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Revue du Rhumatisme 76 (2009) 750–760

Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

Principles of analysis for sacroiliac joint imaging

Jacques Malghem ∗, Bruno Vande Berg , Frédéric Lecouvet ,Paolo Simoni , Baudouin Maldague

Service de radiologie et d’imagerie médicale, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain,10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique

Accepté le 25 mai 2009Disponible sur Internet le 3 aout 2009

ots clés : Articulation sacro-iliaque ; Radiographie ; Tomodensitométrie ; IRM ; Spondylarthrite ankylosante

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eywords: Sacroiliac joint; Radiography; Scanner; MRI; Ankylosing spondyli

L’articulation sacro-iliaque constitue la localisation presqueoujours la plus précoce et quasi-constante des atteintes débu-antes de spondylarthrite ankylosante (SPA). Elle est égalementne localisation très fréquente des autres spondylarthropathiesnflammatoires. Ce territoire articulaire peut aussi être égale-

ent le siège d’autres affections : rares atteintes infectieuses,ésions osseuses de contiguïté et surtout très fréquentes modifi-ations par surcharge mécanique.

L’interprétation des anomalies est difficile et l’évaluation dea fiabilité des différentes techniques est sujette à caution, vu laifficulté à trouver un gold standard indiscutable (une atteintenflammatoire peut en effet être transitoire et peut régresser, tan-is qu’une atteinte inflammatoire peut être intriquée avec desemaniements mécaniques. . .). D’ailleurs, dans plusieurs étudesomparant la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par réso-ance magnétique (IRM) et la radiographie, le gold standardtilisé est. . . le diagnostic clinique !

Les remaniements des articulations sacro-iliaques sont enutre d’interprétation difficile en raison de leur anatomieomplexe et variable. Nous allons évoquer ces difficultés et pré-iser ce qui, dans la pratique courante, peut aider à établir uniagnostic plus ou moins précis.

. Rappel anatomique élémentaire

C’est une articulation serrée dont la composante articulaireroprement dite n’occupe que la moitié antérieure (articula-

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : Jacques.Malghem@uclouvain.be (J. Malghem).

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169-8330/$ – see front matter © 2009 Société Francaise de Rhumatologie. Publié poi:10.1016/j.rhum.2009.05.004

ion de forme auriculaire à convexité antérieure). La moitiéostérieure de l’espace sacro-iliaque correspond à un territoireigamentaire. Dans le plan frontal, la composante articulaireorte sur les deux tiers inférieurs tandis que le tiers supérieur,lus large et irrégulier, est ligamentaire.

C’est une articulation diarthrodiale vraie [1] avec des sur-aces cartilagineuses, une synoviale et une capsule articulaire.a mobilité est cependant très réduite en raison des attaches liga-entaires robustes et de la forme des surfaces qui comportent

es crêtes et dépressions intriquées [2]. Ces crêtes et dépressionsont plus prononcées chez l’homme que chez la femme (ibid).es surfaces plus plates chez la femme permettent des mouve-ents articulaires plus importants, pendant la grossesse notam-ent. Pendant celle-ci, les influences hormonales augmentent

a laxité ligamentaire pelvienne, créant une hypermobilité rela-ive [1]. Les mouvements des articulations sacro-iliaques sontifficiles à objectiver mais non négligeables. Sur des études enDM de cadavres frais, des mouvements angulaires (nutationt contre-nutation) de l’ordre de 7 à 8◦ peuvent être objectivésans des positions extrêmes des hanches, ainsi que des mouve-ents linéaires, de l’ordre de 4 à 8 mm dans les trois directions

ardinales [3]. Les contraintes transmises de l’acetabulum à’articulation sacro-iliaque et à la symphyse pubienne le sont par’os cortical presque exclusivement [4]. En cas d’hypermobilitérovoquée par une résection de la symphyse pubienne, lesésions de surcharge surviennent principalement sur le versant

liaque et la portion antérieure de la surface sacrée [5].

L’orientation principale de l’articulation est, dans le planransverse, oblique en avant et en dehors. Les marges articulairesnt donc, sur des clichés de face, une projection dédoublée : les

ar Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Fig. 1. a : la coupe axiale passant par la partie moyenne de l’articulation montreson orientation oblique en avant et en dehors : la portion antérieure (1) est pluslatérale que la portion postérieure (2). Notez que dans cette partie moyenne del’espace sacro-iliaque, seule la moitié antérieure est articulaire, tandis que lamoitié postérieure correspond à un territoire ligamentaire, plus large et irré-gulier ; b : la coupe axiale dans la partie inférieure de l’articulation montreune orientation quasi sagittale et exclusivement articulaire ; c : la radiographiecpp

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orrespondante montre dans la partie moyenne de l’articulation la projectionlus latérale de la marge articulaire antérieure (1) et plus médiale de la margeostérieure (2) ; dans le segment inférieur (3), ces deux marges sont alignées.

arges antérieures sont plus latérales et les postérieures plus

édiales, ces deux composantes se rejoignant dans la partie

out à fait inférieure qui est d’orientation quasi sagittale (Fig. 1).a forme auriculaire de l’articulation a, comme conséquence,ue sur des coupes coronales passant dans le plan du sacrum,

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es plus antérieures sont articulaires pures, les plus postérieuresigamentaires pures et les coupes intermédiaires articulaires danses parties supérieures et inférieures et ligamentaires au centre.

Le cliché radiologique de base est un cliché de face, en inci-ence à rayon ascendant (perpendiculaire à la face antérieureu sacrum) et sous compression abdominale (pour diminuer’épaisseur des tissus mous et écarter les sur-projections intes-inales). Un cliché global du bassin est, en outre, très utileour intégrer la morphologie des articulations sacro-iliaquescelle des autres articulations pelviennes (pubis en particu-

ier).Les incidences complémentaires sont souvent peu utiles :

a vue axiale en oblique antérieure simple est sans intérêt :lle enfile l’interligne articulaire en superposant les portionsrticulaires antérieures, moyennes et postérieures, masquant’éventuels territoires pathologiques par la surprojection desegments normaux. Pour analyser séparément les composantesrticulaires antérieures et postérieures, on peut recourir à unencidence craniocaudale en position oblique antérieure à rayonrès descendant [6].

L’intérêt à différencier les portions antérieure et postérieurees articulations sur les clichés de face et les éventuellesncidences complémentaires est que la portion antérieure duegment moyen constitue le territoire maximal des contraintesécaniques et donc le siège électif des lésions de sur-

harge.L’articulation sacro-iliaque normale peut comporter une

rticulation accessoire, entre le versant médial de l’épineliaque postérosupérieure et une surface articulaire rudi-

entaire située juste latéralement par rapport au deuxièmerou sacré. Cette articulation accessoire est fréquente, pré-ente dans 13 à 16 % d’examens TDM ou sur desquelettes secs [7]. Elle peut constituer un piège, enDM en particulier, car ses surfaces sont irrégulières

Fig. S1 ; voir le matériel complémentaire accompagnant la ver-ion en ligne de cet article).

Les modifications des surfaces articulaires, qu’elles soientnflammatoires ou mécaniques, prédominent généralement sures versants iliaques. C’est que les cartilages recouvrant les sur-aces iliaques sont deux fois plus minces que ceux des surfacesacrées (1 à 2 mm pour les cartilages iliaques et 4 mm pour lesartilages sacrés chez l’adulte) [8] (Fig. S2).

Par ailleurs, il faut noter que les articulations sacro-iliaquesmmatures sont d’interprétation pratiquement impossible car,ar nature, elles sont d’aspect flou puisque l’os sous-chondral’est pas encore différencié. Or, un nombre non négligeable’atteintes inflammatoires des articulations sacro-iliaquesommence en fin d’adolescence !

. Lésions radiologiques élémentaires

Elles comportent les érosions, l’hyperostose sous-chondrale

t les phénomènes d’ankylose. Jusqu’à un certain point, cesésions élémentaires peuvent être présentes tout autant dans lesrocessus inflammatoires que dégénératifs. On joue donc danses nuances !

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Fig. 2. Lésions inflammatoires rhumatismales élémentaires : a : aspect« panaché » avec mélange d’érosions floues, d’hyperostose de voisinage et depetits ponts osseux transarticulaires (flèche ajourée) avec persistance de petitssegments encore normaux (flèche noire). Les lésions sont distribuées de facontout à fait disparate dans les surfaces articulaires ; b : atteinte moins évidentemd

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.1. Les érosions

Les érosions constituent la lésion la plus caractéristiquees atteintes inflammatoires, déterminant une disparition plusu moins étendue de la lame osseuse sous-chondrale, unspect flou et un élargissement de l’interligne. Des érosionseuvent également être rencontrées dans des pathologies d’ordreécanique : remaniements dégénératifs microtraumatiques et

stéochondrose de croissance. En pratique, les érosions sont plusrofondes et floues en cas d’atteinte inflammatoire, et plus rares,lus superficielles et plus nettes en cas de remaniement d’ordreécanique [9].

.2. L’hyperostose sous-chondrale

L’hyperostose sous-chondrale résultant d’un processusnflammatoire intra-osseux est plutôt étendue et floue, tandisue la sclérose par surcharge est généralement plus focale (ibid)t plus compacte. . . nuances, nuances !! ! Il en est de même de’infiltration œdémateuse qui peut être objectivée par l’IRM :lus étendue en principe dans les atteintes inflammatoires queans les modifications mécaniques.

.3. L’ankylose transarticulaire

L’ankylose transarticulaire résulte le plus souvent (maisas exclusivement) d’une atteinte articulaire inflammatoirencienne. En revanche, l’ankylose périphérique par des pontssseux périarticulaires peut résulter d’enthésopathies inflam-atoires chroniques mais aussi et surtout d’ossifications

igamentaires « dégénératives », entrant dans le cadre d’uneyperostose squelettique idiopathique diffuse (« maladie deorestier ») (ibid). Dans la SPA, les lésions sacro-iliaquesésultent davantage des synovites et des remaniements de laoelle osseuse sous-chondrale que des enthésites [10].

.4. Les lésions intriquées

Ces lésions élémentaires sont intriquées dans les atteintes’ordre inflammatoire. Pour Dihlmann [11], l’argument prin-ipal en faveur d’une atteinte d’ordre rhumatismal est quees lésions sont « panachées » (Fig. 2), « multifacettaires »,’est-à-dire qu’elles comportent simultanément des érosionsnflammatoires floues, une hyperostose réactionnelle et desonts ou tentatives de ponts transarticulaires (surtout visiblesn coupes). En revanche, dans les modifications par surcharge,’est l’hyperostose qui est souvent la modification dominantet quasi-exclusive, tandis que dans les hyperostoses idiopa-hiques (Forestier), ce sont bien sûr les ossifications qui sontominantes. Dans les atteintes infectieuses, les mêmes lésionslémentaires peuvent exister mais, comme le soulignait Dihl-ann, elles surviennent de facon successive et non intriquée :

’abord les érosions, puis l’hyperostose et l’ankylose.

. Distribution des lésions

C’est un élément sur lequel peu d’auteurs insistent de faconrécise. Pourtant, dans la pratique courante, c’est probablement

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ais portant également à la fois sur la portion antérieure (1) et postérieure (2)e l’articulation.

’élément d’analyse qui aide le plus dans le diagnostic différen-iel.

.1. Distribution des lésions mécaniques

Elles se focalisent spécifiquement dans les sites de surcharge :artie antérieure du tiers moyen des articulations. L’exempleypique est l’ostéose iliaque condensante (Fig. 3), caractériséear des plages de densification plus ou moins étendues, de formeriangulaire, portant sur la portion antérieure du tiers moyen desersants iliaques. L’ostéose iliaque condensante se rencontressentiellement chez la femme, dans plus de 90 % des cas aprèsrossesse. La prévalence est de l’ordre de 1 à 3 % pour un âgeoyen de 35 ans [12]. L’étiologie précise est inconnue mais elle

st probablement d’origine mécanique, liée à l’augmentationes mouvements des articulations sacro-iliaques pendant larossesse (ibid). La condensation iliaque est largement domi-ante mais une composante sacrée plus limitée, visible en TDM,st présente également dans la majorité des cas [13]. La conden-ation de l’ostéose iliaque peut disparaître avec les années12]. De manière générale, dans les atteintes mécaniques desrticulations sacro-iliaques, les modifications sont symétriquessauf en cas d’anomalie majeure de la charnière lombosacréeu de lésions traumatiques locales). En outre, le pubis participegalement à ce remaniement mécanique global de la ceintureelvienne. Chez les athlètes, par exemple, érosions et sclérose dea symphyse pubienne sont fréquemment associées à des rema-iements des articulations sacro-iliaques, comportant également

clérose, érosions et ostéophytes [14]. Cette association estntéressante à reconnaître car l’interprétation des modificationsubiennes est souvent plus facile que celles des articulationsacro-iliaques (Fig. S3). Quand donc un pubis présente un

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Fig. 3. Distribution « mécanique » d’une ostéose iliaque condensante : a : le cli-ché de face montre la prédominance de la densification dans les tiers moyensdes versants iliaques ; b, c : la vue axiale craniocaudale (incidence de Che-vrot) montre la prépondérance antérieure de l’hyperostose (flèches) ; d : la coupeTs

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Fig. 4. Distribution de type « inflammatoire » dans une atteinte débutante (ils’agit du même cas que la Fig. 1) : a : la radiographie de l’articulation droiteest d’aspect normal ; b : la radiographie du côté gauche montre un aspect fine-ment érodé du versant iliaque de la portion tout à fait inférieure de l’articulation(flèche) : ce site n’est en principe jamais atteint dans les lésions mécaniques ;c : confirmation TDM (coupe coronale oblique dans le plan du sacrum) : nor-malité de l’articulation droite et érosions floues, de type inflammatoire, avechyperostose sous-chondrale du côté gauche.

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DM confirme la prépondérance antérieure et iliaque de la densification osseuseous-chondrale, quasi compacte.

emaniement typiquement de type mécanique, on peut raison-ablement en présumer que des modifications des articulationsacro-iliaques peuvent être a priori de même étiologie. Enevanche, si les modifications sacro-iliaques sont associées à unubis strictement normal, elles ont plus de probabilité de ne pastre d’origine mécanique et donc de correspondre à des lésionsnflammatoires.

.2. Distribution des lésions d’origine inflammatoire

Elles surviennent n’importe où, c’est-à-dire que les lésionsnflammatoires peuvent survenir dans le tiers antérieur/moyenes articulations, tout comme les lésions mécaniques mais éga-ement dans la partie la plus postérieure, et dans la partieout à fait inférieure, pratiquement toujours respectées par lesemaniements de type mécanique (Fig. 4). Les modificationsacro-iliaques de la SPA sont le plus souvent bilatérales et plusu moins symétriques dans les formes chroniques mais ellesont très généralement asymétriques dans les formes débutantesainsi que de facon plus prolongée dans d’autres spondylar-hropathies inflammatoires, arthrite réactionnelle et rhumatismesoriasique par exemple).

En pratique, il est donc particulièrement utile de bien veilleranalyser séparément les tiers moyens/antérieurs et les portions

ostérieures et tout à fait inférieures, tellement discriminantes :

une atteinte symétrique portant exclusivement sur les tiersmoyens/antérieurs (Fig. S3a), avec un aspect strictement

normal de la portion postérieure et des quarts infé-rieurs correspond le plus probablement à un remaniementmécanique ;une atteinte des tiers postérieurs et surtout des quartsinférieurs plaide fortement pour une atteinte d’ordre inflam-matoire (Fig. 4) ;en cas d’articulations sacro-iliaques « douteuses » : si le pubismontre un remaniement typiquement mécanique (dégénéra-

tif ou séquelles d’ostéochondrose), il est vraisemblable quedes modifications sacro-iliaques puissent être de même nature(Fig. S3). En revanche, si le pubis est strictement normal, laprésomption d’atteinte inflammatoire est renforcée.

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. Apport de la TDM

Les principes d’interprétation sont les mêmes que pour laadiologie standard mais elle permet une analyse plus fine desésions et de différencier plus précocement les sacro-iliites desésions mécaniques :

la TDM permet indiscutablement de reconnaître davantage delésions érosives que la radiologie standard ;elle facilite la cartographie des lésions et aide donc au diag-nostic différentiel entre les atteintes mécaniques dans lesterritoires de surcharge et les atteintes inflammatoires de dis-tribution disparate ;elle est cependant inutile dans la plupart des cas pourles formes chroniques et n’apporte généralement pasde gain diagnostique significatif pour un observateurexpérimenté ;il faut savoir, en outre, qu’elle révèle fréquemment depetites anomalies dont l’interprétation reste incertaine :des anomalies sont en effet présentes chez plus de lamoitié de sujets présumés normaux de plus de 40 ans[15]. Un piège additionnel est d’interpréter comme éro-sions les irrégularités normales qui existent au borddes articulations, dans les territoires d’insertion ligamen-taire juste en dehors des portions synoviales. De même,les irrégularités normales que présentent les articulationssacro-iliaques accessoires constituent un piège fréquent[7] (Fig. S1) ;on peut noter par ailleurs que la TDM visualise régulièrementde petits phénomènes du vide intra-articulaire chez des sujetsnormaux [16].

. Apport de L’IRM

Elle est considérée comme moins sensible, équivalente ouupérieure à la TDM pour la visualisation de petites anoma-ies de l’interligne et des surfaces. Les coupes en pondération1 avec suppression du signal de la graisse sont particulière-ent sensibles pour la détection de subtiles irrégularités des

urfaces osseuses, qui apparaissent en signal intermédiaire,ontrastant avec le signal très faible de l’os sclérosé. Le car-ilage normal a l’aspect d’une fine couche homogène en signalntermédiaire en pondération T1 et faible en pondération T2plus intense avec saturation du signal de la graisse). Lesésions des cartilages apparaissent comme des plages de signalétérogène en pondération T1 et en signal accru en pondé-ation T2. Comme en TDM, il faut se méfier d’interpréter

tort comme anormales les zones irrégulières des jonctionsntre les portions synoviales et ligamentaires des articulationsibid).

L’IRM peut objectiver des signes de sclérose des surfaces

sseuses (en hyposignal T2) dans des formes chroniques desacro-iliites inflammatoires et dans les remaniements méca-iques. Pour les lésions osseuses, l’apport de l’IRM est doncu même ordre que celui de la TDM.

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L’apport spécifique et la mise en évidence d’anomalies de laoelle osseuse.L’apport spécifique de l’IRM est de visualiser les signes

’activité inflammatoire par la mise en évidence d’anomaliese la moelle osseuse juxta-articulaire. C’est ce qui permet à’IRM d’être plus sensible que la TDM pour visualiser les formesébutantes d’atteinte des sacro-iliaques [17,18]. Selon les phasesvolutives, les modifications médullaires varient.

.1. Aspect d’œdème inflammatoire

Dans les atteintes inflammatoires actives, l’anomalie élé-entaire est une infiltration œdémateuse et hypervasculaire.

’infiltration inflammatoire de la moelle apparaît donc enyposignal en pondération T1 et en hypersignal relatif en pon-ération T2 (surtout avec saturation de la graisse), en Shortime Inversion Recovery (STIR) (séquence plus ou moins équi-alente à un T2 avec saturation de la graisse) et en T1 sousontraste intraveineux (surtout avec saturation de la graisse)17,19,20] (Fig. S4, côté droit). Dans les atteintes précoces,es lésions portent préférentiellement sur les portions dorsalest caudales des articulations [21]. Le choix entre séquencen pondération T2 avec saturation de la graisse ou en STIRst peu important. Le contraste serait en principe meilleurn STIR [17,22] et l’annulation du signal de la graisse plusomogène. Mais la séquence optimale dépend en fait surtoutes performances de chaque machine. L’utilisation du gado-inium est discutable et son apport n’est probablement pasondamental par rapport au STIR pour les examens de dépis-age, bien que les images en pondération T1 sous contrastevec saturation du signal de la graisse soient supérieures àelles en STIR [22]. Son utilisation associée à des séquencesynamiques avec mesure du rehaussement du signal a été lar-ement préconisée, il y a une bonne dizaine d’années pares équipes allemandes [23,24]. Le rehaussement de signalupérieur à 70 % paraît bien corrélé à une activité inflam-atoire [25]. Actuellement, cependant, les mêmes équipes

onsidèrent que la séquence STIR peut être utilisée commeéquence unique pour la recherche des atteintes inflamma-oires dans les évaluations cliniques de la spondylarthrite26].

.2. Aspect de sclérose médullaire

Dans les atteintes chroniques, le tissu fibreux et ostéosclé-otique apparait dans l’os sous-chondral sous l’aspect d’uneouche en hyposignal sur toutes les séquences.

.3. Aspect « hyper graisseux »

Un autre type d’anomalie médullaire fréquemment observéest caractérisé par un signal très intense en pondération T1, plusu moins nul sur les séquences en saturation de la graisse et

ans rehaussement sous contraste [19,22] (Fig. S4 côté gauche).e type de signal présente donc l’aspect d’une accumulatione graisse périarticulaire [19,22,27]. Ce type d’accumulatione graisse n’a pas d’explication physiopathologique claire-

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Fig. 5. a, b : Sacro-iliite gauche en phase inflammatoire active : la moelleadjacente à l’articulation sacro-iliaque gauche montre une infiltration de typeœdémateux, en hyposignal T1 et hypersignal T2 (flèches) ; c : quatre mois plustard, après traitement anti-inflammatoire efficace, la sacro-iliite gauche s’estéteinte. Le territoire qui avait été le siège d’une infiltration médullaire inflam-matoire intense est maintenant devenu « hypergraisseux », avec signal intenseen pondération T1 (flèche).

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ent établie [27]. Elle se rencontre davantage dans les phasesardives de la maladie ce qui, pour certains, suggérerait unffet de l’inflammation continue sur le métabolisme locale la graisse [22]. Pour notre part, le mécanisme qui nousaraît séduisant pour expliquer l’apparition de cette moelleuxta-articulaire d’aspect purement graisseux est qu’elle soita conséquence retardée d’une atteinte médullaire inflamma-oire préalablement sévère et qui aurait détruit complètemente tissu hématopoïétique. Pendant la poussée inflammatoire,’œdème serait intriqué à une moelle dont la composante héma-opoïétique aurait progressivement disparu. Après régressione l’inflammation, ne persisterait que de la moelle grais-euse. Cette apparition d’un signal « hyper-graisseux » aprèsisparition de l’inflammation est une illustration de l’adageue nous avons proposé pour d’autres pathologies résolu-ives : « une lésion “regraissante” est une lésion régressante ».ette séquence des modifications médullaires est suggérée par

’apparition de plages en signal de type « hypergraisseux » suc-édant, après l’installation d’un traitement efficace, à des plages’infiltration de type œdémateux intense (Fig. 5). On retrouvegalement ce type de tissu médullaire graisseux occupant lar-ement les espaces des articulations sacro-iliaques dans des cas’ankylose très ancienne, quand l’inflammation a complètementisparu.

.4. Lésions intriquées

Dans les atteintes chroniques actives, la séméiologie est sou-ent très bigarrée. Les plages de type œdémateux sont souventlus ou moins intriquées à des plages de type hypergraisseuxu de type scléreux, selon la proportion d’activité actuelle ouncienne de l’atteinte inflammatoire. Ce polymorphisme desésions est aussi la conséquence du caractère volontiers dispa-ate des atteintes dans les spondylarthropathies, dont certainesocalisations inflammatoires peuvent s’éteindre complètement,andis que d’autres sites nouveaux peuvent apparaître. Enfin,’imagerie des sacro-iliites peut comporter des modifications

arginales, consécutives à des enthésopathies inflammatoires20,21], moins constantes cependant que les atteintes articulaires10,21].

L’évaluation par IRM des réponses thérapeutiques est de plusn plus utilisée dans des études cliniques. Pour les sacro-iliites,a diminution de l’activité inflammatoire se manifeste par uneiminution de l’œdème médullaire et/ou de l’intensité du rehaus-ement du signal sous contraste, autour et dans les interlignesrticulaires (Fig. S5). Cette évaluation et la capacité à établires scores reproductibles d’atteinte des articulations sacro-liaques, sont cependant difficiles [28], notamment pour deuxaisons :

les articulations sacro-iliaques sont anatomiquementcomplexes, leurs surfaces sont irrégulières et les examenssuccessifs sont donc rarement rigoureusement comparables ;

l’atteinte inflammatoire est disparate et peut fluctuer locale-ment avec intensification et atténuation simultanées selon lessites chez le même patient. Notre expérience limitée montreaussi la difficulté à utiliser les mesures de rehaussement de

signal obtenues par des séquences dynamiques sous contrastedans ce but d’évaluation thérapeutique. En effet, dans cer-tains cas où après traitement efficace ne persistent que despetites plages de type inflammatoire actif, celles-ci peuventconserver focalement un rehaussement de signal extrêmementintense, aussi intense que dans les formes les plus actives(Fig. S6). C’est sans doute en raison de cette difficulté queceux qui avaient été les farouches promoteurs des études dyna-

miques sous contraste publient leurs résultats thérapeutiquesdans la SPA sur base de l’évolution des signes inflammatoires,non pas dans les articulations sacro-iliaques mais au niveaudu rachis [29].

7 Rhumatisme 76 (2009) 750–760

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Fig. 6. Arthrite septique massive survenue au décours d’une grossesse : a–c : lescoupes respectivement en pondérations T1, STIR et T1 sous contraste intra-veineux montrent l’importante infiltration de la moelle osseuse adjacente àl’articulation sacro-iliaque droite et dans les tissus mous avoisinants. La coupee(a

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. Autres méthodes d’imagerie

.1. La scintigraphie

La scintigraphie a été largement utilisée pour l’étude desrticulations sacro-iliaques en vue d’en détecter l’inflammation.ependant, sa sensibilité est excessive et sa spécificité insuffi-

ante, en raison des nombreux facteurs pouvant influencer leur-nover généralement élevé de l’os dans les régions sacro-liaques [30]. Une récente méta-analyse de 90 articles note uneensibilité globale de l’ordre de 50 % pour des sacro-iliites éta-lies ou probables et conclut que la scintigraphie est de valeuriagnostique limitée pour le diagnostic de sacro-iliite suspectée31].

.2. L’échographie

L’échographie ne fait pas actuellement partie de la liste desechniques classiques d’imagerie des articulations sacro-iliaques30]. La topographie profonde de ces articulations et les inter-ositions viscérales en avant ou de reliefs osseux proéminentsn arrière ne permettent pas une analyse morphologique satis-aisante. Cependant, certaines études suggèrent que l’analyse dea vascularisation périarticulaire par doppler couleur permettraite reconnaître des signes de sacro-iliite active, par la mesure desndices de résistivité des vaisseaux [32] ou grâce à l’utilisationdditionnelle d’agent de contraste intraveineux (microbulles deaz encapsulées) [33].

. Diagnostic differentiel

.1. Arthrites septiques

Elles sont rares mais de diagnostic très difficile. Elles peuvente rencontrer dans le contexte de lésions traumatiques, de prisese substances i.v., d’infections gynécologiques [34]. La gros-esse peut également être un facteur favorisant, peut-être enaison de lésions traumatiques microscopiques (ibid). Les sacro-liites infectieuses sont pratiquement toujours unilatérales. Ilaut toujours songer a priori à cette éventualité en cas d’atteinteacro-iliaque unilatérale majeure.

Les lésions radiologiques sont d’apparition très retardée (plu-ieurs semaines) et difficiles à reconnaître vu les conditionsouvent difficiles de réalisation des clichés chez ces patientsyperalgiques (surprojections de gaz intestinaux résultant d’unléus réflexe). Dans les formes débutantes, les anomalies sont

rechercher en tout premier lieu dans les parties mollesuxta-articulaires (tuméfaction, œdème, micro-abcès. . .). Lesoupes TDM axiales sont utiles mais l’IRM est, de loin,

’examen de choix (Fig. 6). Les anomalies les plus sugges-ives portent sur les parties molles en avant et en arrièree l’articulation [35], mieux visibles sur des coupes trans-erses que coronales. Dans les formes tardives, surviennent lestteintes érosives des surfaces articulaires et la formation d’abcèsibid).

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n T1 sous contraste montre une petite plage dont le signal ne rehausse pasflèche), correspondant à une plage avasculaire (abcès) en avant de l’interlignerticulaire.

.2. Lesions osseuses

.2.1. Les lésions tumoralesLes lésions tumorales expansives des territoires sacro-

liaques peuvent porter de facon non exceptionnelle sur les deuxerges articulaires, par exemple, en cas de sarcome, de lym-home, de myélome. . . Cette atteinte tumorale concomitante deseux versants d’une articulation est en contradiction apparentevec la règle qui veut que les processus tumoraux ne traversent

as les articulations, à l’inverse des processus inflammatoires ounfectieux, car les tumeurs ne génèrent pas les enzymes protéoly-iques capables d’entraîner une chondrolyse. Cette contradiction

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Fig. 7. Atteinte de la région sacro-iliaque dans un lymphome hodgkinien : lescoupes en pondération T1 (a) et T2 avec saturation de la graisse (b) montrentune large lésion de l’aileron sacré gauche s’étendant au versant iliaque del’articulation (grosses flèches). La coupe en pondération T1 sous contraste(ln

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Fig. 8. a : fracture par insuffisance du sacrum : la scintigraphie en vue postérieuremontre deux foyers d’hyperactivité intense dans le territoire des articulationssba

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c) montre la persistance d’un interligne articulaire cartilagineux semblable à’interligne controlatéral (fines flèches). L’extension de la tumeur s’est donc faiteon pas à travers mais autour de l’articulation.

’est qu’apparente car les processus tumoraux ne traversentas l’interligne articulaire mais le contournent, le plus sou-ent par l’espace sacro-iliaque postérieur ligamentaire. Danses cas, l’atteinte osseuse porte sur les deux berges osseusese l’articulation, mais les surfaces cartilagineuses en sont pré-ervées (Fig. 7).

.2.2. Les fractures de contrainte et les fractures parnsuffisance

Les fractures de contrainte du sacrum en territoire juxta-rticulaire sont bien connues comme étant le site le plus fréquentes fractures par insuffisance de la région pelvienne [36]. Ellesont caractérisées par des bandes d’impaction osseuse parallèles

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acro-iliaques ; b : l’examen TDM, en coupe coronale oblique, montre la distri-ution des fractures et des bandes de condensation (cals) un peu en dedans desrticulations (flèches).

t juste en dedans des articulations, souvent bilatérales, parfoiseliées par une fracture transversale. La radiographie est négativeans la majorité des cas et elles sont le plus souvent suspectéesar la scintigraphie et démontrées soit par tomodensitométrie,oit par IRM (Fig. 8) (ibid).

.2.3. Les fractures de fatigue d’origine sportiveBeaucoup moins connues sont les fractures de fatigue

’origine sportive. Elles ont été décrites chez des enfants [37],hez des coureurs de longues distances (plus de 80 km paremaine) [38], ou chez des recrues militaires, le plus souventéminines [39]. Leur topographie est différente des fracturesar insuffisance : au lieu d’être des plans d’impaction dans l’ospongieux, parallèles aux articulations sacro-iliaques, ce sontes lésions fissuraires obliques en bas et en dedans partant duord antérosupérieur de l’aileron sacré pour atteindre le bord

upérolatéral du premier ou du second trou sacré [37–39]. Lesadiographies sont négatives ou ne montrent qu’une discrèteensification au-dessus du premier trou. L’aspect en IRM estaractérisé en phase active par une plage de type œdémateux

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Fig. 9. IRM « corps entier »dans une SPA en réactivation. Sur base d’une coupesagittale, le repérage des courbures du rachis (ligne blanche en a) permet dereconstruire une coupe coronale courbe passant dans le plan global du rachis (enb). Cette coupe, en STIR, montre un hypersignal de type œdémateux modéré auniveau des articulations sacro-iliaques et de la charnière dorsolombaire (finesflèches) et beaucoup plus intense au niveau dorsal supérieur (grosse flèche). Cellelocalisation aurait été méconnue par une exploration « standard » du rachis lom-bdl

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aire et des articulations sacro-iliaques. Cet examen avait objectivé égalementes atteintes (non montrées) d’articulations zygapophysaires cervicales et de’articulation manubriosternale.

ntourant une fine ligne vide de signal [39] (Fig. S7) et en TDMar une bande de densification avec l’orientation caractéristiqueFig. S8).

.2.4. Les fractures de contrainte en cours de grossesseMoins connues également sont les fractures de contrainte

n cours de grossesse. La première description concernait uneemme de 29 ans qui a développé des douleurs au septièmeois de la grossesse [40]. Nous en avons observé deux cas.ans nos cas comme dans les autres de la littérature [40,41],

a lésion fissuraire présentait davantage l’aspect des fracturese fatigue aboutissant au bord supérolatéral du premier ouu deuxième trou sacré (Fig. S9) que l’aspect habituel desractures par insuffisances parallèles aux articulations sacro-liaques.

. Du bon usage de l’imagerie

Des rhumatologues francais [42] ont établi une sériee recommandations pour l’utilisation clinique des examens’imagerie dans le diagnostic et le suivi de la SPA, selona méthodologie de la « médecine basée sur des preuves »

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Evidence-Based Medicine [EBM]) et l’opinion d’experts. Lesecommandations sont les suivantes :

pour faire le diagnostic de SPA, il est nécessaire de réaliserdes radiographies standard comprenant : le bassin de face,le rachis lombaire face et profil incluant la jonction dorso-lombaire ;quand il existe une sacro-iliite bilatérale certaine sur la radio-graphie standard, la prescription d’autres examens d’imagerien’est pas conseillée pour faire le diagnostic de SPA ;quand il existe une suspicion clinique de SPA et des radio-graphies normales ou douteuses, l’IRM des sacro-iliaques estconseillée pour le diagnostic ;l’IRM du rachis peut être utile au diagnostic d’une SPAlorsqu’il existe des rachialgies inflammatoires et des radio-graphies du bassin et du rachis normales ;pour évaluer une enthésopathie, en cas de suspicion cliniquede SPA, il peut être utile de réaliser une radiographie et,si besoin, une échographie doppler ou une IRM, voire unescintigraphie osseuse dans les formes polyenthésopathiques ;dans l’état actuel des connaissances, il n’est pas utile de réa-liser un examen d’imagerie hors radiographies standard, pourprédire l’évolution fonctionnelle ou structurale de la SPA ;dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’examend’imagerie à réaliser dans le cadre du suivi systématiqued’une SPA. La réalisation éventuelle de nouveaux examenssera guidée par l’évolution clinique ;dans l’état actuel des connaissances, il n’est pas conseilléd’effectuer un examen d’imagerie pour évaluer la réponse autraitement dans la SPA.

Une remarque concernant ces recommandations est qu’ellesésultent de la synthèse de la littérature et d’un degré élevé’accord des experts présents. Dans ce domaine, les essaisontrôlés randomisés sont malheureusement actuellement rares.ucune de ces recommandations n’a donc force de preuve « de

ype A » [42]. On peut en outre noter que la pression est de plusn plus forte pour obtenir un diagnostic précoce et précis dePA, en particulier lorsqu’un traitement anti-TNF est envisagé43].

. Conclusion

L’interprétation des articulations sacro-iliaques est, et reste,ifficile, malgré les progrès de l’imagerie. Personnellement,ous classons volontiers les articulations sacro-iliaques ennormales » (ce qui est rare hélas !), « douteuses » (anoma-

ies probablement d’ordre mécanique), « suspectes » (anomaliesrobablement d’ordre inflammatoire), ou « inflammatoiresranches ». . . sans oublier celles hélas qui sont d’« interprétationout à fait incertaine », en particulier chez des femmes d’âge

oyen qui peuvent, de facon intriquée, présenter des modi-cations d’ordre mécanique, banales à cet âge, et des lésions

nflammatoires, qui sont souvent torpides chez les femmes.La méthode fondamentale d’interprétation reste l’analyse

oigneuse de radiographies de qualité, les autres méthodesevant être réservées aux lésions équivoques. Dans ces cas, la

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éthode complémentaire à préférer peut être discutée : la TDMst utile dans les formes subaiguës ou chroniques mais l’IRMst à privilégier pour les formes débutantes et pour les sujetseunes (radioprotection) ainsi que pour la recherche de signes’activité inflammatoire actuelle de l’affection.

Par ailleurs, il faut surtout ne pas oublier de regarder ailleurs :ne approche intégrée du diagnostic en imagerie comporte :

la comparaison avec des documents antérieurs (ou la réalisa-tion de contrôles à plus ou moins long terme) ;la recherche de lésions typiques dans d’autres sites : examende la charnière dorsolombaire et du pubis en particulier, étuded’éventuelles enthésopathies périphériques. À cet égard, lesprogrès de l’imagerie sont loin d’être épuisés, avec le dévelop-pement actuel des IRM en technique « corps entier » (Fig. 9),qui permet d’obtenir en un temps raisonnable des images dehaute qualité des articulations pelviennes et de l’ensembledu rachis [44] (Fig. 9), voire de l’ensemble du rachis et dusquelette périphérique.

onflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflits d’intérêts.

nnexe A. Matériel complémentaire

Du matériel complémentaire (Fig. S1–S9) accompagnantet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com,oi:10.1016/j.rhum.2009.05.004.

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