CASADO DIVORCIADOMarried Divorced

ARANCEL VALOR FECHA

AUTORIZACIÓN OBSERVACIONESAuthorization Comments

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Place of birth Date of birthNACIONALIDAD OCUPACIÓN

Surnames Given namesLUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDOS NOMBRES

DATOS DEL SOLICITANTEPersonal data of the applicant

Foto tamaño pasaporte

1.- 6.-2.- 7.-3.- 8.-

4.- 9.-

Visa application

ENTIDAD AUSPICIANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIDAD AUSPICIANTESponsoring organisation Name of legal representative

5.- 10.-PETICIÓN DE VISA

Passport size

photograph

Nationality Occupation SEXO

FECHA / Date FIRMA / SignatureUSO OFICIAL

ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO

inFw

Femenino/Female F

Masculino/Male M

CATEGORÍA DE VISA QUE DESEA APLICARCategory of visa you wish to apply

DOCUMENTOS ENTREGADOSAppropriate documents attached to this application

EN TEXTO RESUMA SU PETICIÓN DE VISA / Summarize text of your visa application

(Nombre y firma del funcionario responsable)

PAÍS DONDE SE EMITIÓ PASAPORTE Country place where passport was inssued

Marital status Single Widower SexinFw

DIRECCIÓN ECUADOR CIUDAD PROVINCIAAddress City ProvinceCORREO ELECTRÓNICO PRINCIPAL NÚMERO TELÉFONO MÓVIL NÚMERO TELÉFONO DOMICILIOPersonal e-mail Mobile number Home phone number

FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA

Visa application form

RESIDENCIA TEMPORAL / Temporary Residence:

RESIDENCIA PERMANENTE / Permanent Residence:

SOLICITUD CERTIFICADO / VISA RENOVACIÓN TRANSFERENCIA CANCELACIÓN Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa

VISITANTE TEMPORAL / Temporary Visitor:

DIPLOMÁTICO / Diplomatic:

UNIÓN DE HECHO Co-Habitationw

NÚMERO DE PASAPORTE FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓNPassport number Date of issue Date of expiry