Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo?

Dott. Gaetano M. De Ferrari

Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Disclosures

Membro di Steering Committee Trial Internazionali per Merck, Boston Scientific, BioControl

Lecture fees per Merck

Pregressi grant di ricerca clinica e Coordinatore Italiano Trial per Sanofi-Aventis, Cardiome, BioControl

La Fibrillazione atriale é un Predittore Indipendente nei Pazienti con

Scompenso Cardiaco ?

Sopravvivenza ad 1 Anno: confronto in 390 pz con scompenso grave

0

20

40

60

80

100

sopr

avvi

venz

a %

10 20 30 40 50 (sett)

pz in ritmo sinusalen = 315

pz in fibrillazione atriale

n = 75

52% vs 71% p = 0.0013

Middlekauff Circulation 1991; 84: 40

Stevenson J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458

n = 391 pts

pts in SR, n = 298

0

20

40

60

80

100

Su

rviv

al (

%)

pts in AF, n = 93

120 240 360 480 600 (days)

p = 0.09

720

Heart Failure and Atrial FibrillationImpact on Mortality

Prognostic Significance of AF in Patients With Heart Failure

Anter E, et al. Circulation 2009;119;2516-25

Crijns Eur Heart J 2000; 21: 1238

Impatto sulla Mortalità

pz in ritmo sinusalen = 325

pz in fibrillazione atrialen = 84

47% vs 60%, p = 0.04

1 2 3 4 (anni)0

0

100

80

60

40

20

confronto in 409 pz con scompenso grave

Crijns HJ et al. Eur Heart J 2000

Follow up= 3.4 yrs

Odds Ratio (95% CI) 1.0 1.0 0.5 0.5 1.5 1.5

p=0,04

AF and mortality

N°= 409

AF= 84

RS= 325

Crijns HJ et al. Eur Heart J 2000Follow up= 3.4 yrs

Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI) 1.0 1.0 0.5 0.5 1.5 1.5

p=NS

OR corrected for age, EF, AP, NYHA Class and renal function

AF and mortality

Perché la Fibrillazione Atriale Spesso Risulta un Predittore NON

Indipendente ?

Punto di Vista Personale

73 pts Paroxysmal AF

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

AF CONTROL

Social rolePhysical roleEmotional roleMental healthVitalityGeneral health

Van Der Berg Euro Heart J 2001

P <0.05SF-36

score

Quality of Life Scores

Dati del Registro (3513 pazienti)

CARATTERISTICHE della POPOLAZIONE

Sesso N (%) Maschi 2479 (70.7)

NYHA N (%) I 330 (9.5)

II 1931 (55.6)

III 1004 (28.9)

IV 210 (6.0)

IVCD N (%) No 1949 (60.1)

BBS 1085 (33.4)

BBDx 211 (6.5)

Età (anni) media (SD) range 14-100 67 (13)

N (%) >76 870 (25%)

FE % media (SD) range 6-89 34 (10)

N (%) <41 2558 (77.2)

QRS media (SD) range 60-255 121 (35)

N (%) <120 1744 (52.7)

120-150 847 (25.6)

>150 717 (21.7)

StudyStudy

DIAGNOSI e altre CARATTERISTICHE

c ischemica N (%) 1608 (45.8)

c idiophatica N (%) 909 (25.9)

c ipertensiva N (%) 527 (15.0)

c valvolare N (%) 367 (10.4)

altre N (%) 240 (6.8)

-> di cui combinate N (%) 136 (4.1)

AF / flutter N (%) 752(21)

PM impiantato N (%) 366 (10.4)

Indicazione ad ICD N (%) 64 (1.8%)

No Cons Informato N (%) 45 (1.3)

Dati del Registro (3513 pazienti)

StudyStudy

Sinus Rhythm

AF

0

10

20

30

40

50

60

70

< 25 26-30 31-36 37-44 45 +

51%

68%

35%

54%

27%

52%

14%

38% 43%

18%

Pre

vale

nce

of

NY

HA

III &

IV

LVEF

StudyStudy

Prevalence of Advanced NYHA Class on the Basis of LVEF

Sinus Rhythm

AF

0

10

20

30

40

50

60

< 60 60-68 69-76 77 +

22%27% 32%

44%44%

48% 49%56%

Pre

vale

nce

of

NY

HA

III &

IV

AgeStudyStudy

Prevalence of Advanced NYHA Class on the Basis of Age

Controllo del Ritmo o della Frequenza nella Popolazione Generale:

Il Padre di Tutti gli Studi:

AFFIRMAFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm ManagementAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

AFFIRMInclusion Criteria

• Atrial fibrillation 6 hrs over past 6 mos Qualifying episode within 12 wks and 6 mos

in duration 1 risk factor for stroke/death

Age 65 HTN DM CHF Prior TIA/CVA/or systemic embolus LA 50 mm LV shortening fraction < 25% LVEF < 40%

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

Rhythm control: 0 80 (4) 175 (9) 257 (12) 314 (18) 352 (24)

Rate control: 0 78 (4) 148 (7) 210 (11) 275 (16) 306 (21)

No of DEATHS number (percent)

AFFIRM: Total Mortality

Years 5432100

15

20

25

30

10

5

Cu

mu

lati

ve M

ort

alit

y (

%)

Rhythm controlRate control

p = 0.08

Total pts: 4060

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33

Change of Treatment Strategy

uncontrolled symptoms

congestive heart failure

(14.9%)

inability to mantain SR

drug intolerance

(37.5 %)

p<0.0001

Rhythm control

Rate control

543210

0

10

20

30

40

50

Ch

an

ge

(%

)

Time (Years)

Rhythm N: 2033 1627 1427 953 507 152

Rate N: 2027 1781 1652 1188 664 205

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

0

20

40

60

80

100

BL 2M 4M 1Y 2Y 3Y 4Y 5Y

Rate Rhythm

Time

Rate N: 2027 1942 1934 1852 1726 1229 735 248

Rhythm N: 2033 1950 1933 1851 1718 1241 737 268

% Using Warfarin

At Follow-Up Visit

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

Warfarin Use

RATE CONTROL

RHYTHM CONTROL

p-value

Death 306 (27%) 356 (28%) 0.058

TdP VT 2 (0.2%) 13 (0.8%) 0.004

Sustained VT/VF Arrest 24 (1.7%) 18 (1.2%) 0.355

Bradycardic Cardiac Arrest 2 (0.1%) 13 (0.8%) 0.004

Hospitalization after baseline 1218 (70%) 1375 (78%) <0.001

Ischemic Stroke* 79 (5.7%) 84 (7.3%) 0.680

*78% of RHYTHM CONTROL and 68% of RATE CONTROL pts with ischemic stroke were off warfarin or had PT/INR <2.0

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

AFFIRM: Adverse Events

The Benefit of Sinus Rhythm inReducing Mortality in the General Population

• Only sinus rhythm and warfarin use associated with improved survival in AFFIRM

Corley SD, et al. Circulation 2004;109:1509-13

Hazard Ratio

SR AFFIRM

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Warfarin use

Digoxin use p=0.0007

AAD use p=0.0005

Heart failure p<0.0001

Stroke/TIA p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

Comma 22 AFFIRM

• Chi é in ritmo sinusale muore di meno.

• Chi assume antiaritmici allo scopo di essere in ritmo sinusale e morire di meno, muore di più.

AFFIRM: Cause-specific Mortality

• Sub-analysis of AFFIRM assessed causes of death within rhythm and rate control groups

Steinberg JS, et al. Circulation 2004;109:1973-80

15,3

17,5

6,4 6,3

1,8 1,7

5,6

8,3

1,5 1,1

02468

1012141618

Inc

ide

nc

e (

%)

Total Cardiac Vascular Non-CV Unclassifiable

Mode of death

Rate control (n=2,027) Rhythm control (n=2,033)p=0.07

p=0.95

p=0.82

p=0.0008

p=0.34

Difference in total deaths driven by pulmonary and

cancer events

AFFIRM: Total Mortality

Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33

Quindi nei Pazienti con Scompenso la Strategia di Rhythm Control

Potrebbe Essere Benefica?

50 pazienti, 48 uomini e 2 donne

età media 57 ± 8 anni

CMD: idiopatica in 32 pz (64%) postischemica in 18 pz

(36%)

classe NYHA media: 2.7 ± 0.5 (moda 3)

durata FA media 31 m (range 1 m - 9 a)

tentativo inefficace di CVE: 100% dei pz

Popolazione

Risultati a Lungo Termine

persistenza RS

69% ad 1 anno

(IC 95%: 53-85%)

Curva di sopravvivenza libera da recidiva di FA

403020100

follow-up (mesi)

pers

iste

nza

RS

(%

)

100

Classe NYHA FE (%)

p < 0,005

p < 0,005

basale

1 mese

6 mesi

12 mesi

Risultati a Lungo TermineMiglioramento funzionale nella popolazione totale

1

2

3

4

10

20

30

40

Classe NYHA FE (%)

p < 0,005

p < 0,005

Risultati a Lungo TermineMiglioramento funzionale nella popolazione in RS

basale

1 mese

6 mesi

12 mesi

1

2

3

4

10

20

30

40

Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial (AF-CHF)

Baseline Characteristics of the Patients - 1

Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

Baseline Characteristics of the Patients - 2

Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

Medical Therapy at 12 Months

Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

Prevalence of Atrial Fibrillation at Each Follow-up Visit and Between Visits

Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

Kaplan–Meier Estimates of Death from Cardiovascular Causes (Primary Outcome)

Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

Kaplan–Meier Estimates of Secondary Outcomes

Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

E se Utilizzassimo un Antiaritmico Meno Tossico dell’Amiodarone ?

Hohnloser SH, et al. Eur Heart J 2010;31:1717-21

ATHENA: Patients in NYHA II/III

E se Utilizzassimo l’Ablazione invece che un Antiaritmico?

Baseline Characteristics of the Patients

Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85

Freedom from Atrial Fibrillation in PatientsUndergoing Pulmonary-Vein Isolation with

or without Antiarrhythmic Drugs

Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85

Composite Primary End Point

Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85

Dubbi Personali

• Un paziente in FA con FC media di 80 b/min e un QRS di 90 ms e’ un buon candidato ad Ablate and Pace?

• La tolleranza da sforzo di un pazienti con ritmo da PM non dipende molto dalla programmazione della funzione RR ?

Possibili Conclusioni

• Alla luce dei dati disponibli la strategia di controllo della frequenza rimane la opzione primaria per la maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco e risposta ventricolare controllata

• La terapia medica ottimale compresa la TAO ha un ruolo importante

• Pazienti “sintomatici per FA” e con risposta ventricolare non controllata sono candidati a strategia di controllo del ritmo farmacologica o ablativa

• Il beneficio del ritmo sinusale potrebbe essere maggiore in pazienti con PLVEF (e pattern restrittivo?)

Hsu L-F, et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

58 pz, 74% FA permanente, durata FA media 80 mesiEF < 45%, DCM 55% CAD 21%Prospettico/matched

Improvement in LVEF and in LVESD after Ablation in Patients with Congestive Heart Failure

Indipendentemente da:

CARDIOPATIA ASSOCIATA CONTROLLO FC pre presenza di tachimiopatia pre

Hsu L-F, et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

CHARM: AF Development During the Course of the Study by Treatment Group

OR (95% CI) = 0.81 (0.66 - 1.0)

6.74%

5.55%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Placebo Candesartan

p < .05

%

Ducharme A, et al. Am Heart J 2006;152:86-92

CHARM: AF Development in the 3 Component Trials

Ducharme A, et al. Am Heart J 2006;152:86-92

P heterogenity = 0.57 Odds ratio (95% CI) P value

Alternative 0.686 (0.470-1.002)

Added 0.856 (0.617-1.187)

Preserved 0.894 (0.618-1.295)

2 low EF trials 0.779 (0.608-0.997) .0472

Overall 0.812 (0.662-0.998) .0476

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Odds ratio (95% CI)

Val-HeFT: Predictors of AF Occurrence

Maggioni AP, et al. Am Heart J 2005;149:548-57

Study treatment (valsartan vs placebo)

Age (70 vs <70 years)

Gender (males vs females)

BNP (97 vs 97 pg/mL)

0 0.5 1 1.5 2.52 3

2.28

1.53

1.51

0.63

Hazard ratios for AF occurrence

Improvement in LV Function After AF Ablation

Tondo C, et al. PACE 2006;29:962-70

Murdock DK, et al. J AFIB 2010;2:705-710

60

Circulation 1998; 98: 2574-2579

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5

Even

t (%

)

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5

Even

t (%

)

Rhythm control

Rate controlp = 0.283

Rhythm N: 2033 1895 1746 1259 719 231

Rate N: 2027 1889 1760 1264 722 208

Secondary Endpoint: Death, Disabling Stroke or Anoxic Encephalopathy, Major Bleed, or Cardiac Arrest

Time (Years)

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

CHF-STAT (Amio vs Plac) Circulation 1998; 98: 2574

0

20

40

60

80

100

Su

rviv

al (

%)

10 20 30 40 50 (wks)

Converted pts

Non converted ptsp = 0.04

n = 16

n = 35

n = 667 pts,

103 (15%) with AF

Heart Failure And Atrial FibrillationImpact on Mortality

ATHENA: Patients in NYHA II/III

Hohnloser SH, et al. Eur Heart J 2010;31:1717-21