Post on 19-Jul-2018
Imagerie des appendicites ectopiques
MA. Ottenin, C. Balaj, A. Fairise, A. Gervaise, H. Ropion-Michaux, V.
Laurent, D. Régent Service de radiologie brabois
adultes CHU Nancy
www.radiologie-brabois.com
Introduction
Appendicite: inflammation appendiculaire déclenchée par une obstruction de la lumière appendiculaire par un obstacle endoluminal (coprolithe, corps étranger...) ou pariétal (hyperplasie plaques de Peyer, étiologie tumorale, inflammatoire...).
Diagnostic parfois difficile, en particulier
en cas d’appendice ectopique, pour lequel le recours au scanner apparaît indispensable.
Importance clinique des variations
anatomiques de l’appendice: présentation clinique, complications et thérapeutique différentes. Netter
Introduction
Objectifs: • Connaître les principales localisations
ectopiques de l’appendice vermiculaire. • Connaître les implications cliniques,
diagnostiques et thérapeutiques des appendicites ectopiques.
Messages à retenir: • La présentation clinique et les
complications d’une appendicite aiguë dépendent de la topographie de l’appendice.
• Localiser le caecum doit constituer la première étape d’une échographie ou d’un scanner réalisés pour suspicion d’appendicite aiguë.
• Le compte-rendu d’imagerie doit signaler l’ectopie appendiculaire, en raison des implications chirurgicales.
Netter
Imagerie des appendicites ectopiques
I. Embryologie et anatomie de l’appendice
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale
IV. Implications chirurgicales
Imagerie des appendicites ectopiques
I. Embryologie et anatomie de l’appendice
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale
IV. Implications chirurgicales
I. Embryologie
L’appendice correspond à un diverticule du caecum issu de l’intestin moyen, qui apparaît dès la 8° semaine.
A 6° semaine, il existe une hernie ombilicale
physiologique due à l’allongement de l’intestin et des organes abdominaux.
A la 8° semaine, une rotation de 90° dans le sens horaire autour de l’artère mésentérique supérieure organise le côlon à gauche et l’intestin grêle à droite. En parallèle on observe un allongement de l’anse intestinale grêle avec disposition en anses du jéjunum et iléon.
A la 10° semaine, une rotation de 180° réintègre les anses dans la cavité abdominale. Le caecum se retrouve en situation sous-hépatique, puis descend progressivement en FID. L’appendice se développe pendant cette descente, pouvant ainsi parfois expliquer la topographie rétro-caecale.
Puis se forment les accolements péritonéaux (fascias de Toldt droit et gauche) fixant en particulier le caecum en position postérieure. L’appendice conserve un méso propre.
Mathias J, Bruot O, Ganne PA et al. Appendicite. EMC. Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-472-G-10,2008
EMC
1991.
Smith
Appendice ectopique
Deux principales entités physiopathologiques: - Caecum orthotopique:
- anomalie positionnelle de l’appendice par rapport au caecum. - anomalie de longueur de l’appendice.
- Caecum hétérotopique. Premier temps de
l’interprétation en cas
de suspicion
radiologique:
Repérer la position du
caecum!!!
Diagnostics différentiels liés à la topographie de l’appendicite: -pelvienne : pathologie gynécologique (salpingite) ou urinaire (pyélonéphrite, cystite). - rétro cæcale et sous-hépatique rétro-colique : pyélonéphrite droite. - sous hépatique pré-colique : cholécystite. - mésocoeliaque : diverticulite de Meckel, occlusion grêlique fébrile.
Netter
Comment localiser le caecum?
Les clefs de la localisation du caecum au scanner: - Suivre le cadre colique sur toute sa longueur,
du rectum au côlon droit. - Localiser la valvule de Bauhin: jonction iléo-
caecale. Composante graisseuse +++
Composante graisseuse de la valvule de Bauhin
Comment localiser le caecum?
Les clefs de la localisation du caecum au scanner: - Suivre le cadre colique sur toute sa longueur,
du rectum au côlon droit. - Localiser la valvule de Bauhin: jonction iléo-
caecale. Lipomatose +++
Lipomatose de la valvule de Bauhin
Patiente de 50 ans.
Bilan avant introduction d’une biothérapie dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde.
Lipomatose de la valvule de Bauhin.
Comment localiser le caecum?
Localisation caecum et appendice difficile car caecum en position hétérotopique:
Mésentère commun incomplet. => S’aider en localisant la lipomatose de la
valvule de Bauhin.
Lipomatose de la valvule de Bauhin
Art mésentérique sup
Veine mésentérique sup
Mésentère commun incomplet: Arrêt de la rotation à 180 °. Caecum ascensionné vers le haut et la droite, pré-
duodénal. Veine mésentérique inférieure en position
anormale: à gauche alors qu’elle se place à droite chez le sujet normal.
Patient de 64 ans. Contrôle évolutif systématique après néphrectomie
gauche pour tumeur de Grawitz.
Comment localiser le caecum?
Lipomatose de la valvule de Bauhin
Appendice sain sous-hépatique
Localisation caecum et appendice difficile car caecum en position hétérotopique:
Mésentère commun incomplet. => S’aider en localisant la lipomatose de la
valvule de Bauhin.
Mésentère commun incomplet: Arrêt de la rotation à 180 °. Caecum ascensionné vers le haut et la droite, pré-
duodénal. Veine mésentérique inférieure en position
anormale: à gauche alors qu’elle se place à droite chez le sujet normal.
Patient de 64 ans. Contrôle évolutif systématique après néphrectomie
gauche pour tumeur de Grawitz.
Imagerie des appendicites ectopiques
I. Embryologie et anatomie de l’appendice
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale
IV. Implications chirurgicales
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
Insertion appendice à la convergence des trois bandelettes coliques, environ 2 cm sous la jonction iléo-caecale.
En moyenne 8 à 10 cm de long mais peut atteindre
plus de 20 cm. Malformations appendiculaires: - hypoplasie voir agénésie. - duplication (soit deux lumières
appendiculaires avec deux muqueuses et une musculeuse commune, soit deux appendices individualisés l’un de l’autre).
- triplication ou diverticules congénitaux de l’appendice, exceptionnels.
Nombreuses variétés positionnelles de
l’appendice par rapport au caecum. Physiopathologie des variations anatomiques mal
expliquée.
Kamina
Ndoye J, Ndiaye As, Ndiayz Ab et al. Topographie et morphométrie cadavériques de l’appendice vermiculaire. Morphologie 2005, 89;59-63.
Appendicite rétro-caecale:
Patiente de 42 ans.
Douleur lombaire droite associée à un psoïtis.
Hyperleucocytose et élévation de la PCR.
Pas de troubles patents du transit.
II A. Anomalies positionnelles de l’appendice
Appendice rétro-caecal Caecum orthotopique
Patient de 22 ans. Douleur insomniante du flanc droit. Pas de défense en fosse iliaque droite, pas de psoïtis. Hyperleucocytose, PCR normale. => Appendicite sous-hépatique rétro-colique sur anomalie positionnelle
et de longueur de l’appendice.
Appendice Caecum orthotopique
Patient de 67 ans, néoplasie rénale métastatique.
Réalisation d’un scanner pour douleurs abdominales.
=> Appendice sain mais ectopique sous-hépatique pré-colique sur anomalie positionnelle et de longueur de l’appendice.
Appendice Caecum orthotopique
Imagerie des appendicites ectopiques
I. Embryologie et anatomie de l’appendice
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale
IV. Implications chirurgicales
Appendicite méso-coeliaque: Position appendice au sein des anses grêles, dans la région péri-ombilicale.
Classiquement, l’appendicite méso-coeliaque se
traduit cliniquement par des douleurs péri-ombilicales, des troubles du transit et vomissements importants, évoluant rapidement vers un tableau d’occlusion grêlique fébrile.
Diagnostic différentiel: Diverticulite de Meckel
II B. Anomalie de longueur de l’appendice
Appendice Caecum orthotopique
Appendicite méso-coeliaque: Deux mécanismes: - Appendice anormalement long. - Anomalie de position du caecum avec appendice morphologie normale.
Ici, caecum en position orthotopique. Anomalie de longueur de l’appendice dont la pointe
se retrouve en situation méso-coeliaque.
II B. Anomalie de longueur de l’appendice
Appendice Caecum orthotopique
Appendicite méso-coeliaque sur anomalie de longueur de l’appendice.
II B. Anomalie de longueur de l’appendice
Appendice Caecum orthotopique
Autre exemple d’appendicite méso-coeliaque sur anomalie de longueur de l’appendice.
Examen réalisé en contraste spontané en raison d’une notion d’intolérance aux PdC iodés.
II B. Anomalie de longueur de l’appendice
Appendice Caecum orthotopique
Syndrome appendiculaire chez un patient de 22 ans atteinte d’une maladie de Crohn traité par corticothérapie.
Appendicite méso-coeliaque perforée bouchée.
II B. Anomalie de longueur de l’appendice
Appendice Caecum orthotopique
Diagnostic différentiel d’appendicite méso-coeliaque: DIVERTICULITE DE MECKEL
Inflammation du résidu embryologique omphalo-
mésentérique relié à la dernière anse iléale. Pour différencier les deux pathologies, il est
nécessaire de localiser le caecum et le rattachement caecal ou iléal de la structure inflammatoire.
II B. Anomalie de longueur de l’appendice
Diverticule de Meckel avec coprolithe au sein du collet
Appendicite pelvienne
Appendice long à pointe pelvienne avec « flirt appendiculo-vésical ». Multiples coprolithes. Réaction vésicale: épaississement pariétal en regard de la pointe appendiculaire.
Clinique: - Douleur +/- défense sus-pubienne
droite. - Signes digestifs, vésicaux, rectaux. - Evolution => Abcès cul de sac de Douglas.
Mécanismes de l’appendicite pelvienne:
- Appendice anormalement long. - Caecum pelvien.
II B. Anomalie de longueur de l’appendice
Appendice Caecum orthotopique
Appendicite herniaire (= Hernie de Claudius Amyand) Appendice anormalement long
s’introduisant dans le sac herniaire inguinal droit.
II B. Anomalie de longueur de l’appendice
Appendice Caecum orthotopique
Imagerie des appendicites ectopiques
I. Embryologie et anatomie de l’appendice
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale
IV. Implications chirurgicales
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
Deux mécanismes possibles: • Décollement fascia Toldt droit:
Caecum mobile dans la cavité
péritonéale. Complet chez 11% de la population. Partiel chez 23% de la population.
• Anomalie de migration caecale:
caecum hétérotopique
Netter
Imagerie des appendicites ectopiques
I. Embryologie et anatomie de l’appendice
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale
IV. Implications chirurgicales
V. Diagnostic différentiel: la diverticulite de Meckel
Patient de 26 ans. Douleurs abdominales fébriles et polynucléose. Défense péri-ombilicale. => Appendicite méso-coeliaque sur caecum mobile par
défaut d’accolement du fascia de Toldt droit.
III A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit
Appendice Caecum hétérotopique
Netter
Imagerie des appendicites ectopiques
I. Embryologie et anatomie de l’appendice
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale
IV. Implications chirurgicales
III B. Anomalies de migration caecale
Lié à une absence ou un arrêt de rotation de l’anse intestinale primitive lors du développement embryonnaire.
Congénital et asymptomatique sauf en cas de
complication occlusive (sur bride ou volvulus), ce risque diminuant avec l’âge.
Fréquence : 0.2 à 0.5 % de la population.
Différents types d’anomalies de migration du mésentère:
- Absence totale de rotation. - Mésentère commun complet. - Mésentère commun incomplet. - Rotation inverse: en cas de situs inversus.
Différents types d’anomalies de migration du mésentère:
- Absence totale de rotation. - Mésentère commun complet. - Mésentère commun incomplet. - Rotation inverse: en cas de situs inversus.
III B. Anomalies de migration caecale
Mésentère commun complet: Arrêt de la rotation intestinale à 90°. Cadre colique à gauche et intestin grêle à droite. Caecum en position antérieure et médiane. Artère mésentérique supérieure à droite de la veine
mésentérique supérieure. Isomérisme pulmonaire gauche.
Différents types d’anomalies de migration du mésentère:
- Absence totale de rotation. - Mésentère commun complet. - Mésentère commun incomplet. - Rotation inverse: en cas de situs inversus.
III B. Anomalies de migration caecale
Mésentère commun incomplet: Arrêt de la rotation à 180 °. Caecum ascensionné vers le haut et la droite, pré-
duodénal. Veine mésentérique inférieure en position anormale: à
gauche alors qu’elle se place à droite chez le sujet normal
Mésentère commun: Cadre colique à gauche. Intestin grêle à droite. Artère mésentérique
supérieure à droite de la veine mésentérique supérieure.
Isomérisme pulmonaire gauche.
III B. Anomalies de migration caecale
Mésentère commun: Cadre colique à gauche et
intestin grêle à droite. Artère mésentérique
supérieure à droite de la veine mésentérique supérieure.
Isomérisme pulmonaire gauche.
Abcès appendicuaire sur appendice méso-coeliaque sur mésentère commun.
III B. Anomalies de migration caecale
Appendice Caecum hétérotopique
Appendicite méso-coeliaque. Caecum hétérotopique sur
mésentère commun.
Appendice Caecum hétérotopique
III B. Anomalies de migration caecale
Mésentère commun complet révélé par une appendicite perforée, en fosse iliaque gauche.
Appendicite méso-coeliaque sur mésentère commun.
III B. Anomalies de migration caecale
Flesch J, Oswald P, Grebici M et al. J Radiol, 2010;91: 915-16.
Appendicite méso-coeliaque sur mésentère commun.
III B. Anomalies de migration caecale
Flesch J, Oswald P, Grebici M et al. J Radiol, 2010;91: 915-16.
Mésentère commun: Cadre colique à gauche. Intestin grêle à droite. Artère mésentérique
supérieure à droite de la veine mésentérique supérieure.
Mésentère commun complet révélé par une appendicite perforée, en fosse iliaque gauche.
Appendicite méso-coeliaque sur mésentère commun.
III B. Anomalies de migration caecale
Appendice Caecum hétérotopique
Flesch J, Oswald P, Grebici M et al. J Radiol, 2010;91: 915-16.
Imagerie des appendicites ectopiques
I. Embryologie et anatomie de l’appendice
II. Appendicites ectopiques liées à une anomalie de position ou de longueur de l’appendice par rapport à un caecum orthotopique
A. Anomalies de position de l’appendice B. Anomalies de longueur de l’appendice
III. Appendicites ectopiques liées à un caecum hétérotopique
A. Défaut d’accolement du fascia de Toldt droit. B. Anomalie de migration caecale
IV. Implications chirurgicales
IV. Implications thérapeutiques
Localisation ectopique: nécessité prise en charge par laparotomie ou conversion laparoscopie en laparotomie si l’appendicectomie reste partielle.
A. Position anormale de l’appendice par rapport au caecum:
Caecum localisé en position normale, appendice ni visualisé ni retrouvé à l’exploration au doigt.
Agrandissement de l’abord chirurgical avec extériorisation du caecum et de la dernière anse grêle: La base d’implantation appendiculaire est obligatoirement en dessous de l’abouchement iléocaecal.
En cas d’appendicite rétro-caecale ou mésocoeliaque, une appendicectomie rétrograde est conseillée: base appendiculaire liée, puis appendice sectionné en aval de la ligature. Traitement du moignon appendiculaire puis contrôle rétrograde du méso.
B. Caecum hétérotopique:
Caecum non retrouvé en fosse iliaque droite.
Extériorisation de l’intestin grêle, jusqu’à dernière anse puis caecum.
Appendicectomie rétrograde puis contrôle rétrograde du méso.
Marrie A. Appendicectomies par laparotomie pour appendicite. EMC. Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-500, 2008.