Post on 23-Feb-2018
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 158
SINDROMUL INFLAMATOR DERĂSPUNS SISTEMIC(SIRS)FIZIOPATOLOGIE
SEPSISUL ndash IERARHIZAREMETODE MODERNE DE
DIAGNOSTIC
Dr Daniel COCHIORProfessor of Surgery
Principal Investigator I MD (habil) PhD
1
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 258
NOŢIUNI INTRODUCTIVE2
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 358
INFLAMAŢIA Inflamația reprezintăreacția de apărare locală nespecifică ceconstă icircntr-un ansamblu de modificări vasculare celulare șiumorale al cărui scop biologic este de a limita extinderea leziunilorinduse de agresiune și de a realiza refacerea tisularăpostagresională Reacție de apărare Reacție locală Reacție cu caracter nespecific
Reacția de apărareeste un răspuns cu valoare protectoare alicircntregului organism față de agresiune indeferent de naturaacestiua Există 4 tipuri mai importante INFLAMAȚIA HEMOSTAZA RĂSPUNSUL IMUN REACȚIA SISTEMICĂ POSTAGRESIONALĂ -ŞOCUL
Reacția localăse desfășoară localizat strict la nivelul țesutuluiagresionat implicacircnd participarea icircntregului organism
Reacție cu caracter nespecific reacția parcurge aceleași etapeindiferent de natura agresiunii
3
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 458
INFLAMAŢIASingura formă de apărare cu valoare de protecție este inflamația acutăInflamația difuză ndash SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic)
determinat de ȘOC icircn evoluția sa se poate observa o inflamație cronicăredutabilă (SIRS) care duce la decompensarea șocului și la decesCauzele reacției inflamatorii ndash AGRESIUNILE Agenții biologici (generează localleziuni selective care intereseazăcel puțin inițial parenchimul)
Microorganisme bacterii virusuri fungiParaziți
Unicelulari Pluricelulari
Agenți fizico-chimici (prin acțiunea lor generează leziuniparenchimatoase și vasculare neselective)
Traumatisme Arsuri Radiații ionizante Acizi și baze tari 4
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 558
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORIIInflamația este un mecanism de apărare tisulară al căreielement central este constituirea infiltratului celular
inflamator(neutrofile monocite limfocite) Apar și modificărivasculare icircntotdeauna strict localizate (numai icircn fațafocarului inflamator) vasodilatație creșterea permeabilitățiivasculare (se crează spații libere icircntre celulele endoteliale)creșterea nr receptorilor de adeziune pe suprafața celulelor
endoteliale aflate strict icircn fața focarului inflamatorPrin vasodilatație vasul se icircncarcă cu sacircnge rezultacircnd oacumulare de leucocite Creșterea permeabilității faciliteazătrecerea prin diapedeză a leucociltelor din capilare icircn țesuturi
Creșterea exprimării receptorilor la nivelul celulelorendoteliale favorizeazăaderarea leucocitelorla endoteliilelocale și astfel se favorizează trecerea prin endoteliu 5
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 658
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORII
Modificările endotelialefavorizează constituirea
exsudatului inflamator (trec dinvas icircn țesut apă Ig fracțiuni alecomplementului proteina Creactivă antiproteaze etc)
Celulele sunt atrase spre centrul
focarului inflamator unele icircșiexercită funcțiile efectoare rarrdistrugerea microorganismelordar și distrugeri ale celulelorlocale iar acțiunea lor este
accelerată de desfășurareaprocesului inflamator Ulterior are lor reparareatisulară post-inflamatorie
6
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 758
TERMINOLOGIE7
l1992lC fitd C ACCPSCCMd lChi
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 858
n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie
sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
8
Suprapunerea
noţiunilor de
infecţie sepsis
SIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 258
NOŢIUNI INTRODUCTIVE2
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 358
INFLAMAŢIA Inflamația reprezintăreacția de apărare locală nespecifică ceconstă icircntr-un ansamblu de modificări vasculare celulare șiumorale al cărui scop biologic este de a limita extinderea leziunilorinduse de agresiune și de a realiza refacerea tisularăpostagresională Reacție de apărare Reacție locală Reacție cu caracter nespecific
Reacția de apărareeste un răspuns cu valoare protectoare alicircntregului organism față de agresiune indeferent de naturaacestiua Există 4 tipuri mai importante INFLAMAȚIA HEMOSTAZA RĂSPUNSUL IMUN REACȚIA SISTEMICĂ POSTAGRESIONALĂ -ŞOCUL
Reacția localăse desfășoară localizat strict la nivelul țesutuluiagresionat implicacircnd participarea icircntregului organism
Reacție cu caracter nespecific reacția parcurge aceleași etapeindiferent de natura agresiunii
3
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 458
INFLAMAŢIASingura formă de apărare cu valoare de protecție este inflamația acutăInflamația difuză ndash SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic)
determinat de ȘOC icircn evoluția sa se poate observa o inflamație cronicăredutabilă (SIRS) care duce la decompensarea șocului și la decesCauzele reacției inflamatorii ndash AGRESIUNILE Agenții biologici (generează localleziuni selective care intereseazăcel puțin inițial parenchimul)
Microorganisme bacterii virusuri fungiParaziți
Unicelulari Pluricelulari
Agenți fizico-chimici (prin acțiunea lor generează leziuniparenchimatoase și vasculare neselective)
Traumatisme Arsuri Radiații ionizante Acizi și baze tari 4
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 558
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORIIInflamația este un mecanism de apărare tisulară al căreielement central este constituirea infiltratului celular
inflamator(neutrofile monocite limfocite) Apar și modificărivasculare icircntotdeauna strict localizate (numai icircn fațafocarului inflamator) vasodilatație creșterea permeabilitățiivasculare (se crează spații libere icircntre celulele endoteliale)creșterea nr receptorilor de adeziune pe suprafața celulelor
endoteliale aflate strict icircn fața focarului inflamatorPrin vasodilatație vasul se icircncarcă cu sacircnge rezultacircnd oacumulare de leucocite Creșterea permeabilității faciliteazătrecerea prin diapedeză a leucociltelor din capilare icircn țesuturi
Creșterea exprimării receptorilor la nivelul celulelorendoteliale favorizeazăaderarea leucocitelorla endoteliilelocale și astfel se favorizează trecerea prin endoteliu 5
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 658
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORII
Modificările endotelialefavorizează constituirea
exsudatului inflamator (trec dinvas icircn țesut apă Ig fracțiuni alecomplementului proteina Creactivă antiproteaze etc)
Celulele sunt atrase spre centrul
focarului inflamator unele icircșiexercită funcțiile efectoare rarrdistrugerea microorganismelordar și distrugeri ale celulelorlocale iar acțiunea lor este
accelerată de desfășurareaprocesului inflamator Ulterior are lor reparareatisulară post-inflamatorie
6
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 758
TERMINOLOGIE7
l1992lC fitd C ACCPSCCMd lChi
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 858
n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie
sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
8
Suprapunerea
noţiunilor de
infecţie sepsis
SIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 358
INFLAMAŢIA Inflamația reprezintăreacția de apărare locală nespecifică ceconstă icircntr-un ansamblu de modificări vasculare celulare șiumorale al cărui scop biologic este de a limita extinderea leziunilorinduse de agresiune și de a realiza refacerea tisularăpostagresională Reacție de apărare Reacție locală Reacție cu caracter nespecific
Reacția de apărareeste un răspuns cu valoare protectoare alicircntregului organism față de agresiune indeferent de naturaacestiua Există 4 tipuri mai importante INFLAMAȚIA HEMOSTAZA RĂSPUNSUL IMUN REACȚIA SISTEMICĂ POSTAGRESIONALĂ -ŞOCUL
Reacția localăse desfășoară localizat strict la nivelul țesutuluiagresionat implicacircnd participarea icircntregului organism
Reacție cu caracter nespecific reacția parcurge aceleași etapeindiferent de natura agresiunii
3
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 458
INFLAMAŢIASingura formă de apărare cu valoare de protecție este inflamația acutăInflamația difuză ndash SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic)
determinat de ȘOC icircn evoluția sa se poate observa o inflamație cronicăredutabilă (SIRS) care duce la decompensarea șocului și la decesCauzele reacției inflamatorii ndash AGRESIUNILE Agenții biologici (generează localleziuni selective care intereseazăcel puțin inițial parenchimul)
Microorganisme bacterii virusuri fungiParaziți
Unicelulari Pluricelulari
Agenți fizico-chimici (prin acțiunea lor generează leziuniparenchimatoase și vasculare neselective)
Traumatisme Arsuri Radiații ionizante Acizi și baze tari 4
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 558
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORIIInflamația este un mecanism de apărare tisulară al căreielement central este constituirea infiltratului celular
inflamator(neutrofile monocite limfocite) Apar și modificărivasculare icircntotdeauna strict localizate (numai icircn fațafocarului inflamator) vasodilatație creșterea permeabilitățiivasculare (se crează spații libere icircntre celulele endoteliale)creșterea nr receptorilor de adeziune pe suprafața celulelor
endoteliale aflate strict icircn fața focarului inflamatorPrin vasodilatație vasul se icircncarcă cu sacircnge rezultacircnd oacumulare de leucocite Creșterea permeabilității faciliteazătrecerea prin diapedeză a leucociltelor din capilare icircn țesuturi
Creșterea exprimării receptorilor la nivelul celulelorendoteliale favorizeazăaderarea leucocitelorla endoteliilelocale și astfel se favorizează trecerea prin endoteliu 5
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 658
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORII
Modificările endotelialefavorizează constituirea
exsudatului inflamator (trec dinvas icircn țesut apă Ig fracțiuni alecomplementului proteina Creactivă antiproteaze etc)
Celulele sunt atrase spre centrul
focarului inflamator unele icircșiexercită funcțiile efectoare rarrdistrugerea microorganismelordar și distrugeri ale celulelorlocale iar acțiunea lor este
accelerată de desfășurareaprocesului inflamator Ulterior are lor reparareatisulară post-inflamatorie
6
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 758
TERMINOLOGIE7
l1992lC fitd C ACCPSCCMd lChi
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 858
n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie
sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
8
Suprapunerea
noţiunilor de
infecţie sepsis
SIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 458
INFLAMAŢIASingura formă de apărare cu valoare de protecție este inflamația acutăInflamația difuză ndash SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic)
determinat de ȘOC icircn evoluția sa se poate observa o inflamație cronicăredutabilă (SIRS) care duce la decompensarea șocului și la decesCauzele reacției inflamatorii ndash AGRESIUNILE Agenții biologici (generează localleziuni selective care intereseazăcel puțin inițial parenchimul)
Microorganisme bacterii virusuri fungiParaziți
Unicelulari Pluricelulari
Agenți fizico-chimici (prin acțiunea lor generează leziuniparenchimatoase și vasculare neselective)
Traumatisme Arsuri Radiații ionizante Acizi și baze tari 4
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 558
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORIIInflamația este un mecanism de apărare tisulară al căreielement central este constituirea infiltratului celular
inflamator(neutrofile monocite limfocite) Apar și modificărivasculare icircntotdeauna strict localizate (numai icircn fațafocarului inflamator) vasodilatație creșterea permeabilitățiivasculare (se crează spații libere icircntre celulele endoteliale)creșterea nr receptorilor de adeziune pe suprafața celulelor
endoteliale aflate strict icircn fața focarului inflamatorPrin vasodilatație vasul se icircncarcă cu sacircnge rezultacircnd oacumulare de leucocite Creșterea permeabilității faciliteazătrecerea prin diapedeză a leucociltelor din capilare icircn țesuturi
Creșterea exprimării receptorilor la nivelul celulelorendoteliale favorizeazăaderarea leucocitelorla endoteliilelocale și astfel se favorizează trecerea prin endoteliu 5
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 658
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORII
Modificările endotelialefavorizează constituirea
exsudatului inflamator (trec dinvas icircn țesut apă Ig fracțiuni alecomplementului proteina Creactivă antiproteaze etc)
Celulele sunt atrase spre centrul
focarului inflamator unele icircșiexercită funcțiile efectoare rarrdistrugerea microorganismelordar și distrugeri ale celulelorlocale iar acțiunea lor este
accelerată de desfășurareaprocesului inflamator Ulterior are lor reparareatisulară post-inflamatorie
6
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 758
TERMINOLOGIE7
l1992lC fitd C ACCPSCCMd lChi
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 858
n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie
sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
8
Suprapunerea
noţiunilor de
infecţie sepsis
SIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 558
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORIIInflamația este un mecanism de apărare tisulară al căreielement central este constituirea infiltratului celular
inflamator(neutrofile monocite limfocite) Apar și modificărivasculare icircntotdeauna strict localizate (numai icircn fațafocarului inflamator) vasodilatație creșterea permeabilitățiivasculare (se crează spații libere icircntre celulele endoteliale)creșterea nr receptorilor de adeziune pe suprafața celulelor
endoteliale aflate strict icircn fața focarului inflamatorPrin vasodilatație vasul se icircncarcă cu sacircnge rezultacircnd oacumulare de leucocite Creșterea permeabilității faciliteazătrecerea prin diapedeză a leucociltelor din capilare icircn țesuturi
Creșterea exprimării receptorilor la nivelul celulelorendoteliale favorizeazăaderarea leucocitelorla endoteliilelocale și astfel se favorizează trecerea prin endoteliu 5
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 658
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORII
Modificările endotelialefavorizează constituirea
exsudatului inflamator (trec dinvas icircn țesut apă Ig fracțiuni alecomplementului proteina Creactivă antiproteaze etc)
Celulele sunt atrase spre centrul
focarului inflamator unele icircșiexercită funcțiile efectoare rarrdistrugerea microorganismelordar și distrugeri ale celulelorlocale iar acțiunea lor este
accelerată de desfășurareaprocesului inflamator Ulterior are lor reparareatisulară post-inflamatorie
6
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 758
TERMINOLOGIE7
l1992lC fitd C ACCPSCCMd lChi
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 858
n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie
sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
8
Suprapunerea
noţiunilor de
infecţie sepsis
SIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 658
SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORII
Modificările endotelialefavorizează constituirea
exsudatului inflamator (trec dinvas icircn țesut apă Ig fracțiuni alecomplementului proteina Creactivă antiproteaze etc)
Celulele sunt atrase spre centrul
focarului inflamator unele icircșiexercită funcțiile efectoare rarrdistrugerea microorganismelordar și distrugeri ale celulelorlocale iar acțiunea lor este
accelerată de desfășurareaprocesului inflamator Ulterior are lor reparareatisulară post-inflamatorie
6
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 758
TERMINOLOGIE7
l1992lC fitd C ACCPSCCMd lChi
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 858
n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie
sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
8
Suprapunerea
noţiunilor de
infecţie sepsis
SIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 758
TERMINOLOGIE7
l1992lC fitd C ACCPSCCMd lChi
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 858
n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie
sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
8
Suprapunerea
noţiunilor de
infecţie sepsis
SIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 858
n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie
sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
8
Suprapunerea
noţiunilor de
infecţie sepsis
SIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 958
BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie
intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei
Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă
se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați
După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică
pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată
După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv
9
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1058
SEPTICEMIA
Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă
prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică
bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare
10
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1158
SEPSISUL
Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)
Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)
Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă
11
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1258
SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h
ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea
mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1358
ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i
metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare
Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui
tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)
Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1458
SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS)
Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice
14
(7)
(16)
(20)
(˃46)Mortalitate
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1558
MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică
multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei
Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie
și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri
Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din
cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc
Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1658
16
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1758
FIZIOPATOLOGIE17
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1858
SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la
locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin
eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă
18
Trauma inflamația sau infecția conduc
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 1958
ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate
de germeni
Activarea monocitelormacrofagelor 983391i
polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a
mecanismului patogenic și joacă un rol
important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea
agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și
macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv
prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze
(catepsine elastaze)
19
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2058
SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice
Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea
afecțiunii
TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea
factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-
enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)
TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea
- -
20
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2158
SIRS MODS
TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine
21
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2258
SIRS MODS
Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese
reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze
Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea
22
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2358
Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation
23
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2458
24glycosaminoglycans (GAGs)
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2558
SIRS MODS
IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash
proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a
complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină
vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare
(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de
PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25
SIRS
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2658
SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS
IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază
producția de trombină
Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de
către aceste citokyne a producției
de inhibitor al activatorului deplasminogen-1
26
Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS
Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2758
SIRS MODS
27
Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic
SIRS MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2858
SIRS MODS
28
Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele
Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)
Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă
Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor
reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 2958
MODS
Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de
protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS
29
SIRSMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3058
SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o
poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)
Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai
alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30
Organdisfunction
MultipleOrgan
disfunction
DEATH
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3158
31
Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau
exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3258
MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și
MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS
MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și
trăsături de SIRS
32
MODS precoce
Sepsis MODS tardivă
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
MODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3358
MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite
Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință
pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe
33
MODELULBIFAZICALMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3458
MODELUL BIFAZIC AL MODS
34
MODS precoce
MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator
Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS
Early MODS
Late MODS
Recovery
SIRS
M ARS
CARS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3558
35
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3658
36
InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3758
complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine
direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-
10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i
S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3858
Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor
A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)
38
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 3958
Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea
pacienților
In cazul perpetuăriisau exagerării lui
pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces
39
TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4058
40
Ţ
PICS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4158
Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea
conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție
oscilantă sau lent favorabilă41
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4258
Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un
răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției
sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4358
Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite
Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite
Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este
creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene
43
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4458
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori
Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor
normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta
44
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4558
Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic
declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA
45
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4658
Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe
ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice
Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă
Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul
proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută
46
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4758
Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva
ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant
Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare
47
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4858
Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile
Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate
nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut
48
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 4958
Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns
la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate
să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5058
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație
(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică
Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice
Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)
50
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5158
Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică
Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de
oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un
reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51
INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5258
Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce
disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză
Alte teste
Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52
INVESTIGAREA SEPSISULUI
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5358
Hemoculturi
Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru
antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale
Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5458
SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele
temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau
PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie
54
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5558
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
55
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5658
Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE
(IIIO) etc
56
PRINCIPII TERAPEUTICE
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5758
Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la
debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată
Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice
NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune
57
Ă
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58
7242019 Curs 3 Logica
httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 5858
VĂ MULŢUMESC
58