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Hemorragias
uterinas
anormais
Joana Palmira Almeida
175 ª REUNIÃO DA SPG
Viana do Castelo,
9 de março de 2013
Nomenclatura
confusa e
inconsistente
Abordagem das Hemorragias uterinas anormais em idade reprodutiva:
Métodos padronizados
para investigação e
categorização
etiológica das
potenciais causas
Realização de estudos populacionais
e comparação de conclusões entre
investigadores
Sistema de classificação universal:
Adequação à investigação / educação
Exequibilidade clínica
Introdução
Métodos
Congresso Mundial da FIGO
2009
Cidade do Cabo
modificações minor e
apresentação
elaboração de DOCUMENTO
“VIVO” para análise periódica
Questionário
Ginecologistas e Endocrinologistas 1 (discorda totalmente), 2 (discorda),
3 (concorda), 4 (concorda plenamente)
elementos diagnósticos de
hemorragia uterina anormal
técnicas e métodos de
abordagem
Sessão plenária e grupos de trabalho (26-28 Fevereiro 2005, Washington)
média de cada resposta
concordância de resultados)
Questionários modificados perante áreas de desacordo
Comissão científica compilação e distribuição
novo questionário sobre elementos
controversos
Hemorragias
uterinas
anormais
Hemorragia uterina
disfuncional
Menorragia
Resultados
Hemorragia
menstrual abundante
Hemorragia que ocorre entre
menstruações claramente definidas
como cíclicas e previsíveis;
“metrorragia”
anormal em volume ou
regularidade e presente
durante a maior parte dos
últimos 6 meses
sem necessidade de
intervenção imediata
episódio hemorrágico em
quantidade suficiente para
justificar intervenção imediata
com ou sem contexto de
HUA crónica Hemorragia crónica
Hemorragia aguda
Duração, volume e previsibilidade do
fluxo
Determinação de Hb e/ou Ht
Ecografia TV
Avaliação da cavidade uterina
Despiste de coagulopatias
Abordagem
Hemorragia
intermenstrual
P
A
L
M
C
O
I
N
Sistema de
classificação
PALM-COEIN
E
Polyp
Adenomyosis
Malignancy / hyperplasia
Leiomyoma
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrial
Iatrogenic
Not yet classified
Estruturais
imagem / AP
Não
Estruturais
Submucosal
Others
Resultados
Polyp
Resultados
endometriais ou endocervicais
Presentes ou Ausentes
Avaliação ecográfica e /ou histeroscópica com ou sem AP
Distinção de endométrio polipóide
Não incluída:
Subclassificação
(dimensão, localização, número, morfologia e histologia)
P
Adenomyosis
Resultados
Não incluída:
Subclassificação (focal / multifocal, volume / extensão)
Necessidade de uniformizar critérios imagiológicos e AP
A
Diagnóstico ecográfico (RM)
Resultados
Designação preferida a “mioma” ou “fibroma”
Classificação primária: Presença ou ausência (ecografia)
Classificação secundária: Localização submucosa versus outras
Classificação terciária
Não incluídos:
Tamanho do útero, número e localização uterina
L
Leiomyoma
Sistema de sub-classificação
de Leiomiomas
Resultados
0
1
2
1
0 2
3 4
5 6
7
intracavitário pediculado
< 50% intramural
≥ 50% intramural
3
4
5
6
7
contacta com
endométrio; 100%
intramural
intramural
subseroso
≥ 50% intramural
subseroso
<50% intramural
subseroso
pediculado
8 Outros (ex:cervical,parasita)
Leiomiomas híbridos relação simultânea com endométrio
(primeiro dígito) e serosa (segundo dígito)
2-5 submucoso e subseroso
com < 50% do diâmetro nas cavidades
endometrial e peritoneal
Malignidade e hiperplasia
Resultados M
Subclassificação
de acordo com sistema da OMS ou FIGO
Causas potenciais de hemorragia uterina anormal,
embora menos comum em mulher em idade reprodutiva
Coagulopathy (HUA-C)
Resultados
Inclui casos sob anti-coagulação
13% das mulheres com hemorragia menstrual
abundante têm distúrbios da hemostase
(DVW)
Frequência da contribuição para HUA não
estabelecida
Anormalidades bioquímicas frequentemente
assintomáticas ou minimamente sintomáticas
C
Resultados
Hemorragia variável em quantidade e
previsibilidade
O Ovulatory dysfunction (HUA-O)
Ausência de produção cíclica de progesterona
Ovulações episódicas da peri-menopausa
Endocrinopatias (SOP, hiperPRL,hipotiroidismo)
Iatrogenia (esteróides sexuais, ADT, fenotiazinas)
Resultados
Hemorragia prolongada ou intermenstrual Inflamação / infecção endometrial (C. trachomatis)
Anomalias da resposta inflamatória endometrial
Alterações da angiogénese
E Endometrial (HUA-E)
Diagnóstico de exclusão em
mulheres normovulatórias
Hemorragia menstrual abundante Deficiência local de vasoconstritores
(endotelina-1, Pg F2alfa) ou produção excessiva de
activador do plasminogénio
Aumento local de vasodilatadores (Pg E2 e I2)
Resultados
I Iatrogenic (HUA-I)
Efeito direto no endométrio
Interferência com mecanismos da coagulação
Perturbação do controlo sistémico da ovulação
Esteróides exógenos (hemorragia de disrupção)
Antidepressivos tricíclicos e
fenotiazinas
Resultados
Entidades mal definidas
ou inadequadamente pesquisadas
N Not yet classified (HUA-N)
Malformações
artério-venosas
Hipertrofia
miometrial
Endometriose
Apenas identificáveis por testes bioquímicos ou
de biologia molecular
HUA P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0
HUA-LSM; O
Anotação
Distúrbio da ovulação
Leiomioma tipo 2
Recomendações
para investigação
Avaliar componentes do sistema de classificação
Excluir gravidez
Inferir origem uterina
Avaliação analítica - hemograma
Determinação do estado ovulatório
Rastreio dos distúrbios hemostáticos
Avaliação endometrial/cavidade endometrial
Avaliação miometrial
…
Doenças crónicas
Medicação habitual
Estilo de vida
Regularidade menstrual
Função ovulatória
Rastreio eventual de coagulopatias
---- Hemorragia menstrual abundante primária
--1--- Hemorragia pós-parto, Hemorragia peri-operatória, Hemorragia
associada a tratamentos dentários
--2--- epistáxis 1-2 x/mês, equimoses 1-2x/mês, gengivorragias
frequentes, HF de sintomas hemorrágicos
Avaliação complementar
analitica
Exame físico
Avaliação uterina
Avaliação
inicial
HUA crónica
HISTÓRIA CLÍNICA
ESTRUTURADA
Ecografia
TV
Risco de hiperplasia e/ou neoplasia
Risco de anomalia estrutural
Não Sim Sim
Biópsia
endometrial
amostra adequada?
Hiperplasia atípica/cancro?
Sim
Não
Cavidade normal Sim
Sim
Histeroscopia
ou
Histerossonografia
Não
lesão identificada?
Não
RM
HUA-L sm
HUA-P
HUA-A
Sim Inconclusivo
HUA-M HUA-E ou O
Exame Físico
Avaliação uterina Idade + fatores de risco pessoais e genéticos
Não
BENEFICIA a
ciência básica e
investigação
Uma classificação universal das HUA em idade
reprodutiva
…a aplicação de
terapêutica médica
ou cirúrgica
… a comunicação
entre colegas e
médico-doente
Objetivo da FIGO
com a participação
dos 6 continentes:
avaliar adequação
prática da abordagem RM: não incluída
como obrigatória por
indisponibilidade
universal
Sistema de classificação por clínicos /
investigadores com vasta experiência:
facilitar a abordagem multi-institucional da
epidemiologia, etiologia e tratamento da HUA
estimular meta-análises de ensaios clínicos
Revisão periódica por
organização internacional:
Grupo de trabalho em distúrbios
menstruais da FIGO
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