig. 7. – Lambeau de Rybka.

a

b

a

b

c


Technique opératoireLe lambeau est dessiné au niveau et au-dessusdu sillon alaire, en ayant soin de prolonger l’in-cision vers la base de l’aile du nez. Une infiltration anesthésique adrénalinée uni-quement en périphérie de la palette cutanéefacilite la levée du lambeau. Cette infiltrationprendra soin de ne pas réaliser une hydrodissec-tion de la palette cutanée avec le muscle nasalissous-jacent. Une fois la palette cutanée isolée, celle-ci estavancée après clivage des adhérences cutanéeset section du muscle à la base de l’orifice piri-forme. La suture est réalisée plan par plan au filrésorbable 4 ou 5/0, puis au monofilament nonrésorbable 5/0 sur la peau.

La fermeture du site donneur se fait selon unetechnique en VY au niveau du sillon alo-génien.

VarianteOn peut réaliser une reconstruction d’une pertede substance médiane par deux lambeaux.

Complication spécifique

Atonie de l’aile du nez.

Objectif

Reconstruction des pertes de substance cuta-nées de la pyramide nasale.

Bases anatomiques

Les lambeaux frontaux médians (ou plutôtparamédians) et obliques sont des lambeauxmusculo-cutanés basés sur les pédicules supra-trochléaires (frontaux internes), et parfois surles vaisseaux supra-orbitaires (frontauxexternes), branches du pédicule ophtalmique.Ces deux pédicules sont largement anastomosésentre eux et avec la branche frontale du pédi-cule temporal superficiel. Les artères supratrochléaires croisent le rebordorbitaire supérieur à la partie profonde desmuscles frontaux et corrugator, traversent cesmuscles et s’arborisent ensuite rapidement versle tissu sous-cutané, au niveau de la moitiésupérieure du front. La vascularisation de lapartie distale de ces lambeaux se fait au hasard.Le lambeau scalpant de Converse est pédiculésur les pédicules supratrochléaire, supra-orbi-taire et temporal superficiel.

Installation

Installation type en chirurgie faciale et anesthé-sie générale ou locale selon le type de lambeauet de réparation.


Lambeau frontal médian (fig. 1 à 3)Dessin du lambeau : vertical avec une incisionmédiane, et une autre verticale latéralisée de2 cm environ au-dessus du sourcil, allant enhaut jusqu’à la ligne d’implantation des che-veux. La longueur dépend de la perte de subs-tance nasale et de la hauteur du front du

Lambeaux frontaux

Fig. 1. – Dessin de la palette cutanée et visualisation despédicules.

Fig. 2. – Décollement du lambeau.


patient. La largeur de la base est de 1,5 à 2 cmcentrée sur l’émergence du pédicule supra-trochléaire. La partie haute du lambeau est des-sinée selon un patron tridimensionnel de laperte de substance.L’arc de rotation du lambeau et la longueur sontvérifiés grâce à une compresse, simulant lepédicule.Infiltration adrénalinée.Prélèvement selon trois épaisseurs différentes :– dans le tiers supérieur, dissection sous-cuta-

née (lambeau uniquement cutané) pourreconstruire la perte de substance ; cette por-tion distale est dégraissée au maximum et lesbulbes pileux sont éventuellement retirés ;

– dans le tiers moyen, dissection en dessous duplan musculaire et au-dessus du planpérioste ; la largeur du lambeau est d’environ3 à 4 cm ;

– dans le tiers inférieur enfin, dissection sous leplan périosté de manière à ne pas endomma-ger les vaisseaux. La largeur du pédicule estréduite entre 1,5 et 2 cm.

Bascule du lambeau de 180° vers la perte desubstance nasale et suture en un ou deux planssur ses bords latéral et distal.Fermeture du site donneur au niveau du pédi-cule du lambeau, la partie correspondant audessin de la perte de substance est laissée encicatrisation dirigée.Pansement gras au niveau du pédicule, sansstriction. Ablation des points vers j10.

Sevrage et étalement du lambeau à partir dej15-j21 et pour certains après un test de vitalitéde la palette en faisant un garrot au niveau dupédicule avec un fil 2/0 ou 0. Section du pédicule au bistouri lame 15,hémostase de la tranche de section à la pincebipolaire.Repositionnement du pédicule au niveau de larégion glabellaire, ce qui permet d’éviter unedifférence de hauteur et/ou un rapprochementexcessif des sourcils, et/ou un épaississement dela zone (fermeture en V-Y). Si besoin, greffe depeau de la partie supérieure de la zone don-neuse (fig. 4).Étalement et suture de la partie distale du lam-beau au niveau nasal après éventuellement undégraissage modéré.

Variantes

Lambeaux bi- ou trilobés (seagull flap de Millard)(fig. 5).La palette cutanée centrale a la forme du corpsde l’oiseau. La queue de la mouette est centréesur un des pédicules supratrochléaires, et lesailes triangulaires sont dessinées orthogonale-ment au corps, parallèles aux rides du front,assez larges pour reconstruire l’aile narinaire.La tête et le bec de l’oiseau reconstruisent lacolumelle. Ce lambeau doit par sécurité êtreautonomisé (incision jusqu’à la galéa compriseet suture directe, sans décollement périosté)avant son transfert sur le site à reconstruire.

Fig. 3. – Mise en place du lambeau.

Fig. 4. – Sevrage du lambeau.

Lambeaux frontaux 201

Lambeau à pédicule sous-cutanéIndiqué pour la reconstruction d’une perte desubstance de la partie basse du dorsum ou pourreconstruire un plan profond (combiné à unautre lambeau pour reconstruire le plan super-ficiel). Cette variante évite alors le sevrage dupédicule : le dessin isole une palette cutanée auniveau du tiers distal. Le muscle frontal estexposé par une incision cutanée verticale cen-trée sur le trajet du pédicule supratrochléaire.Le reste de la dissection est identique. Un tun-nel sous-cutané nasal assez large est aménagéentre le pied du lambeau et la perte de subs-tance pour glisser le lambeau. Cette varianteentraîne un comblement inesthétique de larégion glabellaire et présente un risque vascu-laire.

Lambeau frontal obliqueIndiqué lorsque la hauteur du front du patientest faible ou lorsque la perte de substance àreconstruire est bas située.Dessin oblique vers l’hémi-front controlatéralau pédicule supratrochléaire le plus souvent,mais parfois homolatéral.La rançon cicatricielle est plus marquée, laissantune cicatrice mal orientée par rapport aux plisnaturels du front.

Lambeau scalpant de ConverseIndiqué pour une rhinopoïèse totale avec unepalette à bords arrondis de 7 à 10 cm de hautsur 7 à 8 cm de large (fig. 6).La palette cutanée est trapézoïdale, à large baseinférieure, située à 1 cm environ au-dessus dusourcil. Elle est tracée sur n’importe quel hémi-front lorsque la perte de substance nasale estsymétrique, et sur l’hémi-front homolatérallorsque la perte de substance est latéralisée.Technique : la berge postérieure du lambeau estconstituée par une ligne d’incision coronale(bitragale) qui se poursuit par la limite latéralede la palette. La palette cutanée est levée en res-pectant le muscle frontal en profondeur quidevra être greffé en peau totale (sus-clavicu-laire), soit dans le même temps opératoire, soitlors du sevrage du lambeau, les résultats esthé-tiques semblant alors meilleurs.

Fig. 5. – Lambeau trifolié.

Fig. 6. – Lambeau scalpant de Converse. a : dessin ; b : pré-lèvement et adaptation de la pointe.

b

a


Au niveau de la ligne d’insertion des cheveux, àla jonction entre muscle frontal et galéa, la dis-section devient sous-galéale et sous le fasciatemporalis, en respectant en profondeur lepérioste.La dissection va rejoindre l’incision coronale,située en zone chevelue et s’arrêter au niveau dela racine de l’hélix controlatérale à la palette,préservant les vaisseaux temporaux superficiels.Les deux pédicules supratrochléaires sont pré-servés.L’extrémité distale du lambeau est plicaturée etreconstruit la columelle et les ailes narinaires endeux plans, avec ou sans armature cartilagi-neuse. Cette plicature est maintenue par despoints transfixiants noués sur bourdonnet.Pansement : gras au niveau du périoste exposéentre le premier temps opératoire et le sevrage. Sevrage du lambeau après une épreuve de clam-page et repositionnement du pédicule vers la3e semaine postopératoire (l’augmentation dudélai augmente la difficulté de repositionne-ment du pédicule). Le scalp est repositionné avec une fermeture endeux plans : points sous-cutanés inversés au filtressé résorbable 2/0 et agrafes sur le cuir chevelu.


• Saignements postopératoires assez fréquentsvenant de la surface cruentée du pédicule dulambeau. Cela peut imposer de refaire le pan-sement, voire exceptionnellement de repren-dre le malade au bloc sous anesthésie localepour faire l’hémostase.

• Souffrance distale du lambeau au niveau de lapointe, en particulier chez les fumeurs.

• Hypertrophie des ailes narinaires recons-truites : plusieurs retouches sont souventnécessaires pour dégraisser et affiner lesreliefs.

• Rétractions difficilement évitables. Lesconformateurs jouent un rôle de préventiontrès important, ainsi que l’armature ostéo-cartilagineuse sous-jacente.

Objectif

Reconstruction d’une perte de substancenasale, quelle qu’en soit l’origine. Il peut s’agirde pertes de substance consécutives à l’exérèsede tumeurs cutanées (carcinomes baso-cellu-laires et épidermoïdes, mélanomes), ou d’ori-gine traumatique (traumatismes balistiques,morsures animales, brûlures). Il faut tout fairepour respecter au maximum les unités esthé-tiques selon Burget.

Installation

Installation type en chirurgie faciale, sous anes-thésie générale le plus souvent.


Infiltration adrénalinée tégumentaire et endo-nasale, méchage endo-nasal à la lidocaïnenaphazolinée.Incision : régularisation et avivement des bergesde la perte de substance réalisée lors de l’exérèseinitiale, avec si besoin agrandissement de laperte de substance à toute la sous-unité esthé-tique.Reconstruction systématique de la profondeurvers la surface, des trois plans du nez :muqueux, ostéo-cartilagineux et superficielcutané.

Reconstruction du plan muqueuxSi le septum est présent, le plan muqueux estreconstruit par des lambeaux de muqueuse sep-tale vascularisés par l’artère septale antérieure,branche de l’artère coronaire labiale supé-rieure : incision au bistouri froid d’un lambeauquadrangulaire à pédicule antérieur et infé-rieur. Dissection sous-périchondrale commepour une septoplastie, étendue en arrière pourpouvoir couvrir la face interne de la nouvelleaile narinaire qui correspond à la zone trian-gulo-alaire. Le pédicule du lambeau doit aumoins être de 1,2 cm avec un point de rotationcentré sur l’épine nasale antérieure (fig. 1).Si le septum manque, le lambeau frontal peutêtre plicaturé, mais le risque est alors d’avoirune aile narinaire épaisse.

Rhinopoïèse totale et sub-totale

Fig. 1. – Lambeau muco-périchonchal septal vascularisé parl’artère septale antérieure.


Reconstruction du plan ostéo-cartilagineux du dorsum Pour armer la rhinopoïèse par une baguetteosseuse, du cartilage costal ou par une mini-plaque conformée. Le greffon doit descendrejusqu’à la pointe et être stabilisé par une vis oudeux aux os propres du nez. Un assemblage entenon-mortaise avec un autre greffon osseuxplacé dans la columelle et maintenu sur l’épinenasale antérieure par un fil d’acier 3/0 assureune plus grande stabilité (fig. 2).

Reconstruction des cartilages alaires et triangu-laires par des greffons cartilagineux (septum,conque, côtes)Les greffons sont taillés et affinés pour reformerles reliefs cartilagineux et fixés par dessutures(fig. 3).Sur la nouvelle aile, la greffe cartilagineuse estpositionnée le plus près possible du futur bordlibre, contrairement à l’anatomie normale.Un conformateur endo-narinaire peut être déjàmis en place à ce stade. Il est fabriqué en enrou-lant une fine plaque de silicone. Il doit être assez

long en postérieur et fixé au septum par unpoint de nylon 2/0 pour éviter que le patient nele perde.

Reconstruction du plan superficiel cutané par unlambeau frontal médian ou oblique ou par un lam-beau scalpant (cf chapitre Lambeaux frontaux)Le lambeau cutané est basculé et le dégraissagede son extrémité aux ciseaux de Mayo doit êtreimportant mais raisonné.Le nouveau pied de l’aile narinaire est fixé luiaussi plus bas que physiologiquement pouranticiper le phénomène de rétraction qui nemanquera pas de survenir. Fixé au plan profondvoire au squelette de l’orifice piriforme par unnylon 3/0.Le plan cutané est suturé par des points séparésde nylon 5/0.La pointe du nez est modelée à partir de l’extré-mité du lambeau pour former les ailes et lacolumelle.Le bord libre est suturé soit par un surjet de filtressé résorbable 5/0, soit par des points sépa-rés. Il prend en profondeur le lambeaumuqueux, au milieu le greffon cartilagineux etsuperficiellement le lambeau cutané. Des pointsen U transfixiants noués sur bourdonnets per-mettent de marquer le sillon alo-génien. Ils ne

Fig. 2. – Assemblage en tenon-mortaise de l’armatureostéo-cartilagineuse.

Fig. 3. – Exemple de reconstruction du dorsum par un gref-fon osseux (GO) et des ailes narinaires par des greffonscartilagineux supérieurs (CS) et inférieurs (CI). La confor-mation est réalisée par un tube en silicone (TS).

GOCS

CI

TS

Rhinopoïèse totale et sub-totale 205

doivent pas être serrés pour éviter tout pro-blème vasculaire distal. Ils exigent une surveil-lance postopératoire stricte et seront enlevés encas souffrance du lambeau.S’il n’a pas déjà été positionné, le conformateurendo-narinaire est mis à ce stade.

Suites opératoires

• Soins antiseptiques locaux quotidiens.• Soins nasaux et au niveau du conformateur :

nettoyer au sérum physiologique sous pres-sion.

• Ablation des fils cutanés vers j7.• Le silicone roulé est enlevé provisoirement

pour réaliser les empreintes pour la confectionde conformateurs qui seront laissés en placependant au minimum 3 mois pour éviter lasténose narinaire.

• Sevrage du lambeau à partir de j15-j21.


• Saignements postopératoires assez fréquentsvenant de la surface cruentée du pédicule dulambeau. Cela peut imposer de refaire le pan-sement, voire exceptionnellement de repren-dre le malade au bloc sous anesthésie localepour faire l’hémostase.

• Souffrance distale du lambeau au niveau de lapointe, en particulier chez les fumeurs.

• Hypertrophie des ailes narinaires recons-truites : plusieurs retouches sont souventnécessaires pour dégraisser et affiner lesreliefs.

• Rétractions difficilement évitables. Lesconformateurs jouent un rôle de préventiontrès important, ainsi que l’armature ostéo-cartilagineuse sous-jacente.

Pour les pertes de substance de pleine épaisseur,inférieures à 15 mm, le traitement de choix estla suture directe en deux ou trois plans, avecéventuellement un back-cut cutanéo-cartilagi-neux pour égaliser les berges (fig. 1).Pour les autres pertes de substance, on peutarbitrairement classer les techniques selon latopographie de la région reconstruite, ensachant qu’il sera possible tantôt de les associer,tantôt de dépasser les limites topographiquesinitiales (tableau I).

Installation et suites opératoirescommunes

Installation type en chirurgie faciale.Sous anesthésie locale simple ou avec sédationintraveineuse ou avec intubation nasotrachéaleen cas d’anesthésie générale.Dessin de la zone d’exérèse et des incisionsavant infiltration adrénalinée.Suites opératoires : voir chapitre Plaies et suturesde l’extrémité cervico-céphalique.Traitement médical antalgique de niveau 1.

Pansement gras (éventuellement cousu) mouléà la face externe du pavillon de l’oreille pendantles premiers jours.Soins locaux quotidiens puis application devaseline sur les sutures.Ablation des fils à partir de j8.

Lambeaux de reconstruction du pavillon de l’oreille

Fig. 1. – Résection en V en pleine épaisseur avec back-cutcutané ou cartilagineux.

Tableau I. – Classement des techniques selon la topographie de la région reconstruite.

HélixLambeau d’Antia-BuchLambeau rétro-auriculaire de Burow

Fossette naviculaireLambeau pré-auriculaireLambeau de conque composite

Face médiale du pavillon Lambeau auriculaire postérieur

Lobule Lambeau de Gavello


Lambeau d’Antia-Buch (fig. 2)

ObjectifsReconstruction d’une perte de substance par-tielle de l’hélix de plus de 15 mm (ou moins encas de petite oreille), et jusqu’à 30 mm.Ce procédé diminue la microtie au prix d’uneréduction lobulaire moins visible.Le lambeau est vascularisé en haut par l’artèrede l’hélix et en bas comme en haut par le réseaumédial issu de l’artère auriculaire postérieure.

Technique opératoireUn premier trait est incisé sur la face latérale2 mm en arrière de l’anthélix, poursuivi en basjusque dans le lobule. Le cartilage est traversé depart en part tout en préservant attentivement leplan périchondral et cutané de la face médialedu pavillon.Il faut bien affaiblir le tissu sous-cutané lobu-laire qui est la zone donneuse principale de celambeau. Un triangle de décharge à ce niveaupeut faciliter la fermeture.La face médiale du cartilage conchal est libéréeen sous-périchondral.Le lambeau est alors ascensionné, en s’aidant aubesoin d’une petite résection du bord libre ducartilage de l’anthélix si la convexité est tropimportante.

Si cette ascension n’est pas suffisante, on réaliseun second lambeau levé aux dépens du frag-ment supérieur de l’hélix : on incise peau et car-tilage parallèlement à la branche postérieure del’anthélix en préservant le périchondre posté-rieur. De même, un décollement sous-péri-chondral postérieur libère le lambeausupérieur.Les moignons cartilagineux sont affrontés etsolidarisés par un point de fil monofilamentrésorbable lent ou non résorbable 4/0.La fermeture cutanée se fait en un plan au filmonofilament non résorbable 5/0. La suturepostérieure peut faire apparaître une oreille quiest volontiers négligée.NB : Certains associent une plastie de réductiondu lobule controlatéral.

Lambeau rétro-auriculaire de Burow(fig. 3)

ObjectifsReconstruction de pertes de substance cutanéo-périchondrales étendues de l’hélix.Il s’agit d’un lambeau cutané en deux tempsvascularisé par l’artère auriculaire postérieure.Fig. 2. – Lambeau hélicéen d’Antia-buch.

Fig. 3. – Lambeau rétro-auriculaire.

Lambeaux de reconstruction du pavillon de l’oreille 209

Technique opératoireLe lambeau est rétro-auriculaire, en U inversé, àpédicule postérieur mastoïdien.La dissection est menée dans le plan graisseuxsous-cutané.Le lambeau est transposé sur le lit receveur etsuturé en un plan au fil non résorbable mono-filament 5/0.Des points de capiton transfixiants moulent lecontour hélicéen.Le deuxième temps de section du pédicule estréalisé 3 semaines plus tard, la base du lambeauétant reposé dans la région mastoïdienne. Uneperte de substance résiduelle rétro-auriculaireest réparée par greffe de peau totale.Ce lambeau peut être armé par un greffon car-tilagineux pour la reconstruction des pertes desubstance chondro-cutanées de l’hélix.

Lambeau pré-auriculaire (fig. 4)

ObjectifsReconstruction des pertes de substance cuta-néo-périchondrales de la racine de l’hélix et dela fossette naviculaire par un lambeau au hasardvascularisé par les plexus sous-dermiques.

Technique opératoireLe lambeau est prétragien, en U à pédiculesupérieur, avec un pédicule situé dans la pattedes cheveux, environ 1 cm au-dessus de laracine de l’hélix. Il peut mesurer 4 cm pour unpédicule large de 1,5 cm.La dissection est menée dans le plan graisseuxsous-cutané.Le lambeau est transposé sur le lit receveur etsuturé en un plan au fil non résorbable mono-filament 5/0.

Le site donneur est fermé en deux plans parsimple rapprochement, éventuellement aidé parun décollement antérieur sous-cutané.

VariantesCe lambeau peut être tunnellisé au moyend’une fenestration sous la racine de l’hélix. Ilatteint alors facilement la région de la fossettetriangulaire ou la face latérale de la conque.Cette technique peut alors faire appel à unsecond temps de sevrage 15 jours à 3 semainesplus tard si le pédicule n’a pas été désépidermisédans son trajet enfoui.

Lambeau de conque composite (fig. 5)

ObjectifsReconstruction de pertes de substance cutanéo-cartilagineuse de la partie externe de la régionde la fossette naviculaire par un lambeau com-posite vascularisé par l’artère de l’hélix.

Technique opératoireLa peau de la face latérale de la conque est inci-sée selon un tracé en raquette dont la base estcentrée sur la racine de l’hélix.L’incision transfixe le cartilage dont la facemédiale est disséquée en sous-périchondral.Une fois le lambeau relevé, le cartilage est sec-tionné en haut et en avant.On termine la libération du lambeau en dissé-quant en sous-périchondral la région de laracine de l’hélix.

Fig. 4. – Lambeau pré-auriculaire. Fig. 5. – Lambeau de conque composite.


Le lambeau est transposé dans la région de lafossette triangulaire en réséquant la brancheantérieure de l’anthélix si elle existe encore.Deux à trois points de fil résorbable lent mono-filament ou non résorbable 5/0 maintiennent lecartilage transposé aux berges de la perte desubstance.La peau est suturée en un plan au fil non résor-bable monofilament 5/0Le site donneur est recouvert par une greffe depeau totale ou un lambeau local.

VarianteCe lambeau peut être associé à un lambeau pos-térieur si la perte de substance de la région de lafossette naviculaire est transfixiante.

Lambeau auriculaire postérieurtransauriculaire (fig. 6)

ObjectifsReconstruction de pertes de substance cutanéo-périchondrales de la partie médiale du pavillonde l’oreille et de l’hélix par un lambeau cutanévascularisé par l’artère auriculaire postérieure.

Technique opératoireLe lambeau est rétro-auriculaire, en U inversé, àpédicule inférieur mastoïdien.Un lambeau d’un rapport flèche/base de 3/1peut être facilement levé.La dissection est menée dans le plan graisseuxsous-cutané.

Le lambeau est transposé sur le lit receveur etsuturé en un plan au fil non résorbable mono-filament 5/0.Le site donneur est fermé en deux plans parsimple rapprochement, éventuellement aidé parun décollement sous-cutané mastoïdien.

VarianteCe lambeau peut reconstruire une perte desubstance cutanéo-périchondrale de la faceexterne de la conque s’il est tunnellisé dans unefenestration en regard de l’antitragus. Ce pro-cédé peut faire appel à un second temps desevrage 15 à 21 jours après le premier temps sile pédicule n’a pas été désépidermisé dans sontrajet enfoui.

Lambeau de reconstruction du lobule(Gavello) (fig. 7)

ObjectifsReconstruction du lobule par un lambeaucutané au hasard.

Technique opératoireUn lambeau mastoïdien à pédicule antérieur estdessiné. Il comporte un motif reprenant laforme du lobule à reconstruire, qui est répété defaçon contiguë en arrière.La dissection est sous-cutanée.Le lambeau est replié sur lui-même à sa jonc-tion entre les deux palettes, la palette posté-rieure formant la face médiale du néolobule etla palette antérieure la face latérale.

Fig. 6. – Lambeau auriculaire postérieur transauriculaire. Fig. 7. – Lambeau de réparation du lobule (Gavello).

Lambeaux de reconstruction du pavillon de l’oreille 211

La suture est faite en un plan au fil monofila-ment non résorbable 4/0 ou 5/0.Le site donneur est fermé par rapprochementdes berges, éventuellement assisté par un décol-lement vers le bas.

VarianteLa modification de Weerda permet de recons-truire le lobule ainsi que la partie basse de l’hé-lix, éventuellement armée par un greffoncartilagineux. Le trait supérieur du lambeau, aulieu d’être horizontal rectiligne, décrit un trian-gle à pointe supérieure dont la hauteur coïncideavec la ligne de réflexion du néohélix.

Reconstruction après sectionstraumatiques vues en urgence avecconservation du fragment avulsé

Avulsions totales ou subtotales : réimplantationmicrochirurgicaleMême relativement délabrée, une oreille sec-tionnée doit être reposée et tout doit être tentépour assurer sa revascularisation. Sous micro-scope, une exploration vasculaire minutieuserecherche et isole les artères et artérioles. Eneffet, une seule artère de faible calibre est suffi-sante pour assurer la vascularisation de toutel’auricule. Le problème est toujours celui du retour vei-neux. Lors du traumatisme, les veines sont sou-vent « strippées » et inutilisables en suturedirecte. Il est donc recommandé de faire préle-ver systématiquement un ou deux greffons vei-neux par une deuxième équipe. Ils permettrontde réaliser un pontage dans presque toutes lesavulsions. Si aucune veine n’est utilisable, il estimpératif de réaliser le drainage soit par fenes-tration du tégument postérieur, soit par sang-sues. Dans ce dernier cas de figure, il faudraapprécier quotidiennement les pertes sanguinestoujours importantes et savoir les compenserpar transfusion si besoin.

Avulsions partielles intéressant l’hélix : techniquede Mladick (fig. 8)Le principe réside en une revascularisation dufragment sectionné par « empochement » de cefragment désépithélialisé sous le tégument mas-toïdien.Après lavage soigneux de l’auricule et du frag-ment, ce dernier est totalement désépidermisé àl’aide d’une fraise ronde diamantée et sous irri-gation permanente. Les berges du fragmentavulsé et de l’auricule sectionnée sont suturéestrès soigneusement l’une à l’autre par despoints cutanés et cartilagineux (ces derniersévitent le chevauchement des fragments en« marche d’escalier » toujours disgracieux). Parune incision du tégument mastoïdien en miroirde la section traumatique, un décollement sous-cutané est effectué. La zone décollée dépassed’environ 2 cm le bord du fragment réinséréafin de prévenir toute tension excessive et de luipermettre d’épouser les reliefs de ce fragment.Suture par points séparés de la berge cutanée dela « poche » sur la peau auriculaire, 2 mm endessous de la suture du fragment. Un drainageaspiratif doux est laissé en place 48 heures. Trois semaines plus tard, l’empochement estlevé. La réépithélialisation est spontanée.

Fig. 8. – Technique de Mladick.

Pour les pertes de substance de pleine épaisseur,inférieures à un tiers de la longueur de la lèvre,le traitement de choix est la suture directe entrois plans (fig. 1).Pour les autres pertes de substance, on peutarbitrairement classer les techniques selon latopographie de la région reconstruite, ensachant qu’il sera possible tantôt de les associer,tantôt de dépasser les limites topographiquesinitiales (tableau I).La vascularisation artérielle de la lèvre rougedépend des artères labiales (ex-coronaires)pour les deux lèvres, ainsi que de terminalesissues des artères sphéno-palatines et de la sous-cloison pour la lèvre supérieure.La vascularisation veineuse n’est pas calquée surla vascularisation artérielle et est moins systé-matisée. La lèvre supérieure se draine dans lesveines faciales, alors que la lèvre inférieure sedraine vers le menton et le réseau jugulaireantérieur.


• Installation type en chirurgie faciale et buccale.• Sous anesthésie locale simple ou avec sédation

intraveineuse ou avec intubation nasotra-chéale en cas d’anesthésie générale.

• Dessin de la zone d’exérèse et des incisionsavant infiltration adrénalinée.

Lambeaux de reconstruction des lèvres

Fig. 1. – Résection triangulaire en pleine épaisseur et ferme-ture par rapprochement et suture directe en trois plans.

Tableau I. – Classement des techniques selon la topographie de la région reconstruite.

Lèvre rougeLambeau d’avancement du vermillon de GoldsteinLambeau d’avancement de la muqueuse vestibulaire Lambeau de langue

Lèvre supérieure blancheLambeau d’avancement jugal de WebsterLambeau de transposition naso-génien

Lèvre de pleine épaisseur Lambeau hétérolabial d’Abbé-Estlander

Lèvre en totalitéLambeau d’avancement jugal de Camille Bernard modifié WebsterLambeau en éventail (« fan flap ») de GilliesLambeau de cuir chevelu de Dufourmentel


Suites opératoires : voir chapitre Plaies et suturesde l’extrémité cervico-céphalique.– Traitement médical antalgique de niveau 1.– Soins locaux : nettoyage après chaque repas

puis application de vaseline sur les sutures.– Ablation des fils à j8 pour les points cutanés.

Les points muqueux sont résorbables.

Lambeau d’avancement du vermillon deGoldstein (fig. 2)

ObjectifReconstruction des pertes de substance de lalèvre rouge inférieure au tiers de la longueur dela lèvre.

Technique opératoireL’incision externe est à la jonction lèvre rouge-lèvre blanche. En profondeur, la section des-cend à l’aplomb de l’incision externe, vers laface muqueuse qui est sectionnée.Le lambeau est glissé et amarré par un ou plu-sieurs points musculaires au fil résorbable.Il faut prendre soin de bien aligner la jonctionlèvre sèche-lèvre humide en commençant lafermeture superficielle par elle. Les pointsmuqueux sont faits au fil tressé résorbablerapide 4/0, les points cutanés au monofilamentnon résorbable 5/0.Les points doivent être suffisamment éversantspour éviter l’invagination de la cicatrice.

En cas de reconstruction latérale, une incon-gruence entre les deux berges est corrigée enbiseautant la berge la plus épaisse.

VariantesCe lambeau peut être combiné avec un autrelambeau de reconstruction de lèvre blanche.Complications spécifiquesIl s’agit d’un lambeau très fiable dont les com-plications sont exceptionnelles.

Lambeau d’avancement de la muqueusevestibulaire (fig. 3)

ObjectifReconstruction de vermillon, souvent aprèsvermillonectomie, par un lambeau muqueuxvascularisé par les plexus sous-muqueux.

Fig. 2. – Lambeau d’avancement du vermillon. a : dessin ; b : lambeau en place.

Fig. 3. – Lambeau d’avancement de la muqueuse vestibu-laire, taillé au dépends de la face vestibulaire de la lèvre etavancé sur la ligne cutanéo-muqueuse.

ba

Lambeaux de reconstruction des lèvres 215

Technique opératoireLe décollement est poursuivi à partir de la bergepostérieure de la vermillonectomie en sous-muqueux, dans le plan des glandes salivairesaccessoires, jusqu’au sillon vestibulaire.Des incisions de refend latérales aident l’ascen-sion du lambeau.La suture se fait en un plan au fil tressé résorba-ble 4/0 ou non résorbable 5/0.


Ce lambeau prend très souvent un aspect bleu-violacé inquiétant la première semaine, sansconséquence pour la bonne prise à terme. Ildonne un aspect de « lèvre fine ».

Lambeau de langue

ObjectifIl s’agit d’un lambeau en deux temps de recons-truction de perte de substance du vermillon.Le lambeau est vascularisé par le plexus sous-muqueux lingual.

Technique opératoireUn lambeau myo-muqueux de pointe de langueplus ou moins étendu aux bords est levé etsuturé en un plan au fil résorbable rapide 4/0.

Ce lambeau peut être uni-pédiculé, bipédiculéou en rideau.La section pédiculaire intervient environ 3semaines après le premier temps.

Soins postopératoires spécifiquesAlimentation à la paille. Soins endo-buccaux en particulier post-pran-diaux impérativement de qualité.L’application prolongée de vaseline est impor-tante le temps que le tissu lingual transposé semétaplasie.Au besoin, prévoir des cales molaires sur gout-tière maxillaire ou mandibulaire selon la zonede lèvre reconstruite, pour éviter la morsure dupédicule.Les fils sont résorbables.


Perte du lambeau par morsure du pédicule.

Lambeau d’avancement jugal de Webster(fig. 4)

ObjectifReconstruction des pertes de substance latéralesnon transfixiantes de la lèvre blanche supé-rieure par un lambeau vascularisé par le réseausous-dermique jugal.

Fig. 4. – Lambeau de Webster, avec excision périnarinaire pour faciliter l’avancement du lambeau vers la ligne médiane. a : dessin ; b : lambeau en place.

ba


Technique opératoireLa berge supérieure de la perte de substance estprolongée dans le sillon alo-génien voire dans larégion latéronasale. Une zone cutanée périalaireest excisée, dont la flèche à la hauteur de l’ailenarinaire est égale à la largueur à reconstruire.La dissection est menée dans le plan sous-cutané, et s’étend largement dans la régionjugale qui est la zone de laxité donneuse.Un refend inférieur dans le sillon naso-génienpeut être nécessaire.Des points de capiton définissent un néosillonnaso-génien.La fermeture se fait plan par plan (sous-cutanéau fil résorbable 4/0, peau au monofilamentnon résorbable 5/0).

VariantesLe lambeau peut être levé en pleine épaisseur, letrait se poursuivant dans le sillon vestibulaire etpermet de reconstruire des pertes de substancemédianes.Il peut être réalisé de manière bilatérale.Il peut aussi être combiné à un lambeau hétéro-labial d’Abbé pour des reconstructions plusimportantes.


Il s’agit d’un lambeau très fiable.

Lambeau de transposition naso-génien(fig. 5)

ObjectifReconstruction des pertes de substance nontransfixiantes de la lèvre blanche latérale par unlambeau en îlot vascularisé par le pédiculefacial.

Technique opératoireLa palette cutanée est dessinée dans la régionjugale, le bord médial correspondant au sillonnaso-génien. L’incision cutanée et sous-cutanéeest menée, puis la partie supérieure du lambeauest franchement incisée jusqu’à sectionner lepédicule facial, ce qui indique la profondeur duplan de décollement.La dissection est menée dans le plan graisseuxde haut en bas en emportant le pédicule avec lelambeau.Le lambeau est transposé vers la perte de subs-tance et suturé en deux plans (sous-cutané au filrésorbable 4/0, peau eu monofilament nonrésorbable 5/0). La zone donneuse est ferméepar rapprochement, éventuellement favorisépar un décollement sous-cutané jugal. Le sillonnaso-génien est redéfini entre le lambeau et lapeau jugale par des points invaginants.

Fig. 5. – Lambeau naso-génien, avec une rotation vers la zone labiale et fermeture dans le pli naso-génien de la zone don-neuse. a : dessin ; b : lambeau en place.

ba


VariantesLa dissection peut emporter le plan musculairesous-jacent pour reconstruire une sangle orbi-culaire.La dissection peut à l’inverse respecter le pédi-cule facial, permettant d’obtenir un lambeau findans un but de resurfaçage.



Lambeau hétérolabial d’Abbé-Estlander(fig. 6)

ObjectifIl s’agit d’un lambeau en deux temps utilisépour reconstruire des pertes de substance depleine épaisseur de la lèvre, jusqu’à la moitié dela longueur de la lèvre.Ce lambeau reconstruit un sphincter oral mus-culaire continu.Historiquement décrit pour les pertes de subs-tance médianes de la lèvre supérieure (Abbé),son principe est applicable à la lèvre inférieureet à la commissure (modification d’Estlander).Le lambeau est vascularisé par l’artère labiale(ex-artère coronaire). Le drainage veineux estmoins systématisé et dépend plutôt des plexussous-muqueux.

Technique opératoireLe tracé type est réalisé à la lèvre inférieure pourreconstruire la zone philtrale de la lèvre supé-rieure. La largeur du lambeau est égale à la moi-tié de la largeur de la perte de substance àréparer au niveau de la lèvre supérieure (sauf sireconstruction de l’unité philtrale où le lam-beau mesure alors la taille du philtrum).L’incision est transfixiante (sauf au niveau dupédicule), levant un lambeau labial inférieurmédian ou paramédian, de forme rectangulaire(ou triangulaire à sommet inférieur) dont lecôté inférieur peut être taillé en W pour faciliterl’intégration de la suture dans le sillon labio-mentonnier.Le pédicule est unique, centré autour de l’artèrelabiale inférieure qui est située sous lamuqueuse, quelques millimètres en arrière de lajonction lèvre sèche-lèvre humide.La dissection doit être très prudente, conservantun pont de lèvre rouge pour assurer un drai-nage veineux minimum.Le lambeau est alors transposé à la lèvre supé-rieure et suturé plan par plan (plan musculaireau résorbable 3/0 ou 4/0, muqueuse au fil résor-bable rapide 4/0, peau au fil non résorbable5/0), de même que le site donneur à la lèvreinférieure.La section de pédicule se fait après 15-20 joursavec enfouissement des tranches de section dupédicule.

Fig. 6. – Lambeau d’Abbé-Estlander. a : dessin ; b : lambeau en place.

ba


Soins postopératoires spécifiquesAlimentation liquide à la paille. Hygiène post-prandiale très importante.

VariantesLe même principe peut être appliqué à la lèvresupérieure (exception faite de la zone philtrale)pour reconstruire la lèvre inférieure.



Lambeau d’avancement jugal de CamilleBernard modifié Webster (fig. 7)

ObjectifReconstruction des pertes de substance subto-tale à totale de la lèvre inférieure.Dans sa forme princeps (Camille Bernard), ils’agit d’un double lambeau qui ne reconstruitpas une sangle sphinctérienne orale avec unemauvaise fonction postopératoire. La forme laplus utilisée est celle modifiée selon Webster,qui améliore un peu la fonction par rapport à latechnique princeps.Le lambeau cutané jugal est vascularisé par lesbranches des vaisseaux faciaux.

Technique opératoireLe trait principal est horizontal, situé dans leprolongement de la commissure, et mesure lamoitié de la largeur de la perte de substance.L’incision est profonde, transfixiante, section-nant le sphincter musculaire oral, ainsi que leplan muqueux en profondeur. On taille un lam-beau muqueux triangulaire à base inférieure àl’aplomb de l’incision horizontale.L’avancement jugal est permis par la résectionde triangles cutanés supérieurs jugaux tracés endehors des sillons naso-géniens et inférieursmentonniers, Le décollement sous-cutané estmené à la demande jusqu’à obtention d’unelaxité suffisante.Le plan musculaire amarre les deux lambeauxdroit et gauche (suture au fil résorbable 3/0 ou4/0).Le vermillon juxta-commissural est reconstruitde chaque côté grâce au lambeau triangulaire demuqueuse (lambeau B de la fig. 7) qui est posésur la tranche de section supérieure et adapté entaille. Il est sinon reconstruit par une simplesuture muqueuse à peau.Les sutures se font plan par plan (muqueuse aufil résorbable rapide 4/0, muscle médian et dumodiolus au fil résorbable 3/0 ou 4/0, sous-cutané au fil résorbable 4/0, peau au fil nonrésorbable 5/0).

Fig. 7. – Lambeau de Camille Bernard modifié Webster, avec résections de triangles cutanés supérieurs et inférieurs et lam-beau muqueux. a : dessin ; b : lambeau en place.

AA B AB

ba



Il s’agit d’une technique très sûre. Les soinsd’hygiènes doivent être de grande qualité pouréviter la stase salivaire et la surinfection vesti-bulaire chez ces patients à la fonction labialedès lors très altérée.Il y a souvent une microstomie séquellairepouvant être très gênante, en particulier pourla mise en place de prothèses dentaires chez despatients âgés.

Lambeau en éventail (« fan flap ») deGillies (fig. 8)

ObjectifReconstruction d’une perte de substance laté-rale de lèvre supérieure ou inférieure. Quand ilest utilisé de façon bilatérale, il permet lareconstruction de pertes de substances labialessubtotale ou totale. Le sphincter oral recons-truit est continu.Le lambeau est vascularisé par les artèreslabiales.

Technique opératoire (exemple à la lèvre supérieure)L’incision s’étend sous le seuil narinaire puisrejoint latéralement le sillon naso-génien et lesuit. L’incision s’incurve 1 cm sous la commis-

sure vers le menton sur environ 1 cm puisremonte ensuite à angle droit jusqu’à la jonc-tion lèvre blanche-lèvre rouge qui est respectée.La section est de pleine épaisseur jusqu’à larégion commissurale où elle se limite à lagraisse sous-cutanée afin de respecter le pédi-cule facial.Les lambeaux sont avancés selon un mouve-ment de rotation, les pointes inférieures étantintégrées dans une plastie en Z.La sangle musculaire est réparée au fil résorba-ble 3/0 ou 4/0, puis les sutures sont réaliséesplan par plan (muqueuse au fil résorbablerapide 4/0, sous-cutané au fil résorbable 4/0,peau au fil non résorbable 5/0).

VariantesLe lambeau en éventail peut aussi être réalisé defaçon unilatérale.Le double lambeau s’envisage aussi à la lèvreinférieure selon un tracé symétrique. L’atten-tion est là encore attirée sur la prudence néces-saire lors de la dissection de la régioncommissurale pour préserver la vascularisation.La dissection musculaire est alors plus difficileet on doit s’attendre à ce que le lambeau viennemoins. La tranche de section médiale inférieuredu lambeau ne s’affronte pas bien contre l’autreberge et on préfère faire un lambeau de rotationplus que de rotation/avancement. Cette tranchemédiale devient donc le nouveau bord libre,dont le vermillon devra être reconstruit par uneautre technique.

Fig. 8. – Lambeau en éventail de Gillies. a : dessin ; b : lambeau en place.

21

ba


Cette méthode peut être couplée à un lambeaud’Abbé-Estlander pour la réparation totaled’une lèvre supérieure.Ce lambeau nécessite souvent une commissuro-plastie bilatérale ou unilatérale selon la forme,réalisée 1 à 2 mois plus tard.

Lambeau de cuir chevelu deDufourmentel

ObjectifLambeau en deux temps utilisé pour la recons-truction de pertes de substance totale de lèvresupérieure en l’absence d’autre moyens locaux(lèvre inférieure cicatricielle ou perte des pédi-cules faciaux notamment) et lorsque la micro-chirurgie n’est pas proposée.La sangle musculaire n’est pas reconstruite et lesrésultats fonctionnels sont donc médiocres.Le lambeau est vascularisé par les deux pédi-cules temporaux superficiels.Il est peu recommandé chez la femme en raisonde la pilosité.

Technique opératoireLe lambeau est bipédiculé pour augmenter lafiabilité vasculaire, qui est l’un des problèmes dece lambeau.Un repérage doppler des vaisseaux temporauxsuperficiels peut faciliter le geste.Une bande de cuir chevelu de 3 cm de large,centrée latéralement sur les pédicules tempo-raux superficiels, est levée, jusqu’au plan galéal.Une anse de seau est ainsi réalisée.Le passage de la convexité du front peut êtredélicate et on peut s’aider de scarifications pru-dentes de la galéa pour gagner en laxité.Le lambeau est suturé aux berges de la perte desubstance sur deux zones paramédianes où l’ona excisé la galéa (fil résorbable rapide 4/0). Laface interne est laissée en cicatrisation dirigéeou greffée.

Les berges du site donneur sont reliées par despoints d’affrontement afin d’éviter la rétractionsi la fermeture per primam n’est pas possible.La section des pédicules à 3 semaines peut sefaire en un temps ou en deux temps, côté parcôté si la situation vasculaire incite à la pru-dence. L’intégration esthétique cutanée est faiteà la demande.Les bandes latérales sont reposées si la zonen’était pas autofermante initialement.La fermeture du site donneur au vertex est parexemple assurée par une greffe de peau réaliséelors de la section du pédicule (après 3 semainesde bourgeonnement).La reconstruction de la lèvre rouge s’envisageselon les procédés vus auparavant.

VariantesUn test de clampage pédiculaire peut être réaliséen cas de doute vasculaire. La variante unipédiculée est très aléatoire dupoint de vue vasculaire selon la technique clas-sique. Elle peut cependant être réalisée en îlot,avec alors repérage obligatoire du pédicule tem-poral superficiel qui est disséqué. L’avantage estque le lambeau est alors amené sur le site rece-veur à l’aide d’un tunnel sous-cutané, et que lepédicule est définitif. Il s’agit donc alors d’unetechnique en un temps.


Lambeau fiable si la dissection ménage lespédicules temporaux superficiels (passage aularge et sous-galéal).Alopécie du vertex.

Objectifs

Les lambeaux du muscle temporal sont indi-qués pour la couverture et/ou comblement del’oreille, de l’orbite, du maxillaire. Utilisé encouverture, le muscle doit souvent être greffé.

Bases anatomiques (fig. 1)

Le muscle temporal occupe la fosse temporaledont il prend la forme et les dimensions. C’estun large éventail dont la base est dirigée en hautet en arrière et dont le sommet correspond auprocessus coronoïde.

Le muscle naît :– de toute l’étendue de la fosse temporale,

excepté la gouttière rétrozygomatique où lebord antérieur du muscle est séparé de laparoi osseuse par le corps adipeux de la joue ;

– de la ligne courbe temporale supérieure del’os pariétal, de la crête latérale du frontal etde la crête sphéno-temporale en bas ;

– de la moitié ou des deux tiers supérieurs de laface profonde de l’aponévrose temporale.

De leurs origines, les fibres, charnues, se diri-gent en convergeant vers le processus coro-noïde : les fibres antérieures ont uneorientation verticale, les fibres moyennes uneorientation oblique en bas et en avant, alors queles fibres postérieures sont presque horizon-tales. Elles se terminent sur les deux faces d’unelame tendineuse d’insertion qui s’étend dansl’épaisseur du muscle. En bas, cette lame tendi-neuse s’épaissit pour former un épais tendonterminal inséré sur le processus coronoïde.

La face externe du muscle est recouverte parl’aponévrose temporale (ou fascia temporalprofond), qui la recouvre. C’est une lameépaisse, très résistante, de couleur blanchenacrée. En haut, elle provient de la ligne courbetemporale supérieure, où elle se poursuit par lepérioste. Simple à la partie haute, elle se dédou-ble vers le tiers inférieur de la région en deuxlames, superficielle et profonde, qui s’attachentaux deux bords (médial et latéral) de l’arcadezygomatique. L’espace compris entre ces deuxlames est rempli de graisse (graisse temporalesuperficielle). La face profonde de l’aponévrosetemporale, unie au muscle en haut, est séparée

Lambeau temporal

Fig. 1. – Bases anatomiques. ATS : artère temporale superfi-cielle ; AMI : artère maxillaire interne.

ATS

AMI


en bas par une nappe de graisse jaune (graissetemporale profonde), qui est en continuité enbas et en avant avec la boule graisseuse de lajoue (corps adipeux buccal).

La vascularisation du muscle se fait essentielle-ment par sa face profonde, à partir de deuxpédicules dominants : les pédicules temporauxprofonds. Ces deux artères sont issues desbranches ascendantes de l’artère maxillaireinterne, et font 1 mm de diamètre environ et2 cm de long. Il s’agit des artères temporalesprofondes antérieure (naît au voisinage de latubérosité maxillaire) et postérieure (naît enregard de l’échancrure sigmoïde). Ces deuxbranches sont constamment anastomoséesentre elles. Un troisième pédicule accessoirenaît de l’artère temporale superficielle en regardde l’arcade zygomatique : il s’agit de l’artèretemporale profonde moyenne. Chaque artèreest accompagnée d’une ou plusieurs veines.

L’innervation motrice est le fait des branches dutronc terminal antérieur du nerf mandibulaire :nerf temporal profond antérieur (branche dunerf buccal), nerf temporal profond moyen etnerf temporal profond postérieur (branche dunerf massétérin).

Les lambeaux musculaires sont pédiculés sur larégion de la crête sphéno-temporale et sont vas-cularisés par un (moitié antérieure ou posté-rieure du muscle) ou par les deux pédiculesdominants (totalité du muscle).L’arc de rotation correspond à la distance entreapophyse coronoïde et ligne courbe temporalesupérieure (soit environ 8 cm).

Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale, sous anesthésie générale. La tête estsurélevée sur 5 à 10 cm de champs opératoires,tournée du côté opposé au prélèvement du lam-beau. Les cheveux sont coupés courts ou sontrasés sur 0,5 mm de part et d’autre du tracé de

l’incision. Le site opératoire est badigeonné àl’antiseptique. Le champage stérile englobe sitedonneur et zone receveuse cervico-faciale.


Prélèvement en vue d’un comblement orbitaire(fig. 2 et 3).Une incision hémi-coronale un peu étendue,avec une incision verticale prétragienne est réa-lisée.Dans la région pariétale, le décollement superfi-ciel est mené dans le plan avasculaire sous lagaléa, jusqu’à 1 à 2 cm au-dessus du rebordorbitaire. Dans la région temporale, le décolle-ment se fait à la face profonde du fascia tempo-ral superficiel et au-dessus de l’aponévrose dumuscle (qui reste solidaire de celui-ci) jusqu’àsa zone d’insertion. En bas, le décollement se

Fig. 2. – Plan de décollement du lambeau en coupe frontaledroite. AT : aponévrose temporale ; T : muscle temporal ;AMI : artère maxillaire interne et pédicules temporauxprofonds antérieur et postérieur ; AZ : arcade zygoma-tique ; C : coroné ; FTS : fascia temporal superficiel.

Lambeau temporal 223

fait jusqu’à deux centimètres environ au-dessusde l’arcade zygomatique, toujours à la face pro-fonde du fascia temporal superficiel.

Le périoste est incisé un à deux centimètres au-dessus de la ligne courbe temporale supérieure.À partir de cette incision la fosse temporale estruginée selon les besoins : soit dans sa partieantérieure, soit dans sa partie postérieure, soiten totalité. Le muscle et son aponévrose, libérésde toutes leurs attaches supérieures, peuventtourner autour de leur attache inférieure, site d’entrée de leur innervation et vascularisation.

Utilisé en comblement orbitaire, la dépose de laparoi orbitaire externe (respect de la colonneorbitaire externe) permettra de profiter aumieux de l’arc de rotation.

Lorsque seule la portion antérieure du muscleest utilisée, la portion postérieure libérée peutêtre positionnée en lieu et place de la portionantérieure afin de combler la dépression ines-thétique de la fosse temporale vide.Fermeture par suture en deux plans sous drai-nage.

Suites opératoires

Les soins infirmiers des plaies opératoires sontquotidiens.Des vessies de glace sont appliquées à titreantalgique.Une alimentation molle est préconisée.


Hématome précoce de la loge de prélèvement.Atteinte du rameau frontal du nerf facial et dunerf auriculo-temporal.Dépression secondaire temporale.Troubles masticatoires et douleurs temporalesrésiduelles

Fig. 3. – Découpe d’un lambeau antérieur pour une recons-truction orbitaire et glissement de la portion postérieure.

t

Objectifs

Réanimation de la lèvre supérieure par trans-fert du tendon du muscle temporal directe-ment du coroné sur la lèvre supérieure. Il s’agitd’une chirurgie palliative.Indication type : paralysie faciale complète,sans aucun signe de récupération clinique ouélectrique (EMG) depuis plus d’un an. Lesindications peuvent être étendues aux paraly-sies incomplètes, si la contraction représentemoins de 50 % par rapport au côté sain mal-gré une rééducation correctement suivie.

Examen et dessin préopératoires

Ils sont réalisés la veille de l’intervention sur unpatient en position assise et comportent :– un examen au repos ;– une étude de la contraction volontaire ;– une étude de la mimique émotionnelle.L’étude précise du sourire du côté sain permetde déterminer les insertions respectives desmuscles zygomatiques, releveurs superficiels etprofonds de la lèvre supérieure et aide égale-ment à déterminer le type de sourire selon laclassification de Rubin en trois groupes de sou-rires.Une fois le type de sourire noté, les repères sontreportés en miroir du côté paralysé pour situeravec précision les points d’insertion du tendontransféré au niveau de trois points clés (fig. 1).

Le sillon naso-génien et sa forme exacte concaveou rectiligne sont précisés. Le sillon naso-génien du côté paralysé est repéré par remontéepassive de la lèvre supérieure en haut et enarrière, en position assise, puis contrôlé en posi-tion allongée.

Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale avec intubation oro-trachéalemédiane (avec fixation aux dents) pour ne pasdéformer la sangle musculaire labiale. Destresses sont effectuées au cuir chevelu selon letracé de l’incision coronale prévue et dessinéepar le chirurgien.

Myoplastie d’allongement du temporal

Fig. 1. – Dessin des futures insertions naso-géniennes.

1

2

3



Abord crânien• Infiltration au sérum adrénaliné.• Incision coronale classique, de la peau, du

tissu sous-cutané et de la galéa, mais respec-tant le périoste.

• Décollement de type « Mask lift », réalisédans le plan sous-galéal et sus-périosté. Ducôté de la myoplastie, il descend en bas jusqu’àl’arcade zygomatique, et en avant jusqu’à lacolonne orbitaire externe.

• Le décollement de Mask Lift doit laisser soli-daire le lambeau de scalp et la graisse situéeentre les deux feuillets de l’aponévrose tempo-rale. Si cette graisse était laissée du côté mus-culaire, elle viendrait gêner la remise en placede l’arcade zygomatique et surtout feraitdéfaut à la fin de l’intervention, créant uncreux temporal disgracieux.

• Ostéotomie de l’arcade zygomatique avec untrait antérieur situé très en avant, dans le corpsdu zygoma. L’arcade ostéotomisée est chargéeet basculée vers le bas avec ses insertions mas-sétérines. L’abord de la fosse infratemporalepermet de libérer la partie basse du muscletemporal de ses attaches massétérines. Cegeste permet de repérer le processus coronoïdeavec les insertions du tendon du temporal.L’échancrure sigmoïde est aussi repérée, et unelame malléable de protection est glissée parl’échancrure à la face médiale de la branchemontante de la mandibule, en regard du traitd’ostéotomie décidé sur le processus coro-noïde et la branche montante.

• Ostéotomie du processus coronoïde à la sciealternative selon un trait oblique en bas et enavant, de façon à emporter le maximum defibres du tendon du temporal, dont les inser-tions descendent très bas sur le bord antérieurde la branche montante. Le fragment osseuxreste solidaire des insertions tendineuses dutemporal. Il faut protéger les veines ptérygoï-diennes lors de l’ostéotomie en raison durisque de saignement qui est gênant.

• Désinsertion du muscle temporal de la fossetemporale jusqu’à la crête sphéno-temporale,libérant ainsi les pédicules vasculo-nerveux

qui pénètrent le muscle par sa partie pro-fonde. La désinsertion de la fosse temporale sefait en laissant une bande d’aponévrose tem-porale d’environ 7 mm sur toute la partieantérieure de la crête (pour la réinsertion dumuscle à la fin de l’intervention).

• Cette libération complète du muscle permettrala descente du tendon directement au traversdu corps adipeux buccal vers le sillon naso-génien, la lèvre supérieure et le modiolus.

Abord naso-génien• Incision après infiltration dans le sillon naso-

génien. • Décollement aux ciseaux à disséquer dans

deux directions :– vers la lèvre où il est effectué en fonction des

trois points clés décidés à l’examen préopéra-toire. Un fil serti est passé au niveau de cha-cun de ces trois points clés et est laissé surpince en attente ;

– vers le muscle temporal, où il est sous-cutanésur 2 cm, puis plonge dans le corps adipeuxbuccal. Une pince à hémostase courbe ou uneKocher, introduite par l’incision du sillonnaso-génien, reprend le plan de décollement,passe sous le cintre maxillo-zygomatique etpermet de récupérer le processus coronoïde etses attaches tendineuses. Il est ensuite des-cendu vers le sillon en usant d’une tractionferme et en repoussant du tendon les fibresparasites venant des muscles adjacents grâce àune rugine large d’Obwegeser.

• Insertion du tendon temporal suffisammentlibéré et débarrassé du processus coronoïde,permettant de l’étaler sur une longueurvariant de 4 à 6 cm, correspondant à la dis-tance entre la commissure buccale et l’aile dunez.

L’insertion musculaire sur la lèvre se fait enfonction du type de sourire déterminé en préo-pératoire. Le tendon est suturé à l’emplacement exact desmuscles dominants du sourire, en bas jusquesur l’orbiculaire labial sous le vermillon, et enhaut jusqu’au pied de l’aile narinaire où il vientremplacer le releveur de l’aile du nez.

Myoplastie d’allongement du temporal 227

Il ne faut pas hypercorriger la position du sillonnaso-génien. En fin d’intervention, la lèvre doitêtre symétrique au repos (fig. 2).

FermeturePar la voie d’abord coronale, le corps du muscletemporal est ensuite remis en tension et fixé à labande d’aponévrose temporale laissée en placesur la crête temporale sans sur-correction. L’al-longement du muscle se fait aux dépens du tierspostérieur. Les deux tiers antérieurs sont réinsé-rés, et il n’existe pas de creux temporal résiduel.Le passage sous le zygoma et dans la boule deBichat assure son glissement dans la syssarcosemanducatrice et évite toute déformation jugale. La voie coronale est fermée classiquement avecdes agrafes, en un ou deux plans, sur deuxdrains aspiratifs. Le premier se situe au niveaudu scalp. Le second passe sous le zygoma et estpositionné le long du muscle temporal trans-féré. L’incision naso-génienne est fermée en deuxplans, avec surjet intradermique pour le plancutané.

La résection en arrière du sillon naso-génien estexceptionnelle. En effet, la remise en place dusillon en trois dimensions absorbera l’apparentexcès cutané.

Variantes

Réalisation bilatérale et en un temps dans le syn-drome de Moebius, avec association à unegreffe de fascia lata reliant les deux tendons etpassant dans la lèvre inférieure.

Une greffe nerveuse transfaciale peut être associéeà la myoplastie d’allongement du muscle tem-poral, de façon à « facialiser » le muscle tem-poral transposé et tenter d’améliorer la qualitédu sourire spontané, en servant de « starter ».Elle associe la myoplastie d’allongement dutemporal, le prélèvement du nerf sural, et lamicroanastomose nerveuse, et doit être organi-sée chronologiquement. En pratique, l’intervention peut être réalisée àdeux équipes :– la première équipe débute la myoplastie d’al-

longement du temporal selon la techniqueprécédemment décrite ;

– dans le même temps, une seconde équipe pré-lève le nerf sural. Cela est possible en décubi-tus dorsal, jambe fléchie, et avec un légerbillot sous la fesse homolatérale. Le nerf estrepéré en rétromaléollaire externe grâce à uneincision verticale de 3 cm. Pour diminuer larançon cicatricielle, nous utilisons quatreincisions étagées situées sur la projectioncutanée du nerf, c’est-à-dire au milieu de laface postérieure de jambe. Le prélèvement sefait aisément par tunnellisations successivesentre ces différentes incisions. La longueur àprélever est d’environ 22 cm chez l’adulte. Lesens physiologique du nerf est noté. Lesséquelles sur le site donneur sont nulles ouminimes, se limitant alors souvent à unehypoesthésie située sur le bord latéral du pied.

Puis la neurorraphie du côté paralysé est débu-tée. Il est préférable de faire en premier l’anas-tomose du côté du muscle temporal transposé,

Fig. 2. – Principe de la transposition du lambeau.


car cette suture serait rendue difficile une fois lemuscle allongé. Cette suture se fait en termino-terminal sur un des trois nerfs temporaux pro-fonds, en général le moyen ou le postérieur. Lerepérage de ces pédicules est aidé par l’électros-timulation, et il faut éviter de se brancher sur lepédicule dominant. C’est l’extrémité supérieuredu nerf sural qui est suturée en termino-termi-nal au nerf temporal profond, de façon à res-pecter le sens physiologique de l’influx nerveux.Elle est réalisée au microscope avec mise enplace de deux à trois points séparés de 9/0. Dufait d’une incongruence entre ces deux nerfs, lesfascicules du nerf sural qui ne peuvent êtresuturés au rameau temporal sont suturés direc-tement au muscle pour neurotisation.Le tendon du muscle temporal est ensuitetransféré à la lèvre et suturé selon les principesprécédemment décrits. Enfin, le muscle estréinséré sur la crête temporale et l’arcade zygo-matique ostéosynthésée.Le nerf sural est positionné sur le bandeau fron-tal pour atteindre le côté sain. Il reste alors à réaliser la neurorraphie du gref-fon sural sur le nerf facial du côté sain. Celle-cipeut se faire sur le tronc du nerf facial en termi-nolatéral selon la technique de Viterbo, maissera de préférence réalisée sur une branche buc-cale du nerf facial (soit en terminolatéral, soiten terminoterminal sur cette branche au-delàde la parotide). Le temps de fermeture ne présente aucune par-ticularité.

Suites opératoires

• Antalgiques de niveau 1 et médication myore-laxante pendant 1 semaine.

• Pansement compressif de voie coronale, avecun prolongement descendant sur la joue opé-rée. Pansement oculaire humide du côtéopéré.

• Ablation du drainage à j2-j3 en fonction dusaignement.

• Sortie j3-j5 sauf complications.

RééducationElle est démarrée dès la 3e semaine postopéra-toire. Elle insistera sur le massage de la joue, à lafois externe (manuel) et interne (lingual). Letravail des lèvres et du sourire avec élévationcommissurale se fera en sollicitant les mouve-ments mandibulaires, serrage, rétropulsion,diduction. Une contraction indépendante desmouvements mandibulaires est rapidementobtenue. Par la suite, dans un délai plus oumoins long, le muscle ayant été transféré dansson ensemble perd sa fonction masticatricepour devenir un muscle du sourire, avec déclen-chement spontané.

Affaiblissement du côté sainLe côté sain, qui agit seul et sans antagoniste, estconstamment hyperactif. Il est donc indispen-sable, quel que soit le geste palliatif choisi ducôté paralysé, de l’affaiblir pour améliorer lasymétrisation. Cet affaiblissement du côté sainse fait par utilisation de la toxine botulique. Elleest très intéressante car son action est très sélec-tive sur les différents groupes musculaires. Maisson efficacité réelle est transitoire. Elle permetune action fine sur les muscles hyperactifs enparticulier zygomatique et abaisseurs de la lèvreinférieure où les myectomies sont plus difficiles.

Objectifs

Ce lambeau est utilisé en couverture de pertesde substance faciales cutanées (latéro-frontales, orbito-palpébrales, zygomatiques,auriculaires, jugales) oro-pharyngées et endo-buccales muqueuses (maxillaires, jugales),comprises dans l’arc de rotation du pédiculetemporal superficiel, le point fixe étant l’émer-gence de ce pédicule au-dessus de l’arcadezygomatique.

Bases anatomiques

La zone de prélèvement du lambeau de fasciatemporal superficiel est schématiquement orga-nisée en quatre plans (voir les illustrations duchapitre Lambeau temporal) :– cutané ;– superficiel avec le fascia temporal superficiel

(synonyme de fascia temporalis, de fasciatemporo-pariétal, et fascia prétemporal) enregard du muscle temporal et la galéa (syno-nyme : aponévrose épicrânienne) en conti-nuité dans la région pariétale ;

– profond constitué par l’aponévrose du tem-poral (fascia temporal profond) en regard dumuscle temporal et par le périoste en conti-nuité dans la région pariétale ;

– osseux représenté par l’os temporal, la grandeaile du sphénoïde et l’os pariétal.

La vascularisation artérielle provient de l’artèretemporale superficielle, branche terminale de lacarotide externe. Son émergence se fait au-des-sus de l’arcade zygomatique. Elle présente untrajet ascendant et se divise ensuite en deuxbranches principales pariétale et temporale. Le drainage veineux est assuré par la veine tem-porale superficielle. Il peut être réalisé en tota-lité ou en partie par la veine auriculairepostérieure. Il existe trois types de drainage vei-neux :– type 1 à veine temporale superficielle domi-

nante ;– type 2 à veines temporale superficielle et auri-

culaire postérieure équivalentes ;– type 3 à veine auriculaire postérieure prédo-

minante.Les éléments nerveux de la région sont lesrameaux frontaux du facial et le nerf auriculo-temporal. Les rameaux frontaux sont situéssous le plan superficiel et constituent un risquedans les régions antérieures temporo-frontalessituées en dessous d’une ligne allant du tragus àun point situé à 4 cm de l’aplomb de la queuedu sourcil : la branche frontale de l’artère tem-porale superficielle constitue une limite anté-rieure de sécurité. Le nerf auriculo-temporal,branche du nerf mandibulaire issu du nerf tri-jumeau (V3), se dirige verticalement en arrièredu pédicule et assure l’innervation sensitive dela région temporale.Un antécédent de ligature de la carotide externecontre indique l’utilisation de ce lambeau. Encas de doute vasculaire, il est prudent de réaliser

Lambeau de fascia temporal superficiel (fascia temporalis)


une exploration Doppler visualisant le trajetartériel. Ceci n’est pas nécessaire en l’absenced’antécédents traumatiques ou chirurgicaux.

Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale, sous anesthésie générale. La tête estsurélevée sur 5 à 10 cm de champs opératoires,tournée du côté opposé au prélèvement du lam-beau. Les cheveux coupés sont courts ou rasés.Le site opératoire est badigeonné à l’antisep-tique. Le champage stérile englobe site donneuret zone receveuse cervico-faciale.Le dessin du lambeau est réalisé en arrière de la zone d’implantation des cheveux après éva luation de la taille requise pour la palette,fonction de l’importance de la perte de subs-tance. Le bord supérieur de l’arcade zygoma-tique représente le centre de l’arc de rotation àpartir duquel est calculée la longueur utile dupédicule.

InfiltrationUne infiltration très superficielle par du sérumadrénaliné (la lidocaïne gêne le contrôle moteursur la branche frontale du nerf facial) facilite ladissection du plan superficiel.


La peau est incisée de façon à isoler la palette etle trajet du pédicule : l’incision a une forme de« T » ou en « Y », d’abord verticale prétragienne(10 à 15 cm de long) puis horizontale àquelques centimètres de la ligne crâniennemédiane (suture sagittale). Elle est superficielleet le décollement se fait juste en dessous desbulbes pileux et du plan hypodermique (leslobules graisseux, bien visibles sont appendusau derme). Cette dissection de fait lentement,au bistouri froid, de manière à ne pas être tropsuperficiel (risque d’alopécie, voire de nécrose

cutanée) ni trop profond (lésion du plan vei-neux en particulier), les lambeaux cutanésdécollés étant tractés par des crochets de Gillies.La lame de bistouri doit être changée régulière-ment. Les perforantes à destinée cutanée sontélectrocoagulées à la pince bipolaire. Il n’y a pasde véritable plan de clivage. La libération de laface superficielle sera poursuivie jusqu’à obten-tion d’une surface de lambeau de fascia suffi-sante pour la reconstruction envisagée (fig. 1).

Cette dissection terminée, il est important devérifier l’arc de rotation du lambeau, de façonqu’il puisse, dans le cas d’une utilisation en lam-beau pédiculé, gagner la zone à reconstruiresans tension. L’opérateur se place alors à la têtedu patient. La galéa est incisée au bord supé-rieur de la palette, en respectant le plan périosté(pour qu’il puisse être greffé en cas de lambeaufascio-cutané), puis décollée pour amorcer ledécollement du plan profond. Celui-ci estfacile, car réalisé dans l’espace avasculaire lais-sant en profondeur le fascia temporal profondau contact du muscle, à l’aide de ciseaux à boutmousse (Meitzenbaum, Mayo). La libérationprogresse ainsi de haut en bas en convergeantvers l’émergence du pédicule vasculaire. Celui-ci est visible par transillumination, ce qui per-met de le contrôler. La branche frontale de

Fig. 1. – Exposition du lambeau.

Lambeau de fascia temporal superficiel (fascia temporalis) 231

l’artère temporale superficielle est ligaturée enpériphérie du lambeau. En l’absence de veinetemporale individualisée, la veine rétro-auricu-laire doit être préservée, car elle constitue alorsle drainage exclusif du lambeau. Cela raccourcitconsidérablement l’amplitude de la rotation etpeut conduire à un changement de techniquede reconstruction. Les derniers centimètres sontgagnés avec prudence et le lambeau est enfinlibéré.Ce lambeau ainsi libéré peut être :– positionné, puis greffé secondairement ;– greffé en peau mince et repositionné sur le

site de prélèvement (et ainsi mis en nourrice).Il sera mis en place 8 jours après environ, enparticulier en endo-buccal ou en positionoro-pharyngée, de façon à obtenir avant lepositionnement en milieu insalivé, une cica-trisation de la greffe.

Fermeture de la zone donneuseElle s’effectue sur un drain aspiratif positionnéde façon à ne prendre aucun risque vis-à-vis dupédicule.La fermeture se fera en deux plans : le plansous-cutané au fil résorbable 4/0, le plan cutanépar agrafes et/ou points séparés de fil non résor-bable 4/0.

Variantes

Lambeau fascio-cutanéLa palette de fascia est prélevée avec le cuir che-velu sus-jacent : la dissection profonde est lamême, mais l’incision a une forme de raquettede tennis. Les inconvénients majeurs sont laprésence de cheveux sur le lambeau et la créa-tion d’une perte de substance alopécique. Cettevariante est surtout envisagée en chirurgie car-cinologique, en particulier oro-pharyngée oubuccale : l’intervention chirurgicale est suivied’une radiothérapie qui stérilise la repoussechevelue.Le site de prélèvement est greffé en peau mince.

Lambeau fascio-osseuxIl s’agit d’un transfert osseux vascularisé en îlotd’os pariétal. Le prélèvement osseux peut sefaire en monocortical, et il faut alors un moteur,des fraises boules, une scie oscillante et desostéotomes, comme pour un greffon pariétal(abrasion de la corticale externe en périphériejusqu’à la diploé). Le prélèvement peut aussiêtre bicortical, aidé alors d’un trépan. Dans lesdeux cas, la difficulté réside dans la réalisationde la tranchée inférieure, qui doit être réaliséesans décollement entre la palette fascio-périos-tée et le prélèvement osseux sous-jacent. Il fautemporter en monobloc l’ensemble des compo-santes du lambeau.

Lambeau libreLe pédicule temporal superficiel (artère etveine) est individualisé à la partie haute de l’ar-cade zygomatique, ou si l’on souhaite un pédi-cule plus long au-dessus de la parotide. Lesvaisseaux sont mis sur lacs et sectionnés. Leurdiamètre varie de 2 à 4 mm. Les indications enchirurgie maxillo-faciale sont rares (possibilitésd’autres lambeaux libres plus fiables).

Suites opératoires et complicationsspécifiques

Le site de prélèvement est drainé pendant 48heures environ. La suture opératoire peutensuite être laissée à l’air et vaselinée. Les fils etagrafes peuvent être retirés à partir de j10.Une souffrance cutanée peut apparaître si ladissection du lambeau de fascia a été effectuéeà trop près du derme : il faut attendre que lazone nécrotique se délimite, l’exciser et atten-dre la cicatrisation de manière dirigée ou réali-ser une greffe de peau mince si la perte cutanéeest trop importante.Le lambeau peut, après sa mise en place, pré-senter une souffrance veineuse. L’adjonctionde vasodilatateurs peut être utile. Les lambeauxextériorisés peuvent bénéficier de l’applicationde sangsues.

Objectifs

Couverture de pertes de substance des deuxtiers inférieurs du visage : lèvre inférieure,hémi-face tant dans la portion temporale quenasale jusqu’à hauteur du canthus interne.Le lambeau peut être utilisé en reconstructionde la cavité buccale, mais les contre-indicationsd’ordre carcinologique en limitent considéra-blement son usage. Il faut éliminer les recons-tructions de pertes de substance liées àl’exérèse d’une tumeur susceptible d’engen-drer des métastases ganglionnaires cervicales,soit toutes les tumeurs malignes sauf les épi-théliomas baso-cellulaires.

Bases anatomiques

Le lambeau sous-mental est vascularisé par l’ar-tère sous-mentale, branche constante de l’artèrefaciale, qui naît entre 5 et 6,5 cm de l’origine decette dernière. L’artère sous-mentale donne uneou deux branches perforantes cutanées princi-pales. Elle chemine profondément, à travers ouau-dessus du ventre antérieur du muscle digas-trique, sous le rebord basilaire de la mandibule,au-dessus du muscle mylo-hyoïdien. Elle se ter-mine à proximité de la symphyse mandibulaire,dans des plexus sous-dermiques anastomosésavec la terminaison de l’artère sous-mentalecontrolatérale. La veine sous-mentale estconstante et se draine dans la veine faciale.

Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale, tête en hyperextension. Le dessin du lambeau est en forme d’ellipse, lapartie supérieure tracée juste en arrière du bordbasilaire de la mandibule, de manière à pouvoirdissimuler la cicatrice. Les extrémités latéralessont au maximum au niveau des angles mandi-bulaires (fig. 1), mais par prudence à l’aplombde l’artère faciale facilement palpée.La position du trait inférieur est déterminée parla surface nécessaire à la couverture de la pertede substance, et par la laxité cutanée de larégion (le site de prélèvement devant être auto-fermant). Les dimensions maximales de lapalette sont :– la distance d’un angle mandibulaire à l’autre

(au maximum 16 cm) ;

Lambeau sous-mental

Fig. 1. – Dessin de la palette cutanée.


– la hauteur de peau sous-mentale permettantla fermeture après prélèvement (suivant lesmorphologies 5 à 7 cm). La laxité cutanéepeut être appréciée par un pincement dermo-hypodermique entre majeur et index.


La palette est incisée à sa partie inférieure. L’in-cision intéresse la peau, le tissu sous-cutané, lemuscle platysma et l’aponévrose cervicalesuperficielle, de manière à exposer le plan de laglande sub-mandibulaire. Toutes les petitesbranches vasculaires destinées à la glande sali-vaire sont ligaturées. La dissection poursuivieau ras de la glande, jusqu’à sa partie supérieureet postérieure, permet de visualiser les vaisseauxsous-mentaux inclus dans la palette cutanéo-musculaire (fig. 2).En fin de dissection, la glande sub-mandibu-laire est totalement libérée, sauf au niveau de sapartie postérieure et inférieure. Le décollementinférieur du lambeau est alors finalisé et le lam-beau est progressivement libéré de sa partie dis-tale vers sa partie proximale en emportant desfibres du muscle platysma. La dissection res-pecte les vaisseaux faciaux controlatéraux et le

ventre antérieur du digastrique controlatéral.En revanche, le ventre antérieur du digastriquehomolatéral peut être compris dans le lambeau.Il en augmente l’épaisseur et la fiabilité vascu-laire, notamment veineuse. L’incision de la par-tie haute et proximale de la palette se fait enregard du bord postérieur du platysma, demanière à éviter toute blessure du rameau men-tonnier du nerf facial. La libération des tissusmous siégeant entre le bord basilaire de la man-dibule et l’embranchement entre vaisseauxsous-mentaux et vaisseaux faciaux est minu-tieuse, les vaisseaux sous-mentaux étant trèsprofondément situés. Une traction douce effec-tuée sur la palette expose le pédicule sous-men-tal visible et permet de le disséquer jusqu’à sonémergence. La dissection se fait alors de procheen proche, jusqu’à libérer le lambeau qui restepédiculisé sur les vaisseaux faciaux et sous men-taux.L’artère faciale est tortueuse et sa longueur per-met la rotation du lambeau jusqu’à la perte desubstance. La veine faciale peut en revanche êtreassez courte et l’augmentation de sa longueurpeut être effectuée par un artifice en Y-V sur labranche communicante entre veine faciale etveine jugulaire externe. Cet artifice consiste àlier la veine faciale en amont de l’embranche-ment avec la veine sous-mentale. Le sang vei-neux est drainé par la veine communicanteintraparotidienne vers la veine jugulaireexterne. Cela permet de rallonger de plusieurscentimètres la mobilisation distale de la palettecutanée. La longueur maximale du pédicule estde 8 cm.Le lambeau est alors tunnelisé en sous-cutané etpositionné au niveau de la perte de substance.La fermeture de la zone donneuse se fera endeux plans après décollement sous-cutané (etnon sous-platysmal, afin de respecter l’anglecervico-mentonnier) de la peau cervicale : leplan sous-cutané au fil résorbable 3/0 sur drai-nage type Redon, et le plan cutané par pointsséparés de fil non résorbable 4/0. La berge supé-rieure ne doit pas être décollée au risque sinond’entraîner une éversion de la lèvre inférieure.La tête du patient doit souvent être fléchie pourune fermeture plus confortable.

Fig. 2. – Levée du lambeau à pédicule sous-mental droit,incluant le ventre antérieur du muscle digastrique et desfibres du muscle platysma homolatéral.

Lambeau sous-mental 235

Avantages• La couleur de la palette cutanée est très proche

de la couleur des téguments faciaux, ce quidonne d’excellents résultats esthétiques à lareconstruction.

• Le lambeau est souple, fin, et bien adapté à latexture des tissus mous faciaux, avec un pédi-cule long et fiable.

• Les séquelles sur le site donneur sont faibles.

Suites opératoires

• Désinfection à l’aide d’un antiseptique unefois par jour.

• Ablation des drains à j2-j3 et des points à j10.


• Possible souffrance veineuse sur du lambeauau moment du prélèvement ou dans les suitesimmédiates : laisser (ou repositionner)quelques jours le lambeau sur le site donneur,puis le transférer après amélioration.

• Atteinte du rameau mentonnier lors de la dis-section du bord supérieur de la palette.

Objectifs

Le lambeau de grand dorsal apporte locale-ment une grande quantité de muscle, avec unelarge palette cutanée en regard.Les indications sont larges en reconstructioncervico-faciale, que les pertes de substancesoient d’origine traumatique ou après exérèsetumorale.

Bases anatomiques

Le muscle grand dorsal prend origine sur lesapophyses épineuses depuis la 6e vertèbre dor-sale jusqu’à la 5e lombaire, ainsi que sur la crêtesacrée, le tiers postérieur de la crête iliaque et laface externe des quatre dernières côtes. Il se ter-mine sur un tendon au fond de la coulisse bici-pitale sur l’humérus. Le pédicule artérielprincipal du lambeau est représenté par l’artèrethoraco-dorsale, branche distale de l’artèresous-scapulaire. Cette artère pénètre le muscleenviron 10 cm sous le niveau du creux axillaire.L’artère se divise ensuite dans le muscle rapide-ment en deux branches : une antérieure quipoursuit le long du bord antérieur du muscle, etl’autre postérieure pour la partie postérieure dumuscle (fig. 1 et 2). L’innervation du muscle grand dorsal se fait parle nerf thoraco-dorsal, qui est une branche dutronc secondaire postérieur du plexus brachial.

Le nerf suit de près la distribution artérielle. Lesveines musculaires sont également au contactdes pédicules artériels.

Lambeau musculo-cutané de grand dorsal(latissimus dorsi)

Fig. 1. – Systématisation vasculaire du lambeau. ASC :artère sous-clavière ; ASS : artère sous-scapulaire ; ACS :artère circonflexe scapulaire ; ASA : artère du muscle ser-ratus antérieur ; ATD : artère thoraco-dorsale.


Installation du patient

Prélèvement possible en décubitus dorsal, avecun volumineux billot placé au niveau des apo-physes épineuses pour dégager la zone corres-pondante au muscle. L’ensemble du membre supérieur du côté duprélèvement doit être inclus dans le champ opé-ratoire. En effet, lors du prélèvement de la palettemusculo-cutanée, le membre supérieur reste flé-chit sur le thorax. En revanche, dès que l’opéra-teur remonte sur le pédicule thoraco-dorsal, lemembre supérieur doit pouvoir être mobilisé defaçon à ouvrir l’espace dans le creux axillaire. Lechampage stérile englobe le plus souvent sitedonneur thoracique et site receveur facial.

Technique chirurgicale

Le type de description pris est celui d’un lam-beau musculo-cutané de grand dorsal (fig. 3).• Dessin des repères : le bord antérieur du muscle

est repéré en préopératoire sur un patient réveillépar une manœuvre d’abduction contrariée. Cerepère constitue le bord antérieur de la palettecutanée, qui est donc tracée en arrière. La hauteurde prélèvement dépendra de la zone à recons-truire, en sachant que si le pédicule est disséquéjusqu’à son origine sur l’artère axillaire, le point

de rotation du lambeau correspond au creux axil-laire. Sur la partie basse de la palette, on peut des-cendre jusqu’à 3 cm au-dessus de la crête iliaque.Au-delà, la fiabilité vasculaire est plus aléatoire. Lapalette cutanée est en général elliptique avec ungrand axe situé dans l’axe des fibres musculaires.

• Incision cutanée et sous-cutanée à un travers dedoigt en avant du bord palpé du muscle granddorsal. La branche antérieure du pédicule estsituée à environ 2,5 cm en arrière du bord anté-rieur du muscle qui doit être prélevé dans satotalité pour ne pas léser ce pédicule antérieur.L’incision se poursuit vers le creux axillaire.

• Décollement des berges cutanées autour de lapalette, de manière à bien voir les limites dumuscle qui ne sont pas toujours nettes dans sapartie inférieure alors que dans la partie hautele muscle est plus épais. Au fur et à mesure dela dissection de la palette cutanée, des pointsde fils résorbables sont placés entre le muscleet le tissu sous-dermique, pour éviter le cisail-lement des perforantes musculo-cutanées.

• Dissection facile à la face profonde du musclepar digitoclasie, surtout dans sa partie supé-rieure, alors que dans la partie inférieure, lesfibres musculaires sont parfois intriquées àcelles du muscle grand dentelé (serratus anté-rieur). À la face profonde et médiale du mus-cle, un certain nombre de vaisseaux perforantssont coagulés ou clipés au fur et à mesure.

Fig. 3. – Dessin de la palette cutanéeFig. 2. – Vascularisation du muscle (en pointillés).

Lambeau musculo-cutané de grand dorsal (latissimus dorsi) 239

• Libération par section au bistouri électrique dela partie distale du lambeau musculaire, ensachant qu’il est classique de prélever une palettemusculaire très légèrement supérieure en taille àla palette cutanée. La partie médiale et basse dumuscle est ensuite progressivement libérée per-mettant de lever le lambeau musculo-cutané dedistal en proximal. Les pédicules secondaires,particulièrement nombreux en médial, sontligaturés ou clipés au fur et à mesure.

• Repérage du point d’entrée du pédicule tho-raco-dorsal dans le muscle, en général à environ3-4 cm en arrière de son bord antérieur. La finde la dissection du muscle se fait alors souscontrôle de la vue. La section médiale du muscleest poursuivie. Lors de la montée de ce lambeaumusculaire, il doit être libéré des muscles rhom-boïde et grand rond, situés au niveau de la sca-pula. Section des fibres du muscle grand dorsalse destinant à l’humérus au-dessus de la zoned’entrée du pédicule qui est protégé (fig. 4).

• Le lambeau est en îlot sur son pédicule tho-raco-dorsal. S’il est nécessaire d’augmenterl’arc de rotation et la longueur du pédicule, sadissection se poursuit jusqu’à l’artère axillaire,amenant à sectionner la branche artérielle sedestinant au muscle grand dentelé (serratus

antérieur), ainsi que la branche circonflexescapulaire, responsable de la vascularisationdes lambeaux scapulaires et parascapulaires.

• Section du nerf thoraco-dorsal, retrouvé àproximité du pédicule. Ce geste augmente lafiabilité vasculaire du lambeau et entraîne uneatrophie musculaire parfois souhaitable dufait du volume important du lambeau.

• Transfert du lambeau vers la zone receveusegrâce à un décollement sous-cutané réalisé ensous claviculaire, puis en cervical. Ce décolle-ment devra être suffisant pour éviter toutestriction cervicale du lambeau, notamment encas d’antécédent de radiothérapie. Pour gagnerde la longueur et pour diminuer le risque decompression au niveau de ce tunnel, lesattaches humérales et claviculaires latérales dumuscle grand pectoral peuvent être sectionnéespour le passage du pédicule thoraco-dorsal.

Fermeture de la zone donneuse• Fermeture par simple rapprochement en deux

plans sur deux drains aspiratifs, pour lespalettes inférieures à 10 cm de largeur. Quandla suture directe n’est pas possible, la couverturedu site donneur peut se faire par une greffe depeau mince, parfois après une phase de 15 joursà 3 semaines de bourgeonnement préalable.

• Pansement thoracique légèrement compressif,et restant à distance du point de rotation dulambeau. Le pansement sur le site receveur estfenêtré si la palette est disposée en externe,pour faciliter sa surveillance.

Variantes

Prélèvement en lambeau libreLe pédicule est libéré de manière à avoir uneartère et une ou deux veines suffisantes pourréaliser les anastomoses microchirurgicales. Àréaliser dès qu’il y a un risque de traction sur lepédicule et en fonction de l’éloignement du sitereceveur (cuir chevelu par exemple).

Fig. 4. – Exposition du pédicule thoraco-dorsal.


Lambeau musculaire pur à visée de comblement ouen cas de panicule adipeux important pour un lam-beau de resurfaçage (l’épithélialisation se fait facile-ment en quelques semaines dans la cavité buccale)Les séquelles cicatricielles sont minimisées.L’incision cutanée se fait toujours 1 cm en avantdu bord antérieur palpé du muscle grand dor-sal. Le décollement sous-cutané postérieurvisualise la face superficielle du muscle, qui estprélevé selon les besoins au niveau du site rece-veur. La technique de prélèvement rejointensuite celle du lambeau musculo-cutané.

Lambeau composite grand dorsal et grand dentelé(serratus antérieur) pédiculé ou libreLe muscle grand dentelé est un muscle plattendu entre l’omoplate et la face externe des dixpremières côtes. Le muscle présente trois fais-ceaux et c’est le faisceau inférieur comprenantsix digitations qui est prélevé. Il est vascularisépar l’artère thoracique latérale issue de l’artèreaxillaire pour sa partie antérieure et par l’artèredu grand dentelé, constante, branche de l’artèresub-scapulaire, celle qui nous intéresse pour leprélèvement. La technique de prélèvement est la même quepour le grand dorsal jusqu’à la dissection dupédicule du muscle grand dentelé qui est préservé et non lié. À la limite supérieure dulambeau, il faut sectionner le muscle horizonta-lement entre deux digitations pour découvrirl’espace serrato-thoracique et libérer facilementles digitations inférieures de la paroi thoraciquelatérale et de ses attaches costales. Un prélève-ment costal peut également être adjoint en solidarisant les faisceaux musculaires au péri-chondre ou au périoste costal.Le muscle grand dentelé peut également êtreprélevé sans muscle grand dorsal mais le pédi-cule de ce dernier est sacrifié.L’intérêt du muscle grand dentelé est sa finesseet sa plasticité. Il permet de combler de petitescavités ou deux zones anatomiques contiguësen cas de prélèvement conjoint avec le granddorsal.

Suites opératoires

• Soins de désinfection quotidiens. La vitalité dulambeau est contrôlée par la couleur, la tempé-rature et le temps de recoloration de la palettecutanée.

• Le contrôle de la douleur peut nécessiter desmorphiniques et des myorelaxants.

• Ablation des drains à partir de j5 selon le sai-gnement.

• Ablation des points cutanés à j10/j15 en fonc-tion de l’évolution de la cicatrice.

Massage et protection solaire de la cicatrice quiest souvent disgracieuse au début (élargie etcreusée).Ce lambeau a la particularité d’entraîner auniveau du site donneur des séromes sur unepériode prolongée, surtout lorsque les décolle-ments ont été réalisés au bistouri électriquemonopolaire. Le cloisonnement des espaces pardes points de matelassage entre les plans super-ficiels et la paroi thoracique lors de la fermeturediminuent largement l’incidence et l’impor-tance de ces épanchements. Les drains ne serontdonc pas retirés trop vite (pas avant le 5e jour).Une immobilisation relative du bras diminue lerisque d’épanchement chronique. En cas depersistance, ces séromes peuvent éventuelle-ment faire l’objet de ponctions répétées.


C’est un lambeau extrêmement facile à préle-ver, très fiable et sans risque particulier. Les complications sont prévenues par des pré-cautions lors du prélèvement :– placer des points entre le muscle et le plan

sous-dermique, qui évitent une souffrancecutanée par cisaillement des perforantesmusculo-cutanées ;

– surestimer la longueur de pédicule nécessaireaprès simulation de l’arc de rotation du lam-beau dans le creux axillaire ;

– élargir suffisamment le tunnel sous-cutanésous-claviculaire et cervical, pour n’entraîneraucune compression du pédicule à ce niveau.

Objectifs

Le lambeau de grand pectoral apporte locale-ment une grande quantité de muscle, avec unelarge palette cutanée en regard.Les indications sont larges en reconstructioncervico-faciale, que les pertes de substancesoient d’origine traumatique ou après exérèsetumorale.

Bases anatomiques (fig. 1)

Le muscle grand pectoral s’étend en éventaildepuis l’humérus jusqu’à la paroi thoracique(clavicule, sternum et côte). Ces fibres infé-rieures viennent se prolonger sur l’aponévrosedes grands droits abdominaux. Son pédiculeartériel principal est la branche pectorale del’artère acromio-thoracique, située à la faceprofonde du muscle.

La projection cutanée de ce pédicule principalest constante et doit être connue pour le tracédu lambeau : la partie proximale de l’artère aune projection cutanée répondant à une per-pendiculaire tracée à partir du milieu d’uneligne partant de la clavicule et rejoignant laligne acromio-xyphoïdienne. La partie distalede l’artère suit ensuite cette ligne.

Installation

Décubitus dorsal, bras le long du corps protégédans un champ stérile pour qu’il puisse êtremobilisé. Le champ opératoire comprend laface, le cou et du côté du prélèvement le thoraxet la partie supérieure de l’abdomen.


Le lambeau musculo-cutané de grand pectoralest pris pour type de description. • Dessin des repères : direction approximative

du pédicule vasculaire, puis la palette cutanéeallongée verticalement le long de la ligne acro-mio-xyphoïdienne. Les dimensions de cettepalette cutanée sont adaptées à la perte desubstance. Toute la peau située en regard dumuscle grand pectoral est utilisable, car lesartères perforantes sont régulièrement répar-ties à la face profonde de la peau recouvrant lemuscle. Le dessin doit aussi prendre encompte l’arc de rotation du lambeau dont lepoint de rotation se situe au milieu du bordinférieur de la clavicule. Il faut toujours pren-

Lambeau musculo-cutané de grand pectoral(pectoralis major)

Fig. 1. – Projection cutanée du pédicule.


dre un peu plus long que ne le prévoit cet arcde rotation, car il existe un certain degré derétraction. Le lambeau supporte un excès maispas un défaut de longueur de pédicule.

• Incision cutanée et sous-cutanée jusqu’au plande l’aponévrose prémusculaire. Des points defils résorbables sont placés entre le plan sous-dermique et le plan musculo-aponévrotiquedu grand pectoral, pour éviter les mouve-ments de cisaillements qui pourraient surve-nir sur les perforantes musculo-cutanées,responsables de souffrance cutanée sur lapalette.

• Décollement large de la peau et du tissu sous-cutané de la paroi antérieure du thorax toutautour de la palette. La palette musculaire serataillée souvent plus large que la palette cutanée(fig. 2).

• Dissection entre le grand pectoral et le petitpectoral. Ce plan se trouve aisément au bordlatéral du muscle grand pectoral, plus épais àce niveau. La dissection est ensuite facilementprolongée en bas et en haut, le plus souventpar digitoclasie. Le fascia rétropectoral protègele pédicule vasculo-nerveux lors de ce temps.

• Libération par section au bistouri électriquedu bord inférieur du lambeau musculaire,puis de son bord inféromédial. Le lambeau estainsi levé de distal en proximal, permettantrapidement la visualisation et la palpation dela partie distale du pédicule. Une fois le pédi-cule localisé, on complète les découpes mus-culaires médiales (correspondant aux attachessternales) et latérales (correspondant aux

attaches humérales). Ce temps se fait souscontrôle de la vue du pédicule du grand pec-toral avec hémostase par clip ou à la bipolaireau fur et à mesure que l’on s’approche de celuici. Une marge de muscle de 2 cm de part etd’autre du pédicule constitue une bonne sécu-rité vis-à-vis de la compression et de la tor-sion, et n’entraîne aucune limitation dans l’arcde rotation du lambeau.

• Section du nerf pectoral, retrouvé à proximitédu pédicule. Ce geste augmente la fiabilité vas-culaire du lambeau et entraîne une atrophiemusculaire, ce qui est recherché en raison duvolume souvent important du lambeau.

• Transfert du lambeau vers la zone receveusegrâce à un décollement sous-cutané réalisé au-dessus de la clavicule. Ce décollement devraêtre suffisant pour éviter toute striction cervi-cale du lambeau, notamment en cas d’antécé-dent de radiothérapie.

Fermeture de la zone donneuse (fig. 3)• Fermeture en deux plans (sous-cutané et

cutané) sur deux drains aspiratifs. Elle est faci-litée par le large décollement cutané et sous-cutané réalisé initialement autour de la palette.L’hémostase doit être rigoureuse notammentsur les berges musculaires. Si la coagulationélectrique ne suffit pas, un surjet au fil résorba-ble 3/0 est possible sur les tranches de sectionmusculaires. Quand la suture directe n’est pas

Fig. 2. – Prélèvement.Fig. 3. – Fermeture pour une indication de couverture cer-vicale après tunnellisation du lambeau.

Lambeau musculo-cutané de grand pectoral (pectoralis major) 243

possible, la couverture du site donneur peut sefaire par une greffe de peau mince, parfoisaprès une phase de 15 jours-3 semaines debourgeonnement préalable.

• Pansement thoracique légèrement compressifet restant à distance du point de rotation dulambeau. Le pansement sur le site receveur estfenêtré si la palette est disposée en externe,pour faciliter sa surveillance.

Suites opératoires

• Soins de désinfection quotidiens. La vitalité dulambeau est contrôlée par la couleur, la tempé-rature et le temps de recoloration de la palettecutanée.

• Le contrôle de la douleur peut nécessiter desmorphiniques et des myorelaxants.

• Ablation des drains à j4 selon le saignement.• Ablation des points cutanés à j10/j15 en fonc-

tion de l’évolution de la cicatrice.Massage et protection solaire de la cicatrice quiest souvent disgracieuse au début (élargie etcreusée).

Variantes

Lambeau musculaire pur à visée de comblement ouen cas de panicule adipeux important pour un lam-beau de resurfaçage • L’épithélialisation se fait en quelques semaines

dans la cavité buccale, mais avec un risqueimportant de rétraction.

• L’incision cutanée se fait alors sur la projectioncutanée du pédicule principal. Le décollementlarge de part et d’autre de cette incision permetla visualisation de la totalité du muscle grandpectoral. La technique de prélèvement rejointensuite celle du lambeau musculo-cutané.

Prélèvement « esthétique » sous-mammaire chez lesujet jeune ou la femmePour diminuer la rançon cicatricielle liée auprélèvement, la palette cutanée peut être tracéeà cheval sur le pli sous-mammaire. L’incision du

bord externe de la palette cutanée est prolongéele long de la ligne axillaire antérieure pour iden-tifier le bord latéral du muscle grand pectoral(fig. 4 et 5).

Fig. 4. – Prélèvement sous-mammaire.

Fig. 5. – Fermeture du prélèvement sous-mammaire.


Prélèvement respectant le tracé du lambeau delto-pectoral de BakamjanÀ partir du tracé de la palette cutanée du lam-beau de grand pectoral, l’incision se prolongevers la ligne axillaire antérieure, puis rejoint letracé du lambeau delto-pectoral. Ce dernierpeut être levé, permettant une bonne exposi-tion sur le muscle grand pectoral, et ne com-promettant pas son utilisation soit de façonsimultanée, soit en rattrapage. Le lambeaudelto-pectoral est fascio-cutané, centré sur les2e et 3e artères intercostales, qui proviennent del’artère mammaire interne. Son bord supérieurest tracé le long du bord inférieur de la clavi-cule, et son bord inférieur se situe à environ3 cm au-dessus du mamelon, et au ras de laligne axillaire antérieure. Ce lambeau est levé desa partie distale vers sa partie proximale, dansun plan situé au contact des muscles (deltoïdepuis grand pectoral, avec la veine céphaliqueentre les deux) pour bien emporter le fascia. Eninterne, la dissection peut s’étendre jusqu’à 1 ou2 cm du bord latéral du sternum. Le lambeauest ensuite basculé vers le site receveur. C’est unlambeau fin de couverture, qui garde quelques

rares indications, et qui a l’intérêt de rester leplus souvent en dehors des champs d’irradia-tion. Un deuxième temps de sevrage au niveaude la base du lambeau est nécessaire.


C’est un lambeau extrêmement facile à préle-ver, très fiable et sans risque particulier. Les complications sont prévenues par des pré-cautions lors du prélèvement :– placer des points entre le muscle et le plan

sous-dermique, qui évitent une souffrancecutanée par cisaillement des perforantesmusculo-cutanées ;

– surestimer la longueur de pédicule nécessaireaprès simulation de l’arc de rotation du lam-beau à partir du bord inférieur du milieu dela clavicule ;

– élargir suffisamment le tunnel sous-cutanécervical, pour n’entraîner aucune compres-sion du pédicule à ce niveau.

Objectifs

Lambeau fin, utile pour ses possibilités deresurfaçage mais sans possibilité de comble-ment. Ses indications principales sont les reconstruc-tions muqueuses (plancher buccal, face internede joue et paroi pharyngée, etc.) et les recons-tructions cutanées (pertes de substance super-ficielles et étendues cervico-faciales).

Installation

Il faut s’assurer avant l’intervention de l’absencede retentissement sur la vascularisation de lamain, de la ligature de l’artère radiale par le testd’Allen qui confirme la suppléance artériellecomplète de la main par les arcades palmaires.

Le patient est en décubitus dorsal. Le membresupérieur repose sur sa face dorsale sur un planlatéral fixé en orthogonal de la table. Le plussouvent, cette installation se fait dans le mêmetemps que la préparation des autres champsopératoires situés au niveau du site receveur dela tête et du cou.On prépare également la cuisse pour une éven-tuelle prise de greffe cutanée mince destinée àrecouvrir la perte de substance créée sur le sitedonneur antébrachial.

Le prélèvement se fait sans ou avec garrot pneu-matique, placé alors à la racine du membresupérieur. Le prélèvement dure de 45 à90 minutes. Deux équipes peuvent œuvrersimultanément.

Dessin du lambeau (fig. 1 et 2)Repérage de l’artère radiale et des grosses veinessuperficielles (surtout la veine céphalique) quisont plus fiables.Dessin de la palette cutanée qui va être levée surce réseau vasculaire et du trait de refend quiremonte au pli du coude et dont l’incision vapermettre de disséquer sur une longueur varia-ble en fonction des besoins le pédicule radial.La palette cutanée est légèrement surdimen-sionnée pour éviter toute tension lors de sasuture sur le site receveur, et son dessin tientégalement compte de la pilosité de la peau et del’épaisseur.Latéralement, les limites du lambeau sont assezvariables. Proximalement, une bande cutanéede deux travers de doigt est respectée sous le plidu coude. Du côté distal, la nécessité de ne pasdécouvrir les éléments tendineux du poignet,fixe la limite inférieure du lambeau de deux àquatre travers de doigt au-dessus du pli deflexion du poignet.

Lambeau antébrachial ou lambeau « chinois »



• Incision cutanée au bistouri froid, d’abord surle trait de refend axial en remontant vers le plidu coude, puis superficiellement sur le pour-tour du dessin.

• À la partie supérieure du dessin, la veinesuperficielle semblant assurer le drainage leplus efficace est disséquée jusqu’au pli ducoude. La veine communicante, si elle existe,est préservée au cours de cette libération, puisà son tour repérée et isolée jusqu’à l’endroit oùelle rejoint le réseau profond. Ces veines sontlevées dans le prélèvement.

• La dissection se fait préférentiellement au bis-touri froid pour être dans le bon plan. Elledébute par le versant ulnaire du lambeau, lefascia antibrachial superficialis étant à ceniveau plus épais. Le fascia est incisé, inclusdans le lambeau et peut être solidarisé auderme par quelques points. En profondeur, on

respecte les péritendons. La dissection estpoursuivie ensuite dans le sens médio-latéralen séparant le fascia antibrachial des muscleset des tendons sous-jacents. L’hémostase,principalement des perforantes musculo-cutanées, s’effectue à l’aide de clips ou au bis-touri électrique bipolaire. Le fléchisseur radialdu carpe est découvert, jusqu’à sa face latérale.

• La dissection est réalisée de façon analogue surle côté radial de la palette, sous le plan du fas-cia antibrachial superficialis, et en surface dumuscle brachio-radial. Au cours de cette dis-section, on respecte la veine styloradiale, ainsique la branche superficielle du nerf radial(repérée à quatre travers de doigt au-dessus dupoignet, entre le muscle brachio-radial et lelong extenseur radial du carpe).

• Le pédicule radial est identifié à la partie infé-rieure de la palette dans la gouttière du poulsen séparant aux ciseaux les muscles brachio-

Fig. 2. – Dessin et prélèvement du lambeau.

Fig. 1. – Coupe horizontale de l’avant-brasgauche en vue inférieure. La palette cuta-née du lambeau apparaît en grisé.VMAB : veine médiane de l’avant-bras ;VC : veine céphalique ; PR : pédiculeradial ; TBR : tendon du muscle brachio-radial ; FRC : muscle fléchisseur radial ducarpe ; FSD muscle fléchisseur superficieldes doigts ; LFP : muscle long fléchisseurdu pouce ; CERC : muscle court extenseurradial du carpe ; LERC : muscle longextenseur radial du carpe ; BSR : branchesensitive du nerf radial ; NM : nerfmédian ; R : radius ; C : cubitus.

Lambeau antébrachial ou lambeau « chinois » 247

radial et fléchisseur radial du carpe puis l’ar-tère et les veines radiales sont ligaturées en dis-tal du lambeau.

• Levée du lambeau sur son axe vasculaireemportant en monobloc le pédicule radial etle tissu celluleux périvasculaire présent entreles muscles brachio-radial et fléchisseur radialdu carpe, qui sont chargés par des écarteurspour faciliter ce temps (fig. 3).

• Ligatures progressives des artérioles et des vei-nules à destinées musculaires au fur et àmesure de la progression de la dissection et dela levée du lambeau.

• La dissection se termine en libérant le pédiculeplus ou moins loin jusqu’au pli du coude selonla longueur estimée nécessaire.

• Levée du garrot afin de vérifier la vitalité dulambeau, de confirmer le drainage veineuxpréférentiel et de parfaire l’hémostase.

• Ligature proximale du pédicule après avoirvérifié que tout était prêt sur le site receveurpour le temps microchirurgical.

Temps microchirurgical• Dissection minutieuse du pédicule pour libé-

rer les premiers centimètres des vaisseaux de lalame conjonctivo-vasculaire qui constitue le «méso » du lambeau. Le pédicule est alors rincéà l’aide d’une solution de sérum hépariné(seringue de 5 cc, aiguille mousse), ce qui per-met de s’assurer de son bon drainage par laveine choisie pour la microanastomose. Il nefaut cependant pas trop répéter ce geste quirisque d’altérer l’intima des vaisseaux (risquethrombotique).

• Fixation du lambeau par quelques points auxberges de la perte de substance selon le schémade spatialisation préjugé, afin de faciliter samise en place et d’éviter tout arrachementintempestif.

Fermeture• Suture directe en deux plans lorsque la palette

cutanée est de petite taille ou couverture parune greffe de peau mince ou totale dégraisséeréalisée dans le même temps ou secondaire-ment à j15.

• Avant-bras et main (mais pas les doigts) sontimmobilisés par une attelle en position defonction pendant 10-12 jours.

• Pour certains, un système VAC peut être appli-qué sur la greffe de peau mince, aidant à sonimmobilisation.

Variantes

• Prélèvement ostéo-fascio-cutané avec un frag-ment cortical du radius prélevé en continuitéavec le lambeau. Le prélèvement peut concer-ner de un tiers à la moitié de la circonférenceosseuse du radius. L’ostéotomie de la baguetteosseuse est réalisée à la scie oscillante avec pru-dence car la difficulté est de ne pas désinsérer lepérioste radial du lambeau et de ne pas avoirde fracture du radius per- ou postopératoire.Une contention interne par plaque d’ostéosyn-thèse radiale est parfois proposée au site don-neur. Un cliché est demandé en postopératoire.

Fig. 3. – Dessin et prélèvement du lambeau.TBR : tendon du muscle brachio-radial ;FRC : muscle fléchisseur radial du carpe ;BR : muscle brachio-radial ; TFRC : ten-don du muscle fléchisseur radial du carpe.

TBR

TFRC

BR

FRC


• Prélèvement en vue d’une réinnervation sensi-tive avec inclusion des rameaux distaux dunerf cutané latéral du bras dans la palette cuta-née. Ces rameaux sont alors suturés sur unebranche sensitive accessible du nerf trijumeau.

• Rétablissement de la continuité artérielle surle site receveur en réalisant deux anastomosesartérielles, une sur chacune des deux extrémi-tés du pédicule radial, ce qui permet d’établirdans la lumière de l’artère radiale un fluxrapide courant entre la carotide externe et unede ses branches, par exemple l’artère faciale.

• Prélèvement du lambeau chinois semi-librepour diminuer le risque de thrombose vei-neuse en reconstruction microchirurgicale,sur des terrains microchirugicaux précaires(antécédents chirurgicaux importants ouradiques sur le cou). Il est appelé semi-librepuisqu’il s’agit d’un lambeau qui est libre enartériel, mais pédiculé en veineux, sur la veinecéphalique, qui est disséquée jusqu’au sillondelto-pectoral. Seule l’anastomose artérielleest réalisée.

Suites opératoires

• Au site receveur, la périphérie du lambeau estdésinfectée une fois par jour jusqu’à cicatrisa-tion. La palette est surveillée comme tout lam-beau microchirurgical.

• Au site donneur, il s’agit de soins classiques surla greffe de peau ou en vue de celle-ci.


• Blessure accidentelle du pédicule lors du pré-lèvement.

• Section du rameau superficiel sensitif du nerfradial.

Objectifs

Il s’agit d’un lambeau microchirugical déclina-ble en lambeau osseux pur ou en lambeauostéo-fascio-cutané, pour lequel jusqu’à 22 à26 cm d’os peuvent être prélevés, en fonctionde la longueur de la jambe du patient.Les indications en chirurgie reconstructricemaxillo-faciale sont les pertes de substanceosseuse étendues (supérieures à 7 cm) et/oucomposites osseuse et muqueuse ou cutanéedes mâchoires (essentiellement la mandibule) :grandes exérèses carcinologiques, ostéo-radio-nécroses étendues, traumatismes par arme àfeu.

Installation

Installation céphalique adaptée au type d’indi-cation.Installation du membre inférieur en décubitusdorsal latéralisé du côté opposé à la reconstruc-tion mandibulaire avec un billot fessier. Cecipermet deux sites opératoires simultanés, cer-vico-céphalique et jambier homolatéral. Legenou est fléchi à 30°, pied en appui sur une calemousse. La jambe est rasée et un garrot pneu-matique appliqué à la racine de la cuisse gonfléà 300 mmHg, après vidange des veines dumembre inférieur.

Technique opératoire (fig. 1 et 2)

Dessin du lambeau• Palpation et marquage de la tête du péroné et

de la malléole externe. Respect de 7 cm à lapartie inférieure pour respecter la mortaisetibio-péronière, afin d’éviter une instabilité de

Lambeau libre de péroné ou fibula

Fig. 1. – Dessin du lambeau.


cheville et une déformation en valgus. Respectde 6 cm à la partie supérieure pour éviter detraumatiser le nerf fibulaire commun (ex-nerfsciatique poplité externe).

• Repérage et marquage des bords postérieurs etantérieurs du péroné.

En cas de besoin, la palette cutanée est dessinéeen fonction de la perte de substance à combler.Elle est de forme ellipsoïdale à grand axe longi-tudinal centré sur le bord postérieur du péroné,sur la partie inférieure du tiers moyen de lajambe. Un repérage des artères perforantescutanées par un doppler préopératoire facilite ledessin de la palette. Le bord postérieur de lapalette cutanée ne doit pas dépasser la lignemédiane postérieure de la jambe.Le prélèvement osseux inclut impérativement lapartie située à mi-hauteur de la diaphyse, carelle contient le trou nourricier où l’artère cen-tromédullaire pénètre la face postéro-internedu péroné (à environ 16 cm de la tête dupéroné).

Incision et décollement antérieur (cas d’un lambeauavec palette fascio-cutanée)Abord antérieur de la palette en premier parune incision cutanée, sous-cutané et du fasciacrural superficiel. Le nerf fibulaire superficielest parfois repéré dans sa course sous-fascialecrurale.Le fascia des muscles fibulaires est incisé enregard du tendon du muscle long fibulaire (LF),en arrière du nerf. Ceci évite son contact directavec une éventuelle greffe de peau mince desti-née à la fermeture du site donneur en fin d’in-tervention.Décollement facile vers l’arrière entre en surfacele fascia et en profondeur les reliefs des musclesfibulaires latéraux, jusqu’au septum intermus-culaire postérieur, permettant de visualiser lesartères perforantes dont on prévient le savon-nage et le traumatisme iatrogène par solidarisa-tion du fascia au derme à l’aide de quelquespoints séparés de tressé résorbable 3 ou 4/0.Circonscription des faces latérales et médialesdu péroné sur toute la hauteur désirée du prélè-vement, en conservant adhérente au périosteune fine ambiance musculaire d’environ 2 mm,afin de ne pas compromettre la vascularisationpériostée. Le péroné est ainsi libéré des musclesfibulaires, des muscles longs extenseurs desorteils (LEO) et du long extenseur de l’hallux(LEH).Cette dissection ainsi menée en dedans conduità la membrane interosseuse. Il faut faire atten-tion de ne pas léser le pédicule tibial antérieur(PTA) en le protégeant par des écarteurs lors decette dissection.

Incision et décollement postérieurAbord postérieur de la palette jusqu’au fasciamusculaire du soléaire (S) inclus puis solidari-sation fascia-derme.La dissection est délicate, effectuée dans l’épais-seur du muscle soléaire. Elle est réalisée au bis-touri à lame froide, parallèle à la facepostérieure du septum intermusculaire posté-rieur. De ce muscle émergent des perforantesmusculo-cutanées et parfois septo-cutanées.Ces perforantes issues du muscle sont soigneu-

Fig. 2. – Incisions et décollements. La palette cutanée appa-raît en pointillés.F : fibula ; T : tibia ; PTA : pédicule tibial antérieur ; PTP :pédicule tibial postérieur ; NFS : nerf fibulaire superficiel ;TA : muscle tibial antérieur ; LEO : muscle long extenseurdes orteils ; LF : muscle long fibulaire ; LEH : muscle longextenseur de l’hallux ; TP : muscle tibial postérieur ; LFH :muscle long fléchisseur de l’hallux ; S : muscle soléaire ;PP : pédicule péronier.

TALEO

LF

NFS

LEH

TP TF

LFH

S

PTP

PP

PTA

Lambeau libre de péroné ou fibula 251

sement ligaturées et sectionnées. Il s’agit d’unevéritable plongée à travers le chef externe dusoléaire en direction du pédicule péronier.La dissection se poursuit jusqu’au muscle longfléchisseur de l’hallux (LFH).À la fin de cette étape, les vaisseaux perforantsqui vascularisent la palette cutanée sont visiblessur la face postérieure du septum inter-muscu-laire postérieur.

OstéotomiesPréparation du site d’ostéotomie distal en pre-mier. Le périoste est incisé puis ruginé sur envi-ron 1 cm sur la face péronière antéro-externe.Les faces postérieures et médiales du péronésont ensuite soigneusement ruginées dans leplan sous-périosté, sans le contrôle de la vue. Lapointe de la rugine doit en permanence être aucontact osseux, pour ne pas risquer de blesser lepaquet vasculo-nerveux péronier (P).Deux rugines sont ensuite placées en sous-périosté sur les faces internes et postérieures dupéroné. Un contact doit être obtenu entre cesdeux instruments. Elles protégent le pédicule.Ostéotomie par section à la scie (alternative ouoscillante ou de Gigli) ou à la fraise de Lind-man.Ostéotomie proximale réalisée de la mêmemanière. Cependant, le pédicule est plus loin dela face postérieure du péroné. À ce niveau, l’os-téotomie se fait à la limite supérieure autorisée,à savoir 6 cm en dessous de la tête du péroné.Cela permet de disséquer le pédicule jusqu’autronc tibio-péronier (pour avoir un pédiculelong), quitte ensuite à réséquer l’excédentosseux selon le besoin en os pour la reconstruc-tion.

Levée du lambeauDeux daviers sont placés sur les extrémitésproximales et distales du péroné.Mobilisation latérale du segment péronier, met-tant en tension la membrane interosseuse, quiest incisée sur toute sa hauteur de distal enproximal, laissant apparaître le muscle tibialpostérieur (TP).

Repérage distal du pédicule péronier. Ligaturesoigneuse et séparée (pour certains) de l’artèreet des deux veines d’accompagnement. Le dia-mètre artériel est d’environ 1,5 mm à 2,5 mm.Le diamètre veineux est d’environ de 2 à 4 mm.Le muscle tibial postérieur est libéré de distal enproximal, en laissant 1 cm de muscle attenantau péroné. Cette dissection est facilitée par unetraction délicate latéropostérieure des deuxdaviers. Le muscle ainsi tracté, l’artère et lesveines péronières sont disséquées sur toute leurlongueur, jusqu’à la division tibio-péronière.Les rameaux communicants avec le pédiculetibial postérieur ou les vaisseaux à destinéemusculaire sont coagulés ou clippés avant sec-tion au fur et à mesure de la dissection.Lorsque le muscle tibial postérieur est totale-ment sectionné, le péroné n’a plus alors commeattache musculaire que le long fléchisseur del’hallux, sur sa face postérieure. Ce dernier estincisé sur le bord médial du pédicule péronier,en dehors du pédicule vasculo-nerveux tibialpostérieur (PTP), qui doit être en permanencesous le contrôle de la vue. Un centimètre estlaissé sur la face postérieure du péroné. Cecipermet de protéger le pédicule péronier quicourt derrière et les artères perforantes desti-nées à la palette cutanée. Le pédicule est ainsilibéré jusqu’au tronc tibio-péronier. « La partielibre » du pédicule artério-veineux péronier,c’est-à-dire la portion comprise entre la bifur-cation du tronc tibio-péronier et l’adhérence dupédicule avec l’os, représente une longueur utilede 4 à 6 cm. L’artère et les deux veines sont soi-gneusement disséquées et individualisées, puismises en attente sur lacs vasculaires.

Levée du garrotContrôle de la vascularisation cutanée etosseuse du transplant, vérification de l’hémos-tase et contrôle des pouls distaux.Le lambeau est alors laissé en attente sur son sitedonneur, recouvert de compresses humides ettièdes.


La section du pédicule en proximal, juste endessous de la bifurcation du tronc tibio-péro-nier, ne sera faite que lorsque le site receveursera prêt. D’où l’intérêt d’un travail à doubleéquipe et d’une bonne synchronisation.

FermetureSur deux drains aspiratifs, en trois plans, mus-culaire (par rapprochement entre les musclessoléaire-long fibulaire latéral), sous-cutané etcutané. La fermeture cutanée primaire est leplus souvent possible quand la largeur du prélè-vement ne dépasse pas 5 cm. Si la perte de subs-tance est supérieure à 5 cm, elle est greffée parune peau mince dans le même temps, ou pourcertains dans un deuxième temps après bour-geonnement.Immobilisation du membre inférieur pour cer-tains par attelle plâtrée postérieure pour15 jours. Pour d’autres, reprise progressive del’appui dès j5.

Variantes

Lambeau avec extension inférieureLa longueur entre le bord inférieur du lambeauet la malléole externe peut être réduite de 7 cmà 4 cm sous couvert d’une solidarisationpéroné-tibia par une vis d’ostéosynthèse.

Prélèvement osseux seul, sans palette fascio-cutanéeLe temps de dissection est moins long. Mais,même en cas de besoin d’un lambeau osseuxlibre, la réalisation d’une palette cutanée réduitepermet en postopératoire de surveiller la vitalitéosseuse, comme un « monitoring ».Prélèvement musculaire associé (soléaire) pourcombler une perte de substance épaisse.Prélèvement combiné du nerf sural latéral quiest anastomosé pour permettre une sensibilitédu lambeau.

Ostéotomies intermédiaires (fig. 3 et 4)En fonction des exigences du site receveurosseux, on peut réaliser de une à quatre ostéo-tomies intermédiaires. Il s’agit d’ostectomiescunéiformes (grand côté du coin orienté vers lepédicule pour éviter sa traction) permettant deconformer le péroné à la perte de substancemandibulaire. Elles se font après ruginationsous-périostée sur environ 1 cm de péroné, etprotection du pédicule par lame malléable oudécolleur. Rappelons ici aussi qu’une ostecto-mie cunéiforme « consomme » entre 1 et 2 cmde péroné. Une alternative est constituée par leclivage axial avec deux traits décalés, interne etexterne pour reconstruire un angle mandibu-laire.Ce geste de conformation peut se faire auniveau du site donneur, avant ligature du pédi-cule, à partir d’un fantôme de la perte de subs-tance, ou bien au niveau du site receveur, après

Fig. 3. – Ostéotomie cunéiforme.

Fig. 4. – Clivage axial du lambeau pour reconstruire unangle.

Lambeau libre de péroné ou fibula 253

réalisation des anastomoses vasculaires Lematériel d’ostéosynthèse est placé sur la faceosseuse opposée au pédicule.

Suites opératoires

• Prévention des complications thrombo-emboliques avec lever précoce, héparinothéra-pie à dose prophylactique durant la périoded’immobilisation ou de décharge.

• Soins locaux classiques de plaie chirurgicale,de type greffe de peau mince, ou pansementgras tous les 2 jours en vue d’une greffe depeau mince réalisée secondairement.

• Analgésie adaptée à la douleur.• Ablation des points à j15.• Pour certains : radiographie de la jambe de

face dans les premiers jours, et à 1 mois.


Peropératoires– Exceptionnelle lésion vasculaire (artère

tibiale antérieure en particulier), sourced’hémorragie et risquant de compromettrela vascularisation distale du pied si la perméabilité de l’axe est interrompue.

– Lésion neurologique : nerf fibulaire superfi-ciel responsable d’une anesthésie de la facelatérale du tiers distal de jambe et du dos dupied ; nerf tibial antérieur ou postérieur, plusrarement du nerf fibulaire commun.

Postopératoires précoces– Hématome de la jambe.– Infection.– Nécrose du lambeau sur le site receveur par

thrombose vasculaire, nécessitant une réin-tervention.

Postopératoires tardives– Séquelle esthétique surtout s’il y a eu greffe.– Mini-syndrome des loges, avec douleur à la

marche.– Œdème de la cheville, intolérance au froid,

ou légère hypothermie de la malléole externe.

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE PÉDIATRIQUE

La malformation intéresse à la fois la lèvre et lenez. La chéiloplastie sera donc le plus souventassociée à une septorhinoplastie (chéilo-rhino-plastie primaire), sauf dans les formes mineuresde fentes labiales avec peu de déformationnasale associée.Ces interventions seront indiquées à chaquefois qu’il existe une fente labiale (fente labialeisolée, fente labio-alvéolaire, fente labio-pala-tine totale, dans leurs présentations uni- oubilatérales).

Objectifs

Morphologiques : reconstituer une lèvre delongueur et de hauteur satisfaisantes, et dansles formes unilatérales symétrique par rapportau côté sain. Assurer une bonne projection dela lèvre, notamment au niveau de la jonctioncutanéo-muqueuse. Assurer une symétrie desseuils narinaires. La symétrie doit être égale-ment présente à la mimique.

Fonctionnels : l’occlusion labiale doit êtrebonne pour éviter les troubles phonatoires. Lasangle musculaire labio-narinaire ne doit pasêtre source de troubles de croissance du pré-maxillaire. La ventilation nasale doit êtrebonne avec contrôle de la valve et de la posi-tion du septum. De nombreuses techniques et calendriers ontété proposés avec pour chacun leurs variantesen fonction des auteurs. Seront exposées les

techniques actuellement les plus utilisées : lachéiloplastie selon Millard, ainsi que la tech-nique décrite par Malek reprenant les prin-cipes décrits par Tennisson.

Installation

Nourrisson en décubitus dorsal avec un billotsous les épaules.Intubation oro-trachéale par sonde préformée,fixée sur la lèvre inférieure en positionmédiane. L’opérateur se situe à la tête du patient.Il est indispensable de vérifier de façon com-plète l’installation du nourrisson (points d’ap-pui, occlusion des yeux, fixation de la sonded’intubation), règle générale en chirurgiepédiatrique.

Technique opératoire de chéiloplastieselon Millard pour une fente labialeunilatérale

Dans le procédé de Millard, toute la bergeexterne constitue un lambeau triangulaired’avancée-rotation, dont la pointe va s’incluredans une incision curviligne de la berge interne.De nombreuses variantes de la technique ontété décrites. Nous décrirons le procédé de Mil-lard avec réalisation d’un triangle inférieur

Traitement primaire des fentes labiales uni- et bilatérales


associé, dont le but est de projeter la jonctioncutanéo-muqueuse et de régler l’éventuelleinsuffisance de hauteur.Le dessin de la plastie labiale est essentiel. Il estpossible de tatouer à l’aiguille ou à la pointe ducompas les différents points de repère décrits ci-dessous.Les points de repère sont montrés à la figure 1.Distance 1-5 = H (hauteur de la lèvre côté sain)Distance 3-6 ou 3’-6’ = H’ (hauteur de la lèvrecôté fendu)Le but de la plastie va être d’augmenter H’ pourobtenir H = H’.

Côté sain, une incision curviligne est tracée,allant de 4 à 3 en suivant la jonction cutanéo-muqueuse sans sacrifice de philtrum. L’incisionne dépasse pas le point 4 pour éviter de barrer lapartie haute du philtrum d’une cicatrice hori-zontale. En bas, le tracé dépasse le point 3 en seprolongeant sur une distance égale à la longueurdu triangle inférieur, déterminé sur la bergeexterne au-dessus de la ligne cutanéo-muqueuse.Nous reprenons le principe de Malek pour obte-nir une meilleure projection de la partie basse dela lèvre et éviter l’impression de lèvre plate.

Sur la berge externe, le tracé joint le point 6’ à unpoint situé à environ 1 mm au-dessus de 3’. À ceniveau, un triangle à base inféro-externe est des-siné. Ses côtés correspondent à la longueur du «back cut » réalisé sur la berge interne au point 3. Les tracés des incisions de la muqueuse labialesont perpendiculaires à l’arc de Cupidon.

Après infiltration à la lidocaïne adrénalinée 1 %,l’incision selon le tracé débute sur la berge interne.Elle concerne la peau et la muqueuse labiale. L’in-cision du lambeau cutanéo-muqueux permet lerepérage des muscles, puis l’abaissement du lam-beau de la berge interne et l’horizontalisation del’arc de cupidon (grâce au back cut réalisé à partirdu point 3). Le lambeau supérieur dit lambeau C(fig. 2) est décollé dans un plan sous-cutané.

Fig. 2. – Technique de Millard modifiée. La ligne médianephytrale est en pointillé.

Lambeau C

Fig. 1. – Points de repère pour une fente unilatérale.1 : extrémité du Cupidon côté sain ; 2 : point médian duCupidon sur la ligne cutanéo-muqueuse ; 3 : extrémité duCupidon repéré sur la berge interne de la fente symétriquede 1 par rapport à 2 ; 4 : point médian à la base de la colu-melle ; 5 : point sur le seuil narinaire du côté sain, centrésur le seuil, en regard de la partie la plus basse de l’ailenarinaire ; 6 : point sur la berge interne du côté fenduéquivalent de 5 ; 7 : commissure côté sain ; 8 : commissurecôté fendu.3’ : situé sur la ligne cutanéo-muqueuse qui viendra join-dre 3 lors de la plastie. Il peut être placé de telle manièreque la distance 1-7 = 8-3’. Il se situe en règle générale à lajonction de la peau, de la muqueuse sèche et de lamuqueuse de la fente proprement dite, là où se réunissentle sillon cutané au-dessus du limbe, correspondant à laligne d’éversion de la lèvre supérieure, et la jonction cuta-néo-muqueuse. 6’ : situé en regard de 6 sur la berge externe de la fente. Ladistance 3-6 = 3’-6’.

5

7

4

6

321 6'

3'

8

Traitement primaire des fentes labiales uni- et bilatérales 259

Sur la berge externe (côté fendu), l’incision suitégalement les tracés. L’incision de la muqueuselabiale se poursuit à la face interne de la lèvre,puis dans le vestibule supérieur, permettant parcette voie un décollement sous-périosté remon-tant jusqu’au rebord orbitaire inférieur vers lehaut, et jusqu’au corps du zygoma en dehors eten dedans jusqu’à l’os propre du nez et à la facesuperficielle du cartilage triangulaire (supé-rieur). Repérage du pédicule infra-orbitaireassocié à une libération périostée à son niveau.Une contre-incision muco-périostée est réaliséeà l’aplomb de la partie antérieure du cornetinférieur pour permettre une translation vers lehaut de l’aile du nez et un repositionnementcorrect des muscles convergents au niveau dupied de l’aile. Si nécessaire, le temps de septorhinoplastie estréalisé après cette étape (cf. infra).

Repérage sur la berge externe du muscle orbicu-laire, de son chef naso-labial et du muscle trans-verse. Suture musculaire sur le seuil nasal enmettant le pied de l’aile côté fendu au mêmeniveau que du côté sain. Réinsertion du chefnaso-labial à son homologue controlatéral pourcertains avec réinsertion périostée. Ces pointssont réalisés au monofilament non résorbable4/0. Décollement sous-cutané des muscleslabiaux sur 1 ou 2 millimètres au niveau desberges internes et externes et suture de ceux-ciau monofilament non résorbable 4/0.

Repérage de la ligne cutanéo-muqueuse etsuture de celle-ci par deux points monofila-ment non résorbable 7/0. Suture du triangleinférieur également au monofilament nonrésorbable 7/0. Au-dessus de ce triangle, lasuture est complétée par des points de monofi-lament résorbable 6/0, dermodermiques inver-sés puis par quelques points de monofilamentnon résorbable 7/0 cutanés si nécessaire.

Après contrôle de la symétrie labiale, une plastielabio-vestibulaire est réalisée avec éventuelle-ment l’exérèse de l’excédent muqueux. Suture dela muqueuse labiale au résorbable tressé 6/0 et deson versant vestibulaire au résorbable tressé 5/0.

Temps de septorhinoplastieUne septorhinoplastie est réalisée de manièrepresque systématique dans les fentes labio-maxillaires totales. Elle est associée à la chéilo-plastie après le temps de décollement souspériosté de la berge externe. L’incision des lam-beaux sur la berge interne et le repérage del’épine nasale antérieure autorisent un décolle-ment sous-périchondral du septum nasal surses deux faces à la rugine de Veau. La dissectionremonte vers le haut jusqu’au cartilage alaire.L’abord de la crus laterale (caudale) du cartilagealaire du côté de la fente est réalisé au niveau dupied de l’aile narinaire après repérage près del’orifice piriforme. La libération de l’alaire estfaite à sa face superficielle, rejoignant le plan dedissection du triangulaire. Sa face inférieuren’est pas libérée du plan muqueux nasal. Le sep-tum nasal est suffisamment libéré pour êtremobilisé et réaxé sur la ligne médiane. Après libération complète des cartilages, nousreprenons le temps de chéiloplastie par le repé-rage des muscles du pied de l’aile et leur suture.En fin d’intervention, un modelage endo-nari-naire est réalisé par une plaque de silicone(0,5 mm d’épaisseur) non renforcée, enrouléesur elle-même, et réalisant des conformateurssur mesure. Ces conformateurs sont fixés pardes points trans-septaux au résorbable tressé4/0, ainsi que par des points transcutanés ducôté de la fente dans le but de maintenir enbonne position le cartilage alaire et le septum.D’autres types de conformateurs endo-nari-naires peuvent être utilisés. La perméabilité desfosses nasales est systématiquement contrôlée.

Variantes

Cheilorhinoplastie selon Tennisson (fig. 3)C’est l’autre tracé largement utilisé dans la chi-rurgie primaire des fentes labiales unilatérales.Seul le tracé sur la lèvre change, les principes dela septorhinoplastie étant les mêmes. L’allonge-ment de la berge interne se fait par une contre-incision située au-dessus de la jonctioncutanéo-muqueuse, qui une fois ouverte per-


met d’accueillir un petit triangle équilatéralprélevé sur la berge externe. Les points repèressont les mêmes que pour le Millard. H constitue la hauteur de la lèvre blanche ducôté sain, mesurée entre le point 1 et le milieudu seuil narinaire ce même côté. h correspond à la hauteur de lèvre blanche ducôté fendu, mesurée entre le point 3 et le seuilnarinaire de ce même côté. h est inférieur à H. C’est l’intérêt de la contre-incision menée à partir du point 3, mesurant x,et calculée de façon à ce que x + h = H. Pour la berge externe, le triangle équilatéral esttracé à partir de 3’, avec x comme mesure delongueur de côté de triangle équilatéral.

Cheilorhinoplastie pour une fente labio-palatinebilatérale La technique décrite est une variante de la tech-nique de Millard, qui consiste à conserver l’en-semble de la muqueuse labiale médiane, ainsique l’arc de Cupidon sus-jacent. Le tracé des points de repère est montré sur lafigure 4.Le tracé des incisions est réalisé à l’encre chirur-gicale. Il définit successivement (fig. 5) :

– les dimensions du philtrum ;– deux lambeaux A latéraux pour reconstruc-

tion du seuil narinaire ;– deux lambeaux B cutanéo-muqueux à pédi-

cule vestibulaire supérieur décrits par Tal-mant, interposés dans la contre-incision de lamuqueuse nasale à l’aplomb de chaque cornetinférieur, dans le but de corriger le rétrécisse-ment de chaque fosse nasale.

Après infiltration à la lidocaïne adrénalinée1 %, incision selon les tracés en débutant par lesberges externes. L’incision est cutanée et sous-cutanée, réalisée au bistouri lame 15. Les deux

Fig. 5. – Dessin des lambeaux.

Fig. 3. – Technique de Tennisson. La ligne médiane phytraleest en pointillé.

Fig. 4. – Points de repère pour une fente bilatérale.1, 2 et 3 : délimitent l’arc de Cupidon. 1 et 3 sont marquéssymétriquement de part et d’autre de 2. 1 et 3 recevront 6et 8 pour marquer les extrémités de l’arc de Cupidon. 4 et5 : marquent l’extrémité supérieure de chaque crête phil-trale. Ils recevront respectivement 7 et 9. 6-7 et 8-9 : défi-nissent la hauteur sur chaque berge externe.

Traitement primaire des fentes labiales uni- et bilatérales 261

lambeaux B à pédicule inférieur sont décollés,individualisant l’ensemble des muscles de laberge externe. Incision selon les tracés sur lelambellule au bistouri lame 15, définissant unphiltrum et deux lambeaux A. Les lambeaux Asont uniquement cutanés.

Après incision de l’ensemble des tracés, onrevient vers les berges externes en incisant hori-zontalement la muqueuse dans le vestibulesupérieur jusqu’au périoste, à 1 mm de lamuqueuse adhérente. Par cet abord, un décolle-ment large sous-périosté prémaxillaire, avecrepérage de l’émergence du nerf infraorbitaireest réalisé de chaque côté. Des incisions périos-tées complémentaires horizontales au-dessousde l’émergence du nerf infraorbitaire et verti-cales adaptées permettent une translation del’ensemble de l’hémi-lèvre et de l’hémi-joue. Lebut est d’obtenir une suture sans tension.Le lambeau médian L (lambellule ou futur phil-trum), dont le pédicule est supérieur, est décolléen monobloc (peau et le tissu sous-cutané),jusqu’à l’emplacement théorique de l’épinenasale antérieure. À ce niveau, l’incision estpoursuivie en intersepto-collumellaire pourl’abord du septum.

Exposition du septum nasal et dissection sous-périchondrale jusqu’à la jonction avec les carti-lages triangulaires. Dissection sous-périchondrale de la face supé-rieure de chaque cartilage triangulaire au décol-leur. Puis, le décollement de la face supérieuredu cartilage alaire est repris par la berge externeà partir de l’orifice piriforme et de la contre-incision après repérage de la crus caudale. Aprèsdissection complète des structures cartilagi-neuses (uniquement sur leur face supérieurecomme dans les fentes unilatérales), repéragedes fibres des muscles du pied de l’aile (trans-verse et du chef naso-labial de l’orbiculaire) surchaque berge externe.

Suture de chaque vestibule au résorbable tressé5/0 en avançant les deux lambeaux vestibu-laires.

Suture des lambeaux B interposés de part etd’autre de la muqueuse nasale au niveau de lacontre-incision de celle-ci à l’aplomb du cornetinférieur.Suture des planchers narinaires reconstitués àl’aide des lambeaux A.Suture du chef naso-labial de l’orbiculaire droitet gauche au monofilament non résorbable 4/0avec éventuel appui périosté quand ceci est pos-sible.Un point joignant les fibres des muscles desseuils narinaires est réalisé au monofilamentnon résorbable 4/0 comme dans les fentes uni-latérales. Suture musculaire de l’orbiculaire par despoints séparés de monofilament non résorbable4/0.Repositionnement du lambellule.Suture des crêtes philtrales au monofilamentrésorbable 6/0 par des points séparés dermo-dermiques inversés recréant une crête.La ligne cutanéo-muqueuse est suturée au mono-filament non résorbable 7/0 ou non suturée.Suture du lambellule muqueux médian aurésorbable tressé 6/0.Mise en place des conformateurs endo-nari-naires (cf. technique fente unilatérale).

Suites opératoires

• Traitement médical associant antalgiques etanti-inflammatoires. L’antibiothérapie parvoie générale dépend des opérateurs.

• Reprise de l’alimentation immédiate au bibe-ron.

• Soins antiseptiques au niveau de la cicatrice.• Lavage des fosses nasales au sérum physiolo-

gique et aspiration douce avant chaque repas.• Ablation du conformateur et des fils cutanés à

j8 (sous anesthésie générale pour certains).• Les conformateurs mis en place initialement

sont remplacés par des conformateurs amovi-bles à conserver 3 à 6 mois selon les équipes.


Complications

• Infection du site opératoire.• Lâchage de suture partiel ou total en particu-

lier après une infection.• Souffrance vasculaire du prémaxillaire et du

lambellule : il s’agit de la grande complicationdes chéiloplasties des fentes bilatérales. L’en-semble du prémaxillaire est vascularisé par lepédicule palatin antérieur et les artères sep-tales antérieures. Il est donc impératif de res-

pecter le lambeau médian en évitant touttraumatisme par traction et de garder en per-manence à l’esprit le respect des pédiculesseptaux lors des décollements sous-périchon-draux surtout vers le bas. Par ailleurs, dans lesfentes larges ou bien avec décalage antéropos-térieur important du lambellule, il faut s’as-surer de la bonne translation des lambeauxlabiaux externes par un excellent décollementsous-périosté.

Objectifs

La fermeture concerne soit le voile du palaisdans les fentes vélaires, soit le voile et le palaisosseux (en arrière du canal palatin antérieur etdu prémaxillaire) dans les fentes vélo-pala-tines.Le but de la réparation est double :– rétablir la fonction musculaire du sphincter

vélo-pharyngé en repositionnant les musclesdu voile qui présentent une orientation etdes insertions anormales sur le bord posté-rieur des lames palatines ;

– rétablir une fermeture hermétique de la fentevélo-palatine, sans fistule résiduelle et sanscompromettre la croissance maxillaire.

De nombreuses techniques et calendriers ontété proposés pour le traitement des fentes vélo-palatines.

Installation

Identique à l’intervention de chéiloplastie.


Fermeture d’une fente vélo-palatine en deuxtemps, avec fermeture du voile par véloplastieintravélaire à 6 mois, suivie d’une fermeturepalatine entre 12 et 18 mois.

1er temps de fermeture vélaire par véloplastie intra-vélaireCette technique a été décrite d’abord par Kriensen 1967 et améliorée par Sommerlad plusrécemment (fig. 1).Mise en place de l’ouvre bouche de Dott(adapté au nourrisson).Après infiltration à la lidocaïne adrénalinée 1 %du voile et de la fibro-muqueuse palatine, inci-sion au niveau des berges de la fente vélo-palatine(s’il ne s’agit que d’une fente vélaire isolée, l’inci-sion est étendue en avant sur la ligne médiane dupalais, quasiment jusqu’au canal palatin).

Décollement sous-périosté à la rugine de Veau,d’avant en arrière, permettant d’exposer le bordpostérieur des lames palatines. Ce lambeaumuco-périosté est soulevé au crochet de Gillieset la dissection est réalisée à la rugine, jusqu’àexposer l’insertion du tendon du muscle ten-seur du voile. Il est nécessaire d’individualiserdans le même temps le pédicule palatin posté-rieur circonscrit à la rugine de Trélat. Lamuqueuse nasale est libérée des lames palatines,puis individualisée d’avant en arrière des mus-cles palato-pharyngien et élévateur du voile.Après mobilisation de la muqueuse nasale, il estpossible de débuter sa fermeture par un mono-filament résorbable 6/0 (aiguille ronde, 1/2 cer-cle), mettant ainsi en tension et facilitantsecondairement la dissection musculaire duplan muqueux nasal.

Les fibres du muscle palato-pharyngien situéesen dedans du tendon du tenseur sont libéréesau bistouri et aux ciseaux pointus du bord pos-

Traitement primaire des fentes vélo-palatines


térieur de chaque lame palatine, en s’assurantde ne laisser aucune fibre adhérente au planmuqueux nasal. Il peut arriver de perforer acci-dentellement le plan muqueux nasal, sansconséquence pour la suite. Lorsque la fente est large, il peut être nécessairede libérer le tendon du tenseur pour obtenirune translation suffisante de chaque hémi-voileen dedans et en arrière. La libération à la ruginede la face interne de l’aile interne de la ptéry-goïde est alors effectuée par la voie d’abord ; sicela n’est pas suffisant pour une suture médianesans tension, il est possible de fracturer le cro-chet de l’aile interne de la ptérygoïde et de leluxer en dedans par cette même voie, sans réali-ser de nouvelle incision. Le but est de n’avoiraucune tension sur la suture musculaire.

La dissection se poursuit de la même façon dansla moitié postérieure du voile, permettant derepérer le corps du muscle élévateur. Il doit êtreexposé de chaque côté en le décollant de lamuqueuse orale dans sa partie interne, sansexcès pour ne pas compromettre sa vascularisa-tion. Les muscles sont suturés sur la ligne médianepar des points séparés au fil résorbable tressé5/0. Suture du plan muqueux buccal par pointsséparés résorbables 5/0 et 6/0.

2e temps de fermeture de la fente osseuseLa fermeture du voile à 6 mois par véloplastieintravélaire entraîne après quelques mois unediminution de la largeur de la fente palatine parcroissance et horizontalisation des lames pala-tines. Une fermeture de la fente palatine devientpossible entre 12 et 18 mois sans déplacementde la fibro-muqueuse, limitant ainsi les risquesd’endognathie secondaire.

Infiltration de la fibro-muqueuse à la lidocaïneadrénalinée 1 %.Incision de la partie antérieure du voile, surenviron 5 mm, dans sa partie médiane jusqu’àatteindre une zone non scléreuse.Fig. 1. – Véloplastie intravélaire, a : incisions ; b : libération

des muscles palato-pharyngiens et élévateurs du voile ; c :suture des plans nasal et musculaire ; d : suture muqueusefinale.

a

b

c

d

Traitement primaire des fentes vélo-palatines 265

Incision des berges de la fente osseuse à la jonc-tion entre muqueuse nasale et fibromuqueusepalatine. Les incisions latérales se rejoignent enavant au niveau du canal palatin antérieur (s’iln’y a pas de fente alvéolaire associée).Une hémostase du pédicule palatin antérieur oude ses branches est parfois nécessaire.Décollement de la fibro-muqueuse palatine surtoute l’étendue de chaque lame. Repérage dupédicule palatin postérieur et libération com-plète de celui-ci.Des incisions longitudinales et parallèles sontréalisées sur le périoste latéral, à la face pro-fonde de la fibro-muqueuse de part et d’autre.Associées à des manœuvres douces d’étirementau crochet de Gillies, elles permettent uneexpansion latérale de la fibro-muqueuse.Dissection de la muqueuse nasale par rapportaux lames palatines de part et d’autre. Lorsquela fente palatine est large, il peut être nécessaired’utiliser la muqueuse vomérienne pour fermerle plan nasal en réalisant une incision sagittalesur le vomer, et en réclinant de part et d’autreles lambeaux muqueux.La suture du plan nasal est réalisée au monofi-lament résorbable 5/0 et 6/0 (intérêt d’unepetite aiguille pointe ronde, demi-cercle).Suture de la fibro-muqueuse (plan buccal) au filrésorbable tressé 4/0 ou 5/0.Mise en place pour certains d’une orthèsehémostatique pour 24 heures (une empreinteest réalisée en préopératoire).

Variante

Fermeture d’une fente palatovélaire en un tempspar urano-staphylorraphie selon la technique deVeau-Wardill-Kilner (fig. 2).Après infiltration à la lidocaïne adrénalinée 1 %de la muqueuse vélaire et de la fibro-muqueusepalatine, incision au niveau des berges de lafente palato-vélaire à la jonction muqueusenasale et fibro-muqueuse palatine.

Des incisions palatines latérales sont réalisées àla jonction entre la fibro-muqueuse et lamuqueuse de la crête alvéolaire. Deux lambeauxpédiculés sur les artères palatines postérieuressont soulevés à la rugine de Veau. Les pédicules sont circonscrits au crochet deTrélat, libérés à la pointe du bistouri en suivantle grand axe de l’artère. Par l’extrémité postérieure de la cicatrice laté-rale, le crochet de l’aile interne de la ptérygoïdepeut être luxé en dedans pour mobiliser endedans le muscle tenseur du voile et diminuerainsi les tractions sur la ligne médiane.

La muqueuse nasale est libérée des lames pala-tines en sous-périosté. Lorsque la fente palatineest large, il peut être nécessaire d’utiliser lamuqueuse vomérienne pour fermer le plannasal en réalisant une incision sagittale et récli-nant, de part et d’autre, les lambeaux muqueux.La suture du plan nasal est réalisée au monofi-lament résorbable 4/0 et 5/0. Les sutures mus-culaires et de la muqueuse orale sont réaliséescomme décrites dans la véloplastie intravélaire.

Fig. 2. – Fermeture d’une fente palato-vélaire en un temps avecincisions latérales et décollement des lambeaux palatins.


Ce procédé a pour avantages de limiter le nom-bre de gestes opératoires et de fistules palatinesrésiduelles mais risque d’entraîner des troublesde croissance du maxillaire en raison des zoneslatérales laissées en cicatrisation dirigée(sources en outre d’endognathie secondaire).

Suites opératoires

• Première nuit en salle de soins post-interven-tionnelle pour certains (SSPI).

• En fonction des équipes, reprise de l’alimenta-tion le jour même au biberon tétine, biberoncuillère ou cuillère, avec ou sans orthèse pro-tectrice.

• Les antalgiques sont adaptés après évaluationde la douleur (échelle EDIN).

• Antibiotiques pendant 6 jours, corticoïdes etantiémétiques sont systématiques pour cer-tains.

• Lavage des fosses nasales au sérum physiolo-gique avant chaque repas.

• Contrôle postopératoire à 3 semaines.


• Hémorragie postopératoire nécessitant unereprise chirurgicale.

• Troubles cicatriciels palatins avec fistule,voire réouverture de la fente.

• Troubles phonatoires séquellaires.

Objectifs

La fermeture d’une fente alvéolaire se fait parune gingivo-périostoplastie (GPP) associée àune greffe osseuse maxillaire d’os spongieuxd’origine iliaque.L’intervention est réalisée entre 5 et 6 ans,avant l’éruption des incisives définitives, aprèspréparation orthodontique (orthopédique)d’expansion du maxillaire à l’aide d’un Quad-Hélix amovible. Le but de l’intervention est de mettre en conti-nuité l’arcade maxillaire et d’offrir à l’incisivelatérale, lorsqu’elle est présente, une possibilitéd’éruption en bonne position, la descente de ladent dans le greffon renforçant le volumeosseux.

Installation

Installation type en chirurgie orale.Patient en décubitus dorsal, billot sous lesépaules et sous la hanche où se fait le prélève-ment. Intubation oro-trachéale, par sonde pré-formée ou armée fixée en position médiane surla lèvre inférieure.

Intervention

1er temps : prélèvement osseuxLe prélèvement de la greffe osseuse est réalisé auniveau de crête iliaque, laissant une cicatrice quine devra pas être confondue avec un abordd’appendicectomie (cf chapitre correspon-dant). Si deux GPP doivent être réalisées dansles fentes bilatérales, la même cicatrice serareprise à 6 mois d’intervalle pour le prélève-ment osseux.

2e temps : gingivo-périostoplastie En cas de présence d’un Quad-Hélix amovible,il faut l’enlever pour la durée de l’intervention.Infiltration à la lidocaïne adrénalinée à 1 % dela muqueuse vestibulaire du côté du petit frag-ment et du grand fragment, de la gencive atta-chée et de la muqueuse vestibulaire des bergesde la fente, ainsi que de la fibro-muqueuse pala-tine en regard des berges de la fente. Incision de la muqueuse au niveau des deuxberges de la fente alvéolaire. Incision aux colletsdes dents en respectant les languettes interden-taires sur tout le long du petit fragment enallant jusqu’en regard de la 2e molaire lactéale(fig. 1).Décollement sous-périosté permettant d’expo-ser l’ensemble des berges de la fente en prenantgarde de ne pas blesser un éventuel germe den-taire intra-osseux. Du côté du petit fragment, ladissection sous-périostée est étendue sur toutela face antérieure du maxillaire, en hautjusqu’au nerf infra-orbitaire et en arrièrejusqu’au cintre zygomato-maxillaire. Au niveau

Traitement primaire des fentes alvéolaires


de la fente, il doit remonter jusqu’à l’aplomb durebord inférieur de l’orifice piriforme, dans lebut de greffer toute la hauteur de la fente alvéo-laire. Ce temps est capital pour obtenir à termeune bonne hauteur d’os. Au niveau du palais, lafibro-muqueuse est décollée, jusqu’à individua-liser la jonction avec la muqueuse nasale. Ducôté du prémaxillaire, l’incision est pratiquéeentre la muqueuse buccale et la muqueusevomérienne. La dissection met ainsi en évi-dence l’ensemble de la fente osseuse alvéolaireet rétro-alvéolaire (fig. 2).

FermetureLa fermeture comprend trois plans : nasal, pala-tin, puis vestibulaire. Les greffons osseux spon-gieux sont mis en place juste avant la réalisationdu dernier plan.

Plan nasal : la muqueuse nasale étant individua-lisée de part et d’autre de la fente alvéolaire, elleest fermée sur toute sa longueur au fil résorba-ble 5/0 pour rétablir le plancher de la fossenasale postérieure. Il est nécessaire de vérifierl’étanchéité de la suture par un lavage de la fossenasale homolatérale au sérum physiologique.La parfaite fermeture du plan nasal est indis-pensable à la réussite de l’intervention.

Plan palatin : la muqueuse buccale et la fibro-muqueuse palatine sont fermées par des pointsséparés de fil résorbable 5/0.Mise en place de la greffe osseuse qui est tasséeau chasse-greffon. L’os doit occuper toute lahauteur de la fente alvéolaire, depuis le bordinférieur de l’orifice piriforme jusqu’au bordlibre de la crête alvéolaire, ainsi que toute ladimension antéro-postérieure, quasimentjusqu’au canal palatin antérieur.

Plan vestibulaire : pour permettre ce plan, unecontre-incision postérieure verticale à l’aplombde la 2e molaire lactéale est réalisée sur le lam-beau muco-périosté vestibulaire, afin de per-mettre une translation en bas et en avant dulambeau. Il est parfois nécessaire de réaliser uneou plusieurs incisions périostées horizontales etverticales à la face profonde du lambeau pouraugmenter sa translation. Il peut être utile éga-lement de pratiquer des manœuvres d’exten-sion du lambeau à l’aide de crochets, de façon àce qu’il puisse être translaté sans aucune ten-sion. Cette suture doit recouvrir parfaitement lagreffe osseuse. Réapplication des languettes

Fig. 1. – Schéma des incisions (fente alvéolaire gauche).

Fig. 2. – Visualisation de la fente alvéolaire osseuse aprèsdécollement sous-périosté des lambeaux muqueux.

Traitement primaire des fentes alvéolaires 269

interdentaires du lambeau vestibulaire transla-tées en avant, et sutures de celle-ci par despoints séparés de fil résorbable 5/0.

Variante

Il est possible de débuter par l’incision du côtédu petit fragment, de faire le décollement duvaste lambeau muco-périosté, de le translatervers la fente alvéolaire, et enfin d’inciser côtéinterne selon l’endroit où se positionne le lam-beau translaté. Cela permet d’être certain de nepas avoir à suturer le plan vestibulaire sous ten-sion.

Suites opératoires

• Lavage de la cavité buccale, brossage des dentset remise en place du Quad-Hélix.

• Pour certains, reprise de l’alimentation à par-tir de j2/j3. L’enfant peut boire de l’eau pen-dant ces 2-3 premiers jours. Pas de mouchagependant 1 mois.

• Soins locaux au niveau du site de prélèvement,billot ou coussin sous le genou si douleurs auniveau de la hanche prélevée.


• Complication du prélèvement osseux iliaque.• Infection du site opératoire, exposition

osseuse et perte du greffon.

Objectifs

Exérèse complète du kyste et de son éventuellefistule.Les kystes (ou fistules) d’origine branchiales’étagent entre le conduit auditif externe etl’articulation sterno-claviculaire, dans la partieantéro-latérale du cou (fig. 1) : – les uns, sus-hyoïdiens, dérivent du 1er arc ; ce

sont les kystes et fistules auriculo-bran-chiaux ;

– les autres, sous-hyoïdiens, dérivent le plussouvent du 2e arc, très rarement du 3e arcbranchial.

Ces kystes sont la plupart du temps unilatéraux,uniloculaires. Ils se présentent soit isolément,soit prolongés à un pôle ou aux deux, par untractus fibreux qui suit le trajet anatomique des fistules complètes. Quatre variétés sontdécrites :– type I : superficiel, le kyste est sous l’aponé-

vrose cervicale superficielle, en avant du mus-cle sterno-cléido-mastoïdien ;

– type II : prévasculaire, c’est le type le plus fré-quent ; le kyste est situé au-dessous de l’apo-névrose cervicale moyenne, en avant des grosvaisseaux, auxquels il peut adhérer ;

– type III : intervasculaire, le kyste présente unprolongement interne ou supérieur, vers labase du crâne, qui s’insinue entre les deuxcarotides ;

– type IV : intravasculaire, le kyste est alors situéentre les deux carotides et la paroi pharyngéelatérale. En cas d’infection, il pourrait êtrepris pour un phlegmon périamygdalien. Dans cette forme, il siège au voisinage du XIqui devra être soigneusement disséqué lors del’exposition de la paroi postérieure du kyste.

Les fistules latérales du cou, encore appelés fis-tules du 2e arc branchial sont rares (0,4 % destumeurs du cou). Les fistules complètes sont lesplus fréquentes, mais le nombre des fistulesborgnes internes est sous-estimé, car on nedécouvre que celles qui se compliquent. Le trajet fistuleux est un canal d’épaisseur varia-ble, perméable dans les fistules complètes,fibreux dans les fistules borgnes. Il s’enfonce endedans et en haut, traverse le peaucier, l’aponé-vrose cervicale superficielle, croise en dehorsl’omo-hyoïdien et se recourbe en dedans pourgagner le carrefour carotidien. À la hauteur del’os hyoïde, il plonge entre le XII et le ventrepostérieur du digastrique, passe entre carotidesinterne et externe pour s’aboucher dans le pha-rynx (fig. 2).L’orifice interne se trouve classiquement auniveau de la fossette de Rosenmüller mais onpeut le trouver sur le pilier antérieur, le pilierpostérieur, le bord libre du voile, dans la fossettesus-amygdalienne de His ou dans le sinus piri-forme.

Kystes et fistules du 2e arc branchial


Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale.Sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale, le patient est en décubitus dorsal, unbillot sous les épaules, la tête en hyperextension,tournée du côté opposé à la lésion. Le champ opératoire comprend toute la facelatérale du cou des clavicules en bas et la cavitébuccale en haut dont l’asepsie sera réalisée.


Il n’y a habituellement pas de difficultélorsqu’on intervient à distance de tout épisodeinfectieux. Le traitement chirurgical des fistulesdoit être complet d’emblée pour éviter la surve-nue d’une récidive. Selon la longueur du trajetfistuleux, une deuxième incision cervicale hautepeut être nécessaire. Les incisions doivent êtrehorizontales, dans des plis du cou.

La première incision basse sera très courte, cen-trée sur l’orifice inférieur dans lequel on tentede passer un crin et autour duquel on fera unebourse avec un fil non résorbable qui sert detracteur. La dissection basse s’effectue sans dif-ficulté, sous le muscle platysma ; l’hémostase estfaite pas à pas en sachant qu’il n’y a aucun rap-port vasculaire à cet endroit.Parfois, lorsqu’il est superficiel, le kyste est sousl’aponévrose cervicale superficielle, en avant dumuscle sterno-cléido-mastoïdien.Le plus souvent, le bord antérieur du musclesterno-cléido-mastoïdien doit être découvert,libéré et récliné en arrière. Le kyste est alorsdécouvert aisément. La dissection est menée aucontact de la paroi du kyste, éventuellementaprès ponction de celui-ci, pour limiter la voied’abord. S’il y a eu plusieurs épisodes infec-tieux, il existe du tissu fibreux péricapsulaire àtravers duquel il faut passer pour parvenir à lacapsule elle-même, ce qui peut s’avérer difficile,car la dissection devient moins facile. Rappe-lons l’importance de repérer le XI qui, dans cer-taines formes, adhère à la face postérieure dukyste.

La seconde incision siège à mi-chemin entre lagrande corne de l’os hyoïde et la mandibule.C’est par elle que l’on pourra explorer la régioncarotidienne. La partie basse de la fistule estlibérée jusqu’à cette seconde incision. Le muscleplatysma est sectionné et la partie inférieure dela fistule récupérée. Le plus souvent, la fistulepasse en avant de la carotide interne, au-dessusdu XII, puis sous le digastrique et au-dessus dunerf laryngé supérieur et du IX pour rejoindrela région amygdalienne. La dissection menée au

Fig. 1. – Topographie des kystes et fistules cervicales. Enpointillés : aire des kystes et fistules du 1er arc. En traitspleins : aire des kystes et fistules du 2e arc.

Fig. 2. – Trajet fistuleux cervical entre les éléments vasculo-nerveux. ACC : artère carotide commune ; ACI : artèrecarotide interne ; ACE : artère carotide externe ; NL : nerflaryngé.

Kyste et fistules du 2e arc branchial 273

contact de la fistule est d’autant plus aisée quel’on a pu la cathétériser. La section de la fistulese fait, après ligature, au ras du pharynx. Cer-tains préconisent une amygdalectomie complé-mentaire. Beaucoup plus rarement, la fistulepasse en arrière de la carotide interne, surcroisele XII et le nerf laryngé supérieur, passe en des-sous du IX et se dirige en avant en bas et endedans pour s’aboucher dans le sinus piriforme(il s’agit en fait d’une fistule du 3e arc bran-chial).Un drainage aspiratif est mis en place et laissé48 heures.Au contact de la paroi pharyngée, des points decapitonnage sont faits au fil résorbable.

Fermeture• Le muscle platysma est suturé au fil résor -

bable.

• Un drainage aspiratif doit donc être mis enplace. Il sera laissé 48 heures.

• L’incision cutanée est fermée par des pointsséparés (monofilament non résorbable 5/0)ou par un surjet intradermique.

Suites opératoires

• Soins antiseptiques locaux quotidiens.• Sortie après l’ablation du drain.• Alimentation normale.• Traitement antalgique systématique pendant

48 heures, puis uniquement à la demande.• Ablation des sutures au 7e jour. Les massages

débutent au 10e jour.

Objectif

Exérèse complète du kyste et du tractus thy-réo-glosse.Ce tractus comporte deux portions dis-tinctes :– une portion sus-hyoïdienne, qui débute au

foramen cæcum et se dirige en bas et enavant vers l’os hyoïde auquel elle adhèretrès intimement ;

– une partie sous-hyoïdienne, qui va de l’oshyoïde au sommet de la pyramide deLalouette.

Le kyste peut être isolé, mais plus souvent estassocié à un tractus perméable ou à un cordonfibreux. Les différentes localisations possibles de ceskystes sont le foramen cæcum, les régions sus-hyoïdienne, sous-hyoïdienne, préthyroïdienne,précricoïdienne et sus-sternale. On peut ren-contrer des formes latérales, parfois plaquéescontre l’aile du cartilage thyroïde, qui peuventfaire discuter un kyste ou une fistule branchialelatérale. Parfois, le kyste est sous-mental et seulel’intervention permettra de le différencier d’unkyste dermoïde. La fistulisation à la peau,qu’elle soit spontanée ou chirurgicale, est tou-jours liée à une surinfection ; en effet, le corpsthyroïde au cours de sa migration embryolo-gique ne contracte aucun rapport avec la peau(fig. 1).

Le kyste a un contenu variable : en général liquide,épais, filant, de couleur citrine, il peut devenirpuriforme en cas de surinfection, voire hémorra-gique. On peut retrouver du tissu thyroïdien auvoisinage du kyste (3 à 36 % des cas).

Kystes du tractus thyréo-glosse

Fig. 1. – Localisations anatomiques des kystes du tractusthyréo-glosse.


Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale.Sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale, le patient est en décubitus dorsal, unbillot sous les épaules, la tête en hyperextensionsur un rond de tête viscoélastique. Le champ opératoire comprend toute la faceantérieure du cou jusqu’aux clavicules en bas etla cavité buccale dont l’asepsie sera réalisée.


Le traitement est bien codifié depuis Sistrunckqui a proposé de réaliser l’exérèse systématiquedu corps de l’os hyoïde, en raison de la présenceen son sein d’inclusions épithéliales, ainsi quedes rapports étroits entre le tractus et le périostehyoïdien.

L’incision cutanée est horizontale dans un plidu cou, centrée sur le kyste ou la fistule ; en casd’adhérence à la peau, on fera une résection decelle-ci en quartier d’orange. Le muscle pla-tysma est incisé. Le kyste est bien souventdécouvert aisément au-dessus du plan des mus-cles infra-hyoïdiens.

La dissection est menée au contact du kyste, ensectionnant les tractus fibreux inférieurs et laté-raux.Elle se poursuit le long du tractus jusqu’à l’oshyoïde au-dessus du plan des muscles infra-hyoïdiens. Les fibres des muscles infra-hyoï-diens sont alors sectionnées au contact du bordinférieur du corps de l’os hyoïde. Les petitescornes de l’os hyoïde sont prises avec des pincesKocher et le corps de l’os hyoïde est sectionné àsa partie antérieure au bistouri, et aux ciseauxde Mayo à sa partie postérieure. Une pince deKocher prend alors le corps de l’os hyoïde quiest libéré de ses attaches postérieures au niveaude la loge hyo-thyro-épiglottique. Les insertionshyoïdiennes des muscles supra-hyoïdiens sont à

leur tour sectionnées. À ce niveau, il faut fairel’hémostase à la pince bipolaire de l’artèresupra-thyroïdienne de Salmon.

La dissection se poursuit ensuite dans la base delangue, jusqu’au foramen cæcum. C’est danscette portion que le geste chirurgical doit êtreparticulièrement minutieux, car le tractus esttoujours ténu, fin et se déchire facilement lorsd’une simple traction même légère. L’hémos-tase doit être particulièrement minutieuse pouréviter tout hématome, dont la survenue pour-rait se révéler catastrophique.

Au niveau de la langue des points musculairesde capitonnage sont faits au fil résorbable. Les muscles supra- et infra-hyoïdiens sont rap-prochés au fil résorbable.Le muscle platysma est suturé au fil résorbable.Un drainage aspiratif doit donc être mis enplace. Il sera laissé 48 heures.L’incision cutanée est fermée par des pointsséparés (monofilament non résorbable 5/0) oupar un surjet intradermique. Le pansement serésume à une compresse sèche et une bandeadhésive.

Suites opératoires

• Soins antiseptiques locaux quotidiens.• Sortie après l’ablation du drain.• Alimentation normale.• Traitement antalgique systématique pendant

48 heures, puis uniquement à la demande.• Ablation des sutures au 7e jour. Les massages

débutent au 10e jour.


• Hématome compressif avec risque asphy -xique.

• Récidive en cas d’exérèse incomplète.

Objectifs

Corriger un trouble de développement ou uneperte de substance acquise au niveau de lamandibule, de la symphyse ou du maxillairepar réalisation d’une ostéotomie suivie del’élongation du cal, afin d’accroître la taille dela zone d’ostéotomie et ainsi obtenir un gainde taille et/ou de volume osseux ainsi que desparties molles.

Installation

Installation type en chirurgie orale et facialeavec intubation naso-trachéale.

Distraction mandibulaire

Mise en place d’un distracteur endo-buccalmono- ou bidirectionnel de type Vazquez-Diner (fig. 1)

• Infiltration de la muqueuse vestibulairedepuis la 2e prémolaire jusqu’au col ducondyle et la base de l’apophyse coronoïde, à lalidocaïne adrénalinée.

• Incision vestibulaire inférieure, quasiment à lajonction avec la muqueuse jugale afin deconserver un lambeau muqueux suffisantpour recouvrir le distracteur au moment de lasuture finale.

• Exposition sous-périostée de toute la faceexterne de la branche montante et horizon-tale, y compris des bords (antérieur et posté-rieur pour la branche montante, supérieur etinférieur pour la branche horizontale). Lapoche sous-périostée doit être de taille suffi-sante pour placer le distracteur dans la posi-tion souhaitée.

• Marquage à l’encre du trait d’ostéotomieprévu d’après l’étude radiologique et la simu-lation sur modèle.

• Vérification du bon positionnement du dis-tracteur par rapport au trait prévu. Le distrac-teur est légèrement ouvert pour repérer lefutur placement des vis ou broches de fixationde part et d’autre du trait d’ostéotomie, enévitant les germes dentaires.

• Réalisation de l’ostéotomie selon le schémaprévu : ostéotomie de la corticale externe à lafraise, au piezotome ou à la scie, complétée par

Distraction sur le massif facial

Fig. 1. – Distraction mandibulaire.


des échancrures bicorticales au niveau desbords de la mandibule (antérieur et postérieurpour la branche montante, supérieure et infé-rieur pour la branche horizontale), facilitantainsi la « fracture en bois vert » ultérieure de lacorticale interne.

• Vérification sur la table d’instrumentation dubon fonctionnement du distracteur.

• Mise en place du distracteur le long de la cor-ticale externe. Les vis ou broches supérieuresou postérieures sont introduites par voietransjugale (distraction branche montante)ou par voie endo-buccale (distraction branchehorizontale). Les vis ou broches peuvent êtrepositionnées en mono- ou bicortical, en fonc-tion des données cliniques et radiologiques dupatient. Le vecteur de distraction est défini aucas par cas.

• L’ostéotomie est complétée au niveau de lacorticale interne au ciseau à os, ce qui mobilisele foyer de fracture. On prendra garde à ne pasléser le nerf alvéolaire inférieur.

• Mise en place des vis ou broches inférieures ouantérieures (selon la même technique).

• Vérification du bon fonctionnement du dis-tracteur par une distraction de 0,5 mm (1 tourde la tige de distraction).

• Fermeture de la voie au fil résorbable enrecouvrant la totalité du distracteur et unepartie de la tige de distraction.

Protocole de distraction : après une phase delatence de 3 à 5 jours, la distraction est débutéeau rythme d’1 mm par jour en 1 ou 2 séances.L’activation est réalisée d’abord par le chirur-gien, puis par les parents sous l’assistance duchirurgien, et enfin par les parents seuls. Après obtention de l’allongement souhaité, ledistracteur est laissé en place de 4 à 8 semainesen fonction du plan de traitement orthodon-tico-chirurgical. L’ablation du distracteur estréalisée sous anesthésie générale par voie endo-buccale.

Distraction symphysaire (fig. 2)

• Infiltration du vestibule inférieur à la lido-caïne adrénalinée.

• Incision de la muqueuse vestibulaire de canineà canine. Une dissection sous-périostée estréalisée jusqu’au rebord inférieur de la sym-physe mandibulaire, avec repérage de part etd’autre de l’émergence des nerfs alvéolairesinférieurs. Un décollement minimum du lam-beau gingival est réalisé vers le haut afin delibérer un espace suffisant pour l’ostéotomieverticale.

• Les reliefs des racines dentaires et/ou desgermes dentaires sont repérés à la palpation etsur la radiographie afin de déterminer le lieude passage du trait d’ostéotomie. Celle-ci estréalisée le plus souvent entre les incisives cen-trales ou parfois entre la canine et l’incisivelatérale. L’ostéotomie médiane est préférable,d’autant plus que les canines définitives sontsouvent retenues à l’état de germe chez l’en-fant au moment de la distraction.

• L’ostéotomie bicorticale est réalisée à la scieoscillante sur les 4/5 inférieurs de la hauteur,puis complétée par l’ostéotomie à la fraise deLindeman fine à la partie antérieure de l’osalvéolaire en soulevant le lambeau gingival.L’ostéotomie du versant lingual de l’os alvéo-laire est complétée au ciseau à os, en prenantgarde de ne pas blesser la muqueuse.

Fig. 2. – Distraction symphysaire.

Distraction sur le massif facial 279

• Une pince à expansion est glissée dans le traitd’ostéotomie permettant de compléter sibesoin la fracture du versant lingual et s’assu-rer de la mobilité des fragments sans léser parétirement la gencive.

• L’appareil de distraction est mis en place et lesminiplaques de fixation inférieures sont adap-tées à la courbure de la symphyse. Celles-cisont fixées par des vis monocorticales de 3 ou5 mm en prenant garde de ne pas léser lesracines et/ou les germes dentaires.

• Les miniplaques supérieures sont fixées soitdirectement sur l’os alvéolaire, soit sur desgouttières dentaires en résine, en prenantgarde de ne pas léser les couronnes.

• La fermeture est réalisée au fil résorbable enlaissant exposée la partie supérieure du dis-tracteur.

Protocole de distraction : après une phase delatence de 3 à 5 jours, la distraction est débutéeau rythme de 0,5 mm par jour. L’activation estréalisée d’abord par le chirurgien, puis par lesparents sous l’assistance du chirurgien, et enfinpar les parents seuls. Après obtention de l’allongement souhaité, ledistracteur est laissé en place 5 semaines. L’abla-tion du distracteur est réalisée sous anesthésielocale ou générale par voie endobuccale. Unmatériau composite est scellé entre les deuxgouttières afin de maintenir l’écartement entreles fragments. Après 7 jours de cicatrisationmuqueuse, le traitement orthodontique peutêtre repris.

Distraction maxillaire

Mise en place d’un distracteur endo-buccalhybride, comprenant deux plaques à appuizygomatique, un double arc orthodontique, destiges verticales de liaison, des vis de distraction(fig. 3).Technique identique à celle décrite dans l’ostéo-tomie de type Le Fort 1 classique, les spécificitésdu geste concernent la mise en place du distrac-teur.

Avant réalisation du trait d’ostéotomie et mobi-lisation du maxillaire, les deux miniplaquessont fixées par des vis de 4 ou 5 mm sur la par-tie la plus épaisse des zygomas droit et gaucheen prenant garde de ne pas léser les nerfs sous-orbitaires. Un décollement sous-périosté largeest indispensable pour obtenir une expositionsuffisante du corps de chaque zygoma. On véri-fie avant fixation des plaques que la tige verti-cale vient correctement se positionner enarrière de l’écrou relié au double arc. Si besoin,la tige est torquée afin d’obtenir un alignementparfait avec l’écrou.L’ostéotomie de Le Fort 1 est alors réalisée, avecmobilisation du maxillaire après avoir ôté latige verticale. Puis, on adapte la longueur de latige de liaison en la sectionnant au ras de la par-tie supérieure de la plaque zygomatique. Les vis de distraction sont alors placées dechaque côté dans l’écrou du double arc et l’ori-fice taraudé de la tige verticale.Vérification du bon fonctionnement du dis-tracteur par un avancement d’environ 1 mm(deux tours de vis).Fermeture de la voie d’abord vestibulaire supé-rieure au fil résorbable.Protocole de distraction : après une phase delatence de 3 à 5 jours, la distraction est débutéeau rythme d’1 mm par jour en une ou deux

Fig. 3. – Distraction maxillaire.


séances. L’activation est réalisée d’abord par lechirurgien, puis par les parents sous l’assistancedu chirurgien, et enfin par les parents seuls. Après obtention de l’allongement souhaité, les vis de distraction sont sectionnées enconsul tation. Le distracteur est laissé en place 12 semaines, puis l’ablation du distracteur estréalisée sous anesthésie générale par voie endo-buccale.

CHIRURGIE PLASTIQUE ET ESTHÉTIQUE DE LA FACE

Objectifs

Intervention fonctionnelle (normalise lesfonctions ventilatoires) et/ou esthétique (réta-blit des proportions harmonieuses, en répon-dant à une analyse soigneuse des corrélationsmorpho-anatomiques du nez).

Installation

Avoir en salle d’intervention les photographiesaffichées pour visualiser les déformations (pho-tos en noir et blanc, mat, 13 x 18 cm, face, pro-fils, trois-quarts, vue inférieure).Sous anesthésie générale, en léger proclive pourdiminuer le saignement.Installation type en chirurgie faciale avec intu-bation oro-trachéale et préparation antisep-tique endo-nasale. Section des poils narinairespuis méchage par l’instrumentiste avec unemèche de gaze ou un coton imbibés de lido-caïne-naphtazoline à 5 %, pendant 10 minutes.Repérage cutané des différentes structures dunez, ainsi que des traits d’ostéotomie avanttoute infiltration, puis infiltration de petitesquantités (pour ne pas déformer) de lidocaïneadrénalinée du septum, biseau au contact de lamuqueuse, du vestibule narinaire et de la pyra-mide nasale par voie transmuqueuse.


Incision inter-septo-columellaire et inter- ou trans-cartilagineuse (fig. 1)Incision débutée le long du bord antérieur duseptum que l’on fait saillir par traction de lacolumelle par un crochet du côté opposé à lavoie d’abord. L’incision se poursuit en haut eten arrière entre crus laterale du cartilage alaireet cartilage supérieur (ou triangulaire) pour lavoie intercartilagineuse (2 mm en dehors sur laface supérieure de la plica nasi et non sur sonbord libre) ou à travers la crus laterale alairepour la voie transcartilagineuse, sans sectionnerla queue de la crus laterale.

Rhinoplastie

Fig. 1. – Voie d’abord inter-septo-columellaire associée àune voie intercartilagineuse (trait plein), transcartilagi-neuse (pointillés) ou marginale (tirets).


Exposition superficielle : décollement au ras dela face superficielle des cartilages alaires ettriangulaires avec la pointe des ciseaux finsrecourbés, pour exposer les dômes.Exposition du dorsum nasal par ruginationsous-périostée à partir du bord inférieur des ospropres du nez en faisant attention à ne pas dés-insérer les cartilages supérieurs.Exposition profonde endonasale par voie extra-muqueuse (inutile dans les résections limitéespassant au-dessus du dièdre muqueux) : amorcede décollement au niveau du septum par lapointe des ciseaux pour faire apparaître le plande dissection sous-périchondral bleu nacré (voirchapitre Septoplastie). Dissection au décolleurmousse du septum dans sa partie supérieure et àla face profonde des cartilages alaires et supé-rieurs. La jonction des deux zones de décolle-ment isole la muqueuse nasale de la faceprofonde du squelette ostéo-cartilagineux (carti-lages supérieurs et os propres du nez). Il faut réa-liser la dissection de la muqueuse au niveau decette jonction à l’aide d’une rugine ou de ciseauxouverts, en faisant un mouvement de rotation dededans en dehors avec les instruments.Quand le nez est exposé dans sa globalité (facesuperficielle et face profonde), on peut réaliserles gestes adaptés aux anomalies de la pointeet/ou du dorsum.

Techniques de correction des principales anomaliesde la pointe du nez• Diminution de volume de la pointe par résec-

tion céphalique des crus laterales : résectiond’une bande cartilagineuse au bord supérieurde chaque crus laterale, au niveau des deuxtiers paramédians. Il faut respecter le tiers pos-térieur (latéral) des crus laterales pour éviterune dépression postérieure disgracieuse, ainsique leurs parties inférieures (risque de collap-sus narinaire) (fig. 2).

On peut associer à ce geste une modification del’infrastructure des alaires par résection incom-plète du dôme, affaiblissement du ressort carti-lagineux par des hachurages. L’adossement desdômes permet de diminuer une pointe large.

• Création d’une dépression sus-lobulaire :résection de la couche de tissu cellulo-grais-seux du triangle faible de Converse sans dissé-quer trop proche de la peau.

• Relèvement de la pointe : raccourcir le septumpar une résection de 3 à 6 mm (fig. 3) en res-pectant un petit débord en avant de l’épinenasale, rectiligne sur les deux tiers postérieurset plus oblique pour le tiers antérieur (angleseptal antérieur).

• Angle naso-labial trop ouvert avec une lèvresupérieure courte : raccourcir le pied de cloi-son et l’épine nasale, puis en fin d’interventionresolidariser les crus mésiales et le septum parun point pour le soutien de la pointe.

Fig. 2. – Résection céphalique des crus laterales des carti-lages alaires.

Fig. 3. – Résection septale.

Rhinoplastie 285

• Réduction d’une pointe hyperprojetée : réduc-tion cartilagineuse par téléscopage ou section-reconstruction des alaires après réductionseptale.

• Correction d’une columelle pendante parrésection des crus mésiales qui seront refixéesau septum.

• Correction d’une pointe molle : mise en placed’un étai columellaire prélevé au niveau duseptum, après section du muscle depressorsepti. En cas de pointe hypoprojetée avec unétai columellaire insuffisant, le lobule doit êtreaugmenté par une greffe en bouclier (fig. 4).

• Racine de columelle large : rapprochement despieds des cartilages alaires (crus mésiales) parun point perdu en U au monofilament 5/0passé en transcutané à travers deux punctures.

• Les résections narinaires des ailes ou du seuilsont d’indication rare.

Technique de résection de la bosse et de réductiondu dièdre ostéo-cartilagineux• La tendance est à l’ablation limitée et raison-

née de la bosse ostéo-cartilagineuse.• Section sous l’auvent ostéo-cartilagineux de la

bosse en monobloc, dont l’étendue dépend deson importance. La résection peut se poursui-vre assez haut sur l’angle naso-frontal en utili-sant un ostéotome à double épaulement, enrelevant l’ostéotome vers le nasion (fig. 5).

• Contrôler par la manœuvre d’abaissement dela pointe l’absence d’arête cartilagineuse. Ilfaut se méfier de la reprojection lors du pince-ment de l’ostéotomie latérale : la résection duprofil cartilagineux doit être plus importante

que celle du profil osseux. Si le tiers moyen estétroit, on peut utiliser des greffes cartilagi-neuses pour prévenir le pincement.

• Dans le cas d’une petite bosse : râpage simpleen utilisant une râpe de finition à plus petitesdents, en diminuant l’épaisseur latéralement sinécessaire. En l’absence de méplat et de toitouvert, il n’est pas nécessaire de resserrer ledorsum par les ostéotomies latérales.

• Régularisation et ablation des débris cartilagi-neux. Lavage au sérum et aspiration des débrisrésiduels.

• Fermeture du toit ouvert après ablation de labosse par translation en dedans (« in-frac-ture ») des murs latéraux, possible après l’os-téotomie latérale (cf. infra).

• En cas de diastasis avec un méplat ou au maxi-mum un rail si la peau est fine, on a recours àun greffon cartilagineux ou à la réinclusion dela bosse après l’avoir modelée.

Réaxation d’une pyramide ostéo-cartilagineusenasale déviée• Section aux ciseaux du bord médial des carti-

lages supérieurs juste en dehors de leur jonction avec le septum, puis ostéotomie

Fig. 4. – Étai columellaire pour projeter la pointe et greffeen bouclier.

Fig. 5. – Section de bosse ostéo-cartilagineuse.


paramédiane à l’ostéotome des os propres dunez jusqu’à la racine nasale, à la jonction naso-frontale.

• Réalisation des ostéotomies latérales (fig. 6),selon un trajet classique bas si un affinage dela racine du nez est souhaité, ou « courbeascendant » selon Sheen sinon (tracé légère-ment courbe, oblique de bas en haut). L’ostéo-tomie démarre en endo-nasal au niveau del’orifice piriforme, à travers une boutonnièreincisée dans la muqueuse en regard de la têtedu cornet inférieur. L’ostéotome boutonné estd’abord dirigé en dehors, puis en dedans avecun trajet courbe au-dessous du toit ouvert.L’opérateur tient le manche de l’ostéotome etcontrôle par la palpation la progression decelui-ci sous les impulsions de l’aide quidonne les coups de marteau. L’opérateur doitfermement guider l’ostéotome qui a tendanceà avoir une rotation au niveau du processusfrontal du maxillaire. L’ostéotomie latérale setermine au niveau de la jonction fronto-nasalepar la perception d’un son mat et d’une résis-tance plus importante.

L’ostéotomie latérale peut également être menéede façon discontinue en timbre poste par uneincision cutanée palpébrale inférieure, à traversla peau de la base de l’aile narinaire ou encorepar voie buccale par une voie vestibulaire auniveau de la fosse canine et après un décolle-ment sous-périosté du trajet d’ostéotomie.

Une fois l’ostéotomie latérale réalisée, l’ostéo-tome droit est repositionné dans le trait para-médian, et l’auvent ostéocartilagineux estmobilisé par une « out » puis une « in-frac-ture ». La même procédure, est réalisée encontro-latéral et permet de fermer le toit ouvert(fig. 7) par un pincement bilatéral des frag-ments ostéotomisés.

Après réalisation des gestes prévus :– rinçage endo-nasal et buccal au sérum phy-

siologique et aspiration des caillots sanguinset débris tissulaires ;

– ablation du packing éventuel ;– sutures par des points séparés de fil tressé

résorbable 5 ou 6/0 ;– mise en place d’attelles endo-nasales de sili-

cone de part et d’autre de la cloison pouravoir un soutien interne et protéger la cicatri-sation des perforations muqueuses. Lesattelles sont maintenues par un point en U aumonofilament 4/0 passé par une aiguilledroite. Méchage hémostatique de 24 heures sinécessaire. D’autres utilisent un méchageendonasal bilatéral pour une semaine, sansattelle ;

– pansement : application de bandes de stéris-trips de 1 cm qui emmaillotent la pointe dunez et le dorsum pour 1 semaine ;

– mise en place d’une attelle externe appuyéesur le front (plâtrée, métallique, résine ther-moformable, etc.) conformée extemporané-ment et fixée à la peau par des sparadraps.Fig. 6. – Ostéotomies latérales.

Fig. 7. – Fermeture du toit ouvert.

Rhinoplastie 287

Variantes

Voies d’abordIncision marginale inférieure : – suit le bord inférieur du cartilage alaire et

expose sa face superficielle ;– associée à une incision intercartilagineuse,

elle permet une luxation en anse de seau de latotalité du cartilage alaire dans la techniquede hachurage ou la section-reconstruction dudôme pour les pointes très larges.

Voie externe de Rethi (fig. 8)• Indiquée pour une chirurgie à ciel ouvert de la

pointe dans les déviations nasales complexes,les pointes très déformées et asymétriques desséquelles de fentes par exemple, pour la fixa-tion des greffons, la réparation des perfora-tions septales. Pour certains, indiquée enpremière intention, y compris sur des nezesthétiques.

• Incision transversale columellaire (rectiligneou en V ou en marche d’escalier) purementcutanée et marginale inférieure bilatérale.

• Dégagement du plan cartilagineux aux ciseauxfins courbes en protégeant les crus mésialeslors de l’incision columellaire.

• Exposition des dômes, des cartilages alaires etsupérieurs.

• Réalisation de divers gestes à ciel ouvert de lapointe du nez et de la voûte septo-triangulaire :adossements des dômes dans les pointes largeset bifides, affinement du plan fibro-graisseuxde la pointe dans les rhinoplasties secondaires.

Technique de la rhinoplastie fonctionnelle et esthé-tique (technique du « Push-Down » de Cottle/Gola)• Indication : hyperprojection nasale avec

cyphose cartilagineuse ou mixte.• Abord inter-septo-collumelaire et intercartila-

gineux en cas de geste associé sur la pointe.• Dissection extramuqueuse.• Ostéotomies latérales ascendantes et recti-

lignes (ligne entre le bord externe de l’orificepiriforme, comme dans l’ostéotomie courbe,et un point situé en dedans et au-dessus ducanthus interne).

• Ostéotomie percutanée de la racine du nez àtravers une ou deux punctures au-dessus de laligne bicanthale, en dessous de la jonctionentre l’os frontal et les os propres du nez.

• Mobilisation latérale en bloc de l’auvent nasalostéo-cartilagineux.

• Section du septum cartilagineux et osseuxsous l’auvent à l’aide d’un ciseau coudé sur leplat qui permet un enfoncement monobloc del’auvent nasal : la section seule suffit pour lespetits enfoncements ; une résection en banderectangulaire (bosse ostéo-cartilagineuse) outriangulaire à base postérieure (bosse cartila-gineuse) est nécessaire si un enfoncementnasal plus important est nécessaire.

Rhinoplasties d’addition ou d’augmentation• Indications : redessiner le dorsum, le tiers

moyen ou la pointe dans le cadre de déforma-tions acquises post-traumatiques plus oumoins importantes, allant de la petite irrégula-rité après râpage pour bosse à l’ensellurenasale.

• Procédés : utilisation le plus souvent de gref-fons prélevés in situ (septum, bosse cartilagi-neuse, bords supérieurs des crus lateralesréséqués) ou à distance (conque, os calvarialou iliaque, fascia lata). Le choix dépend de laqualité de la peau et de l’étendue de la défor-mation.

Les greffons osseux ou cartilagineux sontmodelés finement pour qu’ils soient réguliers etque leur jonction avec le site receveur soit laplus douce possible. Ils sont sinon visibles oupalpables sous la peau, surtout si elle est fine :Fig. 8. – Abord par une voie ouverte prolongée latéralement

par une voie marginale.


– greffe en inlay, greffe marquetée ou en onlay(apposition) ;

– « spreader graft » : greffes d’expansion parécrasement du septum ou de la bosse cartila-gineuse ;

– greffons du dorsum.

Greffes de comblement de l’angle naso-frontal,ou des ensellures localisées par greffes cartilagi-neux en onlay de cartilage septal, de conqueauriculaire, ou ostéo-cartilagineux de bosseremodelée ou encore par étalement d’une lan-guette de fascia lata (fig. 9).

Greffes de reconstruction : osseuses, d’originepariétale, pour la correction d’une ensellure. Reconstruction de l’arête et soutien columel-laire par un montage en tenon-mortaise. Lagreffe dorsale a la forme d’une navette effiléedans sa partie supérieure de 40 x 4-6 mm. Elleest posée sur un lit avivé à la râpe pour une largeassise et un bon encastrement au niveau de l’an-gle naso-frontal. La greffe columellaire légère-ment convexe est encastrée sous l’épine nasale.La jonction des deux greffes doit être en arrièredes dômes sur la ligne de profil.Dans les syndromes de Binder, la greffe doit êtreintroduite par voie vestibulaire pour éviter l’in-suffisance des parties molles.

Greffons au niveau du tiers moyen :– greffons de support des cartilages supérieurs

(« spreader graft » de cartilage septal) de partet d’autre du septum, jusqu’à la valve nasale,pour lutter contre le collapsus nasal ;

– greffon de conque en positionnant la faceconvexe superficiellement pour renforcer lescartilages triangulaires ;

– greffon modelant en onlay sur l’arête nasalepour corriger une déformation en V inversé.

Greffons de la pointe :– greffons de soutien pour corriger le collapsus

alaire, augmenter la projection de la pointe,créer un étai columellaire, et redessiner l’an-gle naso-labial ;

– greffons modelants pour améliorer la défini-tion du lobule, de l’angle columello-lobulaire,ou corriger une columelle bifide ou plate.

Suites opératoires

• Antalgiques de niveau 1.• Vessie de glace sur le visage.• Ablation des mèches entre j1 et j7, puis instil-

lations nasales pluriquotidiennes au sérumphysiologique et à l’huile goménolée.

• Ablation des attelles internes et externe entrej7 et j10. Pour certains, le port de l’attelleexterne est recommandé encore quelquesjours la nuit. L’attelle est parfois modifiée s’il ya eu un œdème postopératoire important.

• Il faut prévenir le patient que le résultat n’estdéfinitif qu’au bout de plusieurs mois et qu’ily a une évolution possible prolongée (rétrac-tions tissulaires) en particulier avec l’utilisa-tion de techniques invasives avec desrésections osseuses/cartilagineuses impor-tantes et des reconstructions complexes.


• Saignements : rarement abondants, prévenuspar une position proclive, un contrôle de latension artérielle pendant et après l’interven-tion et par des techniques d’ostéotomies lesmoins agressives possibles.

• Œdèmes : toujours présents mais rarementmajeurs. Ils peuvent alors déplacer les frag-ments ostéotomisés ou rendre l’attelleexterne inefficace ; il faut alors la refaire.

Fig. 9. – Greffon de comblement du dorsum.

Rhinoplastie 289

• Mobilisation précoce de l’auvent : parl’œdème ou par un traumatisme, il faut réin-tervenir avant la formation du cal pour repo-sitionner l’auvent nasal par manoeuvresexternes.

• « Syndrome du toit ouvert » : troubles vaso-moteurs au niveau du dorsum par contactentre muqueuse nasale et téguments lorsquela voie extramuqueuse a été mal réalisée oupar insuffisance de fermeture du dorsum.

• Irrégularités du dorsum après ablation de labosse : troubles prévenus par un râpage fin etla mise en place d’un greffon surtout si lapeau est fine.

• Ensellure nasale, « nez pincé », collapsus nari-naire ou valvaire : complications liées à desexcès de résections des cartilages qu’il faudracorriger par des greffons.

Objectifs

Reformer un pavillon auriculaire de bonnemorphologie avec :– enfouissement de conque (obtention d’un

angle céphalo-conchal à 80-90°) ;– plicature de la branche postérieure de l’an-

thélix ;– lobule bien positionné et non protrus ;– correction d’une éventuelle hypertrophie

conchale.L’opération se pratique de « 7 à 77 ans ». L’âgeidéal pour cette opération est 10-12 ans,période où le cartilage n’est pas encore troprigide. L’enfant doit être parfaitement motivépour réaliser cette intervention dans de bonnesconditions.Il n’y a aucun bilan complémentaire à fairepour cette opération, hormis un bilan photo-graphique.

Installation

Installation type en chirurgie faciale, tête sur lecôté, champ opératoire perforé incluant l’oreilleet la peau rétro-auriculaire. Pour la deuxièmeoreille, un pansement provisoire est mis enplace sur l’oreille opérée, puis la tête est placéesur l’autre côté, et un nouveau champ perforéest appliqué. Une mèche imbibée d’antiseptiqueest introduite dans le conduit.Deux procédés d’anesthésie sont possibles :

– Anesthésie locale avec une simple prémédica-tion. Mise en place de patch de lidocaïne deuxheures avant. On utilisera de la lidocaïne à1 % adrénalinée avec une infiltration enarrière de l’oreille et au niveau de la mastoïde.Le produit permettra en même temps l’hy-drodissection. On peut éventuellement l’asso-cier à de la ropivacaïne, pour obtenir uneanesthésie plus longue.

– Anesthésie générale. Méthode souvent choisiesurtout chez les enfants de moins de 10 ans.Elle est toujours complétée par une infiltra-tion locale.


Incision rétro-auriculaire à environ 1 cm enavant du sillon rétro-auriculaire. La forme peutêtre en fuseau, en bissac ou en raquette. La lar-geur de la résection cutanée est au maximumde 1 cm (fig. 1).Exposition par discision de la face postérieuredu relief du pavillon en réalisant les hémostasesà la pince bipolaire.Le modelage de l’anthelix est quasi systéma-tique. Il existe de nombreuses techniques,parmi lesquelles deux sont largement utilisées.

Otoplastie

Fig. 1. – Incision auriculaire postérieure en fuseau.


Technique de Stenström modifiéeIl s’agit de rompre le cintre fibroélastique anté-rieur de telle sorte que le cintre postérieur,intact, assure une force de traction centripète,provoquant un enroulement spontané du carti-lage, notamment au niveau du bord postérieurde l’anthelix.L’infiltration du plan cutané antérieur avec de lalidocaïne 1 % adrénalinée permet de faire l’hy-drodissection (séparation du cartilage du plancutané).Une incision antérieure cutanée et cartilagi-neuse est réalisée en regard de la branche posté-rieure de l’anthélix sous le repli de l’hélix pourdécoller le cartilage de la peau à l’aide d’undécolleur fin et courbe, tout le long de l’anthélix.On pratique alors une chondrotomie antérieureà l’aide de râpes courbées spécifiquement pourchaque côté d’oreille, en faisant attention à nepas être transfixiant (chondrotomies partielles),sinon le futur anthélix aura un aspect anguleuxnon naturel (fig. 2).

Cette technique est parfois insuffisante et néces-site l’association du procédé de Mustardé quiconsiste en la mise ne place de points en cadrepostérieurs. La zone de plicature à la face posté-rieure du cartilage est repérée à l’aide d’aided’aiguilles transfixiantes. Pour une plicaturehomogène, on utilise généralement trois pointsen cadre. La tension sera fonction de l’impor-tance de la plicature de l’anthélix voulue (fig. 3).

Technique de la striation antérieure (Reichert)On crée un affaiblissement encore plus impor-tant que dans la technique précédente, puis onconfigure le cartilage, à l’aide d’un bourdonnet,dans la forme voulue pour que lors de la cicatri-sation celui-ci reste dans la position recherchée. Un décollement vers le bord libre de l’oreillepuis une incision transcartilagineuse entre 0,5et 1 cm du bord libre permettent d’aborder laface antérieure du cartilage, depuis le sommetde l’anthélix jusqu’au niveau de l’antitragus. Laface antérieure de l’anthélix est décollée dans unplan sous-périchondral puis striée avec unelame froide sans être transfixiant.Le cartilage est repositionnée et le plan cutanépostérieur fermé.

Fig. 2. – Zone de râpage avec la technique de Stenström.

Fig. 3. – Réalisation des points en cadre pour plicaturerl’anthélix selon la technique de Mustardé.

Otoplastie 293

Un bourdonnet est mis en place de part et d’au-tre de l’anthélix avec une compresse grasse nonadhérente fixée à l’aide d’un fil non résorbabletranscartilagineux maintenu pendant 8 jours(2/0 aiguille droite).

Correction de l’angle céphalo-conchal/enfouisse-ment de la conque (fig. 4)Ce temps n’est pas systématique, la plicature dela branche postérieure de l’anthélix étant suffi-sante pour certaines formes.À partir de l’abord, on réalise un décollementen arrière au niveau de la région mastoïdiennepermettant la résection du muscle auriculairepostérieur et des tissus graisseux avoisinant. Lalogette ainsi créée permet un meilleur enfouis-sement de la conque.L’hémostase doit être soigneuse car l’artèreauriculaire postérieure donne à ce niveau descollatérales pour l’oreille.L’enfouissement est réalisé par un ou plusieurspoints en « U » 3/0 entre le cartilage conchal etle périoste mastoïdien. Il faut prendre relative-ment distal au niveau du cartilage en veillant àne pas traverser la peau de l’autre côté mais enrevanche être assez antérieur au niveau de lamastoïde.La traction des fils permet d’évaluer la bonnefermeture de l’angle céphalo-conchal.

Il faut faire attention de ne pas obstruer leconduit auditif externe par glissement antérieurdu cartilage. Si la conque est trop développée,son enfouissement va rétrécir le méat auditifexterne. Une résection d’un croissant de carti-lage de la conque est alors nécessaire aprèsdécollement sous-périchondral de la face anté-rieure. La résection est plus ou moins impor-tante en fonction de l’hypertrophie constatée.

Traitement du lobule protrusQuelquefois, le lobule reste décollé, donnant unaspect disgracieux d’oreille « en téléphone ». Ilexiste de nombreuses méthodes pour le traite-ment. Les deux principales sont :– la désinsertion du pied de l’anthélix. Le décol-

lement cutané de la face postérieure dupavillon va jusqu’à exposer la queue cartilagi-neuse de l’hélix qui est sectionnée, puis onsectionne l’antitragus ;

– une plastie cutanée en V-Y à la face posté-rieure du lobule qui permet de redraper enarrière le lobule.

PansementUn pansement gras est moulé sur la conque etl’anthélix, au besoin fixé par deux fils en cadretranscartilagineux. Le pansement gras estrecouvert de compresses, puis par une bandemodérément compressive.

Suites opératoires

Un traitement antalgique est prescrit de nou-veau 1 ou 2, adapté à la douleur.Certains vérifient le pansement 24 heures aprèspour s’assurer de l’absence d’hématome. D’au-tres laissent ce premier pansement en placependant une semaine sans y toucher. Une fois lepansement ouvert, les soins antiseptiques sontréalisés tous les jours jusqu’à cicatrisation.Si un bourdonnet a été placé, il est enlevé au 8ejour. Les points sont ôtés entre j8 et j10 en fonc-tion de l’état local.

Fig. 4. – Enfouissement de la conque.


Un bandeau est laissé en place en permanencependant 8 jours, puis la nuit pendant 2 à4 semaines.Les sports de ballon et la piscine sont interditspendant 3 à 4 semaines.


Précoces– Douleur importante : elle nécessite de véri-

fier le pansement à la recherche d’un héma-tome, d’un abcès ou d’un pansement tropcompressif générateur de nécrose partielle.Des sensations douloureuses prolongées nesont pas rares.

– Hémorragie secondaire et hématomes àdrainer pour éviter les complications tellesque infections, chondrites et nécroses.

– Infections localisées ou diffuses nécessitantun drainage et une antibiothérapie adaptée.

Tardives– Récidive du décollement surtout au tiers

supérieur.– Résultat insuffisant ou asymétrique marqué,

mal vécu par les parents et l’enfant.– Chéloïde rétro-auriculaire.

Objectifs

Remise en tension des tissus mous de la face etdu cou ptosés lors du vieillissement normal.Le lifting cervico-facial est indiqué chaque foisque le test de traction cutanée en regard de larégion parotidienne corrige la ptose jugale et labajoue, atténue ou corrige les bandes platys-males et rend au visage son ovale, en souli-gnant la netteté du rebord basilairemandibulaire.

Installation

Installation type en chirurgie faciale et cervicale.Anesthésie générale avec intubation naso-tra-chéale pour ne pas modifier les repères par l’ou-verture de bouche. Une anesthésie localepotentialisée peut suffire en l’absence de gestesassociés. Une infiltration locale au sérum adré-naliné est systématiquement pratiquée, si possi-ble au ras de la capsule parotidienne. Cetteinfiltration se limite à la région parotido-massé-térine et rétro-auriculaire. Le sérum est préféréà la lidocaïne car il ne gêne pas la surveillancesur les rameaux du nerf facial.


Lifting sous le SMAS parotidienIncision cutanée : en deux parties, l’une tempo-rale, l’autre péri-auriculaire (fig. 1).

La partie temporale, oblique en bas et enarrière, se projette sur une ligne allant d’unpoint situé 1cm au dessus de la queue du sour-cil à l’incisure tragale. Cette incision débute enregard du bord antérieur de la patte des cheveuxet se termine au niveau de l’incisure intertrago-hélicéenne. Elle mesure 4 cm environ et affectela forme d’un « S » italique, préservant ainsi, àla fois, la patte des cheveux et la zone glabre pré-auriculaire. La partie péri-auriculaire se décompose ellemême en trois parties :– pré-auriculaire, verticale, suivant le sillon

naturel homonyme en avant du tragus ;

Lifting cervico-facial

Fig. 1. – Lifting cervico-facial : incision cutanée et limitesdu décollement (en grisé) à la région parotidienne.


– infra-auriculaire, autour du lobe de l’oreille.Une mince bande de peau de 2 mm, corres-pondant au socle du lobe, est préservée demanière à rendre plus aisée la repose du lobe ;

- rétro-auriculaire, suivant le sillon homonyme.L’incision remonte plus ou moins haut selonl’âge du patient. Cette incision est parfois pro-longée au niveau mastoïdien en fonction de lalaxité tégumentaire.

Il existe de très nombreuses techniques de lif-tings. La technique exposée est celle du liftingsous le plan du SMAS de la région parotidienneet correspond au décollement de l’unité cuta-néo-musculo-aponévrotique cervico-faciale(UCMA) (fig. 2) limité à la région parotido-massétérine. L’isolement du SMAS de la capsuleparotidienne est facilité par une discision pru-dente qui permet d’accéder d’emblée sur le plancapsulaire parotidien, reconnaissable à sa cou-leur blanche.La discission sous le SMAS préparotidien estpoursuivie jusqu’aux limites de la glande paro-tide, protégeant ainsi le nerf facial intraglandu-laire. Dans la plupart des cas, la dissection est

limitée à la région parotidienne. Si l’on souhaitepoursuivre la dissection en avant ou à la partiesupérieure de la glande, il existe des risques vis-à-vis des rameaux du nerf facial. La branchefrontale du nerf facial apparaît sous le SMAS,0,5 cm au-dessous de l’arcade zygomatiquequ’elle croise approximativement à mi-cheminentre le tragus et la queue du sourcil ; pourl’éviter à ce niveau où elle est particulièrementvulnérable, la dissection se superficialise. Enavant de la glande, la discision prudente et per-pendiculaire à la peau respecte le canal de Sté-non et les branches du nerf facial qui cheminentsur la face superficielle du muscle masséter dansun dédoublement aponévrotique. Les tractus fibreux malaire et massétérin entreSMAS et plans profonds sous-jacents sont sec-tionnés en s’aidant éventuellement du neurosti-mulateur ou en se superficialisant.Au sein du « ligament malaire » existe uneartère perforante, anastomotique entre l’artèretransverse de la face et le réseau sous-dermique,qui nécessite une hémostase soigneuse.À la partie inférieure de la glande, le rameaumandibulaire du nerf facial est préservé ensuperficialisant le décollement. À la partie sous-auriculaire du décollement, lerisque de lésion des filets nerveux très superfi-ciels de la branche auriculaire du plexus cervi-cal superficiel est majoré par l’adhérence de lapeau et du SMAS à l’aponévrose cervicalesuperficielle qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien. À la partie rétro-auriculaire de l’incision, ledécollement sous-cutané limité se fait aucontact du muscle sterno-cléido-mastoïdien etde la mastoïde.

Résection de l’UCMA par traction ferme unidi-rectionnellement, essentiellement vers le haut etlégèrement vers l’arrière en commençant parune résection temporale, triangulaire (fig. 3).Le lambeau cutanéo-musculaire est fortementtracté en haut pendant que l’oreille est abaisséeet que le bord antérieur de l’incision temporaleest tendu horizontalement avec un crochet versl’avant. La mise en place des points de suturetemporaux précède la résection.

Fig. 2. – Décollement de l’UCMA (C : capsule paroti-dienne ; UCMA : unité cutanéo-musculo-aponévrotique ;GP : glande parotide ; P : peau).

Lifting cervico-facial 297

La résection pré-auriculaire, parallélépipé-dique, est déterminée par la position du lobe(cachée par le lambeau d’UCMA en traction).Le lobe et son socle sont positionnés sansaucune tension. La résection rétro-auriculaire, en forme decroissant, permet d’adapter la peau rétro-auri-culaire en excès au pourtour de l’oreille.

Suture de l’unité cutanéo-musculo-aponévro-tique : la réinsertion du SMAS sur ses pointsfixes péri-auriculaires précède toujours lasuture cutanée. Ces gestes sont réalisés aprèscontrôle soigneux de l’hémostase. Lorsqu’ilexiste une importante ptose inférieure, il fautmettre en tension les lambeaux rétro-auricu-laires ou utiliser la technique de platysmapexieau fascia de Loré (cf. infra).Le SMAS est refixé par plusieurs points pro-fonds non résorbables :– à la partie supérieure temporale de l’incision

par 6 à 8 points qui supportent la plus grandepartie de la tension du tégument cervico-facial ;

– à la partie antérieure, en avant de l’oreille par3 points qui ne supportent aucune tension ;

– à la partie inférieure et en arrière de l’oreillepar 4 à 6 points.

Les points antérieurs et inférieurs prennentappui en profondeur sur le cartilage auriculaire.La suture cutanée se fait par un surjet au fil nonrésorbable (6/0) dans les parties temporale etpréauriculaire, aux points séparés dans la partierétro-auriculaire (5/0).Le drainage est aspiratif ou non et le pansementmodérément compressif correctement placé surla zone jugale décollée. Suites opératoiresLes suites postopératoires sont le plus souventsimples avec un léger œdème passager et uneanesthésie cutanée transitoire limitée auxrégions parotido-massétérines décollées et auxlobes des oreilles. La suture rétro-auriculaire estparfois sensible pendant quelques temps.• Réalisation de soins locaux antiseptiques quo-

tidiens avec application de vaseline sur lessutures.

• Ablation des points cutanés à j7 dans la partieantérieure et entre j10 et j14 en arrière dupavillon auriculaire.

Variantes

Lifting sous-cutané purIl s’agit d’un décollement sous-cutané étendu àpartir de la région péri-auriculaire. Techniquepeu utilisée en raison des complications(risques de nécrose cutanée et d’hématomes)liées à l’importance du décollement.

Lifting sous-cutané avec plicature du SMASÀ partir d’un décollemement sous-cutané pluslimité que dans la technique sous-cutanée pure,une plicature du SMAS est réalisée dans larégion parotido-jugale de manière à retendre leSMAS pour avoir un résultat plus durable etnaturel. Il existe de nombreuses techniques deplicature mais le vecteur habituel de mise entension est postéro-supérieur (fig. 4). Les com-plications trophiques sont moins nombreusesmais il y a plus de risques vis-à-vis du nerf facialque pour le lifting sous-cutané pur.

Fig. 3. – Mise en tension avant résection de l’UCMA.


Technique de la platysma-suspension associée àune platysmapexie au fascia temporo-parotidienTechnique utilisée pour traiter l’étage inférieur dela face (fig. 5).Dans cette technique, le décollement des lam-beaux est réalisé en sous-cutané, en préservantquelques millimètres de graisse juste au-dessusdu platysma et du SMAS. Il faut toujours voir leplatysma pour en saisir le bord postérieur. Ledécollement est plus limité en avant sur le cou,mais plus étendu en bas dans la région du mus-cle sterno-cléido-mastoïdien que les techniquesclassiques, en raison de la composante verticaleimportante de la reposition du complexe pla-tysma-peau. Le point clé de suspension sur le platysma estensuite repéré. Il est situé approximativement3 centimètres au-dessous du rebord mandibu-laire, dans l’angle formé par le rebord mandibu-laire et la partie antérieure du musclesterno-cléido-mastoïdien. Un point clé est misen place entre le platysma (au niveau décrit plushaut) et le fascia temporo-parotidien décrit parLoré avec un fil non résorbable de 2/0. La trac-tion est réalisée de façon à replacer le platysmaapproximativement 3 à 4 centimètres plus haut

et ainsi de redéfinir le triangle antérieur du coudélimité par le rebord antérieur du musclesterno-cléido-mastoïdien, le rebord mandibu-laire et de soulever et replacer la glande sous-mandibulaire par action directe sur le feuilletprofond du fascia superficialis. Ce point est unpoint en bourse (« purse string ») sur le pla-tysma et simple sur le fascia de Loré. Il permetde régler la platysma-suspension en évitant dedéchirer le muscle et de réaliser la platysma-pexie au fascia de Loré.

Lifting cervico-facial chez l’hommeL’incision pré-auriculaire est impérative afind’éviter le transfert de la pilosité sur le tragus.En cas de risque de cicatrice visible par sa blan-cheur comme dans les peaux télangiectasiquesou rouges, l’incision peut être tragale ou rétro-tragale, sachant qu’une épilation par ablationrétrograde sous-cutanée des bulbes pileux peutêtre entreprise. L’incision infra-auriculaire doit préserver uncroissant de peau d’au moins 3 mm autour dulobe de l’oreille pour éviter la pousse de barbedans le sillon qui sépare le lobe de la joue. Le

Fig. 5. – Technique de platysmapexie.Fig. 4. – Début de décollement en vue d’une plicature duSMAS.

Lifting cervico-facial 299

patient doit être prévenu également du transfertpileux dans la région rétro-auriculaire et qu’ildevra se « raser en arrière des oreilles ».

Liftings associés Lifting frontal : lorsqu’il existe une ptose fron-tale globale (ptose fronto-sourcilière et ptosefronto-temporale), un lifting frontal est réaliséen premier (cf. Lifting frontal).Lifting temporal : lorsqu’il existe une ptose fron-tale à prédominance latérale (ptose fronto-tem-porale), un lifting temporal peut être menéconjointement. Dans ce cas, l’incision préauri-culaire se prolonge, à l’aplomb de l’implanta-tion de l’oreille, par une incision intracapillaireverticale. Le décollement peut être mené soit dans le planprofond sous-galéal formé ici par le fascia tem-poral ou temporo-pariétal superficiel, soit dansle plan superficiel sous-cutané.Le plan sous-cutané, en prenant la précautionde préserver les bulbes pileux (par une infiltra-tion faite dans le bon plan), est en continuitéavec le reste de la dissection parotido-massété-rine qui se superficialise toujours en regard del’arcade zygomatique, de manière à ménager labranche temporo-frontale du nerf facial. Il estde ce fait beaucoup plus efficace.Une solution mixte existe : profonde sous-galéale en regard des cheveux dans la régiontemporale, sous-cutanée en avant de la zone

d’implantation chevelue. Le décollement sous-galéal est réalisé à partir de l’incision intracapil-laire, et le décollement sous-cutané à partir del’incision pré-auriculaire. Les deux décolle-ments sont réunis à la partie supérieure dufront.Les résections de cuir chevelu, localisées à larégion temporale, sont pratiquées à lademande.

Objectifs

Corriger chirurgicalement une ptose fronto-sourcillière lorsque la manœuvre d’élévationmanuelle du front améliore l’esthétique et lechamp visuel du patient, et corrige l’abaisse-ment conjoint du front et du sourcil, ainsi queles rides frontales.Les indications pour les rides frontales sont enrecul en raison de l’emploi de la toxine botu-lique. En revanche, la ptose fronto-sourcillièreest une très bonne indication de lifting frontalet améliore bien plus l’esthétique du regard etdes paupières qu’une blépharoplastie supé-rieure isolée.

Installation

• Shampoing antiseptique réalisé la veille et lematin de l’intervention, attacher les cheveuxpar groupes an avant et en arrière de l’inci-sion. Raser une bande de 20 mm de cuir che-velu correspondant à la zone d’incision.

• Le dessin est coronal pour les fronts de moinsde 6 cm de long, et précapillaire pour les frontslongs (plus de 7 cm). Les parties inférieuresdes incisions sont à l’aplomb des bords supé-rieurs des pavillons auriculaires (fig. 1).

Les trois lignes de tractions, correspondant res-pectivement à la tête, au corps et à la queue dusourcil, doivent être ensuite dessinées avec :– une ligne verticale médiane ;

Lifting frontal

Fig. 1. – Incision coronale intracapillaire en traits pleins,incision précapillaire en pointillés. Représentation deslignes de traction verticales et obliques.

a

b


– deux lignes verticales latérales et tangentes aubord latéral des limbes ;

– deux lignes obliques, partant de l’aile du nezet tangentes au canthus latéral et à l’extrémitéde la queue du sourcil.


Lifting frontal sous-galéal préservant les musclesfrontauxInfiltration adrénalinée le long de l’incision etdu décollement, en insistant au niveau de la gla-belle et des rebords supra- et latéro-orbitaires.Incision bitragale, comprenant les plans cutané,sous-cutané et galéal. Seul le périoste est res-pecté. Réalisation des hémostases et utilisationd’agrafes spécifiques sur la tranche de sectionde manière à réduire le saignement.Décollement sous-galéal et sus-périosté, en dou-ceur pour éviter les déchirures du périoste et leslésions des branches profondes du nerf supra-orbitaire :– au niveau médian : le décollement va jusqu’à

la racine du nez ;– au niveau latéral : le décollement expose les

rebords orbitaires latéraux en longeant l’apo-névrose temporale. Le décollement de l’ar-cade zygomatique n’est pas nécessaire. Unrepère latéral pour éviter de léser la branchefrontale du nerf facial est celui de la veinecommunicante temporale moyenne ou« veine sentinelle ».

Libération des rebords orbitaires après avoirrepéré l’émergence des nerfs supra-orbitaires etaffaibli les insertions osseuses de la galéa. Il peutarriver d’ouvrir la périorbite à ce niveau et derentrer dans les cavités orbitaires. Ce n’est pasgrave en l’absence d’hématome important maispeut entraîner des céphalées postopératoires.En plus des nerfs supra-orbitaires, il faut égale-ment repérer les nerfs supratrochléaires dontl’émergence se fait entre les fibres musculairesdes muscles corrugators (muscles sourciliers,responsables des rides verticales intersourci-lières ou médio-glabellaires) qui sont section-nés, voire réséqués pour mieux ascensionner lelambeau frontal (fig. 2).

Les muscles procerus (responsables de ridestransversales de la racine du nez) peuvent éga-lement être sectionnés.Repositionnement du lambeau frontal et résec-tion de l’excédent tissulaireL’importance de la résection est déterminée parrapport à l’élévation désirée du sourcil. Auniveau du scalp, une excision de 2 cm produit1 cm d’élévation du sourcil.La traction se fait selon les lignes tracées aupréalable, verticales médiane, latérales etobliques :– un premier point est placé sur la ligne

médiane pour repositionner la tête des sour-cils à 1 cm au-dessus des rebords supra-orbi-taires ;

– deux points latéraux sont ensuite placés pourrégler l’élévation de la partie la plus haute dessourcils à l’aplomb du limbe latéral ;

– deux derniers points sont placés pour régler lahauteur de la queue des sourcils.

La résection entre ces points doit se faire sanstension supplémentaire, emportant en mono-bloc peau et galéa. L’asymétrie des sourcils estsouvent difficile à corriger et peut nécessiterune fixation directe au périoste (fig. 3).

Fig. 2. – Côté droit : exposition opératoire en fin de décol-lement. Côté gauche : résection des muscles procerus, cor-rugator et libération de la galéa.NSO : nerf supra-orbitaire ; NST : nerf supratrochléaire ;F : muscle frontal ; C : muscle corrugator ; P : muscle pro-cerus ; G : galéa.

Lifting frontal 303

Suture et fermeture• La suture se fait en deux plans, profond por-

tant sur la galéa et superficiel sur la peau.• Les points profonds se font au fil 3/0 et sont

très importants, car ils recréent la continuitéde la galéa et les rapports anatomiques nor-maux, et facilitent la suture cutanée sans ten-sion pour éviter toute zone de nécrose cutanéeou d’alopécie.

• Drainage par drains aspiratifs ou lame, mis enplace pendant 24 heures.

• La suture cutanée se fait par points séparés (fil4 ou 5/0) au niveau temporal, par agrafes oupar surjet au niveau du vertex. Les points depositionnement initialement mis en place,sont supprimés pour éviter une nécrose cuta-née (fig. 4).

PansementIl faut bien rincer le cuir chevelu des débris san-guins et des cheveux. Un pansement gras estensuite réalisé le long de la cicatrice. Une bandeserrée avec douceur maintient le pansement.

Variantes

Lifting frontal chez l’hommeLes sujets avec grand front ou golfes accentuésbénéficieront d’une incision précapillaire. Leschauves peuvent être opérés par une incisioncoronale, au niveau du vertex, là où la peau estla plus fine, et à condition de bien soigner lasuture en deux plans.

Lifting frontal endoscopiqueAprès infiltration frontale sous-périostée ausérum adrénaliné, il peut être mené facilementpar trois incisions (une médiane sagittale, etune de chaque côté en situation temporale)d’environ 2 cm de long, et situées juste enarrière de la lisière d’implantation du cuir che-velu. Le début de l’intervention se fait sansl’aide de l’endoscope avec un décollementd’emblée sous-périosté, réalisé à partir des troisincisions et poursuivi jusqu’à proximité durebord supra-orbitaire. La suite de l’interven-tion se fait sous contrôle de la vue à l’aide del’endoscope glissé par l’incision sagittale, et per-mettant de contrôler le décollement sous-périosté réalisé par les rugines introduites parles incisions latérales. Le décollement est alorspoursuivi jusqu’au rebord supra-orbitaire, auniveau duquel le périoste est sectionné en res-pectant l’émergence des rameaux du V1. Il fautaussi rompre les muscles corrugators (repérésen transcutané par des aiguilles introduites enintersourcillier). Le lambeau frontal décollé ensous-périosté est ensuite suspendu selon diffé-rents moyens. Une des possibilités est la mise enplace d’une vis de 15 ou 17 mm en monocorti-

Fig. 3. – Résection de l’excès cutané.

Fig. 4. – Fermeture en deux plans avec suture profonde dela galéa et suture cutanée.


cal sur la calvaria au niveau de la partie posté-rieure de chaque incision latérale. Le front estensuite glissé vers l’arrière, amenant la vis auniveau de la partie antérieure de l’incision laté-rale. Pour maintenir cette suspension, desagrafes sont positionnées en arrière de la vis etferment chaque incision. Agrafes et vis sontenlevées en consultation à j15.

Association avec une blépharoplastie supérieureLorsqu’il persiste un excès palpébral associé àune ptose fronto-sourcillière, il est préférable decommencer par un lifting frontal, puis d’atten-dre la stabilisation du sourcil qui a toujours ten-dance à redescendre pour faire une résectionplus précise de l’excédent cutané. Avec l’expérience, on s’aperçoit que beaucoupde blépharoplasties supérieures avec des résul-tats modestes auraient été de très bonnes indi-cations de liftings frontaux ou temporaux.

Association avec un lifting cervico-facialLorsqu’il existe une ptose cervico-faciale, laremise en tension de la région fronto-tempo-rale, même si la dégradation frontale n’est pasmajeure, accroît l’action du lifting cervico-facial. L’incision coronale est séparée de l’inci-sion du lifting cervico-facial par une bande decuir chevelu afin de ménager la patte de che-veux et le rameau frontal du nerf facial.

Remodelage des rebords supra-orbitaires ou du frontEn cas de rebords supra-orbitaires proéminentsou d’yeux creux, on peut réaliser un meulage durebord supra-orbitaire. Le périoste frontal estincisé à un centimètre au-dessus des orbites, lerebord supra-orbitaire est ruginé latéralementau pédicule supra-orbitaire en prenant soin dene pas perforer le périoste intra-orbitaire. Lorsqu’il existe des bosses frontales avec dépres-sion sus-jacente, après décollement en sous-périosté, on peut soit meuler si les sinusfrontaux sont petits et les corticales épaisses,soit combler la dépression par des biomatériauxou par une résine autopolymérisante, si lessinus sont grands et/ou la corticale mince.

« Mask lift » Le « mask lift » est un lifting sous-périosté quidécolle les tissus de la face, au contact de l’os,afin de modifier leur rapport avec le squelettefronto-orbito-zygomatique.L’incision est coronale. Le scalp frontal est ini-tialement décollé en sus-périosté et le scalptemporal en sus-aponévrotique. Le périostefrontal est incisé horizontalement 1,5 cm au-dessus des rebords supra-orbitaires. Latérale-ment, le feuillet superficiel de l’aponévrosetemporale est incisé horizontalement 1,5 cmau-dessus de l’arcade zygomatique sur laquelleil s’insère et rejoint en dedans l’incision périos-tée frontale. Latéralement, la dissection estpoursuivie en profondeur jusqu’au périostezygomatique qui est soulevé de l’arrière versl’avant, de manière à préserver la branche fron-tale du nerf facial. Les rebords supra-orbitaires,latéro-orbitaires, et les zygomas sont ensuitedécollés en sous-périosté. Puis le périoste intra-orbitaire est décollé sur près de 2 cm de profon-deur, des parois supérieure, latérale etinférieure, mobilisant ainsi le septum orbitaireet l’insertion profonde du tendon palpébrallatéral qui est repéré superficiellement. En regard du canthus latéral, une encoche osseuseest réalisée pour faciliter la canthopexie externe, àl’aide d’un fil non résorbable (nylon tressé déci-male 3/0) chargeant le ligament canthal et se fixantà l’aponévrose temporale. Il est très important devérifier la parfaite symétrie des canthopexies.

Suites opératoires

• Antalgiques de niveau 1.• Prévoir des anti-nauséeux car les premières

heures peuvent être marquées par des vomis-sements surtout si une ouverture de la périor-bite a été réalisée.

• Vessie de glace en postopératoire immédiat.• Un premier shampoing antiseptique est réalisé

le lendemain de l’intervention puis les soinssont réalisés tous les jours.

• Sortie à j1 sauf complications après ablationdu drainage éventuel.

• Ablation des points et agrafes entre j10 et j15.

Lifting frontal 305


• Hématomes postopératoires : peu fréquents,ils peuvent nécessiter s’ils sont volumineux deréintervenir. Une hémostase efficace et undrainage adapté permettent de les limiter.

• Troubles de la sensibilité du front : une anes-thésie cutanée, des paresthésies avec un pru-rit, parfois très gênant, sont rares etgénéralement réversibles. Pour prévenir cestroubles, il faut reporter le plus loin possibleen arrière l’incision intracapillaire, mais celaimpose une plus grande résection de peau.

En cas d’incision précapillaire, le patientdevra être prévenu de ces complications neu-rologiques inévitables.

• Troubles cicatriciels (secondaires à une suturesous tension ou à une absence de suture de lagaléa) et alopécies localisées (secondaires àune coagulation des bulbes pileux).

• Agrandissement du front : il est lié à l’éléva-tion de la ligne d’implantation des cheveux,et est à éviter dans les grands fronts.

• Paralysie de la branche frontale du nerffacial : exceptionnelle, par traction le plussouvent ou par section accidentelle.

Objectifs

Sous le terme de blépharoplastie, on regroupeplusieurs interventions différentes car s’adres-sant à des problèmes différents :– un excès de peau de la paupière supérieure

engendrant une gêne de la vision : c’est ledermatochalasis ;

– des protrusions de graisse intra-orbitaireavec poussée du septum et du muscle orbi-culaire : ce sont les « poches » palpébralesinférieures ou plus rarement supérieures(essentiellement dans l’angle interne de larégion orbitaire) ;

– une laxité palpébrale inférieure par relâche-ment de la sangle tarso-conjonctivale ou dutendon canthal externe.

Il faut réaliser des photographies et un examenophtalmologique préopératoire (médico-légal).

Installation

Installation type en chirurgie faciale.Les dessins préopératoires sont faits avant lapréparation du champ opératoire, sur unpatient assis depuis quelques minutes, aucrayon dermographique (fig. 1).

À la paupière supérieure : on repère le pli palpé-bral supérieur (spontanément invisible carcaché lorsque l’œil est ouvert). On le marque aucrayon et on va ensuite chercher le trait supé-

rieur au sommet du pli cutané formant le der-matochalasis (au bord antérieur de la « cas-quette ») puis on demande à la patiente defermer la paupière pour tracer la partie externedu trait, au-dessus du canthus externe, raccordéà angle aigu avec le trait ou dans un pli.La partie interne du trait atteint presque la peaunasale avec un léger arrondi supérieur en raisonde la « bosse » graisseuse. En fin de compte, lapartie la plus haute du trait est située à 8-9 mmdu bord libre de la paupière supérieure, les par-ties les plus basses à 4-5 mm des bords libresinterne et externe.

À la paupière inférieure : on trace d’abord le plicanthal externe (oblique en bas et en dehors)sur 5 mm environ, puis on suit l’implantationdes cils. Le trait inférieur sera tracé à titre derepère en pinçant la peau avec une pince à dis-séquer : la peau pincée ne doit pas se décoller de

Blépharoplasties

Fig. 1. – Dessin des abords palpébraux.


la conjonctive bulbaire et on sera encore plusprudent avec les hommes à la peau toujoursplus épaisse.

Le chirurgien est à la tête du patient et l’aide àla droite du patient.L’anesthésie est locale le plus souvent avec pré-médication. Elle peut être générale si le geste estréalisé au cours d’un lifting. On peut égalementinstiller un collyre anesthésiant en début d’in-tervention.L’infiltration est réalisée à la lidocaïne adrénali-née à 2 % dans un plan sous-cutané à la pau-pière supérieure et préseptal à la paupièreinférieure. À la paupière inférieure, on peutdébuter par une infiltration tronculaire infra-orbitaire par voie buccale passant dans le cul-de-sac vestibulaire supérieur car elle est peudouloureuse (si on la fait suffisamment lente-ment). Elle endort les deux tiers internes et meten confiance la patiente souvent très stressée.On poursuit par l’infiltration des zones cernéespar les dessins.

Blépharoplastie supérieure (fig. 2)

• Incision suivant le dessin préopératoire puisexcision cutanée au bistouri à lame froide (ouau bistouri électrique, pointe fine, pour lesplus expérimentés). Le plan de décollement estau ras du muscle orbiculaire et il faut réaliserune hémostase soigneuse de la face superfi-cielle du muscle.

• Lorsque le patient présente un dermatochala-sis pur, l’intervention se limite à l’ablation del’excès cutané. Lorsqu’il existe d’autres ano-malies, des gestes associés sont nécessaires (cf.infra).

• Fermeture en un plan par un surjet intrader-mique de monofilament 5/0 ou à points sépa-rés 6/0 au niveau du pli palpébral. Lesextrémités du surjet sont tenues par des ban-delettes adhésives. La partie externe du traitest fermée à points séparés.

Blépharoplastie inférieure (fig. 3)

• Incision sur le tracé et dissection par décolle-ment de la peau et du muscle orbiculairejusqu’au rebord orbitaire inférieur dans unplan préseptal et rétromusculaire, peu hémor-ragique par rapport à une dissection entrepeau et muscle orbiculaire.

• Incision du septum et extériorisation des her-nies graisseuses. La paupière étant maintenueen bas par l’écarteur, on voit apparaître la her-nie graisseuse en trois points (latéral, moyen etmédial), et la résection est pratiquée au bis-touri électrique. Lorsque les protrusions sontmodérées, on peut coaguler le septum à lapince bipolaire.

• Résection cutanée économe, aux ciseauxdroits, rarement plus de 5 mm car le patientdebout subit la pesanteur (risque d’ectro-

Fig. 2. – Blépharoplastie supérieure, a : excision cutanée ; b : fermeture.

b

a

Blépharoplasties 309

pion). On peut faire ouvrir la bouche aupatient, ce qui permet d’avoir une idée del’abaissement de la paupière inférieure.

• Redrappage cutané et suture d’abord de lapartie canthale externe puis de la partie sous-cilaire de l’incision par des points séparés (cequi facilite l’évacuation d’un hématome) oupar un surjet intradermique de monofilament.Les extrémités du surjet sont tenues par desbandelettes adhésives.

Variantes et gestes associés

Blépharoplastie supérieureRepositionnement du sourcil : il est possible encas de ptose modérée du sourcil de le reposi-tionner par voie de blépharoplastie supérieureen suturant la face profonde du lambeau demuscle cutanéo-musculaire (muscles frontal etorbiculaire) au périoste situé au-dessus durebord supra-orbitaire, en veillant à ne pas léserles rameaux du nerf supra-orbitaire.

Hypertrophie musculaire : une bandelette demuscle orbiculaire peut être réséquée avec pru-dence en raison du saignement et du risque delésion de la terminaison de l’aponévrose dumuscle releveur de la paupière supérieure.

Hypertrophie graisseuse de la loge médiane(organe en rouleau) : il est possible de la résé-quer mais les indications sont rares et le risqued’œil creux important.

Protrusion graisseuse de la loge interne : une dis-cision est réalisée entre les fibres du muscleorbiculaire, permettant l’incision du septum etl’excision de la graisse qui vient sans traction oupresque. L’hémostase doit être rigoureuse aubistouri électrique. Une pression douce sur leglobe par l’aide fait saillir la graisse qui est jauneclair à la différence de la graisse précédente quiétait jaune d’œuf. La section se fait après coagu-lation soigneuse.

Correction de la paupière asiatique : lors de lafermeture, la suture cutanée prend la face pro-fonde du muscle orbiculaire et l’aponévrose dureleveur pour recréer un pli.

Blépharoplastie inférieureProtrusions graisseuses modérées : une coagula-tion du septum est réalisée, sans l’ouvrir, à lapince bipolaire, ce qui permet de le retendre etde faire réintégrer la graisse dans l’orbite.

Fig. 3. – Blépharoplastie inférieure, a : exposition des loges ;b : mise en tension ; c : suture finale.

a

b

c


Protrusions graisseuses importantes et creux pal-pébro-jugal marqué : la graisse orbitaire est éta-lée dans le creux et fixée par quelques points. Ceprocédé évite également l’œil creux et préservele capital graisseux.

Prévention de l’ectropion et traitement d’unelaxité palpébrale inférieure : le muscle orbicu-laire est resuturé dans sa partie externe. Sa faceprofonde peut même être réinsérée au périostelatéro-orbitaire. Le tarsal-strip consiste en lamise en tension du tendon canthal externe.

Voie transconjonctivale (fig. 4) : elle s’adresse auxprotrusions graisseuses isolées, en particulier chezl’adulte jeune ou mélanoderme. L’abord est situésous le bord inférieur du tarse (2-3 mm) sur toutesa longueur. On peut ensuite aborder les loges

graisseuses par voie préseptale ou rétroseptale (quiexpose plus à la rétraction palpébrale). Les protru-sions sont excisées après hémostase soigneuse. Lavoie d’abord est fermée de manière non étanche aufil résorbable 6/0 ou laissée ouverte.

Suites opératoires

• Repos strict. Le retour au domicile se faitaccompagné.

• Antisepsie biquotidienne des sutures, puisapplication de vitamine A en pommade sur lessutures et de compresses froides et humidessur les paupières, voire des masques glacésspécifiques pendant 48 heures. Soins oculairesavec rinçage au sérum physiologique.

• Ablation des fils à j6/j7.


• Les douleurs sont le plus souvent modérées. Ilfaut craindre sinon une complication ocu-laire (kératite, etc.).

• Les ecchymoses palpébrales sont d’impor-tance variable. L’apparition d’un hématomeet de troubles visuels impose de réinterveniren urgence.

• Larmoiement, aggravation d’une sécheresseoculaire ou inocclusion palpébrale sont liés àune résection cutanée trop importante, enparticulier à la paupière supérieure.

• Un ectropion peut se voir lorsqu’une résec-tion cutanée trop importante a été réalisée àla paupière inférieure ou par décompensa-tion d’une laxité palpébrale. Des massageset le temps permettent la correction desformes modérées.

• Les troubles visuels, dont l’amaurose parspasme de l’artère rétinienne ou compressionsur hématome, sont exceptionnels et de gra-vité importante.

• Un ptosis peut apparaître par lésion de la ter-minaison de l’aponévrose du muscle releveurde la paupière supérieure. Il faut alors le réin-sérer pour rétablir la statique palpébrale.Fig. 4. – Voie transconjonctivale avec : a : abord sous le bord

inférieur du tarse ; b : décollement préseptal ou rétroseptal.

b

a

Objectif

Le but est d’aspirer de la graisse sous-cutanée,de créer des tunnels afin d’obtenir une rétrac-tion qui applique la peau sous-mentale auxplans sous-jacents.

Les indications sont essentiellement d’ordreesthétique :– correction d’une surcharge graisseuse sous-

mentonnière ou « double menton » ;– restauration de l’ovale du visage avec effet de

rajeunissement.Il existe des indications en chirurgie réparatrice(lipodystrophie chez les patients porteurs duVIH sous thérapie antivirale, diminution duvolume d’un lambeau ou correction d’une asy-métrie faciale, etc.).Des photos des patient(e)s plus jeunes peuventêtre utiles.Il y a des contre-indications qui sont :– un poids excessif et/ou instable (intérêt du

contrat de poids) ;– peau de mauvaise qualité ou pathologie der-

matologique au niveau du menton ;– excès cutané important (indication plutôt de

résection monobloc peau et graisse) ;– intoxication tabagique excessive ;– os hyoïde bas situé (contre-indication rela-

tive) en dessous de la 4e vertèbre cervicale carle résultat ne sera pas optimal.

Installation

• Marquage et délimitation de la zone à lipo-aspirer (fig. 1), patient debout. Les zones deplus grand excès sont marquées de croix. Mar-quage de l’incision médiane de 2 à 3 mm dis-simulée dans le pli sous-mentonnier. L’oshyoïde dessiné est la frontière du bas à ne pasdépasser et le bord basilaire mandibulaire lalimite supérieure. La région préangulaire est lalimite postérieure.

• Installation type en chirurgie faciale et cervi-cale.


Anesthésie locale, un patient anxieux pouvantêtre prémédiqué avec un sédatif per os en préo-pératoire, et un anesthésique de contact appli-qué 2 heures avant le geste.

Lipo-aspiration sous-mentale

Fig. 1. – Délimitation des zones à lipo-aspirer.


Au niveau du point de pénétration de la canuled’aspiration, infiltration à la lidocaïne nondiluée à l’aiguille sous-cutanée.Puis au niveau du site à lipo-aspirer, infiltrationà la lidocaïne adrénalinée diluée dans du séruminjectable (dilution à 50 %), à l’aiguille intra-musculaire. Il faut attendre 5 minutes l’effica-cité de l’anesthésie.

Lipo-aspiration (fig. 2)Incision avec une lame de bistouri n°11 auniveau du pli sous-mentonnier, de 2 à 3 mm delarge, jusqu’à la graisse. Pour de volumineuseslipo-aspirations, deux incisions supplémen-taires peuvent être réalisées en sous-angulo-mandibulaires.Introduction d’une canule de lipo-aspirationspécifique de diamètre 2 ou 4 mm, mousse à 2ou 3 orifices, fixée à une seringue de 10 mL. Lesorifices de la canule doivent toujours être orien-tés vers la face profonde.On réalise les premiers passages sans aspirer, defaçon radiaire en éventail, la main controlaté-rale pinçant la peau en masse, individualisantainsi la graisse sus-platysmale. La canule doitpénétrer la graisse, ni trop profondément, nitrop superficiellement. Tout en maintenant unedépression de la seringue, manuellement ou àl’aide d’un bloqueur du piston, des mouve-

ments de va-et-vient suffisamment amples sonteffectués avec la canule afin de retirer un maxi-mum de graisses à chaque aller-retour. Le tissu graisseux prélevé doit être jaune ouorangé. La main controlatérale contrôle les pas-sages de la canule, les tunnels ainsi créés devantconcerner de façon harmonieuse toute la zone àlipo-aspirer. Les zones marquées de croix sontplus lipo-aspirées.Le pincement de la peau entre deux doigtsapprécie l’effet du geste et la symétrie du résul-tat. 3 à 5 mm de graisse sous la peau doiventêtre laissés.La quantité de la graisse lipo-aspirée est fonc-tion des patients. Elle n’est jamais importante,autour de 15 à 25 cc de mélange degraisse/liquide d’infiltration. La rétraction cuta-née est en fait plus importante sur le résultatque la quantité de graisse enlevée.En fin d’aspiration, on réalise une vidange cen-tripète d’éventuels petits saignements à la com-presse roulée, de la zone aspirée vers l’incision.Fermeture cutanée par 1 ou 2 points de mono-filaments 6/0.Pansement compressif avec compresses etbandes collantes pour 24 à 48 heures (fig. 3).

Fig. 2. – Technique de pincement des zones à aspirer. Fig. 3. – Pansements compressifs postopératoires.

Lipo-aspiration sous-mentale 313

Variante

Association à un lifting cervico-facial : le liftingcervico-facial complète par son effet de tractioncelui de la rétraction de la lipo-aspiration. Lalipo-aspiration peut aussi compléter un défautde résultat d’un lifting jugo-cervical en post-opératoire.

Suites opératoires

• Une cagoule compressive spécifique doit êtreportée en permanence et le plus longtempspossible mais c’est parfois difficile au niveaude la face par rapport aux autres zones lipo-aspirables comme l’abdomen ou les hanches.

• Mise en place immédiate de glace afin de pré-venir les hématomes.

• Ablation des points à j6.• Une éviction sociale d’environ une semaine

est en générale recommandée.• Automassage de la zone lipo-aspirée.• Revoir le patient à une semaine, 1 mois et

3 mois. À 3 mois, le résultat est considéré défi-nitif car il y a un délai nécessaire à la rétractioncutané (« redrapage »). Si une deuxièmeséance est nécessaire (exceptionnelle), elle seraeffectuée après un an.


• Les hémorragies et/ou hématomes sontexceptionnels (aspiration trop profonde).

• Les ecchymoses sont fréquentes et prévenuespar une gestuelle atraumatique et l’arrêt detout anti-agrégant plaquettaire ou anti-vita-minique K avec l’accord des médecins corres-pondants.

• L’œdème est rare, et maximal à la 48e heure.Les moyens de lutte sont classiques : com-presses froides, position surélevée, prescrip-tion d’anti-œdémateux.

• Les infections sont de gravités variables, maisparfois gravissimes et nécrosantes.

• Une nécrose cutanée peut être liée à une aspi-ration trop superficielle, et favorisée par l’in-toxication tabagique.

• Les complications de volume existent. L’hy-percorrection est une faute d’appréciation.L’hypocorrection et l’asymétrie peuvent êtrecorrigées secondairement. Les dépressions etles irrégularités sont, elles, difficilement récu-pérables. Elles résultent d’aspirations tropprofondes ou trop superficielles.

• Chez les hommes, le risque d’alopécie existeen raison de la présence des bulbes pileux dela barbe.

Objectif

Le but est de réaliser un comblement par injec-tion d’un centrifugat d’adipocytes prélevés surle patient.

Les indications en chirurgie réparatrice etreconstructrice sont nombreuses :– comblement d’une cicatrice rétractile, d’une

dépression tissulaire post-traumatique, d’ori-gine malformative ou dans le cadre d’unehémi-atrophie faciale ;

– correction des lipoatrophies faciales dues auxtraitements antiviraux chez les patients por-teurs du VIH ;

– amélioration de la trophicité des tissus brûlésou radiothérapés.

Il existe également de nombreuses indicationsd’ordre esthétique :– comblement et atténuation des rides faciales,

des sillons nasogéniaux, des plis d’amer-tumes, du pli labio-mentonnier ;

– restauration des volumes et des formesfaciales, après involution due au vieillisse-ment par squelettisation, en particulier sur lespommettes où des photos anciennes despatientes plus jeunes sont très utiles ;

– correction d’anomalies faciales particulières(ensellure nasale, menton de sorcière, rétrogé-nie modérée, etc.) lorsque des ostéotomies nesont pas réalisables ou souhaitées pour diffé-rentes raisons.

Installation

Avant l’intervention, patient debout : marquageconcentrique des zones à injecter sous forme deniveaux de remplissage. Un plan prévisionnel aété défini et le patient est prévenu des zones, duvolume à injecter, et du nombre de séance, enmoyenne deux.Les sites donneurs prédéfinis sont dessinés audermotrace (abdomen, flanc, culotte de cheval,face interne des genoux, etc.) (fig. 1).Installation type en chirurgie faciale et asepsiedes zones de prélèvement.

Lipostructure® ou autogreffe d’adipocytesselon la technique de S.R. Coleman

Fig. 1. – Topographie des zones de prélèvement.


Anesthésie :– en fonction de l’importance de la réinjection

prévue. Le plus souvent anesthésie locale auniveau du site donneur et locorégionale sur lesite receveur (V1, 2 ou 3). Plus rarement anes-thésie générale ;

– au niveau du site donneur, infiltration atrau-matique à la lidocaïne à 0,5 % adrénalinéediluée dans un soluté injectable. Au niveaudes futurs points de pénétration des canulesd’aspiration, on infiltre à la lidocaïne nondiluée ;

– attendre 10 à 15 minutes l’efficacité de l’anes-thésie locale ou locorégionale.


Prélèvement de la graisse• Incision avec une lame de bistouri n°11.• Introduction d’une canule mousse à double

ouverture fixée à une seringue de 10 mL àembout vissé.

• Tout en maintenant une dépression manuellede la seringue, mouvements de va-et-vientsuffisamment amples afin de retirer un maxi-mum de graisses à chaque aller-retour. Le tissugraisseux prélevé doit être jaune ou orangé. Sil’aspect est hémorragique, toujours par lamême voie d’abord, il faut essayer de préleverdans une zone contiguë. La main controlaté-rale contrôle les passages de la canule.

• Prélèvement de plusieurs seringues de 10 mL,la quantité à prélever étant fonction de l’im-portance des zones à traiter.

• Une après l’autre, les seringues sont obturéespar un bouchon stérile puis entreposées surun rack stérile. Il faut limiter les manipula-tions et éviter un contact prolongé avec l’airambiant.

• Fermeture par des points cutanés résorbablesou non et mise en place de glace afin de préve-nir les hématomes.

CentrifugationLes seringues de 10 mL sont placées sans leurpiston dans les récipients du plateau stérile de lacentrifugeuse. Centrifugation à la vitesse de 3400 tours par minute pendant 3 minutes.Obtention de trois phases de différentes densi-tés : « huile » ou adipocytes lésées au sommet,sang et produit anesthésique à la partie infé-rieure. La phase intermédiaire est pâteuse etcorrespond à la graisse à réinjecter.

Préparation de la graisseLa brièveté du séjour extracorporel du tissu adi-peux est un facteur déterminant sur son deveniraprès transplantation. Tandis que l’opérateurprincipal réinjecte, l’opérateur assistant lui pré-pare les seringues de graisse à injecter.• Élimination de la phase inférieure par simple

décantation lors du retrait du bouchon obtu-rant, et élimination de la phase supérieure enrenversant la seringue dans une cupule stérile.L’huile ainsi récupérée sera utilisée pour grais-ser les points d’entrée des canules de réinjec-tion. Ceci diminue la souffrance cutanée lorsde leurs passages répétés. Des cotons chirurgi-caux ou des compresses coupé en lanière dudiamètre de la seringue mis au contact de laphase intermédiaire complètent l’éliminationde l’huile par absorption.

• Transfert de cette graisse dans des seringues de1 mL, grâce à un robinet à trois voies (utilisépour les perfusions). Les seringues de 1 mLsont tour à tour branchées sur une des voieslatérales. Une dépression douce exercée sur lesseringues de 1 mL permet leur remplissage.On adapte la canule de réinjections sur celles-ci. Son bout mousse évite toute effraction desvaisseaux.

Réinjection• Abords punctiformes par lames de bistouri

n°11. Au moins deux sont nécessaires pourréaliser un maillage, composé de tunnels dedépôt de graisse parallèles et perpendiculaires,espacés de plus de 3 mm, permettant la bonnerevascularisation de la graisse réinjectée(fig. 2).

Lipostructure® ou autogreffe d’adipocytes selon la technique de S.R. Coleman 317

• Introduction de la canule de réinjection à tra-vers ces abords. Un contrôle de la maincontrolatérale palpe son extrémité afin d’ap-précier son trajet, sa position et la quantité detissu réinjecté. En cas de cicatrice rétractile, onutilise des canules spécifiques tranchantes.

L’injection rétrograde combine simultanémentune injection à débit régulier et le retraitcontinu de la canule. Chaque nouveau tunnelcréé par la canule doit l’être dans du tissu viergeafin d’éviter que les particules réinjectées soienttrop proches les unes des autres (constitutionsde flaques graisseuses, inesthétiques et à forterésorption).Plusieurs tunnels sont réalisés dans un mêmeplan à partir des différents points d’entrée.Plusieurs plans sont réalisés (plans juxta-périosté, musculaire et hypodermique). Le planjuxta-périosté donne le plus de projection.Le volume injecté est variable selon les zones àcombler (tableau I) et il faut éviter les sur-cor-rections.

En cas d’irrégularités en fin de comblement, unpétrissage est effectué pour les atténuer.• Fermeture des incisions par des pansements

collants, laissés 24 heures ou des sutures au filnon résorbable au monofilament 6/0.

Suites opératoires

L’œdème est maximal à la 48e heure. L’œdèmeet le risque d’ecchymose sont limités par l’ap-plication de compresses fraîches, et l’évictionsolaire pendant 48 heures. Sur les zones mobiles(lèvres, joues), la mise en place de pansementscollants larges, voire de bandes adhésives, dimi-nue les mouvements sur les zones comblées, etaide à la prise des adipocytes. Une évictionsociale d’environ une semaine est en généralerecommandée, ainsi que la diminution ou l’ar-rêt d’un éventuel tabagisme.La patiente est revue à une semaine, 3 mois et 6mois. À 3 mois (6 mois pour certains), on peutconsidérer que le résultat est définitif. On peutalors prévoir une deuxième séance si nécessaire.

Tableau I. – Volumes indicatifs de graisse à réinjecter enfonctions des sites faciaux.

Topographie facialeVolumes (en mL)

Tempe 1–3

Arcade sourcilière 1–3

Creux orbitaire supérieur 1–1,5

Creux orbitaire inférieur 1–1,5

Sillon naso-génien 3–4

Pommette 6–9

Joue 2–4

Pli d’amertume 1–2

Hémi-lèvre blanche 1–2

Hémi-lèvre rouge 1–2

Menton 3–5

Encoche paramentonnière 2–3

Nez 0,5–1

Cicatrice rétractile 1–5

Fig. 2. – Principe du maillage et injections à partir de deuxpoints (a) et (b) pour correction d’un sillon naso-génienprononcé (A), d’une pommette creuse (B).



• La sur-correction résulte plus d’une fauted’appréciation.

• La sous-correction peut résulter d’un nonsuivi de la technique de Coleman, mais ausside plusieurs autres facteurs : prélèvementtraumatique, exposition trop longue à l’air,hématome, œdème trop important au niveaudu site receveur, infection, zone moins favo-rable car moins vascularisée comme la tempeen sous-cutané au contact de l’aponévrosetemporale superficielle, ou comme une zonepost-traumatique.

• Nodules et irrégularités : les nodules sont lefait d’une réinjection trop importantes surplace ; les irrégularités sont dues au non-res-pect du débit constant de l’injection rétro-grade. Il faut se méfier des zones cutanéesfines comme les paupières.

• Embolie graisseuse : des cas de thromboses del’artère rétinienne avec cécité, voire d’acci-dents vasculaires cérébraux, ont été décrits.

Dans les premiers cas, il s’agissait d’injectionau niveau de la glabelle. Les zones périorbi-taires sont des zones dangereuses, à éviter endébut d’apprentissage. L’utilisation d’unecanule à bout mousse, ainsi que l’injectionrétrograde sans pression excessive devraitréduire ce risque.

• Complications cicatricielles au niveau despoints d’entrée qui font appel aux recom-mandations usuelles, en particulier protec-tion solaire.

• Complications sur les structures sous-jacentes, éléments vasculaires et neurolo-giques prévenus par l’utilisation de canules àbout mousse. Il est fortement déconseilléd’utiliser la canule tranchante dans les zonessujettes à de tels risques.

• Complications du prélèvement : les mêmesque celles de la lipoaspiration, à savoir irrégu-larités, infection, hématome…

CHIRURGIE DES GLANDES SALIVAIRES

Objectifs

Enlever la glande sub-mandibulaire dans desindications de :– lithiases : avec l’avènement des techniques

endoscopiques, les sub-mandibulectomiespour lithiase sont moins souvent indiquées.Il reste malgré tout quelques indications,notamment lorsque les lithiases ont été enle-vées et que la glande continue de faire desépisodes infectieux ou en cas de lithiaseintraglandulaire non palpable ;

– tumeurs : selon le type histologique rencon-tré (tumeur bénigne ou maligne), la tech-nique chirurgicale pourra être différente.L’abord cutané pourra notamment être réa-lisé plus bas afin de pouvoir être étendu sil’on souhaite associer un évidement gan-glionnaire.

Installation

• Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale.

• Décubitus dorsal, la tête étant tournée à l’op-posé du chirurgien. Un billot est placé sous lesépaules du patient pour dégager la région sub-mandibulaire, notamment pour les patientsprésentant un cou court.

• Intubation naso-trachéale car un geste endo-buccal est souvent associé (exérèse du canalsub-mandibulaire de Wharton).


Abord• Infiltration au sérum adrénaliné au niveau

sous-cutané.• Incision de 3 à 4 cm de longueur, parallèle au

rebord basilaire de la mandibule. Elle doit sesituer à deux travers de doigt (3 cm environ)sous le rebord basilaire (si possible dans un plicervical) pour ne pas léser le rameau menton-nier du nerf facial (fig. 1).

• Décollement à travers le tissu sous-cutané pourvisualiser le muscle peaucier du cou qui est alorsincisé. Lors de ce temps, on peut apercevoir àl’arrière de l’incision la veine faciale oblique enbas et en arrière (fig. 2). À ce stade, il faut resterle plus bas possible, le rameau mentonnier dunerf facial étant souvent plus près de l’incisionqu’on ne le croit, notamment à la suite des trac-tions vers le haut qu’effectue l’aide.

Sub-mandibulectomie

Fig. 1. – Schéma de l’abord cervical et des repères anato-miques. AF : artère faciale ; RM : rameau mentonnier dunerf facial.


• Exposition de la capsule glandulaire et décol-lement entre la capsule et la glande, ce qui pré-vient tout risque de lésion du rameaumentonnier du nerf facial qui n’est pas dissé-qué. Cette chirurgie sous-capsulaire n’est biensûr possible que dans les indications nontumorales.

• En chirurgie lithiasique, le décollement estparfois rendu difficile par la fibrose périglan-dulaire et l’hypervascularisation de la logesub-mandibulaire.

Exérèse de la glandeAu bord postérieur et supérieur de la glande, ilfaut disséquer et faire l’hémostase des branchesde l’artère faciale destinées à la glande, ainsi quedes veines. Le pédicule facial est parfois lié encas de saignement important ou de difficultéstechniques (fig. 3) (et dans ce cas il faut le notersur le compte rendu opératoire pour informa-tion si le patient doit bénéficier d’une recons-truction microchirurgicale). La partie basse dela glande est libérée par discision puis prisedans une pince en cœur et tractée vers le bas etl’arrière. Le tendon interdigastrique et le nerfgrand hypoglosse (XII) apparaissent alors sousla glande. Le muscle mylo-hyoïdien est ensuiterécliné à l’aide d’un écarteur vers l’avant et le

haut, permettant de libérer la partie antéro-médiale de la glande, puis d’exposer le nerf lin-gual et le ganglion sub-mandibulaire. La glandeest libérée des attaches nerveuses par une sec-tion prudente sous le nerf lingual et se retrouvepédiculée par le canal submandibulaire (Whar-ton) à la face profonde du muscle mylo-hyoï-dien. À ce stade, il faut prendre garde à ne pasconfondre le prolongement antéro-médial de laglande sub-mandibulaire qui doit être enlevé entotalité avec la glande sub-linguale qui doit biensûr être laissée en place.Le canal sub-mandibulaire est mis sur unepince repère et la glande peut maintenant êtreenlevée.Exérèse du canal sub-mandibulaire : en raisonde la fréquence des lithiases canalaires rési-duelles et des risques infectieux potentiels liésau maintien du canal sub-mandibulaire, ilconvient de l’enlever. Au niveau buccal, un filtracteur est placé sur la pointe de la langue. Une petite infiltration peut être effectuée auniveau du plancher buccal homo-latéral. Unecollerette muqueuse est découpée autour de

Fig. 2. – Ouverture du muscle peaucier du cou et visualisa-tion de la veine faciale par transparence. Vue opératoiredroite.

Fig. 3. – Exposition de la glande et des différents élémentsanatomiques. MH : muscle mylo-hyoïdien récliné enavant ; NL : nerf lingual ; XII : nerf grand hypoglosse ; PF :pédicule facial (lié dans ce cas mais ce n’est pas systéma-tique) ; TID : tendon interdigastrique.

Sub-mandibulectomie 323

l’ostium du canal de Wharton. Cette colleretteest mise en place sur une pince repère (ou un filtracteur) et le canal est alors suivi par discisionprogressive jusqu’au niveau de la pince repèrecervicale. Le chirurgien a la surprise de décou-vrir que ce canal de Wharton est plus long qu’ilne le pensait.Au niveau buccal, une suture muqueuse avec unfil résorbable tressé 4/0 peut être mise en placesur l’abord périostial (non systématique). Fermeture cervicale après contrôle des hémos-tases (pince bipolaire) et nettoyage de la logesub-mandibulaire avec une solution antisep-tique iodée. Mise en place d’un drainage aspira-tif de 8 ou 10/10e de mm, sortant par la voied’abord ou en arrière d’elle.La fermeture cutanée est faite en trois plans :plan du muscle peaucier suturé avec un fil tressérésorbable 3/0, plan sous-cutané avec un tressérésorbable de 4/0, et enfin plan cutané, idéale-ment avec un surjet intradermique monofila-ment 4/0 ou sinon avec des points simplesmonofilament 5/0.

Variantes

Abord sub-mandibulaire mini-invasif sous endosco-pie vidéo-assistéeIndication : les mêmes que pour la sub-mandi-bulectomie en privilégiant les sujets jeunes et àrisque de cicatrice disgracieuse. La techniquenécessite un apprentissage à la chirurgie souscontrôle endoscopique. En cas de difficultéstechniques ou de complication hémorragiqueperopératoire, il est tout à fait possible d’agran-dir la voie d’abord pour revenir à une sub-man-dibulectomie classique.• Incision : horizontale de 15 à 20 mm, parallèle

au bord basilaire, deux travers de doigts au-dessous de lui et en regard de la glande.

• Dissection sous-cutanée pour identifier lemuscle platysma incisé sur 20 mm puis identi-fication de la glande et ouverture de la capsule.

• Introduction d’un endoscope de 4 mm de dia-mètre et à 30° d’angulation raccordé à unesource lumineuse et à une caméra pour visua-lisation sur écran.

• Réalisation d’une puncture dans la régionsous-mentonnière pour introduire un instru-ment qui servira à récliner la glande ou àdécoller autour de la glande.

• Dissection au ras de la glande sous contrôleendoscopique : la dissection est relativementfacile aux faces superficielle et profonde, ainsiqu’au bord postérieur de la glande où l’onvisualise les éléments vasculaires. Les instru-ments utilisés pour la dissection peuvent êtreune rugine, des ciseaux fins ou une pince deHalsdedt introduits par la puncture ou par lavoie d’abord.

• Hémostases des vaisseaux courts glandulairespar une pince à petits clips.

• Après libération des deux faces, du bord pos-térieur, il faut tracter la glande en bas et enarrière à travers la voie d’abord pour exposerle muscle mylo-hyoïdien et la région du hilepour identifier le canal sub-mandibulaire, lenerf lingual et le ganglion sub-mandibulaire.

• Section du ganglion sub-mandibulaire puisdu canal sub-mandibulaire après oblitérationpar mini-clip.

• Ablation de la glande et vérification de l’inté-grité des éléments anatomiques et de l’absencede saignement.

• Fermeture en deux plans sous drainage aspiratif.

Évidement cellulo-ganglionnaire cervical sub-man-dibulaireIndication : tumeur maligne de la loge sub-mandibulaire.• L’abord sera plus large et surtout plus bas.• La dissection se fait en dehors de la capsule et

sous le muscle peaucier. Il faut chercher etidentifier le rameau mentonnier du nerf facialpar discision parallèle au bord basilaire man-dibulaire, à la face superficielle de la glande. Ilfaut souvent lier l’artère faciale, ce qui se fait àdeux niveaux : le premier entre l’artère caro-tide externe et la partie postérieure de laglande et le deuxième sous le rebord basilairede la mandibule. Au niveau de ce rebord basi-laire, il faut noter que le rameau mentonnierdu nerf facial va croiser superficiellement l’ar-tère et la veine faciale, un peu en avant de l’en-


coche préangulaire. Il faut le disséquer et lerefouler vers le haut. Son repérage est facilitépar l’emploi d’un neurostimulateur.

• Les ganglions sub-mandibulaires attenantssont également enlevés, sachant qu’il peut êtrenécessaire d’étendre le curage ganglionnaireau niveau des autres loges.

Ablation de lithiase dans le canal sub-mandibulairepar voie buccale (« taille du canal de Wharton »)(fig. 4)Indication : lithiase palpable dans le canal sub-mandibulaire.Cathétérisation du canal puis infiltrationmuqueuse à la lidocaïne adrénalinée le long dutrajet du canal.Incision muqueuse de 3 cm sur le versantinterne de la crête salivaire en évitant de léser laglande sublinguale. Discision dans l’axe ducanal qui est isolé des autres éléments anato-miques : la glande sub-linguale en avant et lenerf lingual en profondeur.À ce moment, l’aide fait une pression sur laglande sub-mandibulaire pour l’élever, ce quipermet de repérer plus facilement la lithiasesituée dans la partie postérieure du canal. Unlac plastique ou un fil non noué est passé enarrière de la lithiase pour éviter que celle-ci nereparte vers la glande. Incision du canal àl’aplomb de la lithiase puis ablation de lalithiase à l’aide d’une curette. Rinçage abondant

au sérum physiologique et contrôle palpatoireet par sialendoscopie de l’absence de lithiaserésiduelle. Le canal n’est pas suturé. Quelquessutures muqueuses résorbables non étanchespeuvent être mises en place en fin d’interven-tion (création d’un neo-ostium).

Suites opératoires

• Antalgiques de niveau 1, vessie de glace enrégion cervicale.

• Pansement simple durant 48 heures puis abla-tion du drainage aspiratif.

• Bains de bouche antiseptique pendant1 semaine.

• Soins locaux cervicaux.• Ablation des points cutanés entre j7 et j10.


• Atteinte de la branche mentonnière du nerffacial. Le risque est faible en chirurgie lithia-sique, mais plus élevé en pathologie tumo-rale.

• Atteinte du nerf lingual très rare, générale-ment lorsqu’il y a des adhérences secondairesà une inflammation chronique de la glande.

• Complications infectieuses en rapport avecune souffrance de la glande sublinguale :pseudo-kystes mucoïdes de la glande sublin-guale (« grenouillette ») en rapport avec l’exé-rèse du canal sub-mandibulaire ; cettecomplication est observée lorsque l’abordmuqueux n’est pas assez lingual.

• Les gênes à la déglutition sont classiques ;elles cèdent après quelques semaines.

Fig. 4. – Ablation d’une lithiase du canal sub-mandibulaire.

Objectifs

Traitement chirurgical des tumeurs de la paro-tide.On peut réaliser selon les cas une parotidecto-mie superficielle (qui emporte la partie de laglande latérale par rapport au nerf facial), uneparotidectomie totale conservatrice du nerffacial, ou une parotidectomie totale avec sacri-fice du nerf facial.

Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale, tête défléchie (billot sous les épaules)et tournée du côté opposé à la tumeur. Laisser dans le champ opératoire les paupièresde l’œil homolatéral et la commissure des lèvreshomolatérale. Une mèche antiseptique est pla-cée dans le conduit auditif externe.


Infiltration uniquement en sous-cutané dans leplan de décollement avec de l’adrénaline à 1 %diluée avec du sérum physiologique.

Incision (fig. 1)Elle est variable selon les écoles et selon le typede tumeur, de type lifting ou plus classiquerevenant sur le cou.

Décollement sous-cutané Il se fait dans toute l’aire parotidienne entregraisse sous-cutanée et fascia parotidien. Cer-tains auteurs décollent sous le fascia parotidienpour le retendre en fin d’intervention et limiterla dépression cutanée postopératoire. Le décol-lement sous le fascia parotidien ne peut s’envi-sager qu’en cas de tumeur très probablementbénigne.La glande est libérée de ses attaches posté-rieures. À la partie inférieure de l’incision, laglande est détachée de ses adhérences au musclesterno-cléido-mastoïdien. Si nécessaire, la veinejugulaire externe est ligaturée et sectionnée, etle rameau du nerf grand auriculaire du plexuscervical superficiel destiné au pôle inférieur dela parotide peut être coupé au contact avec laglande parotide.

Parotidectomies

Fig. 1. – Voie d’abord cutané pré-auriculaire puis voie typede cervicotomie en avant ou voie type lifting en arrière.


À la partie supérieure de l’incision, la glande estséparée des cartilages de l’auricule. Les vais-seaux temporaux superficiels peuvent être liga-turés et sectionnés si besoin.

Découverte du tronc du nerf facial (fig. 2)Plusieurs repères anatomiques (musculaire,osseux ou cartilagineux) ont été décrits pour ledécouvrir :– le nerf sort au bord supérieur du ventre pos-

térieur du muscle digastrique avant de rentrerà la partie profonde de la glande parotide.Pour utiliser ce repère, il faut mettre en évi-dence le ventre postérieur du muscle digas-trique dont l’orientation est franchementoblique en avant et un peu en bas au bordantérieur du muscle sterno-cléido-mastoï-dien. Le nerf apparaît au bord supérieur dumuscle digastrique ;

– le nerf sort en regard de la suture tympano-mastoïdienne. Pour utiliser ce repère, il fautexposer partiellement la face latérale du pro-cessus mastoïde. La suture constitue unefourche dont la branche postérieure estconstituée par le bord antérieur du processusmastoïde et la branche antérieure le bord pos-téro-inférieur de la partie tympanique dutemporal. Le foramen stylo-mastoïdien estsitué à la réunion de ces deux branches ;

– le nerf est montré par le « pointer » constituépar l’extrémité du cartilage du tragus lorsquele lobe superficiel de la parotide est tracté versl’avant et le cartilage du tragus vers l’arrière.L’origine du nerf facial est alors située à 7,5mm en avant et en dedans du prolongementdigitiforme du cartilage du tragus.

Dissection du nerf facial au cours de la parotidecto-mie superficielleLes ciseaux courbes sont placés à la face super-ficielle du tronc du nerf et légèrement écartésafin de mettre en évidence la bifurcation dunerf (fig. 3).Puis le nerf est disséqué méthodiquement ensuivant chacune de ses branches jusqu’à sortirde la glande parotide. Le geste est toujours lemême en commençant par le rameau du nerf leplus inférieur (rameau cervico-facial). Lesciseaux courbes sont appliqués au contact de laface superficielle du nerf et légèrement écartésafin de séparer le tissu parotidien exo-facial dela partie endo-faciale sur 1 cm environ, puis oncoupe le tissu parotidien en dessous et enarrière du rameau du nerf facial ainsi dégagé(fig. 4).À chaque fois qu’un rameau est disséqué, l’opé-rateur revient à la bifurcation précédente etpetit à petit la glande est disséquée de bas enhaut. Au cours de cette dissection, de petits vais-

Fig. 2. – Exposition des repères anatomiques. Vue opéra-toire droite, patient en décubitus dorsal. P : glande paro-tide ; VPD : ventre postérieur du muscle digastrique ;SCM : muscle serno-cléido-mastoïdien.

Fig. 3. – Découverte du tronc du nerf facial et début de dis-section de ses branches principales. Vue opératoire droite,patient en décubitus dorsal.

Parotidectomies 327

seaux sectionnés saignent. Leur hémostase sefait de manière très prudente à la pince bipo-laire.Pour certains auteurs, une parotidectomiesuperficielle suffit si la tumeur est située dans lelobe superficiel de la glande. Il faut alors adres-ser le lobe superficiel de la glande parotide enanatomopathologie pour un examen extempo-rané afin de vérifier que la tumeur est bénigne.Si l’examen extemporané répond tumeurmaligne ou ne peut conclure, une parotidecto-mie complète est indispensable.Pour d’autres auteurs, une parotidectomiecomplète conservatrice du nerf facial est réali-sée de façon systématique.

Parotidectomie profonde (fig. 5)Le lobe profond de la glande parotide est sou-vent de petite taille. Il est séparé de la face pro-fonde des rameaux du nerf facial en évitant desaisir les rameaux nerveux.

La veine rétromandibulaire est liée et section-née à la partie inférieure de la glande.L’artère carotide externe est liée à la partie infé-rieure de la glande restante et le lobe profondest passé sous les rameaux du nerf facial.

Le lobe profond n’est alors plus fixé que par lespédicules temporal, superficiel et maxillaire, quisont liés et sectionnés. Hémostase soigneuse à lapince bipolaire.Le lobe profond de la glande est adressé en ana-tomopathologie.

Prévention de la dépression cutanée dans la logeparotidienneLes techniques varient suivant les auteurs.Lorsque le fascia parotidien a été conservé, ilpeut être retendu et fixé au périoste du proces-sus mastoïde, ce qui permet de retendre la peau.Certains utilisent des lambeaux de voisinage(lambeau de fascia temporal superficiel voire demuscle sterno-cléido-mastoïdien qui donneparfois de mauvais résultats).Fermeture en deux plans sous drainage placé endéclive. Une résection cutanée adaptative esteffectuée au besoin. Il faut prendre soin de pla-cer le lobule en bonne place.La mèche du conduit auditif externe est retirée. Mise en place d’un pansement de tête compressif.

Fig. 4. – Début de dissection du globe profond de la paro-tide. Vue opératoire droite, patient en décubitus dorsal.

Fig. 5. – Fin de parotidectomie totale : le nerf facial et sesbranches sont libres. Vue opératoire droite, patient endécubitus dorsal.


Variantes

Parotidectomie complète non conservatrice du nerffacial de première intentionIl s’agit de tumeurs manifestement malignesentraînant une paralysie faciale par exemple.Si un curage cervical est indiqué, une incisionclassique de parotidectomie selon André estplus adaptée.Le décollement sous-cutané est fait impérative-ment superficiellement par rapport au fasciaparotidien afin de l’emporter dans l’exérèse.Un examen extemporané est réalisé alors endébut d’intervention pour confirmer la naturemaligne de la tumeur avant de sectionner lenerf.La glande est libérée de ses attaches postérieureset, lorsque c’est possible, le nerf grand auricu-laire du plexus cervical superficiel est prélevéafin de permettre une greffe immédiate du nerffacial.Le nerf facial est découvert selon les techniqueshabituelles au foramen stylo-mastoïdien etrepéré par un fil avant sa section.Les bouts distaux des rameux du nerf facial sontrepérés surtout les rameaux destinés à la lèvreinférieure (rameau marginal), à la lèvre supé-rieure et aux paupières (rameaux zygomatiqueet temporal) afin de permettre une greffe ner-veuse.La glande est libérée de ses attaches profondes,les artères carotide externe au pôle inférieur,temporale superficielle et maxillaire au pôlesupérieur sont liées et sectionnées. Un curage cervical homolatéral est réalisé en casde carcinome parotidien (pas de curage en casde carcinome adénoïde kystique).Une greffe nerveuse est effectuée si possible.Suture et pansement selon la technique habi-tuelle.

Parotidectomie complète non conservatrice du nerffacial de deuxième intentionCela se produit lorsque la tumeur est adhérenteau nerf et que l’examen extemporané confirmele diagnostic de tumeur maligne de la glandeparotide.

Suites opératoires

• Analgésie adaptée à la douleur (niveau 1 leplus souvent).

• Soins oculaires avec larmes artificielles 6 foispar 24 heures.

• En cas de parésie faciale entraînant une inoc-clusion palpébrale pommade ophtalmique lesoir et pansement occlusif la nuit. Une kinési-thérapie faciale précoce est indiquée.

• Soins locaux antiseptiques quotidiens.• Ablation du drainage à j2 et des points à

j8/j10.• Sortie entre j3 et j5 sauf complications.


• Parésie faciale postopératoire fréquente. Elleest très variable dans son intensité et sa durée.Quand elle survient, elle est régressive enquelques jours à 6 mois maximum si le nerffacial a été conservé. Les soins ophtalmolo-giques doivent être conservés tant que per-siste le défaut d’occlusion palpébrale.

• Hématome pouvant nécessiter une repriseprécoce pour drainage.

• Épanchement salivaire dans la région jugaleen cas de parotidectomie superficielle.

• Syndrome de Lucie Frey (éphydrose paroti-dienne) essentiellement en cas de parotidec-tomie complète. Survient de 6 mois à 1 anaprès l’intervention et se manifeste par l’ap-parition, lors de l’alimentation, d’un éry-thème et d’une sudation dans la régionopérée. Si la gêne est importante, le traite-ment actuel en est l’injection de toxine botu-lique.

• Dépression cutanée rétromandibulaire. Lesmoyens qui permettent d’en diminuer l’in-tensité ont été déjà décrits.

Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face...

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