Universidad Privada Antenor Orrego

Asignatura: Primeros auxilios

Escuela: Escuela de medicina

Tema: Hemorragias

Integrantes: -Acosta Rodríguez, J.

-Estela Palacios, W.

- Gamarra Farroñán, C.

- López Aguilar, D.

- Plasencia Salini, A.

Trujillo, abril 2013

1) Definición

Hemorragia viene a ser aquella salida de sangre, ya sea de las arterias, venas o de los vasos capilares, la cual es producida por una rotura accidental o espontánea de los mismos. Al momento que ocurre la hemorragia, la sangre se puede verter al exterior (hemorragia externa), o derramarse en el interior de los tejidos o cavidades orgánicas (hemorragia interna).

2) Clasificación de las hemorragias

a) Según el lugar donde vaya la sangre extravasada

a.1) Externa: La sangre se vierte fuera del organismo. Por ejemplo:

-Epistaxis -: es toda hemorragia con origen en las fosas nasales. El nombre tiene su origen en el griego y significa "fluir gota a gota”. La epistaxis viene a ser algo muy diferente a la rinorrea (flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente debido a un aumento de la secreción de mucosidad nasal.

-Otorragia: Este término hace referencia a la pérdida de sangre por el oído. Lo que interesa es el origen de dicha sangre porque puede ser algo inocuo como una erosión en la piel del conducto auditivo externo, o algo más importante.

Este tipo de hemorragia puede producirse por:

Traumatismos de conducto auditivo externo. Perforación traumática de la membrana timpánica. Fracturas de peñasco que afecten al conducto auditivo externo (longitudinales

según la clasificación tradicional) y/o al oído medio (transversales) junto con desgarro de la membrana.

Otitis media aguda. Pólipos de conducto auditivo externo. Tumores vasculares del oído. Neoplasias malignas infiltrantes del conducto y/o oído medio.

-Hematemesis:

Es una enfermedad que provoca vomitar cantidades significativas de sangre. La sangre puede ser de color rojo brillante, negro o marrón oscuro (color café molido).

-Hemoptisis:

Es la expectoración de esputo hemoptoico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, más concretamente de la zona subglótica.

-Melena:

Es la expulsión de deposiciones (heces) negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo superior (boca-ángulo duodenoyeyunal).La presencia de heces sanguinolentas, producto del sangrado proveniente de la parte superior del tubo digestivo abarca el esófago, estómago y primera porción del duodeno, tomando una coloración a menudo referida como "alquitranada".

-Rectorragia:

Es la salida de sangre roja por el ano, bien sola o mezclada con las heces. El color de la sangre puede variar desde rojo brillante hasta granate, dependiendo de la localización del sangrado y del tiempo transcurrido hasta su emisión al exterior.

-Hematuria:

Es la presencia de sangre en la orina que puede ser causada por una variedad de condiciones, incluyendo piedras, infección, un tumor, lesiones que involucran los riñones, el tracto urinario, la glándula prostática y/o los genitales.

-Uretrorragia:

Es la emisión de sangre por el meato uretral que sucede de forma independiente de la micción. Por tanto, la causa de esta hemorragia se situará siempre más distal que el esfínter externo o estriado, situado en el pico de la próstata. La orina también puede colorearse de sangre (por arrastre a su paso por la uretra) pero siempre habrá hemorragia sin micción antes o después.

-Metrorragia:

Es toda pérdida de sangre que tiene la mujer por sus genitales externos, y que tiene su origen en el útero como consecuencia de un proceso anormal.

a.2) Interna: La sangre se derrama dentro del organismo. Por ejemplo:

* CAVITARIAS:

-Hemoperitoneo:

Presencia de sangre en el peritoneo; puede deberse a una rotura interna de los órganos del abdomen (bazo, hígado, páncreas, etc.), a un aneurisma o a una rotura de un embarazo ectópico.

-Hematoma intrapleural:

Es la acumulación de sangre dentro de la pleura.

-Hematoma intracraneal:

Es la acumulación de sangre dentro del cerebro o entre el cerebro y el cráneo

-Hemopericardio:

Acumulación de sangre en la cavidad pericárdica. Casi siempre suele ser debida a una lesión cardiaca, con rotura de su pared, bien traumática o tras un infarto de miocardio.

-Hemartrosis:

Es acumulación de sangre extravasada en una articulación o en una cavidad sinovial. La hemartrosis es el síntoma principal en las lesiones de los ligamentos cruzados.

*INTERSTICIALES:

-Hematoma: esto ocurre en los tejidos profundos.

-Equimosis: es dable en los tejidos subcutáneos.

-Petequias: vienen a ser manchas que aparecen en la piel.

b) Según la etiología:

Rexis: es la discontinuidad de los vasos sanguíneos.

Diéresis: es una lesión provocada por una incisión quirúrgica o accidental.

Diabrosis: es la corrosión de la pared vascular con bordes mal definidos.

Diapédesis: aumento de la permeabilidad de los vasos sin que pierdan su integridad anatómica.

c) Según la cantidad de sangre perdida:

*Leve: menor o igual al 10% del volumen sanguíneo

*Grave: entre el 10% y el 30% del volumen sanguíneo

*Muy grave: entre el 31% y el 60% del volumen sanguíneo

*Mortal: mayor o igual al 60% del volumen sanguíneo

d) Según el tiempo de produccion de la hemorragia, con respecto a un agente agresor:-Hemorragia Primitiva: Aparece a continuación de la actuación del agente (traumatismo)

-Hemorragia Secundaria: Aparece horas después de haber actuado el agente, o bien reaparece tras haber presentado previamente una hemorragia primitiva. Suelen deberse a complicaciones del tratamiento inicial ( infección, necrosis),y su pronóstico es más grave.

-Hemorragia crónica: Es una pérdida lenta, no muy abundante pero que persiste más tiempo del que necesita el organismo para reponer las pédidas plamáticas( 36horas ).

-Hemorragia recidivante: Aquella que reaparece antes de que transcurra el tiempo necesario para la regeneración hemática. Teniendo en cuenta que la vida media del hematíe es de 120 días, hablamos de hemorragias recidivantes cuando vuelven a aparecer antes de transcurrido dicho periodo.

e) Según el tipo de vaso sanguíneo roto:

-Hemorragia capilar: Es la más frecuente y la menos grave pues los capilares sanguíneos son los vasos más abundantes y que menos presión de sangre tienen. La sangre fluye en sábana.

-Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada y la sangre sale de forma continua pero sin fuerza, es de color rojo oscuro.

-Hemorragia arterial: Es la más grave si no se trata a tiempo, el sangrado procede de alguna arteria lesionada y la sangre sale en forma de chorro intermitente, es de color rojo rutilante.

3) Clínica :

En lo que respecta las manifestaciones locales, éstas son evidentes cuando la hemorragia es externa. Antes nos referimos a las diferentes características dependiendo de que el sangrado fuera arterial, venoso o capilar.Manifestaciones generales: signos y síntomas.-Palidez.-Piel fría, sudorosa-Taquipnea con respiraciones profundad.-Bostezos.-Sed.-Taquicardia con pulso débil.-Hipotensión.-Sensación de mareos.-Apatía.-Inicio del “SHOCK HIPOVOLÉMICO”.

4) Hemostasia y coagulación

Es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos. Permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo.

Los vasos sanos están recubiertos internamente por una capa de células endoteliales, que forman el endotelio. Este tejido es antitrombogénico, es decir: Protege de la activación de las plaquetas. Regula negativamente la coagulación. Regula la fibrinólisis.

Fases de la hemostasia

A. Vasoconstricción refleja:

Respuesta transitoria inmediata (producida por el SN simpático) a un daño del vaso sanguíneo, desencadenando un espasmo vascular que disminuye el diámetro del vaso y retrasa la hemorragia.

B. Hemostasia primaria

Es el proceso de formación del "tapón plaquetario", iniciado segundos después del traumatismo vascular. El tapón se forma porque los trombocitos se adhieren fuertemente al colágeno libre del vaso sanguíneo dañado, esto desencadena la liberación de múltiples sustancias químicas, como el ADP, el que aumenta la agregación de las plaquetas permitiendo una mayor unión entre estos elementos.

C. Hemostasia Secundaria

Comúnmente llamada coagulación, es un proceso enzimático complejo, por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable e insoluble.

D. Fibrinólisis

Produce la desintegración del coágulo sanguíneo. Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la reparación de los tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Para hacer posible esto el coágulo es colonizado por células que formarán nuevos tejidos y en el proceso va siendo degradado.

5) Formación de la fibrina

La formación de la red de fibrina es el proceso por el cual el fibrinógeno soluble es convertido en fibrina insoluble por la acción de la trombina y del Factor XIIIa.

Podemos dividir este proceso en tres etapas bien definidas y que permitirá poder describir y estudiar mejor el proceso en cuestión:

Proteólisis limitada del fibrinógeno por la trombina

La trombina cliva enlaces específicos de los extremos liberando pequeños fragmentos denominados fibrinopéptidos A y B.

Polimerización de los monómeros de fibrina

Los monómeros de fibrina se ubican por su densidad de carga, interactuando sitios de un monómero con los complementarios de los monómeros vecinos, para formar una doble cadena compuesta de monómeros alineados. Esta cadena se elonga con monómeros adicionales contiguos (misma hilera) y monómeros adyacentes (hileras diferentes). Ambas cadenas están desplazadas, una respecto de la otra, la longitud de medio monómero.

Luego de la formación de largas fibras, éstas se ensamblan con otras fibras mediante interacciones débiles, generando fibras más gruesas.

Estabilización de la fibrina por el Factor XIIIa

La fibrina soluble se entrecruza por acción del Factor XIIIa, para generar una fibra estable.

El Factor XIII plasmático es un tetrámero que contiene dos cadenas A y dos cadenas B, unidas no covalentemente por fuerzas de alta afinidad.

6) La lisis del coagulo:

El plasminógeno o profibrinolisina una eglobulina (proteína plasmática) cuando se activa se convierte en plasmina o fibrolinisina

Enzima proteolítica que se parece a la tirpsina digiere las fibras de la fibrina y otras proteínas coagulantes como el fibrógeno, factor V (proacelarina; globulina)

Factor VIII factor A antihemofolico

1.-CAMBIOS HEMODINÁMICOS.Después de un periodo inconstante y transitorio de vasoconstricción arteriolar, se produce vasodilatación e hiperemia activa (aumento de flujo sanguíneo en la zona de la lesión), que causa enrojecimiento y aumento de la temperatura.

2.-FASE DE COMPENSACIÓN DE LA VOLEMIA.La Volemia Eficaz es la parte del volumen sanguíneo que responde al sistema fisiológico de control de la volemia; cuando este sistema detecta una reducción de la volemia (principalmente mediante los barorreceptores ubicados en el seno carotídeo y el arco aórtico; y los quimiorreceptores sensibles a la hipoxemia), se activa la retención renal de agua y sodio.

REDISTRIBUCIÓN O CENTRALIZACIÓN SANGUÍNEA.HIDREMIA: HEMODILUCION. PASO LIQUIDO DE ESPACIO EXTRAVASCULAR A INTRAVASCULAR.

3.-COMPENSACIÓN GLOBULAR.

ESTIMULACIÓN MEDULA ÓSEA PARA PRODUCIR CÉLULAS.

•APARECEN A LAS POCAS HORAS FORMAS JÓVENES (RETICULOCITOS), PLAQUETAS Y LEUCOCITOS.

•3 A 4 SEMANAS RESTAURACIÓN TOTAL DE POBLACIÓN CELULAR.

7) Shock Hipovolémico:

Un shock (choque) hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de choque puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.

Causas

La pérdida de aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el cuerpo causa un choque hipovolémico.

La pérdida de sangre puede deberse a:

Sangrado de las heridas Sangrado de otras lesiones Sangrado interno, como en el caso de una hemorragia del tracto

gastrointestinal

La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros líquidos corporales, lo cual puede suceder con:

Quemaduras Diarrea Transpiración excesiva Vómitos

Síntomas

Ansiedad o agitación Piel fría y pegajosa Confusión Disminución o ausencia de gasto urinario Debilidad general Piel de color pálido (palidez) Respiración rápida

Sudoración, piel húmeda Pérdida del conocimiento

Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más graves serán los síntomas del choque.

8) Tratamiento

Pasos principales

-Acueste a la víctima.

-Colóquese guantes DESCARTABLES de látex. De no tener, utilice una bolsa de nailon o similar de manera de no tomar contacto directo con la sangre del accidentado.

-Descubra el sitio de la lesión para valorar el tipo de hemorragia ya que esta no es siempre visible; puede estar oculta por la ropa o por la posición de la víctima.

-Para identificar el tipo de hemorragia seque la herida con una tela limpia gasa o apósito.

-Desinfecte la herida con antisépticos como solución de iodopovidona, agua oxigenada o alcohol.

Control de la hemorragia

a. Compresión Directa:

Aplique sobre la herida una compresa o tela limpia haciendo presión fuerte. Si no dispone de compresa o tela puede hacerla directamente con su mano siempre y cuando usted no tenga ninguna lesión en las manos o este protegido con guantes.

La mayoría de las hemorragias se pueden controlar con compresión directa.

La compresión directa con la mano puede ser sustituida con un vendaje de presión, cuando las heridas son demasiado grandes o cuando tenga que atender a otras víctimas.

Esta técnica generalmente se utiliza simultáneamente con la elevación de la parte afectada excepto cuando se sospeche lesión de columna vertebral o fracturas, (antes de elevar la extremidad se debe inmovilizar).

b. Elevación

1. La elevación de la parte lesionada disminuye la presión de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia

2. Si la herida está situada en un miembro superior o inferior, levántelo a un nivel superior al corazón.

3. Cubra los apósitos con una venda de rollo.

4. Si continua sangrando coloque apósitos adicionales sin retirar el vendaje inicial.

Técnica de Elevación y Presión Indirecta sobre la Arteria

c. Presión Directa sobre la Arteria

Consiste en comprimir con la yema de los dedos una arteria contra el hueso subyacente.

Se utiliza cuando no se ha podido controlar la hemorragia por compresión directa y elevación de la extremidad o en los casos en los cuales no se pueden utilizar los métodos anteriores (fracturas abiertas).

Esta técnica reduce la irrigación de todo el miembro y no solo de la herida como sucede en la presión directa.

Al utilizar el punto de presión se debe hacer simultáneamente presión directa sobre la herida y elevación.

Para controlar la hemorragia en miembros superiores e inferiores haga lo siguiente:

En miembros superiores:

La presión se hace sobre la arteria braquial, cara interna del tercio medio del brazo. Esta presión disminuye la sangre en brazo, antebrazo y mano.Para aplicar la presión, coloque la palma de su mano debajo del brazo de la víctima, palpe la arteria y presiónela contra el hueso.

En miembros inferiores:

La presión se hace en la ingle sobre la arteria femoral. Esta presión disminuye la hemorragia en muslo, pierna y pie.

  Coloque la base de la palma de una mano en la parte media del pliegue de la ingle.  Si la hemorragia cesa después de tres minutos de presión, suelte lentamente el punto de presión directa.  Si esta continua, vuelva a ejercer presión sobre la arteria.  Lávese las manos al terminar de hacer la atención.

d. Torniquete

Se debe utilizar como último recurso, debido a las enormes y graves consecuencias que trae su utilización(la compresión intensa y sostenida sobre los nervios que se hallan cercanos a las arterias y venas, produce un bloqueo en el suministro de oxígeno, lo que compromete la transmisión de los impulsos nerviosos pudiendo ocasionar hasta la parálisis del miembro afectado), por lo que está reservado sólo a los casos donde la hemorragia es tan grave que los tres métodos anteriores han fallado, como una amputación, donde deberá ser el primer paso para el control efectivo de la hemorragia (la vida del paciente está siendo amenazada).

Pasos de aplicación   *Utilice una venda triangular doblada o una banda de tela de por lo menos 4 cm de ancho. (No utilice vendas estrechas, cuerdas o alambres).

  *Coloque la venda cuatro dedos arriba de la herida.

  *Dé dos vueltas alrededor del brazo o pierna.

  *Haga un nudo simple en los extremos de la venda.

*Coloque una vara corta y fuerte. Haga dos nudos más sobre la vara.

*Gire la vara lentamente hasta controlar la hemorragia.               

*Suelte una vez cada 7 minutos.

*Traslade inmediatamente la víctima al centro asistencial.

ALGORITMO:

HEMORRAGIA INTERNA

Si la víctima presenta síntomas de hemorragia interna o usted sospecha que la fuerza que ocasionó la lesión fue suficiente para provocarla, TRASLADE LA VÍCTIMA LO MÁS PRONTO POSIBLE.Controle la respiración y pulso cada 5 minutos.Abríguela.NO le de nada de tomar.

Shock

¿Qué hacer ante ello?

La actuación debe ir encaminada a tratar en primer lugar la causa que ha producido el shock, evidentemente siempre que ello sea posible, pues hay causas que no podrá tratar el socorrista, como por ejemplo las hemorragias internas.

No obstante, siempre debe actuar de la siguiente forma:

Control de signos vitales (Soporte Vital Básico.).

Tratar las lesiones (si es posible).

Aflojar todo aquello que comprima al accidentado, a fin de facilitar la circulación sanguínea.

Tranquilizar al herido.

Evitar la pérdida de calor corporal. Taparlo.

Colocar al accidentado estirado con la cabeza más baja que los pies (posición de trendelenburg) y siempre que sus lesiones lo permitan.

Hemorragias en áreas específicas del cuerpo

Hemorragia Genital Femenina

Este tipo de hemorragias son frecuentes en casos de irregularidades en la menstruación, aborto o postparto.

 Coloque la paciente en posición horizontal y tranquilícela cúbrala para evitar enfriamientos.

 Si no dispone de toallas higiénicas use apósitos o gasas.

 Controle Signos vitales continuamente.

 Si está consciente debe dársele suero oral.

 No de bebidas alcohólicas.

Envíela rápidamente al centro asistencial manteniéndola en posición horizontal.

Epistaxis

Para detener una hemorragia nasal haga lo siguiente:

 Siente a la víctima. La posición sentada reduce el riego sanguíneo para cabeza y nariz.

 Si es necesario incline la cabeza hacia adelante para evitar ingerir la sangre y ocasionar el vómito.

 Presione sobre el tabique de la nariz (arriba de las ventanas nasales) con sus dedos índice y pulgar. Esto permite obstruir la arteria principal que irriga la nariz.

 Si continua sangrando tapone con gasa humedecida en agua destilada o hervida.

 Aplique sobre la frente y la nariz compresas de agua fría o hielo (envuelto en una toalla gasa o compresa).

 No la exponga al sol.

 No permita que se suene porque aumenta el sangrado.

 Remítalo a un centro asistencial.

Hemorragias de la boca

Cuando la hemorragia se presenta en forma de vómito, puede tener su origen en el pulmón (hemoptisis) o en el estómago (hematemesis). Es importante distinguir su origen para así proceder a su correcto tratamiento, para ello hay que tener en cuenta el siguiente cuadro: (ver cuadro 2)

HEMOPTISIS HEMATEMESIS

-VÓMITO PRECEDIDO DE TOS. -VÓMITO PRECEDIDO DE NÁUSEAS.

-SANGRE LIMPIA, CON OLOR A ÓXIDO.

-SANGRE CON RESTOS DE ALIMENTO Y MALOLIENTE.

-PUEDE TENER ASPECTO ESPUMOSO.

-PUEDE ACOMPAÑARSE DE INCONSCIENCIA.

-Actuación:

Control de signos vitales Dieta absoluta Evacuar en posición de

semi-sentado.

-Actuación:

Control de signos vitales. Dieta absoluta. Evacuar en posición de P.L.S.

Posición (PLS)

9) Bibliografía

I. http://www.hemostasia.eu/2011/06/22/sistema-de-la-hemostasia-v-fibrinoformacion/

II. http://www.ugr.es/~cusaludlaboral/Templates/Tema%2012%20-%20Hemorragias%20Hemostasia%20y%20Coagulacion.pdf

III. http://med.unne.edu.ar/catedras/fisiologia1/volemia.htm

IV. http://www.slideshare.net/rociof_2011/hemorragias-coagulacin-hemostasia-presentation

V. http://www.perioimplantelsalvador.com/Informacion/clases/HEMOSTASIA_COAGULACIoN.pdf

VI. Ch.4 Haemodynamic diseases. Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 8th Ed. 2009 Saunders (Elsevier)

VII. Cap. 27 Líquidos corporales circulantes. "William F. Ganong: Fisiología médica" 20° Ed. en español. 2006 Manual Moderno

VIII. Jaime Arias, María Ángeles, Enrique Fernández, Ignacio arias, Laureano Lorente,” PROPEDÉUTICA QUIRÚRGICA”, EDITORIAL TEBAR, PÁG. 365 -368