L. El YOUSSOUFI, H. MOUMOU, I. ABOULOIAFA, H. EN-NOUALI,

B. REDOUANE, T. AMIL, S. CHAOUIR

Service d’imagerie médicale

Hôpital Militaire d’instruction Mohammed V. Rabat. Maroc.

THORAX : THX N° 1

INTRODUCTION

• Les masses pleurales sont dominées par les métastases pleurales.

• Les tumeurs primitives bénignes et malignes sont rares.

• Les pseudo-tumeurs sont exceptionnelles.

• L’imagerie joue un rôle important dans l’identification de la masse, la quantification, le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique.

OBJECTIFS

• Poster à visée didactique, basé sur des dossiers radiologiques colligés dans le service

MATERIEL ET METHODE

• Décrire et illustrer les aspects sémiologiques particuliers des principales masses pleurales.

• Rappeler l’apport de chaque technique d’imagerie dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

A. Circonstances de diagnostic d’une masse pleurale

• Découverte fortuite radiologique• Bilan d’extension d’une néoplasie• Douleur thoracique• Dyspnée• Toux• Altération de l’état général.• Rarement: ostéoarthropathie hypertrophique pneumique

de Pierre- Marie (tumeur fibreuse solitaire)

B. Étiologies des masses pleurales

1. TUMEURS PLEURALES1. TUMEURS PLEURALES

DIFFUSESDIFFUSES LOCALISLOCALISÉÉESES

Métastases pleuralesMétastases pleurales

Localisations pleuralesLocalisations pleurales des lymphomesdes lymphomes

Mésothéliome pleuralMésothéliome pleural

Tumeurs fibreusesTumeurs fibreusesde la plèvrede la plèvre

Lipome pleuralLipome pleural

AutresAutres

2. PSEUDOTUMEURS PLEURALES2. PSEUDOTUMEURS PLEURALESEXCEPTIONNELLESEXCEPTIONNELLES

Endométriose pleuraleEndométriose pleurale

Splénose intrathoraciqueSplénose intrathoracique

Corps fibrineux pleuralCorps fibrineux pleural

Amyloïdose pleuraleAmyloïdose pleurale

Aspergillome pleuralAspergillome pleural

Textilome pleuralTextilome pleural

B. Étiologies des masses pleurales

C. Aspects en imagerie

Cas 1- Cas 1- Patiente de 39 ans. Carcinome mammaire. Cliché thoracique face: masses pleurales droites multiples.

Métastases pleurales.Métastases pleurales.

Cas 2- Cas 2- TDM thoracique: épanchement pleural droit; nodules tissulaires pleuraux diffus associés à une lésion pariétale (flèche). Métastases pleurales Métastases pleurales et pariétales et pariétales d’un carcinome mammaire.d’un carcinome mammaire.

Cas 3- Cas 3- TDM thoracique chez un jeune homme de 32 ans. Carcinome mammaire (flèche jaune); épanchement pleural droit de grande abondance; nodules tissulaires pleuraux diffus associés à une lésion pariétale. Métastases pleuralesMétastases pleurales

Cas 4- Cas 4- TDM en coupes axiales: Épaississement tissulaire pleural droit nodulaire associé à un épanchement abondant de la grande cavité pleurale: métastases d’un métastases d’un synovialosarcome.synovialosarcome.

Cas 5- Cas 5- TDM : masses nodulaires pleurales droites, associées à un épanchement abondant de la grande cavité pleurale. Nodule hépatique et splénique. métastases d’un carcinome métastases d’un carcinome bronchique.bronchique.

1. Les métastases pleurales:

• masses pleurales les plus fréquentes

Certains signes radiographiques sont évocateurs :

– épanchement pleural massif, se reproduisant rapidement après ponction

– épanchement pleural bilatéral avec cœur de volume normal ;

–épanchement pleural associé à:

•nodules parenchymateux pulmonaires ou aspect de

•lymphangite carcinomateuse ;

• adénomégalies hilaires

• Tumeur pleurale isolée sans épanchement: métastases de sarcome.

• Diagnostic d'épanchement pleural métastatique: cytologie ou histopathologie

CANCERS PRIMITIFS RESPONSABLES DE MÉTASTASES PLEURALES (D’APRÈS RAMATTHAY)

Cancer brocho-pulmonaire 36%

Sein 25%

Lymphome 10%

Inconnu 10%

Ovaire 5%

Estomac 5%

Autres: pancréas, utérus, thymome -

Cas 6- Cas 6- Radiographie standard: masse pleurale axillaire droite. TDM thoracique sans et aaprès injection de PC: masse pleurale tissulaire ,

rehausement homogène. Mésothéliome pleural malin

a

Cas 7- Cas 7- Cliché thoracique de face: épaississement pleural nodulaire formant une tumeur moulant le poumon droit. Perte du volume de l'hémithorax droit avec surélévation de la coupole diaphragmatique droite et rétrécissement des espaces intercostaux.TDM thoracique: épaississement circonférentiel nodulaire de la plèvre, y compris les plèvres scissurales et médiastinales. Mésothéliome pleural malin

2. Tumeurs malignes primitives: mésothéliome malin• exposition à l’amiante retrouvée dans 80 % des cas

• 75 % des cas: épanchement pleural unilatéral ± épaississement pleural.

• Malgré l’épanchement, le médiastin est en place, voire attiré du côté de la tumeur .

• 25 % des cas: épaississement pleural nodulaire isolé, d’importance très variable, pouvant aller d’une petite masse tissulaire localisée à un épaississement nodulaire pleural majeur circonférentiel.

Radiographie standard

TDM

• Épanchement pleural unilatéral,

• Épaississement pleural nodulaire,

• Épaississement scissural.

• Typiquement, l’hémi thorax homolatéral présente un volume

diminué, le poumon étant engainé par une prolifération tumorale

circonférentielle.

• Des plaques calcifiées (20 % des cas) souvent incluses dans la

prolifération tumorale.

Diagnostic positif+Bilan d’extension local,

loco-régional et à distance.

• Le mésothéliome pleural tend à envahir la paroi, le médiastin et le diaphragme.

• L’extension pariétale: disparition de la graisse extra-pleurale, envahissement des

muscles intercostaux, lyse costale.

• L’irrégularité des interfaces tumeur-paroi n’est pas un critère fiable de l’invasion

pariétale.

• L’extension a tendance à se produire le long des trajets de drains, de biopsies et

sur les cicatrices d’opérations.

Cas 8- Cas 8- TDM : épanchement pleural gauche, épaississement pleural circonférentiel s'étendant à la graisse médiastinale et envahissement nodulaire de la paroi thoracique

• L’extension médiastinale peut se faire au niveau de la trachée, de l’oesophage, des gros vaisseaux et du cœur.

• Les interfaces graisseuses disparaissent,

• le contact de la tumeur sur plus de 50 % de la circonférence d’une structure vasculaire: bon indicateur de son envahissement.

• Le péricarde peut être envahi: aspect nodulaire, simple épanchement.

• L’extension à l’hémidiaphragme homolatéral.

• Des métastases pulmonaires sous forme nodulaire ou de masse, rarement miliaire, sont possibles.

• Extension sous-diaphragmatique hépatique et

rétro-péritonéale.

Cas 9Cas 9. TDM thoracique : mésothéliome pleural droit diffus et lymphangite carcinomateuse.

• Les métastases ganglionnaires hilaires ou médiastinales sont présentes dans 40 à 45 % des cas à l’autopsie, mais souvent méconnues par la TDM qui est aspécifique pour le diagnostic d’envahissement ganglionnaire.

• Rôle majeur dans le suivi post-thérapeutique.

Les performances diagnostiques de la TDM sont faibles en terme d’envahissement

pariétal, péritonéal et ganglionnaire.Néanmoins, elle reste la modalité de première intention dans l’évaluation pré thérapeutique du mésothéliome

pleural.

• Utilisée en complément de la TDM dans l’évaluation pré-thérapeutique des patients chez lesquels une chirurgie radicale est envisagée.

• Dans un épaississement pleural, le mésothéliome pleural présente typiquement un signal hyper intense en T2 et se rehausse après injection de gadolinium sur les SpT1.

IRM

Etude comparant TDM et IRM pour l’évaluation pré-opératoire des mésothéliomes pleuraux:

valeur diagnostique équivalente pour tous les critères énumérés dans la stadification IMIG,

sauf pour l’extension diaphragmatique, l’envahissement du fascia endothoracique, ou la présence de foyers tumoraux pariétaux

d’envahissement, pour lesquels l’IRM s’est avérée supérieure à la TDM.

TEP-TDM au 18FDG

• Technique d’imagerie fonctionnelle étudiant le métabolisme tumoral et permettant l’exploration du corps entier.

•La SUV (standard uptake value) est significativement plus élevée que dans les

épaississements inflammatoires ou bénins de l’amiante.

• La TEP est utile dans la stadification et l’évaluation pré-opératoire, surtout dans la

détection de l’extension ganglionnaire et métastatique extra-thoracique.

• Protocole: Injection d’environ 5 MBq/kg de FDG par voie veineuse Acquisition 60 minutes après l’injection

• Elle peut aussi être utile pour déterminer le site optimal de biopsie en

montrant les zones d’activité métabolique élevée, cette dernière a été

démontrée comme facteur de mauvais pronostic.

• limites: Ne permet pas de différencier les localisations secondaires

pleurales d’un mésothéliome.

• Épanchement pleural++

• Rôle essentiel: repérer les lésions en contact avec la paroi, et guider la ponction évacuatrice des épanchements cloisonnés.

ECHOGRAPHIE

CLASSIFICATION TNM DU MÉSOTHÉLIOME PLEURAL PAR L’INTERNATIONAL MESOTHELIOMA INTEREST GROUP (IMIG).

T1a Tumeur limitée à la plèvre pariétale homolatérale, plèvre médiastinale et diaphragmatique incluses sans atteinte de la plèvre viscérale.

T1b Tumeur envahissant la plèvre pariétale homolatérale, plèvre médiastinale et diaphragmatique incluses, avec foyers tumoraux sur la plèvre viscérale.

T2 Tumeur envahissant chacune des surfaces pleurales (pariétale, médiastinale, diaphragmatique et viscérale) avec l’un des signes suivants : envahissement de la surface diaphragmatique, tumeur pleurale viscérale confluente ou extension tumorale vers le parenchyme pulmonaire sous-jacent.

T3 Tumeur avec extension locale importante mais potentiellement résécable. Tumeur envahissant toute la surface pleurale avec au moins l’un des critères suivants : envahissement du fascia endothoracique, de la graisse médiastinale, foyer solitaire résécable étendu dans les tissus mous pariétaux, extension péricardique non trans murale.

T4 Tumeur avec extension locale importante, irrésécable. Tumeur envahissant toutes les surfaces pleuraleshomolatérales avec au moins l’un des critères suivants : extension diffuse ou masse multifocale dans la paroi avec ou sans destruction osseuse costale, extension directe trans diaphragmatique vers le péritoine, vers la plèvre controlatérale, à l’un ou à plusieurs des organes médiastinaux, au rachis, au péricarde viscéral avec ou sans épanchement pleural ou tumeur envahissant le myocarde.

T (extension tumorale directe)

Nx Non évaluable.

N1 Pas de métastase ganglionnaire régionale.

N2 Métastase aux ganglions hilaires ou broncho-pulmonaires homolatéraux.

N3 Métastase aux ganglions médiastinaux homolatéraux (sous-carinaire et mammaire interne homolatéraux inclus).

N4 Métastase aux ganglions médiastinaux controlatéraux ou aux ganglions sus-claviculaires homo- ou controlatéraux.

Mx Non évaluable.

M0 Pas de métastase à distance.

M1 Présence de métastases à distance.

N (extension ganglionnaire)T (extension tumorale directe)

M (métastases) N (extension ganglionnaire)T (extension tumorale directe)

STADIFICATION DU MÉSOTHÉLIOME PLEURAL PAR L’INTERNATIONAL MESOTHELIOMA INTEREST GROUP (IMIG).

stade tumeur ganglions métastases

Ia T1a N0 M0

Ib T1b N0 M0

II T2 N0 M0

III T quelconque N1 ou N2 M0

IV T quelconque N3 M0 ou M1

3. Tumeurs bénignes: tumeur fibreuse solitaire

Radiographie thoracique

•Masse homogène, ronde ou ovalaire,

•bien limitée, parfois lobulée,

•au contact de la plèvre,

•Les angles de raccordement avec la paroi sont obtus,

•située dans les deux tiers des cas au niveau de la moitié

inférieure de l’hémithorax.

•lorsque la tumeur est volumineuse, sphérique ou pédiculée , il

est difficile de conclure quant à la nature pleurale.

• Masse de densité tissulaire bien délimitée,

• Souvent polylobée, homogène ou hétérogène.

• La localisation scissurale évocatrice n’est présente que dans 30 % des cas.

• Le pédicule est parfois visible: argument clef pour le diagnostic.

• Le rehaussement est ± homogène, en fonction des composantes tumorales

• Il n’existe pas d’envahissement de la paroi, du médiastin ou du parenchyme pulmonaire.

TDM

aucun argument scannographique ne permet de différencier une tumeur fibreuse solitaire d’un mésothéliome malin focalisé.

Certains critères font redouter une tumeur fibreuse solitaire maligne :1.taille supérieure à 10 cm, 2.présence de nécrose ou d’un épanchement pleural homolatéral pour certains auteurs.

• Analyse tridimensionnelle de la tumeur (situation par rapport au diaphragme+++).

• Typiquement: hypo-signal en Sp T1 et T2 du fait de l’importance du contingent collagène et de l’hypocellularité.

• Un hypersignal T2 est présent en cas de nécrose, de dégénérescence kystique ou myxoïde, de structures vasculaires prédominantes et de plages hypercellulaires .

• Après injection de gadolinium, le rehaussement est identique à celui observé en TDM .

• L’acquisition de coupes tardives aiderait à différencier les zones de nécrose des zones fibreuses.

IRM

TDM:

• masse bien limitée,

• densité graisseuse homogène (-50 à -150 UH)

• se raccordant avec paroi à angles obtus;

• Si masse hétérogène avec composantes tissulaires + dense > graisse : liposarcome

Lipome pleural

4. 4. Autres tumeurs

Histiocytome malin fibreux,

hémangiopéricytome pleural,

divers sarcomes

5. Pseudo-tumeurs pleurales :

l’endométriose pleuralel’endométriose pleurale: se révèle par des pneumothorax ou des hémothorax

cataméniaux. TDM: épaississements nodulaires de la plèvre associés à ces

épanchements ;

la splénose intra-thoraciquela splénose intra-thoracique: survient après rupture traumatique de la rate et de

la coupole diaphragmatique gauche, les nodules peuvent être uniques ou multiples;

le diagnostic est réalisé par scintigraphie au Technétium et aux globules rouges

marqués ;

le corps fibrineux pleuralle corps fibrineux pleural: pseudo-masse de fibrine se développant dans un

épanchement pleural séro-fibrineux : lésion arrondie, ovalaire, à contours irréguliers,

mesurant 3 à 4 cm de diamètre.

l’amyloïdose pleurale: l’amyloïdose pleurale: peut réaliser un épanchement liquidien, une formation

nodulaire ou une pseudo masse ; il n’existe pas de signes radiologiques

spécifiques pouvant faire évoquer le diagnostic ;

l’aspergillose pleurale l’aspergillose pleurale : se développe dans une poche pleurale chronique et

doit être suspectée sur des signes indirects : fistule broncho-pleurale,

responsable d’un niveau hydro-aérique, ou majoration de l’épaississement

pleural ;

le textilome pleuralle textilome pleural, doit être suspecté devant la présence d’une masse

pleurale survenue à la suite d’une intervention chirurgicale,

TDM: aspect hétérogène avec de petites images aériques internes.

CONCLUSION

L’imagerie joue un rôle important pour l’identification, la quantification, le

diagnostic et le traitement des tumeurs pleurales.

•La TDM permet le diagnostic positif et le bilan d’extension.

•L’IRM apprécie mieux l’extension pariétale ou trans-diaphragmatique.

•Le TEP-TDM au 18FDG apporte de meilleurs arguments diagnostiques, permet

d’orienter les prélèvements histologiques sur les zones les plus hyper

métaboliques, mais surtout détecte les récidives et résidus après traitement grâce à

une bonne valeur prédictive négative.

•Couplée à la TDM, la TEP s’avère probablement comme la modalité la plus

performante.

Références

1. M.-A. Perrin, S. Lantuéjoul, M. Rodière, P.-Y. Brichon, M. Coulomb, G. Ferretti. Imagerie des tumeurs bénignes de la plèvre. Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 111-116

2. F. Laurent, O. Corneloup, M. Montaudon, V. Latrabe, E. Laffon. Le mésothéliome pleural : place de l’imagerie. Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 117-123

3. C. Brochart, S. Blanpain, J. Morvan, F. Demuynck. TDM et TEP-TDM en pathologie pleurale. JFR 2009.

4. M. Brauner, P.-Y. Brillet, Autres tumeurs pleurales malignes. Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 124-127

5. S. Chaouir , T. Amil , H. Boumdin , D. Atioui , A. Hanine, K. Alaoui Tahiri, M. Ben Ameur. Le mésothéliome malin de la plèvre – Apport de l’imagerie- A propos de huit cas. Médecine du Maghreb 1998 n°69

6. P. Attali, M. Brauner. Imagerie des tumeurs pleurales. Encycl Méd Chir , Radiodiagnostic-Coeur-Poumon, 32-521-A-10, 2000, 8 p.