CURS 3 BPOC.PPT

8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT

1/75

Bronhopneumopatia

obstructiv cronic


2/75

G

O

LD

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

ERS/ATS Guidelines 2003


3/75

Obstrucie difuz a cilor

respiratorii mici

parialreversibil

progresiv

asociat cu rspuns

inflamator pulmonaranormal la variate noxe


4/75

Obstrucie difuz a cilor

respiratorii

Valori anormale VEMS ce nu

se normalizeaz completspontan sau la

bronhodilatatoare

Alterarea schimburilor

gazoase


5/75

a 4-a cauz de mortalitate nUSA;

mortalitate n cretere; n 2020

va deveni a 3-a cauz demortalitate (OMS)


6/75

Factori de risc ai BPCO

Ai gazdei De mediu

genetici (deficitul de alfa 1

antitripsin) monosau

heterozigotHRB

dezvoltarea

pulmonar

fumat

substane chimice,

pulberiinfecii respiratorii

status socio-economic

Etiologie -

multifactoriala


7/75

Mecanisme patogenice ale BPCO

inflamaia

dezechilibrul proteaze - antiproteaze

hipersecreia de mucus/mucostaza

stressul oxidativ


8/75

Inflamaia n BPCO

la nivelul CR mari, mici i

parenchimului

n CR mari predomin PMN

la nivelul parenchimului

LTCD8 i macrofage

n exacerbrile uoare cresc

eozinofilele


9/75

Stressul oxidativ n BPCO

inhib antiproteazele/stimuleazproteazele

determin hipersecreie de mucus

activeaz NF-kB

exudare plasmatic

bronhoconstricie


10/75

Dezechilibrul

proteaze - antiproteaze

elastaza

metaloproteinaze(MMP) 1, 8, 9

catepsina

1antitripsina


11/75

Stimularea proteazelorIL8

radicali liberi de oxigen

TNF

fum de igar

stressul oxidativ

ali poluani

factori genetici - deficitul genei 1 antitripsinei

Defectul antiproteazelor


12/75

Hipersecreia de mucus

hiperplazia celulelor caliciforme n CR mici

hiperplazia, hipertofia glandelor submucoase n CR mari

Interferarea clearance-ului muco-ciliar

fumat/poluare - inhib activitatea ciliar

lezarea epiteliului cu pierderea celulelor ciliate,

scurtarea i disfuncia cililor


13/75

Fiziopatologie


14/75

Obstrucia CR

ireversibil

fibroza i

ngustarea CR

pierderea

reculului elastic

reversibil

acumularea de celule

inflamatorii, mucus iexudat n CR

bronhoconstricia

hiperinflaia

dinamic la efort


15/75

1. Insuficiena respiratorie

cronic

Zone hipoventilate si cu irigatie

normala si mai rar zone ventilatedar fara perfuzie prin reducerea

patului vascular pulmonar =

anomalii V/Q


16/75

Insuficiena respiratorie cronic

hipercapnia cronic

diminuarea rspunsului ventilator

hipercapnic

n stadii avansate hipoxemia este

singurul stimul al polipneei

iniial hipoxemie, n stadii avansate

hipercapnie polipnee


17/75

2. Hipertensiunea pulmonar

vasospasm arteriolar secundar hipoxemiei

compensat prin mecanisme renale cu retenia anionilor HCO3-, resorbii mpreun cu Na i ap

reducerea lezional a patului vascular

poliglobulie cu hipervscozitate

remodelare vascular mediat de

citokinele si factorii de crestere eliberati

din celulele inflamatorii

disfunctia endoteliului vascular pulmonar

indusa de fumat si inflamatie

crete postsarcina VD cu HVD iniial

apoi IVD - cord pulmonar cronic


18/75

Tablou clinic


19/75

dispneeatusea cu expectoraie vscoas,

aderent de vasul de recoltare

Simptome principale

infecii respiratorii frecvente

wheezing ocazional, astenie,

scdere ponderal

Alte simptome


20/75

miopatiescdere ponderal, osteoporoz,

alte tulburri de nutriie

Afectarea sistemic n BPCO

inflamaie sistemic(TNF alfa)

cresterea nivelelor serice alenoradrenalinei, reninei si aldosteronului,

scaderea ADH


21/75

n forma uoareste normal

Examen obiectiv

n forma moderat sau n prezena simptomelor

respiratoriipoate fi normal sau poate decela:

elemente de hiperinflaie

expir prelungitraluri ronflante i sibilante diseminate pe

ambele cmpuri pulmonare


22/75

Examen obiectiv

n forma sever:

scdere ponderal corelat cu funcia

pulmonar

semne de hiperinflaie cronic

cianoz, semne de hipercapnie

hipertensiune pulmonar, cord

pulmonar cronic


23/75

Examen obiectiv

n stadii avansatecu semne de IR:

cefalee

somnolen

iritabilitate

confuzie

semne de hipertensiune intracranian


24/75

Exacerbrile BPCO

se accentueaz tusea i dispneea

sputa devine purulent

febr

accentuarea IR

decompensarea CPC


25/75

Exacerbrile BPCO - studiul

SUPPORT

51%etiologie infecioas

10-25%consecina expunerii la poluani

atmosferici sau profesionali

26%insuficien cardiac congestiv


26/75

Exacerbrile BPCO - etiologia

infecioas

40 -50%etiologie bacterian

5-10%bacterii atipice (M.Pneumoniae)

3056%etiologie viral

(60% rhinovirus)


27/75

Exacerbrile BPCO - etiologia

bacterian

34% Haemophilus inf luenzae

31%Moraxella catarrhal is

7% Streptococcus pneumoniae

17%asocierea ntre cei trei germeni

11 %bacili Gram negativi (Escherichia

coli, Klebsiel la pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa)


28/75

Explorri

paraclinice


29/75

Probe funcionale respiratorii

documenteaz caracterul

ireversibil al obstruciei bronice

diagnostic pozitiv i de severitate


30/75

VEMS/FVC < 70%

Probe funcionale respiratorii

scderea capacitii de difuziune

(DLCO) sub 70% din valoarea ideal.

volumul rezidual i raportul volum

rezidual/capacitate pulmonar total sunt

crescute

reversibilitate VEMS < 12%

R di fi l


31/75

n stadiile incipiente - normal

Radiografia pulmonar

n formele avansate:

hipertransparen pulmonar

diafragme coborte cu excursii reduse

spaiul hipertransparent retrosternal 3 cm

lrgime pe radiografia n poziie lateral.

bule de emfizem

semne de hipertensiune pulmonar, dilatarea

ventriculului drept


32/75

detectarea precoce a anomaliilor bronicei

parenchimatoase

cuantificseveritatea emfizemului

poate evidenia asocierea broniectaziilor

HRCT


33/75

normaln stadiile precoce

microvoltaj n emfizemul avansatP pulmonar, HVD, deviere axial

dreapt

EKG


34/75

examen de sput - citologic i

bacteriologicAstrup

polisomnografia

proba de mers 6 minute

BMI

Alte explorri


35/75

Diagnostic

Di ti


36/75

SIMPTOME

tuse

expectoraie

dispnee

SPIROMETRIE

IMAGISTIC

EXPUNERE LA FACTORIDE RISC

fumat

profesie

poluare interior/exterior

Diagnostic


37/75

Clasificarea severitii

spirometrie

Scorul MRC pentru dispnee

BMI


38/75

Stadiu 0: La risc

- spirometrie normal

- simptome cronice (tuse,expectoraie)

I: Usor

VEMS/FVC < 70%;

VEMS> 80% din prezis

II: Moderat

VEMS/FVC < 70%;

50% > VEMS < 80% din prezis

III: Moderat/Sever

VEMS/FVC < 70%;35% >VEMS < 50% din prezis

IV: Sever

VEMS/FVC < 70%;

VEMS < 35% din prezis


39/75

Diagnostic

diferenial


40/75

astmul

broniectaziile

sindromul cililor diskinetici

tuberculoza

vasculitele sistemice cu afectare pulmonar

insuficiena ventricular stng cronic


41/75

Tratament


42/75

1. Reducerea factorilor de risc

abandonul fumatuluieste cea

mai eficient i ieftininterveniede a reduce riscul apariiei BPCOi de a-i opri progresia

reducerea noxelor profesionale

2 Profilaxia complicaiilor


43/75

2. Profilaxia complicaiilor

infecioase

vaccinarea anual antigripal

vaccinarea antipneumococic repetare la 6 ani pt. RI inadecvat

amantadin pt. contraindicaiiimunizare sau dac RI nu are timps se dezvolte


44/75

Tratamentul

1. bronhodilatatoare - clase

beta 2 simpaticomimetice

teofiline

anticolinergice

cu timp de njumtire scurt/lung


45/75

Tratamentul bronhodilatator

prima linie de tratament

efect benefic pe simptome/toleranta

la efort/QoL

nu influeneaz progresia bolii

bolnavii cu reversibilitate parial aobstruciei la bronhodilatatoare saucorticosteroizi inh. evolueaz cusupravieuire prelungit


46/75

Anticolinergice

T1/2 scurt: bromura de ipratropiu,

bromura de oxi tropiu

T1/2 lung : bromura de tiotropium

(SPIRIVA)


47/75

Tratamentul bronhodilatator

superioritatea asocierilor ntre clase:

beta 2 simpaticomimetic + anticolinergic

beta 2 simpaticomimetic + teofilin

anticolinergic + teofilin


48/75

Corticoterapia inhalatorie

amelioreaz simptomatologia

previne apariia exacerbrilor

(ISOLDE; Lung Health Study II ,GOLD)

nu influeneaz rata declinului funciei

pulmonare sau supravieurea - TORCH


49/75

Mucolitice/mucokinetice

carbocisteina, acetilcisteina

fizioterapie, drenaj postural, hidratare

administrarea prelungit de acetilcistein

po scade frecvena exacerbrilor

Oxigenoterapia


50/75

Oxigenoterapiaintermitentpentru suplimentarea O2 la

efort/activiti zilnice

amelioreaz tolerana la efort i QoL

nu influeneaz supravieuirea

termen lung - maxim 15 ore/zi

PaO2 6 kPa

VEMS


51/75

Oxigenoterapia pe termen lung -

efecte

crete supravieuirea pe termen lung

contracareaz policitemia secundar

amelioreaz tolerana la efort

previne progresia hipertensiunii pulmonare


52/75

Tratamentul pe termen lung

Stadiul 0 - preBPCO

Test terapeutic o lun cu bronhodilatatoare icorticosteroizi inhalatori pentru excluderea astmului

Stadiul I - BPCO uor

bronchodilatorcudurat scurt de aciune la nevoie

St di l II BPCO d t


53/75

Stadiul II - BPCO moderat

tratament bronhodilatator regulat + la nevoie

reabilitare pulmonarcorticoterapie inh. dacexistrspunssemnificativ al simptomelor/funciei pulmonare

Stadiul III - BPCO moderat/sever

tratament bronhodilatator regulat + la nevoie

reabilitare

corticoterapie inh. dacexistrspunssemnificativ al simptomelor/funciei pulmonare

sau pt. exacerbri frecvente

Reabilitarea pulmonar


54/75

Reabilitarea pulmonar

Gimnastica respiratorie

Educaia pacientului

Suport psiho-social

Antrenament fizic supravegheat

Amelioreaza dispneea

Crete tolerana la efort


55/75

Stadiul IV - BPCO sever

Tratament bronhodilatator regulat +la nevoie

reabilitare

corticoterapie inh. dacexistrspunssemnificativ al simptomelor/funciei pulmonaresau pt. exacerbri frecventetratamentul complicaiiloroxigenoterapie pe termen lung pt. IR

se considertratament chirugical


56/75

Terapia exacerbrilor

uoare sau moderate

Se ncepe n ambulator

Se ncepe sau se crete doza debronhodilatator antibiotic

C it ii d t t t


57/75

Criterii de ncepere tratament

antibiotic

Cel puin dou din:

creterea volumului i purulenei sputei,

temperatur > 38 0C,

accentuarea dispneei,

infiltrate pulmonare pe radiografia cardio-

pulmonar


58/75

Tipul tratamentului antibiotic

fr infiltrate pulmonare pe radiografie :

amoxicilinsau doxicilin 7 zile

opacitate de tip pneumonic:

cefalosporine de generaia II i III,

penicilin cu spectru larg, chinolone,

macrolide generaia II

Urmrire tratament


59/75

Urmrire tratament

48 ore

simptome diminuate sau remise: se continu 7-

14 zile apoi se revine la terapia anterioar

lipsa ameliorrii: cur scurt de

corticosteroizi sistemici po 20- 40 mg/zi

Dac nu exist ameliorare: internare i tratament

n spital

dac nu exist ameliorare: internare i

tratament n spital

48 ore

Tratamentul BPCO n spital


60/75


Oxigenoterapie sub controlul gazelor sanguine

Ventilaie neinvaziv

Asociere de bronhodilatatoare pentru

eficien maxim (tripla asociere)

Corticoterapie sistemic iv sau po

Antibioterapie pentru criteriile

menionate


61/75

Evoluie


62/75

Declinul VEMS - supravieuire

VEMS de 1,2 l - > 10 ani

VEMS de 700 ml - 2 ani

VEMS de 1 l - 5 ani


63/75

Cauze de deces

IR acut

Aritmii severe

IVD acut

Comorbiditatea coronariana

T i b il


64/75

Terapia exacerbrilor

uoare sau moderate

Se ncepe n ambulator

Se ncepe sau se crete doza debronhodilatator antibiotic



65/75


antibiotic

Cel puin dou din:

creterea volumului i purulenei sputei,

temperatur > 38 0C,

accentuarea dispneei,

infiltrate pulmonare pe radiografia cardio-

pulmonar


66/75

Tipul tratamentului antibiotic

fr infiltrate pulmonare pe radiografie :

amoxicilin sau doxicilin 7 zile

opacitate de tip pneumonic:

cefalosporine de generaia II i III,

penicilin cu spectru larg, chinolone,

macrolide generaia II

U i t t t


67/75

Urmrire tratament

48 ore

simptome diminuate sau remise: se

continu 7-14 zile apoi se revine la terapiaanterioar

lipsa ameliorrii: cur scurt de

corticosteroizi sistemici po 20- 40 mg/zi


68/75

Reevaluare la 48 ore

Dac nu exist ameliorare: internare i

tratament n spital


69/75


Exacerbarea sever cu IR acut

Lipsa de rspuns la tratamentul

ambulator


70/75


Oxigenoterapie sub controlul gazelor

sanguine

Ventilaie neinvaziv


71/75

Corticoterapie sistemic iv sau po

Antibioterapie pentru criteriile

menionate

Asociere de bronhodilatatoare pentru

eficien maxim (tripla asociere)


72/75

Evoluie


73/75

Declinul VEMS - supravieuire

VEMS de 1,2 l - > 10 ani

VEMS de 700 ml - 2 ani

VEMS de 1 l - 5 ani


74/75

Cauze de deces

IR acut

Aritmii severe

IVD acut

Comorbiditatea coronariana


75/75

Tratamentul chi rurgical

Chirurgia de reducere a

volumului pulmonar (LVRS)

Transplantul pulmonar

Bulectomia

CURS 3 BPOC.PPT

Documents

Transcript of CURS 3 BPOC.PPT