Post on 25-Jun-2015
Skenario C
Mr. B, a man 83 yo, came to ENT policlinic at Muhammad Hoesin Hospital with chief
complaint was hearing decrease on both ears since a year ago and become worse in the
last three months. This complaint werw followed by noise sounds inside the ears. He has
no history about ears ache and otorrhea. He had no history of cough, cold, fever,
odinophagia, sneezing nose obstruction and running nose. He had been treatment for
hypertension.
From physical examination:
Otoscopy:
Left ear : auricular : within normal limit
EAC : within normal limit
Tympanic membrane : dullness
Right ear : auricular : within normal limit
EAC : within normal limit
Tympanic membrane : dullness
Rhinoscopy
Anterior : within normal limit
Posterior : within normal limit
Oropharynk
Granular (+) at posterior pharyngeal wall
Post nasal drip (-)
Tonsil : T1-T1
Indirect laryngoscopy : within normal limit.
Tympanometri examination : A type of tympanogram
When we perform audiometric examination, we find :
1
I. Klarifikasi Istilah
1. Hearing decrease : penurunan tajam pendengaran.
2. Noise sound : sensasi/persepsi subjektif suara berdenging dalam telinga tanpa
adanya sumber suara diluar tubuh (tinnitus).
3. Ear ache : nyeri telinga.
4. Otorrhea : keluarnya secret dari dalam telinga yang disebabkan oleh berbagai
kelainan.
5. Odinophagia : nyeri pada waktu menelan makanan.
6. Sneezing : bersin; ekspirasi spasmodic mendadak dari hidung dan mulut sebagai
reflex untuk mengeluarkan bahan iritatif pada membrane mukosa hidung dan
saluran pernafasan atas.
7. Running nose : secret yang berlebihan pada hidung.
8. Hypertension : tekanan arterial diatas normal yang menetap, dapat tidak
diketahui penyebabnya maupun disebabkan oleh penyakit lain.
2
9. Otoscopy : instrument yang dilengkapi dengan pencahayaan dan lensa yang
digunakan untuk mengadakan pemeriksaan visual terhadap auditory kanal dan
membrane timpani.
10. Rhinoscopy : instrument yang digunkan untuk pemeriksaan rongga hidung yang
dapat dilakukan dari dua arah, dari nares anterior maupun nasofaring.
11. Laryngoscopy : instrument yang digunakan untuk pemeriksaan interior larynk.
12. Granula : partikel kecil atau butir.
13. Tympanometri : pemeriksaan yang digunakan untuk melihat kondisi auditori
kanal, telinga tengah dan mobilitas membrane timpani.
14. Audiometric : pemeriksaan dan pengukuran kemampuan pendengaran untuk
berbagai intensitas suara dan pitch dan untuk nada murni.
II. Identifikasi Masalah
1. Tn. B, laki-laki, 83 tahun, datang dengan keluhan penurunan ketajaman
pendengaran pada kedua telinganya sejak 1 tahun yang lalu yang bertambah
buruk dalam 3 bulan terakhir.
2. Keluhan diikuti suara berdenging didalam telinga/tinnitus.
3. Ia menjalani pengobatan untuk hipertensi.
4. Pemeriksaan fisik:
Otoskopi: membran timpani kanan dan kiri suram
Orofaring: granula (+) di dinding posterior faring.
Timpanometri: timpanogram tipe A
Audiometri
3
III. Analisis Masalah
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi telinga?
2. Mengapa pendengaran Tn. B berkurang sejak 1 tahun yang lalu dan memburuk 3
bulan yang lalu?
3. Mengapa terdengar suara bising di telinga?
4. Bagaimana korelasi antara keluhan utama dan tambahan ?
5. Bagaimana korelasi antara riwayat pengobatan dan penyakit dengan keluhan?
6. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
7. Apa dignosis banding untuk kasus ini?
8. Bagaimana penegakan diagnosis dan apa diagnosis kerjanya?
9. Bagaimana epidemiologi, etiologi, dan faktor resiko dari kasus ini?
10. Bagaimana patogenesis dan manifestasi klinis dari penyakit Tn. B?
11. Bagaimana penatalaksanaan, pencegahan, dan follow up?
12. Bagaimana prognosis, komplikasi, dan KDU?
IV. Hipotesis
Tn. B mengeluh mengalami penurunan pendengaran karena mengalammenderitai
Presbikusis.
4
V. Sintesis
1. Anatomi Telinga Manusia
Telinga terbagi menjadi 3 bagian :
telinga luar
telinga tengah
telinga dalam
a. Telinga Luar
terdiri dari : (2)
1.daun telinga : terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit
2.liang telinga : panjang 2,5 – 3 cm
- 1/3 bagian luar :
terdiri dari tulang rawan dan banyak terdapat kelenjar serumen ( modifikasi
kelenjar keringat )dan rambut
- 2/3 bagian dalam :
terdiri dari tulang dan ditemukan sedikit kelenjar serumen
telinga luar berfungsi :
mengumpulkan suara dan mengubanya menjadi energi getar sampai ke gendang telinga
b. Telinga Tengah
b.1 Membran Timpani
Jika dilihat dari arah liang telinga berbentuk bundar cekung ,dan terlihat oblik terhadap
sumbu liang telinga, dengan luas permukaan + 55 milimeter kuadrat .terdiri dari :
5
- Pars flasid (membran sharpnell): dibagian atas
terdiri dari 2 lapis : Bagian luar : epitel kulit liang telinga
Bagian dalam : dilapisi oleh sel kubus bersilia ( mirip epitel saluran nafas)
- Pars tensa: dibagian bawah
terdiri dari 3 lapis : lapisan luar dan dalam mirip pada pars flasid , bagian tengah
teridiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin .yang berjalan radier( dibagian
luar ) dan sirkuler ( dibagian dalam )
Penonjolan bagian bawah maleus pada membaran timpani disebut umbo . Dari umbo
inilah bermula suatu reflek cahaya ( cone of light ) kearah bawah :
pukul 7 untuk membran timpani kiri
pukul 5 untuk sebelah kanan
Reflek cahaya ini di timbulkan oreh serat radier dan sirkuler yang terdapat pada
membran timpani .Membran timpani terbagi menjadi 4 kuadran:
b. 2 Tulang-Tulang Pendengaran
Kesesuaian impedansi oleh sistem osikuler
setiap gerakan tulang , Amplitudo gerakan wajah stapes adalah ¾ tangkai maleus
hal ini menjelaskan mengapa sistem pengungkit osikular mengurangi jarak
pergerakan stapes tapi justru meningkatkan tenaga pergerakan sampai 1, 3 X
luas daerah permukaan timpani adalah 55 mm2sedangkan wajah stapes + 3,2 mm 2
rasio perbandingan 17 X lipat ini dibandingkan 1,3 X dari sistem pengungkit
sebabkan penekanan 22 kali cairan pada cokhlea
karena inersia cairan lebih besar dari udara maka dibutuhkan peningkatan jumlah
tekanan untuk menimbulkan getaran pada cairan dicohlea .
6
Kerja M.tensor timpani dan M.stapedius
M.tensor timpani berkerja menarik tangkai maleus kearah dalam , sedangkan
M.stapedius menarik stapes kearah luar
kerja dua muskulus yang berlawanan ini berfungsi : (3,5)
1. untuk melindungi koklea dari getaran yang merusak yang disebabkan oleh
suara yang sangat keras.karena otot – otot yang berlawanan kerjanya ini
akan berkerja meredam getaran membran timpani yang berlebih akibat suara
yang keras .keterangan :
kelumpuhan m.stapedius ( misal karena kerusakan Nervus fasialis ) akan
menyebabkan pendengaran yang sangat tajam ( hiperakusis ) .hal ini terjadi
akibat gerakan stapes yang tidak terkendali.
2. untuk menutupi suara berfrekusensi rendah pada lingkaran suara yang keras
dan Menurunkan sensitivitas pendengaran seseorang sehingga seseorang
dapat berkosentrasi pada suara – suara tertentu .kedua otot memperkecil
aplitudo pendengaran .
b. 3. Tuba Auditiva
saluran yang menghubungkan telinga tengah dengan udara luar melalui muaranya di
nasofaring. Normalnya saluran ini selalu tertutup dan terbuka jika mengunyah atau
menelan sebagai kontraksi otot tensor veli palatini .
Fungsi tuba :
7
1. ventilasi
menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengah sama dengan tekanan udara luar
2. drainase sekret
3. menghalaing masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah
c. Telinga Dalam
Labirin ( telinga dalam ) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan, terletak pada
pars petrosa os temporal. Labirin terdiri dari :
1.Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum dan koklea.
2.Labirin bagian membran, yang terletak didalam labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis
semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus dan duktus endolimfatikus serta koklea.
Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan
perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi dari darah.Didalam labirin
bagian membran terdapat cairan endolimfe yang diproduksi oleh stria vaskularis dan
diresorbsi pada sakkus endolimfatikus.
labirin membranosa didalam labirin ossea
8
c 1.Vestibulum
Vestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, berukuran ± 5 x 3 mm
dan memisahkan koklea dari kanalis semisirkularis. Pada dinding lateral terdapat
foramen ovale ( fenestra vestibuli ) dimana footplate dari stapes melekat disana.
Sedangkan foramen rotundum terdapat pada lateral bawah. Pada dinding medial bagian
anterior terdapat lekukan berbentuk spheris yang berisi makula sakuli dan terdapat
lubang kecil yang berisi serabut saraf vestibular inferior. Makula utrikuli terletak
disebelah belakang atas daerah ini. Pada dinding posterior terdapat muara dari kanalis
semisirkularis dan bagian anterior berhubungan dengan skala vestibuli koklea.
Sakulus dan utrikulus
Terletak didalam vestibulum yang dilapisi oleh perilimfe kecuali tempat
masuknya saraf didaerah makula. Sakulus jauh lebih kecil dari utrikulus tetapi
strukturnya sama. Sakulus dan utrikulus ini berhubungan satu sama lain dengan
perantaraan duktus utrikulo-sakkularis yang bercabang menjadi duktus
endolimfatikus dan berakhir pada suatu lipatan dari duramater pada bagian
belakang os piramidalis yang disebut sakkus endolimfatikus. Saluran ini buntu.
Sel-sel persepsi disini sebagai sel-sel rambut yang dikelilingi oleh sel-sel
penunjang yang terletak pada makula. Pada sakulus terdapat makula sakuli dan
pada utrikulus terdapat makula utrikuli.
9
c 2.Kanalis Semisirkularis
Terdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang membentuk
sudut 90° satu sama lain. Masing-masing kanal membentuk 2/3 lingkaran, berdiameter
antara 0,8 – 1,0 mm dan membesar hampir dua kali lipat pada bagian ampula. Pada
vestibulum terdapat 5 muara kanalis semisirkularis dimana kanalis superior dan posterior
bersatu membentuk krus kommune sebelum memasuki vestibulum.
c 3.Cochlea
Di depan labirin terdapat koklea. Penampang melintang koklea terdiri atas tiga bagian
yaitu skala vestibuli, skala media, dan skala timpani. Bagian dasar dari skala vestibuli
berhubungan dengan tulang stapes melalui jendela berselaput yang disebut tingkap oval,
sedangkan skala timpani berhubungan dengan telinga tengah melalui tingkap bulat.
Bagian atas skala media dibatasi oleh membran vestibularis atau membran Reissner
dan sebelah bawah dibatasi oleh membran basilaris. Di atas membran basilaris terdapat
organ corti yang berfungsi mengubah getaran suara menjadi impuls. Organ corti terdiri dari
sel rambut dan sel penyokong. Di atas sel rambut terdapat membran tektorial yang terdiri
dari gelatin yang lentur, sedangkan sel rambut akan dihubungkan dengan bagian otak
dengan N.vestibulokoklearis.
d. Persarafan telinga
10
Daun telinga dan liang telinga luar menerima cabang – cabang sensoris dari cabang
aurikulotemporal saraf ke – 5 (N. Mandibularis ) dibagian depan , dibagian posterior dari
Nervus aurikuler mayor dan minor , dan cabang – cabang Nervus Glofaringeus dan Vagus
Cabang Nervus Vagus dikenal sebaai Nervus Arnold .Stimulasi saraf ini menyebabkan
reflek batuk bila teliga luar dibersihkan .Liang telinga bagian tulang sebelah posterior
superior dipersarafi oleh cabang sensorik Nervus Fasial .
Tuba auditiva menerima serabut saraf dari ganglion pterygopalatinum dan saraf –
saraf yang berasal dari pleksus timpanicus yang dibentuk oleh Nervus Cranialis VII dan IX.
M.tensor timpani dipersarafi oleh Nervus Mandibularis ( Nervus Cranial V3
).sedangkan M.Stapedius dipersarafi oleh Nervus Fasialis .
Korda timpani memasuki telinga tengah tepat dibawah pinggir posterosuperior sulkus
timpani dan berjalan kearah depan lateral ke prosesus longus inkus dan kemudian kebagain
bawah leher maleus tepat diatas perlekatan tendon tensor timpani .setelah berjalan kearah
medial menuju ligamen maleus anterior , saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani .
e. Vaskularisasi Telinga
Perdarahan telinga terdiri dari 2 macam sirkulasi yang masing – masing secara
keseluruhan berdiri satu – satu memperdarahi telinga luar dan tengah , dan satu lagi
memperdarahi telinga dalam tampa ada satu pun anastomosis diantara keduanya (3)
telinga luar terutama diperdarahi oleh cabang aurikulo temporal a.temporalis
superficial di bagian anterior , dan dibagian posterior diperdarahi oleh cabang
aurikuloposterior a.karotis externa.
Telinga tengah dan mastiod diperdarahi oleh sirkulasi arteri yang mempunyai
banyak sekali anastomosis . Cabang timpani anterior a.maxila externa masuk melalui fisura
retrotimpani . Melalui dinding anterior mesotimpanum juga berjalan aa.karotikotimpanik
yang merupakan cabang a.karotis ke tympanum .dibagian superior ,a meningia media
memberikan cabang timpanik superior yang masuk ketelinga tengah melalui fisura
petroskuamosa .A.meningea media juga memberikan percabangan a. petrosa superficial
yang berjalan bersama Nervus petrosa mayor memasuki kanalis fasial pada hiatus yang
berisi ganglion genikulatum . Pembuluh – pembuluh ini beranastomose dengan suatu
cabang a.auricula posterior yaitu a.stilomastoid , yang memasuki kanalis fasial dibagian
inferior melalui foramen stilomastoid .satu cabang dari arteri yang terakhir ini , a.timpani
posterior berjalan melalui kanalikuli korda timpani .Satu arteri yang penting masuk
11
dibagian inferior cabang dari a.faringeal asendenc.arteri ini adalah perdarahan utama pada
tumor glomus jugular pada telinga tengah .
Tulang – tulang pendengaran menerima pendarahan anastomosis dari arteri
timpani anterior , a.timpani posterior , suatu arteri yang berjalan dengan tendon stapedius ,
dan cabang – cabang dari pleksus pembuluh darah pada promontorium .pembuluh darah ini
berjalan didalam mukosa yang melapisi tulang – tulang pendengaran , memberi bahan
makanan kedalam tulang .proses longus incus mempunyai perdarahan yang paling sedikit
sehingga kalau terjadi peradangan atau gangguan mekanis terhadap sirkulasinya biasanya
mengalami necrosis
Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin) yang
berasal dari a. serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang merupakan
suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis.
Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu : (3)
Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula
sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian
dari utrikulus dan sakulus.
Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis
semisirkularisposterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal
darikoklea.
Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh
arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum
berakhir pada stria vaskularis. Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur
utama. Vena auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena
akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan
berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi
kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus
endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid.
Aliran vena telinga luar dan tengah dilakukan oleh pembuluh – pembuluh darah
yang menyertai arteri v. emisari mastoid yang menghubungkan kortek keluar mastoid dan
sinus lateral.Aliran vena telinga dalam dilakukan melalui 3 jalur aliran .dari koklea putaran
tengah dan apical dilakukan oleh v.auditori interna.Untuk putaran basiler koklea dan
vestibulum anterior dilakukan oleh v.kokhlear melalui suatu saluran yang berjalan sejajar
dengan akuadutus kokhlea dan masuk kedalam sinus petrosa inferior .Suatu aliran vena
12
ketiga mengikuti duktus endolimfa dan masuk ke sinus sigmoid .pleksus ini mengalirkan
darah dari labirin posterior
2. Fisiologi Pendengaran Manusia
daun telinga menangkap energi bunyi , lalu dihantarkan menuju membran timpani , getaran
suara dari membran timpani diteruskan ketangkai maleus yang melekat pada pusat
membran timpani , setiap pergerakan maleus selalu diikuti oleh pergerakan incus sebab
maleus dan incus dihubungkan oleh ligamen.
Ujung dari incus berartikulasi dengan stapes, dan bagian lain( permukaan wajah ) dari
stapes berhubangan dengan fenestra ovalis pada cohlea melalui lig. anularis yang relatif
longgar .
Sehingga setiap pergerakan maleus diikuti oleh incus yang menyebabkan stapes terdorong
kedepan pada ciaran cohlea, lalu getaran suara memasuki skala vestibuli dari permukaan
wajah stapes pada fenestra ovalis, dan diteruskan ke skala media melalui membran Reisner
( membran ini begitu halus dan mudah bergerak sehingga sama sekali tidak menghalangi
jalannya getaran suara dari skala vesibuli ke skala media . Oleh karena itu begitu konduksi
suara terjadi skala vestibuli dan skala media dianggap sebagai ruang tunggal )
getaran pada skala media menyebabkan getaran pada membran basilar yang diikuti dengan
depolarisasi sel rambut, lalu impuls berjalan menuju ke ganglion spiralis corti .
mekanisme pendengaran sentral
implus berjalan dari ganglion spiral corti, menuju ke nukleus kokhlaris ventral dan dorsal
lalu menuju nukleus olivarius superior pada salah satu sisi, lalu menuju lemnikus lateral
ke kolikulus inferior lalu ke nukleus genikulatum medial , tempat semua serabut
bersinaps . Lalu menuju berlanjut melalui radiasio auditorius ke kortek auditorius yang
terletak pada girus superior lobus temporalis .
13
14
3. Penurunan Pendengaran
a. Perubahan Anatomi Telinga Pada Geriatri
1. Perubahan telinga luar pada geriatri:a.Kulit daun telinga maupun liang telinga menjadi kering dan mudah trauma
sebab:- Berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga dan liang telinga
- Kelenjar-kelenjar sebasea dan seruminosa mengalami gangguan fungsi sehingga produksinya berkurang
- Penyusutan jaringan lemak yang seharusnya berperan sebagai bantalan di sekitar liang telinga
b. Bagian 2/3 dalam liang telinga (yang dikelilingi jaringan tulang) berpotensi mengalami perlukaan pada upaya mengeluarkan kotoran telinga yang keras karena kulit yang melapisinya menjadi lebih tipis
c. Serumen cenderung mengumpul, mengeras, dan menempel dengan jaringan kulit telinga sebab:- Meningkatnya produksi serumen dari bagian 1/3 luar liang telinga
- Bertambah banyaknya rambut liang telinga yang tampak lebih tebal dan panjang
- Produk serumen yang lebih keras
2. Perubahan pada telinga tengah:a. Membrane timpani menipis dan lebih kaku
b. Arthritis sering terjadi pada persendian antar tulang-tulang pendengaran
c. Atrofi dan degenerasi serabut-serabut otot pendengaran
d. Proses penulangan dan pengapuran di sekitar Tuba Eustachius
Perubahan-perubahan yang terjadi di atas tidak berpengaruh besar terhadap
ambang pendengaran.
3. Perubahan pada telinga dalam:a. Terjadi degenerasi pada bagian sensoris, saraf pembuluh darah, jaringan
penunjang maupun sinaps sarafb. Organ corti paling rentan terhadap perubahan degenerative. Proses
degenerasi yang terjadi pada sel-sel rambut luar di bagian basal koklea sangat berpengaruh pada penurunan ambang pendengaran
15
b. Mekanisme Penurunan Pendengaran pada Kasus
Degenerasi / atrofi organ korti degenerasi sel rambut (menjadi <20 ribu sel rambut) pada
daerah basiler perubahan pada middle olivocochlear pathway yang menghubungkan sel-
sel di superior olivary complex dengan sel rambut luar pendengaran menurun
Umur bertambah tua diameter serabut saraf auditorius melebar melebarnya distribusi
kecepatan konduksi dari serabut saraf auditorius menurunkan koherensi temporal dari
impuls saraf auditorius yang sampai di nucleus kokhlea. pendengaran menurun
Penurunan perfusi kokhlea dengan bertambahnya umur mengakibatkan formasi dari
metabolit oksigen reaktif efek pada struktur neural telinga dalam kerusakan DNA
mitokondrial penurunan fosforilasi oksidatif pada fungsi neural dan perubahan anatomi
telinga dalam penyempitan vaso nervosum meatus auditorius interna dan apoptosis sel
saraf di telinga dalam pendengaran menurun.
16
Faktor resiko
- usia
- riwayat penyakit dan
pengobatan
N VIII (berkurangnya jumlah dan
ukuran sel-sel ganglion dan saraf)
Perubahan struktur koklea (atrofi dan
degenerasi sel-sel rambut penunjang
pada organ Corti)
Gangguan fungsi penghantaran
impuls saraf ke sistem saraf pusat
Penurunan fungsi pendengaran
Gangguan fungsi pembangkitan impuls
saraf sebagai respon getaran membran
basilar
4. Tinitusa. Tinitus
Merupakan satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya
rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini
dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau bebbagai macam bunyi
yang lain.
b. Etiologi
Penyebab / keadaan patologis tinitus :
a. Kotoran di liang telinga, bila sudah dibersihkan rasa berdenging akan hilang
b. Infeksi telinga tengah dan telinga dalam
c. Gangguan darah
d. Tekanan darah tinggi atau rendah, karena akan merangsang saraf pendengaran
e. Anemia
f. Penyakit Meniere's Syndrome, dimana tekanan dalam cairan rumah siput di
telinga meningkat, menyebabkan pendengaran menurun, vertigo dan tinnitus
g. Arteriosklerosis (pengerasan pada pembuluh arteri)
h. Hipoglisemia
i. Sakit tiroid
j. Alergi
k. Kecederaan pada leher atau kepala
l. Masalah peredaran darah di sekitar telinga
m. Pengambilan obat tertentu seperti antibiotic, antidepresan
n. Keracunan obat
o. Penyebab tidak diketahui
c. Mekanisme tinitus
a. Akibat proses iritatif atau perubahan degeneratif traktus auditorius mulai dari
sel-sel rambut getar koklea sampai pusat saraf pendengar.
b. Gerakan random Outer HairsCells pada keadaan konstan, tidak mampu
menahan “pengisian listrik”.
c. Sinyal-sinyal listrik ke otak bermakna bunyi yang amat berisik.
d. Pergerakan ini dipicu oleh sel-sel untuk memutus sinyal listrik melalui
jaringan syaraf dari pendengaran. Otak akan menerjemahkan sinyal ini
sebagai suara.
17
Sel rambut luar berfungsi sebagai amplifier, lebih banyak rusak daripada sel rambut
dalam disinhibisi neuron pada dorsal cochlear nuclei (DCN) Neuron DCN
menerima eksitasi dari sel rambut dalam bukan dari sel rambut luar yang rusak
tinnitus.
5. Riwayat Penyakit dan Pengobatan terdahulu
Dari anamnesis diketahui bahwa Tn. B pernah mendapatkan pengobatan untuk
hipertensi. Hal ini berarti sebelumnya Tn. B didiagnosis menderita hipertensi.
Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko untuk terjadinya presbikusis karena pada
hipertensi terjadi perubahan suplai darah ke telinga yang akan mengakibatkan
gangguan pada fungsi pendengaran.
Adanya hipertensi akan mengakibatkan iskemia yang disebabkan spasme
pembuluh darah atau karena proses arteriosklerosis sehingga lumen dari
pembuluh darah menjadi sempit, dan otot dari lapisan media menjadi atrofi.
Penyempitan lumen pembuluh darah ini menyebabkan penurunan perfusi
jaringan yang menyebabkan kerusakan sel-sel rambut, mekanisme inilah yang
dianggap penyebab kurang pendengaran sensori neural pada hipertensi.
Obat-obat untuk hipertensi juga berpengaruh pada kasus ini, karena ada beberapa
macam antihipertensi yang memiliki sifat ototoksisk, antara lain :
- Loop diuretics
Loop diuretics dapat menimbulkan tinitus yang kuat dalam beberapa menit setelah
penyuntikan intravena, tetapi pada kasus-kasus yang tidak begitu berat dapat terjadi
tuli sensorineural secara perlahan-lahan dan progresif dengan hanya disertai tinitus
yang ringan.
Ethycrynic acid, furosemide dan bumetanide adalah diuretik yang kuat karena dapat
menghambat reabsorpsi elektrolit-elektrolit dan air pada cabang naik dari lengkungan
henle. Mekanisme gangguan fungsional pada telinga dalam karena Ethrycyric acid
adalah kerusakan seluler pada stria vaskularis, limbus spiralis dan sel-sel rambut
koklea dan vestibuler
18
6. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Otoscopy- Telinga kiri :
auricular : normal EAC : normal Membran timpani :
dullness
Telinga Kanan :: auricular : normal
EAC : normal Membran timpani :
dullness
Intepretasi : terjadi proses degenerasi pada membrane timpani
b. Rhinoscopy- Anterior : normal- Posterior : normal’
c. Oropharynx- Granula (+) di dinding posterior faring
(granula : nodus kecil yang berasal dari sel peradangan mononuclear).
- Post nasal drip (-)
Post-nasal drip adalah akumulasi lendir di belakang hidung dan tenggorokan
yang menjurus pada, atau memberikan sensasi dari, tetesan lendir yang menurun dari
belakang hidung. Salah satu dari karakteristik-karakteristik yang paling umum dari
rhinitis kronis adalah post-nasal drip. Post-nasal drip mungkin menjurus pada sakit
tenggorokan yang kronis atau batuk yang kronis. Post-nasal drip dapat disebabkan
oleh sekresi-sekresi yang berlebihan atau kental, atau gangguan dalam pembersihan
lendir yang normal dari hidung dan tenggorokan.
- Tonsil : T1-T1
Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
19
T0 : bila sudah dioperasi
T1 : ukuran yang normal ada
T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
T3 : pembesaran mencapai garis tengah
T4 : pembesaran melewati garis tengah
d. Indirect LaryngoscopyHasil : normal
e. Tympanometri Untuk menilai kondisi telinga tengah. Gambaran timpanometri yang
abnormal (ada cairan, tekanan negative dalam telinga) merupakan petunjuk adanya gangguan pendengaran konduktif.
Ada beberapa jenis timpanogram :1. Tipe A (normal)/2. Tipe AO (diskontinuitas tulang pendengaran)3. Tipe AS (kekakuan rangkaian tulang pendengaran)4. Tipe B (cairan dalam telinga tengah)
20
5. Tipe C (gangguan fungsi tuba Eustachius)Pada kasus, timpanometri tipe A (Normal/ adanya tuli perseptif)
f. AudiometriAudiometri adalah pemeriksaan untuk menentukan jenis dan derajat
ketulian (gangguan dengar).
Keterangan :
Right Ear:
Frequency 500 1000 2000 4000 6000 8000HzBone conduction 60 60 65 85 - - dBAir conduction 45 50 55 80 90 100dB
Left Ear:
Frequency 500 1000 2000 4000 6000 8000HzBone conduction 35 35 50 70 - - dBAir conduction 60 60 70 90 95 100dB
Intepretasi :
- Jenis dan derajat ketulian (indeks Fletcher)Ambang dengar (AD) =AD 500 Hz + AD 1000 Hz + 2000 Hz+ AD 4000 Hz
4Derajat ketulian menurut ISO: 0-25 dB Normal 26-40 dB Tuli ringan 41-60 dB Tuli sedang 61-90 dB Tuli berat >90 dB Tuli sangat berat
Normal, AC dan BC kurang dari/samadengan 25 db, tidak ada gap
TELINGA KANAN :
21
BC = 55 + 55 + 65+85 = 62 db 4
AC = 45 + 50 + 55 + 80+90+100 = 70 db 6
BC > AC, kesalahan pada pemeriksaan
TELINGA KIRI :
BC = 35 + 35 + 50 + 70 = 47 db4
AC = 55 + 55 + 70 + 90+95+100 = 77,5 db 6
AC > BC, keduanya lebih besar dari 25 db, ada gap (tuli campuran)
* Dari hasil audiogram disebut ada gap apabila antara AC dan BC terdapat perbedaan
lebih atau sama dengan 10 dB, minimal pada 2 frekuensi yg berdekatan
7. Diagnosis Banding
a. Presbycusis tuli sensorineural, tinnitus, high frequency hearing loss, slope pada
audiogram, bilateral simetris.
b. Otosklerosis tuli konduksi, tinnitus, vertigo, nyaman pendengarannya dalam
ruangan bising.
c. Penyakit Meniere Low frequency hearing loss, endolympathic hydrops, vertigo,
tinnitus, gejala otonom (muntah, mual, dingin, pucat)
d. Tuli Bising bilateral, sensorineural, notch pada 3000-6000 Hz, pendengaran
nyaman pada suasana tenang.
e. Ototoxicity pengobatan ototoksik (loop diuretic untuk hipertensi),
8. Penegakan Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
Anamnesis
Pemeriksaan telinga (Otoskopi). Dengan pemeriksaan otoskopi, tampak membran
timpani suram, mobilitasnya berkurang.
Tes Pendengaran
Tes garpu tala. Pada tes garpu tala didapatkan tuli sensorineural.
Audiometri nada murni
22
Pada pemeriksaan audiometri nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada
tinggi, bilateral, dan simetris. Audiometri nada murni terutama kita gunakan
untuk menentukan berapa besar kekurangan pendengaran dan untuk menetapkan
gambaran audiogramnya.Gambaran audiogram dari pekak sensorineural yang
disebabkan oleh presbikusis ini bervariasi tergantung kepada di mana kelainan itu
terjadi. Tapi pada umumnya tidak ada gap antara hantaran udara dan hantaran
tulang, simetris dan gambaran audiogramnya dapat dibagi atas 3 tipe: rata, landai
atau agak landai dan curam.
Audiometri bicara
Audiometri bicara dilakukan untuk mengetahui Speech discrimination score,
yaitu kemampuan pendengaran penderita dalam membeda-bedakan macam-
macam kata yang didengar. Pemeriksaan audiometri bicara menunjukkan adanya
gangguan diskriminasi bicara di mana keadaan ini jelas terlihat pada presbikusis
jenis neural dan koklear.
9. Diagnosis Kerja
Prebikusis
a. Etiologi
Umumnya diketahui bahwa presbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi.
Diduga kejadian presbikusis mempunyai hubungan dengan faktor-faktor
herediter, pola makanan, metabolisme, arteriosklerosis, infeksi, bising, gaya
hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran secara
berangsur merupakan efek kumulatif dari pengaruh faktor-faktor tersebut diatas.
Biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Progesifitas penurunan
pendengaran dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin, pada laki-laki lebih cepat
dibandingkan dengan perempuan.
b. Klasifikasi
Ada 4 tipe presbiakusis yang terjadi akibat degenerasi ini:
1. Sensory presbyacusis: tiba-tiba pendengaran menurun untuk frekuensi tinggi
oleh karena proses degenerasi yang terjadi secara hebat di bagian basal organ
corti. Speech discrimination-nya masih cukup baik.
23
2. Neural presbyacusis: speech discrimination sangat berkurang oleh karena
berkurangnya jumlah neurones lebih dari biasa.
3. Strial presbyacusis: gambaran audiogram yang rata dan speech discrimination
bagus akibat atrofinya stria vascularis, terutama di bagian apex.
4. Cochlear conductive presbyacusis: gambaran audiogram yang menurun,
simetris oleh karena perubahan gerakan mekanis dari duktus koklea.
c. Epidemiologi
Secara global prevalensi presbikusis bervariasi, diperkirakan terjadi pada 30-
45% orang dengan usia di atas 65 tahun. Menurut WHO pada tahun 2005 akan
terdapat 1.2 milyar orang akan berusia lebih dari 60 tahun, dari jumlah tersebut
60 % diantaranya tinggal di negara berkembang. Menurut perkiraan WHO pada
tahun 2020 populasi dunia berusia diatas 80 tahun juga akan meningkat sampai
200 %.
d. Faktor predisposisi
Genetika: berkaitan adanya gen ketulian tipe sensorineural yang
berkaitan dengan usia (gen B6 dari kromosom 10). Analisa genetik
didapatkan berkurangnya sel-sel rambut luar pada koklea berkaitan
dengan mutasi DNA mitokondria yag meningkat jumlahnya yang
mengambil energi dari sel rambut luar untuk fosforilasi oksidatif. Juga
terdapat peningkatan apoptosis sel rambut, sel penunjang, dan stria
vaskularis.
Arteriosklerosis : berkurangnya perfusi oksigen di koklea yang
menghasilkan radikal bebas yang dapat merusak struktur bagian dalam
telinga.
Penyakit kardiovaskuler dan hipertensi.
Diet dan kelainan metabolik : Kolesterol yang tinggi berkaitan dengan
penurunan pendengaran, tetapi mekanismenya belum ditemukan.
Hiperlipidemia dan diabetik diperkirakan dapat mempengaruhi perfusi
dan oksigenasi koklea.
24
Lingkungan : akumulasi dan paparan kebisingan berperan dalam
terjadinya prebikusis sehingga diduga penderita presbikusis lebih banyak
diperkotaan.
Obat-obatan ototoksik : mempengaruhi akselerasi dan progresifitas
gangguan pendengaran dengan memperberat kerusakan sel rambut.
e. PatofisiologiProses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan NVIII.Pada
koklea perubahan yang mencolok ialah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut
penunjang pada organ corti. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskular
juga terjadi pada strain vaskularis. Selain itu terdapat pula perubahan berupa
berkurangnya jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf. Hal yang sama
terjadi juga pada myelin akson saraf.
Perubahan histologis berkaitan dengan bertambahnya usia terjadi sepanjang
sistem pendengaran dari rambut sel koklea ke korteks auditori di korteks
pendengaran pada lobus temporal di otak. Perubahan histologis ini kira-kira
berhubungan dengan gejala dari pendengaran
f. Gejala klinis
Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara
perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga.Kapan
berkurangnya pendengaran tidak diketahui dengan pasti.Pertama-tama
terjadi sedikit demi sedikit kekurangan pendengaran pada frekuensi tinggi,
dan kemudian diikuti oleh tidak bisa mendengar dengan jelas akibat
sukarnya menangkap huruf konsonan yang bersuara mendesis (S, SH, Z, C
dan T).Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada
tinggi).Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk
memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan
latar belakang yang ramai (cocktail party deafness). Bila intensitas suara
ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh
faktor kelelahan saraf (recruitment). Pada kasus presbikusis yang berat
komunikasi dengan penderita lebih sukar.Umumnya penderita presbikusis
25
ini lebih suka bila kita berbicara lambat-lambat, jelas, kata-kata yang
pendek dan bicara agak ke dekat kuping, daripada suara yang keras.
g. Penatalaksanaan
Presbikusis merupakan bentuk dari proses degenerasi. Penatalaksanaan ditujukan
untuk membantu proses mendengar dan mengurangi symptom.
Pengobatan
1. Vasodilator
Seperti asam nikotinat dan derivatnya menyebabkan vasodilatasi perifer, dan
pemberian dosis tinggi dalam waktu yang lama menurunkan bloodlipid pada
orang hiperkolesterolemia.Efek terapeutik pada presbiakusis disebabkan oleh
dilatasi koklear dan pembuluh darah di otak akibat aksi lipoproteinolitik dari
obat tersebut. Contoh lain misalnya Ronicol dan Hydergin.
2. Obat lipoproteinolitik
Heparin i.v. 250 mg setiap hari selama 8 hari. Kemajuan audiometrik didapat
pada 25% penderita.Vertigo dan tinitus menghilang pada 45% penderita.
3. Vitamin
Vitamin B kompleks memberikan 43,5% kemajuan dalam pendengaran.
Vitamin A banyak dicoba dengan hasil yang lebih memuaskan.
Rehabilitasi
Ini lebih ditujukan untuk memakai alat bantu dengar (Hearing Aid). Dengan
memakai alat bantu dengar ini penderita akan tertolong dalam berkomunikasi
dengan orang lain, terutama pada tipe presbikusis tertentu. Untuk penderita
presbikusis ringan, biasanya tidak membutuhkan alat bantu dengar hanya bila
ingin bertelepon, maka sebaiknya memakai suatu alat sebagai amplifier atau
untuk mendengar TV & Radio sebaiknya memakai sejenis earphone. Atau
dengan Lipereading ditujukan bagi orang tua untuk mempelajari gerakan
mulut. Sebaiknya dijelaskan bahwa komunikasi akan lebih baik bila pasien
melihat ke wajah orang yang diajak berkomunikasi.
h. Pencegahan
Ada dua faktor yang relevan yaitu :
1. Hindari suara keras, ramai dan kebisingan.
26
2. Hindari diet yang berlemak.
Hal-hal lain yang dianjurkan ialah hindari dingin yang berle- bihan, rokok yang
berlebihan dan stres. Anemia, kekurangan vitamin dan insufisiensi
kardiovaskular juga harus segera diobati.
i. Prognosis
Fungsionam: dubia at malam
Vitam: bonam
j. Komplikasi
Tuli permanent
Komplikasi akibat pemakaian hearing aid, diantaranya: trauma
telinga.
Gangguan kognitif
Gangguan psikososial
k. Kompetensi Dokter Umum
3A
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Ajar THT Universitas Indonesia .FKUI.Jakarta.2007
2. Guyton & hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9.EGC. Jakarta.1997
3. Boies, adams. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6 . EGC. Jakarta .1997
4. http://www.asha.org/public/hearing/disorders/types.htm
5. http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-andrina1.pdf
6. http://www.hearingawarenessweek.org.au/wordfiles/Causes%20of
%20Hearing%20Loss.pdf
28