Form PAe-001

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PATEN INDONESIAAPPLICATION FORM OF PATENT REGISTRATION OF INDONESIA

Data Permohonan (Application)Nomor e-FilingNumber of e-Filing

: WFP2017005446 Tanggal PermohonanDate of Submission

: 2017-05-09

Nomor PermohonanNumber of Application

: SID201702975 Jumlah KlaimTotal Claim

: 3

Jenis PermohonanType of Application

: Paten Sederhana Non UMKM Jumlah HalamanTotal Page

: 7

JudulTitle

: BAHAN BAKAR PADAT LIMBAH DAUN ANGSANA

AbstrakAbstract

: Invensi ini berkaitan dengan bahan bakar padat yang terdiri dari serbuk daun angsana (Pterocarpus indicus) dan tepung tapioka. Komposisi bahan sesuai dengan invensi ini merupakan campuran dari serbuk daun angsana (Pterocarpus indicus) dan tapioka dengan perbandingan 90 : 10, dimana serbuk daun angsana (Pterocarpus indicus) memiliki ukuran 250 mikron (60 mesh).

Permohonan PCT (PCT Application)Nomor PCTPCT Number

: Nomor PublikasiPublication Number

:

Tanggal PCTPCT Date

: Tanggal PublikasiPublication Date

:

Pemohon (Applicant)

Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)

Universitas Kristen Petra Jl. Siwalankerto 121-131,Surabaya,60236,Indonesia

lppmpetra@petra.ac.id0312983111

Kuasa/Konsultan KI (Representative/IP Consultant)

Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)

Nugraha Pratama Adhi, S.T.Perum Gunungsari Indah S/18,Surabaya,60223,Indonesia

nugrahapratama@gmail.com08123008388

Penemu (Inventor)

Nama (Name) Alamat (Address) Surel/Telp. (Email/Phone)

Willyanto AnggonoPetemon Barat No. 41, RT 003/ RW 002, Kel. Kupang Krajan, Kec. Sawahan,Surabaya,60253,Indonesia

willy@petra.ac.id0818338781

Fandi Dwiputra Suprianto, M.ScLebo Agung 4/15, RT 009/ RW 002, Kel. Gading, Kec. Tambaksari,Surabaya,60134,Indonesia

fandi@petra.ac.id

SutrisnoNginden Intan Utara No. 46, RT 001/ RW 009, Kel. Nginden Jangkungan, Kec. Sukolilo,Surabaya,60118,Indonesia

Jovian Evander Setja AtmadjaKlampis Anom 16/3 Blok G 166, Kel. Klampis Ngasem, Kec. Sukolilo,Surabaya,60117,Indonesia

Data Prioritas (Priority Data)

Negara (Country) Nomor (Number) Tanggal (Date)

Form PAe-001

Lampiran (Attachments)DeskripsiAbstrakFotokopi KTPSurat KuasaSurat Pernyataan KepemilikanSurat Pengalihan Hak

Jakarta, 2017-05-09Pemohon / KuasaApplicant / Representative

Tanda tangan / SignatureNama lengkap / Full Name Nugraha Pratama Adhi, S.T.

Digitally signedby e-Filing DJKIDate: 2017.05.0920:23:46 ICT

Signature NotVerified