NYA BEHANDLINGSMÖJLIGHETER AV PATIENTER MED

KRONISK SPONTAN URTIKARIA

MED PAT IENTEN I FOKUS, ASTA -DAGARNA 150422

Lisa Alenmyr, med dr, leg läk

Hudkliniken, SUS Malmö

Vad är kronisk

urtikaria?

Hur påverkar

sjukdomen

patienten?

Hur ser prognosen ut?

Hur tar vi bäst

hand om

patienterna?

Vilka behandlings-

möjligheter finns?

URTICA DIOICA ”Nässelutslag”

Brännhår – histamin

Sveda, klåda/irritation

Images included with permission from Professor Marcus Maurer, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Kvaddlar (ödem)

kärlpermeabilitet

Rodnad

Histamin

Neuropeptider Cytokiner

Mast cell

Kang MJ et al. Ann Dermatol 2009

Silvares MRC et al. Rev Assoc Med Bras 2011

Daglig aktivitet

Fysisk aktivitet

Kost

Koncentration

Psykiskt mående

Stress

Oro

Fritid

Val av kläder

Begränsade intressen

Undvikande av sol

Sömn

Trötthet

Hur påverkar

detta ditt liv?

Livskvalitet

LÄKARES SYN PÅ URTIKARIAPATIENTER

Tidskrävande, höga förväntningar,

svåra att göra nöjda

Weller K et al. J Dsch Dermatol Ges 2012

KLASSIFICERING

Urtikaria

Akut urtikaria

(<6 v)

Kronisk urtikaria

(>6 v)

Kronisk spontan urtikaria

Kronisk inducerbar

urtikaria

Utlöst av t ex:

Rivning

Kyla

Värme

Fysisk ansträngning

Spontan uppkomst

av urtikaria och/eller

angioödem ≥ 6 v

PROGNOS

Champion et al, Br J Dermatol 1969

PROGNOS

• I sällsynta fall kan CSU vara i upp till 50 år1

1. Maurer M, et al. Allergy 2011

2. Adapted from: Beltrani VS. Clin Rev Allergy Immunol 2002

Av diagnostiserade CSU patienter:

År från diagnos

50% går över inom 6 mån2

20% går över inom 3 år2

20% går över inom 5-10 år2

<2% går över inom 25 år2

År 1 År 2 År 4 År 3 År 5 År 25

PROGNOSTISKA FAKTORER

Vanligen pågår CSU i 1-5 år

Längre duration är sannolikt vid:

• Svårare sjukdom1,2

• Samtidigt angioödem1,2

• Samtidig inducerbar urtikaria1,3

1. Maurer M, et al. Allergy 2011

2. Toubi E, et al. Allergy 2004

3. Kozel M, et al. J Am Acad Dermatol 2001

HANDLÄGGNING AV CSU

1. Bekräfta diagnos

2. Utred orsak

3. Behandla

4. Mät sjukdomsaktivitet och behandlingsresultat

Bekräfta diagnos

1

Zuberbier T et al. Allergy 2014

DIAGNOSTIK DERMOGRAFISM

2 Utredning vid CSU

- Orsaker

- Förvärrande faktorer

Autoreaktivitet

Infektioner

Födoämnes- eller

läkemedels-överkänslighet

Undvik NSAID!

IgG anti-IgE IgG anti-FCεRI

30-50%

autoimmun

AUTOREAKTIVITET

INFEKTIONER

• Tandinfektion

• Tonsillit

• Helicobacter pylori

Infektion, oförändrad CU efter beh

Ingen infektion

Infektion, bättre CU efter beh

Modifierad från Ulf Bengtsson Dec 2006

FÖDOÄMNESÖVERKÄNSLIGHET

Allergiframkallande

födoämnen (IgE) fisk skaldjur nötter ägg vete jordnötter soja mjölk

Histaminfrisättande

födoämnen (intolerans) fisk

skaldjur jordgubbar tomater äggvita spenat choklad citrusfrukter

fläskkött

Födoämnen som innehåller

biogena aminer (intolerans) ansjovis makrillfiskar sardeller tonfisk ost, aromrik salami

spenat surkål tomat vin choklad bananer

Symtom

3 Behandling

Steg 1

Andra generationens antihistamin 45% svarar

VARFÖR ANDRA OCH EJ FÖRSTA GENERATIONENS ANTIHISTAMINER?

Church M et al. Allergy 2010

Staevska M et al. Br J Dermatol 2014

→ Första mer biverkningar

(sömnkvalité ↓, dagtrötthet ↑,

produktivitet ↓, inlärning ↓)

VARFÖR ANDRA OCH EJ FÖRSTA GENERATIONENS ANTIHISTAMINER?

Church M et al. Allergy 2010

Staevska M et al. Br J Dermatol 2014

→ Första mer biverkningar

(sömnkvalité ↓, dagtrötthet ↑,

produktivitet ↓, inlärning ↓)

P=0.017

NS

VARFÖR ANDRA OCH EJ FÖRSTA GENERATIONENS ANTIHISTAMINER?

Weller K et al, PLoS ONE 2011 Staevska M et al. Br J Dermatol 2014 → Likvärdig effekt

3 Treatment

1Siebenharer JACI 2009, Mageri Br J Derm 2012, Gimenez-Arnau JEADV 2005, Staevska J Allergy Clin Immunol 2010

Steg 2

Dosökning ≤ 4 ggr av ordinerad antihistamin

(65-75% svarar)1

Desloratadin, Cetirizine, Fexofenadin, Ebastin (Dosering > 1ggr/dag är icke godkänd dosering)

Steg 1

Andra generationens antihistaminer 45% svarar

Weller K et al, PLoS ONE 2011, Staevska M et al. J All Clin Immunol 2010, Gimenez-Arnau A et al. JEADV 2009

DO

SÖ

KN

ING

AV

A

NT

IHIS

TA

MIN

3 Treatment

1Siebenharer JACI 2009, Mageri Br J Derm 2012, Gimenez-Arnau JEADV 2005, Staevska J Allergy Clin Immunol 2010

Steg 3 Tilläggsbehandling:

Omalizumab

Cyclosporin

Montelukast

Steg 2

Dosering ≤ 4 ggr av andra generationens

antihistaminer (65-75% svarar)1

Desloratadin, Cetirizine, Fexofenadin, Ebastin

Steg 1

Andra generationens antihistaminer 45% svarar

VALMÖJLIGHETER STEG 3

Effekt Säkerhet Kostnad

Omalizumab + + -

Cyklosporin + - -/+

Montelukast - + +

CYKLOSPORIN

• 60-65% svarar vid CSU1-2

• Off-label

• Biverkningar • Njurpåverkan

• Förhöjt blodtryck

• Huvudvärk, hypertrichos, hyperlipidemi mm

• Interagerar med många läkemedel!

1. Grattan CEH et al, Br J Dermatol 2000 2. Vena GA et al, J Am Acad Dermatol 2006

OMALIZUMAB

• Kronisk spontan urtikaria godkänd indikation feb-2014

• Administering: • 300 mg subkutant var fjärde vecka

• Övervakas 30 min efter injektion (anafylaxi ej beskrivet vid CU behandling)

• Effekt: • Snabb (de flesta v 1, många dag 1), potent, icke permanent

• Kontrollera för remission: • Avsluta, återkomst av symtom vanligen inom 4-5 v

0

15

30

45

60

75

90

Placebo Omalizumab

75 mg

Omalizumab

150 mg

Omalizumab

300 mg

Pa

tie

nts

with

UA

S7

≤6 a

t

We

ek 1

2 (

%)

p=0.001

p<0.0001

NS

19.0%

26.8%

42.7%

65.8%

ASTERIA II

11.3%

26.0%

40.0%

51.9%

p=0.0148

p<0.0001

p<0.0001

Pa

tie

nts

with

UA

S7≤6 a

t

We

ek 1

2 (

%)

Placebo Omalizumab

75 mg

Omalizumab

150 mg

Omalizumab

300 mg

60

0

50

40

30

20

10

ASTERIA I

FAS III studier

UAS7 ≤ 6

n=83 n=252

Placebo Omalizumab

300 mg

p<0.001

Pa

tie

nts

with

UA

S7

≤6 a

t

We

ek 1

2 (

%)

60

0

50

40

30

20

10 12.0%

52.4%

GLACIAL

Saini S et al. J Invest Dermatol 2014, Maurer M et al. N Engl J Med 2013, Kaplan A et al. J Allergy Clin Immunol 2013

FAS III studier

UAS7 = 0

10

20

50

5.1%

15.9%

22.0%

44.3% 40

30

p=0.002

p<0.0001

NS

Placebo Omalizumab

75 mg

Omalizumab

150 mg

Omalizumab

300 mg

Pa

tie

nts

with

UA

S7=

0 a

t

We

ek 1

2 (

%)

0

8.8% 11.7%

15.0%

35.8%

p=0.4580 p=0.2087

p<0.0001 P

ati

en

ts w

ith

UA

S7=

0 a

t

We

ek 1

2 (

%)

Placebo Omalizumab

75 mg

Omalizumab

150 mg

Omalizumab

300 mg

0

50

40

30

20

10

ASTERIA II

ASTERIA I

4.8%

33.7%

Pa

tie

nts

with

UA

S7=

0 a

t

We

ek 1

2 (

%)

40

0

30

20

10

p<0.001

Placebo Omalizumab

300 mg

GLACIAL

Saini S et al. J Invest Dermatol 2014, Maurer M et al. N Engl J Med 2013, Kaplan A et al. J Allergy Clin Immunol 2013

IgG anti-IgE

IgG anti-FCεRI

Y Y

Omalizumab

OMALIZUMAB

4 Mät

sjukdomsaktivitet

och

behandlingseffekt

• UAS/UAS7

Urtikariaaktivitet

• UCT

Urtikariakontroll

Daglig UAS

(0-6)

Daglig UAS

(0-6)

Daglig UAS

(0-6)

Daglig UAS

(0-6)

Daglig UAS

(0-6)

Daglig UAS

(0-6)

URTIKARIA ACTIVITY SCORE

Klåda

0 = Ingen

1 = Lindrig

2 = Måttlig

3 = Svår

Utslag

0 = Inga

1 = <20

2 = 20-50

3 = >50

+ = Daglig UAS

(0-6)

Summa för 7 dagar

UAS7 (0-42)

UAS7: VECKOVIS URTIKARIA ACTIVITY SCORE

1. Stull et al. EAACI 2014, Abstract number 826 2. Zuberbier et al. Allergy 2014

42

36

30

24

18

12

6

0

UAS7=28–42: Svår CSU1 svår klåda, >50 utslag/dygn eller stora områden2

UAS7=16–27:* Måttlig CSU1 besvärande klåda, upp till 50 utslag/dygn2

UAS7=7–15: Mild CSU1 mild klåda, färre än 20 utslag/dygn2

UAS7=1–6:ǂ Välkontrollerad CSU;1 mild klåda, inga eller färre än 20 utslag/dygn2

UAS7=0:ǂ Fri från klåda och utslag över 7 dagar1

16–27

28–42

7–15

1–6

0

Uts

lag

Klå

da

URTIKARIA KONTROLL TEST (UCT)

Skattning av de senaste 4 veckorna

≥12: Välkontrollerad urtikaria

0 1 2 3 4

I vilken utsträckning har du besvärats av

fysiska symtom på din urtikaria - klåda,

kvaddlar (nässelutslag) och/eller svullnad?

Väldigt

mycket Mycket I viss mån Lite Inte alls

Hur mycket har din livskvalité påverkats av

din urtikaria?

Väldigt

mycket Mycket I viss mån Lite Inte alls

Hur ofta har din urtikariabehandling varit

otillräcklig för att kontrollera dina

urtikariasymtom?

Väldigt

ofta Ofta Ibland Sällan Aldrig

Totalt sett, hur ofta har du haft din urtikaria

under kontroll? Aldrig Sällan Ibland Ofta

Väldigt

ofta

247 URTIKARIA PATIENTER 2014

0

5

10

15

20

CSU Mixed

urticaria

Cholinergic

urticaria

Non-responders

Responders

38%

30%

18%

1% 4%

1%

2% 0%

4%

2%

Diagnosis

Chronic spontaneous

urticaria

Urticaria (unspecified)

Symptomatic

dermographism

Physical urticaria

Cold urticaria

Heat urticaria

Delayed pressure

urticaria

Solar urticaria

Cholinergic urticaria

Patienter på Omalizumab

73% ♀

27% ♂

Utlösande: Värme, tryck, stress,

fysisk ansträngning

Samtidig sjukdom: Hypotyreos,

ångest/depression, dermatit

FALL: 65-ÅRIG MAN

• Bakgrund

• Debut CSU 2007

• Försämring vid rotfyllning 2011 och infektion 2012

• Behandling

• 2007: God effekt av Cetirizin 10 mg 1x1

• 2012: Otillräcklig effekt, byte till Fexofenadin 180 mg 1x2-3

• 2013: Otillräcklig effekt, byte till Desloratadin 5 mg 2x2 utan

förbättring

• 2014-01: Omalizumab 300 mg var 4e vecka (3 injektioner)

Klådan och utslagen försvinner på kvällen dag 1! Fortsatt

symtomfri med Fexofenadin 180 mg 1x1

• 2015-01: Åter symtom. Svarar omedelbart på Omalizumab

Saini S, et al. J Invest Dermatol 2014

0

−2

−4

−6

−8

−10

−12

Omalizumab 300 mg

Omalizumab 150 mg

Omalizumab 75 mg

Placebo

40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0

All omalizumab doses significantly reduced

weekly ISS vs. placebo at Week 12

(primary endpoint)

Week

Me

an

ch

an

ge

fro

m b

ase

line

in w

ee

kly

IS

S

Treatment period

Omalizumab or placebo administered

*

ASTERIA I

TAKE HOME MESSAGES

• Kronisk urtikaria påverkar livskvaliteten

• Duration vanligen 1-5 år, 50% besvärfria efter 6 mån

• Flera faktorer spelar in för att utlösa symtomen

• Bekräfta diagnos, utred eventuella orsaker,

behandla och utvärdera

• 30-50% autoimmun

• Andra generationens AH, 4x dos,

omalizumab/montelukast/cyklosporin

• UAS7 verktyg för att värdera urtikaria

Tack för er

uppmärksamhet!