Post on 01-Mar-2016
description
HEPATITES - IHA
…quelques repères
Laurent ChevretRéanimation Pédiatrique
Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Définitions
� IHA sévère: TP ou V < 50%
� IHA grave: TP ou V < 50%
+
encéphalopathie
Définitions
Trey et Davidson (1970) « … with encephalopathy after the onset of the first symptom»
Bernuau (1989) Fulminant : 0-2 semainesSub fulminant : > 2 semaines et < 3 mois
O ’Grady (1993) SURVIEHyperacute : 0 - 7 jours 36 %Acute : 8 - 28 jours 7 %Subacute : 5-12 semaines 14 %
< 1an > 1 an Totaln = 44 n = 68 n = 112
Virus 20.5 68.468.4 24
Auto-immune 4.5 4.5 4.5
Toxique 2.5 13.5 9
Métabolique 59.059.0 13 31
Hémopathies 4.5 1.5 3
Indéterminées 9 41 28.528.5
Causes chez l’enfant
<3 mois >3 mois
INFECTIONS
Herpes ++ +
HBV ++ +++
HCV +/- +++
HAV - ++
HHV6,EBV… +/- +
METABOLIQUES
Tyrosinémie ++ +
Galactosémie ++ +
Fructose - +
Wilson - ++ ( > 5ans)
OCT, Reye, hémochromato.
Mitochondries
+ +
+ +
<3 mois >3 mois
VASCULAIRES
Isch,veino-ocl,bud +/- +/-
AUTOIMMUN
Hépatites auto-immunes LKM1
- ++
MALIGNES
Lymphohistio.f. - +/-
Leucémie +/- +/-
TOXIQUES
Paracétamol - ++
Champignons - ++
Halothane - +
Depakine - +
Manifestations-1
� Liées aux lésions hépatiques
� Ictère quasi constant (sauf..paracetamol, Reye)� Ascite modérée possible� Asthénie, troubles digestifs (non spécifiques)� Transaminases , Bilirubine � Facteurs coagulation
Manifestations-2
� Liées aux conséquences de l’IHA sur organes
� Encéphalopathie, HTIC� Insuffisance rénale aiguë� Syndrome hyperkinétique� Infections
Manifestations-3
� Liées à la cause
� Intérêt d’un examen complet…orientation
Encéphalopathie hépatique
Ado / adultes
� Stade 1� Ralentissement psychomoteur� Inversion cycle nycthéméral
� Stade 2� + astérixis
� Stade 3� Désorientation temporo spatiale, confusion
� Stade 4� Coma
Encéphalopathie hépatique
Enfant / nourrisson
� Stade I : état de conscience normal ou confusion légère ; troubles du sommeil ; capacité d'attention diminuée ; rendement scolaire diminué .
� Stade II : confusion ; désorientation temporo-spatiale ; agitation ; somnolence .
� Stade III :stupeur sans réponse aux stimuli auditifs .
� Stade IV : coma profond : avec (IVA) ou sans (IVB) réponse en décérébration à la douleur, convulsions possibles .
Facteurs aggravant
� Retard diagnostic� Agents hépatotoxiques (paracétamol…)� Agents néphrotoxiques (aminosides…)� Agents sédatifs� Hypovolémie� Infection
Quels examens ? 1
� Échographie abdominale
� Sérologies et PCR virales� A, B, C, EBV, CMV, Adénovirus, HSV1, HHV6,
Enterovirus, Parvovirus B19
� Paracétamolémie
� Auto immun� Test de coombs direct � Ac anti-tissus (antinucléaire, antimuscle lisse, antiLKM1,
anticytosol)
Quels examens ? 2
� Spot tesT (galactosémie)� A delta ALA et succinyl acétone U (tyrosinémie)� CAA sg et u� CAO u
� NH4+� Lactates/pyruvates� Fer, férritine
� +/-biopsie � autre selon contexte
Traitement spécifique
� N acetyl cystéine….paracétamol
� Acyclovir….herpes
� Arrêt alimentaire….galactosémie, tyrosinémie
� NTBC….tyrosinémie
� PeniG, Silymarine….amanite phalloïde
� Immunosuppresseur…..auto-immunes
Traitement symptomatique-1
� Métabolique� Apports glucidiques 0.6-1g/kg/h et dextro/h2� Protéines 0.5g/kg/j� Épuration si anomalies métaboliques/rénales
� Œdème cérébral� Mannitol 0.5g/kg/dose� Sérum salé hypertonique 20% 1ml/kg� Hypothermie � Ventilation� Hémofiltration haut débit� N acetyl cystéine
Traitement symptomatique-2
� Risque hémorragique� Spontanément chez <10% des patients� Mopral� Transfusion PFC si geste ou hémorragie� Transfusion plaquettes si < 30 000
� Risque infectieux� Sepsis chez 20-40% en réanimation pour IHA � Antibioprophylaxie
� Hémodynamique� Remplissage + Noradrénaline
Quand transférer en réa ou proche ?
� Appel pour avis (hépato-réa) si� IHA sévère = TP/V < 50%� conseils pour démarche diagnostique
Faux amis
� Bas débit circulatoire (myocardite)…pâleur
� Grippe….rhabdomyolyse
� Reye…non ictérique…neurologie précoce
Conclusion
� Démarche diagnostique fonction� Âge� Examen clinique� Anamnèse
� Traitement symptomatique avant tout� Traitement spécifiques rares..à connaître� Contact précoce ou si TP <50%
Infectieuses
�� Virus A, B*, B+D, Virus A, B*, B+D, CC, E, E
�� HHV6HHV6**�� Herpes simplex*Herpes simplex*�� Echo virusEcho virus**�� Parvovirus B19Parvovirus B19
� CytomCytoméégalovirusgalovirus�� AdAdéénovirusnovirus�� EpsteinEpstein--Barr virusBarr virus�� VaricelleVaricelle
* nourrissons* nourrissons
Hépatite virale A grave de l ’enfant
• 1ère cause d’IHA « virale » chez l'enfant
• 0. 2 - 0. 4 % des formes symptomatiques
Hépatite virale A grave de l ’enfant
Encéphalopathie hépatique (N=18)
Aggravation rapide (stade > 3)(N =11; moy 2 jrs)
Lésions neurologiques irréversiblesOedème cérébral + HTIC
N = 4 DCD < 3 jrs(2 post-TH)
Régénération spontanée N=7 (40%)
TH en urgence N=9
Hépatite virale B grave
• 1ère cause chez le NRS (> 1 mois)
• Transmission de la mère - enfant� risque 90% si mère AgHBe+� mais risque non nul si mère
AgHBe -
• Prévention• Dépistage des mères AgHBs + •Sérovaccination dès la naissance (<H24)
• Causes d ’échec • Dépistage non fait : 20%• Sérovaccination non faite : 2 / 5 NN de mère AgHBs+
Hépatite virale grave à HSV
• 1ère cause d’IHA virale nné• Transmission périnatale• Pronostic sévère
� mortalité > 75%• Traitement urgent : aciclovir
Hépatite virale grave à HHV6
• Cause d ’IHA virale reconnue chez le NRS .
• Traitement : ganciclovir
• Asano Y et al.( Lancet 1990) “Fatal fulminant hepatitis in aninfant with HHV-6 infection”
• Schmitt K et al (Lancet 1996)“Autoimmune hepatitis and adrenalinsufficiency in an infant withHHV-6 infection”
• Observations personnelles
Hépatite virale grave à HHV6
251323 1 / 11
10553(250-32 500)
13 768-
125
5 / 6
101
3607(571-10 506)
10 000-
168
3 / 6
101
IHAG (n=9)
� 6 indéterminées(NRS < 2a)�1 LKM1�1 HAV�1 Wilson
FOIE+ quantitatif*
(Ncopies/M)
PBMC+ quantitatif*
(Ncopies/M)
Indication
Cirrhosesbiliaires (n=11)
•* Quantification par PCR en temps réel (TaqMan®) Gautheret-Dejean A et al. (J Virol Methods 2002)
Métaboliques
�� GalactosGalactoséémie*mie*�� FructosFructoséémie*mie*�� TyrosinTyrosinéémie*mie*� Déficit de synthèse des
AB primaires*� Déficits du cycle de
l’urée*
� Oxydation des AG*� Cytopathie mitochondriale
� Maladie de Wilson
Accumulation de métaux
Production énergétiqueDéficits enzymatiques
* nourrissons* nourrissons
�Galactosémie
� Déficit en galactose1phosphate uridyl transférase� autoR� Révélation précoce (1ers mois de vie)� Ictère, tendance hémorragique, infection E.Coli� Cataracte à rechercher� Spot test� Dosage activité galactose1PUt sur GR� Régime sans galactose� Pronostic neurologique (accumulation SNC
anténatale)
�Tyrosinémie héréditaire type I
� Déficit fumaryl acéto-acétate hydrolase� autoR� Révélation précoce� Suspectée devant IHC et
� Rachitisme� Tubulopathie� PAL élevée (TRANSA, GT normales)� Néphromégalie, néphrocalcinose� Hépatomégalie hétérogène
� Diagnostic hyper-tyrosinémie sg et métabolites urinaires (succinyl acétone et delta aminolévulinique)
� Traitement NTBC et régime
�Intolérance au fructose
� Déficit fructose1P aldolase� autoR� Manifeste après réception de fructose� Vomissements, dégoût sucré, tubulopathie� Correction après suppression des apports� Diagnostic par recherche mutations du gène� Régime
�Cytopathies mitochondriales
� Néonatal ou 1ère année de vie par IHC + cholestase
� Souvent multiviscérale� Neuro� Cœur � Endocrinien
� Hyper lactacidémie (+ LCR si neuro associée)� Augmentation rapport lactate/pyruvate� Prélèvements pour étude chaine respiratoire
� Lymphocytes, peau, muscle, foie
� Transplantation hépatique au cas par cas
�Syndrome d’Hémochromatose périnatale
� Exceptionnelle� Manifestation néonatale� Y penser devant IHC néonatale et
� Oligoamnios� Prématurité� RCIU� Ictère croissant� Ascite, œdème� Foie non palpé
� Diagnostic d’élimination, svt autopsique (surcharge fer)
� Essai traitement chélation� Rares essai de transplantation
�Maladie de Wilson
� Défaut de transport du cuivre� autoR� Y penser devant IHC > 5 ans et
� Hémolyse� Tubulopathie, IRénale
� Diagnostic � Anneau de Kayser-Fleisher LF� Céruloplasmine diminuée� Cuprémie, cuprurie élevés� Recherche des mutations
Toxiques
�� ParacParacéétamoltamol�� Amanite phalloideAmanite phalloide�� HalothaneHalothane�� SulfamidesSulfamides�� ValproateValproate�� CarbamazCarbamazéépinepine
�� PhPhéénytoinenytoine�� PhPhéénobarbitalnobarbital�� IsoniazideIsoniazide�� RifampicineRifampicine
Intoxication au paracétamol
� Toxicité hépatiquevia métabolites réactifs…normalement inactivé par le gluthation réduit
� Toxicité rénale via mêmes métabolitesvia origine fonctionnelle, toxique associé ou syndrome
hépato-rénal
Intoxication au paracétamol
� Intervalle libre de plusieurs heures� Augmentation TRANSA (ASAT > ALAT)
� 12-24h après� max J3
� Douleurs abdo (hépatalgies)� Ictère absent ou modéré� IHC entre J3-J6� Acidose lactique
Intoxication au paracétamol
� Atteinte rénale rare� Asympto (créatinine) ou non� Néphropathie tubulaire aiguë
Intoxication au paracétamol
� Pronostic� Hépatotoxicité doses > 150 mg/kg� Apprécié par concentration plasma / intoxication� Consulter les abaques de LF Prescott
� Facteurs péjoratifs� Encéphalopathie� I.Rénale� A.Lactique� Pathologie hépatique antérieure� Traitement inducteur
Intoxication au paracétamol
� Traitement� Charbon efficace si < 2 heures� Spécifique = N Acétyl Cystéine
� Apporte les radicaux SH qui suppléent à l’insuffisance du système Gluthation
� Voie IV si troubles de conscience ou charbon� Voie per os� Dose de charge 140 mg/kg puis 70mg/kg 4h puis entretien
jusqu’à normalisation
Auto-immune
�� HHéépatite AI de type 2 : antipatite AI de type 2 : anti--LKM1*LKM1*
�� HHéépatite AI de type 1 : antipatite AI de type 1 : anti--muscle lissemuscle lisse
�� HHéépatite patite àà cellules gcellules gééantes + anantes + anéémie mie hhéémolytique molytique àà Coombs +*Coombs +*
* nourrissons* nourrissons
Pathologies malignes
�� LeucLeucéémiemie
�� Lymphohistiocytose familiale*Lymphohistiocytose familiale*
* nourrissons* nourrissons
Vasculaires
� Budd-Chiari� Maladie veino-occlusive� Foie cardiaque� État de choc� Hyperthermie maligne
Greffe ?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 6 12 18 24 30 36
Temps (mois)
Tau
x de
su
rvie
Données IHA enfant et greffe
70%
Greffe ?
Survie greffe IHA versus AVB
Contre-indications à la greffe ?
Absolues RelativesCI générales
Sepsis non contrôlé, choc Nouveau-néMort encéphalique Défaillance multiviscérale
CI liées à la maladie primitiveHémopathies Mitochondriale Leukaemia – Lymphoma Cellules géantes+AHAISyndrome de Reye HSV1,2
Greffe quand ?
� Sélection des candidats� Éliminer les contre-indications� Pas trop tôt…(régénération?)� Pas trop tard…(multiviscérale, HTIC)
� début EH et décès = 4 jours (médiane)� inscription SU et TH = 2,5 jours (médiane)…(> si <1an)
� Importance de l’âge et de l’étiologie� Score de Nazer et maladie de Wilson� HAV et bilirubine >400 + TP<20%
Greffe comment ?
� Inscription en liste de super urgence
� Don cadavérique� Foie entier� Foie réduit� Foie partagé
� Don vivant
Pb de disparité de poids
donneur / receveur (< 10)
Foie droit Lobe gauche
Avenir ?
� Transplantation auxiliaire
� Xénogreffe
� Transplantation d’hépatocytes